Anemie e infezioni

Nicoletta Masera Clinica Pediatrica- Università di Milano-Bicocca

Fondazione MBBM

Ospedale San Gerardo Monza

Le interazioni tra processi infettivi e quadri di

anemia sono spesso reciproche

e si influenzano nell’andamento.

INFEZIONE ANEMIA

INFEZIONE ANEMIA

Fisio-patologia dell’anemia

degli stati cronici e infettivi

Up-regolazione macrofagica di DMT1, TfR1 e ferritina, down-regolazione di ferroportina (Fp1), stimolazione della eritrofagocitosi.

Weiss & Goodnough NEJM 2005:10:1011

Ritenzione Fe nel macrofago Ridotto assorbimento Fe Sideropenia funzionale

Up-regolazione di epcidina indotta da citochine

Inibizione sintesi di eritropoietina

Inibizione dell’eritropoiesi

Gentile concessione prof. A. Piperno (modificata)

ANEMIA in corso di INFEZIONE

MCV:N/LIEV RIDOTTO

RETICOLOCITI BASSI

FERRITINA: ALTA

SIDEREMIA: BASSA

TRANSFERRINA BASSA/N

SAT TRANSF: BASSA/N

B.F nata 15.1.2008

La bimba è sempre stata bene. Crescita regolare.

Settembre 2010 gastroenterite acuta

1/10/2010 condotta in PS per astenia

Hb:7.8g/dl MCV:75fl GR:2.210.000/mmc GB:9600/mmc

PLT:320.000/mmc

Indici di emolisi e quadro marziale normale

Sangue occulto feci negativo

Apiretica Obiettività generale nella norma- non epato-splenomegalia

8.10 VIENE INVIATA IN CONSULENZA PRESSO IL NOSTRO

DAY HOSPITAL EMATOLOGICO PEDIATRICO

Data 8/10/10 11/10/10 15/10/10 25/10/10 24/11/10 23/02/11 18/05/11

GB (x109/L) 10,3 10,7 7,7 10,2 11,8 11,3 12,1

PTL (x109/L) 180 344 284 380 369 257 320

Hb (g/dL) 6,8 6,6 8,1 10,4 11,7 12,9 12,1

MCV (fL) 73,6 78 82,6 83,5 80,7 75,5 75,9

Ret. % 0,17 4,75 11,1 5,03 1,09 1,73 1,63

GR (x109/L) 2.540 2.410 2.980 3.810 4.300 4.930 4.610

Pink test Neg

ROE test Neg

Test di lisi glicerolo

Neg

G6PDH (U/10)

255

Coombs

diretto ed indiretto

Neg

Hb A2 % 2,5%

HbF % 7%

- 8.10.10 aspirato midollare: midollo abbastanza ricco in cellule. Serie

mieloide ed eritroide discretamente rappresentate nei diversi stadi

maturativi; la serie eritroide mostra lievissime note di disgranulopoiesi.

Assenza di elementi atipici.

- Indici di emolisi: nella norma

- Non emoglobine anomale

- Screening autoimmununitario con celiachia: negativo

- IgG e IgM anti-Parvovirus: negative

DIAGNOSI: ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA

(TEC)

POST-INFETTIVA

In caso di TEC escludere

sempre, a distanza dall’

evento acuto e da eventuale

trasfusione, una patologia

del GR (Hbpatia, sfero,

difetto membrana) o DBA

nei più piccoli

ANEMIE INFEZIONI

Dobbiamo considerare anche viceversa la predisposizione alle infezioni che

l’anemia cronica di per sé da per vari meccanismi tra cui l’asplenia funzionale

nelle drepanocitosi (unitamente ad altri meccanismi immunologici), l’asplenia

anatomica (da splenectomia) nelle talassemie, nella sferocitosi e nella drepanocitosi,

le terapie utilizzate nella ferrochelazione dei pazienti politrasfusi.

