neuropsicoanalisis aperturas

8/10/2019 neuropsicoanalisis aperturas

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Recopilacindeartculosdeneuropsicoanlisispublicadosenla

revistaAperturasPsicoanalticasdesdeelao1999al2012

Contenido

Hacerconscienteloinconscienteparamodificarlosprocesamientosinconscientes:algunos

mecanismosdelcambioteraputico............................................................................................2

Analgesiaplaceboporobservacindelareaccindeotroanteunestmulodoloroso.............18

Efectoplacebo:laexpectativamodificalafisiologaylaneuroqumicaynoslolas

representacionesdelsujeto........................................................................................................21

Laeficacia

de

la

psicoterapia

psicoanaltica.

J.

Shedler

..............................................................

23

Influenciaspsicolgicasenlasrespuestasneuroendocrinaeinmune.......................................37

Psicoanlisis,Neurobiologa:elfindeunadualidad...................................................................51

Papeldelacortezaprefrontalenlaregulacindelmiedo.........................................................69

Perspectivas psicoanalticas de la memoria.................................................................................74

InvestigacionesdeKandelsobrebiologadelamemoria...........................................................78

Neurobiologadelasinteraccionesestrsmemoria..................................................................90

MemoriayTrauma.

Cmo

se

forma?

Cmo

se

evoca?

Cmo

se

extingue?

.........................

99

Nuevosdesarrollosenelenfoqueneurocientficodelamemoria...........................................108

Haciaunaneurobiologadelapsicoterapia:cienciabsicayaplicacionesclnicas..................119

Espejosenlamente.Unaclasedeneuronasquereflejanelmundoexteriorrevelandouna

nuevavaparaelentendimiento,laconexinyelaprendizajehumano.................................124

Psiquiatra,psicoanlisisylanuevabiologadelamente(I)....................................................130

Basesneuronalesdeunamodalidadderepresin:unareivindicacindeFreuddesdela

neurociencia..............................................................................................................................143

DilogoDamasio

Panksepp

.......................................................................................................

145

Lasemocionesvistasporelpsicoanlisisylaneurociencia:unejerciciodeconciliacin........147

Articulacinentreneurocienciaypsicoanlisis:apropsitodedosartculos.........................164

PsicoanlisisyNeurociencias....................................................................................................171


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Hacer consciente lo inconsciente para modificar los procesamientos inconscientes:algunos mecanismos del cambio teraputicoAutor: Bleichmar, Hugo

Resumen

Se examinan algunos de los mecanismos por los cuales la interpretacin dirigidaprimariamente a incrementar el conocimiento consciente puede, sin embargo, producircambios inconscientes, considerndose a stos como objetivo bsico del tratamiento

psicoanaltico. Se propone el concepto de valencia o peso motivacional de lainterpretacin en base a evaluar qu fuerzas de los diferentes sistemas motivacionalesmoviliza (hetero/autoconservacin, sensual/sexual, apego, narcisista, regulacin

psicobiolgica, etc.), en cul de stos se apoya, cules sern los que se opondrn a laintervencin teraputica y porqu. Se analizan tambin ciertas condiciones que puedanexplicar lo que se ha llamado cambio mediante la relacin psicoanaltica, sealndoseque a pesar de las diferencias importantes con la interpretacin compartira con staalgunos mecanismos de cambio. Lo que conduce a la necesidad de matizar laconcepcin de que la interpretacin se dirigira exclusivamente a la memoria declarativasin efectos sobre la memoria procedimental. Se plantea qu consecuencias podranderivarse para la tcnica teraputica de los hallazgos recientes en neurociencia sobrela llamada memoria en estado lbil, proponindose el acoplamiento de experienciascomo parte del instrumental analtico para el cambio teraputico. Se presenta una vietaclnica que ilustra algunos de los aspectos tericos y tcnicos considerados.

La experiencia clnica ha mostrado el poder de la interpretacin para promover cambios,pero cul son las razones por las cuales los produce? Es porque hace consciente loinconsciente? Esta respuesta con ser cierta, al menos en parte, no termina de aclarar lacuestin de su accin transformadora ya que obliga a la pregunta: por qu hacerconsciente lo inconsciente inclina hacia una nueva forma de sentir, de pensar, y deactuar? Podramos intentar responder a la cuestin del mecanismo de accin diciendoque se altera el balance entre las fuerzas que operan en el psiquismo, que lo que

previamente estaba reprimido al encontrar un cauce en la conciencia hace posiblediferenciar fantasa de realidad, lo interno de lo externo, el pasado del presente, o que el

psiquismo dispone ahora de nuevas energas previamente estranguladas, aunque

tampoco esto dice mucho de la naturaleza ntima del proceso de cambio ya que requiereque demos cuenta de porqu el hecho que lo reprimido encuentre un cauce, o que liberefuerzas reprimidas, o que apunte a rectificar fantasas arcaicas, encaminara al

procesamiento psquico y la conducta en una direccin determinada y no en otra.

De manera equivalente a lo que venimos de plantear respecto a la interpretacin nossentimos obligados a interrogarnos acerca de porqu la relacin teraputica, el vnculo,

produce cambios. Es porque cambia la memoria procedimental? Concordamos conesto, aunque nos ubica frente a nuevas preguntas: por qu el vnculo cambia la

memoria procedimental en cierta direccin, ciertos aspectos de ella y no tantos otros queestn tambin implicados en el vnculo? Y, sobre todo, por qu el paciente incorpora


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los elementos de ese vnculo, la posicin que en l ocupa, por qu aceptainconscientemente participar en la forma de interaccin que la relacin con el analistacondiciona? Parece necesario, por tanto, intentar profundizar en los mecanismos quehacen que la interpretacin o el vnculo producen el cambio teraputico. Terreno paranada nuevo en psicoanlisis, podramos decir que ha sido una preocupacin incesantedesde su comienzo y en el que contamos con numerosos y valiosos aportes que nosorientan en nuestra bsqueda.

Comencemos por la interpretacin, y examinemos la posicin de Strachey (1934)respecto a lo que denomin interpretacin mutativa. Dice:

Si todo va bien, el yo del paciente se dar cuenta del contraste entre el carcteragresivo de sus sentimientos y la naturaleza real del analista, que no se comporta comolos objetos arcaicos buenos o malos del paciente. El paciente, por as decirlo, sedar cuenta de la distincin entre su objeto de fantasa arcaico y el objeto externo real(p.146).

Ms adelante sostiene: En la segunda fase de una interpretacin completa, por tanto, elsentido de realidad del paciente desempea un papel fundamental.

Pero, es que la interpretacin modifica porque muestra una realidad que contrasta conlas fantasas del paciente poniendo en evidencia lo inadecuado de stas o, ms bien,

porque posee un poder motivacional que es el que predomina sobre el podermotivacional de la fantasa y de las conductas que va a modificar? Ninguna creencia,sea inconsciente o consciente, ser reemplazada por otra si la segunda no posee un valor

motivacional que la haga ms poderosa en el procesamiento psquico. Lo comprobamoscon los intentos frustros de mostrar al paciente paranoide que distorsiona la realidad. Essiempre el interjuego dinmico entre el placer/displacer entre unas y otras creencias,entre unas y otras fantasas, entre unas y otras conductas, lo que decide el rumbo quetomar el psiquismo. Por ello debemos averiguar en qucondicin internase apoya lainterpretacin para que lo que transmite reestructure aquello que el sujetocree/siente/hace. De lo que se trata, segn entendemos la cuestin, es de especificar ques lo que mueve al psiquismo, cules son las fuerzas que estn en juego, y entonces sevaluar cul de stas fuerzas son las que activa y moviliza la interpretacin o la relacin

teraputica, y las resistencias con que se enfrentan una y otra.

El psiquismo puede ser considerado como teniendo una estructura modular (Chomsky,1984), dentro de la cual existe un conjunto de sistemas motivacionales (Stern, 1985;Lichtenberg, 1989; Lichtenberg et. al., 1992), cada uno con necesidades y deseos

propios, con un origen diferenciado, con ciertos objetos que los satisfacen, y angustiasque le son especficas. As, podemos reconocer un sistema de lahetero/autoconservacin (heteroconservacin significa cuidado, preservacin del otro;autoconservacin, cuidado, preservacin del propio sujeto); un sistema sensual/sexual;un sistema del apego; uno organizado alrededor del narcisismo; otro de la regulacin

psicobiolgica. Esta categorizacin que no pretende ser, inclusiva slo se presenta a losfines de destacar la existencia de diversos tipos de motivaciones. Si bien esos sistemas


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tienen origen y evolucin propia, ello no implica encapsulamiento (aislamiento) comopropone Fodor (1983) sino que los sistemas se van organizando en un proceso demodularizacin de interacciones recprocas (Karmiloff-Smith, 1992). As, por ejemplo,la sexualidad, cuando es utilizada para contrarrestar angustias narcisistas, puedeevolucionar para ser ms fuente de placer narcisista que pulsional; o, si la sexualidadgenera angustias narcisistas o de autoconservacin es abortada en su desarrollo; o sisirve para el apego pasa a ser reforzada y es orientada hacia modalidades impuestas porel objeto de apego tanto en cuanto a la zona ergena como en el tipo del objeto que ladespierta. Sistemas motivacionales que se estructuran en el seno de relacionesinterpersonales que los van marcando desde el momento del nacimiento. La estabilidaden el predominio jerrquico de uno o de varios de estos sistemas motivacionales ofrecela posibilidad de caracterizar ciertas estructuras de personalidad (ej.: personasimpulsadas predominantemente por intensas necesidades de apego, o por deseosnarcisistas, u orientadas hacia la autopreservacin y deteccin de peligros, etc.). Puede

haber una alternancia en el predominio relativo de estos sistemas motivacionales endistintos momentos y en diferentes contextos intersubjetivos, lo que tambin ocurredurante el tratamiento.

Si las fantasas y las formas que adoptan los vnculos surgen y se mantienen porquesatisfacen profundas necesidades y deseos de distintos sistemas motivacionales, de igualmanera la interpretacin para tener poder transformador debe movilizar y sostenerse enesos sistemas motivacionales. El contenido de una interpretacin o el vnculoteraputico - deben ofrecer al sujeto algo que tenga ms peso motivacional que su formahabitual de representarse a l y al mundo, de sentir, de actuar, de relacionarse. Si lainterpretacin y la relacin son capaces de generar cambios es porque movilizan en unadireccin determinada a ciertos sistemas motivacionales. Ese sera el elemento comn ala interpretacin y a la relacin en el que consideramos til detenernos, a pesar de lasenormes diferencias entre ambas.

