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Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
en Atención Primaria
Grupo de Hipertensión Arterial de la semFYC
Coordinadores:
Manuel Domínguez Sardiña.
Antoni Dalfó Baqué
Autores:
Manuel Domínguez Sardiña.
Antoni Dalfó Baqué.
Enrique Martin Rioboo
Mª Isabel Egocheaga Cabello
Carmelo Jimenez Mena
Antonio Fornos Garrigós
Luis Alberto Vara González
Tomás Ureña Fernández
Carlos Sanchís Doménech
Rafael Molina Díaz
Julián García Bajo
Armando Nevado Loro
Mencia Benítez Camps
Josep Mª Pepió Vilaubí.
2
ÍNDICE
Introducción………………………………………………………………… 3
Pasos para realizar la monitorización ambulatoria de la
presión arterial(MAPA) ………………………………………………
5
Disponer de un monitor de MAPA…………………………………… 5
Tener un paciente susceptible de realizar la MAPA…………… 6
Que el paciente acceda a hacer la MAPA…………………………. 7
Colocamos la MAPA………………………………………………………. 8
Retiramos la MAPA………………………….……………………………. 10
Interpretamos la MAPA………………………….……………………… 11
Parámetros de la MAPA…………………………………………….. 11
Calidad del registro………………………………………………….. 11
Análisis de los datos………………………………………………… 12
¿Qué hallazgos podemos encontrar?………………………….. 14
Efecto de bata blanca ………………………………………………. 14
Hipertensión enmascarada……………………………………….. 16
Efecto MAPA……………………………………………………………. 17
Perfil dipper o non dipper……………………………………….... 18
Hipertensión nocturna…………………………………………….. 18
Hipotensión…………………………………………………………….. 19
Limitaciones de la MAPA……………………………………………….. 19
Ejemplos de MAPA……………………………………………………….. 21
Bibliografía………………………………………………………………….. 28
3
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es, junto con la dislipemia, la diabetes
y el tabaquismo, uno de los factores de riesgo clásicos o mayores de la
cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo del ictus, tanto
isquémico como hemorrágico. Esto, unido a su alta prevalencia en la
población general, sobre todo en aquellas edades en las que los eventos
cardiovasculares son más incidentes, convierte a la HTA en uno de los
principales problemas de salud en los países de nuestro entorno y no es de
extrañar que se dediquen importantes recursos económicos y asistenciales
a su control y tratamiento.
Sin embargo para su diagnóstico y control se utiliza habitualmente la
determinación de la presión arterial clínica (PAC), tomada en la consulta
médica o de enfermería. Esta técnica se utiliza desde hace años y en ella
se han basado los grandes estudios epidemiológicos que relacionan las
cifras de presión arterial (PA) con el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, las decisiones del tratamiento y los estudios que han
demostrado un efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo en la
reducción de la morbimortalidad.
Pero actualmente sabemos que esta técnica presenta evidentes
limitaciones por la existencia de múltiples sesgos: unos dependen del
observador, otros dependen del material utilizado (aparatos mal calibrados
o en mal estado, manguito de tamaño inadecuado para el brazo del
paciente, etc.) o de factores ambientales (ruido, frío,...) o del estado del
propio paciente (nerviosismo, ejercicio o ingesta de comida, alcohol o
4
sustancias presoras previos a la toma de la PA,...)1; es una técnica
diagnóstica poco reproducible, permite realizar un número limitado de
medidas de la PA y no da información sobre la presión arterial fuera de la
consulta, por lo que no nos muestra el proceso de variabilidad de la PA;
clasifica mal una proporción de pacientes como normo o hipertensos,
según queda demostrado en múltiples estudios2. Las medidas realizadas
por PAC se obtienen, evidentemente, en periodo de vigilia y no permiten
diferenciar los distintos patrones circadianos de la presión arterial a lo
largo de las 24 horas.
Debido a todas estas circunstancias y a la mayor accesibilidad al
aparataje necesario, la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
(MAPA) tiene que tener un peso específico cada vez mayor en las
consultas de Atención Primaria (AP).
La MAPA proporciona lecturas de la PA durante la actividad habitual
del paciente y en su entorno, lo que permite identificar a los pacientes con
fenómeno de bata blanca e hipertensión enmascarada; en resultados de
estudios de larga duración se ha demostrado que la MAPA es un mejor
predictor que la PAC de la morbilidad y mortalidad cardiovascular3 y puede
detectar a aquellos pacientes que no se produce el descenso fisiológico de
la presión arterial durante el periodo de descanso nocturno, los cuales
presentan un mayor riesgo de desarrollar lesiones en órganos diana y de
sufrir eventos cardiovasculares, existiendo ya pruebas de que los niveles
de presión arterial durante este periodo pueden ser los mejores
predictores del riesgo4.
5
En múltiples estudios se ha confirmado que las cifras de PA mediante
MAPA predicen mejor los eventos cardiovasculares que la PAC5-13 y que la
Automedición Domiciliaria de la Presión Arterial (AMPA)14-15.
Estos estudios y la publicación de otros que demuestran que la MAPA
es el método más costo-efectivo para el diagnóstico de la hipertensión16-17
han condicionado que la guía NICE del 2011, recomiende la realización de
una MAPA a todo paciente diagnosticado de hipertensión en estadios 1 y 2
por tomas de PA en consulta.
