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Nefroprotección en diabéticos. Una visión integrada para el clínico
Dr. Aleix Cases Amenós
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Los pacientes diabéticos tienenun alto riesgo de desarrollar ERC
1. Toth-Manikowski S & Atta MG. J Diabetes Res 2015;2015:697010; 2. Stewart JH et al. Nephrology 2007;12:520; 3. Thomas MC et al. Nat Rev Nephrol 2016;12:73; 4. Reidy K et al. J Clin Invest 2014;124:2333; 5. USRDS. Am J Kidney Dis 2003;42:1; 6. National Kidney Foundation. 2015. www.kidney.org/atoz/content/diabetes. 7. Kainz A. Nephrol Dial Transplant 2015;30(suppl 4):iv 113-18
La diabetes sigue siendo la causa más frecuente de progresión a enfermedad renal terminal en muchas partes del mundo1-3
La ERD es un potente predictor de mortalidad en pacientes con diabetes4,5
La prevalencia de ERD se prevé que aumente en un futuro en Europa7
ü Tanto estadio 3, 4 y 5 que precisará TSR
Hasta un 40 % de pacientes con DMT2 eventualmente desarrollarán fallo renal3,6
10-40 %
ERD: enfermedad renal diabética; DMT2: DM tipo 2; TSR: tratamiento sustitutivo renal
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Los porcentajes indican un exceso de mortalidad absoluto por encima del grupo de referencia (personas sin diabetes ni enfermedad renal) en pacientes diabéticos tipo 2 con y sin afectación renal.
GFR: tasa de filtración glomerular
Inci
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a 10
año
s(IC
95%
)
4.1%
17.8%
23.9%
47.0%
7.7%
0
10
20
30
40
50
60
70
No kidney disease Albuminuria Impaired GFR Albuminuria &impaired GFR
No diabetes, nokidney disease
Exceso de mortalidad
La mortalidad es más frecuente en pacientescon DMT2 con ERC que sin ERC
Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302
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*Eventos renales definidos como: muerte de causa renal, necesidad de diálisis o trasplante, o duplicación de la creatinina sérica a > 200 μmol/l
FGe en ml/min/1.73 m2; FGe filtrado glomerular estimado; HR, hazard ratio; CAC: cociente albúmina/creatinina
El riesgo de eventos renales aumenta a medida que disminuye la función renal y aumenta la albuminuria
10.640 pacientescon datos disponibles
Seguimiento medio 4.3 años
CAC basal
FGe basal
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813-21
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Estatificación pronóstica de la enfermedad renal crónica (y enfermedad renal diabética) (Guías KDIGO)
Verde: bajo riesgo de ERC (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, sin ERC); amarillo: riesgo moderadamente aumentado; naranja: alto riesgo; rojo: riesgo muy alto
ERC: Enfermedad renal crónica; FGe, Filtrado glomerular estimadoKidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013;3:1
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Estrategias para la prevenir la progresión de la enfermedad renal diabética (ERD)
Por todo ello, la prevención y el retraso de la progresión de la ERD debe ser un objetivo del tratamiento de la DM y para ello es necesario:
Optimizar el control glucémicoConseguir un control óptimo de la presión arterialMaximizar el bloqueo del SRAA (si micro-macroalbuminuria)Evitar sobrepeso/obesidad (dieta y ejercicio físico)Dieta hiposódicaDieta hipoproteica en ERD (ingesta proteica 0,8 g/kg peso)Evitar el tabaquismoControl de la dislipemiaEvitar/minimizar la nefrotoxicidad (AINE, contrastes yodados)
Doshi SM. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1366-73; Cignarelli M. J Nephrol 2008;21:180-9; Chuahirun T. Am Kidney Dis 2002;2:376-82; Amman K. Nephrol Dial Transplant 2011;26:407-10; Taal & Brenner. Kidney Int 2006;70:1694-705; Fernández-Fernández B et al. Nat Rev Nephrol 2014;10:325-46
