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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA
COMUNICAÇÃO HUMANA
MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Leila Susana Finger
Santa Maria, RS, Brasil 2008
2
MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS
por
Leila Susana Finger
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Área de
Concentração em Audição e Linguagem, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do
grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
Orientador: Fga Dra Carla Aparecida Cielo
Santa Maria, RS, Brasil
2008
CIP - Catalogação na fonte: Rosilei Grion Paixão CRB 10/1729
Finger, Leila Susana Modificações vocais produzidas pela fonação reversa em laringes
normais / Leila Susana Finger. - - Santa Maria: UFSM / Centro de
Ciências da Saúde, 2008.
85 f.: il. ; 30 cm. Orientador: Carla Aparecida Cielo Dissertação (mestrado) Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Distúrbios
da Comunicação Humana, 2008. 1. Disfonia 2. Fonoaudiologia 3. Voz 4. Audição e Linguagem – Tese. I. Cielo, Carla Aparecida II. Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Audição e Linguagem. III. Título.
CDU: 612.78
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertação de Mestrado
MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS
elaborada por
Leila Susana Finger
como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
COMISSÃO EXAMINADORA:
Carla Aparecida Cielo, Profª. Drª. (UFSM) (Presidente/Orientadora)
Renata Rangel de Azevedo, Profª. Drª. (UNIFESP) (Membro)
Carolina Lisbôa Mezzomo, Profª. Drª. (FFFCMPA) (Membro)
Santa Maria, 18 de janeiro de 2008.
3
DEDICATÓRIA
“Àqueles que acreditaram em mim e me apoiaram durante todos os
momentos desta caminhada”.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Francisco, pelo apoio em todos os momentos desta caminhada, mesmo nos mais
difíceis; pelo amor, paciência e cumplicidade;
A minha irmã Raquel e meu cunhado André, pela amizade, carinho, incentivo e
apoio, que me ajudaram a superar os obstáculos;
A minha mãe Norma, que sempre me instigou a estudar muito, e ao meu pai
Gilberto, que também me apoiou, mesmo sem entender muito bem por que tantos
anos de estudo;
À Profª. Carla, pela sua dedicação à Fonoaudiologia e por todos os ensinamentos ao
longo desses anos;
Ao professor Pablo Arantes, pela paciência e disposição em compartilhar o seu
vasto conhecimento sobre o Praat;
Aos membros da Banca, Dra Renata, Dra Carolina e Dra Ângela, pela disponibilidade
em participar da comissão avaliadora deste trabalho;
À Profª Márcia, pela dedicação e empenho na coordenação do PPGDCH;
A Adriana, pelo constante auxílio, sempre incansável e competente;
Às voluntárias que gentilmente se propuseram a participar de todas as etapas da
pesquisa;
Aos colegas do mestrado, pela amizade e companheirismo, pelos momentos que
compartilhamos;
Aos professores do curso, por serem exemplos profissionais;
Ao Prof. Rodrigo Ritzel, pela atenção durante a realização das avaliações ORL;
Aos Funcionários do SAF, Édina, Celito, Vera e Loeci, pela atenção e auxílio;
Ao Prof. Luís Felipe, pelo auxílio no tratamento estatístico dos dados.
À CAPES, pela oportunidade de poder me dedicar exclusivamente ao curso de
mestrado.
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará a seu
tamanho original”
Albert Einstein
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 3.1 – Distribuição normal da freqüência fundamental................................. 47
FIGURA 3.2 – Distribuição normal do Jitter (local).................................................... 47
FIGURA 3.3 – Distribuição normal do Jitter (local, absoluto).................................... 48
FIGURA 3.4 – Distribuição normal do Jitter (ppq5)................................................... 48
FIGURA 3.5 – Distribuição normal do Jitter (ddp)..................................................... 49
FIGURA 4.1 - Sensações percebidas pelos sujeitos após a realização da fonação
reversa....................................................................................................................... 68
LISTA DE TABELAS
TABELA 3.1 – Valores de normalidade de f0 para vozes femininas......................... 44
TABELA 3.2 - Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes
femininas................................................................................................................... 44
TABELA 3.3 – Resultados da análise vocal acústica de mulheres sem queixas vocais e com laringe normal..................................................................................... 46 TABELA 4.1 - Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes
femininas................................................................................................................... 65
TABELA 4.2 – Resultado da análise acústica, por meio do software Praat, pré e pós-fonação reversa......................................................................................................... 67
LISTA DE REDUÇÕES
A - Músculo Aritenóideo
CAL - Músculo Cricoaritenóideo Lateral
CAP - Músculo Cricoaritenóideo Posterior
CT - Músculo Cricotireóideo
f0 - Freqüência fundamental
HNR - Relação harmônico/ruído
Hz - Hertz
MDVP - Programa Multi-Dimensional Voice da Kay Elemetrics
NHR - Relação ruído/harmônico
TA - Músculo Tireoaritenóideo
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMF - Tempo Máximo de Fonação
* - Valores estatisticamente significativos
- - Valores de normalidade não propostos pelo PRAAT
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.................................... 78
APÊNDICE B- Questionário...................................................................................... 81
APÊNDICE C- Avaliação orofacial............................................................................ 82
APÊNDICE D- Triagem auditiva................................................................................ 83
APÊNDICE E - Protocolo de avaliação das sensações e sinais após a fonação
reversa....................................................................................................................... 84
APÊNDICE F - Artigo de revisão crítica de literatura, já publicado na Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia.............................................................................. 85
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 13
1.1 Referências Bibliográficas............................................................................... 17
2 ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA - ASPECTOS FISIOLÓGICOS E CLÍNICOS DA TÉCNICA FONOTERAPÊUTICA DE FONAÇÃO REVERSA................................................................................................................. 20
2.1 Resumo.............................................................................................................. 20
2.2 Abstract ............................................................................................................. 20
2.3 Introdução.......................................................................................................... 21
2.4 Material e método.............................................................................................. 22
2.4.1 Fonação reversa............................................................................................... 22
2.4.2 Fonação reversa em bebês ............................................................................. 24
2.4.3 Intensidade e freqüência na fonação reversa ................................................. 25
2.4.4 Riscos da utilização da técnica de fonação reversa ....................................... 25
2.4.5 Utilização da técnica na terapia........................................................................ 26
2.4.6 Utilização da técnica como auxiliar na avaliação da anatomofisiologia da
laringe........................................................................................................................ 28
2.4.7 Adoção da fonação reversa em substituição à fonação fisiológica.................. 29
2.5 Discussão........................................................................................................... 30
2.6 Conclusão.......................................................................................................... 34
11
2.7 Referências Bibliográficas............................................................................... 34
3 ARTIGO DE PESQUISA - MEDIDAS VOCAIS ACÚSTICAS DE MULHERES SEM QUEIXAS DE VOZ E COM LARINGES NORMAIS................................................. 38
3.1 Resumo.............................................................................................................. 38
3.2 Abstract ............................................................................................................. 39
3.3 Introdução.......................................................................................................... 39
3.4 Metodologia....................................................................................................... 41
3.4.1 Caracterização da pesquisa e aspectos éticos................................................ 41
3.4.2 Sujeitos da pesquisa........................................................................................ 41
3.4.3 Procedimentos de amostragem e coleta de dados.......................................... 42
3.5 Resultados......................................................................................................... 45
3.6 Discussão........................................................................................................... 49
3.7 Conclusões........................................................................................................ 55
3.8 Referências Bibliográficas............................................................................... 56
4 ARTIGO DE PESQUISA - MODIFICAÇÕES VOCAIS ACÚSTICAS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA................................................................................... 59
4.1 Resumo.............................................................................................................. 59
4.2 Abstract ............................................................................................................. 60
4.3 Introdução......................................................................................................... 60
4.4 Metodologia....................................................................................................... 61
4.4.1 Caracterização da pesquisa e aspectos éticos................................................ 61
4.4.2 Sujeitos da pesquisa........................................................................................ 61
4.4.3 Procedimentos de amostragem e coleta de dados.......................................... 63
4.5 Resultados......................................................................................................... 66
4.6 Discussão........................................................................................................... 68
12
4.7 Conclusões........................................................................................................ 73
4.8 Referências Bibliográficas............................................................................... 74
APÊNDICES.............................................................................................................. 78
1 INTRODUÇÃO
As técnicas vocais têm um papel importante no processo de reabilitação do
indivíduo, embora não sejam descritos muitos estudos sobre a sua eficácia e
efetividade na prática fonoaudiológica. Provavelmente isso ocorra em conseqüência
da dependência de inúmeras variáveis relacionadas ao paciente, ao clínico, e às
técnicas em si para a obtenção de resultados fidedignos (BEHLAU, 2004). As técnicas vocais de competência fonatória visam promover um ajuste
muscular primário para a produção de uma voz equilibrada. Diversas técnicas
pertencem ao método de competência fonatória, dentre as quais está a fonação
reversa (BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU,
AZEVEDO & MADAZIO, 2001).
A fonação reversa também é chamada de ‘fonação inspiratória”, “fonação de
inalação” e “fonação invertida” (GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, op. cit.;
BEHLAU et al., 2005). A partir desse momento, será escolhida a expressão fonação
reversa para este estudo (LEHMANN, 1965; FINGER & CIELO, 2007).
Além de estar presente no choro dos neonatos (GRAU, ROBB & CACACE,
1995; BRANCO, BEHLAU & REHDER, 2005), a fonação reversa é utilizada na
prática otorrinolaringológica, auxiliando na detecção de lesões de massa de prega
vocal durante o exame de laringoscopia (LEHMANN, op. cit.; SERAFIM, 1974;
LOPES, BEHLAU & BRASIL, 2000; LOPES et al., 2000; KOTHE et al., 2003;
SULICA, BEHRMAN & ROARK, 2005; FINGER, 2006, FINGER & CIELO, op. cit.). É
utilizada, ainda, na prática clínica fonoaudiológica, como técnica de reabilitação
(GREENE, op. cit.; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; VASCONCELOS, 2001;
MOURÃO et al., 2001; ANELLI, VILELA & ECKLEY 2001; FINGER, op. cit.; FINGER
& CIELO, op. cit.), podendo, inclusive, mostrar-se eficaz na melhora da fluência de
indivíduos com gagueira (PARRY, 1985; KENJO, 2005; FINGER, op. cit., FINGER &
CIELO, op. cit.) e de alguns portadores de disfonia espasmódica, que substituem a
fonação fisiológica pela fonação reversa como alternativa para a comunicação
(HARISSON et al., 1992; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001;
VASCONCELOS, op. cit.; FINGER, op. cit., FINGER & CIELO, op. cit.).
O avanço da tecnologia e da ciência forneceu aos profissionais
especializados em reabilitação vocal subsídios que propiciam avaliação mais
14
completa e fidedigna, bem como uma intervenção mais específica (CASMERIDES &
COSTA, 2001). Tal aprofundamento nos conhecimentos sobre anatomofisiologia da
fonação fornece aos profissionais da área a possibilidade de detecção precoce e
prevenção das alterações vocais (CORAZZA et al., 2004). Sabe-se, hoje, que a voz
não é proveniente apenas da laringe, mas de diferentes sistemas orgânicos com
diversas funções, interligados para a produção da voz em uma complexa atividade
(DEDIVITIS & BARROS, 2002).
Na década de 90, com o avanço da tecnologia digital, a análise acústica
computadorizada passou a ser muito utilizada no Brasil, surgindo como um exame
complementar promissor para aumentar a precisão diagnóstica em laringologia. A
partir desse tipo de análise, o clínico tem condições de extrair diversas medidas que
auxiliam na compreensão do mecanismo da fonação (ARAÚJO et al., 2002;
SANTOS, 2005; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006; VIEIRA & ROSA, 2006).
Os programas de análise acústica são capazes de obter o traçado do formato
da onda sonora através de processamento de sinais e algoritmos. Analisam, desta
forma, medidas de freqüência fundamental, medidas de perturbação, como Jitter e
Shimmer, e medidas de ruído (ARAÚJO et al., op. cit.; VIEIRA & ROSA, op. cit.),
permitindo descrever quase completamente a voz humana (ARAÚJO et al., op. cit.).
A medida da freqüência fundamental (f0), definida como o número de
vibrações por segundo produzidas pelas pregas vocais (FUKUYAMA, 2001;
BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002; ARAÚJO et al., op. cit.; VIEIRA &
ROSA, op. cit.), é uma das mais importantes da análise acústica. Esta medida tem
relação direta com comprimento, tensão, rigidez e massa das pregas vocais, em sua
interação com a pressão subglótica, refletindo as características biomecânicas das
pregas vocais (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.).
As medidas de Jitter, definido como a perturbação ou variabilidade da
freqüência fundamental ciclo a ciclo (FUKUYAMA, op. cit.; ARAÚJO et al., op. cit.),
estão presentes em todas as amostras vocais em um certo grau e traduzem a
irregularidade da vibração da mucosa das pregas vocais, correlacionando-se com
suas características biomecânicas e com a variação do controle neuromuscular
(FUKUYAMA, op. cit.; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.).
Já as medidas de Shimmer, definido como a perturbação ou variabilidade da
amplitude ciclo a ciclo (FUKUYAMA, 2001; ARAÚJO et al., 2002; VIEIRA & ROSA,
2006), assim como as medidas de Jitter, estão presentes, em certo grau, em
15
amostras de vozes normais e podem variar conforme a vogal analisada, a idade e o
sexo do indivíduo (FUKUYAMA, op. cit; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002).
As medidas de ruído, energia aperiódica aleatória na voz, avaliam a presença
de ruído em diferentes faixas de freqüência do espectro e estão relacionadas com a
percepção de rouquidão, soprosidade e/ou aspereza na voz (BARROS &
CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.; ANDRADE, 2003; SANTOS, 2005).
Existe grande variabilidade entre as vozes normais, possivelmente devido ao
grande número de diferenças individuais, pois a voz é uma característica pessoal,
não existindo uma perfeitamente igual à outra (ARAÚJO et al., op. cit.; GUIMARÃES
& ABBERTON; 2005). Por isso, a importância do estabelecimento de padrões de
base da normalidade que guiem o profissional na área da voz (BARROS &
CARRARA- DE ANGELIS, op. cit.; SANTOS, op. cit.).
O presente estudo justifica-se pela escassez de pesquisas e estudos
publicados sobre a eficácia e a efetividade da utilização das técnicas vocais e
descrevendo medidas acústicas de vozes normais. Portanto, é fundamental a
comprovação científica e prática da utilização das técnicas vocais na rotina
fonoaudiológica, propiciando um aprofundamento dos conhecimentos que orientem
a sua aplicação, a obtenção de resultados mais fidedignos no processo de utilização
destas e, além disso, a busca de medidas-base para a avaliação acústica da voz.
Existem poucos estudos que relatam minuciosamente o efeito provocado pela
utilização das técnicas vocais, em especial na literatura nacional, o mesmo
ocorrendo com o perfil vocal acústico de determinados grupos, como homens e
mulheres. Desse modo, pesquisas nessa área favorecerão a obtenção de dados
mais específicos e comprovados (ARAÚJO et al., op. cit; ANDRADE, op. cit.;
BEHLAU, 2004; SANTOS, op. cit.; BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006).
Em função da carência de medidas objetivas descrevendo o comportamento
vocal após a fonação reversa, uma vez que grande parte dos estudos descritos na
literatura apresenta a fonação reversa subjetivamente, o presente estudo pretende
verificar as modificações vocais acústicas ocorridas após a produção da técnica
vocal de fonação reversa em mulheres adultas sem queixas vocais e laringes
normais. Também visa a caracterizar as sensações percebidas pelos sujeitos após a
produção da técnica, bem como a verificar a existência de possíveis correlações
entre os tipos de modificações vocais encontradas.
16
Outro objetivo do trabalho é descrever as medidas acústicas de vozes de
mulheres sem queixas de voz e laringe normal, utilizando o software Praat (versão
4.6.10), visando à elaboração de um perfil-base de tais medidas para auxiliar na sua
interpretação mais adequada e contextualizada, no que se refere às mulheres
adultas jovens da região Sul do Brasil. Este trabalho compõe-se de quatro capítulos,
sendo o primeiro a presente introdução geral.
O segundo capítulo expõe um artigo de revisão crítica da literatura, já
publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, no ano de 2007, volume 73,
número 2, páginas 271 a 277 (Qualis C Internacional). Na parte introdutória, faz uma
breve menção à reabilitação vocal através das técnicas vocais, dentre as quais, a
fonação reversa. O capítulo segue apresentando a metodologia da pesquisa
bibliográfica e a fonação reversa de um modo geral; sua realização pelos bebês;
intensidade e freqüência; riscos da sua utilização; uso da técnica na terapia; sua
utilização como auxiliar na avaliação de laringe; e adoção da fonação reversa em
substituição à fonação fisiológica. Todos os tópicos abordados foram discutidos,
permitindo algumas conclusões sobre o tema.
