manejo de enfermedades crónicas no transmisibles 2011

Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles

2

AUTORIDADES Dr. David Chiriboga A.MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

Dr. Nicolás Jara O.SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dra. Fátima FrancoSUBSECRETARIA REGIÓN COSTA INSULAR

Dr. Juan Moreira V.DIRECTOR GENERAL DE SALUD

Dr. Washington Estrella P.

DIRECTOR DE NORMATIZACIÓN

Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial

3

Autoridades 2

Acuerdo Ministerial 5

Norma I: Valoración inicial, referencia y contrarreferencia en la atención delpaciente con enfermedades crónicas no transmisibles 8

Norma II: Objetivos de parámetros biológicos de vida saludable 11

Norma III: Objetivos de hábitos diarios de vida saludable 11

Norma IV: Recomendaciones de actividad física para la salud metabólica y cardiovascular 12

Diabetes mellitus 15Norma V: Criterios glucémicos de diagnóstico, manejo y objetivosterapéuticos en el paciente diabético tipo 1 15

Algoritmo 1: Diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 16

Norma VI: Criterios de hospitalización en diabetes tipo 1 yreferencia/ contrarreferencia 17

Algoritmo 2: Manejo terapéutico de diabetes mellitus tipo 1 18

Norma VII: Atención y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1 19

Algoritmo 3: Diagnóstico y detección precoz de alteraciones delmetabolismo de la glucosa y conducta a seguir – Diabetes tipo 2 20

Algoritmo 4: Manejo y tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 21

Norma VIII: Criterios glucídicos de objetivos terapéuticos de controlmetabólico diabetes mellitus tipo 2 22

Norma IX: Atención para el manejo de pacientes con diabetes 2 22

Cuadro 1: Relación entre niveles de glucemia y HbA1c 23

Dislipidemias 25Norma X: Tamizaje de dislipidemia en población asintomática 27

Algoritmo 5: Evaluación del paciente asintomático con dislipidemia 28

Norma XI: Recomendaciones de alimentación para el control de lahipercolesterolemia e hipertrigliceridemia 29

Algoritmo 6: Diagnóstico y manejo de dislipidemias, hipercolesterolemia (pura) 30


4

Algoritmo 7: Diagnóstico y manejo de la hipertrigliceridemia pura 31

Algoritmo 8: Diagnóstico y manejo de las dislipidemias, déficit de HDL colesterol 32

Algoritmo 9: Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada 33

Norma XII: Prescripción de estatinas y fibratos según biopatologíaespecífica asociada a la dislipidemia 34

Norma XIII: Seguimiento del manejo clínico farmacológico de la dislipidemia 36

Hipertensión arterial 39Norma XIV: Objetivos de la evaluación inicial de la HTA 41Norma XV: Clasificación de la hipertensión arterial (nivel I) 41Algoritmo 10: Diagnóstico de la hipertensión arterial 42Medicamentos para el manejo hipertensión arterial 43Algoritmo 11: Evaluación y manejo del paciente con hipertensión arterial (nivel II-III) 44Norma XVI: Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de la hipertensión arterial 45Norma XVII: Condiciones requeridas para inicio de farmacoterapia antihipertensiva 46Algoritmo 12: Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial según su estadío 47Algoritmo 13: Tratamiento farmacológico recomendado de la hipertensión arterialen situaciones especiales 48Norma XVIII: Recomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio 49Algoritmo 14: Detección precoz de nefropatía diabética 50Norma XIX: Conducta de manejo del paciente diabético y sus comorbilidadessegún nivel de evidencia -A 51

Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (OMS/ISH): destinada a lasubregión de las Américas 54

Acta del Taller “Revisión, evaluación de la norma y protocólos clínico terapéuticosde diabetes 1, diabetes 2, hipertensión arterial, del manual de bolsillo del manejode las ECNT y consenso de las sociedades científicas 55

