Club de revistas. Mediastinitis Fibrosante

Sergio Andrade Mejía

Residente Segundo año Pediatría

Olga Lucía Morales

Pediatra neumóloga

Octubre 2019

Introducción

Hipertensión pulmonar

• Trastorno hemodinámico que conduce a falla cardiaca derecha • Diagnóstico definitivo

cateterismo derecho (> 25 mmHg)

• Mediastinitis fibrosante hace parte del grupo 5 de las causas de HAP (causa desconocida o multifactorial)

Mediastinitis fibrosante

• Es una enfermedad rara, benigna, que puede producir manifestaciones graves

• Proliferación de tejido fibroso que genera una compresión extrínseca de la vía respiratoria o los vasos en el mediastino

• Afectación progresiva y con historia natural variable según el sitio comprometido

Mediastinitis fibrosante

• Generalmente secundario a enfermedad granulomatosa • Histoplasmosis, TBC o Sarcoidosis

• Otras causas: • Infecciosas: aspergilosis, blastomicosis, mucormicosis, criptococosis,

Wuchereria bancrofti

• Autoinmunes: Artritis reumatoida, LES.

• Secundario a procedimientos: Radioterapia, ablación pulmonar.

Mediastinitis fibrosante

• Clínica: Depende de la estructura afectada

• Síntomas mas comunes: • Tos, dolor torácico, disnea

• Complicaciones: • Síndrome vena cava superior

• Compresión de la vía aérea- neumonía, atelectasias

• Compresión de arterias o venas pulmonares (Pueden tener hemoptisis por hipertrofia secundaria arterias bronquiales)

Objetivo

• Describir la experiencia del French Referral Centre for Pulmonary Hypertension en el diagnóstico, tratamiento y los desenlaces de un consecutivo de pacientes con mediastinitis fibrosante complicada por hipertensión pulmonar

Materiales y Metodos

Características del estudio • Observacional retrospectivo

• Evaluados todos los casos de hipertensión pulmonar registrados en French Referral Centre for Pulmonary Hypertension entre 2003 y 2014 que tenian como causa mediastinitis fibrosante

• Hipertensión pulmonar: mPAP > 25 mmHg por cateterismo derecho

• Diagnóstico de mediastinitis fibrosante: reunión multidisciplinaria de neumólogos, radiólogos y cirujanos de tórax (Historia clínica, examen físico y estudios adicionales)

Etiología mediastinitis fibrosante

• Tuberculosis: historia de diagnóstico por cultivo o tratamiento para M. tuberculosis

• Sarcoidosis: patología de granulomas no casceificantes en biopsia de ganglio o tejido bronquial

Evaluación hemodinámica

• Cateterismo cardiaco derecho para la evaluación de: • Presión de cuña pulmonar, presión sistólica, diastólica y medía de

arteria pulmonar, saturación venosa mixta

• Datos obtenidos: • Índice cardiaco: CO/área superficie en L/min/m2

• Resistencia vascular pulmonar: (mPAP-PAwP)/CO en unidades Woods

• Definiciones: • HAP precapilar si presión cuña <15 mm Hg

• HAP poscapilar si presión cuña >15 mm Hg

Evaluación clínica y funcional

• Disnea clasificada con NYHA

• Se realizó un test de caminata de 6 minutos

• Gases arteriales

• Espirometría • Patrón obstructivo: FEV1/FVC<0.7

• Patrón restrictivo: TLC<80%

• Mixto

Evaluación radiológica

• Se realizó tomografía alta resolución contrastada, scan ventilación/perfusión, angiografía pulmonar

• Evaluación arteria y bronquio: principal, lobar y segmentario

• Estenosis severa: reducción 60% respecto a otro segmento

• Evaluación venas: principales superiores e inferiores derechas e izquierdas

• Estenosis severa: reducción 60% respecto a otro segmento

Análisis estadístico

• Todos los resultados se presentaron con rangos y medias

• El análisis de sobrevida se realizó con los datos en diciembre de 2014 • Se realizó curva de Kaplan–Meier

Resultados

Características generales

• 31 sujetos con posible hipertensión pulmonar y mediastinitis fibrosante • Se confirmó HAP en 27 sujetos

• 14 Hombres y 13 mujeres con media de edad 60 años

• Media entre inicio de síntomas y el diagnóstico 3 años

Etiología

Características clínicas y funcionales

59% compromiso severo

55,5% Obstructivo

11,1% Restrictivo

11,1% Mixto

22,2 % normal

22,2 % Hemoptisis

Estudio hemodinámico

22 (81%) HAP precapilar

2 (7,4%) HAP poscapilar

3 (11%) mixta

Todos con alguna obstrucción bronquial Anormalidades radiológicas 2 radioterapia, 7 sarcoidosis, 2 TBC