En el año 2013 se ha publicado las nuevas directrices la Sociedad
Europea de Hipertensión (SEH) sobre el uso de la MAPA1 , en las que se
revisan los dispositivos y técnica de medida, los puntos de corte de PA y
las indicaciones entre otros aspectos..
Pasos para realizar la Monitorización Ambulatoria de la
Presión Arterial (MAPA)
Disponer de un monitor de MAPA
El monitor de MAPA que usemos debe ser un monitor validado. En la
web www.dableducational.org encontraremos un listado de los monitores
validados y la valoración de ellos realizada por la Sociedad Americana de
Instrumentación Médica (AAMI)18, por la Sociedad Británica de
Hipertensión (BHS)19 y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)20
Actualmente los modelos recomendados efectúan las mediciones de la PA
usando sensores oscilométricos.
6
Habitualmente se facilitan con una funda, un sistema de soporte en
cinturón o bandolera y un manguito hinchable estándar, por lo que
debemos solicitar manguitos de diferentes tamaños para su adaptación al
perímetro braquial de los pacientes. Es conveniente también proveerse de
pilas recargables con su correspondiente cargador, ya que de este modo
reduciremos los costes de usar en cada MAPA pilas desechables.
Al adquirir el monitor es imprescindible disponer del programa
informático necesario para el adecuado análisis de los resultados.
El equipo requiere un mantenimiento mínimo: el lavado de los
brazaletes, la comprobación del buen estado de las gomas, el calibrado y
la revisión regular según las recomendaciones del fabricante.
Tener un paciente susceptible de realizar la MAPA
En la tabla 1 presentamos las indicaciones para realizar la MAPA de
la Sociedad Europea de Hipertensión1. Vemos que estos criterios son
muchos más amplios que los que indicaban en la versión anterior de las
mismas guías.
Tabla 1 Indicaciones Clínicas para la MAPA
Identificar el fenómeno de hipertensión de bata blanca
Hipertensión de bata blanca en pacientes no tratados
Efecto de bata blanca en pacientes tratados y no tratados
Falsa hipertensión resistente en pacientes tratados
Identificar el fenómeno de hipertensión enmascarada
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Hipertesión enmascarada en pacientes no tratados
Hipertensión no controlada enmascarada en pacientes tratados
Identificar pacientes con hipertensión anormal en las 24 horas
Hipertensión diurna
Hipotensiones postprandiales
Hipertensión nocturna
Situación Dipper
Hipertensión matutina y la elevación matutina de la presión
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Evaluación del tratamiento
Incremento de la variabilidad de la presión arterial
Evaluar control de presión arterial durante las 24 horas
Identificar la hipertensión resistente verdadera
Evaluar hipertensión en el anciano
Evaluar hipertensión en niños y adolescentes
Evaluar hipertensión en el embarazo
Evaluar hipertensión en pacientes de alto riesgo
Identificar hipotensión ambulatoria
Valorar la presión arterial en pacientes con enfermedad de Parkinson
Hipertensión endocrina
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Que el paciente acceda a realizar la MAPA
Una vez que identificamos a un paciente al que creemos le resultaría
beneficioso realizar una MAPA debemos explicarle en qué consiste, que es
una prueba molesta, que en ningún caso origina potenciales efectos
nocivos para su salud, y que nos aportaría una valiosa información para
definir su condición de normo o hipertenso y, en caso necesario, tratarlo
con fármacos de la forma más adecuada.
La MAPA es una prueba no invasiva y no suele producir efectos
adversos, salvo lesiones equimóticas o petequias locales en pacientes
obesos con valores elevados de PA. No presenta contraindicaciones, salvo
patología arterial, linfangitis o mutilaciones en un brazo, lo que nos
condicionaría a elegir el brazo no afectado para las mediciones.
Colocamos la MAPA
Lo primero que tenemos que realizar antes de colocar el monitor es
programarlo. Para ello se conecta al PC el monitor mediante el cable
suministrado con el programa de lectura de medidas. Al abrir el programa
se utiliza la opción “Inicializar monitor” y se introduce la identificación del
paciente (se recomienda hacer dos entradas para evitar duplicidades, p.ej.
por el nombre y por el número de tarjeta sanitaria). Programaremos la
frecuencia de las lecturas, habitualmente cada 20 minutos en el periodo
de actividad o vigilia y cada 30 minutos en el periodo de descanso
nocturno, activando la opción de tono en el periodo diurno y no en el
periodo nocturno. Dejaremos sin marcar la opción de mostrar en la
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pantalla los resultados de la lectura para evitar que el paciente esté
pendiente de qué valores de PA presenta en cada momento.
Al paciente le habremos informado con anterioridad que acuda con
una prenda fina de manga larga para evitar colocar el manguito y los
cables directamente sobre la piel, con lo que evitaremos irritaciones y
pruritos cutáneos. Si la diferencia de PA ente los dos brazos es inferior a
10 mm de Hg de PA, colocaremos el manguito en el brazo no dominante,
prestando especial atención a que el manguito sea el adecuado al
perímetro braquial, para lo cual es aconsejable realizar la medición del
mismo. Durante este proceso de colocación y al acabar el mismo,
explicaremos al paciente:
Que el monitor le tomará la PA con la frecuencia indicada
Cómo retirar el monitor si fuera necesario, cómo volver a colocárselo
y cómo apagarlo.
