neuropati diabetikum status ujian kk
DESCRIPTION
DOCTRANSCRIPT
1
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Nomor Rekam Medis : 12/13488
DATA ADMINISTRASI
Tanggal 6 Agustus 2015 Diisi oleh :Stasya Zephora Lintuuran NIM: 1161050198
Pasien Keterangan
Nama Ny. Muswaroh
Umur 62 tahun
Alamat Jalan Cipinang Muara I RT
02 RW 03, Jakarta Timur.
Jenis Kelamin Wanita
Agama Islam
Pendidikan SMP
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 5 orang anak
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran BPJS
Data pelayanan
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
2
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )
A. Keluhan Utama
Kesemutan pada kedua telapak kakinya
B. Keluhan Tambahan
Tenggorokan kering dan sering haus
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua telapak kakinya sudah
sejak 7 hari yang lalu. Pasien merasakan keluhan awalnya hilang timbul ketika
bangun pada pagi hari, semakin hari semakin menetap rasa kesemutannya. Pasien
mengaku belum pernah berobat ke dokter sebelumnya dan belum juga diobati
keluhannya, hanya saja pasien berusaha memijat telapak kakinya sendiri untuk
mengurangi keluhannya, namun ternyata tidak memiliki pengaruh. Keadaan yang
memperparah keluhan disangkal. Selama pasien mengalami keluhan seperti ini,
demam disangkal, mual dan muntah disangkal. Belakangan ini, pasien juga mengaku
tenggorokannya kering dan sering haus. Dalam sehari dapat meminum kurang lebih
11 kali dalam sehari dan pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil kurang lebih
6 sampai 7 kali dalam satu hari. Napsu makan yang meningkat disangkal. Berat badan
pasien saat ini adalah 60 kg. Keadaan berat badannya cenderung turun dan menetap,
tidak pernah naik.
D. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengaku saat
ini sedang menderita penyakit seperti kencing manis tidak terkontrol sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu.
E. Riwayat penyakit keluarga
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
3
Di dalam anggota keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama dengan pasien.
F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan
Pasien mengaku ia memiliki kebiasaan suka makan kue-kue kering sejak kecil.
Sehari-hari pasien mengkonsumsi nasi dan lauk pauk hanyalah satu kali, tetapi lebih
sering untuk mengkonsumsi kue dan makanan ringan lainnya. Pasien termasuk jarang
minum air mineral, lebih sering meminum teh manis sehari-harinya. Pasien
mengatakan bahwa iatidak memiliki kebiasaan merokok.Pasien termasuk sering
berolahraga hamper setiap pagi jogging di wilayah BKT Jakarta Timur.
G. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama suaminya dan 1 orang anak perempuannya yang paling
bungsu. Saat ini .pasien sedang tidak bekerja, begitupun suaminya. 4 orang anaknya
sudah tidak tinggal bersama pasien dan suami, karena sudah ada yang menikah dan
sedang bekerja.Anak pertamanya sudah menikah dan berpenghasilan dari pekerjaan
suaminya yang usaha properti. Anaknya yang kedua bekerja di sebuah showroom
mobil. Anaknya yang ketiga sudah menikah dan bekerja sebagai pedagang kerupuk.
Anaknya yang keempat bekerja sebagai karya wan swasta. Anaknya yang kelima
masih melanjutkan pendidikannya. Bulan September tahun ini, anaknya berencana
meleanjutkan sekolahnya di jenjang yang lebih tinggi yaitu Perguruan Tinggi Negeri
UNJ di daerah Jakarta Timur. Pasien sendiri adalah anak pertamadari 5 bersaudara
dan suaminya adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Kebutuhan kehidupan pasien,
suami beserta anak bungsunya dicukupkan oleh empat orang anaknya yang sudah
berpenghasilan.
Pasien tinggal di sebuah rumah di daerah Cipinang Muara, Jakarta Timur.
Rumah pasien berada tidak jauh dari rumah orang tuanya, kurang lebih sekitar 4
rumah dari rumahnya. Rumah pasien berderet-deret bersebelahan dengan beberapa
kontrakan, lebar jalan pada depan kontrakan pasien tidak dapat dilewati oleh mobil,
tetapi bisa untuk motor dan pejalan kaki. Rumahnyaberukuran kurang lebih 8 meter x
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
4
12 meter. Dengan 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 dapur kecil, 1 toilet, dan teras
rumah. Ventilasi rumah pasien sudah cukup baik,terdapat 1 jendela besar pada depan
ruang tamu pasien, 1 jendela kecil pada masing-masing kamar tidurdan jendela di
dapur serta kamar mandi pasien. Pencahayaan matahari di rumah pasien baik.Tanpa
sinar lampu, pada siang hari masih dapat membaca .Langit-langit rumah pasien
terbuat dari triplek dan pada langit-langit dapurnya pun demikian. Lantai rumah
pasien adalah keramik, lantainya bersih , kuat, tidak licin dan mudah di bersihkan.