No hay interpretacin que no implique una accin sobre alguno o varios de los sistemasmotivacionales mencionados ms arriba. Como cualquier mensaje tiene, incluido en el

propio nivel semntico y en la intencionalidad del que la formula, un componenteafectivo y conativo, propone implcitamente algo a pensar/sentir/hacer. Veamos esto

con una condicin que nos sirva de ilustracin. Un paciente, para proteger sunarcisismo, para no sentirse defectuoso o culpable, critica a otras personas, proyectandoen los dems la identidad de inadecuado. El terapeuta constata reiteradamente este tipode defensa y se lo comunica al paciente, incluso le muestra las races infantiles, lasfantasas que le subyacen en el presente, las angustias que lo impulsan. La descripcines convincente para el analista, recoge los datos que a alguien que no fuera ese pacientese le apareceran como vlidos, pero slo si se movilizan en ste determinadoscomponentes motivacionales la interpretacin tendr alguna posibilidad de sertransformadora. Esos componentes motivacionales podrn ser de diferente tipo. As, siel paciente tiene necesidades importantes de apego, de mantener el vnculo con el

analista, los contenidos de la interpretacin podrn pasar a formar parte de su psiquismo


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de igual manera que los mensajes parentales van siendo incorporados en unaidentificacin que asegura la relacin con las figuras significativas. O si el analista esuna figura a la cual el paciente necesita como sostn narcisista, para obtener ese sostntender a transformarse en la direccin que marca la interpretacin. O, sin que sea por el

poder de la transferencia, si la interpretacin va en un sentido congruente con el idealdel yo del paciente, en la gratificacin esperada por conformarse narcissticamente deacuerdo a ste, se har factible el cambio pues se pueden abandonar defensas por elsentimiento narcisista de que no tengo el defecto de defenderme, de negar, de noreconocer.... En no pocas ocasiones el cambio de una conducta narcisista es porque lanueva conducta promueve el narcisismo bajo otra modalidad, bajo el sentimiento yocambio, y al cambiar, me veo como valioso por ser capaz de hacerlo. Por tanto, apoyoen el narcisismo para abandonar otra forma de gratificacin narcisista. Que la nuevaforma sea menos patolgica, que sea acorde con criterios de salud mental, eso no es lodecisivo sino que ha encontrado su poder en aportar satisfaccin narcisista; interjuego

entre variantes del narcisismo que inclina la balanza en el sentido del cambio.

O si la interpretacin seala algo que moviliza sentimientos de culpa heteroconservacin, cuidado del otro-, el paciente tender a ser guiado por la

preocupacin por el otro, por salir de su egocentrismo, por intentar reparar los efectosde previas agresiones o desatenciones del otro. O, si sustentndose en las necesidades deregulacin psicobiolgicas produce, sin ni siquiera subjetivacin en el paciente de loque est sucediendo, un estado de mayor calma por la disminucin de conflictos con lasfiguras externas, lo captado simplemente como eso, mayor bienestar psicobiolgico,funcionar como impulso a dejar de lado lo que produca tensin, en un procesoautomtico guiado por el principio del placer. O si remueve obstculos que dificultabanel placer sensual/sexual, permitiendo que ste se incremente o que surja, entonces seren estas gratificaciones anticipadas que encontrar peso dentro del psiquismo.

No hay interpretacin que al ser formulada por el analista no implique la subjetividaddel analista y algn grado de preferencia por parte de ste sobre el sentir pensar/hacerdel paciente, a pesar de su intencin de que esto no suceda (Aron, 1992; Baranger et. al.,1983; Cooper, 1997; Grossman, 1996; Makari, 1997; Meissner, 1998; Mitchell, 1997;Raphling, 2002; Renik, 1998; Smith, 1997). Sabemos de los riesgos del abuso del poder

del analista, de que ste quede colocado en el lugar de lector omnipotente delinconsciente del paciente, pero este riesgo no desaparece porque el analista deseeubicarse en un supuesto no saber, en ser l mismo sorprendido por los efectos de lainterpretacin, por el voluntarismo yoico de no ser el saber. Paradoja de una posicinque cuestiona al yo del analista para proponer una identidad de no saber, que es tambinuna asuncin yoica, todava ms idealizada. Por ello creemos que no se trata derenunciar a un saber sino de cmo se lo usa, de las cautelas que guen el hacer delanalista, de su apertura al dilogo analtico (encuentros/desencuentros con el paciente),a la emergencia sin prejuicios de lo que derive de su intervencin (De Len de Bernardi,2003)


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La intervencin del analista requiere indispensablemente que pase a ser aceptable parael paciente para que recin entonces se convierta en meta a la que ste se acomodarreferencialmente, inconscientemente. Por transformacin referenciada entendemos el

proceso por el cual alguien se modifica tomando como punto de referencia a unindicador externo o interno. Proceso automtico, inconsciente, uno de cuyos ejemplosms sorprendente es el de las investigaciones que muestran cmo las personas puedenmodificar las ondas corticales lentas y los ritmos mu y beta de suelectroencefalograma (algo que intuitivamente se podra pensar que est totalmente porfuera de cualquier posibilidad de influencia) al observar los efectos que esamodificacin de las propias ondas cerebrales van produciendo en un monitor deordenador que recoge las consecuencias de las mismas, y que acta como referenteexterno. Esto permite que sujetos cuadripljicos escriban palabras en el ordenadormediante la modificacin de sus ondas elctricas cerebrales al determinar que los

potenciales elctricos se hagan positivos o negativos. (Kbler et al., 2001; Kotchoubey

et. al., 2002; Wolpaw et. al., 2002).

Lo interesante para nuestro propsito de pensar tcnicas en psicoterapia destinadas amodificar estados afectivos y neurovegetativos es que indican que si resulta factiblecontrolar funciones tan habitualmente fuera de la accin voluntaria como la actividad deondas elctricas cerebrales, ello tiene lugar en base a una comparacin continua entre unestado interior y un referente que se convierte en la gua para ir ajustando el estadointerior en funcin de cmo esa gua va reaccionando a lo que son las variaciones en elestado interior. Hay un proceso de ida y vuelta, en que lo interno provoca unamodificacin en el exterior y esta modificacin permite cambiar algo interior, que sinese referente externono podra autorregularse pues no se poseera ninguna informacinacerca de qu sucede internamente. Gergely y Watson (1996), preguntndose cmo esque la madre puede regular el estado afectivo del beb consideran que ese procesoconsiste en algo similar al biofeeback. En este caso, argumentan los autores, es la madrela que actuando como el referente exterior, con su propia emocionalidad, va permitiendoque el beb vaya acomodando su estado afectivo al que va constatando en lamadre (Fonagy et. al., 2002).

A pesar de que el control de las ondas elctricas cerebrales llama la atencin porque

escapa al sentido intuitivo que todos tenemos acerca de la cuestin, sin embargo elhecho de que un referente externo sirva para ir modificando algo corporal que no sehalla bajo control voluntario ocurre en fenmenos que por ser tan habituales nodespiertan la misma curiosidad, y que podran ser explicados por un mecanismo similar.Por qu los sujetos criados en una cierta lengua son capaces de pronunciar sonidos quelos de otras lenguas no lo pueden hacer? Para articular esos sonidos se requiere colocarlos componentes del aparato fonador lengua, labios, velo del paladar, epiglotis, cuerdasvocales, faringe, etc.- en cierta combinacin de posiciones que no son objeto de ningncontrol voluntario. Se aprende a hacerlo en un proceso de acomodacin al referenteexterno: se escucha un sonido y se modifica algo interior enormemente complejo en sus


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combinaciones, de manera totalmente inconsciente, hasta lograr que lo producido por elsujeto encaje con lo escuchado.

Parecera que nos encontramos ante un mecanismo muy bsico por el cual unacondicin-gua externa dirige, en un acercamiento continuo hacia ella, procesos

psicolgicos y corporales de modo de ir disminuyendo la diferencia entre cada accindel sujeto y esa condicin-gua. Mecanismo al que nos ha parecido adecuadodenominar detransformacin referenciadaya que es la contrastacin continua entre unestado del sujeto y un referente que sirve de gua para ir aproximndose a ese referente.Regulaciones basadas en la transformacin referenciada que es lo que muestran todoslos estudios sobre las regulaciones recprocas en los intercambios afectivos entre el beby su personaje significativo (Stern, 1985; Beebe & Lachmann, 2002).

Pero la transformacin referenciada no es una simple cuestin cognitiva sino que elreferente-gua debe satisfacer necesidades motivacionales del sujeto. La condicin-guaa alcanzar podr ser la determinada por preferencias del propio sujeto deseos,necesidades, ideales/mandatos del supery- o por las de los otros significativos,activndose tanto en uno como en otro caso todos los mecanismos corporales,afectivos y cognitivos a nivel procedimental o simblico que hagan aproximar a stosa la condicin-gua. Si se controlan las ondas cerebrales, el aparato fonador, y muchosotros elementos habitualmente por fuera de la conciencia, entonces no es de extraarque suceda lo mismo con los estados afectivos, con los procesos de stos en el cuerpo,no slo con la expresin de las emociones sino con su misma existencia. Para adecuarseal otro, se adoptan formas emocionales que acerquen a las de ese otro. No es

nicamente que se supriman o bloqueen emociones sino que sern construidas, desde elcomienzo, en toda su complejidad, en resonancia con las de los personajessignificativos. Lo que no quiere decir que no haya componentes biolgicos innatos dedisponibilidad emocional (Davidson et. al, 2003; Keltner et. al 2003) pero s que eldesarrollo, la amplitud, la especificacin depende del otro significativo (Dunn, 2003).

Transformacin referenciada que ocurre por fuera de la conciencia y que est en la basede la identificacin que el sujeto infante o adulto realiza con sus otros significativos.Para la cual parecieran existir algunos mdulos innatos, como el de las recindescubiertas neuronas espejo en la corteza cerebral que tienen la facultad,

desconocida hasta el presente para una neurona, de descargar impulsos tanto cuando elsujeto observa a un otro realizar un movimiento como cuando es el sujeto quien lohace (Rizzolatti et. al., 2001; Stamenov & Gallese, 2002). Estas neuronas, a las que seha denominado "neuronas espejo", forman parte de un sistema percepcin/ejecucin demodo que la simple observacin de movimientos de la mano o de la boca de otro sujetoactiva regiones especficas de la corteza motora en el sujeto observador como si ste seestuvieran realizando esos movimientos aun cuando esta activacin motora no setransforme en movimiento actuado visible (Blakemore & Decety, 2001; Ferrari et. al.,2003).


