Manejo delNódulo Tiroideo

Dr Oscar SamayoaMIR MFyC

Unidad Docente Lanzarote

DEFINICION

• BOCIO: Aumento de tamaño de la glándula tiroides de cualquier causa.

• NODULO TIROIDEO: Aumento de tamaño focal en la glándula tiroides y que se distingue del resto del parėnquima; se diagnostica mediante la palpación o ecografía. Puede ser uninodular o multinodular.

• INCIDENTALOMA TIROIDEO: Nódulo(s) encontrados como hallazgo en estudios de imágenes no tiroideos (doppler carotídeo, TAC torácico, etc.)

EPIDEMIOLOGIA

• PREVALENCIA: Varía según el método de detección.

- Por palpación: 4-10%

- Por ecografía: 19-46%

- Autopsias: ≈50%

- ♀ 2 : 1 ♂

• INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU

Tasa 100/100,000 habitantes/año.

ETIOPATOGENIA

• MULTIFACTORIAL!!!• Estimulantes de células foliculares:

- TSH (más importante)

- IGF-1

- Factor crecimiento fibroblastos• Factores genéticos.• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,

ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc.

• Embarazo.

El hallazgo de un nódulo tiroideo

plantea siempre la posibilidad de malignidad!!!

↓

OBJETIVO FUNDAMENTAL:

Determinar su benignidad o malignidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• De origen extratiroideo:– Quiste del conducto tirogloso.– Higroma quístico.– Quiste paratiroideo.– Enfermedad metastásica.– Aneurismas.– Adenomegalias.– Adenoma paratiroideo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• De origen tiroideo benigno:– Adenoma autónomo

funcionante.– Bocio multinodular.– Tiroiditis localizada (aguda

o subaguda).– Tiroiditis de Hashimoto.– Quiste tiroideo (simple o

hemorrágico).– Crecimiento compensado

después de hemitiroidectomía.

– Hemiagenesia tiroidea.

• De origen tiroideo maligno:– Carcinoma papilar.– Carcinoma folicular.– Carcinoma de células de

Hürtle.– Carcinoma medular.– Carcinoma anaplásico– Linfomas primarios de

tiroides.– Lesiones metastásicas a

tiroides.

EVALUACION CLINICA

• La presentación clínica usual → masa asintomática!!

• El examen clínico debe valorar las características del nódulo:

- Tamaño - Movilidad

- Consistencia - Adherencia

- Unico o Múltiple - Dolor

• Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario, dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto de la glándula. El riesgo no es mayor que en nódulos solitarios de BMN.

ABORDAJE DIAGNOSTICO 1º Hacer una valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión

ORIGEN BENIGNO:• Historia familiar de nódulo

tiroideo benigno o bocio.• Historia familiar de tiroiditis de

Hashimoto o enfermedad tiroidea autoinmune.

• Síntomas de hipo o hipertiroidismo.

• Dolor o hipersensibilidad asociado al nódulo.

• Bocio multinodular sin un nódulo dominante.

ORIGEN MALIGNO:• Edad <20 o >60 años.• Sexo masculino (♂ 2:1 ♀).• Crecimiento rápido.• Síntomas compresivos: disfonía,

disfagia, hemoptisis.• Historia de radiación externa

durante la infancia o adolescencia

• Presencia de linfadenopatía cervical.

• Historia previa de cáncer tiroideo.

• Nódulos firmes, duros, irregulares

• Historia familiar de NEM-2, poliposis colónica familiar, Sd Gardner, Enf Cowden.

• Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.

• Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.

• Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía!

Nota: Muchos expertos recomiendan continuar con el estudio diagnóstico del nódulo tiroideo independientemente del estado funcional de la glándula!

ABORDAJE DIAGNOSTICO 2º- Conocer es estado funcional de la glándula:

TSH - T4 Libre

• Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):- Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen

- Número - Composición

- Flujo vascular

• Características ecográficas asociadas a malignidad:- Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.

- Contornos irregulares/microlobulado.

- Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).

- Hipoecogenicidad.

• Estas características son importantes para apoyar el manejo quirúrgico cuando no hay un diagnóstico en repetidas citologias!

ABORDAJE DIAGNOSTICO 3º. Estudio Ecográfico.