Verificar antes de acostarse la colocación adecuada del monitor (ya
que en el periodo nocturno el paciente puede que no aprecie las
incorrectas mediciones por este motivo, que sí le llamarían la
atención en el periodo de vigilia, y él mismo solucionaría).
Que debe realizar sus actividades ordinarias y solamente cuando
note que empieza una medición (por el pitido o el hinchado del
manguito), debe pararse y mantener el brazo relajado sin moverlo,
ya que el monitor lee la PA por el movimiento de la arteria y que
cualquier movimiento distinto lo puede confundir, lo que invalidaría
la lectura y obligará al aparato a realizar otra a los 2 minutos.
10
Aconsejarle que no duerma la siesta durante el tiempo de
monitorización y si realizamos registro de 48 horas, que la actividad
y periodo de sueño-vigilia sea lo más uniforme posible durante los
dos días.
Es recomendable proporcionar estas instrucciones por escrito junto con
un diario de actividades (ver anexos, en los que se presentan posibles
modelos) en el que el paciente tiene que marcar los horarios de sueño, las
horas de toma de medicación, la actividad física, la clínica disautonómica
si la hubiera y también aquellas situaciones que pueden alterar la PA,
como periodos de estrés, prácticas deportivas u otros incidentes22.
Antes de que el paciente abandone la consulta es importante realizar
una primera medición con el monitor en la consulta y anotar la hora en la
que se realizó, bien en el diario del paciente u otro soporte, para que nos
permita sincronizar el periodo de medida. Sería aconsejable proporcionar
un teléfono al paciente al que pueda recurrir para solucionar cualquier
duda durante la MAPA.
Retiramos la MAPA
Cuando el paciente acude a entregar el monitor, una vez acabado el
tiempo de monitorización, lo primero que debemos hacer es interesarnos
por sus sensaciones durante la prueba, lo que nos indicará la factibilidad
de poder repetirla y nos puede ayudar a que se preste a ello.
Debemos de comprobar, con el paciente presente a ser posible, el
adecuado cumplimiento del diario y corregir las deficiencias observadas.
11
Volvemos a conectar el monitor al programa y vaciamos en él las lecturas
realizadas.
Interpretamos la MAPA
1º Parámetros del informe
En primer lugar, lo que tenemos que hacer es definir los parámetros
del informe, es decir, marcar al programa el periodo real de vigilia y sueño
del paciente, siguiendo las instrucciones del diario de actividad. Si usamos
MAPA de 48 horas haremos una media de los dos horarios, que como ya
habíamos indicado deberían ser lo más uniformes posible.
2º Calidad del registro
A continuación, para valorar el registro de MAPA, es conveniente
revisar “el gráfico de datos sin procesar”, en el que apreciaremos la
concordancia del reglaje vigilia/actividad, la obtención de un mínimo de 70
% de lecturas válidas, y de al menos una lectura cada hora. Los datos se
podrán confirmar y cuantificar en la “información del paciente” (número de
lecturas válidas) y en las “tablas de promedios por hora” (número de
lecturas por hora).
Si realizamos MAPA de 48 horas es conveniente analizar si existe
una gran discordancia entre las primeras y segundas 24 horas, que se
podría explicar por la diferente actividad, por la existencia de “fenómeno
MAPA” o por la interferencia del descanso nocturno durante el periodo de
12
monitorización. El análisis de periodos determinados del registro lo
haremos usando delimitadores.
Debemos, sobre todo en los registros de 24 horas, valorar el
descanso del periodo nocturno, ya que si existen medidas en el momento
que el paciente se levanta, por cualquier motivo, podría alterar la
valoración de este periodo.
3º Análisis de datos
Una vez valorada la calidad de nuestro registro pasaremos a analizar
el “sumario del informe” donde los parámetros fundamentales a valorar
serán los valores medios de las cifras de PA obtenidos en los distintos
periodos y la variación circadiana de la presión arterial. Los valores medios
normales de Presión Arterial obtenidos por MAPA en los tres periodos,
según propone la SEH son: 24 horas (< 130/80), actividad (<135/85) y
descanso (120/70).
En la tabla 2 se muestran los valores considerados por tanto como
patológicos:
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Tabla 2 Valores elevados de la PA por la monitorización
ambulatoria de la presión arterial (SEH 2013)
Media de 24 horas ≥ 130/80 mmHg
Media de actividad (diurna) ≥ 135/85 mmHg
Media de reposo (nocturna) ≥ 120/70 mmHg
El patrón dipper presenta una disminución del 10% al 20% de los
valores de PA durante el sueño con respecto a los de la vigilia
(generalmente medido y estudiado para la PAS). Una disminución inferior
al 10% clasifica al paciente como non-dipper, una disminución superior al
20% como dipper-extremo y un aumento de los valores de PA durante el
sueño lo clasifica como riser. Este patrón se calcularía, de no hacerlo el
programa de análisis de resultados, utilizando la siguiente fórmula:
PAS diurna – PAS nocturna
PAS diurna
La Sociedad Europea de Hipertensión propone que llamemos a los que
clasicamente conociamos como no dipper como dipper reducido, ya que si
reducen la PA por la noche pero no lo suficiente, y dejar el término no
dipper y riser, para aquellos pacientes que no reducen o aumentan su PA
por la noche.
