aperturas camerales
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CAPÍTULO 7
APERTURAS CAMERALES
Y MORFOLOGÍA
DENTARIA
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APERTURAS CAMERALES
INTRODUCCIÓN:
El acceso o apertura cameral es la primera maniobra quirúrgica que se realiza en la técnica
endodóntica, por lo que de ella dependerá el resultado final de nuestro tratamiento.
Consiste el la remoción del techo de cámara pulpar, así como también la realización de desgastes
compensatorios que nos permita la eliminación de todo el tejido pulpar coronario y el acceso directo a
el o los conductos radiculares.
Para realizar una correcta apertura es necesario conocer la anatomía de cámara y conductos
radiculares propios de cada elemento dentario.
VENTAJAS DE UNA CORRECTA APERTURA:
Mejor preparación: ya que permitirá que los instrumentos trabajen libremente dentro del conducto,
logrando ensanchar, rectificar y alisar las paredes del mismo.
Mejor limpieza: al permitir llevar más profundamente las soluciones irrigantes, logrando así la
eliminación del tejido orgánico vital o necrótico, limallas dentinarias, bacterias, etc.
Mejor obturación: ya que los espaciadores llegaran más apicalmente al conducto, y por ende
obtendremos una mejor compactación de nuestro material de obturación (gutapercha); obteniendo
un correcto sellado apical.
OBJETIVOS:
Acceso directo apical: el instrumento deberá atravesar holgadamente la apertura y cámara
pulpar, sin entrar forzado, ni rozar las paredes de la misma, permitiendo así la correcta limpieza y
conformación de las paredes del conducto en toda su extensión. De lo contrario el instrumento solo
trabajaría sobre una de las paredes del conducto, dejando material necrótico, limallas, bacterias, etc.
sin ser eliminadas, o generando la formación de escalones, falsas vías, o perforaciones radiculares,
llevándonos a un mal pronóstico de nuestro tratamiento.
Lo correcto sería que la primera flexión del instrumento, coincida con la primera curva del conducto
y no antes. Y por lo general la curva del conducto está en el tercio apical.
Conservación de los tejidos duros: la forma y tamaño de la apertura coronaria estarán
condicionados por la anatomía de la cámara pulpar del diente a tratar, por lo que es necesario
contar en principio, con una correcta imagen radiográfica del mismo.
Realizar aperturas demasiado amplias, para pretender un mejor acceso o visibilidad, solo debilitarían
innecesariamente la corona, aumentando así las posibilidades de fractura.
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Los rebordes marginales y su dentina subyacente aportan resistencia en sentido vestíbulo-lingual, y a
menos que estén afectados por caries, hay que respetarlos, evitando así una fractura coronaria.
“La resistencia de la corona y raíz está en relación directa a la cantidad de dentina remanente”.
Eliminación del techo de cámara: lo cual nos permitirá la eliminación de todo el contenido de la
pulpa y un acceso directo al el o los conductos pulpares.
Si realizamos aperturas más pequeñas de lo aconsejado, por pretender conservar estructura
dentaria, nos dificultará la localización de conductos, impedirá el retiro de todo el material
orgánico de cámara y conductos.
El limite de la apertura debe incluir los cuernos pulpares, por lo que se harán los desgastes
compensatorios necesarios, de lo contrario el material alojado en ellos sino es retirado, provocará
la posterior pigmentación de la corona.
Conservación del piso de cámara: en el caso de elementos birradiculares o multirradiculares, que
presentan un piso cameral, deben conservar su forma sin dañarse con el fresado.
El piso cameral tiene forma convexa hacia oclusal y una coloración un poco más oscura,
sobretodo al acercarse a los conductos radiculares. La preservación de este piso nos permitirá
una correcta localización de los conductos radiculares utilizando una zonda o explorador
endodontico.
Como referencia se podría decir que el largo de una fresa de paso corto, colocada en
contraangulo, no alcanzaria el piso cameral.
