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  • 1.Beta bloqueadores VRSIECA / ARA En el tratamiento de la Falla Cardiaca Crnica Cual debe ser primero?

2.

  • En el tratamiento de Falla Cardaca crnica esta indicado el uso de: IECA`s, Beta bloqueadores, Antagonistas de la Aldosterona y Bloqueadores del receptor de Angiotensina
  • El uso de estos esta apoyado en su efecto en la remodelacin cardaca

3.

  • La activacin del Sistema de Renina-Angiotensina y del Sistema Simptico as como el incremento de la sntesis de Aldosterona, son los implicados en el proceso de remodelacin.

4. IECAs como primera lnea de tratamiento en la falla cardaca

  • Estudios como Consensus I, SOLVD treatment y V-HeFT II
  • El estudio SOLDV encontr q el uso de IECA podra prevenir la ocurrencia de Falla cardaca sintomtica en paciente con disfuncin del ventrculo izquierdo asntomatica.

5.

  • En pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo o falla cardaca post- IM estos reducan la ocurrencia de falla cardiaca y resultaban en pocas hospitalizaciones por razones cardiovasculares.
  • Los efectos adversos incluan disfuncin renal e hiperkalemia.

6.

  • IECAs han sido considerados la piedra angular del tratamiento de la falla cardiaca.
  • Las guas indican que deben ser utilizados con o sin diurticos como tratamiento de primera lnea.

7.

  • Los Beta bloqueadores son conocidos por su efecto inotrpico negativo y pueden llevar a vasoconstriccin durante su administracin.
  • Sin embargo han mostrado eficacia al reducir hospitalizaciones por causa cardiovascular y la frecuencia de muertes.
  • Podran ser por tanto considerados como piedra angular del tratamiento de falla cardaca, por su temprana activacin del sistema simpaticoadrenrgico.

8.

  • El conocimiento de la implicacin del sistema adrenrgico en la fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca (ICC) ha justificado una intensa investigacin sobre el papel de los beta bloqueadores en el tratamiento de esta enfermedad.
  • existen muchas reticencias para su uso debido a que pueden empeorar el cuadro en algunos pacientes, sobre todo al principio del tratamiento.
  • Esto puede evitarse con un cuidadoso comienzo y un progresivo ajuste de dosis.

9.

  • En muchos mdicos persiste la conviccin de que los BB seran contraproducentes en la ICC donde un corazn insuficiente necesita la activacin del simptico para mantener la contractilidad miocrdica y el gasto, y asegurar la perfusin de rganos vitales.
  • Sin embargo, a largo plazo conlleva una serie de hechos nocivos para corazn, rin y vasculatura.

10. Efectos del Sistema Adrenrgico a largo Plazo:

  • el aumento de gasto aumenta la demanda de oxgeno del miocardio.
  • la vasoconstriccin arterial y venosa aumenta la pre y postcarga suponiendo un esfuerzo adicional en una bomba que falla.
  • los efectos directos de la noradrenalina sobre el miocito: hipertrofia y apoptosis.

11. Efectos adicionales:

  • taquicardia y desensibilizacin (disminucin del nmero y actividad) de receptores B1 lo que disminuye an mas la fuerza de contraccin ventricular.
  • trastorno del transporte celular y homeostasis de sodio, potasio y calcio lo que origina un problema de descoordinacin de la contraccin.
  • Activacin directa del sistema RAA.

12. Entonces

  • Deben ser los IECAs siempre el tratamiento de primera lnea o pueden ser reemplazados por los beta bloqueadores?
  • Es necesario la combinacin de dos drogas en un estado temprano de la enfermedad o no?

13. Porqu beta bloqueadores?

  • Primero porque la activacin del sistema simptico ocurre tempranamente despus del dao cardaco.
  • Segundo porque existe un nivel elevado de norepinefrina, lo suficiente para ser txico para el cardiomiocito lo que lo lleva a apoptosis.

14.

  • Los beta bloqueadores pueden counteract estos efectos.
  • Tambin han mostrado reducir factores pro-apoptoticos como el Bax e incrementar factores anti-apoptosis como Bcl-2 y Bcl X, alterando el balance de estos factores.

15.

  • La reduccin de la frecuencia cardaca es un mecanismo que interviene en revertir la remodelacin cardaca.
  • El perodo diastlico ms largo lleva a mayor perfusin coronaria, como consecuencia la isquemia miocardica es menor durante la terapia con beta bloqueadores.

16.

  • La activacin simpticaen la falla cardaca cambia la produccin de energa del uso decidos grasos libres a Carbohidratos.
  • Esto representa menor produccin de ATP por la misma carga disponible de oxgeno.
  • Los beta bloqueadores revierte el proceso e incrementa la no dependencia de carbohidratos para produccin de ATP.

