enfermedades crónicas no transmisibles y actividad física 2009

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Enfermedades crónicas no transmisibles y actividad física

Dr. Jean Camousseigt Bertin

Obesidad

Epidemiología

• Más de 700 millones de adultos tiene sobrepeso y por lo menos 300 millones de obesos

• Obesidad : desde < 5% en China, Japón y Africa -hasta > 75% en Samoa (urbana)

• En ciudades > 20%

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¿Cuándo se produce?

Gasto energético

Ingesta

Etiopatogenia y factores de riesgo

Balance energético

Ingresos - Gasto = cambios en los depósitos

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Ingresos

• Control neuroendocrino– Señales de corto plazo y de largo plazo (insulina y

leptina)

• Composición de la dieta– Mayor disponibilidad de alimentos– Buena presentación y bajo precio de los alimentos– Publicidad

• Desordenes alimenticios

La ingesta de grasas importa!

Bray. Am J Clin Nutr 1998;68:1157–73.

> palatibilidad

aceleran vaciamiento gástrico

< saciedad glúcidos y proteínas

> depósito

Bray. Am J Clin Nutr 1998;68:1157–73.

Lípidos Componentes del Gasto Energetico

BASAL1 Kcal/k/h

1680

2300

ALIMENTACION

2000

60 - 70 %

10 - 15 % sedentarios30- 40 % activos400 % atletas

10 %

2 - 7 %OTROS

(Estrés, frío,drogas, etc )

ACT. FISICA

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Patologías asociadas

• Hipertensión arterial• Resistencia insulínica• Diabetes mellitus tipo 2• Dislipidemia• Cáncer• Alteraciones esfera reproductiva• Apnea obstructiva del sueño (SAHOS)• Alteraciones osteoarticulares• Psicológicas

Obesidad →→→→ RI →→→→ DM2

Kasuga. Journal of Clinical Investigation 2006; 116(7):1756-1760

Riesgo desarrollar DM2

Chan J et al. Diabetes Care 1994; 17:961Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122:481

Ejercicio y Obesidad

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• Obesidad se asocia con sedentarismo • ↑ GE, contribuye balance negativo energético

• Ejercicio: potente estímulo lipólisis → ↑ ácidos grasos libres → músculo

• Ejercicio solo → ↓ 2% a 3% IMC (+ eficaz con dieta) • Ayuda a mantener baja de peso: 280 min/semana

• Programa: 30 minutos actividad física moderada, al menos 3v/semana → → mayoría días

• Actividad física apropiada → ↑ frec ♥ mínimo 55% máx

• ↑ actividad física “espontánea” (ser + inquieto)

Obes Res. 2002;10:116S–123S

Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33(12): 2145–2156

• Caminar : prescripción + frecuente • + exitoso : seguridad y accesibilidad

• Empezar: 10 min/3 d/semana →→↑duración, frec e intensidad

• National Weight Control Registry: 4000 pasos/d → ↑ 12.000 6 m

Obes Res. 2002;10:116S–123S

Dieta + Ejercicio

• Meta-análisis (25 años) de dieta + ej :

• Baja de peso similar en dieta v/s dieta+ej. – (J Obes 1997; 21: 941-947)

• Muchos estudios de corta duración

• Energía gastada es compensada

– act física a otras horas

– consumiendo + calorías

EVIDENCIA CONSENSO

American College of Sports Medicine (ACSM)

¿ El ejercicio asociado a dieta induce

mayor disminución de peso ?