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Técnicas de acceso:
Consideraciones generales:
Una vez establecida la necesidad del tratamiento endodóntico a partir de un diagnóstico clínico y
radiográfico, realizada anestesia, eliminación de caries y posterior aislamiento absoluto, se
procederá a realizar la apertura cameral.
Si hubiese caries contigua a la zona de apertura, debe eliminarse totalmente y extender la misma
hasta la zona de abordaje.
Si la caries no está próxima a la apertura, se eliminará la misma y obturará con material provisorio y
luego se hará la apertura, con el fin de no contaminar la preparación endodóntica.
En los elementos anteriores la apertura se realizará en la cara palatina, por debajo del cíngulum en
los dientes superiores, y por encima del mismo en los inferiores. Se puede dividir la cara palatina en
tercios, y el abordaje sería en el tercio central.
En los premolares y molares, la apertura se realizará en la cara oclusal, dependiendo su forma,
tamaño y localización, de cada elemento en particular, logrando asi un acceso directo a los
conductos radiculares.
INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES SUPERIORES:
Presentan generalmente un solo conducto, de forma oval, con mayor diámetro en sentido vestíbulo-
palatino. El I L de menor tamaño que el central.
- Se comienza el acceso en el centro de la cara palatina, por debajo del cíngulum (A) utilizando
piedra o fresa redonda, de tamaño similar al de la cámara. La forma es oval o triangular, con base
hacia incisal, en caso de elementos con cuernos prominentes. La dirección de la misma es de 45º con
respecto al eje longitudinal del diente, o perpendicular a la cara palatina del diente hasta llegar a
dentina.(B)
- Luego cambiamos la dirección de la fresa, siguiendo el eje longitudinal del diente hasta llegar al
techo de la cámara pulpar. (C)
- Desde esa perforación que se realizó, se contornean las paredes para delimitar así el techo de la
cámara, facilitando su remoción total.
- La apertura deberá ser una continuación del conducto radicular, por lo que se rectificará el hombro
lingual con fresa redonda por tracción se eliminará dicho hombro (D). Y luego con fresa de Batt o
Endo Z se realizarán los desgastes compensatorios, logrando un alisado de las paredes, para lograr
un acceso recto al ápice. (E)
- Verificar la existencia de un fácil ingreso al conducto, de manera que el instrumento trabaje
libremente en él, sin ser forzado o trabado. (F, G, H, I)
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CANINOS SUPERIORES:
Generalmente el conducto del canino es de forma oval, y más ancho en sentido vestíbulo-palatino.
Es el diente más largo de la boca y su forma es irregular. Para determinar el tamaño de la apertura,
nos valdremos de la radiografía preoperatoria, que nos dará información del tamaño mesio-distal de
la cámara, presencia de calcificaciones, etc.
- Comenzar con fresa o piedra redonda, de alta velocidad, por debajo del cíngulum y de forma oval
en sentido vestíbulo - palatino, a 45º del eje longitudinal del diente, extendiéndose la preparación
ligeramente hacia incisal. (A hasta I )
- Los demás pasos operatorios, coinciden con los de Incivos superiores.
INCISIVOS Y CANINOS INFERIORES:
Pueden presentar un solo conducto ensanchado en sentido vestíbulo-lingual, y no exististe
tampoco, diferenciación entre cámara y conducto.
Suelen observarse también dos conductos, uno vestibular y otro lingual, los cuales pueden fusionarse
o terminar separados.
Son estrechos en sentido mesio-distal por lo que es importante tenerlo en cuenta para evitar
perforaciones, por lo que hay que utilizar fresas pequeñas.
- Se comienza en el centro de la cara lingual, sobre el cíngulum, (A), con alta velocidad y piedra
redonda o troncocónica de forma oval, y tamaño acorde a la cámara. La dirección es de 45º con
respecto al eje longitudinal hasta llegar a la dentina.(B)
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- Luego cambiamos la dirección de la fresa, paralela al eje longitudinal del diente hasta llegar a
techo de cámara pulpar, (C)
- Desde esa perforación que se realizó, se contornean las paredes para delimitar así el techo de la
cámara, facilitando su remoción total. (D hasta I)
- Se debe ampliar en sentido vestíbulo-lingual, siempre que se sospeche de la presencia de dos
conductos.
