L/O/G/O

Nguyễn Phước Thành

ĐHYD Huế

Can thiệp sớm tại khoa cấp cứuCan thiệp sớm tại khoa cấp cứu

- Giảm tỉ lệ tử vong

Hồi sức huyết động tích cựcHồi sức huyết động tích cực

- Truyền dịch, thuốc vận mạch và trợ tim

Theo dõi bệnh nhân về:Theo dõi bệnh nhân về:

- HA, nồng độ lactat, lượng nước tiểu.

Kháng sinh phổ rộngKháng sinh phổ rộng

- Trong vòng 1h sau khi phát hiện NT toàn thân

NHỮNG ĐIỂM THIẾT YẾU

Dẫn nhập

• Sốc nhiễm trùng là giai đoạn cuối của các hội chứng nhiễm trùng toàn thân.

– Tỉ lệ tử vong lên đến 46%– Xử trí bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân tại khoa

cấp cứu rất quan trọng vì can thiệp sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong.

BỆNH NGUYÊN

Tác nhân gây bệnh xác định được trong khoảng 70% trường hợp từ cấy máu hoặc từ các mô khác.

Các nguồn tiên phát:•Hô hấp: 36%•Máu : 20%•Trong bụng: 19%•Đường tiểu: 13%•Da và các mô mềm khác: 7%

Tụ cầu vàng

E.coli, Klebsiella pneumoniae

95% là do VK

• Gram dương

• Gram âm

SINH LÝ BỆNHNT toàn thân khởi đầu bằng các đáp ứng khác

nhau của cơ thể với tác nhân nhiễm trùng

Hoạt hóa BCTT, tb TĐTB

Tăng tính thấm.Giải phóng NO, ProstaglandinTổn thương nội mạc

Tăng tính thấm.Giải phóng NO, ProstaglandinTổn thương nội mạc

Lypopolysaccharide của vk

Lypopolysaccharide của vk Tăng yếu tố tiền

đôngTăng yếu tố tiền

đông

Giảm protein C, S, antithrombin Giảm protein C, S, antithrombin

Giảm sức cản mạch máu Giảm V tương đối Acidosis làm giảm co bóp

cơ tim Rối loạn chức năng thận

Giảm sức cản mạch máu Giảm V tương đối Acidosis làm giảm co bóp

cơ tim Rối loạn chức năng thận

Thiếu oxy mô Nặng thêm rối loạn

chức năng cơ quan

Thiếu oxy mô Nặng thêm rối loạn

chức năng cơ quan

Sản xuất cytokineSản xuất cytokine

CIVD làm tắc các vi

mạch

CIVD làm tắc các vi

mạch

SINH LÝ BỆNH (tt)

• Chuyển hóa kị khí làm tăng lactat khi oxy không đáp ứng đủ nhu cầu của mô

• ScvO2 < 70% do mô tăng lấy oxy.

Tóm lại NT toàn thân là do: cơ thể mất khả năng khu trú NT, hoặc do hệ miễn dịch suy giảm, hoặc tác nhân có độc tính cao, số lượng quá lớn

CÁC HỘI CHỨNG TOÀN THÂN

Nhiễm trùng toàn thân nặng

(Server sepsis)

• Hội chứng đáp ứng viêm toàn

thân• Phát hiện vị trí

nhiễm trùng

• Hội chứng đáp ứng viêm toàn

thân• Phát hiện vị trí

nhiễm trùng

Ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

•Nhiệt độ >380C hoặc < 360C

• Tần số tim >90l/phút

• Tần số thở >20l/phút hoặc PaCO2 <32mmHg

• Bạch cầu >12000 hoặc <4000

Ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

•Nhiệt độ >380C hoặc < 360C

• Tần số tim >90l/phút

• Tần số thở >20l/phút hoặc PaCO2 <32mmHg

• Bạch cầu >12000 hoặc <4000

•Nhiễm trùng toàn thân

•Giảm tưới máu ngoại vi: tụt HA, tăng lactat

•Nhiễm trùng toàn thân

•Giảm tưới máu ngoại vi: tụt HA, tăng lactat

Nhiễm trùng toàn thân (Sepsis)HC đáp ứng

viêm toàn thân (SIRS)

Sốc nhiễm trùng

•Nhiễm trùng toàn thân

•Tụt HA dù đã bù đủ dịch

•Nhiễm trùng toàn thân

•Tụt HA dù đã bù đủ dịch

HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN (Multiple organ dysfunction syndrome - MODS)

Rối loạn chức năng tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trương ≥40ml/kg/giờ• Giảm huyết áp, hoặc

