plan esencial de aseguramiento en salud
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PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
(PEAS)
Dra. María Mercedes Pereyra Quirós
CURSO NACIONAL“ACTUALIZACION EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD”
CONCEPTOS PREVIOS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
ASEGURAMIENTO EN SALUD
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PROTECCION DE LA SALUD
CONSIDERACIONES
LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
8 de abril del 2009
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
(LEY AUS)
8 de abril del 2009
Establece el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento (Artículo 1)
ESTADO
GARANTIZA
• COBERTURA• PRESTACION• ACCESO - OPORTUNIDAD• FINANCIAMIENTO• SUPERVISION Y
CONTROL
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
8 de abril del 2009
El Aseguramiento Universal en Salud (AUS), es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad, dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) (Artículo 3)
EXPANSION DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
3 regiones4 ámbitos
locales
7 regiones5 ámbitos
locales
12 regiones
6 ámbitos locales
18 regiones
8 ámbitos locales
26 regiones
26 regiones
PEAS I:140 condiciones
Garantías:52 condiciones
PEAS I:140 condiciones
Garantías:70 condiciones
PEAS I:140 condiciones
Garantías:90 condiciones
PEAS II:185 condiciones
Garantías:120 condiciones
PEAS II:185 condiciones
Garantías:140 condiciones
PEAS III:185 condiciones
Garantías:185 condiciones
2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016
PRIMERA ETAPA DE IMPLEMENTACION
REGIONES
• APURIMAC• AYACUCHO• HUANCAVELICA
AMBITOS LOCALES
• LAMBAYEQUE• LA LIBERTAD• PIURA• SAN MARTIN• CUSCO• JUNIN
• Pilotos locales:• Distrito Salas, Lambayeque
(1 distrito)• Provincia Sánchez Carrión,
La Libertad (8 distritos)• Distritos Bajo Piura (5 distritos)• Mancomunidad Bajo Huallaga,
San Martín (6 distritos)• Cusco ámbito VRAE• Junín ámbito VRAE
PRINCIPIOS DEL AUS
PRINCIPIOS
DE LA LEY
IRREVERSIBILIDADLos derechos adquiridos no deben sufrir ningún menoscabo.
EQUIDADProveer servicios de salud de calidad a toda la población peruana. Se evita la discriminación en calidad
UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud para todos los asegurados sin
discriminación de acceso
SOLIDARIDADCompensación del costo de atención de salud a quien la necesite
UNIDADarticulación de políticas, regímenes, instituciones,
procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los
objetivos
INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesario para solucionar problemas de salud.
PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, en la formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento en salud.
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
8 de abril del 2009
PrincipiosUNIVERSALIDAD: El Aseguramiento Universal en salud, es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de vida ………(Artículo 4)
CARACTERISTICAS DEL AUS
CARACTERISTICAS
DE LA LEY
PORTABLELa condición de asegurado lo acompaña en todo el territorio nacional.
DESCENTRALIZADOen niveles nacional, regional y local.Participación activa de los gobiernos regionales
OBLIGATORIAEvita la afiliación sólo de
enfermos
PROGRESIVAProceso gradual y continuo en acceso y cobertura
• Factor Económico• Fortalecimiento oferta• Mejora de procesos
institucionales
GARANTIZADOAsegura a la población:
• Acceso• Calidad• Financiamiento• Oportunidad
REGULADO• Reglas definidas por
instancias competentes.• iguales reglas para
todos
TRANSPARENTEAseguran la rendición de cuentas a la ciudadanía
SOSTENIBLEes una política de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo.
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
8 de abril del 2009
Características del Aseguramiento Universal en saludGARANTIZADO: El Estado asegura a toda la población cubierta bajo el esquema de aseguramiento universal en salud un sistema de protección social de salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que deben ser otorgadas las prestaciones ………(Artículo 5)
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Organo Rector: Ministerio de Salud
Instituciones Prestadoras de
servicios de salud (IPRES)
Instancia Supervisora:
SUNASA
Instituciones Administradoras de
Fondos (IAFAS)
AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (Cap. II)
AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (Cap. II)
RECTORIA
PRESTADORES DE SALUD
ASEGURADORAS / ADMINISTRADORAS
MINISTERIO DE SALUD
• PUBLICAS
• PRIVADAS
• MIXTAS
• REGISTRADOS • AUTORIZADOS
NORMAS , POLITICAS
SUPERVISION Y REGULACION
SUPERINTENDENCIA NAC. DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
• CATEGORIZADOS• ACREDITADOS
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
(IAFAS)
• El Seguro Integral de Salud (SIS),• El Seguro Social de Salud (ESSALUD),• Las Sanidades de la Fuerzas Armadas • Sanidad de la Policía Nacional del Perú,• Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS),• Compañías de seguros privados de salud• Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.• Autoseguros y fondos de salud• Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos
distintas a las señaladas.