Anemia falciforme o Drepanocitosi o Sickle cell Disease

(SCD) Anemia emolitica, trasmessa come carattere autosomico recessivo, caratterizzata da

drepanociti (emazie a falce) per la presenza di una emoglobina anomala (HbS dal 30

al 90%)

Emoglobina S alterazione della catena beta, con mutazione in pos 6 della valina con acido

glutammico

maggiore fragilità dell’Hb che in condizioni di ipossia (basse tensioni di O2) gelifica e

determina una deformazione a sickle o "falce” del GR

alterazioni della membrana del

globulo rosso che viene

prematuramente rimosso dalla

milza con conseguente anemia

emolitica cronica

Falcizzazione

aumento della viscosità ematica

e rallentamento del circolo

periferico con ulteriore ipossia e

falcizzazione di altre emazie; ne

consegue un'occlusione del

microcircolo e quindi infarti e

necrosi in vari organi ed apparati:

crisi vaso-occlusive

SCD E INFEZIONI-

Linee Guida AIEOP 2012

VACCINAZIONI

Caso 1

K.E. Nato 7.7.2204 in Albania

Diagnosi: DREPANOCITOSI SS

Seguito c/o altro Ospedale dalla nascita

In terapia con HU con buon controllo sintomatologia.

Non complicanze.

Crescita regolare 50°pc

Caso 1

24.1.12 flogosi alte vie aeree-> Augmentin

30.01.12 dolore dorso lombare -> Ricovero - Hb:7.5g/dl

Rx torace: lieve rinforzo trama ilare-parailare bilaterale.

Iniziata iper-idratazione 2500ml/mq e Rocefin ev +

Paracetamolo ev

1.2.12 peggioramento clinico: dolore ingravescente, O2

dipendenza, Hb:6.9g/dl (-> trasf GRC), PCR elevata,

Rx: ipodiafania campo medio-basale destro

2.2.12

Ore 10 Presi contatti con nostro Centro si concorda

trasferimento.

Ore 16 Condizioni generali piuttosto scadute. Vigile reattivo

ma sonnolento. Non segni neurologici o meningei.

Sofferente. Dispnoico (FR:48/min) SaO2 in aria 92-93%,

in O2:98%. Respiro superficiale antalgico-

MV ridotto campo medio-basale destro

Diagnosi: ACUTE CHEST SYNDROME

2.2.12

Ore 16

Si decide di eseguire trasfusione GRC 5ml/k (Hb pre:8.8g/dl), inizia Cefazolina + Claritromicina

Idratazione 1500ml/mq (inclusi liquidi per bocca)

Ore 18

peggioramento della dinamica respiratoria FR:60/min FC:130/min TA:38°C EAB e lattati normali SaO2 in aria:94%

Rx torace: estese alterazioni pleuropolmonari bilaterali

Si contattano SAR e inizia CPAP, ben tollerata

SI PROGRAMMA ERITROEXCHANGE PER IL 3.2

2.2.12 ore 21

Estese alterazioni

pleuro-polmonari

bilaterali

3.2.12

Ore 9 Bambino tranquillo – dolore ben controllato con

Tramadolo e Paracetamolo ev – febbre 38.1 nella notte

Ore 13.30 EEX (3U GRC) dopo posizionamento di

catetere femorale; procedura ben tollerata

HbS pre: 58% HbS post:20.8%

4.2.12- ridotte le opacità pleuro-

polmonari, particolarmente a sinistra

dove persiste addensamento

retrocardiaco

4.2.12

• Solo febbricola

• Prosegue CPAP in continuo per favorire risoluzione

atelettasia con buona dinamica respiratoria fino al 5.3,

poi O2 in maschera al bisogno fino 8.2

• Progressivo miglioramento clinico

7.2.12 ancora riconoscibile addensamento

retrocardiaco sin. A destra versamento basale e

subatelettasia LID

12.2.12 risoluzione addensamenti- solo

tralcio campo polmonare medio destro

Crisi vaso-occlusive polmonari

Acute chest Syndrome (ACS) o

Sindrome polmonare acuta

Comparsa di nuovo

infiltrato a Rx torace

(spesso bilaterale) in

associazione a dispnea,

dolore toracico,

desaturazione, (febbre)

ACUTE CHEST SYNDROME

ACUTE CHEST SYNDROME

Crisi dolorose o qualcosa di più?

