Diagnóstico de Nefropatía Diabética

Indicaciones de biopsia renal en pacientes con diabetes

Dra. Gabriela Ottati20 de abril de 2016

Manejo clínico de losManejo clínico de losPacientes Diabéticos Pacientes Diabéticos

portadores de portadores de Enfermedad Renal Enfermedad Renal

CrónicaCrónica

Hoja de ruta

• Diagnostico de diabetes y clasificación de la diabetes• Epidemiologia de la diabetes en Uruguay• Definición de Nefropatía diabética• Historia natural Nefropatía diabética• Clasificación patológica Nefropatía diabética• Enfermedad renal no diabética• Indicaciones biopsia diabético

Diagnostico de diabetes

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

1. Diabetes tipo 1 (Insulino deficitaria absoluta, por destrucción de las células beta del páncreas)

2. Diabetes tipo 2 ( debido a una perdida de la secreción de insulina , insulino resistencia)

3. Diabetes mellitus Gestational (GDM) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo)

4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, síndromes mono génicos de diabetes (como diabetes neonatal o MODY, diabetes del adulto en el), enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística), y diabetes inducida por drogas o químicos (como la diabetes corticoidea , en el tratamiento de HIV/SIDA o des pues del trasplante de órganos)

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

Epidemiologia en Uruguay

• Encuesta de prevalencia de la diabetes en Uruguay Primera fase: Montevideo. Año 2004.

• Se incluyeron 610 personas, entre 20 y 79 años, se realizo glucemia en ayunas, 6.4% diabéticos conocidos y 1.6% de diabéticos desconocidos.

• Glucemia alterada represento 8%

Controversias

Microalbuminuria siempre es sinónimo de Nefropatía en ambos tipos de diabetes?Existe la progresión a ERT sin albuminuria?Los demás factores daño renal en el diabético

Nefropatíadiabetica

Glomerular

NTIC :infección urinaria y vejiga neurógena

Vascular

Acidosis tubular tipo IV

Porque la Nefropatía diabetica es:

Definición de nefropatía diabetica: la aparición de proteinuria clínica, 0.3 g/dia, 200 mg/g albumina proteína

Clasificación de lesiones glomerulares en ND

• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en hombres ≥9 años)

• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom • Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)

• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada (esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

Clasificación de lesiones glomerulares en ND

• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en hombres ≥9 años)

• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom

• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom • Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)

• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada (esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

Expansión mesangial: ancho del mesangio excede 2 núcleos de cel. mesangiales en más de 2 lóbulos glomerulares

Clasificación de lesiones glomerulares en ND

• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en hombres ≥9 años)

• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom

• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom • Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)

• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada (esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

Nódulos Kimmelstiel – Wilson: focales, lobulares, redondeadas, acelulares, centro hialino (matriz y colágeno), rodeados por escasos núcleos mesangiales

Clasificación de lesiones glomerulares en ND

• Clase I: Sin alteraciones al MO (o mínimas). MBG engrosada al ME (>395 nm en mujeres y >430nm en hombres ≥9 años)

• Clase IIa: Expansión mesangial moderada < 25% glom

• Clase IIb: Extensa expansión mesangial > 25% glom • Clase III: Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)

• Clase IV: Glomeruloesclerosis diabética avanzada (esclerosis glomerular global en > 50% glomérulos)

ND Clase IV (>50% glom esclerosadosSevera expansión mesangial

ND Clase III. Expansión mesangialNodular y arteriolohialinosis

La clasificación en etapas de la Diabetes descripta por Mogensen y col. en 1983 solo aplica para Diabetes tipo 1.

• En un trabajo con seguimiento a 11 años en diabetes 2, se vio que en :

• 19% DM 2desarrollaban FG < 60ml/min de ellos• 60% tenían normo albuminuria• 40% tenían micro albuminuria• 47% No tenían retinopatía

• La retinopatía con micro o macro albuminuria se vio solo en el 30% de los casos.

Mecanismos de daño renal en la DM 2

•Obesidad•Elevada PAS y presión de pulso•Hb A1•Trigliceridemia

Enfermedad renal no diabetica

• Incluyen Nefropatía IgA, • Membranosa, • GN membrano proliferativa,• Nefritis intersticial aguda, • Hialinosis focal y segmentaria, • Vasculitis ANCA relacionada.

Predictores clínicos de enfermedad renal no diabética

• Presencia de Retinopatía diabética, la presencia apoya el diagnostico (sensibilidad 84%, especificidad 63% en 110 biopsias renales en diabéticos.

• La ausencia de retinopatía no la excluye.• Duración de la diabetes, en DM1, la aparición de proteinuria en los primeros 5

años del diagnostico sugiere otra nefropatía. Pero en DM2 con RD después de 5/10 años.