Autores y Colaboradores 56

Bibliografía 59


5


6


7


8

Norma IValoración inicial, referencia y contrarreferencia en la aten-ción del paciente con enfermedades crónicas no transmisibles

ActividadRespon-

sable Frecuen-

cia

Tiempo estipu-

lado

Niveles de atención

Primera visita I II III

CONSULTA MÉDICA

Historia Clínica: Hábitos (nutrición, actividad física, examen físico) Solicitud de laboratorio: biometría, glucosa, sodio, potasio, cloro, urea, cre-atinina, ácido úrico, perfil lipídico, microalbuminuria, electrocardio-grama, chequeo oftalmológico

MÉDICO GENERAL Y ENFER-MERA

30 Minu-tos X

Continúa

Recomendación de atención integral de salud


9

ActividadRespon-

sableFrecuen-

cia

Tiempo estipu-

lado


Visita subse-cuente

I II III

Evolución de la enfermedad, revisión de exámenes de laboratorio, hábitos, nutrición y actividad física; examen físico, indicaciones

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CV:

Dependiendo del riesgo ingresará al Centro o Club de Crónicos No Transmisibles

M é d i c o general y enfermera

30 Días15 Minu-tos X

Referencia al segundo nivel

Si tiene: microalbu-minuria, electrocar-diograma alterado, síndrome metabóli-co y disglucemia

Médico es-pecialista (internista)

30 Minu-tos X

Continúa


10

ActividadRespon-

sableFrecuen-

cia

Tiempo estipu-

lado


Visita subsecuen-te sin complica-ciones por nivel

I II III

Primer nivelM é d i c o general y enfermera

90 Días15 Minu-tos X

Segundo nivelMédico es-pecialista (internista)

6 - 12 Me-ses

30 Minu-tos

X

Visita subsecuen-te frecuencia

Semestral: labo-ratorio: microal-buminuria, perfil lipídico, glucemia y creatinina


6 Meses15 Minu-tos

X

Anual: laborato-rio: microalbumi-nuria, perfil lipídico, glucemia y creatini-na, electrocardiogra-ma; estratificación del riesgo CV


12 Meses30 Minu-tos X

Control con oftalmó-logo

Médico es-pecialista

12 Meses30 minu-tos

X X

Emergencias: in-farto de miocardio, desprendimiento de retina, edema agudo de pulmón, cirugía mayor < 2 semanas, aneurisma disecan-te de aorta, TA> 180/120

Hospitali-zación es-pecializada

X

Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología.


11

Norma IIObjetivos de parámetros biológicos de vida saludable

ÍNDICE DE MASA CORPORAL < 25

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL* < 90 (H), < de 80 (M)

PRESIÓN ARTERIAL < 120/80mmHg

FRECUENCIA CARDÍACA < 80 por minutoGLUCOSA DE AYUNAS < 100mg/dl

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA < 5,7%

COLESTEROL TOTAL < 200mg/dlCOLESTEROL LDL < 100mg/dl

COLESTEROL HDL** > 40 (H), > 50 (M)

TRIGLICÉRIDOS< 150mg/dl (con FRCV)

< 200mg/dl (sin FRCV)

PROTEÍNA C REACTIVA (específica) < 3mg/dl

H: hombres, M: mujeres, FRCV: factores de riesgo cardiovascular.Notas: (*) Disminución de 5 cm por año. (**) HDL: incremento de 5 a 10mg/dl con 30 a 60 minutos de caminata diaria e incremento de 1mg/dl con reducción de 3 kg de peso corporal.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología

Norma IIIObjetivos de hábitos diarios de vida saludable

Caminar* 30-60 minutos a intensidad moderadaVer televisión < de 2 horas al día

Disminución de peso 0,5 Kg semanal si hay sobrepeso u obesidad, mantener peso saludable

Relajación físico mental 30 minutos diarios, dormir 6-8 horasBeber agua simple 8 vasosReducción de sal (NaCl) en la dieta**

< 5 g 1 cucharita al ras del total diario de las preparaciones

Azúcares refinados 4 cucharitas o 2 sobres de 20 g.Proteínas***1g=4cal, 1 onza = 30 g

1 taza de leche semidescremada, 2 a 3 hue-vos semanales, 3 onzas de pollo o pescado.