Dinding rumah pasien tegak, lurus dan kuat serta tidak lembab. Jarak septic tank lebih
dari 10 meter dari sumber air. Setiap hari pasien membuang sampah ke pembuangan
sampah yang berjarak20 meter dari rumah pasien. Kamar tidur pasien dengan
anaknya tidak terpisah. Pintu terbuat dari bahan kayu.Pasien mengatakan bahwa
pasien menggunakan air PAM untuk kebutuhan mandi, dan mencuci. Jamban di
rumah pasien adalah jamban jongkok, jamban tidak berbau, tidak kotor dan tidak
terdapat lalat atau binatang lainnya.
Penerimaan pasien selama 1 bulan adalah kurang lebih Rp Rp 2.000.000 ,
pasien mengaku menggunakannya untuk membayar listrik, air, memenuhi kebutuhan
sehari-hari, dan sisanya di tabung untuk sekolah anak dan bila ada keperluan
mendadak. Sehari-hari untuk makan, pasien memasak nasi, sedangkan untuk lauk-
pauknyayaitu ikan ataupun ayam. Jarang sekali memakan sayur dan buah-buahan.
Untuk minum di rumah, pasien memiliki dispenser kecil , dengan air galon
aqua.Selama ini pasien sering malas minum obat diabetes dan hipertensinya, anaknya
pasien sering mengingatkan pasien bila pasien belum minum obat namun terkadang
pasien tidak menurut.Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik,
pasien sangat memperhatikan suami dan anak-anaknya. Begitu juga hubungan pasien
dengan tetangga sekitar juga baik, dan harmonis.
GENOGRAM
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
5
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
No Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Riwayat
Penyakit
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
6
1. Abdullah 67 tahun Laki-laki Tidak Bekerja Sehat
2. Muswaroh 62 tahun Perempuan Ibu rumah
tangga
DM &
Hipertensi
3. Jamaludin 43 tahun Laki-laki Buruh Kasar Sehat
4. Aji Rohmat 40 tahun Laki-laki Karyawan
Showroom
Mobil
Sehat
5. Sumiati 35 tahun Wanita Ibu Rumah
Tangga
Sehat
6. Siti 33 tahun Wanita Ibu Rumah
Tangga
Sehat
7. Sarah 18 tahun Wanita Pelajar Sehat
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 149 cm
Berat badan : 50 kg
IMT : BB/(TB)2 = 50 / (1,49)2 = 22,5
Status gizi : Normal
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obes : 23-24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II: >30
Tanda vital
o Tekanan darah : 120/90 mmhg
o Nadi : 82x/menit
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
7
o Pernapasan : 21x/menit
o Suhu : 36.80c
B. Status Generalis
Kepala :Normochepali, rambut hitam , distribusi merata,
rambut kuat dan tidak rapuh
Mata :Sklera ikterik (-/-) , konjungtiva anemis (-/-) , refleks
cahayalangsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), ukuran pupil 3mm/3mm ,isokor, lensa jernih
(+/+), kornea jernih, iris utuh, bentuk mata normal
( tidak ada strabismus, tidak ada kelainan kelopak
mata, alis mata dan bulu mata )
Visus: 6/6 OS/OD
Telinga :Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-),
tidak terdapat merah, bengkak dan nyeri tekan pada
kedua telinga
Hidung :Tidak terdapat deformitas, cavum nasi lapang, sekret
(-/-),mukosa hidung merah muda
Tenggorokan :Mukosa faring merah muda, uvula di tengah, arkus
faring simetris, Tonsil T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus,
membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor.
Gigi dan mulut :Bibir tidak sumbing, tidaktidak terdapat karies dan
maloklusi pada gigi, warna gigi kuning, gusi tidak
membengkak dan tidak tampak hiperemis, lidah di
tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan
sekitarnya.
Leher :JVP 5 -2 cm, trakea di tengah, kelenjar tiroid
dalam batas normal.
