NDULO PALPABLE DE MAMACLNICA QUIRRGICAM DEL CARMEN MONEDERO MARTN IRENE SALGERO FERNNDEZ CLARA SNCHEZ PARRA M HELENA VIANA LLAMAS

Tutores: Prof. JM Belln Prof. H. Durn

RAL VILLALBA PALACIOS

DIAGNSTICO IDETECCIN DE NDULO PALPABLE DE MAMA

DESCUBIERTO POR LA PACIENTE

RECONOCIMIENTO RUTINARIO

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

DIAGNSTICO II1) ANAMNESIS1. 2. 3. 4. Motivo de consulta Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual

2)

EXPLORACIN FSICA1) 2) 3) Inspeccin: tamao, superficie cutnea, pezn y areola Palpacin Territorio linftico:1) 2) axilas y regin supraclavicular nmero, tamao, sensibilidad, fijacin a tejidos

DIAGNSTICO III3) CARACTERSTICAS DE LA TUMORACIN1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nmero: nica/mltiples Localizacin: cuadrante spero-externo Tamao: TNM Forma: liso/relieve, regular/irregular Consistencia: blando/duro Delimitacin: bien/ mal delimitado Movilidad: fijacin en superficie/profundidad Aparicin premenstrual; modificaciones con el ciclo Otros sntomas acompaantes

DIAGNSTICO IVPACIENTE >30 AOS CON SOSPECHA CLNICA

MAMOGRAFA

Lesiones benignas BIRADS II

Normal BIRADS I Ecografa Quiste

Lesiones BIRADS III

Lesin con margen oscurecido

Lesin de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V

Ndulo slido Criterios benignidad

Ampliacin estudio y/o ecografa

Simple

Complejo

Criterios de malignidad

Seguimiento clnico

PAAF Citologa

Seguimiento Citologa

BAG y/o exresis qx.

DIAGNSTICO VPACIENTE 30 aos con sintomatologa no aclarada con la valoracin clnica. 05 mm No Agrupadas anrquicamente Tamao simtrico >6 05mm S

Microcalcificaciones(signo + precoz)

Desestructuracin de la arquitectura del tejido mamario

MAMO GRAFA

DIAGNSTICO POR IMAGEN III CLASIFICACIN POR CATEGORAS:BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System

BIRADS 0: Son necesarias otras tcnicas de evaluacinadicional BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo. BIRADS IV: Anomala sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

DIAGNSTICO POR IMAGEN IV2) ECOGRAFA Indicaciones: transversal Sombra posterior Hipoecogenicidad intensa

3) TAC 4) RMN 5) Otras: TEP, gammagrafa con tecnecio

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I 1. PUNCIN ASPIRACIN: CITOLOGA1)PAAF: diagnstico citolgicoPAAF + CLNICA + IMAGEN TRIPLE TESTVentajas Bajo coste. Rpida y sencilla. Muy bien tolerada. Segura: muy pocas complicaciones. Excelente relacin coste-efectividad. Inconvenientes Muy dependiente Muestras insuficientes. Falsos positivos. Uso limitado en embarazo y lactancia.

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I Material necesarioAgujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc.

Terminologa Benigno. Atpico o indeterminado. Sospechoso o probablemente maligno. Maligno. Insuficiente.

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I Hallazgos citolgicos: Criterios generales de malignidad Frotis con abundante celularidad atpica. Clulas neoplsicas: en grupos/ aisladas sueltas. Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.

Indicaciones Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clnicos y mamogrficos. Dx. Sospechosos Otras tcnicas dx. Teraputica: drenaje de quistes mamarios (Neumoquistografa).

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I2)BAG: Diagnstico histolgico Material necesario:-

Dispositivos automticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G). Cilindro de tejido (3 a 5, ms si microcalcificaciones)

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I

BAGMALIGNO

BENIGNO

Biopsia exacta

DUDA DX

Repetir puncin

Biopsia Quirrgica

EL RENDIMIENTO DIAGNSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILARA favor del PAAF:es un procedimiento menos doloroso no deja cicatriz parenquimatosa residual no hay riesgo de siembra tumoral

A favor de la puncin biopsia:preferencia del radilogo cuando maneja la esteroataxia

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I3) BIOPSIA ESCISIN: diagnstico histolgico Indicaciones: PAAF O BAG no diagnsticas o no indicadas. No correlacin clnico-radiolgica con el diagnstico obtenido por PAAF o BAG. Clulas atpicas en el estudio histolgico Erradicacin de una fuente de preocupacin. Lesiones Benignas. Lesiones cutneas o subcutneas (nevus, lipomas). Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la ciruga conservadora ante un ndulo maligno.

DIAGNSTICO POR Tcnica: CITOLOGA/HISTOLOGA I Tcnica directa1. Infiltracin anestsica de la zona.2. Localizacin y traccin del ndulo.

