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Diplomado en Gerencia del Aseguramiento de Salud en el Perú.TRANSCRIPT
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
1
INTRODUCCIOacuteN
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD Seguacuten resultados de la ENAHO
continua correspondiente al primer trimestre del 2009 el 600 de la poblacioacuten
del paiacutes se encuentra afiliado a alguacuten tipo de seguro de salud La mayor
proporcioacuten 366 accede al Seguro Integral de Salud (SIS) 180 acceden al
seguro social ESSALUD y 54 acceden a otros seguros que incluyen seguro
privado sanidades de fuerzas armadas y policiales entre otros
Comparado con similar trimestre del 2008 la proporcioacuten de poblacioacuten con
cobertura uacutenicamente de Seguro Integral de Salud (SIS) se ha incrementado en
87 puntos porcentuales Aquellos que tienen acceso uacutenicamente a EsSALUD se
mantuvieron igual
El 40 de poblacioacuten que no tiene seguro debe recurrir (total o parcialmente) al
gasto de bolsillo para acceder a prestaciones de salud encontraacutendose en este
sector la mayores inequidades e injusticias en el acceso a la salud y en la
realizacioacuten del derecho a la salud
El 30 de marzo del presente antildeo el Congreso de la Republica aproboacute por mayoriacutea
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y recientemente su
correspondiente Reglamento Raacutepidamente el Gobierno en particular el Ministerio
de Salud se esfuerza mediaacuteticamente para presentarla como un cambio
trascendental que garantizaraacute la atencioacuten de salud a la poblacioacuten
Es asiacute que el presente diplomado esta fuertemente orientado al conocimiento de
un tema de actualidad como es el ldquoaseguramiento en saludrdquo y que de hecho
tiene una importancia trascendental sobre la salud de nuestro paiacutes por lo tanto
todos los gestores deben estar familiarizados con esta poliacutetica de estado y su
implementacioacuten nacional
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
2
INTRODUCCIOacuteN 1
INDICE 2
OBJETIVO GENERAL 3
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 3
ANTECEDENTES 3
CONTENIDOS TEMAacuteTICOS 4
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS 10
iquestQUEacute ES LA FUNCIOacuteN RECTORA EN SALUD 10
FUNCIONES DERIVADAS DE LA FUNCIOacuteN RECTORA 11
MODELOS DE ASEGURAMIENTO DE AMEacuteRICA LATINA 18
CONCEPTOS BAacuteSICOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
SELECCIOacuteN ADVERSA - RIESGO MORAL Y FOCALIZACIOacuteN
EN LOS SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO
25
RIESGO MORAL 27
LA SELECCIOacuteN ADVERSA 31
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE FOCALIZACIOacuteN 35
iquestQUEacute ES LA FOCALIZACIOacuteN 38
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48
TRABAJO DE APLICACIOacuteN 50
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
3
OBJETIVO GENERAL
ldquoPromover el conocimiento del aseguramiento en salud como herramienta
fundamental de equidad en saludrdquo
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
1 Brindar conocimientos baacutesicos de la reforma en salud y la separacioacuten de
funciones
2 Identificar los diferentes Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
3 Conocer los conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los sistemas de
aseguramiento
ANTECEDENTES
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
4
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
CONTENIDOS TEMAacuteTICOS
La reforma en salud y la separacioacuten de funciones-
Los Sistemas Nacionales de Salud promovidos por la OPS en los antildeos 60 y 70 y
creados en la mayor parte de los paiacuteses Latinoamericanos y de Colombia en
Particular fueron la materializacioacuten conceptual y orgaacutenica de una forma de
rectoriacutea sectorial considerada en su momento como la mas adecuada dentro del
marco del denominado Estado de Bienestar caracterizado por su manejo
centralizado no solo de las funciones de rectoriacutea y control sino en las funciones
administrativas y operativas de los servicios puacuteblicos y sociales y en ellos los de
salud ademaacutes con una gran o total presencia del sector puacuteblico nacional al
margen o con gran subordinacioacuten de los niveles subnacionales de la
administracioacuten puacuteblica y maacutes auacuten del sector privado
La conviccioacuten sobre el eacutexito de este ordenamiento se apoyaba no solo en los
buenos resultados que las poliacuteticas intervencionistas habiacutean producido en
diversas esferas del Estado (control keynesiano de la demanda planificacioacuten
central de la economiacutea el proteccionismo y la produccioacuten puacuteblica de bienes y
servicios entre otras) sino que ademaacutes en forma especiacutefica apareciacutean en el
horizonte las experiencias de los Servicios Nacionales de Salud vigentes en
Inglaterra (cuna del capitalismo) desde la posguerra y de Cuba desde su
revolucioacuten socialista
Ambos sistemas colocados en contextos opuestos teniacutean caracteriacutesticas muy
similares (manejo puacuteblico centralizado financiacioacuten puacuteblica y atencioacuten familiar con
eacutenfasis en el primer nivel de atencioacuten entre otros) y lograron ademaacutes reputarse
como exitosos en el logro de metas de salud control de la mortalidad infantil e
MOacuteDULO I
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impacto en la esperanza de vida Era tal su atractivo que los Sistemas Nacionales
de Salud se consideraban para algunos como estrategias transitorias mientras se
conseguiacutea la estatizacioacuten y nacionalizacioacuten (o centralizacioacuten) total de las
entidades de salud en ese entonces en diversas manos tales como las ONG el
sector privado las entidades autoacutenomas de seguridad social o las entidades
territoriales subnacionales
Pero este proyecto unificador previsto por algunos analistas del sector salud no
logroacute culminarse en el continente antes de que entrara en crisis el Estado
intervencionista proteccionista y de bienestar No obstante hay que anotar que en
Costa Rica se obtuvieron quizaacutes los mejores logros en Chile se dieron pasos
prematuros hacia la unificacioacuten - centralizada con una criacutetica explosioacuten a opciones
de mercado en los inicios de los ochenta y en Brasil se han intentado dar pasos
tardiacuteos hacia la unificacioacuten aunque con importantes dificultades financieras
La crisis del modelo de Estado de Bienestar centralista e interventor ha
impactado en forma decisiva la organizacioacuten sectorial de salud asiacute como sus
sistemas de rectoriacutea Algunos ubican los inicios de la crisis del Estado
Latinoamericano hacia comienzos de la deacutecada de los 70 por efecto del
incremento en los precios del petroacuteleo el exceso de gastos en el sector puacuteblico y
los efectos inflacionarios desencadenantes de otra parte en la ineficiencia privada
para la produccioacuten de bienes y servicios y su falta de competitividad en los
mercados internacionales complementariamente en los desequilibrios en el
sector externo de la economiacutea y en la incapacidad de pago de la deuda externa
Durante los uacuteltimos quince antildeos la reforma a la cual se han visto abocados los
Estados Latinoamericanos denominada por lo general como modernizacioacuten del
estado se ha hecho bajo la consigna de hacer un Estado maacutes pequentildeo y maacutes
eficaz que sea capaz de manejar sus escasos recursos en forma maacutes eficiente y
equitativa privilegiando los bienes de beneficio colectivo y focalizando los
subsidios individuales hacia la poblacioacuten mas pobre En torno a estos objetivos
han concurridos dos grandes liacuteneas de reordenamiento interno la
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descentralizacioacuten y la privatizacioacuten en el contexto externo de la apertura
econoacutemica y la insercioacuten en el proceso de globalizacioacuten
Con la descentralizacioacuten se ha pretendido transferir competencias y recursos a las
entidades territoriales locales (los Municipios y Cantones) o intermedias (Estados
Departamentos Provincias) al tiempo que se busca incorporar las comunidades
de usuarios en los procesos de planificacioacuten seleccioacuten de proveedores y
fiscalizacioacuten de los servicios puacuteblicos y sociales dentro de una estrategia
participativa y de libre eleccioacuten La descentralizacioacuten ha permitido potenciar los
procesos democraacuteticos en paiacuteses que saliacutean de manos de gobiernos dictatoriales
(caso de Argentina y Paraguay) o de redistribuir el poder poliacutetico y administrativo
en paiacuteses muy centralizados (caso Colombia y Bolivia) e incluso en paiacuteses donde
existe una definicioacuten federal en sus Constituciones (caso Meacutexico y Venezuela)
La privatizacioacuten como tendencia en el reordenamiento se inicioacute con una posicioacuten
extrema mercado si Estado no pregonando la supremaciacutea per se de la
administracioacuten privada sobre la puacuteblica sin embargo este discurso y su efecto en
las reformas se han ido moderando hacia la buacutesqueda de puntos intermedios de
articulacioacuten entre Estado eficaz y un mercado imperfecto en donde se reconoce
la complementariedad de funciones de uno y otro y maacutes que proclamar la
supremaciacutea de la empresa privada se reconoce la conveniencia de la
desmonopolizacioacuten y la introduccioacuten de la competencia ya no solo entre
entidades privadas sino entre proveedores puacuteblicos y privados de bienes y
servicios Se ha encontrado ademaacutes la conveniencia no de suprimir sino de dotar
a las entidades puacuteblicas de autonomiacutea juriacutedica administrativa y financiera que les
permitan incorporar las herramientas de la gerencia privada para insertarse en
ambientes de competencia
La apertura ha posibilitado la caiacuteda de las barreras proteccionistas de las
economiacuteas nacionales obligaacutendolas a buscar mejores niveles de eficiencia y
calidad en su produccioacuten y ha permitido la articulacioacuten de los paiacuteses a redes de
diverso tipo en convenios regionales e internacionales dentro de un contexto de
globalizacioacuten caracterizado por la aceleracioacuten y ampliacioacuten de los flujos de
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
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de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
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ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
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1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
2
INTRODUCCIOacuteN 1
INDICE 2
OBJETIVO GENERAL 3
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 3
ANTECEDENTES 3
CONTENIDOS TEMAacuteTICOS 4
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS 10
iquestQUEacute ES LA FUNCIOacuteN RECTORA EN SALUD 10
FUNCIONES DERIVADAS DE LA FUNCIOacuteN RECTORA 11
MODELOS DE ASEGURAMIENTO DE AMEacuteRICA LATINA 18
CONCEPTOS BAacuteSICOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
SELECCIOacuteN ADVERSA - RIESGO MORAL Y FOCALIZACIOacuteN
EN LOS SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO
25
RIESGO MORAL 27
LA SELECCIOacuteN ADVERSA 31
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE FOCALIZACIOacuteN 35
iquestQUEacute ES LA FOCALIZACIOacuteN 38
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48
TRABAJO DE APLICACIOacuteN 50
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
3
OBJETIVO GENERAL
ldquoPromover el conocimiento del aseguramiento en salud como herramienta
fundamental de equidad en saludrdquo
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
1 Brindar conocimientos baacutesicos de la reforma en salud y la separacioacuten de
funciones
2 Identificar los diferentes Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
3 Conocer los conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los sistemas de
aseguramiento
ANTECEDENTES
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
4
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
CONTENIDOS TEMAacuteTICOS
La reforma en salud y la separacioacuten de funciones-
Los Sistemas Nacionales de Salud promovidos por la OPS en los antildeos 60 y 70 y
creados en la mayor parte de los paiacuteses Latinoamericanos y de Colombia en
Particular fueron la materializacioacuten conceptual y orgaacutenica de una forma de
rectoriacutea sectorial considerada en su momento como la mas adecuada dentro del
marco del denominado Estado de Bienestar caracterizado por su manejo
centralizado no solo de las funciones de rectoriacutea y control sino en las funciones
administrativas y operativas de los servicios puacuteblicos y sociales y en ellos los de
salud ademaacutes con una gran o total presencia del sector puacuteblico nacional al
margen o con gran subordinacioacuten de los niveles subnacionales de la
administracioacuten puacuteblica y maacutes auacuten del sector privado
La conviccioacuten sobre el eacutexito de este ordenamiento se apoyaba no solo en los
buenos resultados que las poliacuteticas intervencionistas habiacutean producido en
diversas esferas del Estado (control keynesiano de la demanda planificacioacuten
central de la economiacutea el proteccionismo y la produccioacuten puacuteblica de bienes y
servicios entre otras) sino que ademaacutes en forma especiacutefica apareciacutean en el
horizonte las experiencias de los Servicios Nacionales de Salud vigentes en
Inglaterra (cuna del capitalismo) desde la posguerra y de Cuba desde su
revolucioacuten socialista
Ambos sistemas colocados en contextos opuestos teniacutean caracteriacutesticas muy
similares (manejo puacuteblico centralizado financiacioacuten puacuteblica y atencioacuten familiar con
eacutenfasis en el primer nivel de atencioacuten entre otros) y lograron ademaacutes reputarse
como exitosos en el logro de metas de salud control de la mortalidad infantil e
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
5
impacto en la esperanza de vida Era tal su atractivo que los Sistemas Nacionales
de Salud se consideraban para algunos como estrategias transitorias mientras se
conseguiacutea la estatizacioacuten y nacionalizacioacuten (o centralizacioacuten) total de las
entidades de salud en ese entonces en diversas manos tales como las ONG el
sector privado las entidades autoacutenomas de seguridad social o las entidades
territoriales subnacionales
Pero este proyecto unificador previsto por algunos analistas del sector salud no
logroacute culminarse en el continente antes de que entrara en crisis el Estado
intervencionista proteccionista y de bienestar No obstante hay que anotar que en
Costa Rica se obtuvieron quizaacutes los mejores logros en Chile se dieron pasos
prematuros hacia la unificacioacuten - centralizada con una criacutetica explosioacuten a opciones
de mercado en los inicios de los ochenta y en Brasil se han intentado dar pasos
tardiacuteos hacia la unificacioacuten aunque con importantes dificultades financieras
La crisis del modelo de Estado de Bienestar centralista e interventor ha
impactado en forma decisiva la organizacioacuten sectorial de salud asiacute como sus
sistemas de rectoriacutea Algunos ubican los inicios de la crisis del Estado
Latinoamericano hacia comienzos de la deacutecada de los 70 por efecto del
incremento en los precios del petroacuteleo el exceso de gastos en el sector puacuteblico y
los efectos inflacionarios desencadenantes de otra parte en la ineficiencia privada
para la produccioacuten de bienes y servicios y su falta de competitividad en los
mercados internacionales complementariamente en los desequilibrios en el
sector externo de la economiacutea y en la incapacidad de pago de la deuda externa
Durante los uacuteltimos quince antildeos la reforma a la cual se han visto abocados los
Estados Latinoamericanos denominada por lo general como modernizacioacuten del
estado se ha hecho bajo la consigna de hacer un Estado maacutes pequentildeo y maacutes
eficaz que sea capaz de manejar sus escasos recursos en forma maacutes eficiente y
equitativa privilegiando los bienes de beneficio colectivo y focalizando los
subsidios individuales hacia la poblacioacuten mas pobre En torno a estos objetivos
han concurridos dos grandes liacuteneas de reordenamiento interno la
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
6
descentralizacioacuten y la privatizacioacuten en el contexto externo de la apertura
econoacutemica y la insercioacuten en el proceso de globalizacioacuten
Con la descentralizacioacuten se ha pretendido transferir competencias y recursos a las
entidades territoriales locales (los Municipios y Cantones) o intermedias (Estados
Departamentos Provincias) al tiempo que se busca incorporar las comunidades
de usuarios en los procesos de planificacioacuten seleccioacuten de proveedores y
fiscalizacioacuten de los servicios puacuteblicos y sociales dentro de una estrategia
participativa y de libre eleccioacuten La descentralizacioacuten ha permitido potenciar los
procesos democraacuteticos en paiacuteses que saliacutean de manos de gobiernos dictatoriales
(caso de Argentina y Paraguay) o de redistribuir el poder poliacutetico y administrativo
en paiacuteses muy centralizados (caso Colombia y Bolivia) e incluso en paiacuteses donde