- Los demás pasos operatorios, coinciden con los de Incisivos superiores.
PRIMER PREMOLAR SUPERIOR:
El primer premolar superior tiene una o dos raíces, generalmente dos conductos.
El conducto palatino se localiza por palatino del surco central.
El conducto vestibular, se ubica por debajo de la cúspide vestibular, en el centro de la vertiente palatina.
Presenta además un piso pulpar convexo hacia oclusal.
Cuando presenta un solo conducto, éste tiene forma elíptica, más ancha en sentido vestíbulo- palatino, y
se localiza en el centro del elemento dentario.
- El acceso se inicia por oclusal, en el centro del surco central y desde allí se extiende hacia vestibular y
palatino, es decir en forma oval o acintada; paralelo al eje longitudinal del diente. Con fresa o piedra
redonda a alta velocidad. (A,B,C)
- Se debe lograr que las paredes de la cámara sean paralelas entre sí, mediante desgastes
compensatorios, utilizando fresas de Batt o Endo Z de baja velocidad, para favorecer la localización de
los conductos, y su acceso directo apical. (D,E,F)
- El cuerno vestibular es el más pronunciado, el primero que se encuentra al profundizar en el surco
central, y luego, se sigue desgastando hacia palatino, hasta dar con el cuerno palatino.
- En caso de presentar tres conductos, uno es mesiovestibular, el otro distovestibular y el tercero,
palatino. En estos casos se debe extender la apertura hacia mesio vestibular; semejante a la de un molar
superior.
- En piezas adultas suelen tener el techo pulpar hacia cervical, por lo que se aconseja buena
observación radiográfica y uso de fresas extralargas.
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SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR:
Generalmente presenta un solo conducto. Pueden tener dos conductos en una misma raíz o dos raíces
con un conducto cada una.
- Los pasos operatorios son los mismos que para los primeros premolares. (A a F)
PRIMERO Y SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR
El primero y segundo premolar inferior, suelen tener un solo conducto, de forma oval.
El primer premolar puede tener dos raíces, una vestibular y otra lingual, cada una con un conducto.
Pueden presentar un conducto y bifurcarse en el tercio medio o apical de la raíz.
Es aconsejable tomar radiografías con distintas angulaciones, para conocer más precisamente su
compleja anatomía. En caso de dos conductos, ampliar la apertura en sentido vestíbulo-lingual.
- La corona del premolar inferior tiene una angulación de 30º con respecto a su eje dental, por lo que se
debe comenzar el acceso en el tercio superior de la vertiente lingual de la cúspide vestibular, para
compensar esa angulación. Se realiza con piedra redonda a alta velocidad, paralela al eje dental.
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- Los pasos siguientes son similares a los de los premolares superiores.
PRIMER MOLAR SUPERIOR
El diente más voluminoso y más complejo en su anatomía de la raíz y del canal radicular, el primer molar
superior, posiblemente sea el molar más tratado de los dientes posteriores. Se trata del diente posterior
con mayor índice de fracaso endodóncico.
Las tres raíces individuales del primer molar maxilar forman un trípode: la raíz palatina, que es la más
larga, y las raíces distobucal y mesiobucal, que tienen aproximadamente la misma longitud. La raíz
palatina esta curvada bucalmente, a menudo en su tercio apical. De los tres canales, este permite el
acceso más fácil y presenta el diámetro mayor. Su orificio queda orientado hacia la superficie palatina. La
sección transversal es plana y en forma de cinta. La raíz distobucal es cónica y recta. La raíz mesiobucal
del primer molar ha generado más estudios, más investigación clínica y más frustración que ninguna otra
raíz de la boca.