Estos dos parámetros son los más utilizados. Otros autores y la misma
SEH, hablan de cargas tensionales (porcentajes de lecturas que se
encuentran por encima de los valores máximos de normalidad en el
x 100
14
periodo), de la variabilidad tensional, (valorada con las medidas de
dispersión de las distintas medidas de la presión arterial respecto a la
media). Son parámetros que nos sirven para definir mejor la variable
presión arterial pero no tienen utilidad práctica, ya que su significado
clínico es desconocido.
Hay otros parámetros derivados de la MAPA como incremento matutino
de la PA y el índice ambulatorio de rigidez arterial que están siendo
estudiados, pero no creemos qué deban ser valorados en nuestra práctica
clínica.
Tabla 3
Interpretación de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
MAPA válida si:
Mantenimiento de actividades habituales
Lecturas válidas ≥ 70% y ≥ 1 medición por hora.
Sincronización del horario del monitor con el ciclo de
actividad/descanso del paciente
Si registro de 48 horas que exista homogeneidad entre las primeras y
segundas 24 horas
Valores tensionales normales
PA en periodo de actividad o vigilia < 135/85 mm Hg
PA en periodo de reposo o sueño<120/70 mm Hg
PA en 24 Horas < 130/80 mm Hg
Descenso fisiológico nocturno
Normal entre el 10 y 20% (patrón dipper). Cociente* >0,8 a <0,9
Mayor del 20 % (patrón dipper extremo). Cociente <0,8
Más del 0% y menor del 10% (patrón dipper reducido). Cociente >0,9
a <1
No descenso o elevación (patrón riser). Cociente > 1
Carga tensional (porcentaje de lecturas superiores a los valores de
referencia)
Normal < 15%
Valores limite entre 15 y 30%
Patológica > 30%
Variabilidad tensional
Desviación típica de la media de PAS en 24 h < 18%
Desviación típica de la media de PAD en 24 h < 15%
*Concepto introducido por la reciente guía SEH 2013. Es el cociente de la PA periodo descanso/PA
periodo actividad
15
¿Qué hallazgos nos podemos encontrar?
Efecto de Bata Blanca
Hablamos de “efecto de bata blanca” si la presión en clínica es
mayor que la presión registrada en el periodo diurno o de actividad de la
MAPA.
Hablaríamos de hipertensión de bata blanca o hipertensión clínica
aislada si la media diurna de MAPA es inferior a 135/85 mmHg y en clínica
es superior a 140/90 mmHg en un paciente que no recibe medicación1.
Esta situación es más frecuente en mujeres, edad avanzada, no
fumadores, HTA de reciente comienzo, en pacientes con un número
limitado de medidas en clínica, ausencia de hipertrofia ventricular
izquierda. A pesar de ser más frecuentes en estos grupos esta condición
puede afectar a cualquier hipertenso.
Estos pacientes tienen un riesgo similar al de los pacientes
normotensos, según el resultado de un metanálisis23. Otros estudios,
analizando el riesgo de sufrir estos pacientes lesiones de órgano diana,
encuentran que presentan un riesgo intermedio entre el que presentan
sujetos normotensos e hipertensos24-26. Sin embargo, un estudio sugiere
que estos pacientes a largo plazo pueden presentar un elevado riesgo de
ictus27. En lo que coinciden todos los autores es en que presentan un
riesgo elevado de progresar a hipertensión28, por lo que es recomendable
su control anual por MAPA.
La prevalencia de hipertensión de bata blanca en la población es
alta, entre un 20-25%1, por lo que es tan importante diagnosticarla y
16
resulta costo efectivo realizar un MAPA a los pacientes diagnosticados de
HTA antes de iniciar el tratamiento farmacológico17.
En pacientes con tratamiento farmacológico si su presión en consulta
en superior a 140/90 mmHg y su media diurna por MAPA es inferior a
135/85 mmHg, hablaríamos de pseudohipertensión resistente debido a un
efecto de bata blanca1.
Un problema que existe en el diagnóstico de hipertensión de bata
blanca es como consideramos a un paciente que tiene en clínica PA
superiores a 140/90 mmHg, la media de diurna de MAPA inferior a 135/85
mmHg y su media de Nocturna de MAPA superior a 120/70 mmHg.
Actualmente para poder hablar de hipertensión de bata blanca debemos
tener todos los parámetros de MAPA (media de PA de 24 horas, media de
periodo diurno y media de periodo nocturno) por debajo de sus valores de
referencia29,30.
Hipertensión enmascarada
Diversos estudios han puesto de manifiesto que a una proporción no
desdeñable de sujetos que tienen cifras normales de PA en consulta, si se
les realizara una MAPA, presentarían cifras por encima de los límites de
normalidad, son los llamados hipertensos ocultos o enmascarados30;
Existe el mismo problema que con la hipertensión de bata blanca de que
media se utiliza para determinar la normalidad o anormalidad de la MAPA
y actualmente diagnosticaríamos HTA enmascarada si uno solo de los
valores medios de PA de cualquiera de los 3 periodos están elevados29,30.
17
Estos pacientes presentan un riesgo cardiovascular similar al de los
hipertensos mal controlados23,33 y afecta al 10% de la población general1
Esta situación debemos sospecharla en: pacientes que presentan en
alguna ocasión cifras aisladas de PA elevada en consulta, antecedentes de
HTA en padre y madre, pacientes con presión normal o normal-alta en la
consulta que presentan lesiones de órgano diana o enfermedad clínica
asociada, pacientes de alto riesgo cardiovascular y pacientes diabéticos.