KGB : Preauricular (-/-)
Auricular posterior (-/-)
Oksipital (-/-)
Tonsilar (-/-)
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
8
Submandibular (-/-)
Submental (-/-)
Servical superficial (-/-)
Servical posterior (-/-)
Servical profunda (-/-)
Supraclavicular (-/-)
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,
tidak terdapat retraksi sela iga
Palpasi : vokal fremitus teraba simetris
Perkusi :paru kiri-kanan (sonor/sonor)
batas paru-hati ICS 6 linea midclavicula dextra
batas paru-lambung ICS 7 linea axilaris anterior
sinistra
Tidak terdapat peranjakan paru
Auskultasi :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada
dinding dada
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra
Perkusi : Batas jantung Kanan ICS 5 linea midsternalis
Batas jantung kiri ICS 6 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
9
S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal
Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2
Abdomen
Inspeksi :Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), perubahan
warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-).
Auskultasi :Bising usus (+), normal 4x/menit
Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi :Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan
lepas(-). Defence muscular (-)
Urologi
Inspeksi : Suprapubik tampak datar
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-)
Perkusi : Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
Ekstremitas
Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan
kelainan bentuk (-), ulkus (-)
Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan
kelainan bentuk (-), ulkus (-)
Tulang belakang : tidak terdapat kelainan
Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan
Refleks fisiologis ++/++
Refleks patologis -/-
Rangsang meningen -/-
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
10
Saraf kranial dan sensorik dalam batas normal
Kekuatan motorik
55555 55555
55555 55555
Anus , Rektum dan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada
indikasi )
C. Pemeriksaan penunjang
KIMIA DARAH
Gula Darah Puasa : 196 mg/dl (70 – 110 mg/dl)
Gula Darah 2 jam PP : 363 mg/dl (<140 mg/dl)
As. Urat : 3.0mg/dl (N: 2.6 – 6.0 mg/dl)
Kolesterol Total : 250 mg/dl (N: <200 mg/dl)
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Diagnosis Holistik
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : kesemutan pada kedua telapak kakinya
Kekhawatiran : pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah
Harapan :pasien berharap keluhannya hilang dan dapat
beraktivitas kembali seperti normal
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Neuropati Diabetikum
Diagnosa banding : Miopati
Status gizi : Normal
Terapi :
Metformin tablet 500 mg 2x sehari 60 tablet
Aspilet 80 mg 3 x 1 hari 10 tablet
Simvastatin 20 mg 2 x 1 hari 10 tablet
Vitamin B Complex 3x1 hari 10 tablet
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
11
C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien menyukai makan kue kering
Pasien menyukai minum-minuman manis
Kebiasaan makan sehari satu kali dalam 1 hari
Jika pasien merasa tubuhnya lebih enakan, pasien berhenti minum obat,
dikarenakan kekhawatiran pasien akan mengkonsumsi obat yang berlebihan dan
ketidaknyamanan pada perut setelah minum metformin
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA
Kepedulian pasien yang rendah terhadap kesehatannya, dilihat dari ketidaktaatan
makan, minum dan meminum obat
Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar
tempat tinggal pasien
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang
diharapkan
1. Aspek
Personal
Evaluasi:
Keluhan, kekhawatiran,
dan harapan pasien
Pasien
dan
keluargan
ya
30
menit
- Keluhan dan
kehawatiran
keluarga dan
pasien
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
12
Edukasi:
- Memberikan
informasi mengenai
penyakit yang
dialami oleh pasien,
penyebab , gejala
klinis, pengobatan,
prognosis serta
pencegahannya
- Meyakinkan pasien
bahwa penyakitnya
di berikan
pengobatan dan
memberi edukasi
untuk mengubah
pola makan dan
minuman serta
meminum obat
secara teratur.