O terceiro capítulo é composto por artigo de pesquisa que busca descrever as
medidas acústicas de vozes de 56 mulheres adultas, sem queixas vocais e com
laringe normal, utilizando o software Praat (versão 4.6.10).
O quarto capítulo consiste em um artigo científico que visa a verificar as
modificações vocais acústicas ocorridas após a produção da técnica vocal de
fonação reversa em 32 mulheres, adultas, sem queixas vocais e com laringes
normais, por meio do software Praat (versão 4.6.10), caracterizando as sensações
percebidas pelos sujeitos após a produção da técnica e verificando a existência de
possíveis relações entre os tipos de modificações vocais encontradas.
1.1 Referências Bibliográficas
ANDRADE, L. M. O. Determinação dos limiares de normalidade dos parâmetros acústicos da voz. 2003. 63f. Dissertação (Mestrado em Interunidades em Bioengenharia) – Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, 2003. ANELLI, W.; VILELA, N.; ECKLEY, C. A. Paralisia de prega vocal associada à cardiopatia congênita grave. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi III: Atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 135-141. ARAÚJO, S. A. et al. Normatização de medidas acústicas da voz normal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 68, n.4, p. 540-544, 2002. BARROS, A. P. B.; CARRARA-DE ANGELIS, E. Análise acústica da voz. In: DEDIVITIS, R. A.; BARROS, A. P. B. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Louvise, 2002. p. 201-221. BEHLAU, M. Técnicas vocais. In: FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D. M.; LIMONGI, S. C. O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. p. 42-58. BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADAZIO, G. Anatomia da laringe e fisiologia da produção vocal. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 01-51. BEHLAU, M. et al. Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol II. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. p. 409-525. BOONE, D.R.; MCFARLANE, S. C. A voz e a terapia vocal. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. BRANCO, A.; BEHLAU, M.; REHDER, M. I. The neonate cry after cesarean section and vaginal delivery during the first minutes of life. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, v. 69, p. 681-689, 2005. BRUM, D. M. Modificações vocais e laríngeas ocasionadas pelo som basal. 2006. 82f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, 2006. CASMERIDES, M. C. B.; COSTA, H. O. Laboratório computadorizado de voz: caracterizando um grupo de usuários. In: FERRREIRA, L. P.; COSTA, H. O. Voz Ativa: Falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Roca, 2001. p. 263-280. COLTON, R. H.; CASPER, J. K. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. CORAZZA, V. R. et al. Correlação entre achados estroboscópicos, perceptivo-auditivos e acústicos em adultos sem queixa vocal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 70, n.1, p. 30-34, 2004. DEDIVITIS, R. A.; BARROS, A. P. B. Fisiologia laríngea. In: ______. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Louvise, 2002. p. 38-52
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FELIPPE, A. C. N.; GRILLO, M. H. M. M.; GRECHI, T. H. Normatização de medidas acústicas para vozes normais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 72, n. 5, p. 659-664, 2006. FINGER, L. S. Aspectos fisiológicos e clínicos da técnica fonoterapêutica de fonação reversa. 2006. 56f. Monografia (Especialização em Fonoaudiologia) – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, 2006. FINGER, L. S.; CIELO. C. A. Aspectos fisiológicos e clínicos da técnica fonoterapêutica de fonação reversa. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 73, n.2, p. 271-277, 2007. FUKUYAMA, E. E. Análise acústica da voz captada na faringe próximo à fonte glótica através de microfone acoplado ao fibrolaringoscópio. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.67, n.6, p. 776-86, 2001. GRAU, S. M.; ROBB, M. P.; CACACE, A. T. Acoustic correlates of inspiratory phonation during infant cry. Journal of Speech Hearing Research, v.38, p. 373-381, 1995. GREENE, M. C. L. Distúrbios da voz. São Paulo: Manole, 1989. GUIMARÃES, I.; ABBERTON, E. Fundamental frequency in speakers of portuguese for different voice samples. Journal of Voice, v. 19, n. 4, p. 592-606, 2005. HARRISSON, G. A. et al. Inspiratory speech as a management option for spastic dysphonia: case study. Ann Otol Rhinol Laryngol, v. 101, p. 375-382, 1992. KELLY, C.; FISHER, K. Stroboscopic and acoustic measures of inspiratory phonation. Journal of Voice, v. 13, n. 3, p. 389-402, 1999. KENJO, M. Treatment featuring direct speech therapy for a school-age child with svere stuttering: a case report. Jpn J Logop Phoniatr, v. 46, n.1, p. 21-28, 2005. KOTHE, C. et al. Forced inspiration: a laryngoscopy – based manuever to asses the size of Reinke’s edema. Laryngoscope, v. 113, p. 741-742, 2003. LEHMANN, Q. H. Reverse phonation: a new maneuver for examining the larynix. Radiology, v. 84, p. 215-222, 1965. LOPES, M. V; BEHLAU, M.; BRASIL, O. C. Utilização da fonação inspiratória na caracterização das lesões benignas de laringe. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.60, n.5, p. 512- 518, 2000. LOPES, M. V. et al. Cisto de prega vocal diagnosticado durante a fonação inspiratória. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 109-112. MOURÃO, L. F. et al. Paralisia adutora de pregas vocais: evolução e conduta terapêutica. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi III: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. p. 142-150. PARRY, W. D. Stuttering and the Valsava mechanism: a hypothesis in need of investigation. Journal Fluency Disorder, v. 10, p. 317-324, 1985. ROBB, M. P. et al. Acoustic comparison of vowel articulation in normal and reverse phonation. Journal of Speech, Language and Hearing Research, v. 44, p. 118-127, 2001.
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2 ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA
ASPECTOS FISIOLÓGICOS E CLÍNICOS DA TÉCNICA FONOTERAPÊUTICA DE
FONAÇÃO REVERSA
REVERSE PHONATION - PHYSIOLOGIC AND CLINICAL ASPECTS OF THIS
SPEECH VOICE THERAPY MODALITY
2.1 Resumo A fonação reversa é a produção de voz durante a inspiração, realizada
espontaneamente em situações como o suspiro. Objetivo: Realizar uma revisão da
literatura, descrevendo achados relacionados à utilização da fonação reversa na
prática clínica, à anatomofisiologia de sua produção e seus efeitos no trato vocal e
às indicações e contra-indicações da técnica para os distúrbios e para o
aperfeiçoamento da voz. Resultados: Foram encontrados relatos de mudanças
significativas no trato vocal durante a produção da fonação reversa, como o
relaxamento dos ventrículos, o afastamento das pregas ventriculares, o aumento da
freqüência fundamental, o movimento inverso da onda mucosa, além da facilitação
do estudo dinâmico da laringe, quando associada à endoscopia, o que possibilita
melhor definição da localização das lesões nas camadas da lâmina própria da
mucosa das pregas vocais. Conclusão: Existem poucos estudos que descrevem o
comportamento laríngeo durante a fonação reversa e, para que essa técnica seja
utilizada de forma mais precisa e objetiva, acredita-se que ainda devem ser
realizados estudos que visem a comprovar sua eficácia na prática clínica.
Palavras-chave: disfonia, fonoaudiologia, voz.
2.2 Abstract Reverse phonation is the voice production during inspiration, accomplished
spontaneously in situations such as when a person sighs. Aim: to do a literature
review, describing discoveries related to the use of the reverse phonation in the
21
clinical practice, the anatomy and physiology of its production and its effects in vocal
treatments; and moreover, indications and problems of the technique for speech
disorders treatment and voice enhancement. Results: there were reports of
significant changes in vocal treatment during with the use of reverse phonation:
ventricular distention, ventricular folds separation, increase in the fundamental
frequency, mucous wave inverse movement; and it also facilitates the dynamic study
of the larynx when associated with endoscopy, making it possible to have a better
definition of lesion localization in vocal folds superficial lamina propria layers.
Conclusion: There are few studies describing larynx behavior during reverse
phonation and, for this technique to be used in a more precise and objective way,
more studies are necessary in order to prove its effectiveness in practical matters.
Keywords: voice disorders, speech, language and hearing sciences, voice.
2.3 Introdução
Os estudos científicos sobre a reabilitação vocal surgiram na década de 30,
mas apenas recentemente houve um aumento das pesquisas nessa área,
possibilitando, assim, um maior conhecimento científico sobre as abordagens de
terapia vocal (BEHLAU et al., 1997).
A técnica vocal é um dos instrumentos terapêuticos que pode modificar o
padrão de voz, visando a obter a melhor voz possível para o paciente disfônico.
As técnicas de competência fonatória buscam promover um ajuste muscular
primário para a produção de uma voz equilibrada. Uma série de técnicas pertence
ao método de competência fonatória, dentre as quais está a fonação reversa
(BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996).
O presente trabalho visa a descrever a técnica vocal da fonação reversa por
meio de uma revisão crítica e comentada da literatura, abordando a
anatomofisiologia de sua produção e seus efeitos no trato vocal, bem como as
indicações e contra-indicações dessa técnica na prática clínica fonoaudiológica.
22
2.4 Material e método
Foi realizado um levantamento bibliográfico, sem data limite, utilizando livros,
periódicos e Internet. Foram estabelecidos para a busca as expressões “fonação
reversa”, “fonação inspiratória”, “fonação inalatória” e “fonação inversa”.
2.4.1 Fonação reversa
Como explicado anteriormente, a fonação reversa também é chamada de
“fonação inspiratória”, “fonação de inalação” e “fonação invertida” (GREENE, 1989;
BOONE & MCFARLANE, 1994; BEHLAU et al., 2005). Para este estudo, será
adotada a expressão “fonação reversa”.
A fonação reversa, inicialmente descrita por Powers, Holtz e Ogura (1964),
por meio da análise radiológica da laringe, surge da pressão gerada acima do nível
da glote, através da entrada turbulenta de ar, aduzindo às verdadeiras pregas
vocais. Durante essa manobra, ocorre o relaxamento dos ventrículos e a ampliação
do vestíbulo laríngico, bem como a adução glótica em toda a extensão (LEHMANN,
1965; HARISSON et al., 1992; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; COLTON &
CASPER, 1996; BEHLAU et al., 1997; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997;
VASCONCELOS, 2001), alongando as pregas vocais (HARISSON et. al., 1992;
BOONE & MCFARLANE, op. cit.). Essa manobra é atípica ao engrama
pneumofônico utilizado em fala habitual, ocorrendo o predomínio voluntário da ação
muscular fonatória e o fechamento da fenda observada na fonação habitual
(BEHLAU & PONTES, 1995; KELLY & FISHER, 1999).
A fonação reversa refere-se à produção de voz durante a entrada de ar nos
pulmões. Isso ocorre naturalmente em diversas situações, incluindo riso, choro e
suspiro (GRAU, ROBB & CACACE, 1995). Behlau e Pontes (op. cit.) consideram a
utilização da fonação reversa, assobio, riso e sopro como as melhores manobras
para o desbloqueio da constrição supraglótica, uma vez que exigem gestos
musculares que não favorecem a aproximação das pregas vestibulares.
Lehmann (op. cit.) relata que, durante a fonação reversa, as pregas vocais se
aproximam e fecham a glote, como durante a fonação expiratória, e o ar inspiratório
é parcialmente obstruído, causando diminuição da pressão subglótica. Durante a
23
adução das pregas vocais, ocorre um aumento da pressão supraglótica, distendendo
os ventrículos.
Na fonação reversa, o som provém da vibração ampla e sincrônica da
mucosa, em sentido inverso, a favor da gravidade. São mobilizadas as estruturas
supraglóticas, ocorrendo diminuição da constrição mediana e ântero-posterior
(POWERS , HOLTZ & OGURA, 1964; GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE,
1994; BEHLAU, BRASIL & MADAZIO, 2000.
O coeficiente de contato das pregas vocais tende a diminuir significativamente
durante a fonação reversa, se comparado à fonação expiratória (ORLIKOFF, BAKEN
& KRAUS, 1997; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001), ocorrendo, também,
um aumento do gap glótico (HARISSON et al., 1992; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS,
op. cit.).
Os achados de Orlikoff, Baken e Kraus (op. cit.) mostram que a diminuição do
coeficiente de contato das pregas vocais foi mais significativa em homens durante a
emissão da vogal /a/. Em mulheres não foram encontradas significativas diferenças
no coeficiente de contato das pregas vocais (KELLY & FISHER, op. cit.).
Durante a fonação reversa, observa-se um significativo aumento da
perturbação e instabilidade do contato entre as pregas vocais (ORLIKOFF, BAKEN
& KRAUS, op. cit.; ROBB et al., op. cit.). Essa instabilidade foi significativa nos
achados do estudo de Kelly e Fisher (op. cit.), pois muitos participantes realizaram
emissões em fonação reversa, similares à qualidade sonora do som basal.
O estudo de Orlikoff, Baken e Kraus (op. cit.) mostrou que a membrana
quadrangular aparece alongada, e especula-se que isso ocorra devido ao
deslocamento caudal da laringe. No estudo de Kelly e Fisher (op. cit.), esse
alongamento parece estar relacionado à abertura da área supraglótica, que inclui o
movimento anterior da epiglote, que traciona ou alonga a membrana quadrangular.
Kelly e Fisher (op. cit.) referem ainda que ocorre um decréscimo na
compressão das aritenóides, as quais não entram em contato durante a fonação
reversa. Essa abertura posterior da glote, durante a fonação reversa, é diferente da
abertura que ocorre durante a inspiração, quando a abdução das pregas vocais varia
de acordo com a demanda inspiratória (HARISSON et al., op. cit.).
A técnica da fonação reversa auxilia pacientes afônicos ou aqueles que
desenvolveram uma forma atípica de vocalização, como a fonação ventricular, a
acionar a vibração das verdadeiras pregas vocais. Aqueles indivíduos que
24
apresentam essas alterações por qualquer período perdem a habilidade de iniciar a
vocalização utilizando as verdadeiras pregas vocais (BOONE & MCFARLANE, 1994;
AZEVEDO et al., 1998).
A literatura atual sugere a diminuição da ação das pregas ventriculares
durante a fonação reversa (GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, op. cit.;
ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; ARAÚJO & SARVAT, 2000; OLIVEIRA &
PERAZZO, 2000). Esses achados provêm de observações subjetivas, porém, o
estudo de Kelly e Fisher (1999) parece provar essa afirmação a partir de
mensurações objetivas.
Behlau et al. (2005) explicam que, nos casos em que o paciente é resistente a
uma emissão limpa da fonação reversa, através da sustentação da vogal
prolongada, não importando a qualidade vocal, solicita-se uma emissão de
pequenas unidades sonoras, como se o paciente estivesse ofegante (respiração de
cachorrinho), com o “ihn” inspiratório e uma vogal curta expiratória, de preferência
“a”, que, geralmente, o paciente diz ser mais confortável, ou ainda “i” ou “u”, pois a
elevação da língua nessas vogais auxilia na retirada da epiglote da luz laríngea.
2.4.2 Fonação reversa em bebês
A fonação reversa é encontrada em bebês, nos primeiros minutos de vida,
durante o choro. O choro inspiratório representa uma obstrução da fase inspiratória
da respiração e, após esse choro, as crianças precisam de ar adicional para encher
os pulmões e estabilizar a respiração, o que explica a latência entre o final da
fonação reversa e a posterior fonação orgânica. Esse fenômeno está associado à
adução das pregas vocais durante a fonação reversa, que exige um tempo para que
elas voltem a sua posição, para o início da fonação expiratória (GRAU, ROBB &
CACACE, 1995).
Para Grau, Robb e Cacace (op. cit.), a freqüência e a duração do choro em
fonação reversa são determinados, fundamentalmente, pela anatomia do trato vocal
da criança, que é constituído por cartilagens e ligamentos flexíveis. Entre os quatro e
os seis meses de idade, consideráveis mudanças começam a acontecer no trato
vocal da criança: a laringe “desce” no pescoço. Assim, por volta dos seis meses,
ocorre um decréscimo dos episódios de choro em fonação reversa.
25
2.4.3 Intensidade e freqüência da fonação reversa
A freqüência fundamental, durante a fonação reversa, quando comparada à
fonação expiratória, aumenta significativamente (BOONE & MCFARLANE, 1994;
GRAU, ROBB & CACACE, 1995; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; KELLY &
FISHER, 1999; ROBB et al., 2001) quando comparada à expiratória. Em média, a
fonação reversa é 74 Hz mais aguda (ROBB et al., op. cit.). Em contrapartida,
pacientes com disfonia espasmódica têm um decréscimo na freqüência fundamental
durante a produção da fonação reversa (HARRISON et al., 1992).