Por ello a todos estos pacientes estaría indicado realizar una MAPA.
Otro caso es el de pacientes con tratamiento farmacológico, que
aparentemente están bien controlados en la consulta, pero mal
controlados en la monitorización ambulatoria. Esto en ocasiones podría
explicarse por una situación similar a la HTA enmascarada, pero también
puede deberse a que la toma de PA se realice en momentos del día en que
ésta es inferior a la que habitualmente presenta el paciente, bien por los
efectos del tratamiento farmacológico o por la propia variabilidad
circadiana de la PA). La SHE denomina en su última guía a esta situación
como hipertensión no controlada enmascarada1.
Efecto MAPA
Está descrito en algunos pacientes que realizan la
monitorización ambulatoria por primera vez, presentan durante las
primeras horas de colocación del monitor un efecto presor significativo, el
cuál desaparece al día siguiente si realizamos MAPA de 48 horas o en
monitorizaciones sucesivas si se hacen registros de 24 horas, y
18
posiblemente sea debido a una reacción de alerta ante una situación no
habitual y con un aparataje extraño, al que nos vamos acostumbrando en
las horas siguientes. Este hecho, conocido como efecto MAPA30,33, tiene
importancia por dos motivos: porque podríamos clasificar erróneamente a
estos pacientes como hipertensos y porque, al no afectar este efecto al
periodo nocturno, podríamos interpretar como dipper el perfil de pacientes
que en realidad no presentan descenso nocturno de su PA.
Perfil dipper o non-dipper
No parece existir dudas de que los pacientes non-dipper, que no
presentan un descenso de su PA nocturna superior al 10 %, tienen un
mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular que los pacientes que sí
presentan este descenso34, llegando incluso algún estudio a demostrar
para los sujetos normotensos que presentan este perfil una
morbimortalidad similar a los hipertensos con un perfil dipper35. Se asocia
frecuentemente a problemas como el SAOS o la diabetes mellitus. Si
realizamos registros de 24 horas debemos valorar esta variable con
cautela si solo se ha objetivado en una ocasión, ya que se ha observado
su poca reproductibilidad. Para comprobar con más certeza este hecho es
recomendable repetir la MAPA o de entrada realizar registros de 48
horas36. Los perfiles dipper-extremo y riser presentan una mejor
reproducibilidad. El patrón riser es el que presenta mayor riesgo
cardiovascular. El patrón dipper-extremo en algunos estudios, en
19
población japonesa, se asocia con un mayor riesgo de ictus37; en nuestro
medio, un reciente estudio no reproduce estos resultados38.
Hipertensión nocturna
Otra situación que nos podemos encontrar es aquella en la que un
sujeto presenta cifras normales de PA en consulta, por AMPA y en el
periodo de actividad, pero presenta valores de PA superiores al estándar
en el periodo nocturno. Podríamos considerar esta situación similar a la
hipertensión enmascarada. Una situación no identificable a no ser con la
realización de una monitorización ambulatoria, que cada día está
adquiriendo más importancia debido a estudios que concluyen que el valor
de la PA en el periodo de descanso nocturno es mejor predictor de eventos
cardiovasculares que el valor en el periodo de actividad diurno39,40.
Recientes estudios han confirmado que la presión arterial nocturna es el
más potente predictor de eventos y han demostrado por primera vez que
su descenso se acompaña de la reducción de eventos cardiovasculares40.
Hipotensión
La hipotensión es un hallazgo frecuente en pacientes ancianos. Al
ser esta situación muy lábil y depender de la posición corporal, nos puede
pasar inadvertida o empeorarla con el tratamiento farmacológico y es
dificultoso el control de la PA en estos pacientes. La MAPA es una
herramienta que nos permite una evaluación más adecuada para intentar
20
evitar potenciales síncopes y caídas en estos pacientes, que ya suelen
estar predispuestos a padecerlos.
Limitaciones de la MAPA
No debemos olvidar que la MAPA presenta algunos inconvenientes:
su elevado precio y limitada disponibilidad, la negativa de algunos
pacientes a realizarla por las molestias que ocasiona, la escasa
generalización de la misma en atención primaria y la necesidad de un
entrenamiento previo del médico o del profesional que la utilice.
Existen pruebas contradictorias en el uso de la MAPA, con método
oscilométrico, en pacientes con arritmias cardiacas, especialmente la
fibrilación auricular, algunos autores42 indican la necesidad de que los
monitores estuvieran validados para tales circunstancias, condición que no
cumple ninguno de ellos.
Sin embargo otros autores4 indican que cuando se realizan registros
ambulatorios prolongados (de 2 a 24 horas) con métodos oscilométricos a
pacientes en fibrilación auricular se obtienen datos similares a los
obtenidos en sujetos con ritmo cardiaco normal. Por lo tanto debemos ser
cautelosos en la interpretación de la MAPA en este tipo de pacientes e
indicarles la posibilidad de que el aparato realice más tomas que las
previstas.