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
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Glucosa
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ADVANCE-ON: Optimización del control glucémico
El control intensivo de la glucemia tiene efectos beneficiosos para la enfermedad renal que persisten incluso años después de que ese tratamiento intensivo haya cesado. Esto es más evidente en pacientes sin enfermedad crónica y en aquellos con presión arterial sistólica <140 mmHg
Wong MG. Diabetes Care. 2016 39(5):694-700ESKD: end stage kidney disease; CKD: chronic kidney disease
ê RR de inicio de diálisis del 46 %
Glucosa
Estudio Advance-On: seguimiento: 4,3 años y otros 5,4 años (extensión)
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Papademetriou V. Kidney Int2015;87:649-59
Glucosa
Chronic kidney disease and intensiveglycemic control increase cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes
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La enfermedad renal crónicacomplica el control glucémico
El riesgo de hipoglucemia severa está aumentado en pacientescon enfermedad renal1La hipoglucemia se asocia con un mayor riesgo de eventos CV2
ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular1. Moen MF et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1121; 2. Sanon VP et al. Clin Cardiol 2014;37:499; Bilo H. Nephrol Dial Transplant. 2015 May;30 Suppl 2:ii1-142
Rie
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ERCDiabetes
Glucosa
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Guía ADA 2018: Recomendaciones sobre el control glicémico
Un objetivo razonable de A1C para muchos adultos es <7 %. A
Se pueden sugerir objetivos más estrictos de A1c (p.e <6,5 %) en pacientesselectos, si ello se consigue sin hipoglucemia significativa, u otros efectosadversos de la medicación. Los pacientes apropiados serían aquellos con una DM de corta duración, DMT2 tratados con cambios en el estilo de vida o metformina sola, expectativa de vida larga y sin enfermedad CV. C
Objetivos menos estrictos de A1C (p.e. <8 %) pueden ser apropiados para pacientes con historia de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada o complicaciones micro- o macrovasculares avanzadas, mucha comorbilidad o diabetes de larga evolución …. B
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Efecto de los fármacos hipoglucemiantes “clásicos” sobre la nefroprotección
Efecto renal directo en estudios experimentales Estudios Ensayos
clínicos
Nefroprotecciónespecífica
demostrada
Insulina ↓Sensib. insulina →↑riesgo de albuminuria
UKPDS indirecto
No No
Metformina ↓ Disfunción vascular y EO
Efecto antiinflamatorio
No No No
Sulfonilureas ↓ proteinuria, PKC-β, PKA No No No efecto alb
Inhibid. α-glucosidasa ↑GLP-1, ↑FGF-21 y ↓IGF-1 No No No
Repaglinida No No No No efecto alb
Tiazolidindionas ↓proteinuria, ↓ TNF-α ↑adipocinas
Respuesta heterogénea
+/- Metaanálisis ↓albuminuria
Modificado de Gorriz JL. J Clin Medicine 2015;4:1866-89Gentileza de JL GorrizEO: estrés oxidativo. Alb: albuminuria
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Empagliflozin Placebono. with
event/analyzed (%)
rate/1000pt-yr
no. withevent/
analyzed (%)
rate/1000pt-yr
Hazard Ratio (95% CI)
p-value
Incident or worsening nephropathy or CV death
675/4170(16.2)
60.7 497/2102(23.6)
95.9 0.61 (0.55–0.69) <0.001
Incident or worsening nephropathy 525/4124(12.7)
47.8 388/2061(18.8)
76.0 0.61 (0.53–0.70) <0.001
Progression to macroalbuminuria 459/4091(11.2)
41.8 330/2033 (16.2)
64.9 0.62 (0.54–0.72) <0.001
Doubling of serum creatinine* 70/4645(1.5)
5.5 60/2323(2.6)
9.7 0.56 (0.39–0.79) <0.001
Initiation of renal replacement therapy 13/4687(0.3)
1.0 14/2333(0.6)
2.1 0.45 (0.21–0.97) 0.04