A fonação reversa tem efeito variável, no que diz respeito à produção de
diferentes vogais. Características acústicas de vogais /i, u, a/ produzidas por
mulheres e homens adultos, na fonação normal, comparadas com as mesmas
vogais produzidas durante a fonação reversa, revelaram freqüência fundamental
média, significativamente mais aguda na fonação reversa (ROBB et al., op. cit.).
Foram encontradas diferenças significativas na ressonância nas produções do
/i/ em fonação reversa e fonação normal. Na produção do /u/, a freqüência
fundamental foi consideravelmente mais aguda durante a fonação reversa.
Entretanto, a execução do /a/, em fonação reversa, foi significativamente mais grave.
Esses resultados mostram a diferença no controle articulatório do mecanismo de fala
durante a fonação reversa se comparada com a fonação normal (ROBB et al., op.
cit.).
A intensidade não varia de forma consistente ao se compararem as emissões
em fonação reversa àquelas em expiratória. O grande esforço respiratório e os
baixos níveis de adução durante a fonação reversa também resultam em pequenas
mudanças na intensidade quando comparadas. Esse fato pode ser explicado pelas
estratégias individuais utilizadas para a mudança da produção de fonação
expiratória para reversa (KELLY & FISHER, op. cit.).
2.4.4 Riscos da utilização da técnica de fonação reversa
O custo-benefício da utilização da fonação reversa na prática clínica deve ser
cuidadosamente analisado. Apesar de essa técnica auxiliar no diagnóstico de lesões
de massa e facilitar a produção e o treinamento vocal, deve-se levar em conta
possíveis riscos, como o ressecamento do trato vocal após longos períodos de
26
fonação reversa, em conseqüência da inalação oral do ar (ROBB et al., 2001). Além
do ressecamento, seu uso pode provocar hematoma nas pregas vocais se estas
estiverem móveis (PINHO, 2001), provavelmente em função do estiramento das
pregas e da redução do volume da mucosa tornarem a borda mais exposta ao atrito
de vibração, que se torna mais pronunciado frente ao possível ressecamento do
trato vocal durante o fluxo aéreo inspiratório.
Durante a fonação reversa prolongada, os sujeitos costumam sentir secura na
garganta e precisam limpá-la com uma ou duas tossidas em intervalos de 5 a 10
minutos (HARRISON et al., 1992).
Segundo Harrison (op. cit.), não existem inconvenientes na utilização da
fonação reversa durante a alimentação, uma vez que não foram descritos episódios
de aspiração de alimentos.
Apesar da complexidade lingüística imposta pela fonação reversa, há relatos
na literatura de que a língua indígena brasileira Karajá utiliza uma consoante
pronunciada com corrente de ar pulmonar ingressiva. Isso mostra que não há
inconvenientes também no uso da fonação reversa durante a fala como fonemas
(MAIA, 2006), uma vez que se trata de pequenas unidades temporais.
2.4.5 Utilização da técnica na terapia
A técnica da fonação reversa é utilizada na reabilitação vocal em casos de
afonia funcional psicogênica, puberfonias, fendas triangulares médio posteriores,
fendas por paresias e paralisias das pregas vocais (BOONE & MCFARLANE, 1994;
BEHLAU & PONTES, 1995; PEDROSO, 2000; BEHLAU et al., 2005), fonação com
pregas vestibulares e fonação ariepiglótica (BOONE & MCFARLANE, op. cit.;
BEHLAU & PONTES, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.). Diversos autores indicam o
uso dessa técnica na intervenção de disfonias espasmódicas, como fonação
alternativa, não exigindo o resgate da fonação fisiológica, ou seja, da fonação
expiratória (GREENE, 1989; HARRISON, op. cit.; BOONE & MCFARLANE, op. cit.;
BEHLAU & PONTES, op. cit.; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU et al., 1997;
BEHLAU & PONTES, 1997; AZEVEDO, 2004; BEHLAU et al., op. cit.).
O achado de Kelly e Fisher (1999), em mulheres com vozes normais,
sugerindo a diminuição da ação das pregas ventriculares durante a fonação
27
inspiratória, dá suporte à utilização dessa técnica na prática clínica. Porém,
pesquisas ainda são necessárias para que os mecanismos fisiológicos envolvidos
nesse processo fiquem mais claros.
A fonte sonora inspiratória é supraglótica global, com movimento amplo e
inverso da mucosa (BEHLAU, BRASIL & MADAZIO, 2000). A técnica também pode
ser realizada durante a emissão de vogais, sílabas, palavras e frases, realizadas do
grave ao agudo e vice-versa, seguidas de seu correspondente fonatório expiratório
(PINHO, 2001).
Depois do aprendizado da técnica de fonação reversa, pode ser realizada a
produção do /a/, com variação de pitch, como também essa fonação com outras
vogais, palavras e durante a conversação (MARYN, BODT & CAUWENBERGE,
2003)
Uma vez estabelecida, a fonação reversa é produzida rapidamente, sucedida
da fonação expiratória. Quando o pitch desses dois tipos de fonação se iguala, o
terapeuta pode estar certo de que a voz começa a ser produzida pelas verdadeiras
pregas vocais. Aos poucos, a fonação reversa deve ser eliminada e a voz passa a
ser produzida durante a expiração (MARYN, BODT & CAUWENBERGE, op. cit.).
No estudo realizado por Balata (2000) sobre um caso de disfonia psicogênica,
observou-se a instalação do sintoma vocal de fonação inspiratória durante o
processo fonoterapêutico. A autora considerou curiosa a mutação da manifestação
vocal apresentada pela paciente, que passou a aspirar a voz, aumentando a fadiga
vocal e respiratória, dificultando ainda mais a inteligibilidade da fala. Não foi
encontrada na literatura que trata das disfonias psicogênicas a manifestação
observada nesse caso, no qual houve fixação à fonação reversa após a utilização
desta durante a intervenção terapêutica.
Acrescida à utilização dessa técnica na área da voz, Kenjo (2005) relata a
utilização da fonação inspiratória na intervenção em casos de gagueira. Depois dos
exercícios em fonação reversa, pode-se observar melhora na fluência durante a
fonação expiratória.
28
2.4.6 Utilização da técnica como auxiliar na avaliação da anatomofisiologia da
laringe
Serafim (1974) relata que a utilização da fonação reversa durante a avaliação
da laringe permite amplo reconhecimento das estruturas desta. Ocorre acentuada
abertura dos ventrículos de Morgani e das pregas vestibulares, propiciando
mobilização das pregas vocais, com nítida exposição do espaço glótico, favorecendo
a identificação de pequenas lesões, paralisias, entre outras entidades patológicas.
Acrescenta ainda que, nos exames realizados durante a emissão expiratória, tem-se
uma laringe estática, já que os músculos adutores da glote têm características
semelhantes aos expiratórios. Por outro lado, os músculos abdutores da glote têm
características semelhantes aos músculos inspiratórios, o que faz a fonação reversa
propiciar um estudo dinâmico da laringe, possibilitando um diagnóstico mais preciso
e conseqüente intervenção terapêutica mais apropriada.
O ventrículo e a camada profunda da prega vocal devem estar flexíveis e
livres de tumores para responder às diferentes pressões desenvolvidas durante a
fonação reversa. Quando os ventrículos, bem como a supraglote, relaxam, tumores
de prega vocal podem ser descartados. A fonação reversa é útil no diagnóstico de
tumores de seios piriformes e ventrículos de Morgani, uma vez que essas estruturas
relaxam e revelam tumores neles alojados (LEHMANN, 1965).
A maior contribuição da fonação reversa, associada à endoscopia de laringe,
ao diagnóstico otorrinolaringológico é a possibilidade de definir melhor a localização
das lesões nas camadas da lâmina própria, como é o caso dos cistos, que podem
estar na camada superficial ou fortemente aderidos às camadas profundas da
lâmina própria (LOPES, BEHLAU & BRASIL, 2000).
Como já foi referido, a videoestroboscopia pode nos proporcionar informações
mais precisas sobre as propriedades dinâmicas das lesões benignas de laringe.
Porém, a experiência clínica revela que a endoscopia de laringe, com ou sem
estroboscopia, não revela confiavelmente a presença e o tamanho de edemas de
Reinke. Assim, sugere-se a utilização da manobra de inspiração forçada durante a
endoscopia para a realização do diagnóstico de maneira mais fidedigna (KOTHE et
al., 2003).
29
2.4.7 Adoção da fonação reversa em substituição à fonação fisiológica
Está claro que a fonação reversa beneficia pacientes com disfonia
espasmódica pelas mudanças psicológicas e acústicas que produz na voz (KELLY &
FISHER, 1999; ROBB et al., 2001). Ocorre melhora na fluência, e a fala é mais
inteligível e menos desconfortável durante a fonação reversa, se comparada à
fonação expiratória (HARISSON et al., 1992).
Apesar do uso da fonação reversa por indivíduos portadores de disfonia
espasmódica em ambientes ruidosos ser prejudicado, em ambientes livres de ruído,
ao telefone ou com o uso de amplificação em anfiteatros, a fonação reversa é
normal, fluente e parece ser aceita pelos ouvintes, embora a voz seja áspera
(HARISSON et al., op. cit).
De um modo geral, não são encontradas dificuldades durante longos períodos
de fala em fonação reversa, exceto quando o indivíduo é exposto a situações de
estresse, nervosismo ou tempo restrito durante a fala em público. Geralmente, os
indivíduos têm dificuldades na coordenação entre fala e respiração, porém, com o
tempo, o aprendiz acaba desenvolvendo estratégias para compensar essas
dificuldades (HARISSON et al., op. cit).
A fonação utilizando sons contínuos, de baixa pressão, como vogais, é mais
fácil de ser produzida em fonação reversa do que a produção de fricativas, de alta
pressão. Por isso, a fonação dos sons contínuos de baixa pressão, pode ser
considerada ponto de partida para a produção da fonação reversa (RUSSELL,
2004). Também são difíceis de serem produzidos durante a fonação reversa, em
posição inicial, fonemas plosivos surdos, como o /p/, por exemplo. O indivíduo faz
uso de compensações, nesses casos, para melhorar a inteligibilidade da fala, mas
não consegue compensar completamente essas dificuldades, o que faz com que os
ouvintes tenham que levar em conta o contexto e o contraste de sonoridade para
facilitar a compreensão (HARISSON et al., op. cit.).
O aprendizado da fonação reversa parece exigir a mudança no controle
muscular do diafragma, músculos abdominais e intercostais, bem como dos
músculos laríngeos. O aprendizado desse controle não parece difícil e pode ser
obtido através de exercícios (HARISSON et al., op. cit).
30
2.5 Discussão A diminuição do contato entre as pregas vocais durante a fonação reversa
pode ocorrer devido ao envolvimento dos músculos inspiratórios, como o músculo
cricoaritenóideo (CAP), que é ativado durante a inspiração e é abdutor primário
durante a fala (HARISSON et al., 1992), sendo provável que ele entre em atividade
durante a fonação reversa. O músculo cricotireóideo (CT) também é ativado durante
a inalação. Durante a fonação reversa, a atividade do CAP e do CT podem ser
antagonistas aos músculos tipicamente adutores durante a fonação, resultando em
menor coeficiente de contato (KELLY & FISHER, 1999).
A constatação de que há uma diminuição mais significativa do coeficiente de
contato das pregas vocais em homens em relação às mulheres pode ser explicado
por fatores como o ângulo menos agudo da tireóide e as pregas vocais mais curtas e
finas em mulheres, que causam a diminuição da amplitude da onda mucosa,
tornando mais ruidoso o sinal glótico (KELLY & FISHER, op. cit.).
No que se refere ao posicionamento das cartilagens aritenóides, pode-se
supor que o decréscimo na compressão das aritenóides, durante a fonação reversa,
ocorra associado à diminuição da adução das pregas vocais (KELLY & FISHER, op.
cit.). Além disso, deve ser destacada a variável de que mulheres costumam
apresentar fenda triangular grau I também na fonação expiratória (PINHO, 2003).
Durante a fonação reversa, as pregas vocais se fecham e há um aumento da
pressão supraglótica que favorece o fenômeno de Bernoulli, uma vez que a vibração
da mucosa e o fluxo aéreo estão a favor da gravidade. Em contrapartida, durante a
fonação expiratória, a mucosa vibra a favor da gravidade e o fluxo aéreo está contra
a gravidade, dificultando esse fenômeno (ORLIKOFF, BAKEN, & KRAUS, 1997;
RUSSEL, 2004).
A presença da qualidade similar ao som basal, na fonação reversa, está
associada com o aumento da adução laríngea (KELLY & FISHER, op. cit.). Robb et
al. (2001) relatam que essa perturbação sugere que a postura do trato vocal, na
fonação reversa, também não é estável.
Um aumento da resistência glótica causada pelo ar inspiratório deve ser um
fator que leva o indivíduo com controle motor vocal normal a aumentar a abdução
das pregas vocais durante a fonação reversa e, possivelmente, reduz a sensação de
esforço inspiratório (KELLY & FISHER, op. cit.).
31
Diversos autores concordam que ocorre uma incidência maior do choro em
fonação reversa durante o período neonatal (BRANCO, BEHLAU & REHDER, 2005;
GRAU, ROBB & CACACE, 1995), acreditando que essa produção seja favorecida
pelas cartilagens e ligamentos flexíveis característicos da laringe do neonato
(BEHLAU, AZEVEDO & MADAZIO, 2001), associados ao posicionamento mais
anterior da língua (PROENÇA, 1994; SILVA, 1999; HERNANDEZ, 2003).
Há vários mecanismos envolvidos na modificação da freqüência da voz,
sendo os principais o comprimento, a massa e a tensão das pregas vocais, durante
a vibração. Quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rápido se
realizarão os ciclos glóticos e mais aguda será a freqüência produzida. Em
contrapartida, quanto maior for a massa das pregas vocais a ser colocada em
vibração, menos ciclos glóticos serão realizados, agravando a freqüência. Logo,
quanto maior for a tensão das pregas vocais, mais rápidos serão os ciclos e mais
aguda será a freqüência produzida (BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON &
CASPER, 1996; BEHLAU et. al., 2001; PINHO, 2003).
Acredita-se que isso ocorra devido à atividade do CT durante a fonação
reversa, uma vez que ele é ativado com a inspiração, o que pode contribuir para o
aumento da tensão das pregas vocais (KELLY & FISHER, 1999). Por outro lado,
pacientes com disfonia espasmódica têm um decréscimo na freqüência fundamental
durante a produção da fonação reversa, provavelmente devido à produção da
fonação sonora com períodos muito longos, o que favorece também uma qualidade
vocal pobre com produção de voz pulsada /fry/ (TITZE, 1988).
As diferenças acústicas identificadas entre a fonação normal e a reversa
podem ser explicadas considerando-se o papel da língua durante a produção das
vogais. As vogais /i/ e /u/ são articuladas com posicionamento mais alto da língua, já
a articulação do /a/ envolve posicionamento baixo desta. O /a/ e o /u/ são articulados
com posicionamento posterior da língua e o /i/ com posicionamento anterior (ROBB
et al., 2001).
O posicionamento alto e frontal do /i/ estabiliza a laringe, de modo que,
mesmo com a mudança da fonação, a laringe permanece no lugar. Essa fixação se
reflete acusticamente, pois não há mudanças significativas na freqüência
fundamental dessa vogal ao se comparar a fonação reversa à fonação normal
(ROBB et al., op. cit.).
32
Em contraste, a posição baixa e posterior da língua durante a produção do /a/
torna a vogal mais suscetível à exigência da fonação reversa, contribuindo com o
abaixamento da laringe, que favorece o agravamento da produção da vogal, tanto
em homens quanto em mulheres. Esse agravamento é de cerca de 140 Hz (ROBB
et al., 2001).
A vogal /u/ é mais aguda durante a fonação reversa e isso é ainda mais
significativo em mulheres. O aumento médio da freqüência fundamental nas
mulheres é de aproximadamente 80 Hz, enquanto nos homens é de cerca de 72Hz.
Acredita-se que a produção do /u/ em fonação reversa envolva menos contração da
musculatura orbicular dos lábios, condição que propicia o aumento da freqüência
fundamental (ROBB et al., op. cit.). Esses achados são compatíveis com os de Miller
et al. (1997), que estudaram a mudança de freqüência de vogais produzidas por
homens cantores em três diferentes condições: vocal fry, fonação reversa e canto.