No existen contraindicaciones para su realización, más que las
generales de la toma de PA por otros dispositivos, aunque ha de tenerse
en cuenta que los valores de normalidad para el diagnóstico de HTA están
21
establecidos para población adulta. El análisis en otros grupos queda
pendiente de estudios específicos
Ejemplos de MAPA
En la figura siguiente observamos el registro de MAPA de 24 horas
de un paciente de 63 años diagnosticado de HTA por tomas repetidas en
consulta de enfermería (PA >140/90), sin lesión en órgano diana ni
enfermedades clínicas asociadas.
El paciente realiza el seguimiento con una adecuada reducción de las cifras
de PA en la consulta (< 140/90) y al cabo de unos meses nos refiere y
aporta valores de PA obtenidos en su domicilio, con AMPA y que son >
135/85 mm Hg. Este es el motivo que origina la realización de la MAPA.
La figura presenta un diagrama cartesiano, en cuyo eje de abscisas se
representan las horas del reloj, que podremos configurar en modo de 48,
24 o de 12 horas, mientras que en el eje de ordenadas se observan los
valores de PA en mm Hg. El diagrama está dividido en tres zonas. En la
superior los valores de presión arterial sistólica (PAS) están unidos por una
línea, Igualmente las cifras de presión arterial media (PAM) y en tercer
lugar los valores de presión arterial diastólica (PAD); en la zona inferior
está representada en color azul la cardiaca (FC).
Las líneas horizontales discontinuas nos indican los valores de la PA fijados
límites en el periodo vigilia: 135/85 y descanso: 120/70
La observación de estas gráficas nos permite valorar si el registro es
correcto, lo que después podremos confirmar viendo el porcentaje de
22
lecturas válidas y que hay registrada al menos una medida de PA en cada
hora. Es muy importante comprobar que el inicio de la MAPA que
apreciamos en la gráfica se corresponde en tiempo horario con la primera
toma que realizamos en la consulta y apuntamos en el diario del paciente.
También es necesario confirmar que el periodo de descanso nocturno,
corresponde al periodo registrado en el diario del paciente.
En este gráfico observamos que es un registro correcto y que todas las
horas presentan al menos una medida.
Comprobamos un efecto MAPA (con unos valores de PA más
elevados al principio de la colocación del aparato). Así mismo un aumento
23
de la PA (más de la PAS) puntual alrededor de las 20 horas coincidiendo
con una discusión familiar que tuvo el paciente
Podemos apreciar que se observa un descenso de la PA por la noche
y una elevación de la PA a partir de las primeras horas de la madrugada.
Una vez que hemos valorado el gráfico, pasaremos a analizar un informe
resumido que hemos configurado previamente con el programa. En el
presente ejemplo es un informe básico.
En caso necesario la configuración del programa nos permite la confección
de un informe personalizado tan amplio como queramos.
En este caso se divide en tres apartados: el “resumen general de 24
horas”, en el que aparecen datos relativos al periodo completo del
registro, el del “periodo en que el paciente permanece despierto o de
actividad - vigilia” y el del “periodo de sueño o descanso”, según los
hemos definido previamente).
En cada periodo aparecen las cifras de PAS, PAD y FC.
En caso necesario el programa nos da para cada parámetro la media
(PROM), la desviación estándar (ST), el mínimo valor (MIN) y el máximo
valor obtenido (MAX) – informándonos adicionalmente, pero sólo para la
PAS y PAD, en qué momento horario del periodo se producen.
En la parte inferior observamos el número y proporción de lecturas válidas
en los tres distintos periodos.
Finalmente el índice de PA nos indica el descenso de la PA. En esta caso
del 8% en la PAS y PAD.
24
La PA de 24 horas es de 133/68, la del periodo actividad de 136/70 y la PA
del periodo descanso del 125/64. El descenso de la PA en el periodo sueño
era inferior al 10%.
Estamos por tanto ante una HTA no controlada enmascarada en un
paciente tratado. Será preciso proceder a un ajuste terapéutico.
En el segundo caso apreciamos el registro de 24 horas de una paciente
diabética de 65 año que refiere tener valores de PA fuera de la consulta y
que no es conocida hipertensa, ya que los valores siempre han estado por
debajo de 140/90 mmHg.
Podemos visualizar en la columna izquierda los valores en cada una de las
tomas y anotada la actividad que realizaba. Así en la parte derecha
superior i en forma de diagrama de barras los valores PAS y PAD en cada
momento y un sumario en la parte inferior. Comprobamos que en dos
ocasiones no se pudo determinar la PA (un poco antes de las 11 de la
mañana y de las 4 de la tarde).
25
Este diagrama de barras podemos visualizarlo al mismo tiempo en línea
continua (parte inferior de la figura), con los valores de PAS, PAD y FC en
azul. Los valores de referencia, igual que en el caso anterior están
prefijados y están en línea discontinua.
A simple vista parece que en la mayoría de las ocasiones, sobre todo en el
caso de la PAS los valores están por encima del límite de la normalidad.
Veamos a continuación si es así
26
Están remarcados algunos de los valores de este informe más amplio. LA
PA de 24 horas es de 144/71
La PA del periodo vigilia: 153/77
La PA del periodo descanso 127/60
Las cargas tensionales (porcentaje de lecturas por encima de los valores
del punto de corte) son 81 y 22% en el periodo vigilia para la PAS/PAD y
del 70 y 11% en el periodo descanso.