• Micro hematuria, sensibilidad 80% y especificidad 57% Nefropatía no diabética• El desarrollo de IRA altamente especifico ( 97%), pero poco sensible (47%) de

Nefropatía no diabética• Sindrome nefrótico, intenso de aparición brusca, con hipoalbuminemia• Serología ANA, ANCA

Conclusiones:NND: ausencia de retinopatía diabética, menor duración de DM, menor PA, menor nivel de HbA1c

Indicaciones biopsia renal en el diabético:

Ausencia de retinopatía diabética

Corta duración de DM < 5 años

Cronología atípica

Presencia de hematuria

Otros síntomas sistémicos

Sindrome nefrótico

Registro uruguayo de glomerulopatías Programa de prevención y tratamiento

de glomerulopatías (1977-2013)

• 784 pacientes diabéticos reportados• 50 con Nefropatía diabética con biopsia

– DM1: 2– DM2: 15– Nefropatía diabética no definida: 33

• Formas clínicas de presentación:– Sind. Nefrótico: 9– Sind Nefrítico crónico: 1– GNRP: 1– Alt Urinarias asintomáticas:1– HTA: 1– IRA/ERC:2– Sin dato: 18

RUG

Renal biopsy indications in type 2 diabete mellitus (DM2 )Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N. RUG Montevideo, Uruguay

• Datos del Registro Uruguayo de Glomerulopatía 1993-2003 (biopsias de riñones propios)

• 30 pac adultos, con DM2, 18 hombres/12 mujeres, • edad 60.7 ±11.2 años, • tiempo de diabetes 10 ± 8.4 años• Indicaciones de biopsia

– 20/27: ausencia de retinopatía diabética.– 15/30: presencia de otros síntomas sistémicos.– 7/30: insuficiencia renal rápidamente progresiva.– 10/30: micro o macrohematuria.– 18/30: proteinuria (de inicio brusco, masiva o inapropiada)

Renal biopsy indications in type 2 diabete mellitus (DM2 )Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N. RUG Montevideo, Uruguay

• Datos de presentación clinical:– Hipertensión arterial: 25/30 pac– Proteinuria: 19/21 pac– Hematuria: 13/16 pac– Retinopatía diabética: 8/27 pac– Macroangiopatía (daño macrovascular): 8/29 pac– Proteinuria 5.51 ± 8.64 g/l (19/30 pac) – Creatininemia 4.57 ± 3.45 mg/dl  (22/30 pac) – Albuminemia 2.59 ± 0.6 g/dl (22/30 pac)– ANCA +: 5 pac– Ac AntiMBG + 1 pac– Pico proteína monoclonal: 2 pac.

Renal biopsy indications in type 2 Diabetes Mellitus (DM2 )Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N.

RUG Montevideo, Uruguay

NEFROPATÍA N° pacientesNefropatía diabética 7Vasculitis 8Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 4Glomerulopatía membranosa 3Amiloidosis 2Mieloma múltiple 1Enfermedad por cadenas livianas 1Enfermedad por Ac ant MBG 1Glomerulopatía inclasificable 2Asociación ND + NND 1

Supervivencia renal menor en NND (4.8 años) vs ND (7años)

Hallazgos histológicosHallazgos histológicos

Renal biopsy indications in type 2 Diabetes Mellitus (DM2 )Fernández C, Petraglia A, Acosta N, Gonzalez C, Caorsi H, Mazzuchi N.

RUG Montevideo, Uruguay

NEFROPATÍA N° pacientesNefropatía diabética 7Vasculitis 8Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 4Glomerulopatía membranosa 3Amiloidosis 2Mieloma múltiple 1Enfermedad por cadenas livianas 1Enfermedad por Ac ant MBG 1Glomerulopatía inclasificable 2Asociación ND + NND 1

Supervivencia renal menor en NND (4.8 años) vs ND (7años)

Hallazgos histológicosHallazgos histológicos

Vasculitis 8 / 30 pacientesEnf Ac anti MBG 1 / 30 pacientes

Programa nacional de salud renal Programa nacional de salud renal (2004-2014)

• 5661 diabéticos• Nefropatía diabética: 2085 (I: 287, II 1780 pacientes)• Glomerulopatías primarias 87 (30 sin histología)

– Lesión glomerular mínima: …………………….5– Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: ….30– Glomerulopatía Membranosa: …………………5– Glom. Membranoproliferativa: …………………4– Nefropatía IgA: …………………………………..4– Glom. Esclerosante Crónica: ……………….....1– Otras Glomerulopatías………………………….2

• Nefropatía lúpica …………...29• Vasculitis …………………….13• Amiloidosis ……………….......1• Nefrouropatía obstructiva ..150

14515 Pacientes ingresados www.fnr.gub.uy

PNSR

Programa nacional de salud renal Programa nacional de salud renal (2004-2014)

Datos iniciales Glom Nef. Diab Nef. Vasc Nef. obstn 87 2065 2318 145PAS (mmHg) 134 ± 20 139 ± 23 134 ± 21 133 ± 20PAD (mmHg) 79 ± 14 79 ± 13 76 ± 12 76 ± 12Creat p (mg/dl) 1.6 ± 0.8 1.6 ± 0.9 1.7 ± 0.7 1.9 ± 0.9Prot u (g/l) 1.7 ± 3.1 0.7 ± 1.2 0.1 ±0.5 0.2 ± 0.4Prot u (g/dia) 1.9 ± 2.7 1.6 ± 4.4 0.3 ± 0.9 0.4 ± 1.0Alb p ((g/dl) 3.9 ± 1.0 3.9 ± 0.6 4.2 ± 0.5 4.1 ± 0.5Glicemia (mg/dl) 118 ± 39 155 ± 68 131 ± 48 115 ± 33Hb A1c (%) 7.3 ± 2 8.5 ± 6 7.3 ± 4 6.6 ± 0.9

Conclusiones: Conclusiones: indicaciones de PBR en diabéticos

• Nefropatía en ausencia de retinopatía diabética

• Nefropatía en Diabetes de corta evolución (< 5 años)

• Ausencia de cronología típica (ej, insuficiencia renal

aguda o rápidamente progresiva)

• Presencia de hematuria.

• Nefropatía con Hb A1c en rango.

• Presencia de otros síntomas sistémicos.

• Sindrome nefrótico.

• Muchas Gracias