Continúa


12

Carbohidratos****1g=4cal1 onza = 30 g

Escoger una opción en las 3 comidas princi-pales (½ taza de arroz o ½ taza de fideo, o 1 papa pequeña, 1 rodaja de pan).

Grasas totales1g = 9 cal

1 cuchara del total diario de las preparaciones

Frutas/vegetales1g = 4 cal

3-5 frutas/d. y 1 taza de verduras crudas o 1/2 taza de cocinadas

Frecuencia de comidas 5 veces, 3 principales (desayuno, almuerzo y merienda) 2 refrigerios ( ½ mañana y ½ tarde)

Grasas saturadas/transNo alimentos fritos (galletas, margarina, pas-telería, entre otros). Optar por otras formas de cocción, vapor, al horno, estofado.

Notas: (*) 15 minutos queman 200 calorías. Además practicar ejercicio muscular 3 veces por semana. (**) Evitar consumir ali-mentos pre empacados y enlatados. (***) Proteínas 3 veces por día. (****) Opciones equivalentes a porciones, se recomienda de 6 a 11 porciones por día.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología

Norma IVRecomendaciones de actividad física para la salud metabólica y cardiovascular

TIPO DE POBLACIÓN

FASE DEL EJERCICIO

TIEM-PO***

FRE-CUENCIA

TIPO

POBLACIÓN GENERAL*

Inicial aeróbica 30 min diarioCaminata

( 2.000 pasos/d = -500 kcal ).

De resistencia muscular

anaeróbica

10 – 20 minutos

2 – 3 días Pesas

Mantenimiento 45 min 3 – 5 días Caminata

PREVENCIÓN PRIMARIA**

Ejercicio dinámico

30 – 60 minutos

3 – 6 díasAeróbicos

Flexibilidad (caminata-marcha

16km/d= -1.500kcal Ejercicio de resistencia muscular

10 – 20 minutos

2 – 3 días pesas

SUJETOS DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

30 min diarioEjercicio

supervisado

PREVENCIÓN SECUNDARIA Programa médico específico de rehabilitación cardiovascular

Notas: (*) Recomendar la realización de 2000 pasos diarios (consumo de 500 Kcal. día), (**) Realizar caminata/marcha 16 kilómetros día de 1500 Kcal/día, (***) El tiempo recomendado de actividad física puede ser realizado en forma fraccionada con mínimo de 10 minutos por vez.



15

Diabetes mellitusCÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

E10 Diabetes Mellitus insulinodependiente

E11 Diabetes Mellitus no insulinodependiente

W 85 Diabetes Gestacional (CIAP 2)

Norma VCriterios glucídicos de diagnóstico, manejo y objeti-vos terapéuticos en el paciente diabético tipo 1

PARÁMETRO DESEABLE ACEPTABLE DEFICIENTE

Glucemia ayu-nas y prepran-dial (mg/dl)

80-120 máximo 140 > 140

Glucemia post-prandial (mg/dl) 80-140 máximo 180 > 180

Glucemia al dor-mir (22 horas) (mg/dl)

100-120 máximo 160 < 100* - > 160

HbA1c (%) < 7 % máximo 8% >8 %

ACCIÓN SUGE-RIDA

Control Consulta Externa

Hospitalización

* Adminsitrar una porción de hidratos de carbono de absorcion lenta (vaso de leche, 4 galletas) para prevenir hipoglucemia

Tomado de Grupo GELADNA - ALAD y adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz

Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología


1634

Normatización del Sistema Nacional de SaludSalud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles

Algo

ritm

o 1

Dia

gnós

tico

de la

Dia

bete

s M

ellit

us T

ipo

1

SÍN

TOM

AS

CLÁ

SIC

OS

HO

SPIT

ALI

ZA

CIÓ

N

Adap

tado

por

el s

ervi

cio

de e

ndoc

rinol

ogía

del

Hos

pita

l Ped

iátri

co B

aca

Ortíz

Cons

ensu

ado

MSP

– E

CNT,

Asoc

iaci

ón E

cuat

oria

na d

e M

edic

ina

Inte

rna,

Soc

ieda

d Ec

uato

riana

de

Card

iolo

gía,

Far

mac

olog

ía.


17

Norma VI

35

Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial

NIVEL IIIHOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS (A, B)Condiciones:

Niños con signos de cetoacidosis severa (pH <6.9 y/o bicarbonato <10m Eq/L)

Acción:Manejo especializado multidisciplinario(Ver protocolo de cada unidad para manejo de cetoacidosis diabética).

NIVEL I-IIMANEJO AMBULATORIO (C, E)

Condiciones:Niños con hiperglucemia y ceto-acidosis leve; sin vomito ni signos de deshidratación

Acción:Evaluar causas de descompen-saciónHidratación oralEvaluar la insulinoterapia extra o de rescateMonitoreo frecuente de la gluce-mia capilar (cada 4-6 horas)Referir a servicio especializado de Endocrinología en 24-48 horas

NIVEL II-IIIHOSPITALIZACIÓN EN

SERVICIO DEENDOCRINOLOGÍA (C)

Condiciones:Niños con hiperglucemia severa (>250 mg/dl) y cetoacidosis mode-rada (+/++) con signos de deshi-dratación leve o moderada y nivel de conciencia adecuado.Niños menores de 5 años con cualquier grado de descompensa-ción al diagnóstico inicial.

Acción:Transferencia a una unidad de Endocrinología

Nota: Los niños y adolescentes diabéticos deben ser tratados en un servicio especializado de tercer nivel.

En los niveles primario y secundario ante la sospecha diagnóstica se debe iniciar la hidratación y referir a la brevedad posible.

Es necesario un entrenamiento básico a los médicos escolares, especialmente en el manejo de la Hipoglucemia.

Adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz

Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.

Norma VICriterios de manejo ambulatorio y de hospitalización, referencia/contrarreferencia


18

41


Algoritmo 2Manejo terapéutico de diabetes mellitus tipo 1

HOSPITALIZACIÓNEN UNIDAD

ESPECIALIZADA

MANEJO AMBULATORIOPOR ESPECIALISTA

* CAD (Cetoacidosis Diabética), ** Glucosa postprandialAdaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz

Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.


19

Norma VIIAtención y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1

SEGUIMIENTO / PRONÓSTICO POSTDIAGNÓSTICO

Cuando el paciente es dado de alta se debe asegurar la atención de un equipo especializado y multidisciplinario: endocrinó-logo, pediatra, nutricionista, psicólogo.Será evaluado a la semana del alta para veri�car:

• Niveles de glucemia en condiciones habituales.

• Técnica de inyección y de autocontrol.• Alimentación en el hogar.• Diseño de esquema tomando en cuenta

los horarios escolares.

CONSULTAS SUBSECUENTES MENSUALES PARA EVALUAR

• Estado general: peso, talla, IMC, TA.

• Análisis del carné de control.

• Revisión de los objetivos.

• Ajuste de dosis de insulina.

• Técnica de inyección y de autocontrol.

• Estado del sitio de inyección.

• Alimentación: cumplimiento y problemas.

• Presencia de hipoglucemias.

• Presencia de problemas intercurrentes: infecciones, discapacidades, emergencias, problemas escolares, trastornos familiares, otras patologías (tiroidea), etc.

• Continuar con la educación diabetológica.

• Trimestralmente HbA1c*.