Os autores concluíram que a produção de vogais durante as diferentes formas de
fonação depende do controle auditivo e do controle postural do trato vocal.
A literatura clínica sugere mudanças na intensidade durante a fonação
reversa (HARISSON et al., 1992; BOONE & MCFARLANE, 1994), porém, não
descreve detalhadamente essas mudanças (KELLY & FISHER, 1999).
Sobre os riscos da utilização da técnica, existe um consenso entre os autores
quanto à utilização da fonação reversa com cautela, uma vez que ela provoca
ressecamento do trato vocal se a inalação do ar é oral, além do risco de lesões na
prega vocal quando produzida em excesso e associada a outras técnicas vocais
(HARISSON et al., op. cit.; ROBB et al., op. cit.; PINHO, 2001; RUSSEL, 2004).
Quanto à utilização na terapia, observou-se que a fonação reversa é utilizada
nas disfonias psicogênicas (pela mudança imediata do ajuste muscular) e nas
alterações de muda vocal, pois a emissão que se segue à fonação reversa ocorre,
geralmente, em registro modal grave. Nos casos de fendas glóticas e paralisia de
pregas vocais, é utilizada por promover a adução das pregas vocais (BOONE &
MCFARLANE, op. cit.; BEHLAU & PONTES, 1995; PEDROSO, 2000; BEHLAU et
al., 2005). Nos casos de fonação ariepliglótica ou fonação ventricular, a fonação
reversa restabelece a vibração das pregas vocais, devendo ter seu uso reduzido
gradualmente até a recuperação da fonação (BOONE & MCFARLANE, op. cit.;
BEHLAU & PONTES, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.). A fonação reversa pode ser
utilizada na intervenção de casos de gagueira, porque a manobra de Valsava,
33
fechamento apertado das pregas vocais, não ocorre durante inspiração, favorecendo
a fluência (PARRY, 1985; KENJO, 2005). A fonação reversa é utilizada como auxílio no diagnóstico de lesões de
massa, devido à melhor visualização das estruturas laríngeas durante sua produção
(LEHMANN, 1965; SERAFIM, 1974; LOPES, BRASIL & BEHLAU, 2000; DEDIVITIS,
2002; KOTHE et al., 2003; SULICA, BEHRMAN & ROARK, 2005; BEHLAU et al.,
2005). A força pró-gravidade decorrente do aumento da pressão supraglótica,
associada ao fenômeno de Bernoulli, propicia abdução mais forte das pregas vocais,
permitindo que lesões edemaciadas se espalhem, diferenciando-as de lesões mais
rígidas (LOPES et. al., 2000).
No que se refere à substituição da fonação fisiológica pela fonação reversa,
na disfonia espasmódica adutora, um aumento da ação do CAP ou do músculo
cricotireóideo (CT), durante a fonação reversa, pode ajudar a estabilizar a fonação,
devido ao inesperado bloqueio da atividade dos músculos cricoaritenóideo lateral
(CAL) e tireoaritenóideo (TA) (KELLY & FISHER, 1999).
Apesar de os ouvintes considerarem a fala em fonação reversa mais
inteligível e fluente, com maior tempo de fonação a percebem com qualidade vocal
áspera (HARISSON et. al. 1992). Cogita-se que essa aspereza seja decorrente da
grande variação dos períodos e da amplitude do som produzido em fonação reversa.
As freqüências graves também devem contribuir para a pior qualidade nos períodos
que, geralmente, são longos o suficiente para a energia do trato vocal extinguir-se
entre os ciclos individuais, dando à voz qualidade pulsada /fry/ (TITZE, 1988).
O que pode explicar a fluência durante a fonação reversa é o fato de que
cada fase respiratória está associada com a ação de diferentes grupos musculares
laríngeos. A fonação expiratória está, geralmente, ligada à atividade dos músculos
adutores da laringe, como o TA, o CAL e o músculo aritenóideo (A). Já a fonação
reversa é marcada pela ação do CAP, músculo abdutor, associada com a contração,
simultânea ou quase simultânea, do diafragma. O controle voluntário do CAP para
inibir a contração inspiratória é improvável. Portanto, a contração involuntária
durante a fonação reversa deve responder aos espasmos através dos músculos
adutores da laringe. Essa soma de forças de adução e abdução resultam em suave
aproximação das pregas vocais (KELLY & FISHER, op. cit.).
34
2.6 Conclusão
Os objetivos da presente pesquisa foram claramente atingidos, visto que
pôde-se obter maior elucidação sobre os aspectos ligados a mudanças fisiológicas
ocorridas durante a produção da fonação reversa, bem como sobre sua utilização na
prática clínica fonoaudiológica. Na literatura, encontram-se diversos estudos
descrevendo o decréscimo considerável do coeficiente de contato das pregas vocais
durante a fonação reversa, se comparada à fonação normal. Também são relatados
o afastamento das pregas ventriculares, o aumento da freqüência fundamental, a
manutenção dos níveis de intensidade, a queda da pressão subglótica (causando
distensão dos ventrículos) e a visualização mais definida dos seios piriformes.
A fonação reversa está presente no choro de neonatos, além de ser utilizada
na prática clínica como técnica de reabilitação, podendo, inclusive, substituir a
fonação fisiológica em alguns portadores de disfonia espasmódica. Nesses sujeitos,
a fonação reversa, provoca um agravamento da freqüência fundamental e uma
melhora da sua fluência. Tem-se mostrado eficaz, também, na intervenção
terapêutica de indivíduos com gagueira, melhorando a fluência dos mesmos. É
igualmente utilizada com sucesso na prática otorrinolaringológica, no auxílio da
detecção de lesões de massa de prega vocal, durante o exame de laringoscopia.
Apesar dos benefícios visíveis, essa técnica deve ser utilizada com cautela,
pois pode provocar ressecamento do trato vocal, quando a inalação do ar é oral,
além do risco de provocar lesões, quando realizada em excesso ou associada a
outras técnicas.
Existem poucos estudos que descrevem o comportamento laríngeo durante a
fonação reversa, por isso, para que essa técnica fonoterapêutica seja utilizada de
forma mais precisa e objetiva, acredita-se que ainda devem ser realizados estudos
que objetivem comprovar sua eficácia na prática clínica fonoaudiológica e para
melhorar o entendimento de seu mecanismo fisiológico.
2.7 Referências Bibliográficas ARAÚJO, R. B.; SARVAT, M. Voz de banda ventricular: comportamento de esforço? In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 172-176.
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3 ARTIGO DE PESQUISA
MEDIDAS VOCAIS ACÚSTICAS DE MULHERES SEM QUEIXAS DE
VOZ E COM LARINGE NORMAL
VOCAL ACOUSTICS MEASURES OF WOMEN WITHOUT
COMPLAINTS OF
VOICE AND WITH NORMAL LARYNX
3.1 Resumo Objetivo: descrever as medidas acústicas de vozes de mulheres adultas jovens, com
laringe normal e sem queixas de voz, considerando-se a importância do
estabelecimento de padrões base de normalidade. Método: 56 mulheres adultas
realizaram avaliação otorrinolaringológica e triagem fonoaudiológica para descartar
possíveis alterações que pudessem causar problemas vocais e/ou laríngeos. A
emissão sustentada da vogal /a/, em intensidade e freqüência habituais, foi gravada
digitalmente e analisada por meio do software Praat (versão 4.6.10). Os dados foram
analisados por meio da estatística descritiva, e a normalidade dos resultados foi
avaliada pelo teste Shapiro-Wilk, em nível de significância de 5%. Resultados:
medidas com distribuição normal foram: Freqüência fundamental; Jitter (local); Jitter
(local, absoluto); Jitter (ppq5); Jitter (ddp). As medidas de Jitter (rap); todas as de
Shimmer; a Proporção ruído/harmônico (NHR) e a Proporção harmônico/ruído (HNR)
não seguiram distribuição normal. Conclusão: As medidas que seguiram distribuição
normal parecem ser passíveis de serem utilizadas como valores base de
normalidade para a interpretação dos resultados de análises vocais acústicas
femininas, com e sem patologia laríngea. Todas as medidas com e sem distribuição
normal mostraram resultados semelhantes aos da literatura nacional e internacional,
evidenciando diferenças mínimas entre os programas de análise acústica. Isso
mostra, ao contrário do que era esperado, sugere que diferentes populações
39
poderiam ser avaliadas por diferentes programas com resultados semelhantes
quanto às mesmas medidas ou equivalentes.
Palavras-chave: fonação, voz, treinamento da voz, alterações vocais, avaliação em
saúde.
3.2 Abstract Aim: describe the acoustics measures of voices of young women with normal larynx
and without complaints of voice, considering the importance of the establishment of
normality base standards. Method: 56 adult women have carried through
otolaryngologic evaluation and speech and language therapy screening to discard
possible alterations that could cause vocal and/or larynx problems. The supported
emission of the vowel /a/ in usual intensity and frequency was recorded digitally and
analyzed by means of Praat software (version 4.6.10). The data have been analyzed
by means of the descriptive statistics and the normality of the results was evaluated
by the Shapiro-Wilk test, in level of significance of 5%. Results: measures followed
normal distribution fundamental frequency; Jitter (local); Jitter (local, absolute); Jitter
(ppq5); Jitter (ddp). The measures of Jitter (rap); Shimmer; the noise to harmonic
ratio (NHR); and the harmonic to noise ratio (HNR) had normal distribution.
Conclusion: The measures that had normal distribution can used as values of
normality base for the interpretation of the results of acoustic vocal analyses for
women , with and without larynx pathology. All the measures with and without normal
distribution, have shown similar results to the ones of national and international
literature, showing minimum differences among the programs of analysis acoustics,
in contrast of waiting, they suggest that different populations could be evaluated by
different programs with similar results about the same measures or equivalents.
Key words: phonation, voice, voice training, voice disorders, health evaluation. 3.3 Introdução
A utilização da análise acústica vocal computadorizada é um dos grandes
avanços na área da voz, pois permite uma avaliação diagnóstica mais precisa. É um
procedimento que, associado aos avanços na compreensão da fisiologia vocal e ao
desenvolvimento científico (CORAZZA et al., 2004), fornece ao clínico uma riqueza
40
de dados objetivos e quantificados que auxiliam na compreensão do mecanismo da
fonação, permitindo descrever quase completamente a voz humana (ARAÚJO et al.,
2002; SANTOS, 2005).
A análise acústica da voz fornece dados normativos ou de base para
diferentes realidades vocais. A grande quantidade de informações fornecidas pela
análise acústica ainda é pouco conhecida e sua exploração é pouco estimulada.
Dentre as medidas acústicas que os laboratórios de voz podem oferecer, as
principais que apresentam aplicação clínica são: freqüência fundamental,
intensidade vocal, medidas de ruído e medidas de perturbação da freqüência e da
intensidade (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002).
O estabelecimento de padrões de base da normalidade é importante para
guiar o profissional na área da voz, visto que existe grande variabilidade entre as
vozes normais, pois a voz é uma característica pessoal, não existindo uma
perfeitamente igual à outra (ARAÚJO et al., op. cit.; GUIMARÃES & ABBERTON;
2005).
A escassez de publicações, na literatura nacional, que utilizam o software
Praat (LIMA et al., 2007), que é gratuito, de fácil utilização e propicia, em sua página
na web, a discussão entre os seus usuários e o esclarecimento de dúvidas junto aos
criadores do programa, associado ao aumento de estudos publicados na literatura
internacional (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS-BROKS et al., 2005;
DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; MOURA et
al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007; OGUZ et al., 2007a.; OGUZ
et al., 2007b; DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et al., 2007), instigaram a
realização deste estudo.
Considerando-se a importância do estabelecimento de padrões normativos ou
de base de normalidade, a partir do processo de extração e quantificação de
padrões precisamente definidos do sinal vocal (SANTOS, op. cit.), que guiem o
profissional na área de voz e, em virtude da escassez de estudos que proponham
medidas acústicas de vozes normais da população feminina adulta jovem, o
presente estudo pretende descrever as medidas acústicas de vozes de mulheres
com laringe normal e sem queixas de voz. Objetiva, ainda, mostrar a equivalência
entre os softwares Praat e Programa Multi-Dimensional Voice (MDVP) da Kay
Elemetrics, em virtude da maior acessibilidade ao programa Praat.
41
3.4 Metodologia 3.4.1 Caracterização da pesquisa e aspectos éticos
O estudo caracteriza-se por uma análise quanti-qualitativa, transversal e
exploratória, por meio do levantamento de dados em campo, cujo projeto de
pesquisa foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição
de origem, sob o protocolo de número 024/2006. A coleta de dados teve início após
leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
conforme a Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP), por todos os sujeitos da pesquisa.
3.4.2 Sujeitos da pesquisa
Na seqüência, apresenta-se os critérios de inclusão dos sujeitos na pesquisa
foram: sexo feminino, uma vez que há maior número de estudos envolvendo
mulheres (BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006) e maior facilidade de obtenção de
voluntários; idades entre 18 e 40 anos, pois considera-se que nessa faixa etária o
aparelho fonador ainda não sofreu a influência das alterações hormonais e
estruturais do envelhecimento (PEDRO et al, 2002), assim como não sofre mais as
alterações do período da muda vocal, que na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos
(SANTOS et al., 2007); e adesão ao TCLE.
Já os critérios de exclusão foram: apresentar história pregressa de doenças
neurológicas, psiquiátricas, endocrinológicas (BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003;
KANDAGAN & SEIFERT, 2005) ou gástricas (KELCHNER et al., 2007; OGUZ et al.,
2007a), que poderiam influenciar o desempenho vocal ou a compreensão das
ordens durante as avaliações (PINHO, op. cit.); queixas vocais, como rouquidão,
fadiga vocal, falhas na voz ou ardência na garganta, visto que são sintomas
sugestivos de algum tipo de alteração vocal em nível orgânico ou comportamental
(BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.), os quais podem interferir nos resultados da
pesquisa; patologias laríngeas, pois distúrbios laríngeos poderiam comprometer os
resultados da investigação (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.); alterações
hormonais decorrentes de gravidez ou período menstrual e pré-menstrual
(FIGUEREDO et al., 2004) investigadas através de anamnese aberta; apresentar
42
gripe, ou quadros de alergias respiratórias (PAES et al., 2005; KANDAGAN &
SEIFERT, 2005), porque ambos podem causar edema nas pregas vocais ou outra
doença que pudesse limitar o desempenho da produção vocal no dia das avaliações;
hábitos de etilismo (BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003) e tabagismo (BEHLAU et
al., op. cit; AWAN & MORROW, 2006; OGUZ et al., 2007a), pois álcool e tabaco são
agressivos à laringe e podem acasionar problemas vocais orgânicos; ter realizado
tratamento fonoaudiológico e/ou otorrinolaringológico prévios, para assim descartar
a possibilidade de que o sujeito tivesse qualquer patologia vocal (mesmo já tratada)
ou um certo condicionamento vocal através de treinamento com técnicas vocais
(BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006); alterações auditivas, pois estas podem alterar o
automonitoramento vocal, comprometendo a qualidade da voz (BEHLAU et al., op.
cit.; PINHO, op. cit.); alterações do sistema estomatognático que pudessem interferir
na articulação da fala, comprometendo a voz (BEHLAU et al., op. cit); cantar em
coros, a fim de evitar que o sujeito já tivesse sua voz “trabalhada”. Dessa forma, foram verificadas as medidas acústicas de vozes de 56
mulheres, adultas, sem queixas vocais e com laringe normal, em uma faixa etária de
18 a 38 anos (média de 23 anos).
3.4.3 Procedimentos de amostragem e de coleta de dados
Após assinarem ao TCLE, responderem a um questionário, realizarem
avaliação otorrinolaringológica e passarem por triagem fonoaudiológica, que incluiu
avaliação miofuncional orofacial e avaliação auditiva, foram selecionados para as
avaliações os sujeitos que se enquadravam nos critérios de inclusão, totalizando 56
mulheres adultas.
Na triagem auditiva, optou-se por uma varredura de tons puros nas
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz a 25 dB, somente pela via aérea
(BARRETT, 1999).
Os voluntários que apresentaram alteração em alguma das avaliações foram
descartados da pesquisa e encaminhados para avaliações mais completas. Aqueles
que se encaixaram nos critérios de inclusão e exclusão iniciaram a coleta de dados.