existe una definicioacuten federal en sus Constituciones (caso Meacutexico y Venezuela)
La privatizacioacuten como tendencia en el reordenamiento se inicioacute con una posicioacuten
extrema mercado si Estado no pregonando la supremaciacutea per se de la
administracioacuten privada sobre la puacuteblica sin embargo este discurso y su efecto en
las reformas se han ido moderando hacia la buacutesqueda de puntos intermedios de
articulacioacuten entre Estado eficaz y un mercado imperfecto en donde se reconoce
la complementariedad de funciones de uno y otro y maacutes que proclamar la
supremaciacutea de la empresa privada se reconoce la conveniencia de la
desmonopolizacioacuten y la introduccioacuten de la competencia ya no solo entre
entidades privadas sino entre proveedores puacuteblicos y privados de bienes y
servicios Se ha encontrado ademaacutes la conveniencia no de suprimir sino de dotar
a las entidades puacuteblicas de autonomiacutea juriacutedica administrativa y financiera que les
permitan incorporar las herramientas de la gerencia privada para insertarse en
ambientes de competencia
La apertura ha posibilitado la caiacuteda de las barreras proteccionistas de las
economiacuteas nacionales obligaacutendolas a buscar mejores niveles de eficiencia y
calidad en su produccioacuten y ha permitido la articulacioacuten de los paiacuteses a redes de
diverso tipo en convenios regionales e internacionales dentro de un contexto de
globalizacioacuten caracterizado por la aceleracioacuten y ampliacioacuten de los flujos de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
7
informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
3
OBJETIVO GENERAL
ldquoPromover el conocimiento del aseguramiento en salud como herramienta
fundamental de equidad en saludrdquo
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
1 Brindar conocimientos baacutesicos de la reforma en salud y la separacioacuten de
funciones
2 Identificar los diferentes Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
3 Conocer los conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los sistemas de
aseguramiento
ANTECEDENTES
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
4
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
CONTENIDOS TEMAacuteTICOS
La reforma en salud y la separacioacuten de funciones-
Los Sistemas Nacionales de Salud promovidos por la OPS en los antildeos 60 y 70 y
creados en la mayor parte de los paiacuteses Latinoamericanos y de Colombia en
Particular fueron la materializacioacuten conceptual y orgaacutenica de una forma de
rectoriacutea sectorial considerada en su momento como la mas adecuada dentro del
marco del denominado Estado de Bienestar caracterizado por su manejo
centralizado no solo de las funciones de rectoriacutea y control sino en las funciones
administrativas y operativas de los servicios puacuteblicos y sociales y en ellos los de
salud ademaacutes con una gran o total presencia del sector puacuteblico nacional al
margen o con gran subordinacioacuten de los niveles subnacionales de la
administracioacuten puacuteblica y maacutes auacuten del sector privado
La conviccioacuten sobre el eacutexito de este ordenamiento se apoyaba no solo en los
buenos resultados que las poliacuteticas intervencionistas habiacutean producido en
diversas esferas del Estado (control keynesiano de la demanda planificacioacuten
central de la economiacutea el proteccionismo y la produccioacuten puacuteblica de bienes y
servicios entre otras) sino que ademaacutes en forma especiacutefica apareciacutean en el
horizonte las experiencias de los Servicios Nacionales de Salud vigentes en
Inglaterra (cuna del capitalismo) desde la posguerra y de Cuba desde su
revolucioacuten socialista
Ambos sistemas colocados en contextos opuestos teniacutean caracteriacutesticas muy
similares (manejo puacuteblico centralizado financiacioacuten puacuteblica y atencioacuten familiar con
eacutenfasis en el primer nivel de atencioacuten entre otros) y lograron ademaacutes reputarse
como exitosos en el logro de metas de salud control de la mortalidad infantil e
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
5
impacto en la esperanza de vida Era tal su atractivo que los Sistemas Nacionales
de Salud se consideraban para algunos como estrategias transitorias mientras se
conseguiacutea la estatizacioacuten y nacionalizacioacuten (o centralizacioacuten) total de las
entidades de salud en ese entonces en diversas manos tales como las ONG el
sector privado las entidades autoacutenomas de seguridad social o las entidades
territoriales subnacionales
Pero este proyecto unificador previsto por algunos analistas del sector salud no
logroacute culminarse en el continente antes de que entrara en crisis el Estado
intervencionista proteccionista y de bienestar No obstante hay que anotar que en
Costa Rica se obtuvieron quizaacutes los mejores logros en Chile se dieron pasos
prematuros hacia la unificacioacuten - centralizada con una criacutetica explosioacuten a opciones
de mercado en los inicios de los ochenta y en Brasil se han intentado dar pasos
tardiacuteos hacia la unificacioacuten aunque con importantes dificultades financieras
La crisis del modelo de Estado de Bienestar centralista e interventor ha
impactado en forma decisiva la organizacioacuten sectorial de salud asiacute como sus
sistemas de rectoriacutea Algunos ubican los inicios de la crisis del Estado
Latinoamericano hacia comienzos de la deacutecada de los 70 por efecto del
incremento en los precios del petroacuteleo el exceso de gastos en el sector puacuteblico y
los efectos inflacionarios desencadenantes de otra parte en la ineficiencia privada
para la produccioacuten de bienes y servicios y su falta de competitividad en los
mercados internacionales complementariamente en los desequilibrios en el
sector externo de la economiacutea y en la incapacidad de pago de la deuda externa
Durante los uacuteltimos quince antildeos la reforma a la cual se han visto abocados los
Estados Latinoamericanos denominada por lo general como modernizacioacuten del
estado se ha hecho bajo la consigna de hacer un Estado maacutes pequentildeo y maacutes
eficaz que sea capaz de manejar sus escasos recursos en forma maacutes eficiente y
equitativa privilegiando los bienes de beneficio colectivo y focalizando los
subsidios individuales hacia la poblacioacuten mas pobre En torno a estos objetivos
han concurridos dos grandes liacuteneas de reordenamiento interno la
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
6
descentralizacioacuten y la privatizacioacuten en el contexto externo de la apertura
econoacutemica y la insercioacuten en el proceso de globalizacioacuten
Con la descentralizacioacuten se ha pretendido transferir competencias y recursos a las
entidades territoriales locales (los Municipios y Cantones) o intermedias (Estados
Departamentos Provincias) al tiempo que se busca incorporar las comunidades
de usuarios en los procesos de planificacioacuten seleccioacuten de proveedores y
fiscalizacioacuten de los servicios puacuteblicos y sociales dentro de una estrategia
participativa y de libre eleccioacuten La descentralizacioacuten ha permitido potenciar los
procesos democraacuteticos en paiacuteses que saliacutean de manos de gobiernos dictatoriales
(caso de Argentina y Paraguay) o de redistribuir el poder poliacutetico y administrativo
en paiacuteses muy centralizados (caso Colombia y Bolivia) e incluso en paiacuteses donde
existe una definicioacuten federal en sus Constituciones (caso Meacutexico y Venezuela)
La privatizacioacuten como tendencia en el reordenamiento se inicioacute con una posicioacuten
extrema mercado si Estado no pregonando la supremaciacutea per se de la
administracioacuten privada sobre la puacuteblica sin embargo este discurso y su efecto en
las reformas se han ido moderando hacia la buacutesqueda de puntos intermedios de
articulacioacuten entre Estado eficaz y un mercado imperfecto en donde se reconoce
la complementariedad de funciones de uno y otro y maacutes que proclamar la
supremaciacutea de la empresa privada se reconoce la conveniencia de la
desmonopolizacioacuten y la introduccioacuten de la competencia ya no solo entre
entidades privadas sino entre proveedores puacuteblicos y privados de bienes y
servicios Se ha encontrado ademaacutes la conveniencia no de suprimir sino de dotar
a las entidades puacuteblicas de autonomiacutea juriacutedica administrativa y financiera que les
permitan incorporar las herramientas de la gerencia privada para insertarse en
ambientes de competencia
La apertura ha posibilitado la caiacuteda de las barreras proteccionistas de las
economiacuteas nacionales obligaacutendolas a buscar mejores niveles de eficiencia y
calidad en su produccioacuten y ha permitido la articulacioacuten de los paiacuteses a redes de
diverso tipo en convenios regionales e internacionales dentro de un contexto de
globalizacioacuten caracterizado por la aceleracioacuten y ampliacioacuten de los flujos de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
7
informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
4
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
CONTENIDOS TEMAacuteTICOS
La reforma en salud y la separacioacuten de funciones-
Los Sistemas Nacionales de Salud promovidos por la OPS en los antildeos 60 y 70 y
creados en la mayor parte de los paiacuteses Latinoamericanos y de Colombia en
Particular fueron la materializacioacuten conceptual y orgaacutenica de una forma de
rectoriacutea sectorial considerada en su momento como la mas adecuada dentro del
marco del denominado Estado de Bienestar caracterizado por su manejo
centralizado no solo de las funciones de rectoriacutea y control sino en las funciones
administrativas y operativas de los servicios puacuteblicos y sociales y en ellos los de
salud ademaacutes con una gran o total presencia del sector puacuteblico nacional al
margen o con gran subordinacioacuten de los niveles subnacionales de la
administracioacuten puacuteblica y maacutes auacuten del sector privado
La conviccioacuten sobre el eacutexito de este ordenamiento se apoyaba no solo en los
buenos resultados que las poliacuteticas intervencionistas habiacutean producido en
diversas esferas del Estado (control keynesiano de la demanda planificacioacuten
central de la economiacutea el proteccionismo y la produccioacuten puacuteblica de bienes y
servicios entre otras) sino que ademaacutes en forma especiacutefica apareciacutean en el
horizonte las experiencias de los Servicios Nacionales de Salud vigentes en
Inglaterra (cuna del capitalismo) desde la posguerra y de Cuba desde su
revolucioacuten socialista
Ambos sistemas colocados en contextos opuestos teniacutean caracteriacutesticas muy
similares (manejo puacuteblico centralizado financiacioacuten puacuteblica y atencioacuten familiar con
eacutenfasis en el primer nivel de atencioacuten entre otros) y lograron ademaacutes reputarse
como exitosos en el logro de metas de salud control de la mortalidad infantil e
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
5
impacto en la esperanza de vida Era tal su atractivo que los Sistemas Nacionales
de Salud se consideraban para algunos como estrategias transitorias mientras se
conseguiacutea la estatizacioacuten y nacionalizacioacuten (o centralizacioacuten) total de las
entidades de salud en ese entonces en diversas manos tales como las ONG el
sector privado las entidades autoacutenomas de seguridad social o las entidades
territoriales subnacionales
Pero este proyecto unificador previsto por algunos analistas del sector salud no
logroacute culminarse en el continente antes de que entrara en crisis el Estado
intervencionista proteccionista y de bienestar No obstante hay que anotar que en
Costa Rica se obtuvieron quizaacutes los mejores logros en Chile se dieron pasos
prematuros hacia la unificacioacuten - centralizada con una criacutetica explosioacuten a opciones
de mercado en los inicios de los ochenta y en Brasil se han intentado dar pasos
tardiacuteos hacia la unificacioacuten aunque con importantes dificultades financieras
La crisis del modelo de Estado de Bienestar centralista e interventor ha
impactado en forma decisiva la organizacioacuten sectorial de salud asiacute como sus
sistemas de rectoriacutea Algunos ubican los inicios de la crisis del Estado
Latinoamericano hacia comienzos de la deacutecada de los 70 por efecto del
incremento en los precios del petroacuteleo el exceso de gastos en el sector puacuteblico y
los efectos inflacionarios desencadenantes de otra parte en la ineficiencia privada
para la produccioacuten de bienes y servicios y su falta de competitividad en los
mercados internacionales complementariamente en los desequilibrios en el
sector externo de la economiacutea y en la incapacidad de pago de la deuda externa
Durante los uacuteltimos quince antildeos la reforma a la cual se han visto abocados los
Estados Latinoamericanos denominada por lo general como modernizacioacuten del
estado se ha hecho bajo la consigna de hacer un Estado maacutes pequentildeo y maacutes
eficaz que sea capaz de manejar sus escasos recursos en forma maacutes eficiente y
equitativa privilegiando los bienes de beneficio colectivo y focalizando los
subsidios individuales hacia la poblacioacuten mas pobre En torno a estos objetivos
han concurridos dos grandes liacuteneas de reordenamiento interno la
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
6
descentralizacioacuten y la privatizacioacuten en el contexto externo de la apertura
econoacutemica y la insercioacuten en el proceso de globalizacioacuten
Con la descentralizacioacuten se ha pretendido transferir competencias y recursos a las
entidades territoriales locales (los Municipios y Cantones) o intermedias (Estados
Departamentos Provincias) al tiempo que se busca incorporar las comunidades
de usuarios en los procesos de planificacioacuten seleccioacuten de proveedores y
fiscalizacioacuten de los servicios puacuteblicos y sociales dentro de una estrategia
participativa y de libre eleccioacuten La descentralizacioacuten ha permitido potenciar los
procesos democraacuteticos en paiacuteses que saliacutean de manos de gobiernos dictatoriales
(caso de Argentina y Paraguay) o de redistribuir el poder poliacutetico y administrativo
en paiacuteses muy centralizados (caso Colombia y Bolivia) e incluso en paiacuteses donde
existe una definicioacuten federal en sus Constituciones (caso Meacutexico y Venezuela)
La privatizacioacuten como tendencia en el reordenamiento se inicioacute con una posicioacuten
extrema mercado si Estado no pregonando la supremaciacutea per se de la
administracioacuten privada sobre la puacuteblica sin embargo este discurso y su efecto en
las reformas se han ido moderando hacia la buacutesqueda de puntos intermedios de
articulacioacuten entre Estado eficaz y un mercado imperfecto en donde se reconoce
la complementariedad de funciones de uno y otro y maacutes que proclamar la
supremaciacutea de la empresa privada se reconoce la conveniencia de la
desmonopolizacioacuten y la introduccioacuten de la competencia ya no solo entre
entidades privadas sino entre proveedores puacuteblicos y privados de bienes y
servicios Se ha encontrado ademaacutes la conveniencia no de suprimir sino de dotar
a las entidades puacuteblicas de autonomiacutea juriacutedica administrativa y financiera que les
permitan incorporar las herramientas de la gerencia privada para insertarse en
ambientes de competencia
La apertura ha posibilitado la caiacuteda de las barreras proteccionistas de las
economiacuteas nacionales obligaacutendolas a buscar mejores niveles de eficiencia y
calidad en su produccioacuten y ha permitido la articulacioacuten de los paiacuteses a redes de
diverso tipo en convenios regionales e internacionales dentro de un contexto de
globalizacioacuten caracterizado por la aceleracioacuten y ampliacioacuten de los flujos de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
7
informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
5
impacto en la esperanza de vida Era tal su atractivo que los Sistemas Nacionales
de Salud se consideraban para algunos como estrategias transitorias mientras se
conseguiacutea la estatizacioacuten y nacionalizacioacuten (o centralizacioacuten) total de las
entidades de salud en ese entonces en diversas manos tales como las ONG el
sector privado las entidades autoacutenomas de seguridad social o las entidades
territoriales subnacionales
Pero este proyecto unificador previsto por algunos analistas del sector salud no
logroacute culminarse en el continente antes de que entrara en crisis el Estado
intervencionista proteccionista y de bienestar No obstante hay que anotar que en
Costa Rica se obtuvieron quizaacutes los mejores logros en Chile se dieron pasos
prematuros hacia la unificacioacuten - centralizada con una criacutetica explosioacuten a opciones
de mercado en los inicios de los ochenta y en Brasil se han intentado dar pasos
tardiacuteos hacia la unificacioacuten aunque con importantes dificultades financieras
La crisis del modelo de Estado de Bienestar centralista e interventor ha
impactado en forma decisiva la organizacioacuten sectorial de salud asiacute como sus
sistemas de rectoriacutea Algunos ubican los inicios de la crisis del Estado