Doubling of serum creatinine*, initiation of renal replacement therapy, or death due to renal disease
81/4645(1.7)
6.3 71/2323(3.1)
11.5 0.54 (0.40–0.75) <0.001
Incident albuminuria in patients with normoalbuminuria at baseline
1430/2779(51.5)
252.5 703/1374(51.2)
266.0 0.95 (0.87–1.04) 0.25
0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0Favors placeboFavors empagliflozin
EMPAREG: empagliflozina y eventos renales
Cox regression analyses in patients treated with ≥1 dose of study drug. Analyses were prespecified except for the composite of doubling of serum creatinine, initiation of renal replacement therapy, or death due to renal disease.*Accompanied by eGFR [MDRD] ≤45 ml/min/1.73m2
Hazard ratio (95% CI)
Wanner C. New Engl J Med 2016;375:323-34
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La regresión de la albuminuria fue mas frecuente con canagliflozina (HR 1,70; IC95% 1,51-1,91)
CANVAS: efecto de canagliflozinasobre eventos renales
Neal B. N Engl J Med. 2017;377:644-657
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Estudio LEADER: liraglutida y eventos renales
Mann JFE. N Engl J Med 2017;377:839-48Marso SP. N Engl J Med 2016;375:311-22
*Macroalbuminuria, doblar la creatinina sérica, IRCT, muerte renal
↓ 22 %
No hubo beneficio en duplicación de creatinina ni IRCT
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SUSTAIN-6: semaglutida y eventos renales
Marso SP. N Engl J Med2016;375:1834-44
*Misma definición que en LEADER
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Estudio CARMELINA® : una evaluación cardiovascular y renal con linagliptina en pacientes con DM2 y alto riesgo vascular
Rosenstock J.1284-P American Diabetes Association 77th Scientific Sessions (ADA) June 9–13, 2017, San Diego, CA, USA
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Recomendaciones de la ADA 2018 en ERD
Algunos medicamentos hipoglucemiantes también tienen efectos directos sobre el riñón, es decir, no mediados por la glucemia
Por ejemplo, los iSGLT2 reducen la reabsorción tubular renal de glucosa, la presión intraglomerular y la albuminuria y enlentecen la pérdida del FG a través de mecanismos que parecen independientes de la glucemia
Los agonistas de GLP-1 y los iDDP4 también tienen efectos directos sobre el riñón y se ha descrito que mejoran los eventos renales en comparación con el placebo
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Ajuste de dosis de fármacos hipoglucemiantes en la ERC
Goldenberg RM. Can J Diabetes 2017 (en prensa)
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Nivel de presión arterial alcanzada y frecuencia de eventos renales en DMT2
En el estudio ADVANCE-PA la tasa de eventos renales* se asociósignificativamente con la PA sistólica alcanzada (p<0,0001 para la tendencia)
*Microalbuminuria o nefropatía de novo, doblar la creatinina sérica a >200 μmol/l, or ERCT.BP, presión arterial; DMT2, diabetes mellitus tipo 2
de Galan B et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-92
Ann
ual p
atie
nt e
vent
rate
(%)
Achieved systolic BP (mmHg)
100 110 120 130 140 150 160 1704
5
6
7
8
910
Median systolic BP (mmHg)No. of person years
106 116 125 135 144 154 168
1431 4266 8974 11983 9138 4942 3470
Presiónarterial
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Recomendaciones ADA 2018 sobre PA en ERD
Optimizar el control de la PA para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la ERD. A (PA <140/90 mmHg, plantear 130/80 mmHg en base al riesgo beneficio individual)
üPlantear en ERD estos objetivos menores de PA
Los IECA y los ARA2 están recomendados en pacientes con albuminuria discretamente elevada (CAC 30-299 mg/g Cr) B, y especialmente recomendados en aquellos con un CAC ≥300 mg/g creatinina y/o FGe <60 mL/min/1.73 m2. A
