modelo de atención de enfermedades crónicas no transmisibles
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Modelo de Atención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP
Programa Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y Cáncer
Guatemala 2016
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Elaborado por:
Dr. Eduardo Alberto Palacios Cacacho/ coordinador del
Programa Nacional para la Prevención de Enfermedades
Crónicas no Transmisibles y Cáncer, DRPAP-MSPAS
Licda. Sandra Judith Chew Gálvez/ Responsable del
componente de Factores de Riesgo y Factores Protectores de
las Enfermedades Crónicas, Programa Nacional para la
Prevención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y
Cáncer, DRPAP-MSPAS
Dra. Alejandrina Judith Cruz Natareno de González/
Responsable del componente respuesta del Sistema de Salud
a las Enfermedades Crónicas, Programa Nacional para la
Prevención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y
Cáncer, DRPAP-MSPAS
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ÍNDICE
Introducción 1
Objetivos 1
Definición del Modelo de Atención 2
Diez recomendaciones para el mejoramiento de la calidad de la atención de las personas con enfermedades crónicas 2
Antecedentes del modelo de atención para las personas con enfermedades crónicas propuesto 3
El modelo de atención para enfermedades crónicas 5
Bibliografía 16
Anexos: 17
o Monitoreo de Indicadores básicos 17
o Indicadores trazadores del Programa Nacional para la prevención de ECNT
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o Club de Autoayuda 20
o Instrumento ACIC Evaluación de Cuidados Crónicos Cliente Interno Versión 3.5 OMS modificado para Guatemala.
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INTRODUCCIÓN
Las transiciones epidemiológica y demográfica experimentadas en el mundo en los últimos 50 años, sumadas a los determinantes sociales de la salud, han tenido como consecuencia una pandemia emergente de enfermedades no transmisibles (ENTs), de tal magnitud que actualmente son responsables de más del 60% de las muertes, la mayor parte de ellas prematuras y, más frecuentemente en países de ingresos medios y bajos.
En Guatemala, según informe del Instituto Nacional de Estadística, la segunda causa de muerte en el año 2013 correspondió a las Enfermedades del Sistema Circulatorio, solo ligeramente superadas por las causas externas (agresiones, accidentes y suicidios), y seguidas por las Enfermedades Respiratorias, los Cánceres y las Endocrinas, Nutricionales y Metabólicas.
El Centro Nacional de Epidemiología (CNE) reportó que las enfermedades no transmisibles (ENTs) fueron responsables del 68.6% de las defunciones en el año 2010, un 15.71 % se deben a causas externas y 15.71% a problemas Infecciosos. Al desglosar por enfermedades, de las cinco principales causas de muerte cuatro fueron secundarias a ENTs. La segunda causa de muerte es el infarto agudo del miocardio, seguido por la cirrosis, la diabetes y el evento cerebro vascular. El cáncer es responsable de cerca de 7,200 defunciones y la insuficiencia renal crónica de más de 2000 por año.
El número de personas portadoras de enfermedades no transmisibles va en aumento; el de enfermos con diabetes se estima actualmente en 1.5 millones y, un número mayor está en alto riesgo de padecerla (pre diabetes). La Hipertensión Arterial afecta más de 900,000 personas. Otra enfermedad que está impactando de manera alarmante es la insuficiencia renal crónica con más de 1,500 casos nuevos por año y, más de 5 mil enfermos están en tratamiento sustitutivo con diálisis.
Por lo anteriormente expuesto, es necesario que el Ministerio de Salud, establezca mecanismos que permitan reorganizar el sistema de salud, que tradicionalmente han sido creados para atender a pacientes agudos, ahora estén preparados para la atención de los pacientes crónicos, y responder a las necesidades actuales de la población, por lo que se considera necesario definir un Modelo de Atención para las Enfermedades Crónicas, que estandarice el que hacer del personal que atiende en los servicios de salud del segundo nivel de atención.
OBJETIVO
Brindar los lineamientos generales que orienten la reorganización, y desarrollo de los servicios de salud del segundo nivel de atención para mejorar la calidad de la atención de personas con enfermedades crónicas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Contribuir a que las necesidades básicas de los cuidados de las personas con enfermedades crónicas se cumplen, maximizando la satisfacción, y calidad de vida de éstas.
2. Estandarizar el modelo de atención en los servicios de salud del segundo nivel de atención para mejorar la calidad y la eficiencia en la atención de la persona con enfermedades crónicas.
3. Obtener un paciente informado sobre la enfermedad que padece, las metas que debe alcanzar y motivado para su autocuidado.
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4. Capacitar a personal de salud sobre el modelo de atención para obtener mejores resultados en el control del paciente crónico.
DEFINICIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN
El Modelo de Atención de Enfermedades Crónicas, comprende la forma en que interactúan la comunidad, el paciente y el prestador de servicios de salud, dentro de un marco de cumplimiento del derecho a la salud, con énfasis en la participación de la comunidad y del paciente en el proceso de generación de salud para garantizar la satisfacción de las necesidades en salud en relación a las enfermedades crónicas, de forma oportuna, eficiente y de calidad.
Por lo anterior, podríamos definir el Modelo de Atención de Enfermedades Crónicas (CCM), como el conjunto de elementos, para implementar acciones en la provisión de servicios de salud, interactuando con la comunidad, y el paciente.
El Modelo de Atención Crónica (CCM) identifica los elementos esenciales de un sistema de salud que fomenten la atención de enfermedades crónicas de alta calidad. Estos elementos son la comunidad, el sistema de salud, apoyo al autocuidado, el diseño del sistema de provisión de los servicios, apoyo a la toma de decisiones y sistemas de información clínica. Lo cual fomenta la interacción productiva entre los pacientes informados que toman parte activa en su cuidado y proveedores de recursos y conocimientos capacitados y motivados. El presente modelo se refiere al quehacer diario del prestador de servicios, en relación a las personas con enfermedades crónicas, con el fin de obtener una estandarización de actividades, la optimización de los recursos disponibles, la minimización de barreras de acceso a la atención, el mejoramiento continuo del proceso de atención, así como la generación de información sistemática para la toma de decisiones.
El modelo permite definir la forma como se organizan los servicios con sus recursos para la atención desde la perspectiva del paciente y familias, incluyendo las funciones asistenciales y logísticas requeridas, que permitan el fácil acceso y haciendo uso de los recursos existentes en la comunidad.
Siendo este un proceso de mejoramiento continuo, que permita informar y educar al paciente respecto a su enfermedad, realizado a través de una acción conjunta con un equipo multidisciplinario capacitado, que identifica las necesidades y expectativas de las personas, apoyando su satisfacción a través de procesos administrativos, logísticos, clínicos oportunos, para minimizar el daño a la salud.
DIEZ RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRÓNICAS
1. Implementar el Modelo de Atención de Cuidados Crónicos en su totalidad. 2. Garantizar un enfoque centrado en el paciente. 3. Crear políticas multisectoriales (o revisar las ya existentes) para el manejo de las ECNT, entre
ellas el acceso universal a la atención. 4. Crear sistemas de información clínica (o mejorar los ya existentes) entre ellos el monitoreo, la evaluación y las estrategias de mejora de calidad, como partes integrales del sistema de salud.
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5. Introducir el apoyo sistemático al automanejo del paciente. 6. Orientar la atención hacia el cuidado preventivo y poblacional, reforzado por estrategias de promoción de la salud y participación comunitaria. 7. Modificar las estructuras del sistema de salud para apoyar el manejo y control de las ECNT. 8. Crear redes de cuidados liderados por la atención primaria de salud APS, que apoyen la atención continua. 9. Reorientar los servicios de salud mediante la creación de una cultura de cuidados crónicos, incluyendo atención proactiva basada en evidencias y estrategias de mejora de calidad. 10. Garantizar la capacitación continua del personal de salud en manejo de ECNT, así como la reorganización de éste en equipos multidisciplinarios.
ANTECEDENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN PARA LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS PROPUESTO
El Modelo de Cuidados Crónicos, creado en Estados Unidos a finales de la década de los 90, brinda el marco técnico idóneo para la organización de la atención a las condiciones crónicas.
El Modelo de Atención de Enfermedades Crónicas, contribuye en la realización de una gestión integral, organización del sistema y planificación de la atención de calidad de los pacientes crónicos. El modelo es respaldado con evidencia científica con estudios de su impacto en los países donde se ha aplicado.
El modelo de atención para enfermedades crónicas propuesto por Ed Wagner, tiene por objetivo obtener un paciente informado sobre la enfermedad que padece, sobre las metas que debe alcanzar y motivado para su autocuidado, con un equipo asistencial proactivo y capacitado, interactuando para obtener mejores resultados en el control del paciente crónico.
Es necesario resaltar que el éxito del modelo es la implementación y el desarrollo de todas y cada una de las áreas del mismo. El MCC está siendo utilizado por más de 1500 organizaciones de atención de salud en los Estados Unidos e internacionalmente.
La evidencia acumulada parece apoyar el MCC como un marco integrado para guiar la práctica de rediseño. Aunque el trabajo que queda por hacer en áreas como la relación costo-eficacia, algunas opiniones sugieren que el rediseño de la atención mediante el MCC conduce a un mejor cuidado del paciente y mejores resultados de salud.
Pruebas análogas de los países en desarrollo es escaso pero prometedor. Ninguno de los componentes de intervención único se ha convertido en el factor subyacente de éxito. Por el contrario, paquetes de intervenciones multidimensionales que incorporan varias características distintas de las enfermedades crónicas han demostrado ser los más eficaces.
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The Expanded Chronic Care Model
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MODELO DE ATENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS No TRANSMISIBLES
El modelo contempla dos grandes dimensiones: La comunidad y el sistema de salud incluido dentro de la comunidad. A continuación se describen las secciones y componentes del modelo de atención de enfermedades crónicas.
El sistema de Salud incluye las secciones siguientes:
1. La organización del sistema de provisión de servicios de salud:
Los programas de manejo de enfermedades crónicas, son más efectivos si la organización se orienta para el control de pacientes crónicos y prevención de complicaciones. Para el éxito continuo el servicio de salud, debe contar con el apoyo visible de la autoridad máxima o líder del distrito, debe fomentarse una cultura que promueva la atención de calidad del paciente con enfermedad crónica.
Es necesario el análisis real de los problemas y debilidades de la calidad de la atención, susceptible de ser mejorado; es importante reconocer los esfuerzos por parte del equipo de salud, lo cual no tiene que ser monetaria, sino a través de reconocimientos, tales como: cartas de felicitación, motivación o agradecimiento, diplomas, cursos, tiempo (Ejemplo: 1 día libre con pago de salario), gestión de premios con la empresa privada, etc. Esto incluye los siguientes componentes:
a. La organización y liderazgo del líder del servicio para la atención de enfermedades crónicas, en la que se debe manifestar el interés por parte de la autoridad.
b. Contar con una planificación en la que se incluyan metas, objetivos, estrategias, así como los recursos necesarios (insumos y personal), específicos para las ECNT. El plan debe ser conocido por el personal, revisarse, medirse, monitorearse regularmente e incorporarse a la estructura plan general del servicio.
c. Estrategias que deben ser validadas, institucionalizadas y que coincidan con los objetivos del servicio, con el fin de mejorar la calidad de atención.
d. Incentivos para el personal que atiende a pacientes crónicos y que apoyan el alcance de las metas del paciente (control adecuado y disminuir complicaciones).
e. Participación activa y permanente de la autoridad del servicio que contribuya con la mejora de la atención de los pacientes crónicos tomándola como prioridad.
Actividades a nivel del servicio:
Elaboración de un plan operativo
Elaboración de estrategias para mejorar la calidad de atención
Creación, gestión o búsqueda de incentivos para el equipo de salud.
2. Apoyo del autocuidado: La educación en el autocuidado, ayuda al paciente y a su familia a afrontar los cambios que suponen en su vida, el vivir con una enfermedad crónica, teniendo como resultado, la mejoría en los síntomas y disminución de complicaciones. Se puede hacer uso del mapa de conversación en diabetes, que es una herramienta de educación grupal, mediante la cual los pacientes participan
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en un aprendizaje verbal y visual que ayuda a que interioricen la información recibida, se puede encontrar en internet: http://lilly-interactivo.com/diabetes/mapas/alimentacion-y-en-forma.html es un kit de cuatro mapas con dibujos interactivos y tarjetas de dudas y comentarios que se exponen para determinar si cierta información es verdadera o hasta dónde la que se tiene es correcta y adecuada Los proveedores deben reforzar el papel activo y central del paciente en el manejo de su enfermedad. Utilizar estrategias eficaces de apoyo y autogestión, tales como: planificación de la acción, práctica de estilos de vida saludable (actividad física, alimentación saludable, cambio en hábitos: evitar el consumo de alcohol y tabaco), resolución de problemas, establecimiento de metas, evaluación y el seguimiento.
La evidencia ahora sugiere que para lograr resultados óptimos en la enfermedad crónica, hay que mejorar la capacidad de los pacientes y el interés en la gestión de su propia condición a través de su educación, que el paciente tenga conocimiento sobre su enfermedad, y educación para su propio cuidado
La mejor estrategia probada para apoyar la autogestión emplea el 5 A, utilizado en el tabaquismo. (Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Acuerde). La evaluación debe incluir además de los conocimientos, las creencias y el comportamiento. Acordar las metas que son importantes para los pacientes y las acciones necesarias para llegar a ellas.
Se deben identificar las barreras y trabajar en la resolución de problemas. Organizar un plan específico de seguimiento que incluye la utilización de los recursos internos y de la comunidad para brindar apoyo a la autogestión.
Esto incluye:
a) Evaluación y documentación de las necesidades y actividades del autocuidado. b) Plan educacional a los pacientes por parte del personal del servicio de salud, de forma
individual y a través de clubes. c) Tomar en cuenta los intereses del paciente y la familia de forma sistemática e
institucionalizada, escuchar al paciente, darle la oportunidad que exteriorice sus dudas, temores u opiniones.
d) Involucramiento de las personas con enfermedades crónicas al club de autocuidado. e) Sistematización de intervenciones de cambio de conductas en pacientes con
enfermedades crónicas.
Actividades a nivel del servicio:
Elaboración de plan del club de autoayuda, que incluya: temas, actividades, plan educacional individualizado, responsables y cronograma de reuniones.
Entrevista al paciente para evaluar su motivación y necesidades
Promoción de asistencia al Club de autoayuda a pacientes y familiares para que compartan sus avances.
Conformación del club de auto ayuda
Integración del paciente al club de auto ayuda
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En las reuniones del club disponer de un espacio para que los pacientes exterioricen sus preguntas, necesidades, logros y si existieran sus temores.
Seguimiento de cambio de conducta en el paciente
3. Apoyo en la toma de decisiones: La atención clínica debe apoyarse en guías actualizadas, basadas en evidencia científica, las cuales deben estar accesibles, para que sean implementadas y apliquen de forma sistemática, a través de una estrategia que incluya la difusión, capacitación y dotación de los recursos necesarios para su implementación, es decir que sean integradas a la atención del paciente, y evaluar las barreras para su aplicación.