Latinoamericano hacia comienzos de la deacutecada de los 70 por efecto del
incremento en los precios del petroacuteleo el exceso de gastos en el sector puacuteblico y
los efectos inflacionarios desencadenantes de otra parte en la ineficiencia privada
para la produccioacuten de bienes y servicios y su falta de competitividad en los
mercados internacionales complementariamente en los desequilibrios en el
sector externo de la economiacutea y en la incapacidad de pago de la deuda externa
Durante los uacuteltimos quince antildeos la reforma a la cual se han visto abocados los
Estados Latinoamericanos denominada por lo general como modernizacioacuten del
estado se ha hecho bajo la consigna de hacer un Estado maacutes pequentildeo y maacutes
eficaz que sea capaz de manejar sus escasos recursos en forma maacutes eficiente y
equitativa privilegiando los bienes de beneficio colectivo y focalizando los
subsidios individuales hacia la poblacioacuten mas pobre En torno a estos objetivos
han concurridos dos grandes liacuteneas de reordenamiento interno la
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
6
descentralizacioacuten y la privatizacioacuten en el contexto externo de la apertura
econoacutemica y la insercioacuten en el proceso de globalizacioacuten
Con la descentralizacioacuten se ha pretendido transferir competencias y recursos a las
entidades territoriales locales (los Municipios y Cantones) o intermedias (Estados
Departamentos Provincias) al tiempo que se busca incorporar las comunidades
de usuarios en los procesos de planificacioacuten seleccioacuten de proveedores y
fiscalizacioacuten de los servicios puacuteblicos y sociales dentro de una estrategia
participativa y de libre eleccioacuten La descentralizacioacuten ha permitido potenciar los
procesos democraacuteticos en paiacuteses que saliacutean de manos de gobiernos dictatoriales
(caso de Argentina y Paraguay) o de redistribuir el poder poliacutetico y administrativo
en paiacuteses muy centralizados (caso Colombia y Bolivia) e incluso en paiacuteses donde
existe una definicioacuten federal en sus Constituciones (caso Meacutexico y Venezuela)
La privatizacioacuten como tendencia en el reordenamiento se inicioacute con una posicioacuten
extrema mercado si Estado no pregonando la supremaciacutea per se de la
administracioacuten privada sobre la puacuteblica sin embargo este discurso y su efecto en
las reformas se han ido moderando hacia la buacutesqueda de puntos intermedios de
articulacioacuten entre Estado eficaz y un mercado imperfecto en donde se reconoce
la complementariedad de funciones de uno y otro y maacutes que proclamar la
supremaciacutea de la empresa privada se reconoce la conveniencia de la
desmonopolizacioacuten y la introduccioacuten de la competencia ya no solo entre
entidades privadas sino entre proveedores puacuteblicos y privados de bienes y
servicios Se ha encontrado ademaacutes la conveniencia no de suprimir sino de dotar
a las entidades puacuteblicas de autonomiacutea juriacutedica administrativa y financiera que les
permitan incorporar las herramientas de la gerencia privada para insertarse en
ambientes de competencia
La apertura ha posibilitado la caiacuteda de las barreras proteccionistas de las
economiacuteas nacionales obligaacutendolas a buscar mejores niveles de eficiencia y
calidad en su produccioacuten y ha permitido la articulacioacuten de los paiacuteses a redes de
diverso tipo en convenios regionales e internacionales dentro de un contexto de
globalizacioacuten caracterizado por la aceleracioacuten y ampliacioacuten de los flujos de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
7
informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
6
descentralizacioacuten y la privatizacioacuten en el contexto externo de la apertura
econoacutemica y la insercioacuten en el proceso de globalizacioacuten
Con la descentralizacioacuten se ha pretendido transferir competencias y recursos a las
entidades territoriales locales (los Municipios y Cantones) o intermedias (Estados
Departamentos Provincias) al tiempo que se busca incorporar las comunidades
de usuarios en los procesos de planificacioacuten seleccioacuten de proveedores y
fiscalizacioacuten de los servicios puacuteblicos y sociales dentro de una estrategia
participativa y de libre eleccioacuten La descentralizacioacuten ha permitido potenciar los
procesos democraacuteticos en paiacuteses que saliacutean de manos de gobiernos dictatoriales
(caso de Argentina y Paraguay) o de redistribuir el poder poliacutetico y administrativo
en paiacuteses muy centralizados (caso Colombia y Bolivia) e incluso en paiacuteses donde
existe una definicioacuten federal en sus Constituciones (caso Meacutexico y Venezuela)
La privatizacioacuten como tendencia en el reordenamiento se inicioacute con una posicioacuten
extrema mercado si Estado no pregonando la supremaciacutea per se de la
administracioacuten privada sobre la puacuteblica sin embargo este discurso y su efecto en
las reformas se han ido moderando hacia la buacutesqueda de puntos intermedios de
articulacioacuten entre Estado eficaz y un mercado imperfecto en donde se reconoce
la complementariedad de funciones de uno y otro y maacutes que proclamar la
supremaciacutea de la empresa privada se reconoce la conveniencia de la
desmonopolizacioacuten y la introduccioacuten de la competencia ya no solo entre
entidades privadas sino entre proveedores puacuteblicos y privados de bienes y
servicios Se ha encontrado ademaacutes la conveniencia no de suprimir sino de dotar
a las entidades puacuteblicas de autonomiacutea juriacutedica administrativa y financiera que les
permitan incorporar las herramientas de la gerencia privada para insertarse en
ambientes de competencia
La apertura ha posibilitado la caiacuteda de las barreras proteccionistas de las
economiacuteas nacionales obligaacutendolas a buscar mejores niveles de eficiencia y
calidad en su produccioacuten y ha permitido la articulacioacuten de los paiacuteses a redes de
diverso tipo en convenios regionales e internacionales dentro de un contexto de
globalizacioacuten caracterizado por la aceleracioacuten y ampliacioacuten de los flujos de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
7
informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
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Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
7
informacioacuten de tecnologiacutea y de capitales asiacute como por la interaccioacuten cultural y
comercial maacutes estrecha entre todos los paiacuteses del mundo
En este contexto el Estado moderno ha debido replegarse en sus funciones
dejando a la economiacutea y la sociedad civil resolver en lo fundamental la produccioacuten
de bienes y servicios Auacuten mas en actividades como son la construccioacuten de
infraestructura financiada con recursos fiscales e incluso para el caso de la
prestacioacuten de los servicios puacuteblicos domiciliarios y los servicios sociales de salud
y educacioacuten el Estado ha buscado incluso delegar su administracioacuten en entidades
privadas comunitarias o puacuteblicas reformadas con gran autonomiacutea pero sobre
todo por efecto de la descentralizacioacuten estas funciones son cada vez una
responsabilidad maacutes directa de los municipios y de las entidades territoriales
intermedias reservando para el gobierno nacional funciones de rectoriacutea
supervisioacuten y control junto con el manejo de los impuestos y de la financiacioacuten
baacutesica
Complementariamente ademaacutes de responder por el orden puacuteblico y normativo
corresponde al Estado en su funcioacuten de rectoriacutea disentildear las poliacuteticas puacuteblicas y en
ocasiones las normas teacutecnicas administrativas y financieras que deberiacutean regular
los servicios puacuteblicos y sociales
En este ambiente de reforma y modernizacioacuten del Estado Latinoamericano los
Sistemas Nacionales de Salud y a su lado los sistemas de Seguridad Social en
Salud y Pensiones se han visto impactados y cuestionados con los mismos
teacuterminos que se critica al Estado Benefactor Se les ha sentildealado como
ineficientes faltos de impacto y de calidad centralistas y monopoacutelicos e incluso
de costosos y no viables financieramente (incluyendo a los claacutesicos modelos
ingles y cubano)
La OPS reaccionoacute inicialmente ante tales desafiacuteos a finales de la deacutecada del 80
proponiendo la creacioacuten de los SILOS (Sistemas Locales Salud) como una
estrategia descentralista intersectorial y participativa que deberiacutea viabilizar la
operacioacuten de los Sistemas Nacionales de Salud en el nuevo contexto En muchos
casos las acciones en orden a la descentralizacioacuten han conducido a los procesos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
8
de autonomizacioacuten de los hospitales y de desconcentracioacuten al interior mismo de
los Ministerios de Salud los cuales son pasos iniciales en los procesos de
reforma y adaptacioacuten no obstante que en muchos casos estas estrategias no se
han articulado todaviacutea con los procesos estatales de fortalecimiento de los
municipios y de los niveles intermedios de la administracioacuten publica En otros
casos como Argentina Brasil Colombia Bolivia Chile la descentralizacioacuten del
sector salud ha implicado transferencias de funciones y recursos financieros a los
municipios y a niveles intermedios de la administracioacuten puacuteblica La OMS a su
turno ha difundido la estrategia de los municipios saludables con el disentildeo de
modelos de actuacioacuten intersectorial liderados por las autoridades municipales
igualmente ha promocionado las experiencias inglesas de los hospitales
autoacutenomos que han tenido eco en paiacuteses como Argentina Venezuela El Salvador
Peruacute y Colombia
Pero en donde se dio con mayor impacto y en forma prematura la presencia de
las doctrinas neoliberales de la supremaciacutea del mercado para el manejo del sector
salud fue en Chile A comienzos de la deacutecada de los ochenta y bajo el gobierno
militar se entregaron los seguros sociales de salud y pensiones a la libre
competencia del mercado con muy escasa regulacioacuten en materia de salud
propiciando situaciones de inequidad en la asignacioacuten de los recursos exceso de
costos en algunos estratos sociales favorecidos falta de focalizacioacuten de los
subsidios hacia los maacutes pobres seleccioacuten adversa de la poblacioacuten con riesgos
costosos y sobre todo se dieron por terminadas las diversas formas de solidaridad
y atencioacuten integral propias de los sistemas claacutesicos de seguridad social en salud
La experiencia chilena con sus aciertos y errores ha sido no obstante fuente de
aprendizaje y en paiacuteses como Colombia en donde se han tomado caminos de
reforma que implican la desmonopolizacioacuten de la seguridad social se ha cuidado
de articular la competencia con una fuerte intervencioacuten reguladora del Estado que
garantiza la compensacioacuten entre sectores ricos y pobres de la poblacioacuten y protege
la atencioacuten integral de la poblacioacuten evitando la seleccioacuten adversa de los ancianos
las maternas los nintildeos y los enfermos croacutenicos
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
9
En resumen puede afirmarse que la reforma actual de los antildeos 90 del sector
salud y de la seguridad social en salud en cierta forma va en contraviacutea de la
tendencia de los antildeos 60 y 70 y ya no busca unificar todas las acciones
programas e instituciones en un esquema de centralizacioacuten administrativa
operativa e incluso institucional sino que los nuevos modelos se caracterizan por
la buacutesqueda de la especializacioacuten institucional tratando de ubicar cada funcioacuten
componente del sistema de salud en la entidad nacional o territorial puacuteblica o
privada que esteacute en mejores condiciones de cumplir esa funcioacuten incluso en
ambientes de competencia entre entidades que cumplen la misma funcioacuten
No obstante lo dicho corresponde a los Ministerios de Salud y a las Direcciones
Locales y Seccionales de Salud cumplir con funciones de rectoriacutea propias de la
Autoridad Sanitaria que son indelegables y garantizar la armoniacutea de los diversos
actores encargados de proveer los servicios y desarrollar las funciones
especializadas de financiacioacuten aseguramiento provisioacuten y control
La modernizacioacuten del Estado (democratizacioacuten descentralizacioacuten revisioacuten del rol
gubernamental reordenamiento econoacutemico) y la reforma sectorial (separacioacuten de
funciones desconcentracioacuten participacioacuten social nuevas modalidades y diversos
actores en el financiamiento y la provisioacuten) estaacuten redimensionando y
revalorizando la funcioacuten de rectoriacutea que corresponde a la Autoridad Sanitaria
Nacional Dicha transformacioacuten motivoacute que el XL Consejo Directivo de la OPS
dedicara una sesioacuten especial a deliberar sobre la nueva dimensioacuten del rol rector
de los Ministerios de Salud al interior del sector y del liderazgo del sector salud en
la abogaciacutea por la salud como componente del desarrollo humano y a partir de
ello redefinir las funciones fundamentales para el ejercicio de la rectoriacutea sectorial y
los requerimientos de desarrollo de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud para ejercerla y las orientaciones de la cooperacioacuten de la OPS para
fortalecerla
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
10
ESCENARIO DERIVADO DE LAS REFORMAS
iquestQueacute es la Funcioacuten Rectora en Salud
Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poliacutetica
puacuteblica en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo
esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno
Es competencia caracteriacutestica del gobierno y es ejercida mediante la Autoridad
Sanitaria
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
Tendencia a la separacioacuten de funciones del sistema de salud
NECESIDAD DE
FORTALECIMIENTO
DE LA FUNCIOacuteN DE
RECTORIacuteA
Nuevos actores
puacuteblicos y
privados
Descentralizacioacuten
desconcentracioacuten de
la
Salud Publica y
atencioacuten a personas
DETERIORO
DE LA SALUD
PUacuteBLICA
SEPARACIOacuteN DE
FUNCIONES
DESCENTRALIZACIOacuteN
DE LOS SISTEMAS
DE SALUD
Aumento de la
participacioacuten de
seguros privados
PROVISIOacuteN ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO RECTORIA
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
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GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
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GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
11
Funciones derivadas de la funcioacuten rectora-
Conduccioacuten-
Orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales
en apoyo de la poliacutetica nacional de salud
1 Anaacutelisis de Situacioacuten en Salud
2 Definicioacuten de Prioridades y Objetivos Sanitarios
3 Formulacioacuten Diseminacioacuten Monitoreo y Evaluacioacuten de estrategias poliacuteticas y
planes de salud
4 Direccioacuten Concertacioacuten Movilizacioacuten de Actores y Recursos del Sector
5 Promocioacuten de la Salud participacioacuten y control social en salud
6 Armonizacioacuten de la Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional en Salud
7 Participacioacuten Poliacutetica y Teacutecnica en Organismos Internacionales y Sub-
Regionales
8 Evaluacioacuten del Desempentildeo del Sistema de Salud incluyendo la medicioacuten del
logro de metas de los recursos utilizados y de la eficiencia del sistema de salud
Regulacioacuten-
Disentildeo del marco normativo que protege y promueve la salud de la poblacioacuten asiacute
como garantizar su cumplimiento
1 Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la funcioacuten rectora
2 Fiscalizacioacuten para hacer cumplir las regulaciones
3 Regulacioacuten de insumos meacutedicos y tecnologiacutea sanitaria de bienes y servicio del
medio ambiente
4 Regulacioacuten y certificacioacuten de recursos humanos en salud
Modulacioacuten del Financiamiento
Garantizar Vigilar y modular las modalidades de Recursos de Diversas Fuentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
12
1 Formulacioacuten de poliacuteticas para modular distorsiones en el financiamiento
sectorial
2 Vigilar el proceso de financiamiento sectorial
3 Negociar con principales proveedores
4 Redistribuir fondos asimetriacuteas de mercado
5 Definir criterios de asignacioacuten de recursos
Garantiacutea del Aseguramiento
Garantiacutea del Acceso a un Conjunto Garantizado de Prestaciones de Cobertura de
Servicios de Salud para todos los Habitantes o Planes Especiacuteficos para Grupos
Especiales de Poblacioacuten
1 Definicioacuten de un Conjunto Garantizado de Prestaciones
2 Definicioacuten de Poblaciones y Territorios que seraacuten cubiertos por el Conjunto de
Prestaciones
3 Regulacioacuten y Fiscalizacioacuten del Cumplimiento Puacuteblico y Privado de los Planes de
Aseguramiento
Armonizacioacuten de la Provisioacuten de los Servicios de Salud
1 Planificacioacuten de Servicios con criterio Regional o Funcional
2 Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Proteccioacuten del Puacuteblico y
Garantizar Estaacutendares Miacutenimos de Calidad