ECOGRAFIAOtras aplicaciones

• Cuando se busca incrementar la precisión de una PAAF, principalmente en nódulos no palpables o pequenos y en ganglios cervicales sospechosos.

• Seguimiento de un nódulo: tamaño y magnitud de los cambios.

• Detectar tumores recurrentes en pacientes operados por carcinoma tiroideo.

• Estudios tiroideos: relación volumen tiroideo/ingesta yodo o en expuestos a radiacion.

• Como guia en el tto de nódulos con fotocoagulación láser.

• Elastografía.

ABORDAJE DIAGNOSTICO 4º. Gammagrafía tiroidea

• Utilizada de rutina hasta la introducción de CTA.

• Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea residual y la detección de áreas de tejido funcionante autónomo.

• Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos:Hiperfuncionante Porcentaje Riesgo de

malignidad

Hiperfuncionantes < 10% Excepcional

Isofuncionantes 10-15% < 10%

Hipofuncionantes ≈ 80% 8-12%

• Principales usos:– Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida.– Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal.– Evaluación funcional de tumores foliculares.

NORMAL

BMN RETROESTERNAL NODULO TOXICO

BMN TOXICO

NODULO FRIO

ABORDAJE DIAGNOSTICO 5º. Citología tiroidea por aspiración -CTA, PAAF-

• El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y maligno.

• Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.• Método confiable y seguro.• La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados

directamente.• El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del

material obtenido, disminuyendo el número de muestras inadecuadas a menos del 5%.

CTA

• Muestra adecuada: al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares epiteliales cada uno, bien preservadas, en al menos 2 de las 8 laminillas.

• Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o “no diagnósticas”:– Número inadecuado de células en el líquido.

– Frotis con sangre.

– Mala técnica al preparar las laminillas.

CTA

CELULAS FOLICULARES NORMALES

CTA

CA PAPILAR (tec pap)Abundancia celular con tendencia a agrupacion, grupos sincitiales densos.

Categorías diagnósticas de CTA (ATA):

1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin células foliculares o con pocas células.

2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste, tiroiditis.

3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de Hürtle y tumores papilares atípicos).

4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario (metastásico).

CTA

CTA

Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:

– Benignas 70%– Malignas 5%– Sospechosas 10%– No diagnósticas 10-20%

Sensibilidad 83% Especificidad 92%

Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%

Tumor de células de HürtleNúcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo

CTA

• Principal dilema: categoría “sospecho” o “indeterminado”!!

– Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.– 50-75% son benignos.

• Resultados promisorios:– Galectina-3– HBME-1– Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.

CTA

Se repetirá CTA en los siguientes casos:• Si la lesión continúa creciendo o no disminuye de tamaño con el

tratamiento supresivo con hormonas tiroideas.• Cuando se presentan nuevas manifestaciones clínicas que sugieren

posibilidad de malignidad.• Cuando el diagnóstico citológico previo fue indeterminado o

insatisfactorio.• Cuando el material fue insuficiente para el diagnóstico citológico.

CTA

Indicaciones para CTA guiada por ecografía:• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con

mayor masa muscular.• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos

sanguíneos.• Nódulos muy pequeños no palpables.• Incidentalomas en población de riesgo.• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA

previa que no fue diagnóstica.• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio

multinodular.• Linfadenopatía no palpable.• Aspiraciones previas no diagnósticas.

INCIDENTALOMA TIROIDEO

• Definición:– Tumor inesperado, asintomático, descubierto durante un estudio de

imagen no relacionado.

• Epidemiología:– 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos encontrados de esta

forma.

– Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-2,3%.

• Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la multiplicidad de los nódulos.

TRATAMIENTO

• Las opciones terapéuticas dependerán de:– El estado funcional

– Resultado citológico (primordialmente).

• Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +

disección ganglionar +

radioyodo +

terapia de sustitución.

• Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía +

biopsia transoperatoria o

Tiroidectomía subtotal.

TRATAMIENTO

• Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los

síntomas que provoque y expectativas

del paciente.

→ Observación

→ Aspiración si quísticos

→ Terapia supresiva de TSH

→ Radioyodo

→ Termoablación láser

→ Esclerosis con alcohol (en no candidatos

a cirugía o radioyodo).