Estudios comprobaron que existen dos forámenes en el 14% de las raíces y observo dos orificios en el
36%.
El orificio extra se encuentra en algún lugar entre los canales mesiobucal y palatino.
En ocasiones se sitúa por debajo de la cresta marginal, estando bastante mesial En una línea entre estos
dos canales. La preparación del acceso con forma romboide ayuda a localizar estos canales situados
mesialmente.
La mayoría de los autores sostienen que la preparación de la cavidad de acceso tiene contorno
triangular. Además el suelo del primer molar superior es cuadrangular, la cavidad de acceso debe tener
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forma parecida. No se podrán desbridar bien las paredes del amplio conducto palatino, si para su
preparación se siguen los vértices del triangulo se requiere la mayor amplitud que proporciona un lado
más aplanado. Por consiguiente, para las preparaciones de acceso para los molares superiores
recomendamos un cuadrilátero con las esquinas redondeadas.
El lado más corto es el palatino.
El bucal se inclina hacia la zona distopalatina.
El más largo es el mesial, y el lado contrario en dirección distal es algo mas corto.
Debido a esta forma cuadrangular el lado mesial lo forma un Angulo tan cerrado en dirección palatina y
dispone de más espacio para poder localizar el segundo conducto mesiobucal, bastante frecuente.
SEGUNDO MOLAR SUPERIOR
Coronalmente, el segundo molar maxilar, se parece al primero, si bien no es tan grande. El acceso a
ambos dientes se prepara sin perturbar la cresta transversal. El segundo molar suele ser más fácil de
preparar.
El rasgo morfológico característico del segundo molar maxilar es que sus tres raíces están agrupadas y a
veces unidas. En ocasiones, estas raíces fusionadas presenta solo dos canales y mas raramente un
único canal. Los dientes con dos canales presentan uno bucal y otro lingual de igual largo y diámetro.
Los tres orificios pueden formar un triangulo achatado casi en línea recta. El suelo de la cámara es
convexo, dándoles a los orificios el canal una ligera forma de embudo. Los canales se curvan en la
cámara en un ángulo agudo hacia el suelo, siendo necesario eliminar una pequeña cantidad de dentina
para poder entrar en el canal de forma más discreta con respecto al eje del mismo.
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Para mejorar la visibilidad radiográfica, sobre todo cuando hay interferencia del malar, debe realizarse
más perpendicular y distoangular.
La forma de diseño ovoide refleja la anatomía interna de la cámara pulpar y la forma de papralelogramo
alargado de la superficie oclusal. Toda la preparación se inclina acentualmente hacia la parte vestibular.
TERCER MOLAR SUPERIOR
Es importante un minucioso examen de la morfología de la raíz, ya que esta es el todo impredecible.
Algunos terceros molares tienen un solo canal, otros dos y la mayoría tres. Los orificios de apertura
pueden realizarse en forma triangular o casi en línea recta.
Recordar que el precurvado de los instrumentos ayuda a guiarlos a través de los canales tortuosos.
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PRIMER MOLAR INFERIOR
Es la pieza que con más frecuencia necesita tratamiento endodóncico.
Suele tener dos raíces, pero en ocasiones tiene tres, con dos canales en la raíz mesial y uno o dos en la
raíz distal.
La preparación cavitaria y la instrumentación mecánica tiene fácil acceso en la raíz distal, se
suelen ver directamente el/los orificio/s. los canales de la raíz distal son más largos que los de las mesial.
En ocasiones, es tan ancho que abarca desde la superficie bucal a la lingual. Esta anatomía indica la
posibilidad de un segundo canal o un canal en forma de cinta.
Las raíces mesiales son frecuentemente curvas, con la curvatura más grande en el canal mesiobucal.
Los orificios suelen estar bien separados en la cámara pulpar principal y también en los lados bucal y
lingual bajo la punta de las cúspides.
Este diente soporta siempre grandes oclusales, de modo que las cámaras pulpares de las coronas suelen
clasificarse.