3 Fomento de Incentivos para la Auto- Regulacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
No existe en ninguna parte del mundo un modelo de atencioacuten de salud perfecto
que pueda extrapolarse a otro paiacutes de manera ideacutentica peor auacuten cuando
hablamos de paiacuteses con desarrollo econoacutemico diferentes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
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Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
13
Cualquier modelo nuevo tendraacute ventajas pero tambieacuten inconvenientes la idea es
buscar aquel modelo que supere en ventajas al anterior (acceso calidad
equidad eficiencia) y que ademaacutes dentro de un franqueamiento de la situacioacuten
financiera establezca mecanismos de contencioacuten de costos e incrementos
presupuestales de acuerdo al crecimiento econoacutemico del paiacutes
La tendencia es buscar el modelo maacutes eficiente posible considerando aspectos
de equidad acceso universal a la atencioacuten de salud y contencioacuten de costos con
altos niveles de calidad
Falta de articulacioacuten y debilidad en las funciones de modulacioacuten del sistema
(rectoriacutea y supervisioacuten)
_ Inequidad
_ Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepcioacuten)
_ Enfoque curativo
_ Baja cobertura de aseguramiento
_ Bajo nivel de financiamiento
_ Fragmentacioacuten del financiamiento
Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos como el de la buacutesqueda
de una reforma del sistema de salud que permita lograr efectividad y bajo costo y
es tambieacuten en la buacutesqueda de este modelo en el que ha encajado el
Aseguramiento en Salud
Es decir un sistema de salud interactuando ordenadamente con reglas y
principios propios del modelo de Aseguramiento para lograr el acceso a un
servicio amplio equitativo y costo-efectivo para la poblacioacuten
La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo permitieacutendole el acceso a los
servicios a amplios sectores de la poblacioacuten
La contribucioacuten fundamental de los sistemas de aseguramiento como base del
sistema de atencioacuten de salud puede resumirse en
a) Ampliar la cobertura
b) Constituirse en herramienta de acceso y equidad
c) Ordenar el mercado de prestacioacuten
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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Washington DC Julio de 1993
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en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
14
d) Distribuir costos y riesgos de la atencioacuten
e) Proveer sustentabilidad financiera
El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver en la mayor
parte de los paiacuteses latinoamericanos es lo referido a la forma en que se integra la
atencioacuten a la poblacioacuten con las instituciones o establecimientos de salud
Uno de los indicadores maacutes claros del desarrollo de una nacioacuten es el estado de
salud de su poblacioacuten Dada la importancia que tiene para este fin el tipo de
sistema y el modelo de salud en un paiacutes es importante conocer las tendencias
vigentes en la actualidad
Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactuacutean
ordenadamente mediante reglas o principios contribuyendo al logro de
determinado objetivo
La OMS define el sistema de salud como ldquotodas las organizaciones instituciones
y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la saludrdquo Incluye una
amplia gama de actores involucrados tanto en la provisioacuten como en el
financiamiento de los servicios de salud incluyendo al sector puacuteblico y al sector
privado con y sin fines de lucro
Engloba todos los niveles (nacional regional distrital y comunitario) y todos los
sub-sectores MINSA EsSalud dependencias de salud de los Gobiernos
Regionales sanidades de Fuerzas Armadas y Policiacutea Nacional y el sub-sector
privado
Le corresponde las funciones de Rectoriacutea Financiamiento Provisioacuten de Servicios
y Administracioacuten de Recursos Humano y Materiales
En general se espera que el sistema de salud provea a la poblacioacuten de un Acceso
amplio y equitativo con una adecuada relacioacuten costo - efectividad Las
particularidades de los sistemas de salud normalmente hacen necesaria la
participacioacuten del estado para modularlos
Estas particularidades son de diferentes tipos como las fallas de mercado de los
economistas con el tiacutepico ejemplo de la asimetriacutea de informacioacuten entre pacientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
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13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
15
meacutedicos y aseguradoras hasta la interrelacioacuten entre el estado de salud de las
personas las familias la comunidad y la gobernabilidad
Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema son las razones que
baacutesicamente justifican la intervencioacuten del Estado especialmente para desarrollar
poliacuteticas de equidad y justicia social
Las limitaciones de financiamiento del sector puacuteblico sumadas a la falta de
eficiencia en la implantacioacuten de poliacuteticas de Estado en salud limitan y lesionan
gravemente los principios de equidad acceso y costo-efectividad
La limitada cobertura y calidad obliga con mucha frecuencia a amplios sectores
de la poblacioacuten de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado
atomizado poco o nada supervisado sin un modelo claro de participacioacuten en el
sistema de salud que afecta maacutes auacuten la magra economiacutea de esta poblacioacuten
La asociacioacuten pobreza-enfermedad constituye un desafiacuteo iquestCoacutemo construir un
sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacioacuten
una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54 del
riesgo de exclusioacuten a la proteccioacuten social en salud a saber pobreza (13) la
condicioacuten rural de parte de sus habitantes (16) la falta de servicios puacuteblicos de
saneamiento y electricidad en la vivienda (13) y la discriminacioacuten eacutetnica (7)
Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46
de exclusioacuten Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales
de salud tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo
de la norma las cuales explican el 16 y 12 del valor del iacutendice de exclusioacuten
respectivamente
Un importante estudio de OPS sobre exclusioacuten social y acceso a servicios de
salud llega a las siguientes conclusiones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
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13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
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14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
16
Existe 10 de la poblacioacuten (259 millones) que se encuentra totalmente excluida
del sistema de salud debido a que registran niveles criacuteticos de riesgo
La poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten esta compuesta baacutesicamente por
poblacioacuten pobre (87) que reside en zonas rurales (80) y forman parte de la
fuerza laboral no asalariada (68)
En teacuterminos etarios la poblacioacuten con alto riesgo de exclusioacuten se ubica en el
rango de edad de 17-45 antildeos (71) Este resultado es consistente con la
hipoacutetesis de que la poblacioacuten independiente en edad de trabajar tiene un costo
econoacutemico y de oportunidad si se reporta enfermo y por lo tanto estaacute estimulado
a reprimir la demanda por servicios de salud
La poblacioacuten excluida en el Peruacute tiene acceso limitado y tardiacuteo a los servicios de
salud debido a los siguientes factores a) baja percepcioacuten del derecho a la salud y
a su estado de salud b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los
usuarios y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de
salud Por lo tanto este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por
servicios de salud
Adicionalmente se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por
sexo sugiriendo patrones discriminatorios En el anaacutelisis cualitativo a traveacutes de
los grupos focales las mujeres sobre todo las que son madres declararon
reprimir su demanda por servicios de salud
Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracioacuten social esta
directamente vinculada con una poliacutetica de proteccioacuten social basada en derechos
Eliminar la barrera de acceso econoacutemico a la atencioacuten de salud de calidad a
traveacutes del aseguramiento universal en salud como parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos es fundamental
bull Universalidad financiamiento de la atencioacuten en salud a toda la poblacioacuten sin
discriminacioacuten alguna
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
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13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
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14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
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15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
17
bull Solidaridad aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en
relacioacuten a los de menos ingresos de los sanos a los enfermos y de los maacutes
joacutevenes a las personas de mayor edad
bull lnmediatez acceso a la atencioacuten en el momento en que se necesita
bull Integralidad aseguramiento universal forma parte de una poliacutetica integral de
proteccioacuten social basada en derechos
bull Igualdad las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a
servicios de salud de calidad
El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caracteriacutesticas
bull Obligatorio todas las personas deberaacuten estar aseguradas en cualquiera de los
sistemas puacuteblico o privado
bull Garantiacuteas explicitas los planes de beneficios estaacuten expliacutecitamente
garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias
bull Sostenible el financiamiento proveniente de fuentes puacuteblicas y privadas seraacute
sostenido
bull Libre eleccioacuten de prestador las personas aseguradas elegiraacuten en forma
regulada el prestador de servicios de su preferencia el seguro se encarga del
financiamiento del plan de beneficios correspondiente
bull Transparente dispondreacute de mecanismos de gestioacuten transparentes y rendicioacuten
de cuentas a los asegurados y la ciudadaniacutea asiacute como sereacute supervisado por
organismo regulador
Una poliacutetica debe disentildearse e implementarse cuando confluyen cuatro
circunstancias
_ Que la comunidad perciba una situacioacuten como problemaacutetica
_ Que el Estado tenga responsabilidad en la solucioacuten del problema percibido
_ Que se tenga una definicioacuten clara de sus objetivos y
_ Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso
del pacto social con la participacioacuten activa de la comunidad
Incrementar la cobertura de la seguridad social
_ Promover el aseguramiento individual y colectivo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
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9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
18
_ Lograr complementariedad entre el sector privado y publico
_ Separar la financiacioacuten de la prestacioacuten
_ Promover la prevencioacuten antes que la recuperacioacuten
_ Dinamizar el sector privado de salud
El modelo de pluralismo estructurado expresa la buacutesqueda de un punto medio
entre los extremos que tanto han dantildeado el funcionamiento de los sistemas de
salud
_ El ldquoPluralismordquo evita por un lado el monopolio del sector puacuteblico y por otro la
atomizacioacuten en el sector privado
Vale decir no excluye ni al sector puacuteblico ni al privado mas bien los integra
estimulando la participacioacuten mixta
_ Lo ldquoEstructuradordquo evita los extremos de los procedimientos autoritarios del
gobierno y la ausencia de reglas de juego transparentes para evitar o compensar
las fallas del mercado
En este contexto se definen cuatro principios que definen a la ldquoSeguridad Social
en Saludrdquo
_ Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
_ Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios y
que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
_ Que existan criterios de aseguramiento en el manejo de los fondos de modo
que el uacutenico subsidio cruzado sea entre usuario sanos y no sanos
_ Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que quienes tienen maacutes ingresos contribuyan al financiamiento de los maacutes
pobres
Modelos de aseguramiento de Ameacuterica Latina
Caracteriacutesticas de un sistema de Aseguramiento social en Salud
El objetivo de un mecanismo de aseguramiento social es de brindar al sistema de
salud un soporte financiero sostenible en el tiempo que le permita a contingentes
de poblacioacuten maacutes amplios tener acceso a servicios de salud Las fluctuaciones
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
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13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
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14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
19
macroeconoacutemicas a las que se ven asociados los presupuestos puacuteblicos como
asiacute tambieacuten la frecuente discrecionalidad en el uso de los mismos requieren de
mecanismos alternativos o complementarios para brindar mayor y mejor acceso al
cuidado de la salud En esa direccioacuten la contribucioacuten de un sistema de
aseguramiento social puede resumirse del siguiente modo
1 Ampliar la cobertura hacia sectores de trabajadores formales sus familias y
dependientes y Articular mecanismos de inclusioacuten de poblaciones
desprotegidas
2 Proveer sustentabilidad financiera en tanto las contribuciones salariales
constituyen una Fuente complementaria de ingresos en ocasiones con
menos dificultades de recoleccioacuten que los impuestos directos
3 Ser potencial herramienta para mayor acceso y equidad en la medida que se
incorporen criterios de solidaridad (trasferencia de fondos) entre el sistema de
seguro social y la cobertura de atencioacuten puacuteblica
4 sistematizar coordinar monitorear la oferta viacutea sistemas de incentivos en los
mecanismos de pago a proveedores y de subcontratacioacuten de servicios
participantes de otros subsistemas (puacuteblicos y privados) Esta tarea resulta de
gran relevancia en teacuterminos de ldquoordenarrdquo el mercado prestador generando
ciertos estaacutendares de calidad relativa a la vez que hace maacutes eficiente y
competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras palabras que hace
maacutes eficiente y competitiva la prestacioacuten de servicios de salud En otras
palabras un sistema de aseguramiento social se encuentra llamado a cumplir
un rol estrateacutegico en la asignacioacuten eficiente de recursos dentro del sector
5 Distribuir los costos y riesgos de la atencioacuten de servicios asociados con
caracteriacutesticas tradicionales de un seguro de salud
A fin de establecer un patroacuten de comparacioacuten entre sistemas de
aseguramiento social en la prestacioacuten de servicios de salud de la regioacuten se
han establecido cuatro principios generales que definen ldquoseguros socialrdquo Sin
embargo ello no excluye que existan otras definiciones alternativas mas o
menos estrictas a la aquiacute presentada Cuatro elementos fueron tomados en
consideracioacuten al momento de articula esta definicioacuten Ellos son
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
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13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
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14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
20
a) Que se cuente con un padroacuten definido de beneficiarios
b) Que el sistema de aseguramiento cuente con un paquete definido de servicios
y que el mismo se encuentre disponible para los usuarios
c) Que existan criterios de aseguramiento en el manejo financiero de los fondos
de modo que existan subsidios cruzados entre usuarios sanos y no sanos
d) Que existan criterios de solidaridad en el manejo financiero de los fondos de
modo que existan subsidios cruzados entre grupos ricos y pobres
Como podraacute confirmarse muy pocos sistemas de aseguramiento social en la
regioacuten cuentan con estos cuatro elementos en la estructura de sus sistemas
de aseguramiento social En aquellos sistemas de salud donde el
aseguramiento
Social depende exclusivamente del Ministerio de Salud el padroacuten de
beneficiarios no se encuentra definido primando el criterio de ldquoautoseleccioacutenrdquo
en la demanda de servicios de salud Asimismo en la mayoriacutea de los casos
tanto en el sector puacuteblico como en los institutos de seguridad social el
paquete de servicios aunque en ocasiones expliacutecitamente enunciado se
encuentra efectivamente establecido por las posibilidades de la oferta se
prestan soacutelo aquellos servicios que se encuentran disponibles
Del mismo modo muchos de los sistemas llamados ldquosegurordquo en la regioacuten no
cumplen con los elementos que identifican la nocioacuten de seguro y transferencia
de riesgo tales como prima ajustada de riesgo pagada por el beneficiario
directamente o por el estado En consecuencia los seguros disponibles