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Las neuronas espejo proveeran ciertos medios biolgicos para favorecer los procesosde identificacin esenciales para garantizar que el infante y el cuidador/a se encuentren,

para que los caracteres comportamentales del segundo puedan pasar a ser parte delprimero (Stamenov & Gallese, 2002). Pero, tambin, para que los movimientos dellactante puedan resonar en el cuidador/a, quien pasar a sentirlos como propios. Lasconsecuencias van ms all de que el movimiento del otro, al ser observado, genere unmovimiento igual en el observador. Los investigadores que trabajan en el sistema

percepcin/ejecucin de las "neuronas espejo" se plantean con mucho fundamento laidea de que este sistema integra un circuito que permite atribuir/entender las intencionesde los otros (1). Cuando un sujeto realiza acciones -simples o complejas-, estas accionesvan acompaadas de una captacin de las propias intenciones que impulsan el hacerlas.Se forma as una articulacin en el psiquismo de modo que la propia accin quedaasociada a la intencin que la puso en marcha. Cada intencin queda asociada aacciones especficas que le dan expresin, y cada accin evoca las intenciones

asociadas. Una vez formado ese complejo asociativo "accin/intencin" en un sujeto,cuando sea un otro quien realiza una accin que en base a las neuronas espejo evoca enel cerebro del sujeto observador la accin equivalente, sta accin evocara en ste laintencin que con ella est asociada. Es decir, la siguiente secuencia: observacin de laaccin del otro, neuronas espejos que en el sujeto codifican la activacin cerebral de lasmismas acciones, acciones que en el sujeto estn asociadas a intenciones. Por eso elsujeto va a atribuir al otro la intencin que tendra la accin si la realizase l mismo. Seentiende entonces que la lectura que alguien hace de las intenciones del otro es, en

buena medida, atribucin desde las propias intenciones, con lo cual el mecanismo de

proyeccin es estructural en la intersubjetividad y no mero proceso defensivo. Ladefensa, en realidad, hace uso de una propiedad estructural del psiquismo.

La resistencia al cambio

El analista, mediante la interpretacin indica cierta meta a alcanzar (Raphling, 2002); elpaciente posee otras metas que le son preferibles para sus sistemas motivacionales -ej: satisfaccin narcisista que le produce cierta forma de ser o de actuar, incluido elsentimiento/necesidad de no dejarse influenciar, o satisfaccin sexual a la que no est

dispuesto a abandonar, o formas de apego, etc. Discordancias posibles entre la metapreferible para el analista y la del paciente que determinar si se producir o nola transformacin referenciada. Lo que denominamos resistencia al cambio teraputico

puede ser entendido como la discordancia entre las metas internas del paciente, con susautomatismos de actuacin incluidos, y las metas hacia las cuales el analista apunta,ms all de su firme intencin consciente de no fijar ninguna.

Lo anterior pone en cuestin los supuestos de una posicin cognitivista en psicoanlisiso la de la escuela de psicoterapia cognitiva: no se trata nicamente de una contrastacin

entre creencias, entre las falsas y las verdaderas acordes con la realidad, sino de quelas metas a las que tienda el terapeuta con sus intervenciones no sean discordantes con


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las preferencias bsicas automatizadas del paciente derivadas de sus sistemasmotivacionales de hetero/autoconservacin, sensual/sexual, narcisista, de apego, deregulacin psicobiolgica, de evitacin del sufrimiento. Por ello, la cuestin no es slosi la interpretacin describe adecuadamente el funcionamiento del paciente, su mundointerno, sus formas de vnculo debe hacerlo, no cualquier narrativa es igual-, o que suformulacin se produzca en el momento adecuado la cuestin del timing- sino, yespecialmente si se espera que tenga carcter transformador, que la meta hacia la queapunte posea mayor grado de preferencia motivacional para el paciente que susautomatismos. Para superar a estos automatismos tiene que haber una recompensa enalgunos de los sistemas motivacionales que sea mayor que los que aquellos proveen. Siel principio de interjuego dinmico de fuerzas fue uno de los grandes descubrimientosfreudianos, esta regla de funcionamiento del psiquismo no se aplica exclusivamente alas relaciones entre instancias psquicas entre el yo y el supery, por ej.- sino, tambin,al existente entre las motivaciones a las que apela la intervencin teraputica y las que

mantienen habitualmente el procesamiento psquico dentro de ciertas direcciones. Egldestaca que el valor de verdad de una interpretacin depende de la experienciaafectiva que promueve:

Al poner el nfasis en la experiencia afectiva ms que en la informacin o la verdadanaltica, creo que reconocemos que la experiencia afectiva es lo nico que tiene lacapacidad de dotar a la verdad del analista, o a la interpretacin correcta, de lacualidad de verdad para el paciente. (1994, p. 1094).

Desde otra posicin, Weiss (1992) considera que la interpretacin resulta efectiva si es,

como l la denomina, pro-plan, si se halla en la direccin de la necesidad profunda delpaciente.

El mrito que le vemos al concepto depeso motivacional o devalencia motivacionaldela intervencin teraputica sea la interpretacin, el sealamiento, el consejo o larelacin que se va inscribiendo como memoria procedimental- es que ubica a stadentro de un modelo dinmico: en vez de ser algo en s misma, su valor depende de suinteraccin con el estado de los sistemas motivacionales, con su capacidad paramodificar su balance. En el balance entre lo que satisface a las necesidades de lossistemas motivacionales y lo que est en contra de las mismas, qu es lo que

predomina con una intervencin determinada? Qu variante posible de unaintervencin teraputica se ajustar mejor para producir un menor nivel decontradiccin con tal o cual sistema motivacional? La intervencin se apoya, porejemplo, en el sistema motivacional del apego pero entra en contradiccin con elnarcisista, hace sentir a la persona inferior o humillada, provocando por ello unaaceptacin formal para mantener el apego pero siendo rechazada profundamente porlesionar al narcisismo? O, por el contrario, apuntala al narcisismo al promover, porejemplo, un sentimiento de autonoma del sujeto, hacindole sentir que puede seguir uncamino independiente respecto a personajes a los que hasta ese momento se someta,

pero le crea angustias de apego, de separacin, de prdida de las figuras significativas,con lo cual generar resistencias profundas? Todo lo cual indica que el peso


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motivacional de una intervencin teraputica es un peso ponderado: es el balanceresultante de su entrada en un sistema dinmico en que el poder de los distintoscomponentes sistemas motivacionales- suman, restan, interactan para dar unadireccin determinada al procesamiento psquico de las fantasas, los sentimientos y lastendencias a la accin.

La teora del conflicto, central en psicoanlisis, se puede aplicar as al interjuego entresistemas motivacionales. Alguien por necesidades narcisistas puede reprimirnecesidades de apego o sexuales o, incluso, de autoconservacin. O por necesidades deapego renunciar a aspiraciones narcisistas aceptando toda clase de humillaciones,negando la existencia de stas. O por necesidades de regulacin psicobiolgica dejar delado satisfacciones narcisistas, a la sexualidad y al apego con tal de encontrar elequilibrio, la disminucin de la ansiedad y de la actividad neurovegetativa, que pasanser prioritarias. Por otra parte, puede haber una alternancia en el predominio relativo de

cada sistema motivacional. En determinados contextos y momentos intersubjetivos,tanto en la vida real como en la transferencia, el sistema narcisista pasa a ser dominantey prcticamente todo gira en torno a sus deseos, angustias y tipos de defensas, mientrasque en otros las preocupaciones derivadas del sistema de apego, o de laautoconservacin (persecucin, angustias hipocondracas, crisis de pnico) toman elcomando de la vida psquica. Puede haber conflictos intermotivacionales o sinergiasentre los diferentes sistemas.

La discusin entre cambio mediante la interpretacin y cambio mediante la relacindurante el tratamiento psicoanaltico al enfatizar las indudables diferencias existentes

puede hacernos dejar de lado la pregunta de por qu producen transformaciones uno yotro procedimiento, y de si existe algn elemento comn entre ambos. Generalmente

para explicar los efectos del vnculo teraputico solemos invocar el argumento de que elanalista no repite lo que hicieron las figuras del pasado, que ello posibilita laincorporacin de otros modelos relacionales que se inscriben en trminos de memoria

procedimental, o que hay una experiencia emocional correctiva. Pero, como planteamosms arriba, si la relacin produce un cambio es porque lo hace desde los propiossistemas motivacionales del paciente y no por lo que simplemente acte el terapeuta.Por otra parte, la interpretacin establece tambin una forma de vnculo, otorga una

identidad al paciente, hace sentir a esa identidad como ms o menos valorada por elanalista. Se podra pensar que la interpretacin modifica la memoria declarativa y larelacin la procedimental. No estamos convencidos de que esta formulacin d cuentade la totalidad de los fenmenos involucrados. La interpretacin posee un clarocomponente declarativo, consciente, semntico, pero en su decir ubica al paciente en unlugar con respecto al que la formula y, por tanto, reestructura la relacin; lainterpretacin es tambin relacin. Esto no borra las diferencias entre la interpretacin yla relacin actuada pero establece algunos puentes que permiten superar el cognitivismoconciencialista que otorga el poder de cambio a una supuesta simple rectificacin deideas por otras ms acordes con la realidad objetiva.