Inicialmente, foi colhida a emissão sustentada da vogal /a/, pedindo-se ao
sujeito que ficasse em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo. O microfone
acoplado ao gravador digital da marca Creative Labs, modelo MuVo Tx FM, foi
43
posicionado em ângulo de 90° graus da boca do sujeito, mantendo-se a distância de
4 cm entre o microfone e a boca (BEHLAU et al., 2001; DELIYSKI, EVANS & SHAW,
2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; VIEIRA & ROSA, 2006). Foi solicitada a
realização da emissão sustentada, em freqüência e intensidade habituais, após
inspiração profunda, emitindo o som em tempo máximo de fonação, sem uso de ar
de reserva expiratória.
Para a análise acústica da voz foram extraídos os 3,5 segundos iniciais da
emissão da vogal /a/, sendo excluído o início da emissão para que o ataque vocal
não interferisse na análise dos dados (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002;
ANDRADE, 2003; OGUZ et al., 2007 b).
As medidas, obtidas por meio do software Praa (versão 4.6.10) (BOERSMA &
WEENICK, 2006), utilizado com sucesso em diversos estudos na área de voz
(GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS-BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW
& EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG
& PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007; OGUZ et al., 2007a; OGUZ et al., 2007b;
DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et al., 2007) (versão 4.6.10) foram:
Freqüência fundamental (f0); Freqüência mínima; Freqüência máxima; Jitter (local);
Jitter (local, absoluto); Jitter (rap); Jitter (ppq5); Jitter (ddp); Shimmer (local);
Shimmer (local, dB); Shimmer (apq3); Shimmer (apq5); Shimmer (apq11);
Shimmer (ddp); Proporção ruído-harmônico (NHR); e Proporção harmônico-ruído
(HNR). Tais medidas englobam todas as oferecidas pelo programa, sendo
importantes na análise pelo fato de fornecerem subsídios sobre os níveis de
aperiodicidade, de estabilidade, de ruído, e de freqüência do sinal vocal.
Os valores de 150 a 250 Hz para a f0 feminina, propostos por Behlau, Tosi e
Pontes (1985), foram considerados, neste estudo, por englobarem a média e/ou a
faixa de freqüência de normalidade encontrados por vários estudos posteriores
(ARAÚJO et al., 2002; ANDRADE, op. cit.; SANTOS, 2005; SIQUEIRA & MORAES,
2005; BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006) (Tabela
3.1).
Em algumas das demais medidas do programa Praat, Boersma e Weenick
(2006) propõem uma analogia aos valores considerados normais pelo Programa
Multi-Dimensional Voice (MDVP) da Kay Elemetrics (Tabela 3.2).
44
Tabela 3.1 – Valores de normalidade para f0 feminina
Estudo Faixa de normalidade (Hz) Média (Hz)
Behlau, Tosi e Pontes (1985) 150 a 250 -
Araújo et al. (2002) - 215,42
Andrade (2003) 172,44 a 286,48 209,61
Guimarães e Abberton (2005) 199 a 215 -
Santos (2005) - 208,9
Siqueira e Moraes (2005) 208,99 a 220,57 214,78
Brum (2006) 190 a 225 -
Felippe, Grillo e Grechi (2006) - 207
Schwarz (2006) 168,55 a 246,62 203,49
Tabela 3.2 – Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas
Medida Praat Medida MDVP equivalente
Normalidade MDVP
Desvio-padrão
Tresh MDVP
Jitter local (%) Jitt 0,633 0,351 <1,040
Jitter local,
absoluto (µs)
Jitta 26,927 16,654 < 83,200
Jitter rap (%) Jitter rap 0,378 0,214 < 0,680
Jitter ppq5 (%) Jitter (PPQ) 0,366 0,205 < 0,840
Jitter ddp (%) Original do Praat - - -
Shimmer local (%) Shim 1,997 0,791 < 3,810
Shimmer local dB
(dB)
ShdB 0,176 0,071 < 0,350
Shimmer apq3 (%) Original do Praat - - -
Shimmer apq5 (%) Original do Praat - - -
Shimmer apq11
(%)
APQ 1,997 0,527 < 3,070
Shimmer dda (%) Original do Praat - - -
NHR NHR 0,112 0,009 < 0,190
HNR (dB) Original do Praat - - -
Os dados foram analisados estatisticamente, por meio da estatística descritiva
e a normalidade dos resultados foi avaliada pelo teste Shapiro-Wilk, ao nível de
significância de 5% (p> 0,05), fornecendo uma curva da distribuição dos resultados
(Figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, e 3.5).
45
3.5 Resultados
A avaliação vocal acústica dos 52 sujeitos avaliados mostrou, conforme a
tabela 3.3, os seguintes resultados: a média da f0 foi de 210,92 Hz, sendo o valor
mínimo encontrado 164,60 Hz e o máximo 268,94 Hz, média do desvio-padrão da f0
foi de 20,17 Hz.
Os valores Jitter foram: Jitter (local) 0,426%, 0,032%, 0,972% (média, mínimo,
máximo); Jitter (local, absoluto) 20,647µs, 8,568 µs, 41,85 µs (média, mínimo,
máximo); Jitter (rap) 0,256%, 0,106%, 0,585% (média, mínimo, máximo); Jitter
(ppq5) 0,251%, 0,012%, 0,553% (média, mínimo, máximo); Jitter (ddp) 0,753%,
0,062%, 1,754% (média, mínimo, máximo).
As medidas de Shimmer foram: shimmer (local) 2,964%, 1,393%, 4,861%
(média, mínimo, máximo); Shimmer (local, dB) 0,268 dB, 0,122 dB, 0,692 dB (média,
mínimo, máximo); Shimmer (apq3) 1,789%, 0,760%, 2,763% (média, mínimo,
máximo); Shimmer (apq5) 2,109%, 0,890%, 4,977% (média, mínimo, máximo);
Shimmer (apq11) 2,753%, 1,060%, 5,981% (média, mínimo, máximo); Shimmer
(ddp) 5,063%, 2,281%, 9,089% (média, mínimo, máximo).
As medidas de ruído foram NHR 0,040, 0,002, 0,996 (média, mínimo,
máximo); e HNR 19,332, 12,64, 26,51 (média, mínimo, máximo).
46
Tabela 3.3 – Resultados da análise vocal acústica de mulheres sem queixas vocais e com laringe
normal
Variável < valor > valor Média DP SW-W p Normal Tresh
f0 (Hz)* 164,60 268,94 210,92 20,17 0,9703 0,1812 - -
Freqüência mínima (Hz)
95,53 259,33 199,10 30,49 0,08416 0,0003 - -
Freqüência máxima (Hz)
145,17 273,86 214,99 22,20 0,957812 0,0481 - -
Jitter local (%)*
0,032 0,972 0,426 0,148 0,959001 0,0546 0,633 <1,040
Jitter local,
absoluto (µs)*
8,568 41,85 20,647 6,978 0,963804 0,0910 26,927 <
83,200
Jitter rap (%) 0,106 0,585 0,256 0,088 0,946248 0,0145 0,378 < 0,680
Jitter ppq5 (%)*
0,012 0,553 0,251 0,086 0,963 0,0831 0,366 < 0,840
Jitter ddp (%)*
0,062 1,754 0,753 0,275 0,9644 0,0965 - -
Shimmer local (%)
1,393 4,861 2,964 2,199 0,903555 0,0003 1,997 < 3,810
Shimmer local dB (dB)
0,122 0,692 0,268 0,197 0,8961 0,0002 0,176 < 0,350
Shimmer apq3 (%)
0,760 2,763 1,789 1,068 0,922022 0,0014 - -
Shimmer apq5 (%)
0,890 4,977 2,109 1,488 0,906422 0,0004 - -
Shimmer apq11 (%)
1,060 5,981 2,753 2,170 0,897392 0,0002 1,997 < 3,070
Shimmer dda (%)
2,281 9,089 5,063 3,210 0,92163 0,0014 - -
NHR 0,002 0,996 0,040 0,135 0,231068 0,0001 0,112 < 0,190
HNR dB 12,64 26,51 19,332 3,688 0,944217 0,0118 - -
* Variáveis que assumiram distribuição normal - Teste Shapiro-Wilk
As variáveis f0; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (ppq5); Jitter (ddp)
assumiram a distribuição normal para o grupo estudado, ou seja, seguiram um
padrão-base de normalidade. Como ilustram as figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 e 3.5.
47
150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280
fo
0
2
4
6
8
10
12
14
16
No d
e ob
s.
Figura 3.1 – Distribuição normal da freqüência fundamental
-0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1
Jitter (local)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No d
e ob
s.
Figura 3.2 – Distribuição normal do Jitter (local)
48
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Jitter (local, absoluto)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No d
e ob
s.
Figura 3.3 – Distribuição normal do Jitter (local, absoluto)
-0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
Jitter ppq5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
No d
e ob
s.
Figura 3.4 – Distribuição normal do Jitter (ppq5)
49
-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
Jitter ddp
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No d
e ob
s.
Figura 3.5 – Distribuição normal do Jitter (ddp)
3.6 Discussão
A análise acústica, em função do grande avanço tecnológico dos últimos
anos, está mais difundida entre os fonoaudiólogos, porém, a utilização de diferentes
softwares e suas variadas formas de extração das medidas ainda dificultam a
comparação entre os dados de diferentes pesquisas (SANTOS, 2005; SIQUEIRA &
MORAES, 2005).
Frente à verificação da escassez de publicações, na literatura nacional, que
utilizam o software Praat (LIMA et al., 2007), usado neste estudo para a análise
acústica de voz, optou-se por discutir conceitualmente os resultados com base em
pesquisas existentes sobre o assunto, mesmo que com softwares diferentes.
Diversos estudos publicados na literatura internacional sobre diversas
patologias vocais têm mostrado a funcionalidade do software Praat em diferenciar
vozes patológicas daquelas sem alterações (OGUZ et al., 2007a). Por ser um
software gratuito e de fácil utilização, tem sido utilizado em pesquisas científicas na
área de voz e fala em todo o mundo (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS-
BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS &
50
SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007;
OGUZ et al., 2007a; OGUZ et al., 2007b; DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et
al., 2007). Ele possibilita, em sua página na web, a discussão entre os seus usuários
e o esclarecimento de dúvidas junto aos criadores do programa.
O estabelecimento de padrões de base da normalidade é importante para
guiar o fonoaudiólogo em relação às vozes normais, visto que, além da variação
entre as medidas obtidas por meio de diferentes softwares, existe grande
variabilidade entre as vozes normais. Possivelmente, esse fato se deva ao grande
número de diferenças individuais, uma vez que a voz é uma característica pessoal,
não existindo uma perfeitamente igual à outra (SANTOS, 2005; ARAÚJO et al.,
2002). A produção da voz depende, também, do adequado funcionamento dos
sistemas respiratório, cardiovascular, musculoesqueletal, neurológico e psicossocial
do indivíduo (KANDAGAN & SEIFERT, 2005).
A f0 é uma das medidas mais utilizadas pelos clínicos para caracterizar a voz
humana, pois fornece indícios sobre aspectos como idade, sexo e altura do indivíduo
(GUIMARÃES & ABBERTON, 2005; SANTOS, op. cit.). A f0 corresponde ao número
de ciclos glóticos realizados por segundo, estando relacionada a mecanismos como
o comprimento, a massa e a tensão das pregas vocais. Portanto, quanto mais as
pregas vocais forem alongadas, mais rápido se realizarão os ciclos glóticos e mais
aguda será a freqüência produzida (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002).
Essa medida também está associada a diferentes fatores que podem determinar sua
variação, como diferentes tarefas de fala (vogais sustentadas, leitura, conversação,
canto); diferentes línguas e dialetos; hábito de tabagismo; stress; disfonia; formas de
análise (GUIMARÃES & ABBERTON, op. cit.).
As medidas de f0 deste estudo (Tabela 3.3 - Figura 3.1) seguiram distribuição
normal, com forte concentração em torno dos valores de 210 e 220 Hz, mostrando
faixa de variação e valores médios que estão de acordo com aqueles propostos por
Behlau, Tosi e Pontes (1985), variação de 150 a 250 Hz, considerados referência
para f0 feminina no Brasil.
Vão ao encontro, também, do valor médio da f0 de 203, 49 Hz, da faixa de
168,55 a 246,62 Hz, encontrados por Schwarz (2006), e da variação de f0 de 190 a
225 Hz, obtida por Brum (2006), em pesquisas realizadas com mulheres, sem
alterações vocais e com laringe normal, por meio do Programa Multi-Dimensional
Voice (MDVP), da Kay Elemetrics.
51
Essa tendência se mantém na pesquisa de Andrade (2003), realizada com 77
mulheres, por meio do software Análise de Voz, versão 2.0 da DSP Instrumentos
Ltda, que mostrou valores médios de f0 de 209,61 Hz e variação de 172,44 a 286,48
Hz. Santos (2005), a fim de comparar os valores das medidas vocais acústicas entre
idosos e adultos jovens, analisou as vozes de 38 mulheres jovens, em uma nova
versão do software Análise de Voz, utilizado por Andrade (op. cit.), e encontrou
valores médios de f0 de 208,9 Hz. Felippe, Grillo e Grechi (2006), ao analisarem as
vozes de 20 mulheres, por meio do programa CSL- 4300 Kay-Elemetrics,
encontraram valores médios de f0 de 207 Hz.
A pesquisa de Araújo et al. (2002), com 40 mulheres, que também utilizou o
software Análise da Voz, encontrou f0 média de 215,42 Hz, na produção da vogal /a/.
Siqueira e Moraes (2005), em estudo que analisou 50 vozes femininas, por meio do
software Doctor Speech Sciences (versão 4.0), da Tiger Eletronics, encontraram
valores médios de f0 de 214,78 Hz, o que converge para os resultados dos estudos
citados anteriormente e com os deste trabalho (Tabela 3.3 - Figura 3.1).
Guimarães e Abberton (2005) encontraram medidas de f0 que variaram entre
199 e 215 Hz, por meio de eletroglotografia, realizada durante a emissão sustentada
da vogal /a/ de 82 mulheres portuguesas, falantes nativas do português europeu,
faixa que também se assemelha aos resultados da presente pesquisa (Tabela 3.3 -
Figura 3.1) e aos demais estudos brasileiros já mencionados.
As medidas de perturbação ciclo-a-ciclo avaliam as variações do sinal
acústico, ou seja, estão relacionadas a quanto um determinado período de vibração
glótica se diferencia do outro que o sucede, com relação à freqüência (Jitter) e à
intensidade (Shimmer). É importante destacar que os resultados das medidas de
Jitter e Shimmer dependem dos métodos utilizados por cada programa e podem
variar de acordo com idade, sexo e vogal utilizada, não havendo ainda padronização
para essas medidas (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002; ANDRADE, op.
cit.; SANTOS, op. cit.).
Vieira e Rosa (2006) sugerem maior confiabilidade das medidas acústicas
que são baseadas em três ou mais ciclos glóticos. Alegam que esse tipo de
estratégia suaviza as perturbações ciclo-a-ciclo, evitando erros na demarcação dos
períodos, tornando as medidas mais fidedignas.
O Jitter, que se refere à perturbação ciclo-a-ciclo da freqüência da voz
(BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.; OGUZ et al., 2007a), é uma medida
52
objetiva e repetível, que avalia pequenas irregularidades dos pulsos glóticos,
refletindo a rouquidão da voz (KANDAGAN & SEIFERT, 2005) ou o ruído da voz.
As medidas de Jitter (local) (Figura 3.2), que é a diferença absoluta média
entre períodos consecutivos dividido pelo período médio; de Jitter (local, absoluto)
(Figura 3.3), que consiste na diferença média absoluta entre períodos consecutivos;
de Jitter (ppq5) (Figura 3.4), que é a diferença absoluta média entre um período e a
média dele e seus quatro vizinhos mais próximos dividido pelo período médio; e de
Jitter (ddp) (Figura 3.5), como diferença absoluta média entre diferenças
consecutivas entre os períodos consecutivos dividido pelo período médio
(BOERSMA & WEENICK, 2006); seguiram uma distribuição normal neste estudo
(Tabela 3.3).
No estudo de Schwarz (2006), realizado por meio do MDVP, da Kay
Elemetrics, resultados passíveis de analogia com o Praat (DELIYSKI, SHAW &
EVANS, 2005; BOERSMA & WEENICK, op. cit.); foi encontrado valor médio de Jitter
(PPQ) de 0,56%, com faixa de variação de 0,25 a 1%. Esse resultado vai ao
encontro dos encontrados por Brum (2006), que também utilizou o MDVP para a
análise e encontrou uma variação de 0,33 a 1,5%. Os resultados obtidos nesses
estudos concordam com a faixa de valores encontrada no presente trabalho (Tabela
3.3 - Figura 3.1), em que se observou forte concentração de valores entre 0,1 e
0,4%.