El descenso tensional es del 17% y 22%
En conclusión se trata de una HTA enmascarada. No recibía tratamiento
antihipertensivo y requirió además de las pertinentes modificaciones del
estilo de vida, de tratamiento farmacológico.
27
Bibliografía
1. Eoin O’Brien, Gianfranco Parati, George Stergiou, Roland Asmar,
Laurie Beilin, Grzegorz Bilo, et al, on behalf of the European Society of
Hypertension Working Group on Blood Pressure. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J
Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68.
2. Stergiou G, Skeva II, Baibas NM, Kalkana CB, Roussias LG,
Mountokalakis TD. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy
based on repeated clinic blood pressure measurements. J Hypertens. 2000 Dec;18(12):1745-51
3. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension. 2000; 35: 844-
851.
4. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, Jones
DW, Kurtz T, Sheps SG, Roccella EJ. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood
pressure measurement in humans: a statement for professionals from the
Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005
Feb 8;111(5):697-716.
5. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, Berglund L, Lithell H. Prognostic
Significance of 24-h 6 Ambulatory Blood Pressure Characteristics for Cardiovascular Morbidity in a Population of Elderly Men. Journal of
Hypertension. 2004; 22(9):1691-1697.
6. Dawes MG, Coats AJ, Juszczak E. Daytime Ambulatory Systolic Blood
Pressure Is More Effective at Predicting Mortality Than Clinic Blood Pressure. Blood Pressure Monitoring. 2006; 11(3):111-19 118.
7. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, Den Hond E, McCormack P, Staessen JA, Obrien E. Superiority of Ambulatory Over
Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality. The Dublin Outcome Study. Hypertension. 2005;46:1-6.
8. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Prognostic Significance of Ambulatory Blood Pressure in Hypertensive Patients With History of Cardiovascular Disease. Blood
Pressure Monitoring. 2008; 13(6):325-332
9. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C.
Ambulatory Blood Pressure and Mortality: a Population-Based Study. Hypertension. 2005; 45(4):499-504.
10. Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, Bjorklund-Bodegard K, Kuznetsova T, Ohkubo T, Richart T, Torp-Pedersen C, Lind L, Jeppesen J, Ibsen H, Imai
Y, Staessen JA, IDACO I. Prognostic Superiority of Daytime Ambulatory
28
Over Conventional Blood Pressure in Four Populations: a Meta-Analysis of
7,030 Individuals. Journal of Hypertension. 2007; 25(8):1554-1564.
11. Ingelsson E, Bjorklund-Bodegard K, Lind L, Arnlov J, Sundstrom J.
Diurnal Blood Pressure Pattern and Risk of Congestive Heart Failure.
JAMA. 2006; 295(24):2859-2866.
12. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, Bjorklund-Bodegard K, Kuznetsova T,
Ohkubo T, Richart T, Torp-Pedersen C, Lind L, Ibsen H, Imai Y, Staessen JA, International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in
relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Diagnostic Thresholds for Ambulatory Blood Pressure Monitoring Based on 10-Year
Cardiovascular Risk. Circulation. 2007; 115(16):2145-2152.
13. Mesquita-Bastos J, Bertoquini S, Polonia J. Cardiovascular Prognostic
Value of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in a Portuguese Hypertensive Population Followed Up for 8.2 Years. Blood Pressure
Monitoring. 2010; 15(5):240-246.
14. Fagard RH, Van Den Broeke C, de Cort P. Prognostic Significance of
Blood Pressure Measured in 1 the Office, at Home and During Ambulatory Monitoring in Older Patients in General Practice. 2 Journal of Human
Hypertension. 2005; 19(10):801-807.
15. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G. Prognostic Value of 38 Ambulatory and Home Blood Pressures
Compared With Office Blood Pressure in the General 39 Population: Follow-Up Results From the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro
Associazioni 40 (PAMELA) Study. Circulation. 2005; 111(14):1777-1783.
16. Krakoff LR. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure: a
reanalysis. Hypertension. 2006; 47(1):29-34
17. Lovibond K, Jowett S, Barton P, Caulfield M, Heneghan C, Hobbs FD,
Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Williams B, Wonderling D, McManus RJ. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in
primary care: a modelling study. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1219-30
18. American National Standard. Electronic or Automated
Sphygnomanometers. Arlington: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 1993.
19. American National Standard. Electronic or Automated
Sphygnomanometers. Arlington: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 1993.
20. O´Brien E, Petrie J, Littler WA, de Swiet M, Padfield PL, Altman D, et al. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood
pressure measuring devices. J Hypertens 1993; 11 Suppl 2:S43-63.
21. O'Brien E, Pickering T, Asmar R, Myers M, Parati G, Staessen J,
Mengden T, Imai Y, Waeber B, Palatini P, Gerin W; Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension.
Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of
29
Hypertension International Protocol for validation of blood pressure
measuring devices in adults. Blood Press Monit. 2002 Feb;7(1):3-17
22. Rebagliato O, Dalfó A. Monitorización Ambulatoria de la presión
arterial. AMF 2006; 2(10):591-595.
23. Robert H. Fagard and Véronique A. Cornelissen. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension
versus true normotension: a meta-analysis. Journal of Hipertensión. 2007;25:2193–2198
24. Grandi AM, Broggi R, Colombo S, Santillo R, Imperiale D, Bertolini A, Guasti L, Venco A. Left ventricular changes in isolated office hypertension.