Se debe brindar formación continua en enfermedades crónicas y se ha de informar a los pacientes sobre las recomendaciones de las guías y protocolos para que comprendan la importancia de adherirse al tratamiento, seguimiento y su papel en el logro de las metas.
Los especialistas del tercer nivel de atención, deben estar involucrados en la mejora de la atención del segundo nivel, participando en la capacitación del personal del servicio de salud y manteniendo una comunicación en beneficio de los pacientes. Promover reuniones periódicas para el análisis de casos que lo ameriten, con participación de especialistas del tercer nivel de atención.
La sección de Apoyo en la toma de decisiones Incluye:
a) Disponibilidad de Guías de atención integral de las enfermedades crónicas no transmisibles actualizadas, basadas en la evidencia y con personal capacitado y recursos para implementarlas.
b) Recursos básicos para su implementación. c) Participación activa de especialistas para el mejoramiento de la atención de las ECNT,
dando formación a médicos del primero y segundo nivel de atención. d) Educación del personal de salud en cuidados del paciente crónico. e) Compartir e informar al paciente de forma sistemática y permanente sobre su papel en
el logro de los objetivos y metas de las guías de atención.
Actividades a nivel del servicio:
Gestionar la adquisición de ejemplares de Guías de Atención Integral de Enfermedades Crónicas no transmisibles.
Disponer en cada una de las clínicas médicas un ejemplar de las Guías de Atención.
Capacitar al personal de salud sobre las Guías de Atención
Dotar de insumos para su implementación
Involucrar a médicos del hospital para la discusión de casos y exposición de temas al personal de salud del servicio.
Incluir los contenidos de las guías de atención en las reuniones del club de autoayuda adaptado al nivel de los pacientes crónicos.
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4. Sistema de Provisión de Cuidados:
Para atender al paciente crónico, se requieren cambios en el sistema de organización de los cuidados que tradicionalmente han sido centrados en el paciente agudo y no crónico. La mayoría de las intervenciones de atención crónica exitosas implican una mayor participación de los miembros no médicos del equipo de atención, tener un equipo que analiza el trabajo que hacen, cómo lo van a hacer, y cómo mejorarlo. Teniendo una agenda de interacciones planificadas, como un examen físico de rutina o una visita de seguimiento, visitas individuales o en grupos, utilizar un registro de las citas, el día, la hora, tipo de cita, lo cual permitirá una atención oportuna. Los pacientes con necesidades complejas, o con una co-morbilidad aguda o exacerbación, a menudo se benefician de una atención más intensiva. El apoyo por parte de un miembro del equipo para abordar los problemas específicos, ha demostrado ser eficaz . Los mejores resultados en la atención de las enfermedades crónicas se deben al seguimiento proactivo por parte del equipo de atención médica. Se debe realizar el seguimiento del paciente, para comprobar la comprensión del tratamiento farmacológico y no farmacológico, si se siente cómodo con el plan, así mismo asegurarse que es compatible con sus normas culturales, valores y creencias.
Esto incluye:
a) Existencia de un equipo multidisciplinario, con funciones definidas en la atención del paciente crónico
b) Liderazgo del equipo multidisciplinario c) Existencia de un sistema de citas que faciliten las visitas con otros profesionales en el
mismo día, y se asegure el seguimiento adecuado del paciente crónico. d) Programa de seguimiento de acuerdo a las necesidades del paciente y de la situación
de su salud, adecuándose a las necesidades del paciente. (visitas domiciliarias, comunicación telefónica, etc. )
e) Visitas domiciliarias por demanda, que incluyan chequeos periódicos, prevención y autocuidado.
f) Disponibilidad de medicamentos básicos. g) Referencia, respuesta y seguimiento, a través de la coordinación activa entre el centro
de salud y el tercer nivel de atención.
Actividades a nivel del servicio:
Funciones del Director del servicio: o Asume el liderazgo de la implementación del modelo de atención en el servicio o Conformación de un equipo multidisciplinario: Médico de consulta, Enfermera
profesional, Auxiliar de enfermería, Laboratorista, Secretaria, Estadígrafo, Trabajadora Social, Psicóloga y Nutricionista (estos dos últimos recursos pueden ser del área de salud, si no hay en el servicio)
o Define funciones específicas a cada miembro del equipo o Conduce la elaboración de un plan operativo.
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o Conduce las reuniones periódicas (mensuales o cada dos meses: con el equipo para el análisis de la información sobre el grupo de pacientes, toma de decisiones, planteamiento de estrategias.
o Da seguimiento al cumplimiento de las metas y objetivos del plan o Promueve la búsqueda de incentivos al personal que participa en la mejoría de la
calidad de la atención. o Vela por el cumplimiento de las acciones para la obtención de las metas propuestas. o Coordina con autoridades locales, instituciones afines, recursos comunitarios para la
atención de pacientes crónicos o Elabora calendario de capacitación del personal del servicio o Coordina con profesionales del tercer nivel para la participación en la capacitación del
personal y la atención de los pacientes crónicos o Establece con el equipo técnico del servicio, un sistema de citas de seguimiento al
paciente crónico o Realiza gestiones a nivel superior y a nivel de los recursos comunitarios para la
adquisición de insumos, medicamentos y equipo necesario para la atención, con el fin de asegurar el abastecimiento para el servicio.
o Participa en las charlas del club de autoayuda o Realiza reuniones con el equipo multidisciplinario involucrado en la atención de las
enfermedades crónicas.
Funciones del Médico:
o Evalúa al paciente, de acuerdo a las guías de atención integral o Solicita los exámenes correspondientes o Interpreta los exámenes de laboratorio o Coloca una señal de alarma si el paciente está descompensado o necesita
atención especial ( banderita roja ) o Establece el motivo por el cual el paciente no está controlado (cuando el
paciente presenta: hemoglobina glucosilada > 7) o Establece el plan de tratamiento farmacológico y no farmacológico o Da plan educacional al paciente o Coordina con profesionales del tercer nivel para la atención del paciente
en oftalmología, nutrición, medicina interna, endocrinología. o Determina la fecha de la próxima cita o Refiere al paciente con enfermedad crónica, al club de autoayuda o Informa al director sobre la necesidad de insumos como los
medicamentos y equipo médico necesario (esfigmomanómetros, glucómetros, tiras reactivas, balanzas, tallímetros, cintas métricas, etc.).
o Participa en visitas domiciliarias a pacientes especiales o Participa en las charlas del club de autoayuda
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Funciones de la Enfermera: o Conjuntamente con el estadígrafo, participa en la elaboración de cuadros
y gráficas de seguimiento de esa población. o Apoya al médico en la elaboración del cronograma y temas de
capacitación a pacientes crónicos en el club de autoayuda. o Promueve la participación de los pacientes al club de autoayuda o Informa al Director sobre el abastecimiento de medicamentos e insumos
para la atención de los pacientes crónicos. o Participa en la elaboración de solicitudes para el abastecimiento oportuno
de los insumos, medicamentos y equipo. o Supervisa el cumplimiento de las actividades en el personal para médico. o Participa en visitas domiciliarias en pacientes especiales. o Participa en las charlas del club de autoayuda.
Funciones del Estadígrafo:
o Elabora el archivo diferenciado del grupo de pacientes con ECNT o Realiza el listado general de pacientes: nombre, edad, sexo, ocupación,
dirección, teléfono, contacto familiar (nombre, dirección, teléfono) Número de expediente.
o Mantiene actualizado y accesible el archivo. o Hace el expediente para el paciente, incluyendo el tarjetón. o Llenado y entrega del pasaporte al paciente. o Apoya a enfermería para la elaboración de cuadros y gráficas de
seguimiento de esa población. o Realiza un archivo virtual con la información, cuadros y gráficas de
seguimiento. o Realiza las minutas de las reuniones periódicas de equipo para el
seguimiento de los pacientes crónicos. o Participa en las charlas del club de autoayuda.
