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ResumenLa mucormicosis es una infección producida por hongos opor-

tunistas que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodepri-midos y cursa con un cuadro infeccioso que afecta la piel y se disemina a órganos profundos. Se presenta una paciente diabética que ingresa la UCI por un estado hiperosmolar hiperglicémico apareciendo entre el segundo y tercer día de estancia en la UCI una lesión necrótica en la hemicara derecha con extensión a la órbita y al puente nasal, asociada a parálisis de la musculatura intrínseca y extrínseca del ojo del mismo lado y monoparesia bra-quial izquierda. Se diagnosticó una mucormicosis con invasión de los senos perinasales y cerebritis siendo corroborada la presencia de hongo mucorales en los exámenes microbiológicos. No fue posible en este caso el desbridamiento quirúrgico por el rápido fallecimiento de la paciente.

Palabras clave: Mucormicosis, rinoencefalitis, micosis, muco-rales.

AbstractA case of a 86 year old diabetic woman admitted to Arnaldo

Milian Universitary hospital’s ICU because of loss of consciousness, due to hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome is presen-ted. On the third day of admission a necrotic lession of the face, with periorbitarian and nasal extention was noticed. CT detected a cerebritis focus. Nasal and conjunctival discharge culture yield Mucor fungus. She was treated with amphotericin B. Due to her critical condition she died on the fourth day of admission.

Key words: Mucormycosis, rhinocerebral mucormycosis, mycosis, mucorales.

IntroducciónMucormicosis es la infección causada por hongos oportunistas

del orden mucorales. Se han dado otras denominaciones taxonómi-cas como ficomicosis y zigomicosis, siendo ésta última la preferida ya que estos síndromes pueden ser causados por Mucorales y En-tomophthorales de la clase zigomicetos, por lo que mucormicosis y entomoftoramicosis son términos adecuados para designar cuadros bien diferenciados.(1,2) Esta micosis afecta fundamentalmente la

RELATO DE CASO/RELATO DE CASO

Mucormicosis rinocerebral en una paciente diabética en la Unidad de Cuidados IntensivosRhinocerebral mucormycosis in a diabetic patient admitted to an ICU

Luis Alberto Santos Pérez1

Carlos E. Herrera Cartaya2

Mario Domínguez Perera3

Mauro López Ortega4

1 Master en Enfermedades Infecciosas. Inter-nista. Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor asistente. ISCM Villa Clara. Unidad de Cuidados Inten-sivos. Hospital Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba.2 Especialista de 1er Grado en MGI. Especia-lista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor instructor ISCM. Villa Clara. UCI. Hospital Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba.3 Internista. Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor auxiliar. ISCM Villa Clara. UCI. Hospital Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba.4 Anestesiólogo. Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor asistente. ISCM Villa Clara. UCI. Hospital Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba.

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Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 6/3/2007.Aceptado para publicación en 31/10/2007.

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piel, el tejido celular subcutáneo, los senos para-nasales, la órbita, el pulmón, el tubo digestivo y el sistema nervioso central.(3)

En 1943 Gregory y col. describieron la enfer-medad rinocerebral en tres pacientes diabéticos y desde entonces esta forma clínica ha sido bien diferenciada y aunque es infrecuente, se describen casos relacionados con alguna forma de inmuno-compromiso.(4)

Los Mucorales se diseminan por vía aérea, siendo favorecidos por su rápido crecimiento y su capacidad de formar esporas continuamente. Al ingresar al tracto respiratorio pueden colonizar la nasofaringe y los senos paranasales o ser inhalados al interior de los alvéolos. De manera arbitraria se describen entidades separadas, según la presentación clínica y localización en un sitio determinado: rinocerebral, pulmonar, cutánea, gastrointestinal y otras (corazón, huesos, riñón, vejiga, mediastino y tráquea).(5) La clave en la producción de enfermedad es el estado inmune del huésped, siendo los neutrófilos reclu-tados por factores quimiotácticos del hongo y del suero el componente primario en la respuesta contra estos microorganismos, al evitar la germinación de las esporas inhaladas. También mecanismos inmu-nológicos humorales y celulares específicos juegan un papel primordial.(4)

