nefropatía diabética mexico 2010

NEFROPATÍA DIABÉTICAE HIPERTENSIVA

DR. CRUZ ALBERTO OYERVIDES GONZÁLEZDR. CRUZ ALBERTO OYERVIDES GONZÁLEZ

R2 MEDICINA FAMILIARR2 MEDICINA FAMILIAR

SEPTEMBER 2010SEPTEMBER 2010

Unidad de Medicina Familiar No. 33 Reynosa, Tamaulipas.

COMPETENCIA DE SEGUNDO GRADO EN MEDICINA FAMILIAR

Panorama Mundial

La organización mundial de la salud calcula que en el mundo hay más de 180,000 millones de personas con diabetes, y es probable que esta cifra aumente al doble en 2030.

Se calcula que en 2005 hubo 1,1 millones de muertes debidas a la diabetes.

Casi la mitad de muertes por diabetes ocurren en pacientes menores de 70 años, y el 55% son mujeres.

Programa de salud del adulto mayor. Jurisdicción sanitaria III. Gobierno del Estado de Tamaulipas.

Algunas cifrasLa diabetes afecta ahora al 7% de la población adulta mundialmente.

Las zonas con las mayores cifras comparativas de prevalencia son Norte América, con el 10.2% de la población adulta.

Según el Atlas de la Diabetes de la IDF, 285 millones de personas en

todo el mundo tienen diabetes. (2010)

IDF Diabetes Atlas, 4th edition, © International Diabetes Federation, 2009.

Lugar PaísDensidad poblacional en

millonesHabitantes con diabetes

en millones

1 China 1.332 43.2

2 India 1.134 50.8

3 EEUU 303 25.8

4 Rusia 198 9.6

5 Brasil 194 7.6

6 Alemania 82.6 7.5

7 Pakistán 164 7.1

8 Japón 128 7.1

9 Indonesia 228 7

10 México 109 6.8


Más afectados

DENSIDAD POBLACIONAL MUNDIAL 2008

EUA, MÉXICO Y EL CARIBE > 42%

6.8 millones de mexicanos con diabetes

2025: >11 millones con diabetes. Alrededor de 99% con DM2

2005: causa No. 1 de muerte en México

Triplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascular

Principal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones no traumáticas. Principal causa de hospitalización

Consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud

6.8 millones de mexicanos con diabetes

2025: >11 millones con diabetes. Alrededor de 99% con DM2

2005: causa No. 1 de muerte en México

Triplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascular

Principal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones no traumáticas. Principal causa de hospitalización

Consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud

Fuente: Atlas de Diabetes, Federación Internacional de Diabetes 2010 /Salud Publica de México 2002;44:572-3Salud Publica de México 2005;47:179-80

Panorama en México

La población en México de personas con diabetes fluctúa entre los La población en México de personas con diabetes fluctúa entre los 6.8 y 10 millones (prevalencia nacional de 10.7% edad entre 20 y 79 6.8 y 10 millones (prevalencia nacional de 10.7% edad entre 20 y 79 años). De estas 2 millones de personas años). De estas 2 millones de personas no han sido no han sido diagnosticadasdiagnosticadas..

En la frontera entre México y EUA, la prevalencia de diabetes es de En la frontera entre México y EUA, la prevalencia de diabetes es de 15%.15%.

México ocupa el 10mo. lugar de diabetes en el mundo.México ocupa el 10mo. lugar de diabetes en el mundo.

13 de 100 muertes en México reporta diabetes como causa 13 de 100 muertes en México reporta diabetes como causa secundariasecundaria


México tiene la población de diabéticos con mayor tasa de crecimiento en toda Norteamérica

Alrededor del 13.7% de la población entre los 20 y 79 años padece diabetes y cerca del 50% lo desconoce.

La diabetes ocupa la 1er causa de muerte en el estado.

Las enfermedades del corazón, la enfermedad cerebrovascular y las nefropatias se encuentran entre las primeras 10 causas de muerte.

Alrededor del 26.6% de la población entre los 20 y 79 años padece hipertensión arterial y el 50% lo desconoce.

La obesidad esta relacionada generalmente a la diabetes y a la hipertensión.

Panorama en Tamaulipas


AntecedentesAntecedentesEn 2005 se registraron 67,090 muertes por diabetes, lo que representa 13% del total de defunciones, 400,000 casos de los cuales 97% son tipo 2.