Oguz et al. (2007b) encontraram valores médios de Jitter (local) de 0,3%; de
Jitter (local, absoluto) de 1,227µs; e de Jitter (ppq5) de 0,17%, por meio do software
Praat, em mulheres turcas sem alterações vocais, valores que estão de acordo com
a faixa de variação encontrada neste estudo (Tabela 3.3 - Figura 3.2 - Figura 3.3 -
Figura 3.4 - Figura 3.5). Tendência que segue em outra pesquisa que também
utilizou o Praat, porém, avaliou homens e mulheres, na Turquia, e em que os valores
médios encontrados foram: Jitter (local), 0,29%; Jitter (local, absoluto), 17,172µs; e
Jitter (ppq5), 0,17% (OGUZ et al.; 2007a).
No presente estudo, encontraram-se valores fortemente concentrados entre
0,4 e 1% nas medidas de Jitter (ddp) (Figura 3.5), contudo, não foram encontrados
relatos de extração desta medida em vozes de mulheres sem alterações vocais, que
possibilitassem a discussão com os resultados deste estudo.
Dentre as medidas de Jitter, apenas o Jitter (rap), que consiste na diferença
absoluta média entre um período e a sua média, mais a de seus dois vizinhos,
53
dividido pelo período médio (BOERSMA & WEENICK, 2006), não seguiu distribuição
normal (Tabela 3.3) neste estudo. Oguz et al. (2007b) encontraram medidas de Jitter
(rap) médias de 0,17%. Esses valores médios estão dentro da faixa de variação
encontrada no presente estudo (Tabela 3.3), o que converge para os valores de
Jitter (rap) de 0,16%, encontrados por Oguz et al. (2007a).
Siqueira e Moraes (2005) obtiveram, por meio do software Doctor Speech
Sciences (versão 4.0), valores de Jitter de 0,36%, com variação de 0,33 a 0,40%,
sendo que os mesmos se encontraram dentro da faixa de normalidade sugerida pelo
programa (valores iguais ou inferiores a 0,5%). Os autores relatam ainda que, no
programa Doctor Speech, utiliza-se o Jitter relativo, que é expresso em porcentagem
em relação à f0 média. Porém, não há relatos de que tais valores sejam passíveis de
comparação com os resultados provenientes do Praat.
Fellipe, Grillo e Grechi (2006) encontraram valores de Jitter de 0,624%, após
a análise acústica das vozes de 20 mulheres sem sintomas e problemas de voz,
através do programa CSL- 4300 da Kay-Elemetrics. Sabe-se que há diferentes
formas de extração de Jitter, como Jitter absoluto, Jitter relativo, RAP (relative
average pertubation), PPQ (pitch perturbation quotient), dentre outras (BARROS &
CARRARA-DE ANGELIS, 2002). Todavia, os autores não especificam a forma de
extração desses valores, o que dificulta a comparação com a presente pesquisa
(Tabela 3.3), uma vez que várias das medidas de Jitter do Praat, compatíveis com
as do MDVP da Kay Elemetrics, também apresentam % como unidade.
As medidas de Shimmer do presente estudo não seguiram uma distribuição
normal (Tabela 3.3). Elas refletem a perturbação da amplitude ciclo-a-ciclo e seu
aumento está relacionado à diminuição ou inconsistência do coeficiente de contato
das pregas vocais. Além disso, podem ser relacionadas à presença de soprosidade
na voz (OGUZ et al.; 2007a) ou ao ruído como um todo.
O Shimmer (local, dB) é a média absoluta (log10) da diferença entre as
amplitudes de períodos consecutivos, multiplicada por 20; o Shimmer (local) é a
diferença da média absoluta entre as amplitudes de períodos consecutivos, dividida
pela média da amplitude geral; o Shimmer (apq3) é a diferença absoluta média entre
a amplitude de um período e a média das amplitudes de seus vizinhos, dividida pela
amplitude média; o Shimmer (apq5) é a diferença absoluta média entre a amplitude
de um período e a média das amplitudes dele e seus quatro vizinhos mais próximos,
dividida pela amplitude média geral; o Shimmer (apq11) é a diferença absoluta
54
média entre a amplitude de um período e a média das amplitudes dele e seus dez
vizinhos mais próximos, dividido pela amplitude média geral; e o Shimmer (dda) é a
diferença absoluta média entre as diferenças consecutivas das amplitudes de
períodos consecutivos.
Os resultados médios de Shimmer (APQ) de 2,46%, com variação de 1,68 a
5,61%, encontrados por Schwarz (2006), são semelhantes aos encontrados neste
estudo (Tabela 3.3), os quais também vão ao encontro daqueles encontrados por
Brum (2006), em que a medida Shimmer (APQ) variou de 1,29 a 2,04%.
Oguz et al. (2007b) encontraram valores médios de Shimmer (local) de 4,42
%; de Shimmer (local, dB) de 0,4 dB; de Shimmer (apq3) de 2,37%; de Shimmer
(apq5) de 2,98%; sendo os resultados de Shimmer (local) e Shimmer (local, dB)
superiores aos valores máximos de normalidade sugeridos pelo programa de
análise. Em relação a esta pesquisa, todos os valores das medidas de Shimmer de
Oguz et al. (op. cit.) foram muito superiores, com exceção do Shimmer (apq11)
(Tabela 3.3).
Essa tendência se repete quando analisados os valores médios de Shimmer,
obtidos em outra pesquisa realizada por Oguz et al. (2007a), em que os resultados
foram: Shimmer (local) 4,54 %; Shimmer (local, dB) 0,4 dB; Shimmer (apq3) 2,59%;
Shimmer (apq5) 2,70%. A medida de Shimmer (apq11) de 0,157%, comparável ao
Shimmer (APQ) das pesquisas de Schwarz (op. cit.) e Brum (op. cit.); bem como nos
resultados do presente estudo (Tabela 3.3), esteviveram dentro da faixa de valores
proposta pelo programa de análise.
Os valores que estiveram fora da faixa de normalidade proposta pelo
programa de análise, os altos valores de desvio-padrão encontrados nas pesquisas
turcas (OGUZ et al, op cit.; OGUZ et al, 2007b), os valores elevados de desvio-
padrão encontrados no presente estudo (Tabela 3.3) e a grande faixa de variação
das medidas de Shimmer encontrada por Schwarz (op. cit) são resultados que vão
ao encontro de Behlau et al. (2001), que consideram o Shimmer uma medida que
necessita de maiores investigações para fornecer dados mais conclusivos, uma vez
que se mostra bastante variável.
As medidas NHR (relação ruído/harmônico) e HNR (relação harmônico/ruído)
são medidas inversamente proporcionais, que avaliam a presença de ruído no sinal
de voz analisado, apresentando relação direta com a qualidade vocal. Portanto,
quanto menor for a NHR e maior for HNR melhor será a qualidade vocal. Essas
55
medidas refletem a avaliação geral do ruído no sinal analisado, não são específicas
para ciclos determinados, incluem contribuições tanto das perturbações de
amplitude quanto de freqüência e são medidas para a determinação da percepção
geral de ruído e de rouquidão no sinal vocal (OGUZ et al, 2007b).
No que diz respeito aos valores de HNR, as medidas encontradas neste
estudo (Tabela 3.3) não seguiram distribuição normal, e a faixa de variação
encontrada engloba os valores médios de 24,24 dB, obtidos por Siqueira e Moraes
(2005), por meio do software Doctor Speech, versão 4.0 da Tiger Elemetrics.
Os valores NHR encontrados neste estudo (Tabela 3.3) também não
seguiram distribuição normal, porém, corroboram os resultados encontrados por
Brum (2006), variação de 0,03 a 0,14; e com aqueles encontrados por Schwarz
(2006), média de 0,14, variação de 0,09 a 0,17. Os valores encontrados nessas
pesquisas, bem como aqueles encontrados no presente estudo (Tabela 3.3),
também vão ao encontro dos obtidos por Oguz et al. (2007a), de 0,157, e por Oguz
et al. (2007b), de 0,016.
3.7 Conclusões
Em relação às medidas acústicas de vozes de mulheres adultas jovens com
laringe normal e sem queixas de voz, pôde-se concluir que as medidas de f0
(variação de 164,60 a 268,94 Hz), de Jitter (local) (variação de 0,032 a 0,972%), de
Jitter (local-absoluto) (variação de 8,568 a 41,850 µs), de Jitter (ppq5) (variação de
0,012 a 0,553%), e de Jitter (ddp) (variação de 0,062 a 1,754%) seguiram
distribuição normal, mostrando que são passíveis de serem utilizadas como valores-
base para a interpretação dos resultados de análises vocais acústicas de mulheres
adultas jovens, com ou sem patologia laríngea.
As medidas de Shimmer, NHR e HNR não seguiram distribuição normal.
Contudo, todas essas medidas, com e sem distribuição normal, mostram resultados
semelhantes aos da literatura nacional e internacional, evidenciando diferenças
mínimas entre os programas de análise vocal acústica e entre as diferentes análise
do mesmo programa, o que, ao contrário do esperado, sugere que diferentes
populações poderiam ser avaliadas por diferentes programas, com resultados
semelhantes quanto às mesmas medidas ou equivalentes.
56
3.8 Referências Bibliográficas
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4 ARTIGO DE PESQUISA
MODIFICAÇÕES VOCAIS ACÚSTICAS PRODUZIDAS PELA
FONAÇÃO REVERSA
ACOUSTIC VOCAL MODIFICATIONS PRODUCED BY REVERSE
PHONATION 4.1 Resumo Objetivo: descrever as modificações vocais acústicas e as sensações ocorridas após
a técnica vocal de fonação reversa em mulheres adultas jovens, sem queixas vocais
e com laringe normal. Método: 32 mulheres adultas jovens submeteram-se à
avaliação otorrinolaringológica e triagem fonoaudiológica para descartar possíveis
alterações que pudessem interferir nos resultados da pesquisa; tiveram amostras
vocais coletadas antes e após realizarem três séries de 15 repetições de fonação
reversa, em tempo máximo de fonação com tom e intensidade habituais, e 30
segundos de repouso passivo entre cada série. Após, responderam a um
questionário referente às sensações percebidas. A análise vocal acústica foi
realizada através do software Praat (versão 4.6.10) e os dados analisados por meio
da estatística descritiva e pelo teste de Wilcoxon, com nível de significância de 5%.
Resultados: aumento estatisticamente significativo da freqüência fundamental e da
freqüência máxima; diminuição da freqüência mínima; aumento das medidas de
Jitter, exceto da medida de Jitter local-absoluto que diminuiu; diminuição das
medidas de Shimmer, relação ruído/harmônico (NHR) e relação harmônico/ruído
(HNR); e predomínio das sensações positivas. Conclusão: a fonação reversa
pareceu promover efeito positivo sobre a vibração da mucosa das pregas vocais e
sobre o seu alongamento. Sugere efeito sobre a musculatura, favorecendo
mudanças de freqüência fundamental; e sobre sua homogeneização e modificação
da camada de muco. Além disso, promoveu melhora global do sinal vocal e das
sensações durante sua produção.
60
Palavras-chave: fonação, voz, treinamento da voz, qualidade da voz, distúrbios da
voz.
4.2 Abstract Aim: describe the acoustic vocal modifications and the sensations occurred after the
reverse phonation in young adult female without vocal complaints and with normal
larynx. Method: 32 young adult women accomplished otolaryngologic and speech
and language therapy screening to discard possible alterations that could intervene
with the results of do the research; were collected the productions of /a/ vowel before
and after to do three series of 15 repetitions of, in maximum time of phonation with
habitual tone and intensity, and 30 seconds of passive rest among each series. After,
they have answered the questionnaire about the felt sensations. The vocal acoustics
analysis was done through Praat software (version 4.6.10) and the data analyzed by
means of the descriptive statistics and for the test of Wilcoxon, with level of
significance of 5%. Results: statistically significant increase of the fundamental
frequency and of the maximum frequency; reduction of the minimum frequency;
increase of the measures of Jitter, except of the Jitter (local-absolute) that
diminished; reduction of the measures of Shimmer, noise to harmonic ratio, and
harmonic to noise ratio; e predominance of the positive sensations. Conclusion: the
promoted positive effect on the vibration of the mucous of the vocal folds and on their
stretching, showing effect on the vocal muscles, favoring changes of fundamental
frequency, homogenization of the mucous and modification of the layer of mucus,
with global improvement of the vocal signal and the sensations during its production.
Key words: phonation, voice, voice training, voice quality, voice disorders.
4.3 Introdução
A fonação reversa, inicialmente descrita por Powers, Holtz e Ogura (1964), é
a produção vocal que ocorre durante a inspiração. Acontece espontaneamente em
diversas situações, como no riso, no choro e no suspiro (GRAU, ROBB & CACACE,
1995). Surge da pressão gerada acima do nível da glote, através da entrada
turbulenta de ar, aduzindo as verdadeiras pregas vocais. Durante essa manobra,
61
ocorre o relaxamento dos ventrículos, a ampliação do vestíbulo laríngico e a adução
glótica em toda a extensão (LEHMANN, 1965; HARISSON et al., 1992; COLTON &
CASPER, 1996; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; VASCONCELOS, 2001;
FINGER, 2006; FINGER & CIELO, 2007), alongando as pregas vocais (HARISSON
et al., op. cit.; FINGER, op. cit.; FINGER & CIELO, op. cit.).
Na literatura mundial, sobretudo na nacional, são poucos os relatos de
estudos que descrevem as modificações vocais decorrentes das técnicas vocais, em
especial, pesquisas que propiciem maior entendimento das modificações vocais
produzidas pela fonação reversa (KELLY & FISHER, 1999; BALATA, 2000; LOPES,
BEHLAU & BRASIL, 2000).
O presente estudo visa a descrever as modificações vocais acústicas
ocorridas após a produção da técnica vocal de fonação reversa em mulheres adultas
sem queixas vocais e com laringe normal; averiguar as sensações percebidas pelos
sujeitos após a produção da técnica; e verificar a existência de possíveis correlações
entre os tipos de modificações vocais encontradas.
4.4 Metodologia 4.4.1 Caracterização da pesquisa e aspectos éticos
A pesquisa caracteriza-se por ser uma investigação de campo, exploratória,
de cunho quantitativo e qualitativo, cujo projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem, sob o número 024/2006. A
população-alvo recebeu os esclarecimentos necessários sobre o estudo e foi
convidada a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
como recomenda a norma 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa –
CONEP/1996.
4.4.2 Sujeitos da pesquisa
Os critérios de inclusão dos sujeitos na pesquisa foram: adesão ao TCLE;
sexo feminino, pelo maior número de estudos envolvendo mulheres (KELLY &
FISHER, op. cit.) e maior facilidade de captação de voluntários, uma vez que as
mulheres estão mais engajadas às práticas de atenção à saúde (AQUINO,
62
MENEZES & OMEDO, 1992; OLIVEIRA & BASTOS, 2000); idades entre 18 e 40
anos, pois se acredita que nessa faixa etária o aparelho fonador ainda não sofreu a
influência das alterações hormonais e estruturais do envelhecimento (PEDRO et al,
2002), como também não sofre mais as alterações do período da muda vocal, que
na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos (SANTOS et al., 2007).
Os critérios de exclusão foram: queixas vocais, como rouquidão, fadiga vocal,
falhas na voz ou ardência na garganta, visto que estes são sintomas sugestivos de
algum tipo de alteração vocal orgânica ou comportamental (COLTON & CASPER,
1996; BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003), podendo interferir nos resultados da
pesquisa; patologias laríngeas, pois distúrbios no nível laríngeo poderiam
comprometer os resultados da avaliação (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et
al., op. cit.; PINHO, op. cit.); apresentar história pregressa de doenças neurológicas,
endocrinológicas, psiquiátricas (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.; KANDAGAN
& SEIFERT, 2005) ou gástricas (KELCHNER et al., 2007), que poderiam influenciar
na performance vocal ou no entendimento das ordens durante as avaliações
(COLTON & CASPER, op. cit.; PINHO, op. cit); alterações hormonais decorrentes de
gravidez ou período menstrual e pré-menstrual, coletadas através de anamnese
aberta (FIGUEREDO et al., 2004); estar com gripe e/ou alergias respiratórias (PAES
et al., 2005; KANDAGAN & SEIFERT, 2005), porque ambos podem causar edema
nas pregas vocais, ou outra doença que pudesse limitar o desempenho na execução
da técnica de fonação reversa, no dia das avaliações; hábitos de etilismo (BEHLAU
et al., op. cit.; PINHO, op. cit.) e tabagismo (BEHLAU et al., op. cit; AWAN &
MORROW, 2006), já que esses agentes são agressivos à laringe e podem originar
problemas vocais orgânicos; ter realizado tratamento fonoaudiológico e/ou
otorrinolaringológico prévios, para descartar a possibilidade de que o sujeito tivesse
qualquer patologia vocal (mesmo já tratada) ou um condicionamento vocal através
de treinamento com técnicas vocais; conhecimento da técnica vocal estudada;
alterações auditivas, pois elas podem modificar o automonitoramento da voz,
comprometendo a qualidade vocal (BEHLAU et al., op. cit ; PINHO, op. cit.);
alterações do sistema estomatognático que pudessem interferir na articulação da
fala, comprometendo a voz (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.;
KANDAGAN & SEIFERT, op. cit.); não habilidade de realização da técnica de
fonação reversa com sucesso; cantar em coros, a fim de evitar que o sujeito já
possuísse noções de técnicas vocais ou tivesse sua voz “trabalhada”.