berkurang
- Pasien dan
keluarga
memahami dan
mengerti
tentang
penyakit, gejala,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami oleh
pasien
2 Aspek
klinis
NIDDM
Evaluasi:
Anamnesis, Pemeriksaan
tanda vital dan fisik umum
Terapi:
Metformin 500 mg
2x1 hari 60 tablet
Aspilet 80 mg 3x1
hari 10 tablet
Simvastatin 20 mg
2 x 1 hari 10 tablet
Vit B Complex 3x1
hari 10 tablet
Pasien 3 hari - Pasien dapat
sadar betul
mengenai
penyakit serta
faktor resikonya
dan mau
berusaha untuk
mengatur pola
makan dan
minum yang
benar serta
minum obat
secara teratur
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
13
dan benar-benar
menjalankan
terapinya
dengan baik
- Keluhan pasien
dapat berkurang
3. Aspek
Resiko
Internal
Edukasi:
- Memberitahukan
kepada pasien
untuk mengurangi
makan makanan
dan minumanmanis
- Memberitahukan
kepada pasien
untuk minum obat
dan kontrol ke
dokter secara
teratur
- Memberitahukan
kepada pasien
resiko-resiko
penyakit yang dapat
timbul jika pasien
tidak merubah
kebiasaannya
- Memberitahukan
kepada pasien
untuk terbuka
terhadap keluarga
- Memberitahuan
dan memotivasi
kepada pasien
Pasien 3 hari - Pasien memiliki
kesadaran untuk
memperbaiki
gaya hidup dan
pola makan
pasien
- Pasien memiliki
kesadaran untuk
minum obat
sesuai ketetuan
yang sudah di
anjurkan oleh
dokter
- Pasien dapat
mengubah pola
makan yang
benar.
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
14
untuk mau hidup
lebih sehat, makan
makanan yang lebih
bergizi
sepertimemperbany
ak buah dan sayur
dan berolahraga
ringian seperti jalan
pagi minimal 30
menit, minimal 3
kali seminggu
4. Aspek
psikososial,
keluarga,
dan
lingkungan
pasien
Edukasi:
Tetap menjalin
hubungan baik
dengan anggota
keluarga
Memberi tahu
keluarga untuk
selalu mendukung
dan mengingatkan
pasien untuk selalu
makan makanan
yang bergizi dan
minum obat secara
teratur serta rajin
untuk kontrol
kesehatannya ke
dokter
Pasien
dan
keluarga
pasien
3 hari Hubungan pasien
dengan keluarga tetap
terjalin baik dan
harmonis.
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
15
Tanggal Intervensi yang di lakukan, diagnosis
holistik dan rencana selanjutnya
Pertemuan ke-1
Sabtu, 8Agustus 2015
Saat kedatangan yang pertama dilakukan
beberapa hal yaitu:
1. Mengucapkansalam,
memperkenalkan diri dan menjalin
hubungan yang baik dengan pasien
2. Melakukan anamnesis mulai dari
dientitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan
pemeriksaan fisik
3. Menjelaskan tujuan tindakan yang
akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang di gunakan
4. Memastikan pasien mengerti
prosedur pemeriksaan.
5. Meminta persetuuan pemeriksaan
kepada pihak pasien
6. Membuat diagnosis holistik kepada
pasien
7. Menyusun penatalaksanaan
masalah yang dialami pasien dan
keluarga
Intervensi yang di berikan
1. Memberitahu pasien tentang
penyakit, faktor resiko dan
pencegahan
2. Memberikan motivasi kepada
pasien
3. Memberitahukan kepada pasien
bahwa obat harus di minum secara
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
16
teratur sesuai aturan yang
dianjurkan
4. Mengedukasi gaya hidup pasien
Pertemuan ke -2
Sabtu, 15Agustus2015
Intervensi yang diberikan
1. Melakukan anamnesis untuk
mengevaluasi penyakit pasien
2. Memeriksa kembali keadaan fisik
pasien untuk mengevaluasi
penyakit pasien
3. Megevaluasi intervensi yang
diberikan sebelumnya
4. Mengingatkan untuk melanjutkan
terapi yang sudah di berikan.
5. Memantau terus pasien agar obat di
minum rutin sampai habis
Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :Kesemutan pada kedua telapak tangannya.
Pasien berharap keluhannya hilang
Aspek klinis :Neuropati Diabetikum
Status gizi :Normal
Aspek Resiko Internal :Pasien menyukai makan makanan kue kering dan
minum manis, kebiasaan makan tidak teratur, serta mengkonsumsi obat tidak
teratur.
Aspek Psikososial dan lingkungan :Hubungan pasien dengan keluarga baik ,
begitu juga dengan tetangga sekitar tempat tinggal pasien
Derajat fungsional: Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki ketrbatasan
beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
17
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik
(mengurangi makan makanan dan minuman manis, berolahraga ringan teratur)
dan lebih rajin untuk kontrol kesehatannya ke dokter.
Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah
kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat dan
juga bersedia mengurangi makanan dan minuman manis, menggantikan dengan
air mineral dan makanan bergizi lainnya.
Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
Pasien sulit mobilisasi untuk kontrol dan ikut penyuluhan ke puskesmas
Pasien suka sekali minum es teh manis dan kurang suka minum air putih biasa
Pasien kurang taat minum obat.
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Memberikan dukungan dan nasihat yang positif serta hindari terjadinya
kecemasan
Memonitor keadaan umum dan tanda vital pasien
Memonitor gula darah, trigliserida, profil lipid, kolesterol total, ldl, dan ldl pasien
setiap 1 bulan
Mengedukasi pasien tentang penyakitnya untuk rajin kontrol ke dokter, patuh
minum obat, dan olahraga ringan yang teratur
Memonitor perkembangan penyakit pasien
Memberi informasi tentang terapi nutrisi medis pasien meliputi jumlah, jadwal,
dan jenis makanan yang perlu untuk gizi seimbang.
Skrinning terhadap keluarga pasien setiap satu bulan sekali.
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
18
Home visit Sabtu, 8 Agustus 2015
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan fisik
Muswaroh Kaki
kese
muta
n
Tenggorok
an kering
dan sering
haus
Baru
pertama
kali
mengeluhk
an keluhan
seperti ini
Tidak ada
keluhan
yang
sama di
keluarga
pasien
Pasien sering
makan
makanan dan
minum
minuman
manis sejak
kecil.Pasien
juga
mengaku
dalam sehari
memiliki
kebiasaan
makan tidak
teratur.
TD: 110/80 mmhg
N : 79x/menit
RR: 20x/menit
S: 35.50c
Ekstremitas: Masih
kesemutan tapi
sudah mulai
berkurang
PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)
Kepala Dalam batas normal
Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Dalam batas normal
Paru Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Kulit Dalam batas normal
Ekstremitas Kesemutan
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
19
SOSIAL
ASPEK Yang di
observasi
Baik Cukup Kurang Tidak
baik
Tidak
bisa
di
nilai
Keterangan
Sosial Hubungan
antar
keluarga
V Anggota keluarga
sering berkumpul
bersama-sama
Hubungan
dengan
tetangga
V Pasien dan anggota
keluarga memiliki
hubungan yang
baik dengan
tetangga
Spiritual Melakukan
ibadah
V Pasien sering sholat
bersama dengan
anggota keluarga
Pergi ke
tempat
ibadah
V Pasien sering
mengikuti
pengajian di daerah
setempat.
EKONOMI
Yang di observasi Ya Tidak Keterangan
Kepala keluarga bekerja V Kebutuhan keluarga
dicukupkan oleh 4 orang
anaknya yang sudah bekerja
Mempunyai kendaraan pribadi V Memiliki dua sepeda motor
Tinggal di rumah pribadi V
Pendapatan perbulan V Pendapatan perbulan hasil
gaji dari anak-anaknya
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
20
Anak bisa sekolah V Anak pasien yang ke-5 tahun
ini masuk ke perguruan
tinggi.
Mempunyai alat elektronik
dirumah
V TV, rice cooker, dispenser,
radio, lampu, kipas angin.
Mempunyai alat komunikasi V Handphone.
EDUKASI
-Teratur minum obat
-Mengingatkan untuk melakukan pola makan dan gaya hidup sehat
-Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan kalori pasien.
- Memberitahukan pasien untuk selalu berolahraga ringan minimal satu hari 30 menit
- Memberitahu pasien untuk lebih rajin konsultasi kesehatan kepada dokter dan ikut
penyuluhan-penyuluhan tentang penyakitnya.
- Memberitahu apa saja yang akan terjadi jika pasien tidak teratur minum obat dan pola
hidupnya tidak berubah.
Home Visit Hari Sabtu, 15 Agustus 2015
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
21
Nama KU KT RPD RPK RKP Pemeriksaan
fisik
Muswar
oh
Kesemutan
pada
kakinya
berkurang
disangk
al
Pertama
kali
mengalami
keluhan
seperti ini
Tidak
ada
keluhan
yang
sama di
keluarga
pasien
Pasien sering
makan
makanan dan
minum
minuman
manis sejak
kecil.Pasien
juga
mengaku
dalam sehari
memiliki
kebiasaan
makan tidak
teratur.