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La reinscripcin en palabras de la memoria procedimental no es suficiente para elcambio

El psicoanlisis es una cuestin de la palabra y del lenguaje, pero no slo de ello ya quelos procesamientos inconscientes tienen mltiples formas de inscripcin, y el cuerpo las

suyas. Por ello, son preguntas pertinentes: Qu papel juega en cada caso particular lapalabra en la posibilidad de reestructuracin del psiquismo, qu papel la vivencia, qupapel la imagen cuasi alucinatoria que el paciente puede convocar, qu papel el climaemocional que produce el analista con su intervencin? Son diferentes las narrativasconscientes que el paciente pueda construir de su historia y del momento presente, delas narrativas inconscientes con cierto grado de organizacin lgica, o de lasfantasmticas inconscientes en trminos de imgenes y objetos fragmentarios, o dediferentes formas de inscripcin procedimental presimblica en que queda registrada lahistoria del paciente y que slo pueden ser recuperadas en formas de enactments

transferenciales. Cuestiones que colocan en primer plano la pregunta de cul es larelacin entre el conocimiento consciente -uno de los objetivos bsicos del tratamientoanaltico- y la modificacin y cambio teraputico. Aqu es pertinente recordar lo queafirmaba Freud:

Por tanto, para una consideracin superficial parecera comprobado querepresentaciones concientes e inconcientes son transcripciones diversas, y separadas ensentido tpico, de un mismo contenido. Pero la ms somera reflexin muestra que laidentidad entre la comunicacin y el recuerdo reprimido del paciente no es sinoaparente. El tener-odoy el tener-vivenciado son, por su naturaleza psicolgica, dos

cosas por entero diversas, por ms que posean idntico contenido (Freud, 1915, pp.171-172, cursivas mas)

Diferencia entre tener-odo(palabras, representaciones en trminos de discurso, deexplicaciones, de interpretaciones, de conocimiento sobre s mismo) y tener-vivenciadoa nivel emocional y de esquemas de accin, de memoria procedimental enlas relaciones con el exterior en general y con los otros en particular. Freud no conocade las inscripciones que en la actualidad se ubican como memoria

procedimental (Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Lyons-Ruth, 1999; Tulving & Craik,2000; Davis, 2001) pero se dio cuenta que es diferente el hablar de algo y el vivenciar

ese algo del cual hablamos (2). Los procesamientos inconscientes se hallan formados porms elementos que palabras y significados. Junto a stos, a las creencias matrices

pasionales, a las fantasas complejas, existen esquemas de accin, esquemas decoordinacin entre ideas, afectos y acciones.

Lograr el cambio teraputico no es cuestin simplemente del levantamiento de larepresin ni del mero acceso a la conciencia de lo desconocido por el paciente -a pesarde la enorme importancia que esto tiene, y que buscamos en todo tratamiento- sino dealgo que va ms all de la ampliacin de la conciencia (3). Se trata de modificar los

procesamientos inconscientes en mltiples niveles: en las creencias matrices pasionalespero, tambin, en las formas de reaccionar a nivel afectivo, a nivel neurovegetativo, a


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nivel de mecanismos anteriores a la proyeccin, a la represin, a la negacin, como sonla desconexin respecto al entorno, el bloqueo emocional, la desactivacin parcial deldesear, incluso la defensa de intentar suspender -a veces exitosamente- la actividadmental (Ogden, 1982). Para cada una de estas condiciones se requieren formas deintervencin especfica, que integren lo mejor del repertorio psicoanaltico. De otraforma, se continuara en la tendencia de usar una tcnica monocorde para no importaqu tipo de paciente o de sintomatologa.

Paradojas de la tcnica analtica

Hay una contradiccin entre la afirmacin de que la terapia psicoanaltica se basa enhacer consciente lo inconsciente, por un lado, y la conceptualizacin de que lo decisivoes el inconsciente, que son los procesamientos inconscientes los determinantes, que la

conciencia es un encubrimiento. Toda la teora psicoanaltica sobre el funcionamientodel psiquismo le otorga el peso prioritario a los procesamientos inconscientes y la teorade la cura, en cambio, al saber de la conciencia. Cmo se puede compatibilizar laimportancia atribuida a los procesamientos inconscientes como lo que gua bsicamenteal individuo y la experiencia clnica de que poner al descubierto el funcionamientoinconsciente produce cambios significativos? Si el cambio ocurriera exclusivamente enla conciencia, si los procesamientos inconscientes no se modificasen, entonces nadadecisivo, estructural, se habra alcanzado. Por ello, hacer consciente lo inconsciente, elinsight emocional, tiene poder no porque sea algo en s mismo sino porque constituye

un primer paso para la modificacin ulterior de lo inconsciente. Un paciente se entera deuna forma de protegerse frente al sufrimiento, de una fantasa inconsciente, de un tipode vnculo que acta automticamente, y si ese nuevo conocimiento posee pesomotivacional, entonces servir de gua para que se vaya aproximando a otra forma defuncionar mediante la repeticin, hasta llegar a ser automatismo, de la direccin hacia lacual el saber consciente le va inclinando. La ampliacin de la conciencia prepara elcamino, es un primer tiempo, un instrumento valioso, para la modificacin delinconsciente, que es el objetivo ltimo de la terapia psicoanaltica.

Se puede alcanzar el mismo resultado de modificar los procesamientos inconscientesmediante la relacin, mediante el ms all de la interpretacin? Lo que hoy sabemossobre la memoria procedimental, y el trabajo clnico, indican que la relacin teraputica

produce cambios significativos en la forma de estar con el otro. Hay cambios mediantela relacin, pero sta tiene tambin limitaciones importantes, de las que quisiramosdestacar dos:

a) En el vnculo teraputico es imposible que se reproduzca el amplio repertorio desentimientos y de conductas que el paciente puede experimentar en otros vnculos. Si el


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vnculo es cuestin de dos, si se co-construye en el intercambio, acaso la posicin delanalista que no reacciona con la emocionalidad de la pareja, ni tiene el grado deimplicacin de sta, ni responde con agresividad o con amor de igual manera eintensidad que un personaje externo, no determinar que el rango de transferencias

posibles del paciente encuentre en ello una limitacin? Es igual el como si de latransferencia a la multiplicidad de vnculos, de emociones, de compromisos corporalesque se tienen con personajes fuera del tratamiento? Nos parece una paradoja no resueltaen la que se encuentran ciertas concepciones intersubjetivistas en psicoanlisis queafirman, simultneamente, que lo que siente y hace el paciente en la relacin teraputicaes el resultado de una co-construccin en la que interviene el terapeuta con su sentir y suhacer, que el terapeuta debe mantener ciertos lmites a su actuacin, a pesar de suinvolucracin espontnea, con lo cual restringen lo que el paciente har y, por otro lado,la postura de que el cambio tiene que tener lugar exclusivamente en la relacin con elterapeuta, siendo prescindible la interpretacin. Sin embargo, si la relacin analtica se

construye de forma conjunta y el analista no se comporta como otras figuras externas,cmo podra abarcar la relacin analtica toda la gama de experiencias emocionales del

paciente?

b) Dejar librado el cambio inconsciente a la relacin sin que el paciente ample elconocimiento acerca de su funcionamiento es privarle de la posibilidad de dirigir encierta medida su vida, aun con las limitaciones que esto siempre tiene, incluso de

permitir la generalizacin de lo vivido en la relacin teraputica a otros vnculos. La

conciencia engaa, sin dudas, pero es la nica posibilidad que tiene el ser humano deescapar a la repeticin ciega de sus automatismos pues lo inconsciente no engaamenos. Por ello, pensamos que ampliacin de la conciencia y cambio mediante larelacin no se oponen, ambos tienen sus potencialidades y sus limitaciones.

Cmo modificar los procesamientos inconscientes. La memoria en estado lbil

Antes de proponer alguna variante tcnica para la cuestin de cmo modificar los

procesamientos inconscientes, veamos unos descubrimientos recientes sobre laestructura de la memoria que significan una verdadera revolucin en nuestroconocimiento acerca de la misma. Hasta ahora se sostena que las memorias antiguasuna vez constituidas, fijadas, permanecan inalterables. Cuando esas memorias eranreactivadas, recordadas, sobrevendra una nueva inscripcin que se agregaba a laanterior; aposicin de inscripciones que determinaban la consolidacin de las mismas(Nadel & Land, 2000; Nader, et al., 2000; Sara, 2000). Pero los trabajos experimentalesmuestran que en el momento del recuerdo la memoria entra en un estado, al que se hadenominado de memoria lbil, en que la antigua inscripcin es modificada por laexperiencia que se est viviendo. La conclusin -hay mltiples experimentos que

confirman esos resultados- es que en el momento del recordar, en ese momento, hay unareinscripcin de la antigua memoria, se reestructura, entrando en un estado lbil.


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Reestructuracin que implica la posibilidad de agregado de elementos que no estuvieronen la situacin original. El fenmeno de retroaccin (aprs-coup) descrito por Freudencuentra una slida corroboracin en las investigaciones actuales en neurociencia (parael fenmeno de la retroaccin, incluida una crtica a la traduccin de Strachey deltrminoNachtrglichkeitusado por Freud, ver Thom & Cheshire, 1991).

Una propuesta tcnica: el acoplamiento de experiencias

Veamos, ahora, las consecuencias que este conocimiento sobre la memoria en estadolbil y de reconsolidacin pueda tener para nuestro campo, para las intervenciones

psicolgicas reestructurantes de creencias y de inscripciones presimblicas slidamenteenraizadas en el psiquismo. Por de pronto, la necesidad, para modificar las creencias

pasionales disfuncionales y las configuraciones vinculares disfuncionales, de revivir las

experiencias concretas, una a una, no la sntesis conceptual, no las descripciones sobrerasgos de carcter, sino el detenerse en recorrer las experiencias, los acontecimientosque fueron estructurantes, tanto con los personajes importantes como con los actuales,incluido el terapeuta. Pero no basta el revivir en s, o el recordar con intensidad; eso lonico que producira sera una reconsolidacin. La catarsis no cura, lo sabemos desdeFreud.

Aqu resulta pertinente, antes de continuar, introducir otro concepto, el de "memoria

afectivamente dependiente" que se refiere al hecho de que se recuerda aquello quecorresponde a un estado emocional similar al que tiene el sujeto en el momento derecordar. Bajo un estado de alegra se asocia con las experiencias alegres y bajo uno detristeza se recuerdan las experiencias correspondientes a este estado. La asociacin noes por la temtica sino que el estado afectivo -tristeza, alegra, miedo, etc.- vaconvocando todo lo que tenga estas cualidades(Forgas, 2003). El recuerdo y laasociacin por el estado afectivo, la memoria afectivamente dependiente, ha sidorelegada en psicoanlisis y la psicologa cognitiva porque se ha privilegiando laasociacin por el significado o la asociacin por el significante.

Uniendo los conceptos de "memoria lbil" y "memoria afectivamente dependiente",aparecen consecuencias para la psicoterapia, por ejemplo para el tratamiento de lasadicciones. Cuando a un paciente afectado por una adiccin, el terapeuta le muestra lasmotivaciones de la misma, o las consecuencias, ese momento teraputico esttranscurriendo en un estado afectivo que no es el del estado de placer del momento de laadiccin. Las asociaciones que va a evocar la intervencin teraputica, en el momentode la sesin en que sta es realizada, sern, por su carcter persecutorio -cuestionan al

paciente en cierta manera- las correspondientes a estados de miedo, de culpa depersecucin. Se producir una disociacin entre el estado afectivo en la terapia y el del


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momento en que el deseo por la droga es activado por lo cual, al no estar activo elrecuerdo del momento del beber, con toda su cuota de placer, no hay posibilidad demodificar la vivencia que ese beber produce.