El descontrol metabólico y la alta incidencia de complicaciones son evidencia de que el modelo actual se encuentra rebasado y requiere una reforma estructural, un abordaje integral y multidisciplinario.

En 2005 se registraron 67,090 muertes por diabetes, lo que representa 13% del total de defunciones, 400,000 casos de los cuales 97% son tipo 2.

El descontrol metabólico y la alta incidencia de complicaciones son evidencia de que el modelo actual se encuentra rebasado y requiere una reforma estructural, un abordaje integral y multidisciplinario.

Ruy López Ridaura. Hacia un modelo eficiente de atención al paciente diabético en México. XIICNSP/INSP.2007.ISBN-978-970-9874-24-2.

González-Gallegos N, Valadez - Figueroa I. Centeno-Covarrubias Conocimientos y actitudes de la familia en elapoyo al paciente con diabetes tipo 2.XIICNSP INSP. 2007.ISBN-978-970-9874-24-2

Impacto económicoImpacto económicoLos costos del cuidado de pacientes han crecido $317 millones anualmente

Los costos son equivalentes a 34% del presupuesto del seguro social en México en 2005. Los costos anuales se duplicarán en los siguientes cinco años.

La diabetes podría llevar a la bancarrota al sistema de salud del país en la próxima década, de no implementar intervenciones oportunas.

Los costos del cuidado de pacientes han crecido $317 millones anualmente

Los costos son equivalentes a 34% del presupuesto del seguro social en México en 2005. Los costos anuales se duplicarán en los siguientes cinco años.

La diabetes podría llevar a la bancarrota al sistema de salud del país en la próxima década, de no implementar intervenciones oportunas.

Instituto Nacional de Salud Pública

Promedio Nacional 7.2% 3.5 millones de Mexicanos

Prevalencia de Diabetes Mellitus, por diagnóstico médico previo según entidad federativa. ENSANut 2005


33-34.7%

30-32.9%

26-29.9%

22-25.9%22-25.9%

Prevalencia nacional 30.01%

Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

Prevalencia de HAS en México


Orden Causa Número % Orden Causa Número %

1 Diabetes mellitus 36,461 16.4 1 Diabetes mellitus 30,766 11.3

2 Enfermedades isquémicas del corazón 24,553 11.1 2 Enfermedades isquémicas del corazón 29,512 10.9

3Enfermedad cerebrovascular

14,791 6.7 3Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 22,826 8.4

4 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9,286 4.2 4 Enfermedad cerebrovascular 12,696 4.7

5Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 7,872 3.5 5

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica10,768 4.0

6 Enfermedades hipertensivas 7,702 3.5 6 Accidentes de vehículo de motor (transito) 10,298 3.8

7 Infecciones respiratorias agudas bajas 7,392 3.3 7 Agresiones (homicidios) 8,852 3.3

8 Nefritis y nefrosis 6,069 2.7 8 Infecciones respiratorias agudas bajas 8,138 3.0

9 Asfixia y trauma al nacimiento 5,092 2.3 9 Asfixia y trauma al nacimiento 7,120 2.6

10 Tumor maligno del cuello del útero 4,647 2.1 10 Nefritis y nefrosis 6,721 2.5

Las demás 98302 44.25 Las demás 124,093 45.7Total 222,167 100 Total 271,790 100

Mujeres Hombres

Fuente: Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud. El peso de la Enfermedad de las Mujeres

en México, 2005

Principales causas de muerte por sexo, México 2005

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson

Glomeruloesclerosis diabética

Nefropatía del diabético

Sinonimia

Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.

La Nefropatía Diabética (ND) es una enfermedad microangiopática progresiva e irreversible

caracterizada por: Microalbuminuria, Proteinuria y Disminución del FG

Definición

Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.

La ND es una de las complicaciones más graves de la Diabetes Mellitus.

La presencia de proteinuria en el diabético es conocida desde el siglo XVIII.

Brigth en 1836 dedujo que la proteinuria podría ser consecuencia de una enfermedad renal específica de la diabetes.

Kimmelsteil y Wilson en 1936 describieron la glomérulo esclerosis nodular.

Historia

Etiología de la IRC ETIOLOGÍA %

Nefropatía Diabética 41

Hipertensión Arterial 28

Glomerulonefritis Crónica 11

Enf. Quísticas y hereditarias 3

Otras 12

Desconocidas 5

La Diabetes Mellitus es la causa más importante de IRC

en nuestro medio Manual CTO 7ma. Edición

Cuadro clínico

La nefropatía diabética en su etapa inicial

es asintomática.