• Cần dùng thuốc vận mạch dể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thuờng liều dopamine >5µg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất kì liều thuốc nào, hoặc

•Có 2 trong số các tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa không giải thích được: BE < -5 mEq/l Tăng laclate máu >2 lần giới hạn bình thuờng Thiểu niệu: thể tích nuớc tiểu <0,5 ml/kg/giờ Thời gian đổ dầy mao mạch >5 giây. Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >3

Rối loạn chức năng hô hấp: •PaO2/FiO2 <300 và không có bệnh tim bẩm sinh tim hay bệnh phổi truớc đó, hoặc

•PaCO2 >65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc

•Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 >50% để duy trì SpO2 ≥ 92%, hoặc

•Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở.

Rối loạn chức năng thần kinh:•Trẻ có Glasgow ≤11 diểm, hoặc

•Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó

Rối loạn chức năng huyết học:•Tiểu cầu <80.000/mm3

•Hoặc INR >2

Rối loạn chức năng thận:• Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó.

Rối loạn chức năng gan:• ALT tăng trên 2 lần bình thường theo tuổi • Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg%

Thăm khám và CLS

Thực thể

► Nhiễm trùng có đáp

ứng viêm như đã mô tả

trên.► Rối loạn cơ quan

đích:Lú lẫn cấpThiểu niệuTriệu chúng cơ quan

đã mô tả trên.

Các XN xác định bản chất

và mức độ nặng, đánh giá

rối loạn cơ quan đích

► CTM, đường máu►Chức năng gan thận► Thăm dò rối loạn đông cầm

máu► Khí máu, lactat máu► Siêu âm bụng, xquang phổi,

CT bụng, chọc dịch não tủy

Kết hợp chẩn đoán

Xét nghiệm thăm dò

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:•Ðảm bảo thông khí và cung cấp oxy dầy đủ.•Ðiều trị sốc nhiễm khuẩn (nếu có).•Ðiều trị kháng sinh.•Ðiều trị biến chứng.

Tối ưu hóa cung cấp oxy.•Vì nhiễm trùng kết hợp với tăng tiêu thụ oxy, nên cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng khí cao khi bắt đầu hồi sức.

•NKQ thở máy để tối ưu hóa tiêu thụ oxy và nên thực hiện sớm khi bệnh nhân bị toan hô hấp, thiếu oxy và rối loạn huyết động nặng.

•VT = 6ml/kg để duy trì áp lực đỉnh thở vào < 30cmH2O nhằm hạn chế tổn thương phổi cấp.

Điều trị sốc

► HATB > 65mmHg► Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h► ScVO2 ≥ 70%

Điều trị sớm mục tiêu đề ra

Dịch

• Đặt 2 đường truyền

•Khởi đầu 500ml NaCl 0,9%

• HA còn tụt sau 2000ml thì nên đo CVP, HA ĐM xâm nhập, CVP (8-12cmH2O) nếu

không phù phổi

•Hct > 30%

•Chỉ truyền máu khi Hb 7-9g/l trừ khi chảy máu cấp hay BMV nặng

Thuốc vận mạch

• Khi huyết áp tụt nặng hoặc khi bù đủ dịch mà không hồi phục tái tưới máu (HATB, lactat, nước tiểu)

• Norepinephrine hoặc Dopamin qua đường TMTT dùng đồng thời với truyền dịch.

• Đo ScVO2 là cái đích để điều trị tiếp theo,

≥70%

Norepinephrine: •Có tác dụng cả α và β. Thời gian bán hủy của thuốc khoảng 4 phút.•Chỉ dịnh: Sốc ấm kháng dịch (giảm huyết áp do dãn mạch - sốc nhiễm khuẩn có kháng lực mạch máu thấp không dáp ứng với bù dịch); hay sốc ấm kháng dịch và kháng dopamine. •Dùng phồi hợp với dobutamine cải thiện tình trạng co mạch máu thận, lách. •Khởi dầu 0,1 µg/kg/phút, nâng liều 0,1 µg/kg/phút cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn, thường liều tối đa là 2 µg/kg/phút (có thể hơn). •Ðáp ứng thay dổi tùy từng bệnh nhân.