Para superar la disociacin emocionalentre el momento del recordar en terapia y el de

beber, se requiere recrear en el tratamiento el momento de la activacin del deseo deconsumir. No sirven las descripciones en trminos de narrativas como "fui al bar y me

beb la primera copa y despus...". En cambio, hay que lograr que el paciente recuerdecon carga vivencial, tratando de recuperar, casi de manera alucinatoria, el momento deldeseo y el placer de la copa. En el momento en que eso sucede, s valen lasinterpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias, pues se podr reestructurarla memoria del deseo de beber. La reconsolidacin/modificacin de la inscripcin delmomento de placer transcurre al tiempo que la vivencia actual en ese momento de lasesin, con lo cual s existe la posibilidad de dotar de una valencia afectiva, y de

significado, ms compleja a la primera.En trminos de Freud, no es lo mismo lo vivido que lo odo. Por ello, la tcnica deacoplamiento que proponemos busca poner en contacto dos experiencias con suscomponentes afectivos, perceptuales, con los pensamientos, con lo hablado, en sntesiscon todo lo vivido en diferentes niveles en que eso vivido queda inscrito -memoriaepisdica, asociativa y procedimental. Apliquemos ahora este principiodel acoplamiento experiencialcomo forma de intervencin a otro tipo de cuadros, el deltrastorno narcisista por dficit de narcisizacin, con baja autoestima. No resultasuficiente el reaseguramiento, o que paciente y terapeuta recorran los mritos, los

logros, -el apoyo narcisista, emocional-, o que se trate de mostrar que la inferioridadcorresponde a falsas creencias -la terapia cognitiva-, pues estos reaseguramientosquedaran nuevamente escindidos, separados de las experiencias inferiorizantes,dolorosas, traumatizantes. Resulta indispensable la conexin vivencial de esasexperiencias de inferioridad -o de temor-, que se encuentran en estado de memoria lbilen el momento en que se recuerdan en el tratamiento, con otras experiencias del pasadoo con aquellas jams antes vividas pero experimentadas por primera vez en la relacinteraputica que tienen una valencia opuesta a las de inferioridad. Por tanto, nuevavivencia, nueva experiencia afectiva/cognitiva, s, pero unindola con las experiencias

pasadas, con su recuerdo, de modo que lo antiguo disfuncional se reconsolide, sereinscriba de otra manera. El pasado y la nueva experiencia deben estar juntas en lamemoria para que haya reconsolidacin de lo antiguo. Despus ser necesario que lasnuevas experiencias se consoliden a travs de su repeticin, tiempo indispensable.

Esto nos conduce a la necesidad de superar un cierto estereotipo interaccional entrepaciente y terapeuta que ha sido descrito como que el paciente asocia y el analistaobserva e interpreta(Busch, 1994). En cambio, cules seran las intervencionesrequeridas? Como dijimos, el revivir experiencias concretas, para lo cual los recursostcnicos pueden ser de lo ms variado, y librados a la creatividad del terapeuta y

paciente: ej. traer fotos de la infancia, vdeos, cartas, etc., de las reuniones familiares,para mencionar algunos, porque eso crea una conexin emocional particular con el


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recuerdo. Si el paciente nos cuenta, puede estar contndolo pero sin revivirlo: relataalgo a un otro, y la preocupacin de que el otro le entienda puede impedir que el

paciente se quede en la vivencia de lo que est relatando. Es necesario recuperar unaspecto de la cura catrtica pero agregndole una otra dimensin que no tena y la hizofracasar: se requiere que se promuevan fantasas y conductas en la relacin con losdems que, al tiempo que suceden, se acompaen del recuerdo del pasado. Se trata derecrear el recuerdo con intensidad vivencial -momento en que estar en estado dememoria lbil- para que quede insertado en una nueva estructura vivencial designificacin al acoplarse con otros recuerdos del pasado de signo diferente o conexperiencias del presente -de dentro o fuera de la terapia- que lo reestructuren.

Freud, en "Nuevos caminos de la terapia psicoanaltica", propuso que el paciente hagaalgo en la realidad (1919). El paciente fbico, adems de comprender, tiene que actuaren la realidad. Pero esto no es suficiente. La nueva inscripcin del sentimiento de

potencia y eficacia en la realidad puede quedar escindido de las anteriores en que elsujeto sinti lo contrario. Tanto cuando se recuerda o cuando se acta en la realidad unanueva conducta, elfactor teraputico eselacoplamiento de las inscripciones antiguascon las nuevas. Ni el recuerdo ni la actuacin de por s producen la modificacin

profunda a la que aspiramos en terapia pues la escisin entre la memoria antigua y lanueva puede persistir.

Objetivo de la terapia analtica: modificar al inconsciente

Si nuestras formas de relacionarnos se adquieren de manera inconsciente, si losautomatismos que guan nuestras formas de pensar, sentir y actuar son inconscientes,es prescindible la interpretacin, el insight, el hacer consciente lo inconsciente? Elhacer consciente lo inconsciente, y la interpretacin como un instrumento para ello, esdesde nuestra perspectiva, esencial y no reemplazable por el cambio a travs de larelacin, a pesar de la importancia que le otorgamos a esto ltimo y que ha recibidoslida fundamentacin en la literatura psicoanaltica de las ltimas dcadas. Pero,entonces, cul es el alcance de hacer consciente lo inconsciente para modificar alinconsciente, cmo es que la interpretacin logra modificar al inconsciente, lo que

constituye en ltima instancia el objetivo de una terapia psicoanaltica que persiguemodificaciones estables, estructurales, del psiquismo? La interpretacin y el insightconstituyen el primer paso en un proceso de cambio. Como sostuvieron Joseph y Anne-Marie Sandler:

Si bien inicialmente la aplicacin de las estructuras del insight puede ser consciente,despus de un tiempo stas se vuelven automticas e inconscientes en gran medida,

permaneciendo operativas aun cuando el paciente pueda no recordar el insight que haobtenido en el curso del anlisis. (1993, p.69)


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Cuando el paciente toma conciencia de un rasgo, de un mecanismo de defensa, de undeseo sometido a la represin por el supery, de una limitacin por fantasas que leimpiden hacer algo, y cuando ese nuevo conocimiento encuentra peso en sus sistemasmotivacionales, y cuando cuenta con los recursos instrumentales para implementar en larealidad nuevas formas de actuar se requieren estas tres condiciones-, el conocimientoconsciente acta como punto de referencia para que se vayan practicando nuevas formasde sentir, de pensar y de hacer. Lo que seala la interpretacin, la meta a la que apunta,acta como gua identificatoria para una forma de ser a adquirir, de igual manera que losotros significativos funcionan como modelo para la identificacin desde el comienzode la vida. La meta del paciente no recaer en las viejas formas patolgicas, no repetiruna conducta, no establecer antiguas formas de vnculos que le han hecho sufrir- esconsciente, pero el proceso de ir adquiriendo las nuevas formas de ser transcurre en elinconsciente mediante el proceso de transformacin referenciadaque hemos descritoms arriba. El proceso de elaboracin, que desde Freud sabemos que es indispensable

para que el cambio sobrevenga, no consiste nicamente en que se vayan conociendocada vez ms capas de lo reprimido sino que lo que se conoce sea capaz de quedarincorporado en el inconsciente como nueva forma de ser, de relacionarnos con nosotrosmismos y con los dems.


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Analgesiaplaceboporobservacindelareaccindeotroanteun

estmulodoloroso

Autor: Bleichmar, Hugo

En una resea anterior documentamos la amplia evidencia experimental de que el efectoplacebo modifica las bases neurobiolgicas tanto de los circuitos del dolor como de lasrespuestas inmunolgicas. Los experimentos muestran que la anticipacin/ creencia deque algo disminuir el dolor es capaz de inhibir la actividad del asta posterior de lamdula espinal, disminuyendo la transmisin neuronal del dolor hacia el cerebro(Eiffert, 2009). Adems de la anticipacin como productora de efecto placebo, elcondicionamiento lo puede producir: si se administra ciclosporina inmunosupresor-

junto con una bebida sin droga, al cabo de semanas se comprob que la sola ingestinde la bebida sin droga produca inmunosupresin, la que fue medida por los ndices

proliferacin de linfocitos y de produccin y liberacin de citoquinas (Goebel et al.,

2002)

Vivir la experiencia afectiva del otro como si fuera la propia

Un trabajo experimental del grupo de Benedetti -figura mundialmente reconocida en elcampo de los estudios sobre placebo- muestra que la observacin de un sujeto que, enconnivencia con los investigadores, simula reaccionar ante un placebo como sisintiera menos dolor determina que un observador de esa reaccin experimente, a su

vez, el efecto placebo, sintiendo menos dolor.

Procedimiento experimental del trabajo de Colloca y Benedetti

El estmulo doloroso, el cual sera contrarrestado por un placebo, consisti un shockelctrico administrado en el dorso de la mano de 16 personas sanas, estudiantes demedicina que participaron del experimento sin saber que se trataba de un experimento

placebo. Se les dijo que un electrodo colocado sobre el dedo medio de la misma manoiba a producir una estimulacin que modificara el dolor que experimentaran cuando se

les aplicase el shock elctrico en el dorso de la mano. En realidad, dicho electrodo enel dedo no produca ninguna estimulacin, era el placebo. Observaron individualmente,no en conjunto, a una persona que, en connivencia con los investigadores, simulabarecibir el shock elctrico en el dorso de la mano y la presunta estimulacin en el dedomedio de la mano que disminuira el dolor.


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El cmplice, cuando presuntamente estaba recibiendo el shock y simultneamente elestmulo en el dedo que disminuira el dolor, deca que no senta dolor si previo a lainexistente estimulacin del dedo se encenda una luz verde, y que s senta dolorcuando la luz era roja. Esto produjo en los sujetos experimentales la creencia de que siapareca la luz verde s se estaba estimulando el electrodo del dedo, presuntamentecapaz de disminuir el dolor, mientras que cuando apareca la luz roja, entonces noestara siendo estimulado el electrodo del dedo.

Los sujetos del experimento, influenciados as por lo que haban observado en elcmplice, manifestaban no sentir dolor cuando apareca la luz verde y s sentirlo con laluz roja.