Funciones de la Auxiliar de Enfermería:
o Realiza el llenado de información del pasaporte al paciente en cada consulta.
o Pesa, toma la talla, calcula el Índice de Masa Corporal (IMC), toma presión arterial (P/A), glicemia.
o Archiva los resultados de laboratorio en el expediente. o Realiza el llenado del tarjetón.
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o Anota recordatorios al médico tales como: referir al oftalmólogo, referir a nutricionista, referir a trabajo social, etc.
o Da plan educacional al paciente: tratamiento farmacológico, y no farmacológico: alimentación saludable, no tabaco, no alcohol, actividad física, cuidado de los pies.
o Verifica el cumplimiento del tratamiento y de laboratorios. o Invita al paciente a participar en el club de autoayuda. o Proporciona y anota fecha de próxima cita. o Repasa el plan de tratamiento con el paciente para asegurarse de su
comprensión. o Participa en visitas domiciliarias a pacientes especiales. o Participa en las charlas del club de autoayuda.
Funciones de la Trabajadora Social:
o Entrevista al paciente y le pregunta sobre las dificultades que tiene para cumplir con el tratamiento farmacológico y no farmacológico.
o Contacta a profesionales del servicio del tercer nivel para la referencia del paciente, solicita cita, pide nombre de la clínica y médico al que se debe abocar el paciente, horario, día, dirección, qué transporte llega al servicio, costo del transporte, requisitos y condiciones que debe presentar el paciente a la cita.
o Identifica los recursos comunitarios Servicios disponibles en su comunidad, que le ayudan a resolver problemas. Entre estos se encuentran programas de comidas, servicios de transporte, agencias locales sobre envejecimiento, y asociaciones legales.
o Elabora un listado identificando: nombre del representante de la institución, dirección, teléfono, objetivo, potencial apoyo a solicitar
o Informa al paciente para la realización de exámenes de laboratorio sobre: el lugar, horario y costo; e indicarle que si el servicio no los brinda, busque apoyo para realizarlos.
o Informa al paciente sobre los recursos comunitarios existentes y lo exhorta para que haga uso de los mismos (grupos de actividad física, grupos de apoyo emocional, relajación, etc.)
o Gestiona apoyo financiero para la realización de las reuniones del club de autoayuda (reproducción de materiales, medicamentos, equipo etc.)
o Participa en visitas domiciliarias a pacientes especiales ( complicados, con co-morbilidades, etc.)
o Participa en las charlas del club de autoayuda.
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Funciones del laboratorista: o Participa en la capacitación de los pacientes sobre el uso del glucómetro. o Informa al paciente sobre la importancia del control de su enfermedad a través de
exámenes de laboratorio y las condiciones para la realización de los mismos. o Invita al paciente a participar en el club de autoayuda. o Participa en visitas domiciliarias a pacientes especiales. o Participa en las charlas del club de autoayuda.
Funciones de Psicóloga o Psicólogo: o Entrevista al paciente y le pregunta sobre las dificultades que tiene para cumplir
con el tratamiento farmacológico y no farmacológico. o Evalúa al paciente para percibir su grado de motivación para adherirse al
tratamiento. o Establece un plan de tratamiento si el paciente lo amerita. o Da seguimiento de acuerdo a las necesidades del paciente. o Participa en visitas domiciliarias a en pacientes especiales. o Participa en las charlas motivacionales en el club de autoayuda.
Funciones de Nutricionista:
o Evalúa a los pacientes por lo menos dos veces al año o de acuerdo a las necesidades del paciente.
o Establece un plan de alimentación con el paciente, de acuerdo a su contexto y recursos.
o Apoya al paciente para controlar su peso. o Participa en visitas domiciliarias en pacientes especiales. o Participa en las charlas en el club de autoayuda.
5. Sistemas de Información clínica:
Los sistemas de información clínica, o sistemas de monitorización de pacientes, son la columna vertebral de la gestión de enfermedades crónicas eficaz.
Los proveedores de salud pueden utilizar la información para identificar las necesidades de los pacientes, elaboración del plan de atención, monitorizar la respuesta al tratamiento, y evaluar los resultados de salud.
Los sistemas basados en papel simple, si se diseñan adecuadamente, pueden servir muchas funciones básicas tales como la vigilancia del tratamiento y los resultados individuales de los pacientes, recordando a los proveedores de la salud sobre los planes de atención del servicio, y proporcionar información acerca de la prevalencia de enfermedades en la población con enfermedades crónicas, atendida.
La información oportuna sobre pacientes y poblaciones con enfermedades crónicas es útil para el equipo que brinda la atención, así como también para el análisis de los avances, lo que permitirá el éxito para alcanzar los objetivos y metas del plan y las metas de los pacientes.
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Organizar los datos del paciente y de la población de pacientes con enfermedades crónicas, facilita la atención eficiente y eficaz; es necesaria la habilitación de un archivo separado para esta población, que contenga el listado de los pacientes.
El factor crucial para mejorar la atención de las enfermedades crónicas es contar con una base de datos clínica que contenga la información básica (un registro) ya sea electrónico o con los recursos disponibles. Esto contribuye a identificar sub poblaciones de pacientes pertinentes para la atención proactiva, como lo son pacientes no controlados, con co-morbilidades o situaciones especiales y facilitar la planificación individual del cuidado del paciente.
Es importante realizar reuniones periódicas para el análisis de esta información, que sirvan para el replanteamiento de acciones, la búsqueda de soluciones a los problemas encontrados. Siendo la información una herramienta de apoyo para la toma de decisiones clínicas, y orientar la mejora continua de la calidad de atención.
Esto incluye: a) Uso del tarjetón para registro de forma estandarizada, sobre acciones necesarias para
esa sub-población (referencia, aumentar dosis, agregar medicamento, examen de pies etc.)
b) Recordatorios a personal de salud, para la referencia a otros especialistas, como oftalmólogo, nutricionista, que incluyan el grado de adherencia a la guía de atención de enfermedades crónicas (ficha con acciones básicas que ejecuta el médico y el paciente)
c) Sistemas de evaluación periódica en el cumplimiento de la aplicación de la guía de atención, supervisión periódica de la tarea realizada, metas y mejora de la ejecución del equipo.
d) Información sobre subgrupos con necesidades especiales. e) Planes y metas individualizadas y actualizadas de tratamiento, establecidas de manera
coordinada.
Actividades a nivel del servicio
Habilitar un archivo diferenciado para los pacientes crónicos.
Listado actualizado de pacientes crónicos con la siguiente información: nombre, edad, sexo, dirección, número de celular, familiar responsable.
Expediente diferenciado con tarjetón actualizado.
Cuadros y gráficas actualizadas mensualmente sobre las metas del plan.
Análisis periódico de esta información.
Inclusión de recordatorios sobre acciones específicas: referencia a nutricionista, oftalmólogo, exámenes de laboratorio, etc.
6. La comunidad:
Existen recursos y servicios importantes en la comunidad, para apoyar el cuidado y bienestar de los pacientes crónicos, que no son parte de la atención de salud formal: por ejemplo, los grupos de apoyo, programas de ejercicios, organizaciones benéficas, emisoras locales, circuitos cerrados de los mercados, programas televisivos y otros recursos que puedan estar alrededor del servicio, pueden ser potenciales aliados.