63
Dessa forma, foram verificadas as modificações vocais, ocorridas após a
produção da fonação reversa, em 32 mulheres, com a média de 20,56 anos,
voluntárias, adultas, brasileiras, sem queixas vocais e/ou presença de patologias
laríngeas.
4.4.3 Procedimentos de amostragem e de coleta de dados
Após a aplicação do TCLE, que garante os aspectos bioéticos da pesquisa,
foram realizadas algumas avaliações com o objetivo de descartar possíveis
alterações que pudessem interferir nos resultados da pesquisa, conforme os critérios
de inclusão e de exclusão dos sujeitos. Inicialmente, os participantes responderam a
um questionário. Depois, foi realizada uma avaliação otorrinolaringológica, por meio
de laringoscopia indireta, com o objetivo de descartar patologias laríngeas. Foram
realizados ainda, exame orofacial e avaliação audiométrica, por meio de varredura
de tons puros nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 e 8000 Hz, a 25
dB, somente pela via aérea, em cabine acusticamente tratada, com audiômetro
modelo Fonix FA 12 Digital, conforme Barrett (1999).
Os voluntários que apresentaram alteração em alguma das avaliações foram
descartados da pesquisa e encaminhados para avaliações mais completas. Aqueles
que se encaixaram nos critérios de inclusão iniciaram a coleta de dados.
Inicialmente, foi colhida a emissão sustentada da vogal /a/, pedindo-se ao sujeito
que ficasse em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo. O microfone,
acoplado ao gravador digital da marca Creative Labs, modelo MuVo Tx FM, foi
posicionado em ângulo de 90° graus da boca do sujeito, mantendo-se a distância de
4 cm entre o microfone e a boca (BEHLAU et al., 2001; DELIYSKI, EVANS & SHAW,
2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; VIEIRA & ROSA, 2006). Foi solicitada a
realização da emissão sustentada, em freqüência e intensidade habituais, após
inspiração profunda, emitindo o som em tempo máximo de fonação (TMF), sem uso
de ar de reserva expiratória.
Em um segundo momento, os participantes foram orientados a produzir três
séries, com 15 repetições cada (SAXON & SCHNEIDER, 1995), de fonação reversa
com inspirações nasais. Foram orientados a esvaziar os pulmões e realizar a
emissão “ihn” durante a inspiração nasal (KELLY & FISHER, 1999). Todas as
64
produções foram acompanhadas, realizando-se as correções necessárias para que
todos os indivíduos realizassem a técnica corretamente e de forma similar.
A técnica foi executada com o indivíduo sentado de forma confortável, sem
deslocamento cervical, com os pés apoiados no chão, coluna ereta, mantendo o
ritmo constante entre um exercício e outro. Após cada série de 15 repetições, houve
um repouso passivo de 30 segundos (SAXON & SCHNEIDER,1995), durante o qual
os sujeitos permaneceram em silêncio absoluto. Durante a realização da técnica, os
indivíduos puderam ingerir água, em função do elevado aumento de fluxo aéreo
naso-faríngeo que ocorre durante a execução da fonação reversa nasal. A ingestão
de água não foi considerada uma variável interveniente nos resultados devido ao
fato de ela não penetrar diretamente na laringe.
Após a realização das séries da técnica, os participantes tiveram a vogal /a/
colhida nas mesmas condições pré-técnica e responderam a um questionário
fechado referente às sensações desagradáveis percebidas, como tontura,
desconforto laríngeo, diminuição do TMF (tempo mais “curto” ou mais “comprido” do
/a/), dentre outras. Também relataram as sensações positivas decorrentes da
execução da técnica, como voz mais solta, sendo que a sensação de pigarro foi
considerada positiva, em função de evidenciar a liberação do muco que recobre a
mucosa do trato vocal.
Esta foi considerada uma sensação positiva, embora saiba-se que o pigarro
também está relacionado ao excesso de esforço e tensão na realização de técnicas
vocais, e, nesta pesquisa, também ao possível ressecamento causado pela fonação
reversa. Como as sensações de esforço, cansaço, ressecamento, e tensão foram
pouco referidas pelos sujeitos, após a realização da fonação reversa, considerou-se
que o pigarro, neste contexto, sugere melhora da lubrificação e, portanto, sensação
positiva.
Para a análise acústica da voz, foram extraídos os 3,5 segundos iniciais da
emissão da vogal /a/, sendo excluído o início da emissão para que o ataque vocal
não interferisse na análise dos dados (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002).
As medidas, obtidas através do software Praat (versão 4.6.10) (BOERSMA &
WEENICK, 2006), utilizado em diversos estudos (GONZALES, CERVERA & LLAU,
2003; AS-BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI,
EVANS & SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et.
al., 2007; OGUZ et al., 2007 (a); OGUZ et al., 2007 (b); DROMEY & SMITH, 2007;
65
VERTIGAN et al., 2007), foram: Freqüência fundamental (f0); Freqüência mínima;
Freqüência máxima; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (rap); Jitter (ppq5);
Jitter (ddp); Shimmer (local); Shimmer (local, dB); Shimmer (apq3); Shimmer (apq5);
Shimmer (apq11); Shimmer (dda); Relação ruído/harmônico (NHR); Relação
harmônico/ruído (HNR). Tais medidas englobam todas as oferecidas pelo programa,
sendo importantes na análise pelo fato de fornecerem subsídios sobre os níveis de
aperiodicidade, de estabilidade, de ruído, e de freqüência do sinal vocal.
Os valores de 150 a 250 Hz para f0, propostos por Behlau, Tosi e Pontes,
(1985) foram considerados, neste estudo, por englobarem os resultados de
normalidade encontrados por vários estudos posteriores (ARAÚJO et al., 2002;
ANDRADE, 2003; SCHWARZ, 2006; SANTOS, 2005; BRUM, 2006; SIQUEIRA &
MORAES, 2005; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006).
Em algumas das demais medidas, Boersma e Weenick (op. cit.) propõem
uma analogia aos valores considerados normais pelo Programa Multi-Dimensional
Voice (MDVP) da Kay Elemetrics (Tabela 4.1).
Tabela 4.1 – Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas
Medida Praat Medida MDVP equivalente
Normalidade MDVP (mulheres)
Tresh MDVP
Jitter local (%) Jitt <1,040
Jitter local, absoluto
(µs)
Jitta <83,200
Jitter rap (%) Jitter rap <0,680
Jitter ppq5 (%) Jitter (PPQ) 0,36 <0,840
Jitter ddp (%) Original do Praat - -
Shimmer local (%) Shim <3,810
Shimmer local dB (dB) ShdB <0,350
Shimmer apq3 (%) Original do Praat - -
Shimmer apq5 (%) Original do Praat - -
Shimmer apq11 (%) APQ 1,39 <3,070
Shimmer dda (%) Original do Praat - -
NHR NHR 0,11 <0,190
HNR (dB) Original do Praat - -
66
Os dados foram analisados estatisticamente, por meio da estatística
descritiva, e foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon, utilizado para
comparar as produções pré e pós-fonação reversa, a um nível de significância de
5%.
4.5 Resultados
Apresentaram-se como voluntários 48 sujeitos, dos quais 16 não passaram
pelos critérios de inclusão e de exclusão da pesquisa. Foram excluídos: cinco
indivíduos na aplicação do questionário, dois por serem fumantes e três por terem
distúrbios alérgicos; oito por não terem disponibilidade em realizar a avaliação ORL;
um por ter mais de 40 anos; dois por serem menores de 18 anos. Encaixaram-se
nos critérios de inclusão 32 indivíduos, voluntários, do sexo feminino, com idades
entre 18 e 39 anos e média de 20,56 anos.
Os resultados da avaliação acústica vocal, ilustrados na Tabela 4.2,
mostraram aumento estatisticamente significativo da f0 (aumento médio de 8,65 Hz)
e da freqüência máxima (aumento médio de 13,51 Hz).
Observou-se aumento das medidas de Jitter (local) (média de 0,018%), de
Jitter (rap) (média de 0,008%), de Jitter (ppq5) (média de 0,017%), e de Jitter (ddp)
(média de 0,052%).
Constatou-se diminuição, embora não estatisticamente significativa das
medidas de freqüência mínima (média de 0,84Hz), de Jitter (local-absoluto) (média
de 0,173 (µs)), de Shimmer (local) (média de 0,08%), de Shimmer (local, dB) (média
de - 0,005 dB), de Shimmer (apq3) (média de - 0,006%), de Shimmer (apq5) (média
de - 0,071%), de Shimmer (apq11) (média de - 0,185%), de Shimmer (dda) (média
de - 0,185%), da Relação ruído/harmônico (NHR) (média de - 0,01), e da Relação
harmônico/ruído (HNR) (média de - 0,349).
No que diz respeito às sensações proprioceptivas, apresentadas no gráfico
4.1, 31 sujeitos (96,88%) referiram voz mais solta e melhora para falar; 29 (90,63%),
melhor projeção da voz; 7 (21,88%), sensação de secreção na garganta; 6 (18,75%),
vontade de pigarrear; 2 (6,25%), sensação desagradável, ressecamento; e 1
(3,13%) redução do TMF.
67
Tabela 4.2 – Resultado da análise acústica, por meio do software Praat, pré e pós-fonação reversa
Variável Pré (Média)
Desvio-padrão
Pós (Média)
Desvio-padrão
Valor de p
Variação (Média)
Pré e Pós
f0 (Hz) 213,05 3,86 221,64 25,74 0,0301* + 8,59
Freqüência mínima (Hz)
196,86 35.53 196,02 49,25 0,3577 - 0,84
Freqüência máxima (Hz)
216,28 21,25 229,79 25,74 0,0068* + 13,51
Jitter local (%) 0,470 0,139 0,488 0,159 0,8194 + 0,018
Jitter local, absoluto
(µs)
22,288 6.909 22,115 6,710 0,9038 - 0,173
Jitter rap (%) 0,282 0,088 0,290 0,100 0,8561 + 0,008
Jitter ppq5 (%) 0,269 0,088 0,286 0,090 0,6288 + 0,017
Jitter ddp (%) 0,820 0,291 0,872 0,300 0,7574 + 0,052
Shimmer local (%) 3,718 1,710 3,710 1,823 0,5502 - 0,08
Shimmer local dB (dB) 0,290 0,156 0,285 1,823 0,5682 - 0,005
Shimmer apq3 (%) 2,230 0,852 2,224 0,891 0,7677 - 0,006
Shimmer apq5 (%) 2,711 1,160 2,640 1,300 0,5866 - 0,071
Shimmer apq11 (%) 2,883 1,738 2,698 1,938 0,3043 - 0,185
Shimmer dda (%) 5,783 2,556 5,756 2,665 0,7321 - 0,027
NHR 0,035 0,042 0,025 0,011 0,4051 - 0,01
HNR (dB) 16,767 1,970 17,116 1,936 0,4481 + 0,349
Teste de Wilcoxon * valor significativo
68
Figura 4.1 - Sensações percebidas pelos sujeitos após a realização da fonação reversa
4.6 Discussão
Durante a manobra da fonação reversa, ocorre a adução glótica em toda a
extensão (LEHMANN, 1965; HARISSON et al., 1992; COLTON & CASPER, 1996;
ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; VASCONCELOS, 2001), gerando um
alongamento das pregas vocais (HARISSON et al., op. cit.; KELLY & FISHER,
1999). Sabe-se que características como o comprimento, a massa e a tensão das
pregas vocais, durante a vibração, estão envolvidas na modificação da freqüência da
voz. Quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rápido se realizarão os
ciclos glóticos e mais aguda será a freqüência produzida (COLTON & CASPER, op.
cit.; BEHLAU et. al., 2001; PINHO, 2003; FINGER, 2006).
No presente estudo, observou-se aumento estatisticamente significativo da f0, se comparadas as emissões pré e pós-fonação reversa (Tabela 4.2), o que vai ao
encontro dos resultados de diversos estudos que descrevem aumento significativo
da f0 durante a fonação reversa, se comparada à fonação expiratória (GRAU, ROBB
69
& CACACE, 1995; COLTON & CASPER, 1996; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS,
1997; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001; FINGER, 2006; FINGER &
CIELO, 2007).
Em seu estudo, realizado com mulheres, Kelly e Fisher (op. cit.), observaram
aumento estatisticamente significativo da f0 durante a fonação reversa (média de
285,833 Hz), quando comparada às produções em fonação expiratória (média de
234, 467 Hz), um aumento médio de 51,366 Hz. Resultado similar ao encontrado por
Robb et al. (2001), em seu estudo, realizado com 15 homens e 15 mulheres, com
média de idade de 26 anos, sobre as características acústicas das vogais /i/, /u/ e
/a/, no qual foi observado um aumento médio de 60 Hz durante a produção em
fonação reversa, quando comparada à produção em fonação habitual.
Na respiração confortável, durante o sono, a ação do CT (músculo
cricotireóideo) é predominantemente inspiratória. No estado de consciência,
geralmente está ausente durante a inspiração, mas pode ser recrutada em caso de
oclusão de vias aéreas ou por inspiração voluntária profunda (DEDIVITIS &
BARROS, 2002; PINHO, 2003), como ocorre durante a fonação reversa.
Acredita-se que a atividade do CT, ativado durante a inspiração, possa
contribuir para o aumento da tensão das pregas vocais durante a fonação reversa e,
conseqüentemente, para o aumento da f0 e do pitch (KELLY & FISHER, op. cit.).
Esse ajuste propicia também, o alongamento do músculo tireoaritenódeo (TA),
músculo de contração rápida e altamente fatigável; fadiga que gera queda da
resistência fonatória (PINHO, op. cit.). Acredita-se que a fonação reversa contribua
com a diminuição da tensão muscular dos feixes do TA, afastando as pregas
vestibulares e deixando a mucosa mais solta para vibrar.
Esse ajuste, além de auxiliar o aumento da f0, parece estar estreitamente
relacionado com o aumento estatisticamente significativo da freqüência máxima e
também com a diminuição, embora não significativa estatisticamente, da freqüência
mínima nas produções pós-fonação reversa deste estudo (Tabela 4.2). Pôde-se
constatar, ainda, a ocorrência de aumento da extensão fonatória do grupo, ou seja,
diminuição da freqüência mínima e aumento da freqüência máxima, após a
realização da fonação reversa, o que sugere a possibilidade de utilização da fonação
reversa junto ao canto profissional.
Quanto ao aumento do desvio-padrão das medidas de f0, freqüência máxima,
e freqüência mínima, supõe-se a influência da resposta individual de cada sujeito
70
frente às modificações dos ajustes motores e teciduais da mucosa após a realização
da fonação reversa. Os sujeitos apresentaram maior variabilidade do desvio-padrão
na f0 e na freqüência mínima, mostrando que as respostas são muito individuais,
mas que, em relação ao desvio-padrão, do mesmo modo que ao se analisar a
variação da f0 e da freqüência máxima, infere-se a forte influência da fonação
reversa sobre o alongamento das pregas vocais, pois o desvio-padrão aumentou
principalmente na a f0 e na freqüência máxima, sugerindo maior flexibilidade
muscular que propicia maior possibilidade de variação individual na produção de
freqüências, ocasionando aumento do desvio-padrão dessas medidas.
Considera-se que o aumento das medidas de Jitter (local), de Jitter (rap), de
Jitter (ppq5), de Jitter (ddp), e a diminuição do Jitter (local-absoluto), embora não
estatisticamente significativos (Tabela 4.2), também estejam relacionados a esse
ajuste, visto que os resultados de todas essas medidas parecem mostrar que o
período médio dos ciclos das emissões analisadas diminuiu, ou seja, houve mais
ciclos por segundo no pós-técnica, confirmando os resultados de aumento da f0 e da
freqüência máxima.