Los IECA y ARA2 pueden no ser superiores a diuréticos tiacídicos o calcioantagonistas dihidropiridínicos en ausencia de ERD
ERD: Enfermedad renal diabética. CAC: cociente albumina/creatinina en orina. FGe: filtrado glomerular estimado
Presiónarterial
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0.4 1.4
Bloqueo del SRAA en nefropatía diabética
Primary compositeendpoint
Doubling ofserum creatinine
ESRD
All-cause mortality
Relative risk
IDNT
Relative risk
RENAAL
0.7 1.0
0.80
0.67
0.77
0.92
Doubling of serumcreatinine/ESRD
0.74
0.1
0.84
0.75
0.72
1.02
0.79
0.4 1.40.7 1.00.1
Irbesartan vs Placebo Placebo vs Losartan
J - Engl J Med 2001;345:851-860Brenner BM. N Engl J Med 2001; 235: 861-9; Lewis EJ et al. NEJM 2001;345:851-60
Presiónarterial
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Lambers Heerspink HJ. JASN 2015;26(8):2055-64
Presiónarterial
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Eventos renales y cardiovasculares en los estudios RENAAL e IDNT según terciles de eliminación de Naorina
Lambers Heerspink. H Nat Rev Nephrol 2013;9(2):112-21
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La dieta rica en sal disminuye el efecto antiproteinúrico de los IECA-ARA II.El efecto se recupera con tiazidas
Buter H et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1682-5
Prot
einu
ria (g
/24
h)
La adición de HCTZ (50 mg/día) reduce la PA en un 10 %
pero la proteinuria en un 40 %
La dieta hiposódica o los diuréticos mejoran el efecto antiproteinúrico e
hipotensor de IECA o ARA II
Vogt L et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:999-1007
Reducción de proteinuria:Con dieta hiposódica: ↓ 22 %Monoterapia con losartán: ↓ 30 %Losartán + dieta ↓ Na: ↓ 55 %Losartán + tiazida: ↓ 56 %
Dieta ↓ Na
Dieta ↑ Na
Dieta↑ Na
+ HCTZ
Dieta hiposódica y diuréticos: efecto sobre la acción antiproteinúrica de los iSRAA
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La obesidad como factor de riesgo de desarrollo de enfermedad renal
Kovesdi CP. Nephrol Dial Transplant. 2017;32:203-210
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ERD: importancia de reducir el sobrepeso
Afshinnia F. Nephrol Dial Transplant 2010;25:1173-83; Morales E. Curr Hypertens Rep 2012;14:170-6; ADA Guidelines. Diab Care 2018;supl 1:S47-S51. Shulman A. Int J Obesity 2018 (en prensa). Friedman AL. JASN 2018;29:41289-300
Obesidad: estado de hiperfiltración y resistencia parcial al efecto antiproteinúrico del bloqueo del SRAALa reducción ponderal debe ser un objetivo terapéutico en la ERD en pacientes con sobrepeso/obesidad (incluso cirugía bariátrica)
Efecto de la reducción de peso sobre la albuminuria en nefropatías diabéticas y no diabéticas y sobre la progresión de la ERC (cirugía bariátrica)
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Aproximación dietética al paciente diabético con enfermedad renal
Ko GJ et al. Nutrients 2017; 9(8): 824
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Estatinas y progresión de la ERC
BMJ 2008;336:645-51
Lípidos
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Progresión de la ERC en pacientes diabéticostratados con atorvastatina: estudio CARDS
Colhoun M. Am J Kidney Dis 2009;54:810-9
Lípidos
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Fumar promueve la progresión de todas las etapas de la nefropatía diabética, tanto en diabetes tipo 1 como en diabetes tipo 2: (1) aumenta el riesgo de desarrollo de microalbuminuria, (2) acelera la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria, y (3) acelera la progresión desde las primeras etapas de la nefropatía diabética hasta la ERC terminal
Esta progresión es mas rápida en pacientes fumadores, incluso en aquellos que reciben IECA