Los síntomas se desarrollan en las

etapas posteriores de la enfermedad.

American Diabetes Association (2004). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2004.

Diabetes Care. 27(Suppl 1): S79–S83.

Cuadro clínicoFatiga

Espuma excesiva en la orina

Hipo frecuente

Malestar general

Prurito generalizado

Cefalea, náuseas y/o vómitos

Anorexia o hiporexia

Edema de las piernas, palpebral y hasta anasarca

Aumento de peso involuntario

American Diabetes Association (2004). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2004. Diabetes Care. 27(Suppl 1): S79–S83.

El principal signo de nefropatía diabética es la proteína persistente en la orina.

(La proteína puede aparecer en la orina durante 5 a 10 años antes de que se presenten otros síntomas).

Cuadro clínico

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-S61.

Cuadro clínicoLa proporción de albúmina/creatinina se utiliza para clasificar la ND.

Una excreción de menos de 30 microgramos por miligramo es normal.

De 30-299 en dos muestras de orina diferentes en 24 horas se considera microalbuminuria.

De más de 300 mg se considera macroalbuminuria.

Inzucchi SE, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 248.

EUA factores modificadoresCuando se determina la EUA, debemos de tener presente que existen una serie de factores que modifican su excreción, incrementándola o disminuyéndola.

La Incrementan: la insuficiencia cardíaca, la ingesta proteica excesiva, el ejercicio, la HTA no controlada, las infecciones urinarias y la contaminación vaginal en las mujeres.

La Disminuyen: la malnutrición y el tratamiento con IECA, ARAII, y AINE´S

Inzucchi SE, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 248.

Detección

La Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA) recomienda que los pacientes con diabetes se les realice un examen anual de orina para microalbuminuria (después de 5 años de tener la enfermedad en pacientes con diabetes tipo I y al momento del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo II).

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-S61.

FisiopatogeniaHIPERGLUCEMIA

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

PRODUCTOS DE LA GLUCOSILACIÓN AVANZADA.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

1

2

3

Fisiopatología

La reducción de la función renal por pérdida de

masa renal es mediada por mecanismos

específicos de acuerdo a la etiología.

Esta produce una hipertrofia “compensadora”

estructural y funcional de las nefronas que

quedan, con hiperfiltración a nivel de cada nefrona

remanente.

Harrison´s Principles of Internal medicine 16th edition 2004

FisiopatologíaLa hipertrofia producida es mediada por

moléculas vasoactivas, citoquinas y factores de

crecimiento, provocando una hiperfiltración

adaptativa.

Este mecanismo de mala adaptación predispone

a una esclerosis glomerular por un aumento de la

carga a los glomérulos poco afectados llevando

a la destrucción final.Harrison´s Principles of Internal medicine 16th edition 2004

Estadios Mogensen 1983

Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.

Estadio II: Lesiones glomerulares sin enf. clínica.

Estadio III: Nefropatía comenzante o incipiente.

Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta

Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.

Fuente: Dra. Tania Ramírez González . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinología y Nutrición. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html

Momento de presentación.

Estadio I: Debut.

Estadio II: Dos años de evolución.

Estadio III: 8-15 años de evolución.

Estadio IV: >15 años de evolución.

Estadio V: >25 años de evolución.


Inserra F. Microalbuminaria como Marcador de Disfunción Endotelial, Riesgo Renal y CardiovascularInstituto de Investigaciones Cardiológicas (ININCA) – Universidad de Buenos Aires, Diciembre 2001. Recuperado

el 26/09/10. http://www.renal.org.ar/rn/nc/gl/gl02.htm

EstadioCaracterísticas

Filtración glomerular

Excreción renal

Albumina urinaria

posejercicioPresión Arterial

I. Hipertrofia e Hiperfunción

RenalElevada Normal +/- Normal

II. Lesiones Glomerulares

sin Enf. CrónicaElevada Normal Normal Normal

III. Nefropatía Incipiente

Normal 20-200 μg/min Normal o elevada

Normal o elevada

IV. Nefropatía Clínica

BajaProteinuria nefrótica

Elevada Elevada

V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada

Estadios clínicos de la ND

Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresión de la lesión renal.

Diabetes Mellitus/IRCT

Enfermedad microvascular

Retinopatía Neuropatía

Nefropatía

DMT1: 30 – 45 %.

DMT2: 3- 10 %.