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Estos recursos pueden ser muy bien aprovechados de dos maneras, la primera; animar a los pacientes a participar en los programas comunitarios eficaces, esto significa que necesita saber en primer lugar qué y dónde están. Y la segunda manera; hacer alianzas con organizaciones comunitarias para apoyar y desarrollar intervenciones que suplan las carencias de los servicios necesarios. Por ejemplo, el personal de un distrito de salud de la ciudad de Guatemala, realizó alianzas con otras dependencias que cuentan con programas de actividad física para el adulto mayor, lo cual permitió que en el centro de salud tres veces por semana llegara un instructor deportivo; además, realizó coordinación para la donación de glucómetros y tiras reactivas.
Se deben identificar los recursos existentes en la comunidad, que puedan apoyar a las personas con enfermedades crónicas, impulsando la movilización de los mismos. Existen recursos y servicios importantes para las personas con ECNT, y que no son parte del sistema de salud, tales como: grupos de apoyo, programas de ejercicios, educadores, enfermeros, nutricionistas, voluntarios, asociaciones, ONG´s, parques, librerías, ciclo vías, espacios saludables, comercios, industrias.
El personal del servicio de salud debe abogar por políticas que tengan como objetivo: mejorar la atención del paciente, así también que incluyan: cobertura, suministros de insumos, medicamentos, etc.
La asociación entre proveedores de servicios y los recursos comunitarios juegan un papel muy importante en el manejo de las enfermedades crónicas, esto incluye:
a) Coordinación activa entre el servicio de salud, los recursos de la comunidad y los pacientes.
b) Coordinación con organizaciones y asociaciones para la atención de enfermedades crónicas, con el fin de desarrollar programas o planes conjuntos de manera sistemática.
Actividades a nivel del servicio:
Elaboración de un listado de recursos comunitarios existentes localmente y en el país, identificando su naturaleza (anexo).
Contacto y coordinación con los recursos comunitarios.
Promover el uso de estos recursos por parte de los pacientes crónicos.
En conclusión, podemos decir que el modelo de atención de las personas con enfermedades
crónicas, gira alrededor de las necesidades física, mental y emocional de la persona, estando la
comunidad con sus recursos y el servicio de salud con un equipo multidisciplinario capacitado en
una interacción continua para la satisfacción de esas necesidades.
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Cobertura Universal de Salud
PROMOCIÓN DE SALUD ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
AMBIENTE SALUDABLE DISEÑO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN
GRUPOS DE APOYO SOCIAL APOYO A LAS DECISIONES
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SISTEMA DE INFORMACIÓN CLÍNICO
CORDINACIÓN DE RECURSOS APOYO AL AUTOMANEJO
PersonaNecesidades
crónicas, agudas &
preventivas
EQU
IPO
MU
LTI D
ISC
IPLI
NA
RIO
A
PS
CO
MU
NID
AD
INTERACCIÓN PRODUCTIVA
Marco de Cuidados Crónicos Centrado en la
Persona para la Atención Primaria en Salud
“La aparición de una enfermedad en las poblaciones humanas está influenciada por la calidad del aire, agua y alimentos; la
topografía de la tierra y los hábitos de vida”
Hipócrates (450 AC)
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BIBLIOGRAFÍA:
1. Cuidados innovadores para las condiciones crónicas: Organización y prestación de atención de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas. Washington, DC : Oficina Panamericana de Salud, 2013.
2. Instrumento ACIC Evaluación de cuidados crónicos cliente interno versión 3.5 OMS. 3. Abordaje integral de personas con enfermedades crónicas no transmisibles, Ministerio de
Salud, presidencia de la Nación, Dirección de Promoción de la Salud y control de enfermedades no transmisibles.
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ANEXOS
Anexo No. 1
MONITOREO DE INDICADORES BÁSICOS
1. Existencia de un archivo diferenciado para pacientes con ECNT
2. Porcentaje de expedientes identificados con diabetes mellitus, hipertensión
3. Porcentaje de expedientes con tarjetón y registro de los indicadores (peso,
talla, IMC. etc.)
4. Porcentaje de pacientes que se han evaluado pies
5. Porcentaje de pacientes que se han evaluado ojos
6. Porcentaje de pacientes descompensados (hemoglobina glucosilada > 7 )
7. Porcentaje de acciones tomadas con pacientes descompensados
8. Porcentaje de pacientes que se han evaluado por nutrición
9. Porcentaje de cumplimiento de citas de los pacientes
10. Porcentaje de pacientes atendidos en la clínica
11. Porcentaje de pacientes con sobrepeso, obesidad
12. Porcentaje de pacientes sedentarios
13. Porcentaje de pacientes fumadores
14. Porcentaje de reuniones realizadas con el equipo multidisciplinario
15. Porcentaje de reuniones realizadas en el club de autoayuda.
18
Anexo No. 2
INDICADORES TRAZADORES DEL PNECNT
Aspecto a verificar Hallazgos
Si / No
Observaciones
Las guías para la prevención, detección, evaluación y
tratamiento de las enfermedades crónicas no
transmisibles se encuentran accesibles físicamente en
las clínicas médicas del servicio?
El personal está capacitado para aplicar las guías de
atención? (cuentan con agenda de la capacitación y
listado de asistencia, < a un año)
El servicio de salud cuenta con equipo de diagnóstico
básico en buen estado? Según listado que a
continuación se detalla indicar la cantidad
Estetoscopio
Esfigmomanómetro
Balanza adulto
Tallímetro
Cinta métrica
Glucómetro
Lancetas
Percutores
Tiras reactivas para glucómetro
Tiras para orina
Tiras para micro albuminuria
Examen de creatinina
Examen de hemoglobina glucosilada
19
El servicio de salud está abastecido de medicamentos
para la atención de ECNTs (Diabetes, Hipertensión,
Dislipidemias) por lo menos para tres meses ? (ver el
BRES*)
Metformina
Glimepirida
Hidroclorotiazida
IECAS: Enalapril o Captopril
ARAS: Losartán o Irbesartan
Metildopa
Estatinas
Fibratos
Aspirina
Vigilancia epidemiológica:
Existe registro de incidencia de ECNTs
Existe registro de prevalencia de ENTs
Se conoce la tasa de mortalidad por ECNT?
Existe sala situacional de ECNTs actualizada y analizada?
Cuentan con clubs de diabéticos e hipertensos
funcionando
*Balance requisición y envío de suministros.
20
Anexo No. 3
CLUB DE AUTOAYUDA
El club de personas con enfermedades crónicas, o de autoayuda, es una estrategia para mejorar la calidad de vida de los pacientes, a través de la educación del paciente crónico, realizada por un equipo multidisciplinario que da apoyo de forma periódica: este equipo debe estar conformado por Trabajadora Social, Auxiliar de Enfermería, Enfermera, Médico, Psicólogo y Nutricionista (donde existan estos recursos).
El club tiene como objetivo que cada uno de los pacientes reciba la capacitación y orientación para que puedan adquirir conocimientos básicos para el manejo y control de la enfermedad, desarrollando habilidades y destrezas. Permite intercambiar experiencias entre los integrantes del club; brindándose apoyo emocional.
Con la formación del club se pretende, darle una mejor calidad de vida al paciente, ayudarle a él y a su familia para que puedan conocer y apoyar en el manejo de la patología, así como coordinaciones inter y extra sectoriales para garantizar la permanencia y la motivación de la persona en el club.
OBJETIVO GENERAL
• Promover la participación activa de las personas con enfermedades crónicas en el cuidado y
autocontrol de su enfermedad para mejorar la calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Capacitar a todas las personas con enfermedades crónicas que acuden a los servicios, en su auto cuidado.
• Lograr el control en todos los pacientes para prevenir o retardar el desarrollo de las complicaciones de las enfermedades crónicas.
• Brindar apoyo emocional a todos los pacientes y sus familiares.
• Motivar a los participantes para la adherencia al tratamiento integral.