Importancia y derivaciones del experimento para la psicoterapia

Esto documenta experimentalmente que la reaccin frente al dolor vara de acuerdo a lareaccin que una figura de referencia tenga frente al mismo. Aporta una prueba en uncampo especfico, el del dolor, a lo que venimos sabiendo sobre el papel de las neuronasespejo para condicionar no slo la imitacin motriz automtica sino la afectiva, y paralos fenmenos englobados bajo la expresin capacidad continente.

El tipo de reaccin afectiva que experimentamos frente a un estmulo se aprende en el

encuentro con el otro, sea la figura significativa de la infancia o de la vida adulta,

incluido el terapeuta y su forma de reaccionar ante el sufrimiento angustia, tristeza,

etc.

Adems de la identificacin, interviene el fenmeno de marcacin, descrito porGergeley,,en que la reaccin de la figura de referencia toma la reaccin afectiva delsujeto que est bajo su influencia y la devuelve modificada (Fonagy et al. 2002), con locual el sujeto termina teniendo como reaccin afectiva la de la figura de referencia (ver,al respecto,Bleichmar, 2006 y 2010).

Una consecuencia de lo anterior para el tratamiento es que la respuesta afectiva delterapeuta frente al sufrimiento del paciente debe ser de empata modulada, o empata

con marcacin. El simple acompaamiento emptico, casi reproduccin en elterapeuta del sufrimiento del paciente, refuerza el estado afectivo de ste. Sobre todo enlos casos en que el paciente utiliza la autocompasin como forma patolgica deconsuelo. Pero el acompaamiento sin empata deja al paciente librado a una angustiasin modificacin, que se realimenta.

El terapeuta puede reproducir as iatrognicamente dos condiciones de la infancia delpaciente:


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a) padres que se identifican totalmente con el sufrimiento del nio, con lo cual lo que sele devuelve a ste es algo que le refuerza el sufrimiento.

b) Lo contrario, padres insensibles al sufrimiento que dejan abandonado al nio a lasoledad de las mltiples formas de sufrimiento sin que haya algo exterior que pudiera

contribuir a la regulacin afectiva.


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Efecto placebo: la expectativa modifica la fisiologa y la

neuroqumicaynoslolasrepresentacionesdelsujeto

Autor: Bleichmar, Hugo

La relacin entre la mente y el cuerpo ha sido una constante preocupacin en psiquiatray psicoanlisis; lo atestigua el papel que se le dio como campo de investigacin a losfenmenos que quedaron englobados bajo la denominacin de histeria de conversin.Sin embargo, los exactos mecanismos que intervienen para que lo mental, lorepresentacional, produzca efectos en lo biolgico, permanecieron como enigmaselusivos que dieron lugar a intentos de explicacin bsicamente especulativos.Afortunadamente, estamos entrando en un perodo en que las afirmaciones ideolgicas,seductoras por su capacidad de captar el imaginario colectivo, van dando lugar aestudios concretos desde los cuales se puede ir avanzando sobre bases ms seguras. El

psicoanlisis necesita imperiosamente de este dilogo con investigaciones especficas

que lo saque de la especulacin para colocarlo en la senda de las comprobacionescientficas, de un conocimiento que circule continuamente, en un trayecto de ida yvuelta, entre la teora y los datos que la clnica y la investigacin experimental van

proveyendo. Hay momentos en que la investigacin conceptual ilumina el camino eindica qu investigar; en otros, es la investigacin emprica la que abre las puertas a lateorizacin.

Los trabajos que se presentan a continuacin son un aporte para ir adentrndonos en elconocimiento de los procesos especficos que permiten esbozar no una teora general delo psicosomtico los riesgos de las grandes generalizaciones-, sino que aclaran reasdelimitadas de la influencia de la mente sobre el cuerpo y de ste sobre la mente.

El

efecto

placebo

no

es

slo

un

problema

representacional

Hasta hace poco se pensaba que los placebos que disminuan el dolor actuabanmodificando la percepcin del mismo: bajo los efectos de la sugestin, el dolor

producido por un estmulo interno o externo serapercibidocomo de menor intensidad;o sea, una modificacin en la subjetividd del dolor. Sin embargo, gracias a avances enlas tcnicas de neuroimagen -tomografa de emisin de electrones (PET) y resonanciamagntica funcional-, y tcnicas de potenciales evocados, se ha comprobado que los

circuitos del dolor y la secrecin de opioides internos se modifican ante la expectativacreada por el placebo. La expectativa produce cambios neurobiolgicos sobre lageneracin del dolor y no nicamente sobre su percepcin/ representacin. Veamos losdatos.

La administracin de un placebo que, supuestamente, actuara en contra del doloraumenta la secrecin de opioides endgenos y la unin de stos a sus receptorescorrespondientes en distintas zonas del cerebro. Adems, favorece la integracin dezonas que intervienen en la regulacin del dolor y activa las vas neuronales que

producen inhibicin de la mdula espinal en la transmisin ascendente del dolor.(Wager et. al, 2007, 2009)[1].


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Goffaux y col. (2005) han mostrado cmo el placebo acta desde el cerebro sobre lamdula espinal haciendo que en sta se modifique la transmisin neuronal del dolor.Tambin comprobaron que la expectativa de que s habr dolor anula el efecto defrmacos analgsicos al disminuir la actividad de las vas inhibidoras desde el tlamohasta la mdula. La consecuencia es que, la actividad de las neuronas que transmiten eldolor lo hace entonces sin inhibicin.

Eiffer y colaboradores (2009) lograron demostrar que la disminucin del dolor que elplacebo produce frente a estmulos dolorosos, experimentalmente producidos enhumanos, es debido a la inhibicin del asta o cuerno posterior de la mdula espinal (elasta sensitiva) del mismo lado en que se aplica el estmulo doloroso. Es en esta zonadonde llega el estmulo doloroso conducido desde la superficie del cuerpo, que en eltrabajo de Eiffert era producido por calor intenso aplicado al antebrazo. El trabajomostr de manera directa, gracias a resonancia magntica funcional, que la mdula

espinal era inhibida en su conduccin del dolor por la accin de un placebo en elcomienzo mismo del circuito neuronal que transmite el dolor hacia el cerebro[2]. Lasecuencia es la siguiente: desde el cerebro se anticipa la disminucin del dolor por lasugestin que el placebo produce; desde ah se inactiva al asta posterior (sensorial) ysta transmite entonces menor sensacin dolorosa al cerebro.

Por otra parte, Wager (2009), en su amplia revisin sobre el efecto placebo, cita lostrabajos que muestran cmo el placebo mejora la enfermedad de Parkinson, afeccinque resulta de la disminucin de secrecin de dopamina en el circuito cerebral sustancianigra-cuerpo estriado. Los estudios con tomografa por emisin de electrones

evidencian que el placebo produce liberacin de dopamina en la regin estriada (Fuente-Fernndez y col, 2001), lo que mejora los sntomas del Parkinson. Los trabajos delequipo de Benedetti (2005) muestran los cambios neurobiolgicos que la administracinde un placebo tiene en la enfermedad de Parkinson a nivel de las zonas cerebrales quecontrolan los movimientos perturbados en esta afeccin

Efecto placebo por expectativa y por condicionamiento

Adems de la expectativa de que un procedimiento placebo puede disminuir el dolor, elfenmeno del condicionamiento clsico ha sido utilizado para mostrar cmo cuando unestmulo que produce un determinado efecto secrecin de corticoides,inmunosupresin, etc.- se asocia a otro estmulo que no lo produce, este ltimo, en tantoestmulo condicionado, es capaz de producir dicho efecto. Esto sucede en animales yhumanos. Ratas que recibieron el inmunosupresor ciclofosfamida, si la ciclofosfamidase administra junto a una inyeccin salina que no contiene ciclofosfamida, sta ltima escapaz de por s de reducir la cantidad de anticuerpos. En humanos que recibieronciclosporina inmunosupresor- junto con una bebida sin droga, al cabo de semanas secomprob que la sola ingestin de la bebida produca inmunosupresin, la que fue

medida por los ndices proliferacin de linfocitos y de produccin y liberacin decitoquinas (Goebels, 2002 citado en Wager 2009).


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Tambin, en personas con rinitis alrgicas que recibieron antihistamnicos asociados auna bebida sin la droga, la bebida produca los efectos del antihistamnico, lo que fuemedido por la disminucin de basfilos - tipo de leucocitos que liberan histamina que

produce la reaccin alrgica (Goebel, 2008)

Laeficaciadelapsicoterapiapsicoanaltica.J.Shedler

Autor: Garns-Camarena Estruch, Oscar

Resea: Shedler, J.The efficacy of psychodynamic psychotherapy.AmericanPsychologist, 65 (2), 98-109. 2010

En marzo de 2010, Jonathan Shedler public un artculo donde resume los resultados dealgunos estudios que muestran la eficacia de la terapia psicoanaltica. Los resultadosofrecidos muestran una magnitud del efecto para las terapias de orientacin analtica

similar a aquellas que tradicionalmente se han considerado psicoterapias basadas en laevidencia. Adems, el autor propone que la eficacia de las psicoterapias de base no

psicoanaltica puede estar en parte promovida por la utilizacin de tcnicas que soncentrales en la teora psicoanaltica. En este trabajo se ofrece una resea del trabajo de J.Shedler.

Hay una creencia de que los conceptos psicodinmicos y sus tratamientos carecen deevidencia emprica y que otras formas de tratamiento resultan ms eficaces. Estacreencia prosigue el autor- parece perpetuarse por s misma, de tal modo que setransmite de unos profesionales a otros, y con cada repeticin parece que la veracidadde su contenido se incrementa. Puesto que llega un momento en que todo el mundo losabe, resulta innecesario reevaluar la veracidad de tal afirmacin. Sin embargo, laevidencia cientfica muestra otros resultados, avalando la eficacia de la terapia

psicodinmica que Shedler comenta en su artculo. Por qu surge entonces taldiscrepancia entre la evidencia que los estudios muestran y esta opinin tan extendida?El autor sostiene que una de las razones reside en el desagrado que ha quedado inscritoen los profesionales de la salud mental respecto al canon autoritario del psicoanlisis dedcadas pasadas, que descartaba la necesidad de adherirse a los nuevos mtodos deanlisis estadstico. De este modo, opina Shedler, surge un sesgo basado en una

tendencia a ponderar la eficacia de las diferentes psicoterapias no slo en base alnmero e impacto de los estudios de validacin disponibles, sino tambin en base a lainercia que sostiene un prejuicio extendido entre los profesionales de la salud mental.As, cuando surgen hallazgos que avalan a los tratamientos no psicodinmicos, stos seafianzan en la evidencia cientfica y se publicitan, mientras que cuando la evidencia seinclina hacia la validacin de la psicoterapia psicoanaltica, los resultados son

pobremente considerados.