Historia familiar de enfermedad renal

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus

Enfermedad autoinmune

Edad avanzada

Episodios previos de falla renal aguda

Evidencia de daño renal actual con IFG normal ó aumentado

Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000

Factores de riesgo

Factores de riesgo


Glomeruloesclerosis

Nefritis membranosa

LES

Granulomatosis de Wegener

Riñón poliquístico

Uropatía obstructiva

Anomalías congénitas de tracto urinario

Nefropatía por medicamentos

Mieloma múltiple

Factores de riesgo modificables


Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Abuso analgésicos Hepatitis viral Infecciones recientes con estreptococos Obesidad

Factores de riesgo no modificables


Edad (> 65 años) Raza (3 veces más en negros) Sexo (hombres ligeramente >) Historia familiar Enf. Hereditarias (Sx Alport) Enf. De transmisión genética

Complicaciones de la NDDescontrol metabólico.

Síndrome nefrótico

Hipertensión arterial de difícil control.

Disfunción sexual temprana.

Amaurosis precoz.

Aterosclerosis acelerada

Progresión rápida a la IRCT.

Disfunción vesical.

Infección del tracto urinario.

Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base.

Disautonomía.

Complicaciones tardías

Enfermedad microvascular:

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía

Enfermedad macrovascular: Ateroesclerosis acelerada y prematura; coronaria, cerebrovascular, miembros periféricos y renal.


LaboratoriosBHC

Tiempos de coagulación

Química sanguínea completa

Electrolitos séricos

Exámen general de orina

Creatinina en orina de 24 horas

Albumina en orina de 24 horas

Perfil de lípidos

Fósforo, calcio, bicarbonatoParving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed.

Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.

Gabinete

USG renal bilateral

TAC

RMN

Casos excepcionales

Biopsia renal

Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.

Reno-protecciónDiagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad

de base.

Controlar la tensión arterial (130/85 mmHg).

Normalizar la glicemia.

Controlar la dislipidemia y corregir la obesidad.

Reducción de la proteinuria.

Evitar ingestión excesiva de proteínas en la dieta.

Autor: Dr. José Antonio Chipi Cabrera. Enfermedad Renal Crónica: Diagnostico y Manejo Clínico. Publicado: 3/05/2006. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/68/1/Enfermedad-Renal-Cronica-Diagnostico-

Y-Manejo-Clinico.html

Suprimir el hábito de fumar.

Evitar uso de agentes nefrotóxicos.

Diagnosticar y tratar factores de daño reversibles.

Vigilar la aceptabilidad psicológica y el soporte

socioeconómico.

Rehabilitación física con entrenamiento aeróbico

moderado.

Reno-protección

Autor: Dr. José Antonio Chipi Cabrera. Enfermedad Renal Crónica: Diagnostico y Manejo Clínico. Publicado: 3/05/2006. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/68/1/Enfermedad-Renal-Cronica-Diagnostico-

Y-Manejo-Clinico.html

TratamientoPrevención primaria.

Evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria

Control de la hiperglucemia.

Control de la ingesta sódica (<4gs/día).

Control de la ingesta proteica.

Prevención secundaria.Evitar la progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética establecida

Dieta.

Control metabólico.

Control tensional.

Control de factores de riesgo y de complicaciones.

Tratamiento nefropatía

Dieta hipoproteica, hiposódica, hipograsa.

Control metabólico.

Control tensional: IECA, ARAII, Anticálcicos.

Diuréticos.

Vitaminoterapia. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. (Estatinas)


ETAPAS DESCRIPCIÓN TFG* (mL/min/1.73 m2)

11Daño renal (p. ej., proteína en

la orina) con TFG normal 90 o más 90 o más

22 Daño renal con leve disminución de TFG

60 a 89 60 a 89

33 Disminución moderada de TFG 30 a 59 30 a 59

44 Disminución elevada de TFG 15 a 29 15 a 29

55 Insuficiencia renal Menos de 15 Menos de 15

*La cantidad de TFG indica cómo están funcionando los riñones. A medida que avanza la insuficiencia renal, la cifra de TFG disminuye.

La diabetes y la insuficiencia renal crónica (Falla crónica del riñón) www.kidney.org

Etapas de la IRC

RECEPTOR DETRANSPLANTE

PACIENTEDE DIÁLISIS

(HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS

PERITONEAL)

Tratamiento de suplencia

Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).

Hemodiálisis periódica.

Trasplante renal.


nefropatía diabética mexico 2010

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