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Condiciones Asegurables
Intervenciones
Prestación
PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Cap. III - Art. 12)
Definiciones Básicas
Estado de salud que se busca
Mantener: Población sana
Recuperar: Población Enferma
Prestación(es)Prev,Prom,Recu,Reh. orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso del AUS
Unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios
LEY Nº 29344LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)
Planes Específicos
Planes Complementarios
PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Cap. III - Art. 13)
Listas de condiciones asegurables e intervenciones y
prestaciones de salud, financiadas por las IAFAS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Consiste en la Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios (Artículo 13)
LEYNº 29344
LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD
8 de abril del 2009
PLANES COMPLEMENTARIOS
Las Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, pueden ofrecer planes que complementen el PEAS.
PLANES ESPECIFICOSAquellos Planes de Aseguramiento actuales que posean mejores condiciones que el PEAS (ESSALUD, PNP Y FFAA), se mantienen vigentes para los nuevos afiliados a estas Instituciones.
“Ninguna entidad pública, privada o mixta puede invocar las Normas de la presente Ley para afectar los derechos adquiridos contenidos en los Planes Contratados, reduciendo las Intervenciones o Prestaciones contenidas en ellos”.
LEY Nº 29344 - LEY MARCO DEASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
CONSIDERACIONES
DECRETO SUPREMO No. 008-2010-SA
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD
2 de abril del 2010
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
DECRETO SUPREMO No. 008-2010-SA
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
2 de abril del 2010
Dicta las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud , necesarias para el adecuado cumplimiento de los objetivos del AUS contenidos en la Ley 29344 (Artículo 1)
DECRETO SUPREMO No. 008-2010-SA
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD2 de abril del 2010
CAPITULO IIPLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD – PEAS
Art. 86 Definición PEASEs el Plan de Aseguramiento en Salud que contiene la Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados en el país , en concordancia con el art. 13 de la Ley, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la SUNASA
DECRETO SUPREMO No. 008-2010-SA
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD2 de abril del 2010
CAPITULO IIPLAN DE BENEFICIOS
Art. 87 PLAN DE BENEFICIOSDefine las intervenciones, prestaciones y garantías explícitas de oportunidad y calidad, cuyas coberturas se encuentran aseguradas y financiadas por las IAFAS, en concordancia con el artículo 13 de la Ley.
DECRETO SUPREMO No. 016-2009-SA28 noviembre del 2009
APRUEBANPLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
Artículo 1º. Aprobación del PEAS
PEAS que contiene el Plan de Beneficios con el Listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las garantías explícitas
Progresivo en departamentos y distritos piloto, hasta incluir la totalidad de departamentos /país.
Artículo 2º. Implementación del PEAS
Artículo 3º. Implementación de las garantías explícitas de oportunidad y calidad
Progresiva e incremento gradual por los agentes vinculados al proceso de Aseguramiento en salud, hasta cubrir la totalidad del PEAS.Inicio: condiciones población sana, obstétricas y pediátricas Plazo de implementación hasta dos años, en regiones y ámbitos que apruebe el Plan de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud
Artículo 4º. Del Listado priorizado de intervenciones sanitarias y convenios de financiamiento
Deja sin efecto el Listado priorizado de intervenciones sanitarias (LPIS) del Decreto Supremo No. 004-2007-SA, en los ámbitos pilotoAmbito piloto: como mínimo se ofertará el PEAS,salvo prestaciones que a título personal se han otorgado de manera excepcional, las que formarán parte de la cobertura del asegurado hasta su total atención. Autoriza al SIS la suscripción de convenios de financiamiento de aseguramiento en salud , con Gobiernos Regionales para implementar,desarrollar y ejecutar el PEAS.
Artículo 5º. Publicación del PEASPortal Institucional del Ministerio de Salud www.minsa.gob.pe
De normas legales que se opongan al presente Decreto Supremo.Artículo 6º. Derogación
Artículo 7º. RefrendoMinistro de Salud, Ministro de Defensa, Ministra de Trabajo y Promoción del Empleo
PLAN ESENCIAL
DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (PEAS)
D.S. 016-2009-SA
CURSO NACIONAL “ACTUALIZACION EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD”
IV. Listado de condiciones
+V. Plan de Beneficios
VI. Garantías Explícitas
VII. Garantías de ProtecciónFinanciera
+I. Introducción
+II. Objetivos
+III. Glosario de Términos
VIII. Cobertura de las Condiciones del PEAS, según nivel de atención y tipo de servicio
IX. Medicamentos del PEAS
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Proceso orientado a lograr que toda la población
residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad y calidad.