constituyen esencialmente variedades de subsidios en muchas oportunidades
dirigidos a grupos de poblacioacuten especiacuteficos sin consideraciones de
sustentabilidad Finalmente la segmentacioacuten de los sistemas de salud en la
regioacuten limitan en algunos casos dramaacuteticamente la distribucioacuten de subsidios
entre ricos y pobres reduciendo sus posibilidades de constituirse en fondos
solidarios
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
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9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
21
Modelos de aseguramiento social en salud en Ameacuterica
Latina y el Caribe
Del mismo modo que los niveles de ingreso Per-caacutepita y las fuentes de
financiamiento en los sistemas de salud variacutean entre paiacuteses de la regioacuten la
organizacioacuten de sus sistemas de salud tambieacuten difieren Esta diferencia se
encuentra asociada tanto con los actores participantes como tambieacuten en cuanto a
la articulacioacuten y coordinacioacuten entre ellos para establecer diferentes modelos de
atencioacuten Las caracteriacutesticas de cada actor y su poder relativo en el
financiamiento y provisioacuten de servicios en los ldquomercados de saludrdquo influyen
directamente en los resultados del sector y ndash junto con otras variables exoacutegenas
al mismo ndash en los indicadores de salud de cada nacioacuten departamento o municipio
Asiacute un sector puacuteblico Copn alto presupuesto y calidad de atencioacuten permite el
acceso a servicios de salud a altos contingentes poblacionales de todos los
niveles de ingreso Ello lleva a desarrollo de un sector privado de poca magnitud
pero de gran nivel de complejidad a fin de diferenciarse del sector puacuteblico El
ejemplo opuesto es el presentado en la seccioacuten anterior donde la relativamente
baja calidad de servicio puacuteblico permite el surgimiento de un sector privado amplio
con bajos diferenciales en calidad adicional
Asimismo la organizacioacuten y caracteriacutesticas del sector privado (por ejemplo
proporcioacuten de instituciones participantes con y sin fines de lucro) afecta la
estructura de la competencia
Obviamente los incentivos generados por un mercado mayoritariamente
organizado bajo formas de seguro privado con abono de capitas difieren de
aquello en los cuales la atencioacuten se articula a traveacutes de visitas individuales a
meacutedicos y pagos por prestacioacuten Tambieacuten los mecanismos de subsidios cruzados
y transferencia de pacientes se encuentran sujetos a la naturaleza de actores e
instituciones participantes donde los mecanismos de aseguramiento social
juegan un papel destacado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
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24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
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9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
22
Considerando las caracteriacutesticas de los sistemas de salud de la regioacuten los
mismos pueden agruparse en cuatro modelos de atencioacuten en base a su estructura
organizacional (Maceira 1996) Ellos son
Modelo puacuteblico integrado
Este grupo se encuentra formado principalmente por las naciones del caribe de
habla inglesa (Bahamas baacuterbaros jamaica Trinidad y Tobago) y Costa Rica En
todos los casos el sistema puacuteblico concentra la mayor proporcioacuten del
financiamiento la propiedad de los servicios y la cobertura de atencioacuten En
general sus indicadores de cobertura son altos y sus indicadores de salud
satisfactorios y por encima del promedio regional
En teacuterminos de la organizacioacuten de sus sistemas de aseguramiento social salvo en
el caso de Costa Rica todos ellos cuentan con un sistema de aseguramiento
social organizado bajo el modelo de atencioacuten puacuteblica universal con paquetes de
servicios no establecidos expliacutecitamente Costa Rica cuenta con sus Subsector
puacuteblico dependiendo del ministerio de salud y un instituto de seguridad de salud
(la caja costarricense de Seguro Social) Ambas instituciones trabajan
coordinadamente distribuyeacutendose la atencioacuten preventiva y primaria a cargo del
sector puacuteblico de la mayor complejidad dirigida por la caja
Modelo Segmentado
Este grupo se encuentra integrado por la mayor parte de las naciones
Latinoamericanas y cuenta con una marcada segmentacioacuten en la provisioacuten de
servicios de salud donde se identifican tres Subsistemas Dentro del sector
puacuteblico pero actuando con baja o nula coordinacioacuten se encuentran (1) el
subsistema puacuteblico dependiente del Ministerio de Salud con amplia capacidad
instalada fuertes limitaciones presupuestarias y bajo rendimiento y (2) el instituto
de seguridad social con cobertura de trabajadores formales mayoritariamente
urbanos El tercer sector es el privado con baja presencia de sistemas privados
de salud y fundamentalmente establecido por una red de meacutedicos individuales
farmacias y otros profesionales de la salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
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Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
23
En estos casos el sistema de aseguramiento social se concentra en los institutos
de seguridad social los cuales cuentan con cobertura limitada (ver figura 1) y el
sector puacuteblico Los mecanismos de coordinacioacuten son limitados concentraacutendose en
sistemas de subsidios cruzados entre instituciones (caso mexicano o panamentildeo)
Figura 1
Acceso a servicios de salud y participacioacuten de los sistemas de
aseguramiento social
7 22
7 27
23 30
7 48
7 43
12 42
65 525
6 55
10 59
16 55
22 51
35 50
26 60
30 57
30 58
0 89
10 79
72 21
35 60
80 14
90 6
0 97
0 97
0 98
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Haitiacute
Bolivia
Peruacute
Honduras
Guatemala
Paraguay
El Salvador
Ecuador
Nicaragua
Rep Dominicana
Brasil
Colombia
Venezuela
Mexico
Panama
Belice
Jamaica
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Barbados
Trinidad y Tobago
Bahamas
Cobertura Seguro Social
Acceso a Servicios de Salud
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Washington DC Julio de 1993
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
24
Modelo puacuteblico Con subcontratos
Brasil es la uacutenica nacioacuten de la regioacuten que cuenta con un sistema universal de
salud financiado por el sector puacuteblico y cuya provisioacuten cuenta con una red de
servicios propios y subcontratados al sector privado El sistema Uacutenico de salud
brinda cobertura teoacuterica a todo habitante de la nacioacuten y cuenta con un paquete
teoacuterico de servicios El sector privado cuenta con un numero cercano a los 35
millones de beneficiarios mayoritariamente afiliados a sistemas de seguro privado
de salud
Modelo intensivo en contratos
Cuatro naciones participan en este grupo cuyos sistemas de salud son
marcadamente diferentes entre si Chile Colombia Argentina Uruguay
Chile cuenta con un sector puacuteblico que brinda cobertura teoacuterica a un 60 de la
poblacioacuten y el resto contribuye al sistema de ISAPRE seguros privados de salud
Colombia presenta un sistema similar al chileno con cobertura puacuteblica teoacuterica del
65 y contribuciones a EPS el sistema de aseguradoras privadas A diferencia
de chile Colombia cuenta con un fondo uacutenico de contribuciones a las EPS que
distribuye los recursos a partir de un paquete baacutesico de servicios corregido por
criterios solidarios
Argentina y Uruguay cuentan con un sistema amplio de obras sociales e
instituciones de seguridad social que se coordinan a traveacutes de subcontratos de
prestacioacuten con el subsistema privado de atencioacuten de la salud La cobertura de los
sistemas de aseguramiento social son amplios (mayores al 55 de la poblacioacuten) y
el subsector publico cuenta con una cobertura teoacuterica del 30 aproximadamente
El subsector privado se financia fundamentalmente a traveacutes de seguros privados
de salud y subcontratos del subsistema de seguridad social
A partir de esta diversidad en los modelos de aseguramiento social en la regioacuten
en las proacuteximas subsecciones se profundizaraacuten las caracteriacutesticas fundamentales
de cada uno de ellos A continuacioacuten se presentaran algunos ejemplos de los
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
25
sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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Washington DC Julio de 1993
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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sistemas puacuteblicos integrado (Costa Rica) y segmentado (Meacutexico) Asimismo se
discuten los casos de Argentina Brasil y Colombia como modelos alternativos de
aseguramiento social
Conceptos baacutesicos del aseguramiento en salud como
Seleccioacuten adversa y Riesgo moral y focalizacioacuten en los
sistemas de aseguramiento
El aseguramiento universal en salud se implementa a traveacutes del Seguro
Puacuteblico Unificado (SPU) los seguros militar y policial y los seguros privados
El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracioacuten
operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD Los seguros militar
y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes
sectores Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada
por los organismos competentes
El SPU los seguros militares y policiales y los seguros privados complementarios
(SPC) dispondraacuten de fuentes fondos administradoras y mecanismos de
contratacioacuten y prestadores
El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro puacuteblico el aporte de los
empleadores el aporte de los asegurados y de la cooperacioacuten teacutecnica
internacional El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo puacuteblico de
aseguramiento en salud
El SPU tendraacute dos regiacutemenes el contributivo directo y el contributivo indirecto
cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente
El reacutegimen contributivo directo es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores formales del sistema puacuteblico o privado y sus familias
Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente
del Estado Se organiza sobre la base del actual EsSALUD Garantiza el plan de
salud baacutesica (capa simple) maacutes el plan de salud complementario (capa compleja)
a todos sus afiliados
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
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15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
26
El reacutegimen contributivo indirecto es el componente del SPU que
asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias Se
financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la
Cooperacioacuten Teacutecnica Internacional Se organiza sobre la base del actual SIS
Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) a todos sus afiliados Inicialmente
para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud
complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados
Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus
familias de manera obligatoria son financiados por los asegurados y sus
instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior
estipulan Garantiza el plan de salud baacutesico (capa simple) maacutes el plan de salud
complementario (capa compleja) a todos sus afiliados Progresivamente se
integraraacuten al reacutegimen contributivo directo
Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente
adquieran sus planes de salud son financiados por los asegurados en las
condiciones que las leyes de seguros privados establecen En ninguacuten caso los
planes ofertados por los seguros privados seraacuten menores a los ofrecidos en el
plan de salud baacutesico del SPU
El seguro puacuteblico unificado garantiza dos tipos de planes
de beneficios el plan garantizado para atencioacuten de capa simple y el plan
complementario para atencioacuten de capa compleja
El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal
familiar y de salud puacuteblica consideradas prioritarias Las prioridades sanitarias son
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos
regionales
El Reglamento establece los criterios de priorizacioacuten y las adecuaciones
regionales del plan garantizado el plan garantizado genera derechos exigibles en
la forma de garantiacuteas de acceso oportunidad calidad y proteccioacuten financiera
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
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9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
27
El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no
incluidas en el plan baacutesico y considera las enfermedades catastroacuteficas de alto
riesgo
Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios seraacuten provistas por
proveedores puacuteblicos o privados debidamente acreditados de acuerdo al principio
de libre eleccioacuten regulada
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las
instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud para
garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencioacuten a
los asegurados La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) asumiendo todas sus competencias y
recursos
RIESGO MORAL
El riesgo moral es en la actualidad un concepto econoacutemico que describe una
situacioacuten en la que un individuo -aislado de la consecuencia de sus acciones-
podriacutea cambiar su comportamiento del que habriacutea tenido si hubiera estado
expuesto completamente a las consecuencias de sus acciones
Es de importancia notar que el concepto especiacuteficamente excluye malas
intenciones tentativas fraudulentas etc
Riesgo moral esta iacutentimamente relacionado con situaciones de informacioacuten
asimeacutetrica y el Problema del agente-principal
Origen
De acuerdo a estudios efectuados en Inglaterra1 el teacutermino estaba ya en uso en
ese paiacutes en los 1600 en empresas de seguros se utilizaba para denominar el
riesgo que las aseguradoras asumiacutean al no poder saber las verdaderas
intenciones de quienes tomaban un seguro En ese contexto se puede decir que
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
28
riesgo moral significa el riesgo derivado de la subjetividad del hecho que no
podemos conocer las verdaderas intenciones de otros
El concepto fue extendido por Edmund Burke quien lo utilizoacute como uno de sus
argumentos contra la introduccioacuten de formas de democracia republicana durante
la Revolucioacuten francesa Para Burke el riesgo es el de actuar sin responsabilidad al
que los poliacuteticos estaacuten expuestos cuando toman decisiones que no los afectan
especiacuteficamente el riesgo que corriacutean quienes tomaran decisiones que afectaron
a todas las formas de propiedad (por ejemplo la monarquiacutea o la aristocracia) sin
ser parte de ellas
Adam Smith fue quizaacutes el primero que empezoacute a utilizar el concepto para aplicarlo
generalmente a la economiacutea especiacuteficamente a las sociedades por acciones []
la mayor parte de estos accionistas [] no se interesan en sus asuntos y estaacuten
satisfechos con recibir el dividendo semestral o anual que los directivos
consideran conveniente pagarles Esta ausencia total de inconvenientes y riesgos
maacutes allaacute de una suma muy limitada anima a muchas personas a volverse
empresarios en una sociedad por acciones personas que en ninguacuten caso
arriesgariacutean su fortuna en una sociedad particular [] Ahora bien no es razonable
esperar que los directivos de estas compantildeiacuteas al manejar mucho maacutes dinero de
otras personas que de ellos mismos lo vigilen con el mismo ansioso cuidado con
el que frecuentemente vigilan el suyo los socios de una empresa particular [] En
consecuencia el manejo de los negocios de esas compantildeiacuteas siempre estaacute
caracterizado en alguna medida por la negligencia y la prodigalidad3
Posteriormente en los 1970 Kenneth Arrow retoma el termino lo modifica y lo
introduce al vocabulario econoacutemico moderno Para Arrow el concepto tiene una
acepcioacuten de delegacioacuten de responsabilidad Por ejemplo quienes toman un
seguro pueden ser menos cuidadosos con su salud o propiedad sabiendo que el
posible costo monetario accidental seraacute cubierto por otros Similarmente quienes
depositan sus ahorros en un banco o compran acciones estaacuten delegando
responsabilidad por el buen manejo de sus inversiones lo que a su vez expone a
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
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13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
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en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
29
los directores de esos bancos o empresas al riesgo moral de tomar decisiones de
por ejemplo inversioacuten a cuyas consecuencias no estaacuten totalmente expuestos4
Desde este punto de vista las situaciones de riesgo moral se pueden
conceptualizar como lo que sucede cuando los individuos tienen informacioacuten
asimeacutetrica Si un individuo tiene mayor informacioacuten que el resto y los demaacutes no
poseen los medios seguacuten los cuales pueden verificar la informacioacuten del mismo se
incurre en riego moral Para ilustrarlo mejor consideacuterese los ejemplos ya