Caractersticas de la tcnica psicodinmica

En opinin del autor, la mayora de textos no especializados, as como los medios deinformacin, presentan a la psicoterapia psicoanaltica de un modo muy diferente a


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6. Foco en la relacin teraputica. Una de las relaciones interpersonales que adquiereespecial relevancia es la establecida entre paciente y analista. La recurrencia de temasinterpersonales en la relacin teraputica provee una oportunidad nica para explorar ytrabajar estas temticas in vivo.

7. Exploracin de las fantasas. Frente a otras terapias en las que el terapeutaestructura la sesin y los temas a tratar, la psicoterapia de orientacin dinmica anima al

paciente a expresar libremente cualquier contenido temtico que se le ocurra. Es en laverbalizacin de estas temticas donde se ponen de manifiesto aspectos de su vidamental que constituyen una nutrida fuente de informacin sobre cmo el individuo se vea s mismo y a los dems, sobre cmo interpreta, incorpora o evita aspectos de suexperiencia.

Estas siete caractersticas de la psicoterapia psicodinmica llevan implcito no slo lareduccin sintomtica, sino tambin aspectos ms generales de mayor alcance, que elautor resume en: la promocin del uso de recursos psicolgicos, establecer relacionesms satisfactorias, hacer un uso ms eficaz de los talentos y habilidades del individuo,mantener una autoestima ms realista, tolerar un rango ms amplio de afectos, tenerrelaciones sexuales ms satisfactorias y encarar los desafos de la vida de una manerams flexible y libre. Para alcanzar estos objetivos la psicoterapia psicodinmica ofreceherramientas como la autorreflexin y la autoexploracin, en un entorno apropiado yseguro.

Cmo de eficaz es la psicoterapia en general?

El autor aborda esta cuestin basndose en los mtodos estadsticos (concretamente enlos meta anlisis) que tratan de comparar los resultados obtenidos en varios estudiosaislados, mediante la creacin de una variable comn ponderada que sirva de patrn decomparacin. El resultado as obtenido denominado magnitud del efecto- expresa deforma numrica la diferencia hallada entre los grupos tratamiento y control, para unavariable resultado especfica.

Expresado de otro modo, la magnitud del efecto es una diferencia de mediasestandarizada, en la cual la diferencia observada entre varios estudios que miden un

mismo resultado pero usando diferentes escalas, se pondera en funcin de lavariabilidad que existe dentro de cada grupo (desviacin estndar). Si los resultadosobtenidos en un grupo, empleando un procedimiento determinado, resultan ser muyheterogneos, la potencia estadstica del procedimiento en cuestin ser menor. Estoimplica que, a la hora de comparar estos resultados con otros provenientes de un estudiodonde la metodologa haya sido ms idnea, habr que otorgar diferente credibilidad alos resultados de cada estudio. El modo que se emplea en estadstica para otorgar estacredibilidad se basa en la estandarizacin. En lneas generales, este concepto nos habladel grado de dispersin de los datos obtenidos en un estudio respecto a su punto central,y resulta fundamental tenerlo en consideracin a la hora de disear un estudio. Aplicado

a la psicoterapia, sta es la principal limitacin de los mtodos de evaluacin de


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resultados, pues las escalas abordan unos tems concretos, puntuados en base a lasubjetividad de cada paciente, por lo que la variabilidad resulta ms difcil de objetivar.

Volviendo al artculo de Shedler, la magnitud del efecto de un tratamiento seconsidera pequea si es de 0,2; moderada si es de 0,5 y amplia si es de 0,8. Por qu

estas cifras y no otras? La explicacin es que una magnitud de efecto de 1 significa,por ejemplo, que el promedio de pacientes tratados con un procedimiento determinadoocupa una posicin en la campana de Gauss que se sita una desviacin estndar mscerca del resultado salud, respecto del grupo control (o no tratados). La desviacinestndar nos permite calcular el promedio de las fluctuaciones de los datos obtenidosrespecto a su punto central. Es decir, nos habla de la tendencia de una prueba a mostrarresultados que variarn tanto por encima como por debajo del punto medio, perocontenidos dentro de un rango (la desviacin estndar). De modo que si un

procedimiento teraputico consigue unos resultados que se sitan por fuera del rango de

valores que contempla una desviacin estndar, entonces ese procedimiento teraputicose est mostrando eficaz, ya que obtiene unos resultados que no son esperables por lainexactitud del mtodo empleado.

El primer meta anlisis citado por Shedler es el que publicaron Smith, Glass y Miller en1980, en el cual se obtuvo una magnitud de efecto de 0,85 para los pacientes tratadoscon psicoterapia frente a un grupo control. Posteriormente, Lipsey y Wilson analizaronen 1993 los resultados de otros 18 meta anlisis, obteniendo un tamao de efecto

promedio de 0,75. Pero estos datos slo nos dan informacin sobre la efectividad de laspsicoterapias (sin especificar) respecto a un grupo control. Con el fin de disponer de un

punto de referencia, Shedler menciona un meta anlisis llevado a cabo por la CochraneLibrary en 2004, que evalu la efectividad de la farmacoterapia para el tratamiento de ladepresin. El resultado promedio que se obtuvo fue de una magnitud de efecto de 0,31

para los frmacos antidepresivos. No obstante, el autor advierte de la enorme diferenciaen cuanto a la metodologa empleada en los estudios farmacolgicos frente a losestudios que evalan tratamientos psicolgicos, de modo que no resulta posiblecomparar directamente ambos resultados sin utilizar un procedimiento de ponderacin.

Cmo de eficaz es la psicoterapia psicoanaltica en particular?

Shedler menciona un meta anlisis del 2006, tambin publicado por la CochraneLibrary, que incluy un total de 23 ensayos controlados aleatorizados, incluyendo a1431 pacientes (Abbass, Hancock, Henderson y Kisely). Los estudios evaluaron a

pacientes diagnosticados de patologa mental de alta prevalencia en atencin primaria,excluyendo sintomatologa psictica y bipolar, a los que se les aplic un mximo de 40horas de psicoterapia psicoanaltica, comparado con un grupo control. El resultado fueuna magnitud de efecto de 0,97 para la variable resultado mejora sintomticageneralizada y un 0,81 para sntomas somticos. Estas cifras aumentaron a 1,51 y2,21 respectivamente, cuando se reevalu a los mismos pacientes 9 meses despus de

finalizada la psicoterapia. Adicionalmente se midi el impacto en los sntomas deansiedad y depresin, obteniendo unos resultados para la ansiedad de 1,08 al final del


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tratamiento, y 1,35 en la reevaluacin de los 9 meses, mientras que para la depresin seobtuvo un 0,59 inicial frente a un 0,98 a los 9 meses.

Estos estudios corroboran lo que expone Shedler al inicio del artculo: la psicoterapiapsicodinmica pone en marcha procesos psicolgicos que promueven cambio, incluso

tiempo despus de finalizado un tratamiento.

Otro meta anlisis publicado en Archives of General Psychiatry (que incluy 17estudios de psicoterapia psicoanaltica con una media de 21 semanas de tratamiento)obtuvo una magnitud de efecto positivo de 1,17, en comparacin con sujetos control.Transformando estos resultados en trminos porcentuales, los autores de este estudioconcluyeron que un 92% de los pacientes reconocieron una mejora significativa en sus

problemticas centrales. Shedler comenta tambin un reciente meta anlisis de 2009,publicado por Abbass, Kisely y Kroenke, en el que se examin la eficacia de lapsicoterapia breve para el tratamiento de trastornos somticos. Con un total de 1870sujetos (incluidos en 23 estudios), diagnosticados de un rango variado de trastornossomticos, hallaron una magnitud de efecto de 0,69 respecto a la mejora de sussntomas psiquitricos en general, y un efecto de 0,59 para los sntomas somticos

propiamente. Respecto al impacto econmico de tratar con psicoterapia los trastornossomticos, Shedler menciona trabajos que sugieren hasta un 77% de reduccin en lademanda asistencial. Similares resultados muestra una revisin de artculos publicada

por Gabbard en 1997.

Comparando la psicoterapia psicodinmica y la terapia cognitivo conductual, el autor

propone un meta anlisis que incluy 25 estudios (14 y 11 respectivamente) quetrataban trastornos de personalidad (Leichsenring y Leibing, 2003). El grupo depsicoterapia dinmica tuvo una duracin media de 37 semanas, con un seguimientopostratamiento de 1,5 aos. La magnitud del efecto hallada fue de 1,46. Respecto algrupo cognitivo conductual, la duracin media del tratamiento fue de 16, con una mediade seguimiento posterior de 13 semanas. En este caso, el efecto hallado fue de 1.

De todos los meta anlisis mencionados por Shedler, el que evalu la persistencia delefecto a ms largo plazo fue el publicado por Messer y Abbas (en prensa), con unamedia de 18,9 meses. Obtuvieron un efecto de 0,91 respecto a la mejora sintomtica

general, y un 0,97 para la mejora de las temticas interpersonales.

Por otra parte, de todos los meta anlisis mencionados por el autor, el que incluy untiempo de tratamiento mayor de un ao (o mayor de 50 sesiones), comparando losefectos con terapias a corto plazo, fue el publicado recientemente por Leichsenring yRabung en 2008. Tratando a pacientes con diagnstico de trastornos de personalidad,obtuvieron una magnitud de efecto de 1,8 respecto a la mejora sintomtica general,aunque Shedler advierte que parte de este efecto puede ser la consecuencia de sesgosmetodolgicos acometidos por imperfecciones del diseo del estudio.


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A su vez, el meta anlisis ms reciente de los mencionados por Shedler es el de DeMaat, De Jonghe, Schoevers y Dekker (2009). El anlisis de la efectividad de la

psicoterapia psicoanaltica con un promedio de 150 sesiones, mostr un efecto de 0,78para la mejora sintomtica general de pacientes con diagnstico de patologa mentalmoderada, que se increment hasta un 0,94 tras tres aos de seguimiento. Esta cifra fuemayor al tratar a pacientes con patologa mental ms severa, obteniendo unas cifras de0,94 y 1,02 respectivamente.