Presentación de la pacienteUna paciente diabética de 86 años fue admitida

a la UCI del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro por depresión de la conciencia. Los exáme-nes de laboratorio revelaron hiperglicemia (gluco - sa = 19,9 mmol/L [358 mg %]); hiperosmolaridad (osmol

pl = 386 mosm/L); hipernatremia (Na

pl =

176 mEq/L); hiperazoemia (creatinina = 286 μmol/L

[3.25 mg %]) y acidosis metabólica compensada. Estaba deshidratada y en coma por lo que se diag-nosticó un estado hiperosmolar hiperglicémico no cetótico. Una radiografía de tórax reveló neumonía multilobar bilateral extensa. El análisis de los gases sanguíneos permitió el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Se inició trata-miento con solución salina al 0.45% Iv, insulina simple (microdosis), antibioticoterapia, (empírica-mente Azitromicina 500 mg/día por vía oral, más Ceftriaxone 2 g por día por vía Ev) y ventilación me-cánica. Entre el segundo y tercer día de su ingreso una lesión necrótica de la hemicara derecha, con extensión a la órbita y al puente nasal fue observa-da (Foto 1), asociada a parálisis de la musculatura intrínseca y extrínseca del ojo del mismo lado y monoparesia braquial izquierda. Se realizó TAC de cráneo donde se observó signos de cerebritis, prop-tosis y compromiso en los grandes senos venosos. Un exudado de secreciones de la nariz y la conjuntiva fue positivo para hongo Mucor, por lo que se planteó el diagnóstico de mucormicosis rinocerebral y se impuso tratamiento con anfotericin B, previa dosis de prueba de 0.5 mg, a una dosis diaria de 1 mg/Kg/día en infusión de dextrosa al 5 %. La paciente fue discutida en colectivo siendo anunciada para tratamiento quirúrgico (desbridamiento de la lesión), pero su estado era crítico y falleció al cuarto día de su ingreso, antes de que el tratamiento quirúrgico fuera realizado. En la discusión de pieza fresca con Patología se observo una lesión necrótica extensa temporal derecha que se extendía hasta el tálamo y cerebelo (Foto 2).

ComentarioMucorales son hongos saprofitos, de distribución

Foto 1. Obsérvese la lesión necrótica que ocupa la hemi-cara derecha.

Foto 2. Se aprecia la necrosis en la región temporal derecha

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mundial y habitantes comunes de la materia en descomposición, pertenecientes a la clase de los zigomicetos, diferenciándose esta clase por el tipo de esporas producidas por reproducción sexual. Rhizopus se encuentra comúnmente en el pan y las frutas, y Entomophthorales en heces de reptiles y otros animales así como en la materia vegetal.(4) Ocasionalmente se aíslan del medio hospitalario(5-6) y también han sido reportados casos relacionados con fomites comunes erradicadas ineficazmente en el pro-ceso de esterilización, que al tener contacto cutáneo prolongado causan infección superficial.(7-8) Las princi-pales características del orden de los mucorales es su micelio con hifas cenocíticas, anchas, de forma irregular, torcidas o en forma de cinta y ramificadas en ángulo recto, los miembros patógenos se repro-ducen asexualmente por medio de esporangiosporas las cuales se forman en un saco o esporangio.(9) Las especies de Rhizopus son las aisladas con mayor frecuencia, siendo R. oryzae el agente hasta en 90% de las mucormicosis rinocerebrales.(10) La importancia de la determinación de la especie se relaciona con la respuesta a los antimicóticos y con la diferenciación de otros hongos que producen un cuadro clínico indistinguible. La identificación de especie es comúnmente difícil y requiere de una amplia experiencia.