mencionados podriacutea ser el caso que quien busque por ejemplo un seguro seraacute
menos cuidadoso con posible causas de riesgo que lo seria sin poseerlo
situacioacuten que quien otorga el seguro no puede evaluar por adelantado Igualmente
podriacutea el caso que -como Smith apunta- quienes controlan o administran
depoacutesitos ahorros o inversiones ajenas seraacuten menos cuidadosos con tales
caudales que lo que deberiacutean ser situacioacuten que igualmente los depositantes no
estaacuten en condiciones de evaluar Consideacuterese finalmente el caso de un trabajo
en equipo en el cual los participantes tienen acceso a la informacioacuten que todos
los demaacutes poseen y se benefician igualmente del resultado Podriacutea ser el caso
que ese desequilibrio sea explotado para beneficio de algunos en el sentido que
tal individuo podriacutea poner menos esfuerzo que el que habriacutea puesto si la
responsabilidad fuera individual
Son muchas las consecuencias negativas que sobre la comunidad ha
determinado la puesta en marcha de la concepcioacuten mercantilista de la salud
impuesta como norma juriacutedica en nuestro paiacutes con la Ley 100 de Seguridad Social
Lo injusto se convirtioacute en norma sancionada por la Ley ante la pasmosa
indiferencia de la nacioacuten de sus representantes poliacuteticos y de uno de sus gremios
maacutes importantes los meacutedicos
Uno de estos fenoacutemenos negativos es la seleccioacuten adversa fenoacutemeno bien
conocido por los teoacutericos de los sistemas de prestacioacuten de servicios de salud De
manera resumida lo podemos describir como la exclusioacuten por parte del sistema
de aquellos clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las suficientes
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
30
para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos El nuevo sistema
rigurosa e implacablemente fundamentado en una concepcioacuten materialista del
hombre por diferentes meacutetodos excluye de su cobertura a aquellos grupos de
poblacioacuten cuyo rendimiento financiero es negativo Ancianos pacientes de
enfermedades degenerativas y croacutenicas caacutencer tratamientos de muy alto costo y
de alta demanda de tecnologiacuteas meacutedicas complejas
Basta para ello constatar -quienes somos meacutedicos practicantes lo conocemos- las
dificultades sin fin que surgen para el cubrimiento de determinados servicios por
parte de una creciente burocracia que hace operar la ley de seguridad social
Como ejemplo puede citarse el engendro de los sistemas de direccionamiento
de pacientes como el CRAE invencioacuten de buroacutecratas que ante el paiacutes
demuestran hasta donde llegan los extremos negativos del ingenio de los
antioquentildeos
Desafortunadamente las aisladas voces de protesta que se han levantado ante
esta nueva figura auacuten carecen de una verdadera resonancia nacional Estos
hechos requieren de un anaacutelisis coherente y con un sano sentido de la direccioacuten y
el liderazgo No conocemos auacuten quien los sepa encauzar por buenos caminos
poliacuteticos
Otro de los grupos de la poblacioacuten colombiana que maacutes particularmente se ha
visto afectado por estos vientos de neoliberalismo radical es el de las mujeres en
embarazo y los nintildeos menores de un antildeo Aquellos a quienes los salubristas han
denominado poblacioacuten materno-infantil Al cierre del hospital Lorencita Villegas
de Santos -situacioacuten de muy complejas y variadas causas- se suma la precaria
condicioacuten de muchos otros centros hospitalarios del paiacutes En la pasada
administracioacuten del ISS ocurrioacute el cierre del servicio de maternidad de la Cliacutenica
Leoacuten XIII de Medelliacuten uno de los centros de atencioacuten obsteacutetrica maacutes grande e
importante de Colombia y por su desmesurado volumen quizaacutes del continente
En aquella cliacutenica se llegoacute a atender hasta unos 18000 partos al antildeo Su cierre -
medida raacutepida e irrefutable- en el mejor estilo de los estrategas de la blitzkrieg
fue neutralizado por la sorpresa con la cual se procedioacute y con la apertura de
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
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Washington DC Julio de 1993
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
31
los servicios obsteacutetricos perifeacutericos que en la realidad ya existiacutean con anterioridad
y que no alcanzan a cubrir sino una parte de lo que fue suprimido Su responsable
poliacutetico un eficaz duro y fugaz funcionario del reacutegimen anterior pronto seraacute
olvidado por la veleidosa opinioacuten puacuteblica nacional
La seleccioacuten adversa
Tiene otras caracteriacutesticas que la tipifican Cada vez maacutes difiacutecil para la paciente y
para el meacutedico por razones logiacutesticas la atencioacuten de un control prenatal
institucional riguroso sistemaacutetico y moderno La desorganizacioacuten y corrupcioacuten del
sistema hace que las ayudas de laboratorio rutinarias (ecografiacutea laboratorio
cliacutenico monitoreo electroacutenico fetal) se conviertan en una cadena de favores
sucesivos maacutes que en la operacioacuten de un sistema de servicio a la comunidad El
paso a contrataciones de servicios antildeade caracteriacutesticas de poca transparencia a
un aacuterea de servicios obsteacutetricos que fuera de grandiacutesimo valor para generaciones
de colombianos
La seleccioacuten adversa es la exclusioacuten por parte del sistema de aquellos
clientes que eventualmente representan una mayor probabilidad de
gastos y cuyas retribuciones nunca seraacuten -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habriacutea invertido en ellos
Un obstetra que ha experimentado y conocido durante antildeos el funcionamiento de
este sistema no puede por lo menos dejar de formularse las siguientes preguntas
iquestDoacutende se encuentran aquellos pacientes de alta complejidad que usualmente
visitan nuestros servicios obsteacutetricos Preeclaacutempticas graves hipertensas
croacutenicas de difiacutecil manejo meacutedico cardioacutepatas en embarazo enfermas renales
croacutenicas iquestDoacutende estaacuten consultando las pacientes con complejas condiciones
meacutedicas preexistentes que se suman al estado de gestacioacuten Lupus
enfermedades del colaacutegeno diabetes y otros trastornos endocrinoloacutegicos iquestDoacutende
ubica actualmente el sistema aquellas maternas icteacutericas y aquellas enfermas
neuroloacutegicas que auacuten en las condiciones de la mayor disponibilidad de
experiencia en el personal y en el armamentario tecnoloacutegico presentan
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
32
complejiacutesimos retos para el obstetra y su equipo multidisciplinario con intereacutes y
formacioacuten en el campo del alto riesgo obsteacutetrico
Quizaacutes estas mujeres colombianas pobres o de niveles
socioeconoacutemicos al menos dependientes de un salario de clase
media se encuentran en alguna de las oficinas intermediarias que
el sistema ha ideado para racionalizar el proceso de atencioacuten
Alliacute es obvio un funcionario anoacutenimo encuentra los mecanismos
para no autorizar las medidas de los meacutedicos tratantes en caso
de que hayan logrado ser vistas por un especialista
En el caso de la Leoacuten XIII de la ciudad de Medelliacuten lo que ocurrioacute fue que en un
lapso de dos antildeos se desmoronoacute toda una infraestructura de atencioacuten
ginecoloacutegica obsteacutetrica y perinatal
Del mismo modo ante la mirada atoacutenita de las pacientes afiliadas o beneficiarias
del ISS ocurrioacute en ese lapso la casi total desarticulacioacuten del servicio de cirugiacutea
ginecoloacutegica Son enormes los contratiempos y los obstaacuteculos que tiene que
superar una de estas pacientes para ser atendida por un ginecoacutelogo en
condiciones de continuidad y de relacioacuten meacutedico-paciente que distan mucho de
ser las ideales para el ejercicio de esta especialidad Con esfuerzos enormes en
las condiciones actuales un puntildeado de enfermas ginecoloacutegicas puede llegar a
tener una solucioacuten a sus problemas quiruacutergicos con alguna oportunidad A esto se
suman discutibles criterios de evaluacioacuten preoperatoria y de cuidados
postoperatorios que se han convertido en lo normal Praacutecticamente no existe la
posibilidad de establecer ninguna medida de seguimiento de los pacientes a largo
plazo
Para quien no puede negar el significado de las cifras de mortalidad materna y
perinatal como indicadores de la situacioacuten de salud de una nacioacuten esto no puede
pasar desapercibido Se trata de un problema de unas magnitudes socioloacutegicas y
poliacuteticas incalculables En sociedades civilizadas situaciones como la del cierre
del servicio de maternidad del ISS seriacutea motivo para investigaciones y juicios de
responsabilidades en los maacutes altos niveles de la direccioacuten del Estado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
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efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
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GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
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b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
33
Este tema deberiacutea haber sido desde hace por lo menos unos cinco antildeos material
para uno de los debates poliacuteticos maacutes rigurosos e importantes que se
considerariacutean en Colombia Si nuestra opinioacuten puacuteblica fuese realmente madura y
patrioacutetica tendriacutea que ocuparse de cuestiones de la trascendencia y magnitud del
tema propuesto la salud materno-infantil Pero no Colombia estaacute paralizada ante
la patoloacutegica difusioacuten que hacen los medios de comunicacioacuten al tema de las
conversaciones con unas antiguas y violentas minoriacuteas carentes de oiacutedos y de
corazoacuten Es asombroso por no decir algo maacutes la cortina de silencio que sobre un
asunto tan crucial como la salud materno-infantil han tenido las organizaciones
meacutedicas de la Ginecologiacutea y Obstetricia Se debe tambieacuten incluir aquiacute el silencio
inexplicable de las organizaciones de Pediatriacutea Es como si se encontrasen
absortas en infinitas discusiones sobre negacioacuten de honorarios con los
intermediarios impuestos por el sistema No han podido comprender que los
culpables no son los pagadores es el sistema Como se trata de una
consideracioacuten de envergadura estructural los liacutederes de los gremios meacutedicos
contemporaacuteneos la han evitado de manera sistemaacutetica
La historia haraacute que la comunidad se interrogue sobre el papel que los
meacutedicos colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos
asumido en esta crisis
La historia -y las cifras de los indicadores como la mortalidad materna y perinatal-
haraacuten que la comunidad se interrogue sobre el papel que los meacutedicos
colombianos en especial los obstetras y los pediatras hemos asumido en esta
crisis Se trata de una responsabilidad colosal Estos problemas se comenzaron a
solucionar en los paiacuteses civilizados en los primeros veinte antildeos del siglo que
termina En el proacuteximo siglo nos tocaraacute comenzar a trabajar sobre los restos de la
demolicioacuten que efectuoacute la Ley 100 (y hay que decirlo claramente el gobierno de
Ceacutesar Gaviria Trujillo) en la salud materno-infantil colombiana
Este teacutermino fue utilizado originalmente en el estudio de los [[seguro]]s para
describir una situacioacuten donde la gente que toma un seguro es maacutes propensa a
efectuar un cobro que la poblacioacuten objetivo que utiliza el asegurador para
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
34
establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
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2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
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7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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establecer sus primas Por ejemplo cuando se establecen las tarifas para un
contrato de [[seguro de vida]] un asegurador podriacutea mirar la [[tasa de mortalidad]]
entre la gente de un cierto grupo de edad en una regioacuten determinada Ahora
suponga que hay dos grupos entre esta poblacioacuten fumadores y no fumadores y
el asegurador no puede distinguir cuaacutel es cuaacutel de tal forma que ambos grupos
terminan pagando la misma prima Los no fumadores saben que ellos tienen
menos probabilidades de morir que el promedio y que estaacuten subsidiando a los
fumadores por lo tanto estaraacuten renuentes a tomar este seguro mientras que los
fumadores tendraacuten una mayor probabilidad de cobrar el seguro y por lo tanto
estaraacuten maacutes dispuestos a comprar el seguro La compantildeiacutea aseguradora termina
con personas con una tasa de mortalidad maacutes alta que la estimada en el
momento de establecer las primas
Podemos coger el ejemplo de los coches de segunda mano donde aunque
tengamos un coche de alta calidad cuando lo ponemos en venta las personas no
van a estar dispuestas a pagarlo como un coche de alta calidad porque se
presupone que si lo venden es porque tiene alguacuten defecto Asiacute se presupone que
toda la gente que vende coches son de baja calidad Por lo tanto se llega a la
conclusioacuten de que en el mercado de segunda mano no existen coches buenos lo
que lleva a que el precio de todos los coches de segunda mano sean bastante
bajos Sucesivamente conforme pasen los periodos eacuteste iraacute disminuyendo
En el caso usual un requisito clave para que exista seleccioacuten adversa es una
[[informacioacuten asimeacutetrica asimetriacutea de informacioacuten]] - la gente que compra un
seguro sabe si son o no fumadores mientras que la compantildeiacutea aseguradora no Si
la compantildeiacutea aseguradora sabe quienes fuman y quienes no podriacutea cobrar una
prima distinta a cada grupo y no habriacutea seleccioacuten adversa Sin embargo otras
condiciones pueden generar seleccioacuten adversa incluso cuando no hay
informacioacuten asimeacutetrica Por ejemplo en algunos paiacuteses se requiere que los
aseguradores de salud provean este seguro a todos los que lo necesiten al mismo
costo En este caso puede que no exista una asimetriacutea de informacioacuten la
compantildeiacutea aseguradora puede conocer quien es o no fumador pero el asegurado
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
35
no puede actuar basado en esta informacioacuten entonces hay una asimetriacutea de
informacioacuten virtual
El concepto de seleccioacuten adversa ha sido generalizado por los economistas a
mercados distintos al de aseguramiento donde existen asimetriacuteas de informacioacuten
similares Por ejemplo [[George Akerlof]] desarrolloacute el modelo del mercado de
limones La gente que compra automoacuteviles usados no sabe si son limones
(automoacuteviles malos) o cerezas (automoacuteviles buenos) Los vendedores por otra
parte siacute tienen esta informacioacuten A un precio dado los vendedores estaraacuten maacutes
dispuestos a vender limones que cerezas guardando los automoacuteviles buenos
para ellos Asiacute los compradores aprenderaacuten a suponer que todos o casi todos los
automoacuteviles usados son limones Esto deprime el [[precio]] de los automoacuteviles
usados de tal forma que maacutes cerezas se mantienen fuera del [[mercado]] El
mecanismo del precio falla en mantener los limones fuera del mercado incluso
en un mercado competitivo Por el contrario ellos dominan el mercado
Consideraciones Generales sobre Focalizacioacuten
La pobreza constituye una problemaacutetica que ha suscitado ndash y suscita ndash
importantes controversias debiendo indicarse que en general la discusioacuten sobre
los aspectos conceptuales de la bdquonocioacuten nivel de vida‟ que subyace al concepto de
pobreza ha sido soslayada en nuestro paiacutes En relacioacuten a la conceptualizacioacuten de
la pobreza existen diversos enfoques algunos la consideran como la no
satisfaccioacuten de necesidades baacutesicas otros como la falta de derechos sobre un
determinado conjunto de bienes que permita a las personas desarrollar
plenamente sus capacidades y por tanto participar en la sociedad
Trascendiendo el debate teoacuterico la sociedad moderna considera que debe
realizar una accioacuten especial para que quienes se encuentran en una situacioacuten de
pobreza puedan aliviar yo superar dicha condicioacuten La poliacutetica de superacioacuten de
la pobreza ha ido adquiriendo por ende una importancia cada vez mayor al
interior de las poliacuteticas sociales al punto que en algunos casos tiende a
confundirse con ella (Aedo y Larrantildeaga 1993)
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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Washington DC Julio de 1993
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en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
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9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
36
La existencia de un determinado grupo social que por ser pobre merece una
atencioacuten especial de la sociedad y el Estado ha determinado una mayor
