nefropatía diabética alvarado robles lluvia mixlitzin martínez de uña juan carlos

Nefropatía Diabética

Alvarado Robles Lluvia MixlitzinMartínez De Uña Juan Carlos

Patogénesis

Mecanismos

•Metabólicos•Hemodinámicos

Asociados a desbalance humoral y predisposición genética

J. Borrero O. Montero, “Fundamentos de Medicina”, Nefrología 6ta corporación para investigaciones biológicas pp. 389-409

Mecanismos Metabólicos

• Vía de los polioles• Vía de la glicosilación no enzimática• Vía de la formación de radicales libres de O2


Vía de los polioles

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000015

A nivel tubular

• ^producción de colágeno IV y fibronectina en MB


Vía de las pentosas

síntesis de Novo

síntesis de cíclinas


hiperfiltración/microalbuminuría

macroalbuminuria/insuficiencia renal

Capilar normal


Vía de glicosilación no enzimática Glucosa reacciona con los residuos epsilónámino (NH3+)Conjugado (horas)

glucosa y proteína

hiperglicemia persiste(días)

HbA1c

Glucemia normaliza Persiste

Hiperglicemia (años)

Separación glucosa ROS

dicarbonilos oxidantesglioxal y 3-deoxiglucosona(agentes glicantes)

unión a una sola proteína (pirralina y N-carboximetil-lisina)

N-carboximetil-lisina con una segunda proteína

Irreversible (décadas)


Vía de Glicosilación no enzimática

Normalmente los PFGA se eliminan pero en DM, falla renal y envejecimiento se acumulan

•Activan mensajeros secundarios como PKC•Hipertrofia celular (^síntesis de matriz extracelular PDGF)•Túbulo proximal aumenta expresión de mARN para colágeno IV y I•En subendotelio, Inhiben síntesis de NO y atenúan acción


Formación de radicales libres de O2

Aumento del NADH y disminución del NADPH por enzima aldosa-reductasaROS y RLO

•Daño oxidativo en diversas moléculas incluyendo el DNA (células mesangiales y endoteliales)•Activación e inducción de moléculas proinflamatorias (DAG, PKC, NF-kB, MAPK) angiotensina y endotelina•Activación de la vía de las hexosaminas, lo que genera substratos para la glicosilación de proteínas as como defectos en la secreción y acción de la í́�insulina •Cambios en la actividad de enzimas como la sintetasa de óxido nítrico

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/nutricion/NutricionPDF/ComplicacionesCronicas.pdf

PREDICTOR INICIAL DE ND

HALLAZGO NO UNIVERSAL

↑ R

ESIS

TEN

CIA

VASC

ULA

RIN

TRAR

REN

AL


Hiperplasia e HipertrofiaHiperplasia

e Hipertrofia

HOMBRE: 70 ± 14mL/min/m2

MUJER: 60 ± 10mL/min/m2

Genètica intrìnseca

Microambiente local

GF

CA RENAL


Hipertrofia e Hiperplasia Tubular

TGF-

PDGFAng II

Hipertrofia por síntesis

proteica mesangial y

tubular

Proliferación del fibroblasto

túbulo intersticial

PFGA

Efecto proliferativo de células:•mesangiales •fibroblastos •cels. Tubular distal

FGF

LEPTINA

+ síntesis+ receptores

Fibrosis túbulo intersticial y

glomeruloesclerosis

Insulina

IGF-I+

ENDOTELINA

Macrófagos – 1

Activación de sist. Hormonal vaso

activo, citocinas, factores

quimiotacticos

TNF- + resistencia

Facies caquéctica

HGF

EGF

Comparten mismo receptor EGFR

+

Disfunción Renal

FIBROBLASTOCÈLULAS DENDRÌTICAS

MACRÒFAGOS

LINFOCITOS???


CÉLULA MESANGIAL +

HIPERGLICEMIA:

•Síntesis incrementada•Reducida degradación•Producción citocinas pro escleróticas•Carga excesiva de proteínas inflamación y fibrosis•Vasoconstricción pos glomerular con rarefacción capilar peri tubular, isquemia tubular y atrofia •Reducciòn MP

Todo conduce a la degeneración final del nefron con perdida de la filtración

AUM

ENTO

ME

MES

ANG

IO

EstadioEstado-Nombre

Diabetes

Tiempo de evolución

Principal cambio estructural Albuminuria

Tasa de Filtración

glomerular

Presión arterial

1.- Hiperfunción

renal

Tipo 1Tipo 2

Al momento del Dx

Tamaño renal aumentado e hipertrofia glomerular/

Usualmente normalo aumentado

Puede estar aumentada/

Usualmente normalHiperfiltración Usualmente

normal

2.- Nefropatía Diabética

Silente

Tipo 1Tipo 2 2-5 años

Engrosamiento de la membrana basal e

hiperplasia mesangial/ Igual

Normal/Normal Normal a alta Normal

3.-Nefropatía Diabéticaincipiente


Similar al 2 con hialinosis arteriolar/

Similar al 2

Microalbuminuría en el 21%. El 80%

progresan a estadio 4/

Microalbuminuríaen el 40%. El 20%

progresan a estadio 4

Normal a alta

Normal elevada/

Usualmente elevada

>3mmHg/año

4.-Nefropatía Diabética

Establecida


Glomeruloesclerosis, nódulos mesangiales y

fibrosis túbulo intersticial/Glomeruloesclerosis y

severa hiperplasia mesangial

Macroalbuminuria frecuentemente

nefrótica

Disminuida(≤5-10ml/min/

año)

Usualmente elevada

5.-IRCA †

Tipo 1Tipo 2 ≥20 años

Glomeruloesclerosis severa/

Glomeruloesclerosis severa

Macroalbuminuria frecuentemente

nefrótica <15ml/min Hipertensión

arterial

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20médica/2009/5%20sept/10_Dr_Fierro-10.pdf

Correlación entre estructura y función

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