Para Kelly e Fisher (1999), o conhecimento sobre a atividade da musculatura
laríngea envolvida no aumento da f0, associado a estudos sobre as modificações
laríngeas durante a fonação reversa, pode auxiliar o profissional fonoaudiólogo a
tomar decisões mais adequadas ao utilizá-la como técnica de tratamento.
Na fonação reversa, o som provém da vibração ampla e sincrônica da
mucosa, em sentido inverso ao da fonação expiratória, e da força pró-gravidade,
decorrente do aumento da pressão supraglótica, que favorece a entrada de ar e a
mobilização mucosa, possibilitando a ocorrência do efeito de Bernoulli (KELLY &
FISHER, op. cit.; SULICA, BEHRMAN & ROARK, 2005). São mobilizadas as
estruturas supraglóticas, ocorrendo diminuição da constrição mediana e ântero-
posterior (POWERS, HOLTZ & OGURA, 1964).
A manobra inspiratória auxilia a regular a abertura glótica e a taxa de ar
inspiratório, que determinam a queda da pressão transglótica associada ao efeito de
Bernoulli. Durante essa manobra, a face superior das pregas vocais interage com a
queda da pressão transglótica e, provavelmente, a pressão traqueal negativa cause
uma mudança na força vetorial, ou seja, o vetor soma das forças direcionais gerando
deslocamento dos tecidos a favor da gravidade (KELLY & FISHER, op. cit.; SULICA,
BEHRMAN & ROARK, op. cit.).
71
Essa vibração da mucosa a favor da gravidade promove a sua soltura e
mobilização, propiciando o deslizamento da cobertura mucosa das pregas vocais
sobre seu corpo, melhorando a circulação sanguínea periférica e, ainda,
massageando a mucosa que as reveste (COLTON & CASPER, 1996).
Ao ser efetiva na mobilização da mucosa das pregas vocais, a técnica
contribui com a melhora da qualidade vocal e a redução dos ruídos associados à
emissão fônica (PINHO, 2003), pois propicia o massageamento da mucosa que
promove a sua homogeneização interna e a remoção do muco que recobre o epitélio
das pregas vocais. Os resultados do presente estudo corroboram essas afirmações,
uma vez que ocorreu diminuição, embora não estatisticamente significativa, das
medidas de ruído NHR e HNR e das medidas de Shimmer (Tabela 4.2).
No NHR, a diminuição da média, a variação negativa, e a diminuição do
desvio-padrão mostram, respectivamente, que houve diminuição do ruído à emissão
(média e variação) e maior estabilidade desta diminuição no pós-técnica, pois o
desvio-padrão diminuiu.
Orlikoff, Baken e Kraus (1997) descreveram aumento significativo da
freqüência de perturbação e maior instabilidade do grau de contato das pregas
vocais durante a fonação reversa. O que vai ao encontro dos resultados obtidos
referentes ao aumento das medidas de Jitter, embora não estatisticamente
significativas (Tabela 4.2), na produção pós- fonação reversa.
As medidas acústicas de perturbação podem ser consideradas correlatos
acústicos da instabilidade do sinal, resultantes da redução do controle sobre o
sistema fonatório (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). Acredita-se que
essa redução do controle possa ocorrer durante fonação reversa, uma vez que a
manobra é atípica ao engrama pneumofônico utilizado em fala habitual e, em termos
mecânicos, os próprios tecidos estão fortemente condicionados à mobilização no
sentido inverso ao da fonação reversa.
A perturbação de freqüência, ou Jitter, a variação da freqüência fundamental
em ciclos consecutivos, traduz a irregularidade da vibração da mucosa das pregas
vocais, correlacionando-se com as características biomecânicas das pregas vocais e
com a variação do controle neuromuscular (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS,
op. cit.), o que converge em direção aos resultados referentes às medidas de Jitter
encontrados neste estudo (Tabela 4.2).
72
A instabilidade, encontrada no estudo de Orlikoff, Baken e Kraus (1997), foi
aparente, segundo os autores, em virtude das emissões em fonação reversa de
diversos sujeitos da pesquisa conterem um número significativo de trechos
percentualmente similares ao som basal, qualidade vocal que sugere associação
com o aumento da coaptação glótica. Esse aumento do fechamento glótico,
associado à mobilização da mucosa, parece estar relacionado à redução, mesmo
que não estatisticamente significativa, das medidas de Shimmer encontradas na
presente pesquisa (Tabela 4.2).
A mobilização da mucosa durante a fonação reversa (a favor da gravidade)
faz com que a prega vocal vibre de forma mais sincronizada durante a fonação
expiratória. Assim, promove melhora da fonte do sinal laríngeo (devido à renovação
do muco e à homogeneização da mucosa) e, provavelmente, também da
ressonância, uma vez que o sinal glótico mais harmônico e com menos ruído é
melhor propagado e modificado pelo trato ressonantal, propiciando a diminuição do
ruído glótico e o aumento do número de harmônicos amplificados (DEDIVITIS &
BARROS, 2002; PINHO, 2003). Esse fato pode ser observado em relação às
medidas de Shimmer, NHR, HNR (Tabela 4.2) e das sensações proprioceptivas
positivas, descritas pelos sujeitos no pós-técnica, como voz mais solta, melhora para
falar e melhor projeção da voz (Figura 4.1).
As sensações vocais subjetivas relatadas pelos sujeitos da presente
pesquisa, após a produção da fonação reversa, refletem o grau de consciência de
suas produções vocais, além de suas concepções sobre os recursos vocais que
possuem (BEHLAU et al., 2001; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). Neste
trabalho, o relato das sensações subjetivas pós-fonação reversa, mostrou o
predomínio significativo de sensações positivas e, além daquelas citadas
anteriormente (voz mais solta, melhora para falar, e melhor projeção da voz), a
sensação de secreção e vontade de pigarrear foram consideradas positivas (Figura
4.1) por refletirem a liberação do muco que reveste o epitélio das pregas vocais.
Tais sensações são coerentes com os demais resultados referentes à
mobilização da mucosa, pois a presença da camada de muco sobre as pregas
vocais é fundamental para a sua vibração, visto que facilita o deslize do ar
transglótico pelas paredes laríngeas com o mínimo de atrito. Além disso, a
mobilização da mucosa melhora a lubrificação laríngea, reduzindo a viscosidade e
73
renovando a camada de muco (COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU et al.,2001;
DEDIVITIS & BARROS, 2002; PINHO, 2003).
As alterações na camada de muco, como o aumento de sua viscosidade,
reduzem as condições de adequada ocorrência do fenômeno de Bernoulli, o que faz
com que as forças que atuam sobre a mucosa das pregas vocais não sejam
uniformes, gerando distúrbios do ciclo vibratório e, consequentemente, alteração na
qualidade acústica da voz (COLTON & CASPER, 1996.; BEHLAU et al., op. cit.;
DEDIVITIS & BARROS, 2002; PINHO, 2003).
O mesmo ocorre quando a lâmina própria da mucosa das pregas vocais não é
homogênea, gerando também, alterações vibratórias que se refletem em um sinal de
qualidade acústica com perturbações significativas. Todos os resultados deste
estudo mostram diminuição das medidas de ruído e das medidas de Shimmer
consolidando as afirmações anteriores sobre a biomecânica da vibração glótica e
sobre o efeito da fonação reversa, tanto sobre a fonte glótica como sobre o sinal
irradiado pelos lábios, e a conseqüente sensação positiva da produção vocal.
No Shimmer (local, dB) e no Shimmer (apq5), a diminuição da média e a
variação negativa pós-técnica mostram que houve diminuição do escape de ar e do
ruído à emissão, mas com menor estabilidade desta diminuição no pós-técnica, pois
o desvio-padrão aumentou, o que também reflete a efetividade dos ajustes
individuais de cada sujeito ao voltar para a emissão habitual após a fonação reversa.
Em todas as demais medidas, o desvio-padrão não se modificou de forma
marcante, mostrando certa estabilidade das variações encontradas.
4.7 Conclusões
Em relação às modificações vocais produzidas pela fonação reversa, neste
estudo, pôde-se concluir que, após a realização de três séries de 15 repetições em
TMF, com 30 segundos de repouso passivo entre as séries, houve aumento
estatisticamente significativo da f0 e da freqüência máxima. Além disso, percebe-se
aumento das medidas de Jitter (local), de Jitter (rap), de Jitter (ppq5), e de Jitter
(ddp); predomínio das sensações proprioceptivas positivas; e diminuição da
freqüência mínima, do Jitter (local-absoluto), das medidas de Shimmer, e das
medidas de ruído, porém não com resultados estatisticamente significativos.
74
Pode-se inferir, por meio dos resultados da avaliação vocal acústica e de sua
base anatomofisiológica que, neste estudo, a fonação reversa pareceu promover
resultados positivos sobre a vibração da mucosa das pregas vocais e sobre o
alongamento de prega vocal, mostrando efeito sobre a musculatura, com mudanças
de f0, e sobre a mucosa, favorecendo sua homogeneização e a modificação da
camada de muco, com melhora global do sinal vocal e das sensações após sua
produção.
4.8 Referências Bibliográficas
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APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Res. MS nº 196/96)
Pesquisadoras responsáveis:
Fonoaudióloga Professora Drª Carla Aparecida Cielo CFFa 5641
Fonoaudióloga Mestranda Leila Susana Finger CRFa- RS 8724 (51 96424895)
As informações referidas neste documento de Consentimento Livre e Esclarecido
foram fornecidas aos participantes, pela autora do trabalho, Fonoaudióloga Leila
Susana Finger, sob orientação da Fonoaudióloga Dra. Carla Aparecida Cielo, com o
objetivo de explicar de forma concisa a natureza de sua pesquisa, seus objetivos,
métodos, benefícios previstos, potenciais de riscos e possíveis incômodos que esta
possa vir a acarretar para os sujeitos participantes da pesquisa. Desta forma,
considero-me informado pelas referidas pesquisadoras sobre sua pesquisa que tem
como:
Título da Pesquisa: MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO
REVERSA.
Objetivo: Verificar as modificações vocais ocorridas após a produção da técnica
de fonação reversa (som que se faz ao suspirar como em um susto) em mulheres
adultas.
Justificativa: Melhor compreensão sobre a técnica de fonação reversa, aumento
das informações clínicas sobre o seu uso na avaliação e tratamento da voz.
79
Benefícios: Através dessa pesquisa o indivíduo receberá avaliações e
informações sobre sua saúde vocal e, se for constatada a presença de alteração,
receberá orientação, sendo encaminhado para o tratamento adequado (nesse caso, o
tratamento necessário será custeado pelo próprio sujeito). A pesquisa contribuirá para
avanços na área do tratamento da voz.
Procedimentos: Primeiramente, os indivíduos responderão a um questionário
com os dados de identificação, possíveis queixas vocais, hábitos, outras alterações e
comportamentos que possam interferir na saúde da voz e no desempenho do indivíduo
na realização da técnica vocal de fonação reversa. Será verificado também se, depois
de orientado pela avaliadora, o participante é capaz de realizar a fonação reversa sem
esforço ou tensão.
Em seguida, será realizada a avaliação das pregas vocais (garganta), por um
médico otorrinolaringologista experiente na área. Durante esse exame, uma espécie de
espelho é introduzida até a parte posterior da boca, para visualização das pregas
vocais. É um exame rápido e não provoca dor. Às vezes, pode provocar ânsia de
vômito, vontade de tossir ou coceira na garganta.
Posteriormente, os indivíduos passarão pela avaliação de motricidade oral,
durante a qual o rosto e a boca serão tocados pelas mãos (com uso de luvas) da
avaliadora.
Os sujeitos da pesquisa também serão submetidos a uma triagem auditiva para
detectar possíveis alterações na audição. Nessa avaliação, serão usados fones de
ouvido, conectados a um aparelho que emite diversos barulhos, e o participante deverá
levantar a mão quando escutar o som. Esse teste será realizado em sala silenciosa.
Para a avaliação da voz, que será gravada, será pedido ao participante que
inspire profundamente (tome bastante ar) e diga a letra "a" até o final da sua expiração
(até o final do ar), permanecendo em pé. Isso será feito antes e após a realização da
fonação reversa. Os indivíduos participantes da pesquisa realizarão três séries de
fonação reversa, com 15 repetições cada uma. Todos permanecerão sentados durante
o exercício.
Nessa pesquisa, não estão previstos riscos à saúde dos sujeitos participantes.
Somente na hora do exame de laringe podem ocorrer alguns desconfortos, como ânsia
80
de vômito, coceira na garganta, tosse ou vontade de pigarrear. Na realização do
exercício de fonação reversa podem ocorrer algumas sensações, como secura na
garganta e vontade de pigarrear. Os demais procedimentos (avaliação da audição e
avaliação dos órgãos da fala) não provocam nenhum desconforto ao sujeito.
Os procedimentos realizados não terão qualquer custo financeiro e serão
realizados no Serviço de Atendimento Fonoaudiológico da UFSM. Os participantes têm
o direito de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, mesmo depois da
coleta dos dados, sem prejuízos de qualquer ordem.
Mediante os esclarecimentos recebidos da Fonoaudióloga Leila Susana Finger, eu
............................................................., concordo com a minha participação em sua
pesquisa, ciente de que os dados desta pesquisa serão divulgados em meio
científico, sem identificação dos participantes, a qual ficará em sigilo, sendo apenas do conhecimento dos pesquisadores.
Este documento foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Santa Maria/RS em 04/07/2006.
Santa Maria, .....de..................de 2006.
Assinatura do participante
Fga.Leila Susana Finger CRFa-RS 8724
81
APÊNDICE B Sujeito n°_________________
QUESTIONÁRIO
DADOS PESSOAIS:
Nome:_________________________________________________________________
Idade:______________D.N:_______________________________________________
Telefone: ______________Endereço: _______________________________________
Profissão: _____________________________________________________________
Outra atividade:_________________________________________________________
Data da entrevista:_______________________________________________________
2. QUESTIONÁRIO: 2.1 Utiliza a voz profissionalmente? ( ) Sim ( ) Não
2.2 Há na família alguma pessoa com problema de voz?
( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________________
2.3 Já efetuou tratamento fonoterápico ou otorrinolaringológico? ( ) Sim ( ) Não
Por quê?_______________________________________________________________
2.4 Fuma? ( ) Sim ( ) Não
2.5 Ingere bebidas alcoólicas ( ) Sim ( ) Não
2.6 Tem algum problema respiratório? ( ) Sim ( ) Não
2.7 Outros problemas:
( ) Neurológicos
( ) Gastrite
( ) Faringite
( ) Amigdalite
( ) Rinite
( ) Sinusite
( ) Asma
( ) Refluxo gastro-
esofágico
( ) Outro
79
APÊNDICE C
AVALIAÇÃO OROFACIAL 1 MOBILIDADE:
Lábio ( ) adequada ( ) alterada
Língua ( ) adequada ( ) alterada
Bochechas ( ) adequada ( ) alterada
Palato mole ( ) adequada ( ) alterada
2 POSTURA
Lábio ( ) adequada ( ) alterada
Língua ( ) adequada ( ) alterada
Bochechas ( ) adequada ( ) alterada
Palato mole ( ) adequada ( ) alterada
3 TÔNUS
Lábios ( ) adequado ( ) alterado
Língua ( ) adequado ( ) alterado
Bochechas ( ) adequado ( ) alterado
4 ASPECTO:
Lábios ( ) adequado ( ) alterado
Língua ( ) adequado ( ) alterado
Bochechas ( ) adequado ( ) alterado
5 DEGLUTIÇÃO
( ) adequada ( ) alterada
OBS: ______________________________________________
6 MASTIGAÇÃO
( ) adequada ( ) alterada
OBS: _____________________________________________
7 RESPIRAÇÃO
Tipo______________________________________________
Modo_____________________________________________
80
APÊNDICE D Sujeito n° ________
TRIAGEM AUDITIVA
Nome: _____________________________________________
Idade: _____________________________________________
Data: _____________________________________________
Avaliador: __________________________________________
OD: ( ) NORMAL ( ) ALTERADA
OE: ( ) NORMAL ( ) ALTERADA
CONCLUSÃO:
81
APÊNDICE E
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DAS SENSAÇÕES E SINAIS APÓS A FONAÇÃO REVERSA
Nome:_________________________________________________________
SENSAÇÕES E SINAIS APÓS A TÉCNICA Sim Não
Sensação de secreção na garganta
“Voz mais solta”
Vontade de pigarrear
Melhora para falar
Melhor projeção da voz
Outro
84
APÊNDICE F Artigo de revisão publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia disponível em http://www.scielo.br/pdf/rboto/v73n2/a20v73n2.pdf