REQUISITOS PARA INGRESAR AL CLUB • Persona con diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica. • Residir cerca del servicio de salud (de preferencia), lo que facilita la movilización. • Tener interés en aprender y mejorar su autocuidado.
CONSIDERACIONES PARA LA FORMACIÓN DEL GRUPO • Es importante promocionar su existencia para poder ampliar su cobertura.
• Conformar el equipo técnico del Club de Autoayuda. • Nombrar a un coordinador responsable de este club. • Elaborar un Programa de Trabajo (mes, trimestre, semestre o anual). • Contar con un local o espacio disponible en el servicio para desarrollar todas las actividades
que este club estará realizando.
21
• El día de la reunión del Club, puede coincidir con el día de control médico, para optimizar el tiempo.
AGENDA A DESARROLLAR EN LAS ACTIVIDADES DEL CLUB
• Bienvenida. • Presentación de los miembros del equipo de salud y pacientes. • Desarrollo de charla educativa interactiva que permita la participación de los integrantes y
así aumentar el nivel de interés de los mismos. (se recomienda no hacerlas muy extensas), • Espacio para convivencia, compartir e interactuar entre los participantes (podría realizarse
una dinámica de grupo, una pausa activa, o un juego dirigido por los pacientes, etc.).
Tiempo para que los pacientes exterioricen sus temores, dudas, logros, dificultades.
Resolución de interrogantes
Brindar material escrito: trifoliares, volantes, manuales, folletos etc. Para que el paciente pueda reforzar sus conocimientos en casa.
TEMAS O ACTIVIDADES SUGERIDAS:
• Diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica
• Autocontrol • Autocuidado • Sobre peso y Obesidad • Plan de alimentación y preparación de alimentos • Actividad Física • Medicamentos y sus efectos • Hipoglucemia • Complicaciones agudas • Complicaciones tardías • Cuidado de los pies • Factores de riesgo asociados a la diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica. • Pruebas de laboratorio • Relación de la persona con enfermedad crónica con su médico y el equipo de salud • Estilos de Vida Saludable • Salud Mental • Actividades sociales • Actividades Lúdicas
Nota: Se puede hacer uso del manual “Como tratar mi diabetes” y “Su corazón su vida” que se encuentran disponibles en internet.
Actividades sugeridas para el desarrollo de los temas.
• Actividades para el tratamiento adecuado del nivel elevado de estrés (relajación, descanso, conocimiento de fuentes de estrés)
• Elaborar y desarrollar un programa de terapia ocupacional involucrando a las familias.
22
• Gestionar el apoyo del Ministerio de Cultura, Municipalidad, Ministerio de Educación a través de la Dirección General de Educación Física (DIGEF), para obtener Instructores que guíen la actividad física.
Actividad física dirigida que podrán realizar dentro del club, monitoreada por médico (si fuera necesario) y que llevará un patrón para realizar en casa.
• Participación o conmemoración del día mundial del corazón o el día mundial de la diabetes o, cualquier otra actividad de acuerdo a la creatividad del grupo.
Alimentación
• Realizar evaluación nutricional a todos los integrantes del club. • Temas sobre comidas saludables con ingredientes económicos y accesibles en la
localidad. • Promover concursos de platillos y recetas (bajos en azúcar, sal y grasas) saludables
Cuidado del pie
• Beneficios del auto examen, hacer práctica, (obtener insumos: espejos, filamentos, etc. para entregar a los pacientes)
No tabaco
• Sensibilización y beneficio de no fumar.
No alcohol
• Sensibilización y beneficio de no consumir alcohol.
Educación sobre temas varios
• Fomentar actividades sociales, culturales, lúdicas, recreativas, paseos, excursiones, juegos de mesa, etc. ajustados a los recursos del club y diseñadas en función del paciente diabético.
• Estimular la creación y funcionamiento de redes de apoyo comunitario, creando una cultura de solidaridad con el paciente y su familia.
• Planificar y ejecutar actividades educativas para una integración social más efectiva del paciente y su familia.
• Fomentar actividades recreativas y deportivas. • Desarrollar cursos y entrenamientos en habilidades o destrezas sociales en la comunidad con
niveles altos de morbi mortalidad por enfermedades crónicas • Formación de voluntarios o promotores en la comunidad; • Desarrollar actividades para el auto cuidado de sus niveles de glicemia. • Formar grupos artísticos con los integrantes del club. • Establecer alianzas estratégicas, para capacitaciones, con la industria alimenticia (central de
alimentos), con empresas, Universidades, Laboratorios, etc.
Como puede apreciarse, para el logro de todo lo anteriormente propuesto no se requiere de técnicas costosas o sofisticadas, basta con disposición y voluntad de acción permanente sobre la población con enfermedades crónicas que recibirá estos servicios. La calidad de vida de esta población puede modificarse favorablemente aplicando un sistema de prevención sencillo y económico por parte de médicos, enfermeras y personal del primer y
23
segundo nivel de atención, siendo necesarias la integración armónica entre estos niveles y, que el equipo multidisciplinario desarrolle una voluntad de actividad permanente sobre las personas con alguna enfermedad crónica de su comunidad; lo cual ayudaría a la disminución de las complicaciones, la mortalidad, y de los costos que estas enfermedades producen. A nivel nacional existen servicios del segundo nivel que cuentan con un Club para personas con Diabetes, al que pueden adherirse otras personas con otra enfermedad crónica. Se recomienda la
formación y capacitación de promotores de salud para que puedan apoyar la educación al paciente.
Recomendaciones o sugerencias:
Contar con un área física (puede ser cerrada o al aire libre)
Fijar un día al mes para la realización de las reuniones (ejemplo: primer martes de cada mes)
Captar pacientes crónicos que puedan movilizarse.
Control de evaluaciones médicas: brindarles control de glicemia y toma de presión en cada reunión, coordinar con oftalmología, nutrición para hacer jornadas en ese día.
Planificación anual de pláticas educativas con participación de todo el personal del servicio y de invitados del tercer nivel de atención o profesionales de las universidades, personas o pacientes con testimonios o experiencias positivas, etc.
24
Anexo 4 PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Y CANCER DRPAP-MSPAS:
INSTRUMENTO ACIC DE EVALUACIÓN DE CUIDADOS CRÓNICOS CLIENTE INTERNO VERSIÓN 3.5 OMS MODIFICADO PARA GUATEMALA
(basado en la versión de la escala ACIC 3.5)
Complete la siguiente información sobre su Servicio de salud. Esta información no será mostrada a nadie excepto al equipo del Programa
Nacional para la Prevención de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Por favor, indique también los nombres de las personas de su
equipo que completan el cuestionario. Favor de enviar la información al correo electrónico: [email protected] y copia al correo
nombre y apellidos:
Día: ________/________/________
Día Mes Año
Servicio de Salud y Dirección:
Nombre y disciplina de otras personas que respondieron el cuestionario con usted:
1.
2.
3.
4
5.
6.
Su número de teléfono Su dirección de correo electrónico:
25
Instrucciones para rellenar el cuestionario
Este cuestionario debe ser completado por el equipo multidisciplinario del distrito, que incluya por lo menos a: Médico de consulta ,
trabajadora social, Enfermera, Auxiliar de enfermería, laboratorista, odontólogo, nutricionista, psicólogo ( si hay en el distrito) todo el
equipo llega a un consenso y se llena un solo formulario.
Para cada fila, haga un círculo sobre la puntuación que mejor describe el nivel de cuidados que actualmente existe en su centro de salud ,
para la atención de pacientes con DIABETES y pacientes con HIPERTENSIÓN.