Otros estudios

• Se realizó en 22 pacientes scan ventilación/perfusión • Defectos ventilación en 14 (63%)

• Defectos perfusión segmentares 21 (95%)

• Se realizó angiografía pulmonar en 6 pacientes para descartar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica • En los 6 se confirmó compresión extrínseca de los vasos

Manejo inicial

• No existen criterios para la elección de terapia, en todos los casos se escogió por el análisis de expertos según paciente

Grupo terapia Medicamento Clínica

Terapia off label HAP

en 6 pacientes

Antagonista receptor

endotelina

4 Sarcoidosis

1 TBC

1 Idiopático iFDE5

Ambos

Corticoesteroides 0,5 – 1 mg /kg/día en 3

pacientes

Pacientes con

sarcoidosis en quienes

se inició tratamiento

10-30 mg/día estaban

recibiendo 9 pacientes

Pacientes con

sarcoidosis que venían

con tratamiento

Uso concomitante terapia en 4 pacientes Sarcoidosis

Seguimiento y sobrevida • Se realizó seguimiento a 1-235 meses (media 19)

• Murieron 8 pacientes

• 5 sarcodosis, 1 TBC, 2

radioterapia

• 6 por falla cardiaca

derecha descompensada y

2 por falla respiratoria

Seguimiento y sobrevida

• 4 pacientes mejoraron

NYHA

• Tenían sarcoidosis y

recibieron terapia con

esteroides, 1 recibió

además específico

para HAP

• 14 estables

• 3 Empeoraron

Discusión

Mediastinits fibrosante

• La mayoría de cohortes se han descrito en histoplasmosis

• La fisiopatología reconoce 2 aspectos: • Secuela de enfermedades inflamatorias granulomatosas

• Existe una reacción inmnológica

• Evidencia acumulación de Linfocitos B CD 20+

• Predisposición en huésped con HLA-A2

• La proliferación de tejido fibroso culmina en síntomas respiratorios inespecíficos o secundarios a la obstrucción de bronquios o vasos.

Etiología

• En contraste de las grandes series americanas no se documentó ninguno secundario a histoplasmosis

• En África y Europa la causa predominante de enfermedades granulomatosas es la sarcoidosis, la cual fue la principal causa encontrada en este estudio.

• La edad de presentación con media de 60 años vs 42 años en series americanas se podría explicar en parte por la diferencia en las etiologías

Clínica y funcionalidad

• El principal síntoma referido fue la disnea con ejercicio

• La gran mayoría de pacientes fue remitido con impresión diagnóstica de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica por las alteraciones encontradas en V/Q

• El diagnóstico se realizó con TAC alta resolución contrastado y en algunos casos difíciles angiografía pulmonar

Clínica y funcionalidad

• Se encontró hipertensión pulmonar precapilar en 22/27

• Hipertensión pulmonar poscapilar en 5/27, todos tenían compresión venosa que explicaba este hallazgo

• Fibrosis pulmonar en 14 pacientes, la mayoría con sarcoidosis y compromiso intersticial • Podría sugerir el aumento resistencia pulmonar por el compromiso

del parenquima

Tratamiento

• La respuesta a los corticoesteroides fue baja en los que el resultado inicial de PET-CT mostraba baja actividad inflamatoria

• La terapia específica para HAP se inicio de acuerdo al perfil hemodinámico, los resultados eran difícil de asociar por la variabilidad de alteraciones bronquiales, vasculares y parenquimatosas • No se puede sugerir como terapia en HAP en mediastinitis

fibrosante

Tratamiento

• La estenosis vascular la necesidad del inicio de anticoagulante, sin embargo debe sopesarse el riesgo de tener de manera concomitante hipertrofia arterias bronquiales que puede generar hemoptisis

• Realizar procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos depende de los hallazgos específicos y de la experiencia del grupo terapéutico

• Se ha encontrado efectividad en uso de rituximab (antiCD20) en algunas series de pacientes con histoplasmosis

Pronóstico

• En la serie actual la sobrevida fue menor que las series de histoplasmosis, esto puede ser por:

• Mayor alteración hemodinámica por la hipertensión pulmonar

• Mayor compromiso parénquima dado por la sarcoidosis o la TBC

• Falta de respuesta al tratamiento

Limitaciones

• Se realizó estudio en 1 solo centro de referencia

• En los años de estudio han aparecido nuevas terapias para HAP que no fueron estudiadas

• No se confirmó histológicamente la mediastinitis fibrosante por considerarse procedimientos de alto riesgo

• No se realizó el estudio con PET CT en todos los pacientes que podría predecir la respuesta a esteroides