DIFERENCIAS NO Significativas

� PRESERVACION de MASA MUSCULAR(ESPECIALMENTE CON EJERCICIO DE RESISTENCIA)

� DISMINUCION de GRASA VISCERAL(AUN SIN CAMBIOS DE PESO CORPORAL)

Med Sci Sports Exerc 1999; 31: S502-S508

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Ejercicio v/s dieta

• Deficit energético dieta > deficit energético ejercicio

• => baja de peso dieta > baja de peso ejercicio

• Sobrepeso u obeso: más fácil alcanzar un ∆ E°a través de la dieta que con ejercicio (especialmente en grandes ingestas calóricas)

Ejercicio y mantención de la baja de peso

• Probablemente rol más importante de la Actividad Física

• Act física regular: uno de los mejores predictores de mantención de la baja de peso

• Mantención exitosa ≥ 1 hora/día

• Si pacientes no permanecen activos: reganancia de peso en 1-2 años

Beneficios adicionales del ejercicio

• Beneficios de salud independientes de la baja de peso

Ventaja sobre dieta: • Efectos sobre composición corporal:

> reducción de grasa< reducción de masa magra (importante dado el

rol de Masa muscular en GER)


• riesgo metabólico y cardiovascular

• lípidos, mejora sensiblidad insulínica y tolerancia a

la glucosa

• Reducción grasa abdominal

• > fitness cardiopulmonar diminuye morbimortalidad

en pacientes con sobrepeso u obesidad

• Estimular estilos de vida activos a lo largo del día

(casa-trabajo) = buena aproximación para act fis

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• Ejemplos de actividades

– Subir escaleras

– Caminar

– Estacionar + lejos

– Jugar activamente con niños

– Activo en casa : jardín, aspirar, barrer, etc.

– Usar menos control remoto


• Estas actividades pueden ser tan eficaces como un programa formal (control de peso)

• Dieta + estilos de vida pueden tener = beneficios que programa de dieta + act física vigorosa

• Recomendaciones usuales (20 - 60 min de ej aeróbico 3-5 días/sem a 60%-85% VO2max) no han sido existosas en motivar a los pacientes

• Los cambios de estilos de vida pueden mejorar la adherencia a largo plazo a un programa de act física

Riesgos del ejercicio asociados a Obesidad

• La prevención de lesiones es crítica en obesos que empiezan a hacer o que están incrementando su actividad física

• Lesiones : factor importante para discontinuar programa de ejercicios

Lesión

Gasto energético


• Riesgo lesiones traumatológicas

• Stress en articulaciones (rodilla, cadera,

tobillo)

• Evitar carga y/o impacto puede ser necesario

• Inicio paulatino

• Avance gradual : en TIEMPO y ESFUERZO

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• Termoregulación:(a) Ejercitar en periodos + fríos

(b) Hidratación adecuada(c) Ropa suelta (que respire)

• SE DEBE CONSIDERAR RIESGO CORONARIO

• EVALUACIÓN MÉDICA PRECOMPETITIVA

Diabetes mellitus

¿Qué significa …?

DIABETES (griego) MELLITUS (latín)

Diabetes mellitus

• Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia

• Hiperglicemia: secundaria a alteraciones en la secreción y/o acción de la insulina

• Hiperglicemia crónica: daño, disfunción y falla de varios órganos a largo plazo. Especialmente: ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos

Diabetes Care 2007; 30: S42-S47

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Clasificación Etiológica DM

I. Diabetes tipo 1A. Mediada InmunológicamenteB. Idiopática

II. Diabetes tipo 2

III. Tipos específicos

A. Defectos genéticos función célula beta

B. Defectos genéticos en acción insulina

C. Enfermedades páncreas exocrino (pancreatitis, tu, cx)

D. Endocrinopatías (acromegalia, sd Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, etc.)

Clasificación Etiológica DM

III. Tipos específicos

E. Inducida por fármacos (glucocorticoides, hormona tiroidea, tiazidas, etc.)

F. Infecciones

G. Formas infrecuentes de diabetes mediada inmune

H. Otros sd genéticos asociados en ocasiones con diabetes Down, Klinefelter, Turner, etc.)

IV. Diabetes mellitus gestacional

Diagnóstico DM

• Síntomas de diabetes + glicemia ≥ 200 mg/dL

O

• Glicemia ayuno ≥ 126 mg/dL

O

• TTGO con 75 g glucosa: a 2h glicemia ≥ 200 mg/dL

Diabetes mellitus tipo 1

A) Mediada inmunológicamente: 5-10% diabetes. Otras denominaciones: diabetes juvenil, diabetes insulinodependiente, diabetes tipo I

• Secundaria a una destrucción AI de las células β páncreas

• Autoanticuerpos (+): 85-90% primeros 5 años

• Fuerte asociación con algunos HLA

Destrucción célula beta usualmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina

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Mediada inmunológicamente:

• Generalmente niños y adolescentes, pero puede ocurrir hasta la 9º década de vida.