EVALUACIÓN ANUAL DE:

• Estado general: crecimiento, desarrollo puberal, condiciones asociadas (sobrepeso, HTA, trastornos tiroideo).

• Revisión de los objetivos personales y familiares.

• Estado metabólico: HbA1c*, perfil lipídico, función renal y hepática.

• Detección de complicaciones, luego de 2 años de diabetes: TA, microalbuminuria, evaluación oftalmológica.

• Revisión del plan nutricional.

• Evaluación cardiológica.



20

44


* SÍNTOMAS CLÁSICOS DE DIABETES incluyen: poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso.** Glucemia CASUAL: a cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comidaPTGO: Prueba de Tolerancia Oral a la GlucosaAdaptado de recomendaciones internacionales: ADA, EASD, IDF, ALAD.Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.

Algoritmo 3Diagnóstico y detección precoz de alteraciones del metabolismo de la glucosa y conducta a seguir -diabetes tipo 2


2149


Algo

ritm

o 4

Man

ejo

y tr

atam

ient

o fa

rmac

ológ

ico

de la

dia

bete

s tip

o 2

Ajus

te e

n el

trat

amie

nto

de n

o lo

grar

met

as d

e co

ntro

l (A1

c <

7%) e

n 1

a 3

mes

es*

Man

ejad

o o

ases

orad

o po

r un

espe

cial

ista

, CEV

: Cam

bios

de

estil

o de

vid

aAD

APAT

ADO:

Doc

umen

to d

e po

sici

ón d

e A

LAD

con

Aval

de

Soci

edad

es d

e Di

abet

es y

End

ocrin

olog

ía d

e Am

éric

a La

tina

sobr

e el

trat

amie

nto

de la

dia

bete

s tip

o 2.

201

0N

ota:

BIG

UAN

IDAS

: MET

FORM

INA

850m

g-25

50 m

g VO

- TID

; SUL

FON

ILUR

EAS

(SU)

: Glib

encl

amid

a 5-

15m

g VO

-TID

, Glic

azid

a 30

-120

mgV

O-QD

, Glim

epiri

de 2

-8 m

g po

r dia

. IN

HIBI

DORE

S DE

DIP

EPTI

DIL

PEPT

IDAS

A 4

(DPP

4):

Vild

aglip

tina/

Sita

glip

tina

50-1

00m

g po

r dia

, TIA

ZOLI

DIN

EDIO

NAS

(TZD

): Pi

oglit

azon

a 15

-45

mg

por d

ia.In

sulin

oter

apia

: por

vía

SC

Cons

ensu

ado

MSP

– E

CNT,

Soc

ieda

d Ec

uato

rian

a de

Car

diol

ogía

, Far

mac

olog

ía y

Aso

ciac

ión

Ecua

tori

ana

de M

edic

ina

Inte

rna.


22

Norma VIIICriterios glucídicos de objetivos terapéuticos de control metabólico diabetes mellitus tipo 2

NIVELDM2 CON CONTROL

ADECUADODM2 CON CONTROL

INADECUADO

RIESGO DE COMPLICACIONES

CRÓNICASBAJO ALTO

GLUCEMIA EN AYUNAS 70-120 ≥ 120

GLUCEMIA 1-2 POSTPRANDIAL 70-140 ≥ 140

HbA1c (%) < 7 ≥ 7

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2. Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento del Diabetes tipo 2 *medido en mg/dl.Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.