Su cese retrasa la progresión de la ERD
Tabaquismo como factor de desarrollo y progresión de la ERC en la DM
Orth SR. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:226-36 Chuahirun T. Am J Kidney Dis 2002;39:376-82Phisitkul K. Am J Med Sci 2008;335:284-291Rossing K. Kidney Int 2004;66:1596-605
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VariableRelative risk
p-value HR (95% CI)(95% Cl)
Nephropathy 0.39 (0.17, 0.87) 0.003
Retinopathy 0.42 (0.21, 0.86) 0.02
Autonomic neuropathy 0.37 (0.18, 0.79) 0.002
Peripheral neuropathy 1.09 (0.54, 2.22) 0.66
Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383
La intervención multifactorial intensiva reduce el riesgo de eventos microvasculares en la DMT2
Estudio Steno-2: estudio aleatorizado y controlado de tratamientomultifactorial convencional vs. intensivo en pacientes con DMT2 y microalbuminuria
n=80 for each group; average follow-up 7.8 years Favours intensive therapy
Favours conventionaltherapy
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Nefrotoxicidad
La nefropatía inducida por contraste (NIC) afecta a un 7 % de pacientessometidos a PCI en USA, la cual se asocia con un mayor riesgo de morbilidady mortalidad intrahospitalaria1 y postalta (hasta 1 año)2
1Tsai TT. JACC Cardiovascular interventions 2014;7:1-9; 2Valle JA. Circ Cardiovasc Interv 2017
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Nefrotoxicidad (2)
Entre los factores de riesgo de NIC tras PCI destacanla presencia de ERC y la DM1
Reducción del riesgo de NIC2-4
Evaluar el riesgo de IRA antes del procedimientoHidratación pre y post-procedimiento (S. Salino, bicarbonato +/-)Evitar/retirar AINE antes del procedimientoEvitar metformina el día del procedimientoN-acetilcisteína (no evidencia de beneficio)Estatinas (+/-, Atorva o Rosu Grado 2B en guía ESIM)Contraste: minimizar volumen de contraste si ERC estadio ≥ 3
Contraste no iónico/isoosmolarRepetir la función renal 12-72 g h tras el procedimiento si alto riesgo
1Tsai TT. JACC Cardiovascular interventions 2014;7:1-9. Levine GN. Circulation 2011;124:2574-609; Weisbord SD. N Engl J Med 2018;378:603-14; Fliser D. NDT 2012;27:4263-72
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Conclusiones
La diabetes mellitus se asocia con un elevado riesgo cardiovascular y renal, el cual se agrava dramáticamente cuando se asocia a ERC.
La presencia de albuminuria y un filtrado glomerular disminuido aumentan de forma dosis-dependiente y aditiva el riesgo CV y renal en la DM
El control glicémico óptimo reduce el riesgo de eventos renales
La protección CV y renal es un objetivo del paciente diabético. Los iSGLT2 y agonistas de GLP-1 han demostrado un beneficio renal y CV, por lo deben considerarse en la prevención y en las etapas iniciales de la ERC
Las medidas no farmacológicas (reducción de peso, dieta hiposódica e hipoproteica, ejercicio físico o cese del tabaquismo) juegan un papel muy relevante en la nefroprotección y no pueden obviarse
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Conclusiones (2)
El control óptimo de la PA es otro objetivo terapéutico en la nefroproteccióndel paciente diabético, especialmente en presencia de ERD
ü Individualización del objetivo, valorando el riesgo-beneficio del paciente üEfecto beneficioso de los inhibidores del SRAA en presencia de ERD
Es importante un buen control lipídico para reducir el riesgo CV y renalü Indicado el uso de estatinas potentesüSi ERC avanzada escoger aquellas con baja eliminación renalüNefroprotección y estatinas (efecto clase ?)
El tratamiento multifactorial y un control intensivo de los factores de riesgo en el paciente DM con ERD confiere mayor protección CV y renal
Minimizar el riesgo de nefrotoxicidad en procedimientos invasivos