3. Diseccin del ndulo con tijera (evitar bistur elctrico).

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I Tcnica indirecta:VIA INDIRECTA CIRCUNAREOLAR

AXILAR

SUBMAMARIA

Incisin curvilnea Lnea axilar anterior - Retro/periareolar. Cuadrante speroexterno - Alejados (desplazar)

Surco submamario Lesiones profundas prximas pectoral mayor

DIAGNSTICO POR CITOLOGA/HISTOLOGA I4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUMICOS Clasificacin: 1. De secrecin. 2. De hormonodependencia: receptores estrgenos y progesterona. 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR 4. Oncogenes: HER2 5. Genes tumor-supresores: P53 6. Antgenos nucleares de proliferacin celular: Ki67 7. M. Relacionados con invasin y metstasis: catepsina D 8. M. De resistencia a drogas citotxicas: glicoprotena P

ERBB-2 / HER2 Desarrollo, progresin y metastatizacin. Mayor agresividad: Mitosis, histologa, estadios avanzados. Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2. ILE y SV, pobre respuesta al tto. Si +, podra servir el tto con anticuerpos especficos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha).

Ki67 Cuantificacin IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastsica. MEJOR FACTOR PRONSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

PATOLOGA BENIGNA1) Lesiones inflamatorias Abscesos Etiologa: S. aureus Mastitis: Antibiticos + Antiinflamatorios Tratamiento: Suspender lactancia Drenaje Desbridamiento Extraccin de tejido necrosado Colocacin de drenaje

Necrosis grasa Antecedente de traumatismo o intervencin quirrgica No precisa tratamiento

PATOLOGA BENIGNA2)Tumores benignos Tumores epiteliales Papiloma intraductal Adenoma del pezn Adenoma de la mama

Tumores mixtos conjuntivo y epitelio Miscelnea Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma Tumores hematopoyticos y del tejido linfoide

Inclasificables Enfermedad fibroqustica Lesiones seudotumorales Ectasia ductal Seudotumores inflamatorios Hamartomas

PATOLOGA BENIGNA Papiloma Plipos en conductos mamarios que pueden formar quistes

Secrecin sanguinolenta por el pezn Tratamiento escisin

Adenoma del pezn Papiloma dentro del pezn Clnica: protusin, erosin, secrecin sanguinolenta Tratamiento quirrgico

PATOLOGA BENIGNA Fibroadenoma Ndulos slidos ms frecuentes en mujeres menores de 35 aos Mvil, no se adhiere a ningn plano Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rpido Tratamiento quirrgico

Hamartoma

PATOLOGA BENIGNA Enfermedad fibroqustica: Quiste Hallazgo ms frecuente Ecografa es diagnstica Relacin hormonal Desaparecen en menopausia Persisten en THS Clnica nico o varios quistes en una o en ambas mamas Pueden ser dolorosos Diagnstico y tratamiento ECO PAAF Si no se resuelve o lquido sanguinolento o recidiva frecuente Biopsia quirrgica

PATOLOGA BENIGNA Ectasia ductal Proceso involutivo de los grandes conductos galactforos: dilatacin. Premenopusica o menopusica Tratamiento Mdico con hormonas y vitaminas, si hay infeccin: antiinflamatorios y ATB Quirrgico: reseccin

PATOLOGA BENIGNA Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1 Quistes Ectasia ductal Fibroadenoma

Lesiones mamarias proliferativas sin atipias: RRx2 Hiperplasia ductal sin atipia Hiperplasia lobulillar sin atipia

Lesiones mamarias proliferativas con atipias: RRx4 Hiperplasia ductal con atipia Hiperplasia lobulillar con atipia

CNCER DE MAMA1)TIPOS HISTOLGICOS1.-No invasoresCDIS EDAD EXAMEN MAMOGRAFA DIAGNSTICO Postmenopusica Masa palpable Ndulos/microcalcificaciones Mamografa PAAF CLIS Premenopusica Negativo Negativo Incidental

RIESGOTRATAMIENTO

En lugar diagnsticoTumorectoma

Todo tejido mamarioObservacin

DUCTAL IN SITU

CNCER DE MAMA2.-INVASORES: Carcinoma ductal infiltrante El ms frecuente 70-80%!!! 80% NOS 20% diferenciados (medular, mucinoso,...) Carcinoma lobulillar invasivo

DUCTAL INVASIVO

CNCER DE MAMA2) VIAS DE DISEMINACIN1. Enfermedad sistmica desde su inicio 2. Diseminacin linftica: principal va de diseminacin. Niveles de Berg: Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. Nivel II: posterior al pectoral menor Nivel III: subclavicular

3. Metstasis a distancia: pulmonares, hepticas

CNCER DE MAMA3) FACTORES DE MAL PRONSTICO 1.- Nmero de gg afectados: ms importante* Tendencias actuales de investigacin basadas en marcadores genticos para evaluar pronstico 2.- Tamao tumoral >2cm 3.- Edad