Guido CefarelliClínica Médica

HEEP Septiembre 2015

NODULO PULMONAR SOLITARIO

Definición• Opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro

máximo ≤ 30 mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural.

• Puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en la tomografía computarizada. La TC detecta nódulos milimétricos (≤ 8 mm de diámetro) y nódulos subsólidos (NSS)

• Los NSS incluyen tanto los nódulos en vidrio deslustrado como los nódulos parcialmente sólidos que combinan un componente en vidrio deslustrado y otro sólido.

• 2 de cada 1000 radiografias.

• La prevalencia de malignidad desde un 5 hasta un 70%.

v

ENFOQUE GENERAL

IDEAL: Resecar definitivamente

todas las lesiones malignas, evitando

la resección de lesiones benignas.

Características clínicas 

FACTORES DE RIESGO:

• Tabaquismo: El riesgo aumenta de manera directamente proporcional al numero de paquetes fumados por año.

• Exposición al amianto.• Historia familiar• Cáncer diagnosticado previamente: historia de melanoma, sarcoma,

cáncer de mama, testículo, aumenta casi 3 veces la probabilidad de lesión metastasica.

EDAD: un estudio estratificó el porcentaje de NPS malignos según la edad del paciente

• 3 % en los pacientes entre los menores de 35 años.

• 15 % entre las edades de 40 y 49 años• 43 % entre las edades de 50 y 59, y el 50 % en

mayores de 60 años.

Características imagenológicas

TAMAÑO: En un estudio, la probabilidad de malignidad fue de 0,2 % para los nódulos menores de 3 mm, 0,9 % de los nódulos de 4 a 7 mm, 18% de los nódulos de 8 a 20 mm, y 50 % de los nódulos de más de 20 mm.

Características imagenológicas• BORDES: lesiones malignas tienden a tener bordes más irregulares y

espiculados (signo de la corona radiada) mientras que las lesiones benignas a menudo tienen una frontera relativamente suave y discreta.

Características imagenológicas

CALCIFICACIONES: no excluye malignidad. Ciertos patrones de calcificación, sin embargo, sugieren fuertemente que un NPS es benigno. Estos patrones incluyen la calcificación «popcorn»,  laminada (concéntrica), calcificación central, calcificación homogénea.

• DENSIDAD: Alta densidad de un NPS argumenta en contra de malignidad. Un estudio midió la densidad de 58 nódulos malignos y 33 nódulos benignos. Todos los nódulos malignos eran menos de 147 unidades Hounsfield y la mayoría de los nódulos benignos eran superiores a 164 unidades Hounsfield. Aunque la medición de la densidad fue en un tiempo considerado como una técnica prometedora, ya no se utiliza como parte de la evaluación de rutina de un SPN. 

• Realce tras el contraste es un indicador de malignidad, y vascularización. Las neoplasias malignas realzan ( rango entre 20-108 HU) significativamente más que los granulomas y tumores benignos (rango, -4-58 HU). Menos de 15 HU después de la inyección de contraste se acepta como criterio de benignidad con una sensibilidad del 98%, una especificidad del 58% y una precisión del 77%.

CRECIMIENTO: Revisión de los estudios de imágenes previos. Las lesiones que son malignos tienden a tener un tiempo de duplicación de volumen entre 20 y 400 días. Por lo tanto, un NPS cuyo tamaño ha aumentado muy rápidamente o se ha mantenido estable durante un tiempo prolongado es probablemente benigno.

Las tomografías computarizadas son preferibles a las radiografías de tórax. El crecimiento se detecta más fácilmente por TC que la radiografía de tórax. 

3 a 5 mm de crecimiento es necesario para la detección de una radiografía de tórax, en comparación con sólo 0,5 mm en una tomografía computarizada de alta resolución

Características imagenlógicas

1 mm o menos 89%

benignos

entre 5 y 15 mm 51%

benignos

más de 15 mm 95%

malignos.

CAVITACION: El factor más importante en la evaluación de la cavitación dentro de una masa de pulmón es el espesor de la pared

ASPECTO DE VIDRIO ESMERILADO: 

Estudios de tales nódulos indican que aproximadamente el 20 a 60

% son malignos. La histología típica para un NPS maligno con la

morfología de vidrio esmerilado es el carcinoma

bronquioloalveolar,suelen ser de crecimiento lento, de manera que aparente estabilidad en el tiempo.

Un nódulo que ha sido estable durante más de 2

años puede ser considerado benigno, a menos que tenga una

apariencia morfológica de vidrio esmerilado.

Imagen metabólica

PET con 18-flourodeoxyglucose (PET-FDG) puede ayudar a distinguir las lesiones malignas y benignas (las malignas son metabólicamente activas y absorben FDG ávidamente).

95 % de los pacientes con un nódulo maligno tendrá un FDG-PET anormal (sensibilidad) y 78 % de los pacientes con un nódulo pulmonar benigno tendrá una FDG-PET normal (especificidad). Un FDG-PET negativo excluirá correctamente el cáncer en la mayoría de los casos (de alto valor predictivo negativo), pero una FDG-PET positiva identificará incorrectamente nódulos infecciosas, inflamatorias o granulomatosas como malignos con bastante frecuencia (pobre valor predictivo positivo)

La principal utilidad de la PET-TC está en los NPS > 8 mm de PM intermedia.

Permite seleccionar la localización más rentable y accesible para la toma de biopsia y ayudar, en su caso, a la planificación de radioterapia.

Contribuye a la estadificación del carcinoma valorando metástasis mediastínicas y sistémicas.

Como herramienta de caracterización del NPS y como técnica de estadificación en NPS con alta PM.

Biopsia

Broncoscopia: evaluación

diagnóstica de los nódulos grandes, centrales y de las

masas, mucho menos útil para las

pequeñas.

El rendimiento de una broncoscopia realizada para el diagnóstico de un NPS es inferior a

otras técnicas, especialmente si es

pequeño. 

El diagnóstico de cáncer de pulmón periférico mediante broncoscopia con lavado, cepillo, o una biopsia, tiene una sensibilidad global del 69%.

Biopsia percutánea

• Procedimiento diagnóstico más efectivo que la broncoscopia. En un meta-análisis de 65 estudios (13.499 pacientes), aspiración con aguja percutánea detectó malignidad con una sensibilidad y especificidad del 90 y el 97 %, respectivamente. La tasa de falsos positivos fue baja. El rendimiento diagnóstico global de la punción percutánea es mayor cuando un citólogo asiste el procedimiento.

Resección Quirúrgica

Si ha crecido claramente en las pruebas de imagen.

La probabilidad de malignidad es alta (según las características clínicas y radiológicas).

Una FDG-PET es positiva.

El nódulo ha demostrado ser maligno por un procedimiento de muestreo. 

La escisión se puede realizar mediante toracotomía o toracoscopia.

• La prevalencia de estos NPS es muy alta en los estudios de TC y la PM es baja, salvo que hubiera un tumor metastatizante previo o sincrónico. Son difícilmente accesibles a las técnicas de biopsia, y la PET-TC y la TC dinámica tienen muy baja sensibilidad. Se propone una pauta de observación con TC de baja radiación.

• Son poco accesibles para la punción o biopsia y la PET-TC tiene baja sensibilidad. Sin embargo su PM es relativamente alta.

• Es más difícil establecer cambios en el tamaño o volumen durante el seguimiento, y las neoplasias que se manifiestan así pueden ser indolentes durante mucho tiempo por lo que el período de observación ha de ser mayor, como mínimo 3 años.