TD: 120/90
mmHg
N : 81x/menit
RR:
23x/menit
S: 36.30c
Ekstremitas:
Kesemutan
berkurang
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS
Kepala Dalam batas normal
Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Dalam batas normal
Paru Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Kulit Dalam batas normal
Ekstremitas Kesemutan berkurang
EDUKASI
- Mengingatkan pasien untuk teratur minum obat
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
22
- Mengingatkan untuk melakukan pola makan dan gaya hidup sehat
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan
yang bergizi sesuai kebutuhan kalori pasien.
- Memberitahukan pasien untuk selalu berolahraga ringan minimal satu hari 30 menit
- Memberitahu pasien untuk lebih rajin konsultasi kesehatan kepada dokter dan ikut
penyuluhan-penyuluhan tentang penyakitnya.
- Istirahat cukup
Kebutuhan Kalori Pasien
Untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes diantaranya
dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB
ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor seperti: jenis kelamin,
umur, jenis aktivitas, berat badan, dll.
Perhitungan Berat Badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah
sbb:
Berat Badan Ideal = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 10 cm dan wanita dibawah 150 cm,
rumus dimodifikasi menjadi:
BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg;
BB Normal : BBI ± 10%
Kurus : < BBI – 10 %
Gemuk : > BBI + 10%
Faktor – factor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain:
Jenis kelamin
o Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daipada pria. Kebutuhan
kalori wanita sebesar 25 kal/kgBB dan untuk pria sebesar 30 kal/kgBB
Umur
o Untuk pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%
untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10%, untuk decade
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
23
antara 60 dan 69 tahun, dan untuk pasien diatas usia 70 tahun,
dikurangi 20%.
Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
o Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas
fisik
o Penambahan sejmlah 10 % dari kebutuhan basal diberikan pada
keadaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30%
dengan aktivitas sedang, dan 50% pada aktivitas berat.
Berat Badan
o Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat
kegemukan
o Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan BB
o Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan
paling sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600
kkal perhari untuk pria.
Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi
dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (30%), dan sore (25%),
serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) diantaranya.
Kebutuhan kalori pasien:
TB: 149 cm
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
24
BB: 50 kg
IMT: 22.5 (Normal)
BBI = (149 cm -100) x 1kg
= 49
Jenis Kelamin: wanita, kebutuhan kalori 25 kal/kgBB
= 25 x 49
= 1225 kal
Umur: 62 tahun (-10%)
= 10% x 1225 kal
= 122,5
=1225 – 122,5
=1102,5
Aktivitas: Ringan (+20%)
= 20% x 1102,5
= 220,5
= 1102,5 + 220,5
= 1323
PAGI
(264,6 kal)
SNACK
(132,3)
SIANG
(396,9 kal)
SNACK
(198,45 kal)
SORE
(330,75 kal)
Nasi 50 gr ( 87,5
kal)
Susu sapi 200
gr ( 110 kal)
Nasi 75 gr
( 131,25
Susu kental tawar
100 gr (110 kal)
Nasi tim 200 gr
(175 kal)
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
25
kal)
Daging ayam 25
gr (47,5 kal)
Daging
sapi 50 gr
(95 kal)
Pepaya 100 gr (40
kal)
Telur ayam
kampung 30 gr
(47,5 kal)
Tempe 25 gr (40
kal)
Oncom 25
gr (40 kal)
Rambutan 75 gr
(40 kal)
Kacang Ijo 12,5
gr (40 kal)
Jeruk manis 50 gr
(20 kal)
Sawi 100
gr (50 kal)
Buncis 50 gr
(25 kal)
Bayem 50 gr (25
kal)
Pisang 75
gr (40 kal)
Semangka 150
gr (40 kal)
Minyak goreng 5
gr (45 kal)
Minyak
goreng 5 gr
(45 kal)
265 kal 110 kal 401,25 kal 190 kal 327,5 kal
Total kebutuhan kalori dalam 1 hari:
1293,75 kal
DOKUMENTASI KEGIATAN
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
26
Kondisi luar rumah pasien
Ruang Tamu (depan)
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
27
Ruang Dapur (belakang)
Kamar Mandi (belakang)
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
28
Kamar Tidur Utama
Kamar Tidur Anak
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
29
Kamar Tidur tamu Pemeriksaan Fisik Pasien
Foto bersama keluarga pasien
PERSETUJUAN
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198
30
Dokter Penanggung Jawab Klinik
Tanda Tangan
NAMA LENGKAP: dr. Clara Magdalena
Tanggal: 21 Agustus 2015
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGAPERIODE 27 MEI 2015 – 29 AGUSTUS 2015STASYA ZEPHORA LINTUURAN1161050198