Respecto a las patologas para las que la psicoterapia de orientacin dinmica se hamostrado ms eficaz, el autor resalta el trastorno depresivo, ansiedad, pnico, trastornossomatomorfos, trastornos alimentarios, por abuso de sustancias y trastornos de

personalidad. Es en este ltimo grupo de pacientes donde Shedler destaca la eficacia queha demostrado el grupo de Kernberg, Klarkin, Levy y Lenzenweger para el tratamientodel trastorno de personalidad borderline, equiparable a los resultados obtenidos por

Linehan aplicando la terapia conductual dialctica. En este caso tambin -apuntaShedler- la psicoterapia de orientacin dinmica promueve cambio estructural, y no sloconductual, lo cual ofrece ms garantas de xito teraputico a largo plazo, comosugiere el trabajo que cita de Bateman y Fonagy (de 2008). Estos autores plantean queslo un 13% de los pacientes borderline seguan presentando criterios diagnsticos paraesta entidad cinco aos despus de finalizado el tratamiento, frente a un 87% del grupocaracterizado por seguir un tratamiento estndar.

Los procesos psicodinmicos en otras terapias

En este apartado, Shedler aborda los ingredientes activos de la psicoterapia. Consideraque stos no son necesariamente los prototpicos del modelo terico desde el que setrabaja. Por esta razn, los estudios controlados y aleatorizados que evalan la eficaciade una terapia como un todo no necesariamente est evaluando las premisas tericas nilas intervenciones especficas que de ellas se derivan. Cita un trabajo de Kazdin del2007 en el que se sugiere que sea cual sea la base del cambio en la terapia cognitivoconductual, no parece que sea la cognicin, como originariamente se propuso (p. 8).

Las diferencias en el ejercicio de la psicoterapia son considerables, incluso entreterapeutas dentro de una misma corriente de pensamiento. Como sostiene el autor, lo

que tiene lugar en la sesin teraputica refleja la cualidad individual del terapeuta, delpaciente, y del patrn de relacin nico que se desarrolla entre ambos. En algunos casosincluso ha resultado difcil discernir, a partir de las transcripciones literales de lassesiones, qu tipo de tratamiento se estaba aplicando.

En esta lnea de pensamiento, Shedler considera que los ingredientes activos de otrasterapias incluyen elementos psicodinmicos. El mtodo que propone para llevar a caboesta comprobacin es el Psychotherapy Process Q-Sort (PQS). Con un total de cienvariables, este test evala aspectos tcnicos y de la relacin teraputica. Para laelaboracin de este test, un grupo de evaluadores externos analizaron las trascripciones

literales de cientos de horas de psicoterapia, tanto de sesiones de terapia cognitivoconductual como de psicoterapia psicoanaltica breve.


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Posteriormente, consultaron a un comit de expertos de ambas orientaciones para queenumerasen aquellas variables del PQS que ms fielmente definan sus modelos terico-tcnicos. Los dos prototipos resultaron ser considerablemente diferentes: el modelo

psicodinmico inclua aspectos como entrevistas menos estructuradas, de fin abierto,temtica variable en funcin de la libre asociacin, identificacin de temas recurrentes,correlaciones entre aspectos emocionales del paciente y memorias pasadas, maniobrasdefensivas, temticas inconscientes (deseos, sentimientos, ideas), foco centrado en larelacin teraputica y su vinculacin con modelos relacionales previos. Por otra parte,el prototipo de psicoterapia cognitivo conductual centraba su foco de trabajo entemticas especficas, propias de la situacin actual del paciente y estructuradas por elterapeuta; ste trabajara de un modo didctico, ofreciendo explcitamente diversasguas de actuacin o consejo. Se tratan los objetivos de la terapia, explicando las basesracionales en las que se apoya. Adems, la terapia cognitivo conductual se centrara enaspectos cognitivos, promoviendo la ejercitacin racional en el paciente mediante

actividades que ste debe llevar a cabo fuera del horario de consulta.

na vez definidas las caractersticas prototpicas de ambos modelos de psicoterapia, ydisponiendo del PQS, se procedi a la evaluacin de la adherencia de los terapeutas acada modelo, con independencia del tipo de terapia que ellos crean que aplicaban. Elresultado que cita Shedler es que, en la medida en que las acciones del terapeuta seaproximasen al prototipo psicoanaltico (con independencia de su orientacin terica),el tratamiento se mostraba ms exitoso, mientras que la adherencia al prototipocognitivo conductual mostr escasa relacin con el efecto teraputico obtenido. Estosresultados han sido replicados en otro estudio (el autor cita a Castonguay, Goldfried,Wiser, Raue y Haves, 1996) en el que se evalu la eficacia de la psicoterapia basada enel modelo cognitivo de Beck, para el tratamiento de la depresin. Los resultados de esteestudio han sido informados como una evidencia de la efectividad de la terapiacognitivo conductual para el tratamiento de la depresin. Las variables resultado delestudio fueron alianza de trabajo, implementacin por parte del terapeuta del modelocognitivoy, finalmente, experiencia.

Sostiene el autor que La alianza de trabajo,que actualmente es un comn denominadorde muchas psicoterapias, es un concepto puramente psicoanaltico (Greenson, 1967), y

que la tercera variable resultado (experiencia), tal y como la definen los citados autores,describe la esencia del proceso psicoanaltico:

en los estadios ms bajos de la experiencia, el cliente habla sobre hechos, ideas u otros(estadio 1); se refiere a s mismo pero sin expresar emociones (estadio 2); o expresaemociones pero slo en la medida en que se relacionan con circunstancias externas(estadio 3). En un nivel superior, el cliente se centra directamente en las emociones y

pensamientos acerca de s mismo (estadio 4), se embarca en una exploracin de susexperiencias internas (estadio 5), y adquiere conciencia de sentimientos y significados

previamente implcitos (estadio 6). El nivel ms alto (estadio 7) se refiere al proceso

continuado de profundizacin y auto entendimiento (Castonguay et al. 1996, p.499).


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Shedler hace especial nfasis en el estadio 6 (adquiere conciencia de sentimientos ysignificados previamente implcitos), pues aquello que es implcito significa que no es

primariamente consciente, y nos remite a las primeras etapas del psicoanlisis en las queel tratamiento consista en hacer consciente lo inconsciente.

Volviendo al citado estudio sobre la validez de la psicoterapia cognitivo conductualaplicada a la depresin, los autores mencionados por Shedler concluyeron que lasvariables resultado alianza teraputicay experienciapredijeron una mejora sintomticageneralizada, mientras que eltratamiento cognitivofue la variable que peores resultadosobtuvo, aisladamente. En otro estudio posterior citado por Shedler, se replicaron losmismos resultados, a los que se aadi otro elemento que incrementabasignificativamente el xito teraputico: el abordaje de las relaciones interpersonales del

paciente, actuales y pasadas (ambos temas centrales para la teora psicoanaltica).

En resumen, el autor considera que una lectura acertada de los resultados mostrados porCastonguay et al. no consiste en concluir que la terapia cognitivo conductual seaineficaz, sino que la aplicacin de un esquema cognitivo de un modo rgido y dogmticoobtiene peores resultados que la aplicacin de un modelo ms amplio, que incluyaaquellos aspectos tcnicos que resultan centrales para la terapia psicoanaltica.

El vuelo del Dodo

En este apartado, Shedler hace alusin a lo que se ha conocido en la investigacinclsica en psicoterapia como el vuelo del dodo, en referencia a la secuencia de Aliciaen el pas de las maravillasen la que el pjaro Dodo emite un veredicto segn el cual

todos han ganado y todos merecen un premio. Los resultados a los que Shedler serefiere son los obtenidos por Luborsky y Singer (1975) al estudiar la literatura de lapoca sobre efectividad de la psicoterapia. De este estudio se desprende que sorprendentemente- la eficacia para las diferentes terapias estudiadas era equivalente. Esms, en los raros casos en los que los estudios mostraban diferencias, stas secorrelacionaban con la predileccin del investigador.

La investigacin posterior prosigue el autor- ha hecho poco para cambiar el veredictodel dodo. Por ejemplo, cita un reciente estudio de Cuijpers et al. (2008) en el que no se

pudo objetivar diferencias significativas entre la psicoterapia cognitivo conductual y lapsicoterapia psicodinmica breve. En otros estudios, adems de no hallar diferenciasentre ambos modelos, resulta que adems se compar un tratamiento psicodinmico deslo 8 sesiones (Barkham et al. 1994).

Shedler considera que entre las muchas razones por las cuales no se ha conseguidoestablecer an de un modo fiable diferencias entre los diversos modelos de psicoterapia,una singularmente notoria es el desfase que existe entre los objetivos teraputicos que la

psicoterapia psicoanaltica pretende alcanzar y las variables resultado que tpicamente semiden en los estudios (adems de la importante limitacin metodolgica de la

estadstica actual para el estudio de aspectos subjetivos de la vida psquica).


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La consideracin mantenida por Shedler de que la salud psquica no debe ser estipuladaestrictamente como la ausencia de sntomas, sino que debe incluir tambin la utilizacinde recursos que conducen a una vida ms libre y satisfactoria, ejemplifica el desfasemencionado. As, los estudios que slo consideren como variables resultado laresolucin sintomtica, no pueden -por definicin- abarcar los efectos de la psicoterapia

psicoanaltica. O dicho de otro modo, lo que el autor sugiere es que el metafricoveredicto del dodo es el resultado de fallos metodolgicos que han determinado que laestadstica se perfile como un mtodo inadecuado para abarcar el rango de fenmenosque pueden cambiar en el transcurso de una psicoterapia psicoanaltica.

Por tanto, para evitar que se produzcan este tipo de errores sistemticos en los estudiosde efectividad de la psicoterapia psicoanaltica, resulta imperativo cambiar su diseo, oms concretamente, el tipo de herramientas empleadas para obtener la informacin quese va estudiar. El autor propone la aplicacin de un nuevo mtodo de evaluacin, el

SWAP (Shedler-Westen Assessment Procedure), diseado como un mtodo clnico conel que terapeutas de diferentes orientaciones pueden evaluar un amplio rango defenmenos psicolgicos, tanto normales como patolgicos. Incluye una gua de 23 temssobre lo que es considerado como salud mental, y ha sido aceptado por consenso porautores de diferentes orientaciones. Una versin de prueba del SWAP se encuentradisponible en la web www.swapassessment.org.

tems definitorios de salud men

neuropsicoanalisis aperturas

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