DopamineLà thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Thuốc không làm tăng tưới máu vành bù trừ cho tăng công của tim. Ngay cả liều thấp có thể tăng áp lực động mạch phổi bít gây sung huyết phổi.•Khởi phát hoạt động <5 phút sau khi truyền, thời gian bán hủy 2 phút, thời gian hoạt động <10 phút, chuyển hóa bởi gan, thận và MAO, bất hoạt trong môi trường kiềm (pH =3.3), có thể gây phản ứng phảnvệ do gốc sulfit. • Liều dùng 3-10µg/kg/phút. Trong truờng hợp đặc biệt có thể dùng 10 – 20 µg/kg/phút. Nếu huyết động vẫn chưa ổn thì sẽ phối hợp với dobutamin bắt đầu liều thấp 3µg/kg/ph và tăng dần đến 10µg/kg/phút. 1 - 2 µg/kg/ph: tác dụng dopaminergic làm tăng tưới máu thận, mạc treo, não, mạch vành; tăng thể tích nước tiểu, không tăng nhịp tim hay huyết áp. 3 - 5 µ/kg/ph: tác dụng trên thụ thể dopaminergic là chủ yếu, α1, β15 -10 µ/kg/ph: tác dụng trên thụ thể β1 làm tăng huyết áp tâm thu, tăng cung lượng tim, không tăng huyết áp tâm trương, không gây loạn nhịp. 10 - 20 (30) µ/kg/ph: tác dụng trên thụ thể α1, β1

Cách pha Dopamine và Dobutamine: •Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%•Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút

Ðối với trẻ sơ sinh: •Cân nặng BN (kg) x 15 = số mg thuốc pha trong 25 ml Dextrose 5% •Tốc độ bơm tiêm: số 0,1 ml/giờ = số µg/kg/phút

Công thức pha Epinephrine: •Cân nặng BN (kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5% •Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút

Liệu pháp kháng sinh

Ðiều trị ban dầu: Truớc khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ. Nguyên tắc dùng kháng sinh:•Chỉ định ngay sau khi lấy các mẫu bệnh phẩm để xác dịnh vi trùng.•Dùng liều tối đa, đường tĩnh mạch (khi không đủ đường truyền để hồi sức dùng loại tiêm hơn là truyền tĩnh mạch), cho sớm trong giờ đầu tiên (mỗi giờ cho trễ tăng nguy cơ tử vong thêm 7,6%).•Dùng kháng sinh phổ rộng, thường hai loại kháng sinh phối hợp. Khi có kết quả vi trùng học dùng kháng sinh đồ.•Khuynh hướng ngày nay dùng liệu pháp xuống thang để đạt hiệu quả và giảm tính kháng thuốc.•Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 7-10 ngày.

Cấy máu dương tính:

•Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả

•Kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất. Ðáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày. Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Cấy máu âm tính:•Ðáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.•Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ. Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin/Pefloxacin + Amikacin.Từ viêm phổi: Ceftazidime/Pefloxacin/Ciprofloxacin/Moxifloxacin + Amikacin. Nếu không dáp ứng: Cefepim/Imipenam + Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin.Từ nhiễm trùng da: Vancomycin.Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin/Pefloxacin.Liên quan dặt catheter tinh mạch: VancomycinNghi nhiễm trùng bệnh viện do Gr (-): Cefepim/Imipenem ± Amikacin

Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin/Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/Imipenem + Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng Methicillin: dùng Vancomycin. Nếu nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.

Ðiều trị biến chứng

Suy hô hấp cấp: thông đường hô hấp, cung cấp oxy, giúp thở … Rối loạn đông máu: DIC: truyền huyết tương đông lạnh 10-20 ml/kg. Giảm

tiểu cầu <40.000/mm3: truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5 kg. Thiếu máu nặng: truyền máu, duy trì hemoglobin trên 10 g/dL. Ðiều chỉnh rối loạn chuyển hóa: Toan chuyển hóa và tăng lactate máu là hậu

quả của giảm tuới máu mô; tuy nhiên, truyền sodium bicarbonate không cho thấy làm giảm tỉ lệ mắc và tử vong ở những bệnh nhân này. Hơn nữa, base deficit và lactate huyết thanh là chỉ số dùng để theo dõi trong hồi sức. Calcium và potassium là các ions không thể thiếu trong dẫn truyền và co bóp co tim, do đó cần được theo dõi và bổ sung, có thể điều trị calcium chloride 10–20 mg/kg. Ðiều trị hạ đường máu 0.5–1.0g/kg glucose.

Suy thận cấp: điều trị suy thận cấp. Phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết nếu có. Giảm sốt nếu sốt cao. Nên tránh để thân nhiệt bệnh nhân tăng cao vì sẽ làm

tăng nhu cầu oxy.

• Lọc máu liên tục: khi bệnh nhân thiểu niệu ≥24 giờ hoặc creatinin >0,4 mmol/L hoặc tăng >0,1mmol/L/ngày.

L/O/G/O

Thank You!