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
Propósito: Reducir : - barreras de acceso al sistema de salud , - inequidades en el financiamiento y la prestación
de los servicios de salud
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
Establece la obligatoriedad que todas las instituciones aseguradoras ( públicas o privadas) estén en la obligación de:
- Financiar como mínimo el Plan Esencial de v Aseguramiento Universal en Salud (PEAS)
- Bajo estándares de calidad y oportunidad - Por las redes prestadoras de servicios de salud
y que toda persona del país este afiliada a un tipo de seguro ( contributivo, semicontributivo o subsidiado)
Se busca : Garantizar los derechos a la atención de salud de
toda la población: acceso, oportunidad, calidad y financiamiento.
Proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad y ;
Mantener y mejorar los resultados sanitarios
contribuyendo a elevar la productividad del capital humano.
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
OBJETIVO GENERAL Establecer el listado de condiciones, intervenciones y
prestaciones del PEAS, cuya provisión será dada en todos los establecimientos de salud públicos y privados en función a su nivel de complejidad.
Establecimientos de salud públicos: Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales, Gobiernos locales, EsSalud, Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales y Subsector privado.
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
GLOSARIO DE TERMINOS PEAS: Listado priorizado de condiciones
asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un plan de beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
+III. Glosario de Términos
GLOSARIO DE TERMINOS Plan de BENEFICIOS: Documento que define las
prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud y contiene: a. Listado de condiciones b. Listado de diagnósticos c. Listado de garantías explícitas d. Prestaciones a financiar
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
+III. Glosario de Términos
Condiciones Asegurables
Intervenciones
Prestación
GLOSARIO DE TERMINOS
Estado de salud que se busca Mantener: Población sanaRecuperar: Población EnfermaSuceptibles de ser financiadas
Prestación(es)Preventivas,Promoc,Recupe-rativas, Rehabilitaciòn.orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso del AUS
Unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
Carga de Enfermedad
Garantía Explícita
Prestaciones a financiar
GLOSARIO DE TERMINOS
Nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de la salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Medición: Años de vida ajustados por discapacidad (AVISA, ó AVAD ó DALY)
Instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter con las que deben ser otorgadas las prestaciones del PEAS:G. de Oportunidad (tiempo máximo para recibir la prestaciòn)G. de Calidad (evidencia científica –guìas, mejor estructura, procesos y recursos relacionados a la prestación)
Procedimientos que los prestadores ofertarán y que serán financiados
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD PEAS - D.S. 016-2009-SA
Que es Carga de Enfermedad
La Carga de enfermedad es el nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada.
Está medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY). La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine.
I . Población Sana
II. Condiciones Obstétricas yGinecológicas
III. Condiciones Pediátricas
IV. Condiciones Neoplásicas
VI. Condiciones No Transmisibles
V. Condiciones Transmisibles
CONDICIONES
140CONDICIONES
LISTADO DE CONDICIONES DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
(28)Condiciones Obstétricas(5) Condiciones Ginecológicas
(05)
(12)Condiciones RN(11)Condiciones Menor de 10 años
(5) Infecciones Ap. Respiratorio(5) Infecciones Ap. GU y TS(21) Otras Infecciones
(07)
(4) Condiciones Mentales(15) Condiciones Crónico Degenerativas(22) Condiciones Agudas
IV. Listado de condiciones
• Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%)
• Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%)
• Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%)
• Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%)
IV. Listado de condiciones
IV. Listado de condiciones
IV. Listado de condiciones
IV. Listado de condiciones
IV. Listado de condiciones
IV. Listado de condiciones
PLAN DE BENEFICIOS
+V. Plan de Beneficios
PLAN DE BENEFICIOS
+V. Plan de Beneficios
PLAN DE BENEFICIOS
+V. Plan de Beneficios
GARANTIAS EXPLICITAS
VI. Garantías Explícitas
12 CONDICIONES CON GARANTIAS EXPLICITAS:OPORTUNIDAD Y CALIDAD
GARANTIAS EXPLICITAS
VI. Garantías Explícitas
GARANTIAS EXPLICITAS
VI. Garantías Explícitas
VII. Garantías de Protección Financiera
VIII. Cobertura de las Condiciones del PEAS, según nivel de atención y tipo de servicio
NIVEL COMPLEMENTARIO
NIVEL RESOLUTIVO
NIVEL INICIAL Y DE SEGUIMIENTO
IX. Listado de Medicamentos del PEAS
GRACIAS