preocupacioacuten respecto a coacutemo hacer para que la accioacuten social del Estado
efectivamente se concentre en ellos y no se bdquofiltre‟ hacia otros grupos sociales que
se considera no ameritan ser receptores de estos beneficios Esta
concentracioacuten ndash selectividad expliacutecita ndash de los programas sociales es lo que
denominamos lsquofocalizacioacutenrsquo
La principal razoacuten para considerar a la focalizacioacuten en el disentildeo de algunos
programas sociales es la de eficiencia Dado que los recursos disponibles son
escasos en la medida que la focalizacioacuten logre que los programas sociales
beneficien en mayor proporcioacuten a los maacutes pobres sin peacuterdida de eficacia la
eficiencia del gasto con relacioacuten a cualquier objetivo planteado en dichos
programas respecto de la pobreza seraacute mayor
Existen diversos mecanismos de focalizacioacuten Aunque lo oacuteptimo seriacutea un sistema
que verifique directamente la situacioacuten de pobreza de los hogares mediante la
medicioacuten de las variables de ingreso consumo u otras existen problemas de
informacioacuten que dificultan este tipo de poliacuteticas Estos problemas de informacioacuten
se refieren al costo de obtener la informacioacuten y a la confiabilidad de la misma
dada la existencia de incentivos para adscribirse como beneficiario de un
programa determinado ndash bdquoriesgo moral‟ndash Tambieacuten existen restricciones
institucionales y de poliacutetica econoacutemica
En la medida que se presentan estas restricciones se utilizan dos mecanismos
alternativos de focalizacioacuten por indicadores socio-econoacutemicos o por
autoseleccioacuten
En el mecanismo por indicadores socio-econoacutemicos los programas son
contingentes a determinadas caracteriacutesticas de la poblacioacuten que se encuentran
correlacionadas con las carencias que el programa social intenta resolver
A la vez existen dos tipos de focalizacioacuten al interior de este mecanismo los
cuales pueden ser complementarios seguacuten la ubicacioacuten geograacutefica o las
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
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Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
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Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
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14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
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Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
37
caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de los hogares (Francke y Guabloche 1995)
Cabe indicar que la consideracioacuten exclusiva de la bdquofocalizacioacuten geograacutefica‟ supone
que la diferenciacioacuten entre unidades territoriales es mayor que la que existe al
interior de eacutestas
El mecanismo de autoseleccioacuten se refiere a aquella poliacutetica en la cual no se
establece condiciones para acceder a un determinado programa sino que
siendo eacuteste de libre acceso los costos de oportunidad impliacutecitos asociados a la
participacioacuten determinan que quienes demanden el programa sean precisamente
los miembros del grupo objetivo Por cierto existe el riesgo que los costos de
oportunidad no sean bajos ndash como se supone ndash para la poblacioacuten objetivo (Lipton
y Ravallion 1993) en cuyo caso los beneficios percibidos por los pobres pueden
reducirse significativamente
La evaluacioacuten del nivel de focalizacioacuten alcanzado por un programa social sea
eacuteste real o hipoteacutetico suele hacerse en relacioacuten a los llamados bdquoerrores de
focalizacioacuten‟ (Grosh 1995) Estos errores son de dos tipos
El llamado error lsquotipo Irsquo o de lsquosubcoberturarsquo corresponde a la clasificacioacuten
incorrecta de una persona que es pobre como no pobre Consiste por ello en
dejar fuera de un programa social a quienes siacute conforman su poblacioacuten objetivo
El error lsquotipo IIrsquo o de lsquofiltracioacutenrsquo se define como la clasificacioacuten incorrecta de
una persona no pobre como pobre son los que resultan beneficiados aunque
de acuerdo a la definicioacuten de la poblacioacuten objetivo no deberiacutean serlo Si se asigna
un mayor eacutenfasis a un ataque masivo a la pobreza deberiacutea priorizarse la
minimizacioacuten del error tipo I si lo que prima es la restriccioacuten presupuestal reducir
el error tipo II seriacutea lo maacutes importante
Estas consideraciones han llevado a que se plantee que si existen significativos
costos de focalizacioacuten la aceptacioacuten de bdquofiltraciones‟ o bdquocobertura incompleta‟
dentro de una estrategia destinada a reducir dichos costos puede permitir obtener
un mayor impacto sobre los niveles de pobreza dado un presupuesto (Lipton y
Ravallion 1993) Debido a ello no se puede sostener que la poliacutetica maacutes costo-
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
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46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
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Washington DC Julio de 1993
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Salud Caracas Septiembre de 1993
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Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
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Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
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Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
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Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
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en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
38
efectiva implique los menores bdquoerrores de focalizacioacuten‟ por el contrario se
considera que debe existir un nivel de focalizacioacuten oacuteptimo en el cual los beneficios
netos de la misma descontando los costos sentildealados sean maacuteximos
Los iacutendices sugieren que en caso de considerar una sola variable la mejor
focalizacioacuten es la referida a ubicacioacuten geograacutefica con la priorizacioacuten de la selva y
sierra rurales
Otros indicadores relativamente eficaces son hogares con jefes de hogar sin
educacioacuten que trabajan en el sector agropecuario y aquellos cuyas viviendas no
tienen desaguumle no tienen luz obtienen agua de riacuteo y se encuentran hacinadas
iquestQueacute es la focalizacioacuten
En el campo especiacutefico de las poliacuteticas y programas de superacioacuten de la pobreza
la focalizacioacuten es una modalidad de intervencioacuten puacuteblica que tiende a asegurar
que un programaproyecto provea en exclusividad a una determinada poblacioacuten
objetivo de los satisfactores baacutesicos requeridos La focalizacioacuten es parte de la
formulacioacuten de estrategias de intervencioacuten puacuteblica centradas en la eficacia Por
este procedimiento se asegura que el conjunto de beneficiarios efectivos de un
programaproyecto sea exclusivamente el de los beneficiarios potenciales para los
que se lo disentildeoacute En ello reside uno de los grandes valores de la focalizacioacuten
como instrumento que da eficacia a la poliacutetica social
La focalizacioacuten es entendida de muy diversos modos lo que da lugar a un amplio
abanico de interpretaciones Pueden plantearse baacutesicamente tres acepciones de
las
cuales la primera es la que verdaderamente se ha generalizado en la Regioacuten
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
a) Focalizacioacuten en estricto sentido
La focalizacioacuten en un sentido estrictamente teacutecnico se plantea estas dos
preguntas baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
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territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
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La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
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iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
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Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
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Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
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17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
39
iquestQuieacutenes iquestDoacutende
Frente a la pregunta de quieacutenes son la focalizacioacuten recurre a criterios para
identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas (ya sea a
traveacutes del meacutetodo de las NBI o de la LP) Ante la pregunta de doacutende estaacuten se
recurre a criterios de localizacioacuten de la poblacioacuten objetivo especialmente criterios
territoriales yo institucionales
De este modo al focalizar se utilizan los siguientes criterios
- Identificar y dimensionar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas
- Localizar la poblacioacuten objetivo
En base a los mismos la focalizacioacuten en estricto sentido se define principalmente
en teacuterminos de
Identificar y dimensionar la poblacioacuten con carencias baacutesicas y localizar la
poblacioacuten
objetivo
PO = Pb ij
Donde
PO poblacioacuten objetivo
Pb poblacioacuten beneficiaria
i carencias baacutesicas (NBI o LP)
j localizacioacuten (territorial institucional)
Esta definicioacuten estricta pone eacutenfasis en aspectos instrumentales y operativos El
cabal cumplimiento de esta definicioacuten tiene enormes consecuencias en el aacuterea
social pues permite dar factibilidad y eficacia a las poliacuteticas sociales dirigidas
especiacuteficamente a los grupos poblacionales de bajos ingresos posibilitando que
estos uacuteltimos capten plenamente los beneficios de esas poliacuteticas sociales y que
se minimice o anule la filtracioacuten de tales beneficios en favor de la poblacioacuten que
no estaacute en situacioacuten de pobreza
Esta acepcioacuten es la de uso maacutes frecuente en Ameacuterica Latina Un caso ilustrativo
es la encuesta CAS desarrollada en Chile En otros casos seguacuten se veraacute maacutes
adelante se utiliza un criterio territorial mediante mapas de la pobreza o
institucional en particular en el sector educativo
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
40
b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
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MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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Ameacutericas Washington DC Junio de l992
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Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
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Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
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Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
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reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
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b) Focalizacioacuten en sentido amplio
En una acepcioacuten maacutes amplia la focalizacioacuten se plantea las preguntas baacutesicas
formuladas anteriormente iquestQuieacutenes iquestDoacutende e incorpora ademaacutes la siguiente
iquestQueacute Frente a esta uacuteltima pregunta se procede a la identificacioacuten y formulacioacuten
de las medidas diferenciadas y especiacuteficas que proveen el serviciobien realmente
requerido por la poblacioacuten objetivo
De tal forma la focalizacioacuten en sentido amplio se define principalmente en
teacuterminos de
Identificar dimensionar y localizar la poblacioacuten objetivo con carencias baacutesicas e
identificar y formular medidas diferenciadas y especiacuteficas requeridas por esa
poblacioacuten objetivo
Esta acepcioacuten amplia no alcanzoacute un desarrollo tan generalizado en la Regioacuten
como la anterior Algunos elementos estaacuten presentes en el direccionamiento de la
inversioacuten social utilizado en el Uruguay Una propuesta ilustrativa es la siguiente
Focalizar significa introducir criterios para discriminar el universo de los
destinatarios de las poliacuteticas sociales y formular soluciones diferentes para
situaciones diferentes
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 16)
Se observa claramente que esta acepcioacuten a diferencia de la anterior va mucho
maacutes allaacute de la identificacioacuten y localizacioacuten de los grupos meta y procura vincular
la focalizacioacuten con la faz inicial de la formulacioacuten programaacutetica
Precisamente por esta razoacuten algunos analistas y especialistas de programacioacuten
social sostienen que la pregunta iquestQueacute corresponde ser formulada soacutelo en el
aacutembito de la priorizacioacuten de alternativas de accioacuten como parte de los problemas
de la formulacioacuten programaacutetica Y no corresponderiacutea su consideracioacuten en el
aacutembito de la focalizacioacuten de la definicioacuten de quieacutenes son y doacutende estaacute la
poblacioacuten beneficiaria del programa proyecto social
Maacutes allaacute de establecer cuaacutel es el aacutembito teoacuterico y metodoloacutegico en que
corresponde formular esta pregunta lo destacable es el intento de vincular e
integrar la focalizacioacuten con la formulacioacuten programaacutetica del programaproyecto de
superacioacuten de la pobreza
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c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
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por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
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Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
41
c) Focalizacioacuten en sentido ideoloacutegico
Por uacuteltimo cabe mencionar una tercera acepcioacuten de focalizacioacuten muy volcada
hacia lo ideoloacutegico-poliacutetico especialmente sobre la funcioacuten del Estado
Estaacute basada en el concepto de subsidiariedad del Estado y se centra
principalmente en la focalizacioacuten como criterio para la asignacioacuten del gasto
puacuteblico social La idea es que dicho gasto puacuteblico social debe beneficiar
principalmente a la poblacioacuten pobre sostenieacutendose que el mercado es la viacutea para
distribuir bienes y servicios a la poblacioacuten no pobre
En esta perspectiva el principal instrumento de focalizacioacuten del gasto puacuteblico
social es el denominado gasto social efectivo
El Gasto Social focalizado en los sectores maacutes pobres de la poblacioacuten es el
Gasto Social Efectivo que realiza el paiacutes Este Gasto Social Efectivo es una
verdadera inversioacuten en capital humano en los sectores maacutes pobres que en la
forma de alimentacioacuten educacioacuten salud y vivienda permite ir actuando sobre las
causas permanentes de la pobreza (Haindl Budinich amp Irarrazabal 1989)
4 Criterios de focalizacioacuten
Los criterios de focalizacioacuten son instrumentos que permiten identificar y localizar
los distintos grupos de poblacioacuten de modo de orientar el disentildeo y la
implementacioacuten de programas y acciones destinadas a satisfacer necesidades
baacutesicas de salud nutricioacuten educacioacuten etc para establecer soluciones diferentes
a problemas diversos e introducir prioridades en cuanto a sus destinatarios
(Brawermann amp Minujin UNICEF 1991)
Generalmente se utiliza alguno de los siguientes tres criterios de focalizacioacuten
territorial vulnerabilidad institucional
41 Territorial
Este criterio permite el dimensionamiento espacial y el ordenamiento de unidades
territoriales en una escala de pobreza
Aplicando este criterio se clasifican las unidades territoriales seguacuten la variable
incidencia de la pobreza (distribucioacuten porcentual de hogares pobres - no pobres
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
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analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
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45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
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La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
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Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
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Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
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10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
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11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
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12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
42
por unidad territorial) Se seleccionan las unidades territoriales que presentan una
proporcioacuten de hogares pobres superior a un cierto nivel La poblacioacuten objetivo es
toda la poblacioacuten residente en la unidad territorial seleccionada Es importante
advertir que este criterio permite seleccionar unidades territoriales y no hogares
ni familias ni individuos
Este criterio implica una falacia ecoloacutegica ya que la unidad territorial no
necesariamente tiene homogeneidad social y por tanto involucra a hogares