A blood pressure-matched comparison with normotension and sustained hypertension. Arch Intern Med. 2001; 161: 2677–2681.
25. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R, Valagussa F, Bombelli M, Giannattasio C, Zanchetti A, Mancia G.
Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione
Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation. 2001; 104: 1385–1392.
26. Palatini P, Mormino P, Santonastaso M, Mos L, Dal Follo M, Zanata G,
Pessina AC. Target-organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the HARVEST study.
Hypertension. 1998; 31: 57–63.
27. Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, Schillaci G, Schwartz JE,
Pickering TG, Imai Y, Ohkubo T, Kario K. Short- and long-term incidence of stroke in white-coat hypertension. Hypertension. 2005 eb;45(2):203-8.
28. Marquez E, Casado J, Fernandez A, Marquez J. Evolution of white coat hypertension to sustained hypertension. One year follow-up by
ambulatory blood pressure monitoring. Med Clin (Barc). 2001 Feb 24;116(7):251-5
29. Paratia G, Stergiouc G, O’Brien E et al. European Society ofHypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure
monitoring. Journal of Hypertension 2014, 32:1359–1366
30. Hermida RC, Smolensky MH, Ayala DE., Portaluppi F. 2013
ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis
of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals.
Chronobiology International, vol. 30, no. 3, pp. 355-410, 2013.
31. Pickering TG, Davidson K, Gerin W, Schwartz JE. Masked
hypertension. Hypertension. 2002;40:795-796.
32. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, Menard
J, Mallion JM. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive
patients. JAMA. 2004 Mar 17;291(11):1342-9
30
33. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, Fernandez JR, Ruilope LM, Lopez JE.
Evaluation of the extent and duration of the "ABPM effect" in hypertensive patients.J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4):710-7.
34. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Ciucci A, Battistelli M,
Guerrieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension.
Hypertension. 1994 Dec;24(6):793-801.
35. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata
M, Matsubara M, Hashimoto J, Hoshi H, Araki T, Tsuji I, Satoh H, Hisamichi S, Imai Y. Prognostic significance of the nocturnal decline in
blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002 Nov;20(11):2183-9.
36. Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Mojon A, Calvo C. Influence of measurement duration and frequency on ambulatory blood pressure
monitoring. Rev Esp Cardiol. 2007 Feb;60(2):131-8
37. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K.
Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in
extreme dippers. Hypertension. 1996 Jan;27(1):130-5
38. Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Mojon A. Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces
cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 6;58(11):1174-5
39. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, Den Hond
E, McCormack P, Staessen JA, Obrien E. Superiority of Ambulatory Over Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality. The Dublin
Outcome Study. Hypertension. 2005;46:1-6.
40. Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic Influence of Office
and Ambulatory Blood Pressures in Resistant Hypertension. Arch Intern Med. 2008;168(21):2340-6.
41. Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Mojon A. Sleep-time blood pressure as a therapeutic target for cardiovascular risk reduction in type 2
diabetes. Am J Hypertens. 2012 Mar;25(3):325-34. doi: 10.1038/ajh.2011.231. Epub 2011 Dec 8.
42. Stewart MJ, Gough K, Padfield PL. The accuracy of automated blood
pressure measuring devices in patients with controlled atrial fibrillation. J Hypertens. 1995 Mar;13(3):297-300.
31
Anexo I
MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)
Durante las próximas horas usted llevará colocado un aparato que registrará la presión arterial de una manera periódica (cada 20 minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche). Para conseguir un correcto funcionamiento siga las siguientes instrucciones:
1. Realice las actividades diarias con absoluta normalidad. 2. Durante el día un zumbido le avisará del inflado del manguito. Coloque el
brazo quieto y relajado para permitir una correcta lectura de su presión arterial. En caso de que la lectura no sirviera, el brazal se hinchará de nuevo al cabo de un minuto.
3. Observe que la flecha situada en el borde inferior del manguito se
encuentre siempre en el lado interno del pliegue del codo. 4. Para facilitar el descanso, durante la noche el zumbido desaparecerá. Si lo
desea, puede sacarse la bandolera y colocar el monitor debajo de la almohada o, si le molesta el ruido del motor, en cualquier otro lugar procurando evitar que el cable quede tirante o caídas del aparato
5. Apretando la tecla azul (START/STOP) situada en la parte superior del
monitor, será posible realizar una toma de presión arterial fuera del periodo programado. Si esta tecla es pulsada cuando el manguito se hincha se anulará la lectura.
6. Para conseguir la máxima información ES NECESARIO que anote
correctamente las incidencias en la hoja que se le ha facilitado. 7. Es MUY IMPORTANTE que acuda a la hora citada para que se le retire
el monitor.
Día: Hora:
Anexo II
Diario de incidencias durante la MAPA
32
Nombre: NHC: FECHA:
Primera medida de la MAPA (en consulta):___________ Hora de acostarse:_______________ Hora de levantarse:_______________ Horas que toma la medicación para la tensión:
Mañana__________ Mediodía__________Tarde__________
A continuación anote cualquier situación que crea que pueda tener repercusiones sobre su tensión y la hora en que se produce. Anote tambien si se levanta por la noche y a que hora. Recuerde que debe de hacer en lo posible su actividad habitual MAÑANA
Hora Incidencias
TARDE
Hora Incidencias
NOCHE
Hora Incidencias