Los canales distales son los más fáciles de localizar; una vez identificados, pueden localizarse los
mesiales en el mismo plano horizontal.
Dado que las aperturas del canal mesial se encuentran bajo las cúspides mesiales, en ocasiones es
necesario eliminar el tejido duro cuspideo o la restauración para localizar el orificio. Como parte de la
preparación del acceso, hay que eliminar las cúspides no soportadas de los dientes posteriores. Por lo
tanto, para localizar accidentes u orificios, es preferible disponer de un acceso cavitario concienzudo en
vez de ignorar uno o más canales por una preparación conservadora que pueda inducir al fracaso.
Estudios comunicaron que alrededor de un tercio de los mandibulares mandibulares analizados tenían
cuatro canales. El cambio de un trazado triangular tradicional por otro rectangular permitiría una
exploración y visualización mejores de un posible cuarto canal en la raíz distal.
La localización de los orificios de los dos canales distales se encuentra en los extremos bucal y lingual.
En las áreas de furcacion de los molares mandibulares se localizan numerosas foraminas accesorias, por
lo que hay que alisar cuidadosamente esta área para que las soluciones puedan penetrar por las
diminutas aperturas.
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SEGUNDO MOLAR INFERIOR
El segundo molar mandibular se puede identificar por la proximidad de sus raíces, teniendo una corona
algo menor que el primer molar mandibular. Las raíces se dirigen a menudo distalmente con los ápex
juntos. Estudios informaron que el 4% de los segundos molares mandibulares tenían una raíz con un
canal en forma de C, o con menos frecuencia un canal único. El 4% tenían dos raíces con dos canales, y
que la mayoría tenía dos raíces con tres canales y que en las raíces distales con dos canales eran menos
frecuentes que el primer molar inferior.
El acceso se hace en la cara mesial de la corona, con la abertura extendiéndose solo ligeramente hacia
distal de la fosa central. La angulacion distal de las raíces permite una abertura menos extensa que la del
primer molar mandibular.
Una abertura estrecha y ovoide del canal distal sugiere un canal en forma de cinta, requiriendo un limado
más direccional.
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MOLAR INFERIOR EN FORMA DE C
Es la variación anatómica más vista en el 2 molar inferior.
Anatómicamente es un arco de 180° que une 2 canales, habiendo presencia de una aleta de tejido que
conecta los canales individuales de una raíz.
Generalmente se encuentra en elementos con raíces fusionadas.
El piso de la cámara pulpar está situado profundamente y asume una apariencia anatómica inusual.
Está determinado genéticamente y se relaciona con la etnia de los sujetos.
Si se encuentra un conducto en c en un molar posiblemente en un 70% esté en el lado contralateral.
Se considera conducto en forma de C al que presenta las siguientes características:
1. El contorno del conducto generalmente se ve como una c
2. Raíces fusionadas.
3. Ranura longitudinal sobre la superficie vestibular ó lingual de la raíz.
4. Presencia de una sección transversal que corresponde a la clasificación de C1, C2 ó C3.
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Melton y Co-Warkers (1991) clasificaron el Conducto en C en 3 categorías basados en la forma de su
sección transversal:
C1- Forma ininterrumpida en C. No presenta separación ó división.
C2 – Forma discontinua de la c, uno de los conductos aparece como arco y el otro como punto (punto
y coma)
C3 - Son 2 ó 3 conductos separados. Puede haber un pequeño istmo que une los conductos.
C1 C2 C3
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TERCER MOLAR INFERIOR
El tercer molar mandibular es anatómicamente impredecible. Unas coronas bien formadas suelen estar
bien apoyadas sobre raíces mal formadas, fusionadas, cortas o con una gran curvatura.
Puede encontrarse un único canal que es ancho en el cuello y que disminuye su sección hasta el
foramen apical único.
El acceso se efectúa por la cara mesial de la corona. La angulación distal de las raíces permite una
menor extensión del acceso cavitario.