17. Remodelacin cardaca:que beta bloqueador indicar?

  • Han sido estudiados Metoprolol y Carvedilol
    • Metoprolol es un bloqueador B-1 selectivo antagonista adrenrgico
    • Carvedilol tiene propiedades en bloqueo de receptoresB-1, B-2 y A-1

18.

  • Strech?? Miocrdico incrementa la activacin alfa adrenrgica que lleva a hipertrofia y toxicidad miocrdica.La activacin alfa-1 da como resultado vasoconstriccin coronaria y perifrica (renal) lo que incrementa el riesgo de isquemia miocrdica o de alguna complicacin cardiovascular o cardiorenal

19.

  • En el estudio COMET Carvedilol comparado con Metoprolol, encontramos una reduccin significativa de la ocurrencia de muerte cardiovascular, IM no fatal, y angina inestable.
  • La activacin del receptor B-2 disminuye la ocurrencia de apoptosis. Sin embargo este potencial efecto benfico puede excluirse por la facilitacin de la liberacin presinaptica de noradrenalina de los receptores B-2 cardiacos, que se encuentran aumentados en la falla cardiaca.

20.

  • Tambin la estimulacin del receptor B-2 puede activar la fibrosis miocardica y ser arritmognico.
  • De los tres receptores adrenergicos, el B-1 es tal vez el ms importante en el proceso de remodelacin; por ejemplo factores proapoptticos como Bcl X estn incrementados con la estimulacin de este.

21.

  • Sanderson y Colaboradores observaron un mayor decremento en volumenes del ventrculo izquierdo con uso de Carvedilol que con Metoprolol.
  • Metra y Colaboradores encontraron un incremento significativamente mayor en la fraccin de eyeccin del VI con Carvedilol despus de 1 ao de tratamiento aproximadamente.

22.

  • El estudio COMET demostr un mejor efectoen sobrevivencia y hospitalizaciones por razones cardiovasculares con Carvedilol comparadocon Metoprolol.

23. Porque beta bloqueadores pueden llevar a mejor calidad de vida comparado con IECAs

  • El tratamiento previo con beta bloqueadores previene el escape IECA y contribuye a un mayor efecto supresor en la produccin de angiotensina.
  • Los beta bloqueadores previenen la retencin de sal y agua, adems .
  • En contraste con IECA, estos inhiben significativamente taquiarritmias ventriculares y reducen la muerte sbita.

24. Inhibicin del Sistema R-A o Bloqueo beta: Cul es mejor agente anti-remodelacin?

  • A favor de la inhibicin del sistema R-A incluye una actividad anti-SRA ms extensa, mayor efecto hipotensor y produccin incrementada de bradicinina y NO.
  • A favor del bloqueo beta incluye bloqueo adrenrgico con efectos antiadrenrgicos cardacos y renales, mayor perfil anti-isquemia, reduccin de frecuencia cardiaca y mayores efectos, antioxidativo, anti-endotelina y anti-apoptotico.

25. IECAs comparado con Beta Bloqueadores en remodelacin cardaca 26. CARMEN

  • El estudio CARMEN evalu pacientes con clase II/III NYHA, disfuncin del VI por cardiopata isqumica, HTA, cardiomiopata dilatada idioptica y enfermedad valvular.
  • Deban estar clnicamente estables por 2 semanas antes de entrar.
  • Carvedilol vrs Enalapril
  • 18 meses de tratamiento dobleciego.

27.

  • Enalapril 10 mg dos veces al da (solo)
  • Carvedilol 25 mg dos veces al da (solo)
  • Y la combinacin de ambos tratamientos
  • RESULTADOS:
  • Indicaron que la terapia combinada (con Carvedilol primero) tena mejor efecto antiremodelado que Enalapril solo.

28. CIBIS III

  • Bisoprolol vrs Enalapril y la combianacin de ambos.
  • 1010 pacientes
  • 72.5 aos de edad
  • Se reportaron eventos adversos ms serios en la fase de uso de bisoprolol solo.
  • Adems hubo mayor tendencia a empeoramiento de la falla cardaca que requiri hospitalizacin con el uso de bisoprolol. (63 vrs 51 de enalapril, HR:1.25, 95% IC, 0.87-1.81, P: 0.23)

29.

  • Inportante, solo el 65 % de pacientes con bisoprolol primero recibi el objetivo dosis de 10 mg, comparado con el 84% en el grupo de enalapril.
  • Adems al final del estudio el 53%recibi el objetivo dosis de bisoprolol en el grupo de enalapril.
  • Otro punto es el diseo del estudio en el cual una fase larga de tratamiento combinado fue precedido de un perodo corto de monoterapia, el cual fue desigual entre los dos grupos.

30.