Cada fila representa un aspecto clave en el cuidado de la enfermedad crónica, (diabetes e hipertensión) cada uno de ellos debe ser leído y
analizado por el equipo a fin de llegar a un consenso sobre los valores que se han de seleccionar.
Cada componente cuenta con cuatro niveles:
nivel A corresponde al nivel ideal de la atención.
El nivel D es aquel en que los recursos para la atención de la diabetes e hipertensión no existen o son muy limitados o su desarrollo es deficiente. Cada nivel tiene, a su vez, un margen de variación que va de 0 a 11, la puntuación más alta indica que la acción descrita se realizad de
forma óptima o ideal, que deberá ser indicado para reflejar la respuesta de consenso del grupo. Solo se elegirá un valor por componente en
el nivel seleccionado, responda cada cuestión en relación a cómo su centro de Salud está funcionando respecto a enfermedad crónica no
transmisible ( Diabetes, hipertensión).
Al final el equipo puede conocer la situación del servicio, en relación a la atención de las enfermedades crónica, para ello sume los puntos en
cada sección y calcule la puntuación media e introduzca los resultados en el espacio del final de cada sección. Entonces sume el total de
puntuaciones de cada sección y obtenga la puntuación total que debe dividir entre 27.
Para más información en cómo llenar el cuestionario, no dude en contactar a :
Dra. Judith Cruz Natareno de González celular: 59783357 correo: [email protected]
Programa Nacional Para la Prevención de las Enfermedades No Transmisibles DRPAP- MSPAS
5 AVE. 11-40 ZNA 11 Guatemala Ciudad.
26
Sección.1: Organización del Sistema de Provisión de Servicios de Salud: Los Programas de manejo de enfermedades crónicas son más efectivos si la Organización está orientada para el control de pacientes crónicos y prevención de complicaciones.
Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A
Organización y Liderazgo del distrito, para la atención de enfermedades crónicas.
no existe o hay poco interés en el manejo de las Enfermedades Crónicas 0 1 2
existe una planificación pero no se cuenta con recursos específicos para llevar a cabo el trabajo 3 4 5
existe un liderazgo y se dotan recursos (insumos y de personal) 6 7 8
existe un plan y estrategia,
se reciben los recursos y hay
personas responsables para
su cumplimiento..
9 10 11
Metas y Objetivos del distrito para las ECNT-
no existen o son limitadas, o no se conocen. 0 1 2
existen pero no se revisan regularmente 3 4 5
existen, son medibles y se
monitorean regularmente
6 7 8
son medibles, se monitorean,
y se incorporan a planes del
distrito.
9 10 11
Estrategia para mejorar la calidad de atención de los pacientes crónicos.
Se da ocasionalmente, no se apoya de forma rutinaria 0 1 2
usa enfoques no planificados para resolver problemas cuando estos surgen 3 4 5
usa estrategias de mejoramiento de la calidad de atención, validadas, para problemas imprevistos 6 7 8
existe una estrategia
institucionalizada y validada
que coincide con los
objetivos del distrito
9 10 11
Incentivos para el personal que atiende a pacientes crónicos
no se usan para conseguir los objetivos y metas 0 1 2
se usan, para disminuir los costos de los cuidados para enfermedades crónicas 3 4 5
se usan para apoyar las metas
del paciente ( control adecuado,
< complicaciones)
6 7 8
se usan para motivar al
personal y alcanzar los
objetivos y metas del distrito
y de pacientes)
9 10 11
Autoridad responsable del Distrito
No promueve la atención de los pacientes crónicos 0 1 2
no considera una prioridad la atención de la enfermedad crónica 3 4 5
Promueve la mejora de la
calidad de la atención de los
pacientes crónicos
6 7 8
participa de forma intensa y permanente en la mejora de la atención de las enfermedades crónicas 9 10 11
Beneficios de la educación del paciente para su autocuidado. Puntos
No se promueve el autocuidado de los pacientes 0 1 2
Se da orientación espontanea al paciente 3 4 5
Se educa al paciente de forma sistemática para su autocuidado 6 7 8
.se cuenta con plan de
educación al paciente y se
promueve su autocuidado
9 10 11
27
Sección 2: Relaciones con la Comunidad. Las asociaciones entre el servicio de salud y los recursos comunitarios juegan un papel muy importante en el manejo de la enfermedad crónica
Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A
Existen recursos
comunitarios para
atención enfermedad
crónica
Puntos
No hay
0 1 2
Si hay, se tiene listado de
recursos disponibles en la
comunidad, pero no hay
coordinación
3 4 5
Se promueve el uso de los
recursos comunitarios por los
pacientes.
6 7 8
Hay una coordinación activa
entre el servicio de salud, los
recursos de la comunidad y los
pacientes
9 10 11
coordinación con
organizaciones y
asociaciones para la
atención de
enfermedades
crónicas
Puntos
no existe
0 1 2
se consideran pero no se
implementa
3 4 5
se coordina para desarrollar
algunas actividades
esporádicamente.
6 7 8
se coordina para desarrollar
programas o planes conjuntos
de manera sistemática.
9 10 11
Relaciones con la comunidad: Total:________ Puntuación Promedio (Total / 2): ________
28
Sección 3: Aplicación en la práctica clínica: Algunas características de los cuidados se han demostrado que producen mejorías en la salud de los enfermos crónicos. Estas características son: apoyo del autocuidado, cambios en diseño y organización de los servicios, apoyo en la toma de decisiones por el paciente, y uso de los sistemas de información
Sección 3a: Apoyo del autocuidado: la educación en el autocuidado ayuda al paciente y a su familia a afrontar los cambios que suponen en su vida el vivir con una enfermedad crónica, con mejoría en los síntomas y disminución de complicaciones
Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A
Se evalúan y
documentan las
necesidades y
actividades de
autocuidado
Puntos
no se hace
0 1 2
se planifica pero no se hace
3 4 5
se realiza de acuerdo a unos
estándares
6 7 8
se realiza estandarizadamente
según el plan de cuidados y las
guías de atención.
9 10 11
Formas de apoyo
en autocuidado
Puntos
se limita a distribución de
información escrita (folletos,
libros..)
0 1 2
Se da plan educacional por
parte del médico o personal
paramédico.
3 4 5
existe una organización en el
servicio, en la referencia a
educadores, existe personal que
da educación.
6 7 8
los educadores ven a la mayoría
de pacientes con enfermedades
crónicas de forma individual y en
el clubes de diabéticos,
hipertensos.
9 10 11
Intereses del
paciente y la familia
Puntos
no se suelen preguntar
0 1 2
se preguntan a algunos
pacientes ocasionalmente
3 4 5
se pregunta al paciente en
forma individual o grupal, de
forma no planificada
6 7 8
existe una manera sistemática e
institucionalizada para tener en
cuenta la opinión de los
pacientes y su familia
9 10 11
Intervenciones de
cambio de
conductas en
pacientes.
Puntos
no disponibles
0 1 2
se limitan a la distribución de
folletos u otro material escrito
3 4 5
sólo por referencia a otras
disciplinas u servicios.
6 7 8
disponibles de forma sistemática
como una rutina en los cuidados
de salud
9 10 11
Autocuidado. Total: Puntuación Promedio (Total / 4):) _____
29
Sección 3b: Apoyo en la toma de decisiones: Para ello el personal de salud debe seguir guías de Atención Integral de las ECNT, los especialistas deben estar implicados en la mejora de la atención en el segundo nivel, se debe recibir formación continua en enfermedades crónicas, y se ha de informar a los pacientes sobre las guías y protocolos seguidos Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A
Guías de Atención
Integral actualizadas
de ECNT, basadas
en la evidencia
Puntos
no disponibles
0 1 2
Existen guías pero no se ha
capacitado al personal.
