módulo 2 fisiopatología de la enfermedad venooclusiva
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Módulo 2
Fisiopatología de la enfermedad venooclusiva
Objetivos de aprendizaje
• Conocer la causa de la EVO
• Conocer la secuencia de pasos en la fisiopatología de la EVO
• Reconocer el criterio de valoración fisiopatológico de la EVO
EVO, enfermedad venooclusiva
Complicaciones precoces del TCMH:síndrome endoteliales vasculares
• Se plantea que, durante el TCMH, las células endoteliales que tapizan los vasos sanguíneos se ven activadas por:– El régimen de acondicionamiento– Las citocinas producidas por los tejidos dañados– Los productos microbianos trasladados a través de las barreras
mucosas– El proceso de prendimiento
• La activación intensa y sostenida de las células endoteliales produce daño celular
• Se ha postulado que la alorreactividad desempeña un papel en este daño y activación– Esto explica la mayor incidencia de estas complicaciones después de un
trasplante alogénico
Carreras E & Diaz-Ricart M. Bone Marrow Transplant 2011;46:1495–1502
Complicaciones precoces del TCMH:síndromes vasculares endoteliales
ICN, inhibidores de la calcineurina; SFC, síndrome de fuga capilar; HAD, hemorragia alveolar difusa; SP, síndrome de prendimiento; GCSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; TCMH; trasplante de células madre hematopoyéticas; SNI, síndrome de neumonía idiopática; LPS, lipopolisacáridos; MAT, microangiopatía asociada a trasplante; EVO, enfermedad venooclusivaCarreras E & Diaz-Ricart M. Bone Marrow Transplant 2011;46:1495–1502
Síndrome de fallo multiorgánico
El fenotipo endotelial representa un riesgo neto para el huésped(obstrucción de flujo capilar, agregados relacionados con la fibrina,
adherencia de plaquetas y leucocitos, apoptosis endotelial)
Disfunciónde órganos
Disfunciónendotelial
(patológica)
Activaciónendotelial
(fisiológica)
Trasplante de células madre hematopoyéticas
Estadoprocoagulante
Respuestainflamatoria
Aumento de lapermeabilidad Vasoconstricción
EVO
HADSPSNI MAT MAT
SFCSP
MAT
Alorreactividad Acondicionamiento G-CSF ICN LPS/ infecciones Prendimiento
Enfermedad venooclusiva
• La EVO, también conocida como síndrome de obstrucción sinusoidal, es una complicación potencialmente mortal del TCMH
• Los regímenes de acondicionamiento aplicados antes del TCMH dan lugar a la producción de metabolitos tóxicos por los hepatocitos en el hígado
• Estos metabolitos desencadenan la activación, el daño y la inflamación de las células endoteliales que tapizan los sinusoides– Los sinusoides son pequeños vasos sanguíneos, parecidos
a capilares, que se encuentran en el hígado
• Esto en última instancia conduce a EVO, que se caracteriza por – Mayor trombosis y menor fibrinólisis– Daño y estrechamiento sinusoidal– Inflamación
Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
Corte histológico del hígado visto al microscopio. Vasos sanguíneos en rojo, núcleos celulares en azul, citoplasma en rosa
La toxicidad celular resultante de la quimioterapia daña el revestimiento de los sinusoides hepáticos
Los metabolitos tóxicos resultantes del régimen de acondicionamiento del TCMH dañan y activan las células endoteliales sinusoidales
Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
Glóbulos rojos Metabolitos tóxicos
Células endoteliales sinusoidales
Plaquetas
La activación de las células endoteliales sinusoidales puede desencadenar múltiples vías, provocando inflamación y estrechamiento de los sinusoides
Richardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
La acumulación de células y residuos en el espacio de Disse, el espacio perisinusoidal situado entre el endotelio y los hepatocitos, provoca el estrechamiento de los sinusoides
Glóbulos rojos CitocinasCélulas
endoteliales sinusoidales
Citocinas Heparanasa Moléculas de adherencia
Plaquetas
La EVO se caracteriza por una mayor formación de coágulos y una reducción de la desintegración de los coágulos
PAI-1, inhibidor del activador de plasminógeno-1; TF, factor tisularRichardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136
El estrechamiento de los sinusoides, las células endoteliales embolizadas y el aumento de la formación de coágulos desemboca en el punto final de la EVO, a saber, la obstrucción de los
sinusoides
Glóbulos rojos Citocinas Fibrina Heparanasa Moléculas de adherencia
Factor tisular PAI-1 Plaquetas
Fisiopatología de la EVO
ICAM, molécula de adhesión intracelular; IL, interleucina; TNF, factor de necrosis tumoral; VCAM, proteína de adhesión celular vascularRichardson PG et al. Expert Opin Drug Saf 2013;12:123–136; Coppell JA et al. Blood Rev 2003;17:63–70
Activación de múltiples vías
InflamaciónEstructura
citoesquelética
Estrechamiento sinusoidal
Daño en la célula endotelial y el hepatocito
EVO
• Activación y daño debido a lesión mediada por el régimen de acondicionamiento. El daño está dirigido y mediado por citocinas como:
- TNF-α, IL-1b, IL-6
• Aumento de la expresión de las moléculas de adherencia ICAM-1 y VCAM-1 de la superficie celular endotelial
• Activación de leucocitos que liberan citocinas inflamatorias adicionales
• Digestión de la matriz extracelular
• Hipotensión venosa portal• Obstrucción de la salida venosa del
hígado
Resumen de la fisiopatología de la EVO
• El régimen de acondicionamiento administrado antes del TCMH aumenta la activación de las células endoteliales, ocasionando daños en las CES y los hepatocitos
• La acumulación de células en el espacio de Disse (el espacio perisinusoidal), el aumento de la inflamación y la formación de coágulos provocan el estrechamiento de los sinusoides
• Esto da lugar a la EVO, que se caracteriza por el bloqueo de los sinusoides, la hipotensión venosa portar y la reducción del flujo saliente venoso
Preguntas de autoevaluación
1. ¿A qué órgano importante afecta la EVO?
Preguntas de autoevaluación
2. ¿Qué producto colateral del acondicionamiento para el TCMH causa daños en las células endoteliales sinusoidales y los hepatocitos?
Preguntas de autoevaluación
3. ¿Cuál de las siguientes no es una característica de la fisiopatología de la EVO?
a) Aumento de la formación de coágulos
b) Disminución de la descomposición de los coágulos
c) Dilatación de los sinusoides
d) Inflamación
Preguntas de autoevaluación
4. ¿Cuál es la causa de la obstrucción de los sinusoides?