• A.P. maschio, nato in Ghana il 1/9/2007

• Omozigote S/S

• In Ghana frequenti episodi di febbre (tra i quali malaria),

ripetute crisi falcemiche dal dicembre 2008 con

episodi dolorosi acuti prevalentemente agli arti, 3

episodi di dattilite a mani e piedi.

• In terapia con: Penicillina V: 125mg x 2/die, acido folico

• Mantiene Hb 6.5-7gr/dl. • Viene posta diagnosi di OSTEOMIELITE IN SEDI

MULTIPLE e eseguiti trattamenti antibiotici intermittenti

con durata max 10-15gg

Quadro clinico al ricovero a Monza (19.8.09)

• Peso:10.900 kg (10°pc) H:83cm (10°pc).

• Buone condizioni generali. Splenomegalia (2-3cm) ed

epatomegalia (2cm) Non febbre.

• Al dorso del piede destro lieve tumefazione con vivo

dolore alla palpazione (non calor); dolore alla

palpazione in regione tibiale destra. Deambulazione

possibile con difficoltà. Dolore alla mobilizzazione

braccio sinistro.

Piede destro- 25.6.09

Omero destro 25.6 e 18.7.09

Omero sinistro 25.6.09

Arti inferiori 25.6

Scintigrafia ossea (24.8.09): diffuse immagini di ipercaptazione del tracciante osteotropo con diffuso coinvolgimento dell’ omero sin e della tibia sin.

Lieve coinvolgimento della porzione prossimale del radio destro, tibia destra e piede destro. Queste immagini sono da riferirsi ad iperostosi.

OSTEOMIELITE IN FASE ATTIVA E RAPIDA PROGRESSIONE

Osteomielite Cronica

• Trattamento Antibiotico combinato per 6 mesi:

levofloxacine (Tavanic) (23mg/k/die)+ clindamycin

(20mg/k/die in 3 dosi (Dalacin) + cefpodoxima 7mg/k/die in

2 dosi (Cefodox)

• Regime Trasfusionale Cronico dal settembre 2009 volto a mantenere HbS<40%, fino a risoluzione del quadro infettivo (Trasfusioni GRC ogni 4 settimane con mantenimento di valori di HbS:23-38% and HbF:8-10%)

Aprile 2010

Linee guida interne 2013

Linee guida interne 2013

TAKE HOME MESSAGES

• Pensiamo sempre alla fisiopatologia dell’anemia prima di

eseguire interventi terapeutici (terapia marziale,

trasfusioni GRC, EPO)

• Prima di eventuali trasfusioni o terapie che ne possano

modificare il quadro completiamo accertamenti (ev ROE,

test lisi, EF Hb, aspirato midollare)

• La SCD è una patologia ad alto rischio infettivo.

• Prestiamo massima attenzione a profilassi antibiotica,

vaccinazioni per capsulati, tempestività degli interventi

terapeutici (antibiotici e anti-dolorifici) prima ancora che

diagnostici

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE

QUESITO N° 1

In un quadro di anemia con bassi valori di sideremia, in corso di

processo infettivo importante

A- Se l’anemia è grave e/o le condizioni cliniche lo richiedono va

trattata con terapia trasfusionale

B- Va sempre trattato con terapia marziale per os

C- Va trattato con terapia marziale ev che rende la risposta più rapida

D- Non va mai trattato perché è normale che in corso di infezione ci sia

un calo dei valori di emoglobina

QUESITO N° 2

Nei casi di eritroblastopenia para-infettiva, se i valori di emoglobina si

abbassano significativamente (Hb<7g/dl) è opportuno escludere che

coesista un quadro di:

A- Sferocitosi

B- Emoglobinopatia (drepanocitosi / talassemia)

C- Anemia di Blackfan Diamond (nei più piccoli)

D- A+B+C

QUESITO N° 3

Nell’ambito delle anemie croniche qual è la forma che pone il paziente

a maggior rischio di infezioni gravi?

A- Anemia sideropenica

B- Sferocitosi

C- Drepanocitosi

D- Talassemia

QUESITO N° 4

Il dolore osseo in un bambino affetto da drepanocitosi (o sickle cell

disesase) va sempre preso in seria considerazione perché possibile

sintomo di:

A- Infarto osseo

B- Osteomielite

C- Osteonecrosi

D- A+B+C