• La mayoría no son obesos, pero la obesidad no es incompatible con el dg.

• > probabilidad de otras patologías AI: enf Graves, tiroiditis de Hashimoto, enf Addison, vitiligo, enf celiaca, hepatitis AI, miastenia gravis y anemia perniciosa


• Representa 90–95%. Otras denominaciones: diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo II o diabetes del adulto

• Mayoría son obesos → RI

• Insulina: N o ↑, pero es insuficiente por RI

• Frecuentemente no se dg durante años, por desarrollo gradual de la hiperglicemia

Predominio RI + deficiencia relativa insulina ↔↔↔↔ Predominio defecto secreción insulina + RI


• Riesgo de desarrollar DM2: ↑ con edad, obesidad y sedentarismo

• + frecuente en mujeres que tuvieron DM gestacional y en individuos con HTA y dislipidemia

• Fuerte predisposición genética (> DM1 AI)

Predominio RI + deficiencia relativa insulina ↔↔↔↔ Predominio defecto secreción insulina + RI

Efectos del ejercicio en Diabetes

• Con act fis de intesidad regular a moderada se logra el uso + eficiente de energía (por parte del músculo)

• Nuevos capilares musculares y aumento de las mitocondrias musc. y enzimas mitocondriales

• Se ha demostrado que el ejercicio de resistencia produce aumento de concentración de transportadores GLUT4 en músculo esquelético.

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NEJM 1999

Efectos del ejercicio en Diabetes

• El aumento de GLUT4 producido por ejercicio es relevante : aumenta transporte de glucosa muscular y mejora la tolerancia a la glucosa

• DM2 : defectos de translocación de GLUT4 (estimulado por insulina)

• Principal contribuidor a la resistencia insulínica DM2

Beneficios del ejercicio

• Estudios : 30 a 60 min, a 50% - 80% VO2max, 3 – 4 veces/semana

• HbA1c : 10% - 20%

• Sin diferencias en IMC

• > intensidad = mejor control glicémico

• Reducción sigificativa de las complicaciones

Beneficios del ejercicio

• DM1 no hay cambios demostrados HbA1c (menor importancia de la resistencia insulínica)

• Menor riesgo de mortalidad (todas las causas)

• DM1 y DM2 : riesgo para ECV, dislipidemia, HTA, coagulopatías

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Riesgos del ejercicio asociados a Diabetes

• Previo a programa:• EVALUACIÓN MÉDICA

– screening para complicaciones micro y macrovasculares que puedan ser exacervadas por el ejercicio

• Hipoglicemia : riesgo más frecuente


• DM1 y DM2 que toman sulfonilureas

• DM: disfunción de los mecanismos contrarregulatorios

• Dados los efectos de la insulina exógena, a pesar de la glicemia, continua captación de glucosa por el

músculo => inhibición de la producción hepática de glucosa => HIPOGLICEMIA


• Act física puede la absorción de insulina exógena

• Hipoglicemia puede ser retardada: usualmente nocturna, 6 a 15 horas post ejercicio. Incluso 28 horas después.

• Efecto residual de la sensiblidad insulínica mejorada por act física

• La síntesis de glicógeno hepático puede contribuir a una hipoglicemia retardada


1. Control metabólico antes de la actividad física– Evitar si glucosa de ayuno >250 mg/dl y cetosis o glucosa de

ayuno >300 mg/dl sin cetosis.– Ingerir CHO si glic <100 mg/dl.

2. Monitorear glicemia antes - durante – después– Identificar necesidad de cambios en insulina y/o ingesta– Reconocer respuesta glicémica a diferentes ejercicios

3. Ingesta– Consumir CHO para evitar hipoglicemia– Alimentos c/CHO disponibles inmediatamente post-ejercicio

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