Estos hongos son poco patógenos para el ser hu-mano y no son saprofitos comunes, encontrándose en sólo poco más de 3% de las muestras de esputo y en 1% de heces en adultos sanos; pero tienen afinidad por determinado grupo de pacientes con estado inmunológico deficiente.(4,11-12) Mucorales se diseminan por vía aérea se depositan en los cornetes nasales y pueden colonizar la nasofaringe y los senos paranasales, así como ser inhalados al interior de los alvéolos. La germinación inicial de las esporas es de-bida a la incapacidad de inhibición por los fagocitos del paciente comprometido, seguidamente existe un rápido incremento en la capacidad respiratoria y cap-tación de oxígeno dando lugar a la síntesis de RNA, DNA y proteínas, aunque algunas especies tienen la capacidad de crecer en condición microaerofílica.(13) El examen histológico de formas invasoras de mucor-micosis demuestra la gran afinidad vascular de estos hongos, principalmente por arterias en las cuales hay invasión y crecimiento en la lámina elástica interna, disecando a través de la media y con penetración de hifas al endotelio produciendo trombosis, necrosis tisular, hemorragias e inflamación aguda y crónica; tardíamente se involucran venas y vasos linfáticos correlacionándose con los datos clínicos.(13-14) Pue-de haber émbolos sépticos a cualquier sitio y en la forma rinocerebral puede apreciarse progresión a lo

largo de las raíces nerviosas.(5) Los pacientes diabé-ticos, especialmente con cetoacidosis, son los más comúnmente afectados, se ha demostrado que su suero no inhibe el crecimiento de Rhizopus hasta revertir la acidosis, atribuyéndose a que ésta reduce la fagocitosis y la quimiotaxis; además, un sistema activo cetona-reductasa permite al hongo crecer en medio ácido, rico en glucosa y con baja tensión de oxígeno. Otras entidades productoras de acidosis y condiciones como neutropenia, disfunción de neu-trófilos, cáncer, desnutrición, drogas intravenosas, trasplante de órganos, terapias inmunosupresoras y con corticoesteroides, traumatismos, cirugías, quemaduras, embarazo y enfermedades cardiacas pueden también predisponer a la infección.(1,15) La infección rinocerebral es la presentación más fre-cuente y característica de mucormicosis, siendo la rinoorbitaria y la mucormicosis paranasal estadios tempranos de ésta.(16)

No ha sido posible sugerir un régimen terapéu-tico específico, siendo la mayoría de las opciones adoptadas más por experiencia que por estudios controlados. El tratamiento estándar continúa siendo la anfotericina B a la dosis máxima tolerada (1-1.5 mg/kg/día) debido a la resistencia de muco-rales, debiendo ser en las formas graves al menos 30 mg/kg la dosis total. Las preparaciones liposoma-les de anfotericina B son toleradas a dosis mayores y tienen menores efectos adversos. La adición de rifampicina ha sido controvertida; sin embargo, se ha observado mejoría clínica y evidencia de sinergismo in vitro al probarse contra cepas de R. oryzae y otras especies de mucorales; así como también se ha probado incremento en la actividad fungistática del suero.(17) La flucitosina ha sido utilizada en ocasiones en combinación con anfotericin B. La resección qui-rúrgica de la lesión debe ser precoz y concomitante con el uso del anfotericin,(18-19) pero los avances en la terapia médica han permitido abordajes quirúrgicos más limitados disminuyendo la pérdida funcional sin comprometer la supervivencia.(20) Se ha considerado útil en algunos pacientes la oxigenación hiperbárica pero debido a la falta de estudios controlados y a que estos hongos son aerobios obligados no se encuentra justificación para su uso.(21-22)

La TAC de cráneo es de suma utilidad al delimitar la localización anatómica de la lesión así como la destrucción ósea, ocupación de senos paranasales, anomalías de tejidos blandos, engrosamiento de músculos extraoculares y proptosis, así como la in-vasión a sistema nervioso central.(23-24) La resonancia magnética nuclear tiene utilidad similar y su gran sensibilidad permite la detección temprana de com-promiso meníngeo, intraparenquimatoso u oclusión

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vascular intracraneal, frecuentemente antes de que el paciente desarrolle síntomas clínicos.

A pesar de la elevada mortalidad el pronóstico ha mejorado en los últimos años, con tasas de su-pervivencia que han ido de 6 hasta 73% e incluso algunas series han reportado hasta 85% de super-vivencia, relacionada con la extensión de la lesión en el momento del diagnóstico y la gravedad del inmunocompromiso.(25-26) Sin embargo, para la forma rinocerebral han sido reportadas tasas de mortalidad hasta de 67%.(19)

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Correspondencia: Dr. Luis Alberto Santos PérezCalle 3ra entre 10 y 14 - apto 18. Reparto Escambray. CP 50201. Santa Clara - Villa Clara - Cuba.e-mail: santosla@capiro.vcl.sld.