3 4 5
Existen guías actualizadas,
personal capacitado pero no
se implementan
6 7 8
Existen guías actualizadas,
personal capacitado y recursos
para implementarlas y están
cumpliendo.
9 10 11
Participación de
especialistas para el
mejoramiento de la
atención de las
ECNT.
Puntos
mediante la referencia
normal
0 1 2
Se consigue mediante el
liderazgo de los especialistas
en la implementación de las
guías
3 4 5
existe liderazgo y
especialistas específicos que
dan formación a médicos del
primero y segundo nivel
6 7 8
los especialistas están implicados
activamente, en la mejora de la
calidad de la atención de las ECNT.
9 10 11
Educación del
personal de salud en
cuidados del paciente
crónico
Puntos
No se da
0 1 2
de forma esporádica mediante
métodos tradicionales
3 4 5
De forma sistemática,
planificada y permanente
6 7 8
La formación de forma sistemática,
incluye el enfoque poblacional y el
de auto cuidado
9 10 11
Informar al paciente
sobre el uso de las
guías clínicas
Puntos
no se hace
0 1 2
se hace verbalmente si el
paciente pregunta,
3 4 5
se hace mediante materiales
educativos.
6 7 8
se informa al paciente de forma
sistemática y permanente, sobre
su papel en el logro de los objetivos
y metas de las guías de atención. (
materiales educativos y
verbalmente)
9 10 11
Apoyo en toma de decisiones. Total_______ Puntuación Promedio (Total / 4):) ______________
30
Sección 3c: Sistema de provisión de cuidados. Para atender al paciente crónico, se requieren cambios en el sistema de organización
de los cuidados, que tradicionalmente han sido centrados en el paciente agudo y no crónico.
Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A
Funcionalidad del
equipo
multidisciplinario que
atiende al paciente
Puntos
no se aborda en las
reuniones de equipo.
0 1 2
Se aborda dando por sentado
que hay personal preparado
en del cuidado del paciente
crónico
3 4 5
hay reuniones periódicas para
hablar sobre guías de atención,
funciones y problemas del
paciente crónico
6 7 8
Existe un equipo
multidisciplinario, con
funciones definidas en la
atención del paciente crónico
(educación, seguimiento,
recursos, etc. )
9 10 11
Liderazgo del equipo
multidisciplinario
Puntos
No reconocido
0 1 2
Asumido por el director del
Distrito para determinadas
funciones
3 4 5
Hay un representante del equipo
pero no están definidas sus
funciones
6 7 8
El representante define las
funciones y responsabilidades
del equipo en cuidados
crónicos
9 10 11
Sistema de citas
Puntos
se programan visitas de
seguimiento únicamente,
pero no garantiza su
atención.
0 1 2
se asegura el seguimiento
programado del paciente
crónico
3 4 5
Se incorporan visitas flexibles en
el tiempo y visitas grupales
6 7 8
Se facilitan las visitas con
interconsulta con otros
profesionales en el mismo día.
9 10 11
Seguimiento
Puntos
Se programa por el paciente
o por el médico según cada
caso
0 1 2
Se programa por el médico,
según las guías de Atención
3 4 5
Se programa de acuerdo a las
necesidades del paciente, y a la
Situación de su salud.
6 7 8
Se adecua a las necesidades
del paciente, varía en el
método (teléfono, en persona,
a domicilio ) y da seguimiento
adecuado
9 10 11
Visitas por demanda
Puntos
no se usan
0 1 2
Se usan ocasionalmente para
pacientes complicados
3 4 5
son una opción para pacientes
interesados
6 7 8
A todos los pacientes, incluyen
chequeos periódicos,
prevención y autocuidado
9 10 11
Referencia,
respuesta y
seguimiento
Puntos
No es una prioridad
0 1 2
Se realiza comunicación
escrita entre el servicio y el
tercer nivel de atención
3 4 5
Es una prioridad pero no se
implementa de forma sistemática
6 7 8
Coordinación activa entre el
centro de salud y el tercer
nivel salud
9 10 11
Sistema de provisión de cuidados. Total_______ Puntuación Promedio (Total / 6):) _______
31
Sección 3d: Sistemas de información clínica. La información oportuna sobre pacientes y poblaciones con enfermedades crónicas es útil al equipo de atención, en el análisis de los avances siendo clave en el éxito para alcanzar los objetivos y metas del programa. Componentes Nivel D Nivel C Nivel B Nivel A
Registro (listado de
pacientes con
enfermedades
crónicas, actualizado)
Puntos
no disponible
0 1 2
se incluye nombre,
diagnóstico, datos de
contacto y última cita, en
papel.
3 4 5
La información registrada
permite clasificar sub grupos
de pacientes: controlados, no
controlados, complicados etc.
6 7 8
se registra de forma estandarizada,
sobre acciones necesarias para esa
sub población ( referencia, aumentar
dosis, agregar medicamento, etc.)
9 10 11
Recordatorios a
personal de salud
(referencia
oftalmólogo,
nutricionista, examen
pie etc.)
Puntos
no disponibles
0 1 2
Incluye solo la notificación
general de existencia de una
enfermedad crónica
3 4 5
Se añade la indicación del
servicio necesario para esa
sub población mediante
mensajes periódicos
6 7 8
Incluye información sobre el grado
de adherencia a la guía de atención,
en el momento de la visita del
paciente ( ficha con acciones básicas
que ejecuta el médico y el paciente)
9 10 11
Sistemas de
evaluación periódica
en el cumplimiento
de la aplicación de la
guía de atención
Puntos
no disponible
0 1 2
disponible ocasionalmente y
de forma impersonal
3 4 5
Ocurre a intervalos suficientes
para la monitorización de la
población específica a estudio
6 7 8
De forma periódica el líder o
autoridad del distrito, supervisa la
tarea realizada, metas y mejora la
ejecución del equipo
9 10 11
Información sobre
subgrupos con
necesidades
especiales
Puntos
No disponible
0 1 2
Se puede obtener solo por
esfuerzos especiales o
programación adicional
3 4 5
Se obtiene bajo demanda pero
no de forma rutinaria
6 7 8
Se facilita al personal de salud de
forma rutinaria para ayudarles en la
planificación
9 10 11
Planes, metas
individualizadas de
tratamiento
Puntos
No disponible
0 1 2
Se consigue mediante un
sistema no estandarizado
3 4 5
Se establecen de manera
coordinada e incluye metas
clínicas y de autocuidado
6 7 8
Incluye autocuidado, manejo de
situaciones clínicas y de seguimiento
activo, se tiene la información
actualizada, estandarizadamente.
9 10 11
Sistemas de información clínica. Total:_______ Puntuación Promedio (Total / 5):) _______________
32
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!!
Resumen de puntuaciones
(Apunte aquí los Totales de cada sección de arriba)
Total. Organización Sistema de Provisión de Servicios Sanitarios _______
Total Relaciones con la Comunidad _______
Total Apoyo del autocuidado _______
Total Apoyo en la toma de decisiones _______
Total Sistema de Provisión de Cuidados _______
Total Sistemas de Información Clínica _______
Puntuación total de los sistemas (Suma de totales ) _______
Puntuación promedio (Total de los sistemas /27) _______
¿Qué significa esto?
El ACIC se organiza de forma que la puntuación más alta (un 11) se refiere a cuidados óptimos en enfermedades crónicas y la más baja
(un 0) corresponde a unos cuidados crónicos deficientes. Es decir:
Entre “0” y “2” = cuidados deficientes en enfermedades crónicas
Entre “3” y “5” = cuidados básicos en enfermedades crónicas
Entre “6” y “8” = cuidados buenos en enfermedades crónicas
Entre “9” y “11” = cuidados muy buenos en enfermedades crónicas