SITUACIONES ESPECIALES

BOCIO MULTINODULAR

• Los nódulos pueden variar de forma considerable de tamaño, forma y función.

• Puede desarrollar hipertiroidismo subclínico o BMN tóxico.

• Un BMN con nódulo dominante e hipofuncional el riesgo de malignidad es similar al del nódulo solitario.

BOCIO MULTINODULAR

• Definir el estado funcional:– Evaluación clínica y perfil tiroideo.– Realizar gammagrafía

• Descartar malignidad: – Indicación de PAAF:

• Nódulos dominantes > 10mm y/o hipofuncionantes.

• Características ecográficas sospechosas de malignidad.

BOCIO MULTINODULAR - OPCIONES TERAPEUTICAS

• Asintomático –Eutiroideo-:

– Dosis supresiva con levotiroxina.

– Inyección percutánea de etanol.

– Ablación percutánea con láser.

• Síntomas obstructivos o problema estético:

– Radioyodo.

– Tiroidectomía subtotal.

• BMN tóxico/hipertiroidismo subclínico:

– Drogas antitiroideas.

– Radioyodo.

– Tiroidectomía subtotal.

• El abordaje diagnóstico debe ser el mismo, salvo por estudios de medicina nuclear.

• Debe realizarse perfil tiroideo e iniciar reemplazo hormonal si se demuestra hipotiroidismo.

• En caso necesario, se puede someter a cirugía en el segundo trimestre; en etapas posteriores es deseable esperar hasta después del nacimiento.

• Se recomienda iniciar tratamiento supresivo de TSH si se decide posponer la cirugía hasta el puerperio.

• Evitar radioyodo en embarazo y lactancia; y debe evitarse el embarazo durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que lo han recibido.

NODULO TIROIDEO EN EL EMBARAZO

INTRANET

Gerencia de Servicios Sanitarios

Area de Salud de Lanzarote

“Protocolo para el manejo de la

Patología Tiroidea”

Detección clínica de Nódulo Tiroideo o

Bocio Multinodular en Atención Primaria

Pedir TSH

Derivar a Consulta de Endocrinología

Preferente Normal

• PREFERENTE:– Nódulo Tiroideo o BMN con datos clínicos de riesgo:

• Antecedente familiar de cáncer de tiroides.

• Antecedente personal de exposición a radioterapia.

• Palpación de adenopatías laterocervicales sospechosas.

• Palpación de nódulo duro, firme, adherido a tejido subyacente.

• NORMAL:– Nódulo tiroideo o BMN sin datos clínicos de riesgo ni

hiperfunción tiroidea.– Bocio difuso, con TSH normal si:

• Síntomas compresivos

• Bocio grado II/III

Tras Alta por Endocrinología, se remitirá paraControl por Atención Primaria

Si Micronódulos Tiroideos Quísticos con normo o

hipofunción

Ecografía Tiroidea en

18 meses.

Si Nódulo Tiroideo benigno

y de tamaño estable

Ecografía Tiroidea en

3 años

• Si durante el seguimiento ecográfico por Atención Primaria se detectara un crecimiento significativo del nódulo (mayor del 50% en el volumen o de un 20% en al menos 2 de sus dimensiones, con un aumento mínimo de 2mm en su porción sólida en casos de nódulos mixtos) se remitirá de nuevo a la Consulta de Endocrinología para repetir PAAF.

BIBLIOGRAFIA

- García R, Jiménez B, García E; “Protocolo para el manejo de la patología tiroidea”; Servicio canario de salud, Lanzarote; marzo 2012.- Rivera R, Herández S, Ochoa C, Rodríguez S, “Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo”, Sociedad mexicana de nutrición y endocrinología; publicación online.-Pedroza A, “Manejo del nódulo tiroideo: revisión de la literatura”; Revista colombiana de cirugía, 2008; 23 (2) 100-111.-Méndez I, Sánche M, Martins V, Gómez S; “Patología nodular tiroidea: utilidad de sus métodos diagnósticos”; Revista de postgrado de la vía cátedra de medicina, nº 193, junio 2009.-Campusano C, “Nódulos tiroideos”, boletín de la escuela de medicina, universidad católica chile, vol. 29, nº 3, 2000.