pobres y no pobres De tal modo si un programa social adopta este criterio de
focalizacioacuten estaacute aceptando el riesgo de entregar beneficios a hogares no pobres
ubicados en la unidad territorial seleccionada que realmente no deberiacutean ser
parte de la poblacioacuten objetivo
Para corregir esta falacia se recurre operativamente a definir unidades
territoriales muy pequentildeas que tienden a minimizar la falta de homogeneidad
A pesar de tal riesgo este criterio es aplicado usualmente debido a su bajo costo
y a la disponibilidad de informacioacuten El FOSIS (Chile) utilizoacute una focalizacioacuten
territorial y ordenoacute las comunas del paiacutes seguacuten niveles de pobreza y ruralidad a
traveacutes de un iacutendice que incluye tres variables
Poblacioacuten en extrema pobreza por comuna seguacuten Mapa de la Extrema
Pobreza 1982
Analfabetos por comuna seguacuten Censo 1982
Alumnos de primero baacutesico que requieren alimentacioacuten por comuna seguacuten
Junaeb 1989
Se observoacute que esa clasificacioacuten de comunas seguacuten escala de pobreza ocultaba
bolsones de pobreza en comunas de nivel socioeconoacutemico intermedio e incluso
alto
42 Vulnerabilidad
La vulnerabilidad se refiere a quienes en el seno de una comunidad estaacuten
expuestos a riesgos en sus condiciones de vida tanto desde el punto de vista
bioloacutegico como social (Brawermann amp Minujin UNICEF 1991 paacuteg 22) Hay dos
dimensiones baacutesicas
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
43
Dimensioacuten bioloacutegica la vulnerabilidad es el resultado de la posesioacuten de
caracteriacutesticas como edad sexo condicioacuten fisioloacutegica
Dimensioacuten social caracteriacutesticas socioambientales que inciden sobre la
supervivencia la calidad de vida de quienes la poseen
El criterio de vulnerabilidad pone el acento en la satisfaccioacuten de necesidades
elementales vinculadas a la supervivencia de los grupos maacutes vulnerables a un
riesgo especiacutefico o a un conjunto de riesgos antes de que eacutestos se traduzcan en
dantildeos irreparables (Brawermann amp Minujin 1991)
Este criterio toma la familia como unidad de anaacutelisis Ello permite dar al programa
proyecto un caraacutecter de integralidad operativa metodoloacutegica y conceptual
aspectos que cobran importancia en dos tipos de escenarios
Cuando las carencias y vulnerabilidades sociales en buena parte estaacuten
asociadas a las condiciones de desarrollo de la familia
Cuando el programa social es mediatizado por la familia caso que se da
particularmente cuando estaacuten dirigidos a sectores poblacionales tales como
nintildeos mujeres y ancianos
Lo anterior permite superar el enfoque tradicional en el que las carencias y
riesgos especiacuteficos han sido identificados mediante el uso de categoriacuteas de edad
y sexo (adultos nintildeos mujeres etc) y las acciones especiacuteficas se orientaban a
beneficiarios individuales dando lugar a una fragmentacioacuten ineficiencia e
ineficacia de las acciones sociales
Para la identificacioacuten de los grupos vulnerables se definen dimensiones de riesgo
familiar que determine riesgos y vulnerabilidades a nivel de la unidad familiar (no
ya de sus miembros individuales)
Existen esfuerzos por combinar el uso de los dos criterios mencionados territorial
y vulnerabilidad Por ejemplo la clasificacioacuten de comunas seguacuten criterios de
riesgo biomeacutedico y socioeconoacutemico para medir la vulnerabilidad infantil realizada
por UNICEF en Chile
En dicho estudio el factor socioeconoacutemico incluye siete variables escolaridad
materna seguacuten nintildeos nacidos vivos y seguacuten nintildeos que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica gratuita
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
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45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
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territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
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La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
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No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
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4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
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Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
44
analfabetismo
Nintildeos de primer antildeo baacutesico seleccionados como beneficiarios del
Programa de Alimentacioacuten Escolar (PAE)
Nintildeos con retraso de talla para la edad que ingresan al primer antildeo de
ensentildeanza baacutesica
Nintildeos menores de 6 antildeos dentro de la comuna
El factor biomeacutedico incluye estas tres variables
Desnutricioacuten infantil
Poblacioacuten en riesgo biomeacutedico
Poblacioacuten con bajo peso de nacimiento
Los indicadores de riesgo biomeacutedico y de escolaridad de la poblacioacuten utilizados
en los ordenamientos de comunas pobres rurales resultan poco significativos para
dimensionar la pobreza urbana (Rayo FOSIS 1993)
Otro ejemplo es el Iacutendice de Vulnerabilidad Escolar (ver maacutes adelante iacutetem 65)
que presenta como uno de sus meacuteritos la desagregacioacuten intracomunal con un
nivel de desagregacioacuten a nivel de pequentildeas localidades rurales y barrios urbanos
de todo el paiacutes
En el enfoque que combina el criterio territorial y el de vulnerabilidad en una
primera etapa se priorizan las aacutereas con mayor prevalencia de poblacioacuten
vulnerable (esto es se priorizan las zonas donde es mayor la participacioacuten relativa
de poblacioacuten u hogares con NBI) Luego se aplican criterios adicionales
especialmente edad y condicioacuten socioeconoacutemica para identificar la poblacioacuten
vulnerable especiacutefica
43 Institucional
El tercer criterio de focalizacioacuten es de caraacutecter institucional y es utilizado
principalmente en el sector educativo
La unidad de anaacutelisis es la unidad institucional del sector correspondiente por
ejemplo la escuela En base a este criterio los establecimientos escolares son
clasificados en una escala seguacuten su vulnerabilidad social Cada escuela tiene un
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
45
puntaje en esa escala y se seleccionan aquellas que sobrepasan un determinado
nivel
Un ejemplo exitoso de aplicacioacuten de este criterio estaacute dado por el Programa de
Alimentacioacuten Escolar que realiza la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas
(Junaeb) de Chile Se elaboroacute un modelo estadiacutestico con un vector constituido por
los siguientes indicadores
Escolaridad materna
Retraso acadeacutemico
Deacuteficit de talla
Criterio del profesor
Repitencia escolar
Se aplican metodologiacuteas estadiacutesticas de componentes principales y de regresioacuten
logiacutestica para determinar el modelo de asignacioacuten de raciones alimenticias
iquestEs la poblacioacuten objetivo toda la poblacioacuten de la unidad seleccionada No Hay
una instancia adicional que selecciona al grupo beneficiario esto es a los
estudiantes que efectivamente recibiraacuten el apoyo del programa social En el caso
mencionado ese papel corresponde al profesor quien basa su criterio en un
conjunto de indicadores tales como caracteriacutesticas socio-econoacutemicas de la familia
condicioacuten laboral del padre situacioacuten nutricional del nintildeo distancia que el nintildeo
recorre para llegar a la escuela
5 Tipos de focalizacioacuten
Las experiencias realizadas en la Regioacuten plantean diversos tipos de focalizacioacuten
que tienen presente tanto el sujeto de la focalizacioacuten como el nivel organizacional
en que se aplican los criterios de focalizacioacuten
Sujeto de la focalizacioacuten es la poblacioacuten en situacioacuten de pobreza que es captada
ya sea en teacuterminos individuales o bien perteneciendo a una clase o agregado
estadiacutestico geograacutefico o institucional Los agregados o clases pueden estar
conformados por familias hogares zonas geograacuteficas escuelas etc
Esto es las unidades de referencia elegibles para la localizacioacuten de programas
se clasifican en teacuterminos individuales o de los mencionados agregados Por otro
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
46
lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
MOacuteDULO I
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
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La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
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8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
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50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
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lado se ha evidenciado la importancia que adquiere el nivel organizacional en que
se aplican los criterios de focalizacioacuten
Se advierte muchas veces que a nivel central se manejan criterios que no
necesariamente son los mismos que se consideran en niveles maacutes
descentralizados Asiacute a nivel de terreno pueden surgir nuevos criterios esteacuten o
no previstos inicialmente que en esencia introducen algunos cambios importantes
en la focalizacioacuten
Combinando las dos variables mencionadas se obtienen tres tipos de
focalizacioacuten
51 Focalizacioacuten indirecta
Este procedimiento se basa en caracteriacutesticas agregadas de la poblacioacuten
potencialmente elegible En este caso la unidad de referencia y de elegibilidad no
es el individuo sino una clase o agregado estadiacutestico institucional o geograacutefico
A nivel de un organismo puacuteblico central se establece teacutecnicamente la elegibilidad
de la clase o agregado estadiacutestico y todos los sujetos u hogares pertenecientes a
esa clase o agregado pasan a ser beneficiarios del programa
Se utilizan distintos criterios tales como
Geograacutefico
Geacutenero
Edad
Mercado de trabajo
Nivel educativo
Infraestructura social baacutesica
En base a los mismos se construye un iacutendice que resume y sintetiza la
informacioacuten y el sistema de clasificacioacuten
La mayoriacutea de las experiencias que se consideran en el capiacutetulo 6 son ejemplos
de este tipo de focalizacioacuten
52 Focalizacioacuten directa
A diferencia del anterior en este caso es a nivel territorial y local donde se
establece la elegibilidad y se incorpora al beneficiario al programa En este nivel
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47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
47
territorial pueden actuar diversos agentes (desde una autoridad local hasta un
promotor trabajador o asistente social)
En la focalizacioacuten indirecta a veces se incluye una participacioacuten activa del nivel
organizacional territorial supervisada y controlada por la instancia central
Pero en el nivel territorial no necesariamente se aplican los criterios de
focalizacioacuten establecidos a nivel central Lo importante es advertir que muchas
veces se incluyen tambieacuten otros criterios adicionales que pueden distorsionar la
focalizacioacuten
Estos criterios adicionales o ad hoc que se aplican territorialmente variacutean
ampliamente
Se tiene el caso del agente territorial o local que recurre a sus propios criterios de
caraacutecter subjetivo y personal En otras ocasiones se aplican criterios generales
centrales pero cada agente los interpreta y adapta personalmente a su propio
medio
En todas estas situaciones se da lugar no soacutelo al riesgo del subjetivismo del
agente sino a otro fenoacutemeno de mayor importancia poliacutetica el clientelismo
poliacutetico como mecanismo de focalizacioacuten
Estos problemas dan lugar a inconsistencias en la focalizacioacuten y ocasionan la
incorporacioacuten al programa de poblacioacuten no elegible De esa forma se llega a
vulnerar la focalizacioacuten Uno de los desafiacuteos metodoloacutegicos actuales precisamente
estaacute dado por la necesidad de superar los problemas mencionados de modo de
lograr el desarrollo de teacutecnicas operativas a nivel territorial y en especial local que
den mayor consistencia y compatibilidad a la focalizacioacuten directa que se realiza en
ese nivel
53 Autofocalizacioacuten
Es un procedimiento basado en las caracteriacutesticas individuales de los sujetos
potencialmente elegibles seguacuten el cual es el propio beneficiario quien establece
su elegibilidad y aplica para participar en el programa La poblacioacuten beneficiaria
tiene nombre y apellido en gran medida por accioacuten del mismo aplicante que es
verificada luego por el cuerpo teacutecnico-administrativo del programa
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
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EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
48
La autofocalizacioacuten tiene a su favor la practicidad en tanto no requiere un sistema
complejo de datos exoacutegenos y la simplicidad de sus procedimientos
En el caso de Chile se introdujo el concepto de autofocalizacioacuten a traveacutes de las
Fichas CAS Por esta viacutea se transferiacutea al beneficiario el costo oportunidad de
iniciar una gestioacuten administrativa que le abriacutea el acceso a la red social del Estado
Se presumiacutea que quien experimentara mayores carencias destinariacutea el tiempo
necesario para gestionar su acceso al sistema de subsidios asistenciales (Rayo
FOSIS 1993)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Aedo C La Competencia Manejada y Reformas para el Sector Salud de Chile
Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Santiago de Chile Junio de
1997
2 De Flood MC Gasto y Financiamiento en Salud en Argentina Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 57 Santiago de Chile Julio de 1997
3 Banco Mundial Informe sobre el Desarrollo Mundial Invertir en Salud
Washington DC Julio de 1993
4 Banco Mundial Informe Sobre el Desarrollo Mundial El Estado en un Mundo
en Transformacioacuten Washington DC Mayo de 1997
5 Fundacioacuten Mexicana para la Salud Economiacutea y Salud Propuestas para el
Avance del Sistema de Salud en Meacutexico Meacutexico DF 1994
6 Hecht R Musgrove P Redefinicioacuten del Papel del Gobierno en el Sector de
Salud Caracas Septiembre de 1993
7 Jaramillo IP El Futuro de la Salud en Colombia - La Puesta en Marcha de la
Ley 100 de 1993 FESCOL FRB FES FUNDACION CORONA Santafeacute de
Bogotaacute Tercera edicioacuten Octubre de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
49
8 Larrantildeaga O Eficiencia y Equidad en el Sistema de Salud Chileno Comisioacuten
Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo
No 49 Santiago de Chile Julio de 1997
9 Ministerio de Salud de Colombia - Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de
Harvard La Reforma de Salud en Colombia y el Plan Maestro de Implementacioacuten
Informe Final Bogotaacute DC Febrero 26 de l996
10 Ministerio de Salud de Chile OPS - OMS Reunioacuten Regional La
Descentralizacioacuten los Sistemas de Salud y los Procesos de Reforma del Sector
Valdivia Chile Marzo 17 de 1997
11 Sojo A La Reforma Finisecular del Sector Salud en Ameacuterica Latina y el
Caribe Su Derrotero e Instrumentos Mimeoacutegrafo Chile 1997
12 Sojo A Posibilidades y Limites de la Reforma en la Gestioacuten de la Salud en
Chile Revista de la CEPAL No 59 Agosto de 1996
13 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Programa de Salud Ambiental
Programa Marco de Atencioacuten la Medio para los Sistemas Locales de Salud en las
Ameacutericas Washington DC Junio de l992
14 OPSndashOMS Informe Conjunto de la Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina
y el Caribe (CEPAL) y la OPS sobre Salud Equidad y Transformacioacuten Productiva
en Ameacuterica Latina y el Caribe Washington DC Agosto 24 de 1994
15 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los Procesos de
Reforma Sectorial Washington DC Septiembre de 1997
16 Tafani R Reforma al Sector Salud en Argentina Comisioacuten Econoacutemica para
Ameacuterica Latina y el Caribe Serie Financiamiento del Desarrollo No 53 Santiago
de Chile Julio de 1997
MOacuteDULO I
EL ASEGURAMIENTO EN LA SALUD
GERENCIA DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD EN EL PERUacute
50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2
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50
17 CLAD Teacuterminos de referencia para el Acuerdo de Servicios Teacutecnicos para el
Anaacutelisis de los Macrocondicionantes Externos al ejercicio de la Rectoriacutea Sectorial
Caracas 1998
18 OPS-OMS La Rectoriacutea de los Ministerios de Salud en los procesos de
reforma sectorial CD401323 Julio 1997 Washington DC
TRABAJO DE APLICACIOacuteN
Los alumnos reunidos en equipos de maacuteximo 5 alumnos desarrollaran las
siguientes tareas
1 Elaborar 5 ejemplos de riesgo moral y los mecanismos para reducir su
impacto
2 Desarrollar 5 ejemplos de seleccioacuten adversa y los mecanismos para reducir
su impacto
3 Revisar los mecanismos de focalizacioacuten utilizado por el Seguro Integral de
Salud y elaborar tres recomendaciones para reducir los errores tipo I y
tipo II
Nota El trabajo deberaacute ser entregado al personal administrativo del curso al
momento del ingreso al Moacutedulo 2