Norma IXAtención para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2

EVENTOS INICIOCADA 3 MESES

CADA 6 MESES

CADA AÑO

Averiguar síntomas de hiperglucemia ◙ ◙

Averiguar síntomas de hipoglucemia ◙ ◙

Averiguar síntomas de Complicaciones 1 ◙ ◙

Averiguar cumplimien-to alimentación y ejer-cicio

◙

Averiguar cumplimien-to farmacológico ◙


23

Averiguar consumo de alcohol y tabaco ◙ ◙

Realizar intervenciones educativas ◙ ◙

Medir peso, talla, e ín-dice de masa corporal ◙ ◙

Medir presión arterial ◙ ◙

Realizar exploración de los pies ◙ ◙

Realizar fondo de ojo ◙ ◙

Controlar HbA1c ◙ ◙

Controlar perfil lipídico ◙ ◙

Controlar creatinina ◙ ◙

Controlar albuminuria ◙ ◙

Realizar EKG ◙ ◙

Nota: (1). SÍNTOMAS DE COMPLICACIONES: Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, disfunción eréctil, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos, alteración del ritmo intestinal.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología.

Cuadro 1Relación entre niveles de glucemia y HbA1c

Promedio de glucemias (mg/dl) Hb A1c (%)298 12269 11240 10212 9183 8154 7126 6

Standards of Medical Care in Diabetes 2011; Diabetes Care, Vol 34, Suppl 1, Jan 2011


27

DislipidemiasCÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10E78 Desórdenes del metabolismo de lipoproteínas y otras lipidemiasE78.0 Hipercolesterolemia pura (II A)E78.1 Hipertrigliceridemia pura (IV)E78.2 Dislipidemia mixta ( II B)E78.3 Hiperquilomicronemia E78.4 Otras hiperlipidemiasE78.5 Hiperlipidemia sin especificarE78.6 Deficiencia de lipoproteínas

72


Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre con las siguientes recomenda-ciones

Norma XTamizaje de dislipidemia en población asintomática

Nota: Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre en ayunas de 12 horas.

1 Sobrepeso, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares, Sd. Metabólico, 2Hipertensión arterial, diabetes Mellitus, 3 Infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV).

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Medicina Interna y Farmacología.

Particularidades en población infanto – juvenil:

a. La Asociación Americana de Pediatría (AAP), del Corazón (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan la determinación rutinaria de lípidos en niños excepto en los 2 items mencionados en la gráfica de la norma X.

b. Es común el incremento en un 25 a 45 % de los niveles séricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un 50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 años de edad.

c. * Se considera antecedentes familiares de riesgo: muerte prematura cardiovascular en familiares de primero y segundo grado de consanguinidad, hipercolesterolemia u otra dislipidemia familiar.(28)

d. **En adolescentes de 12-19 años los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011

e. En un niño con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl, requiere reevaluación en 5 años, pero los pacientes y familiares deben mantener una alimentación saludable y actividad física.

f. Si el valor de CT están entre 170-199mg/dl se deberá repetir el examen en unas pocas semanas y se deberá hacer un promedio con ambos resul-tados.

g. Con LDL >129mg/dl, se indicará dieto terapia y actividad física aeróbica hasta obtener un valor adecuado < 110mg/dl durante un añol y luego cada 6 meses hasta decidir farmacoterapia.

h. No se debe obtener una pérdida agresiva del peso por la limitación del crecimiento longitudinal.

i. Se recomienda la fármacoterapia a partir de los 8 años de edad con LDL >190mg/dl sin otros factores de riesgo o >160mg/dl con factores de riesgo (AAP). (28)

Nota: Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre en ayunas de 12 horas.1 Sobrepeso, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares, Sd. Metabólico, 2Hipertensión arterial, diabetes Mellitus, 3 Infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV).Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Medicina Interna y Farmacología.Particularidades en población infanto – juvenil:a. La Asociación Americana de Pediatría (AAP), del Corazón (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan la determinación rutinaria de lípidos en niños excepto en los 2 items

mencionados en la gráfica de la norma X.b. Es común el incremento en un 25 a 45 % de los niveles séricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un 50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 años de edad.c. * Se considera antecedentes familiares de riesgo: muerte prematura cardiovascular en familiares de primero y segundo grado de consanguinidad, hipercolesterolemia u otra dislipidemia familiar.(28)

d. **En adolescentes de 12-19 años los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011e. En un niño con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl, requiere reevaluación en 5 años, pero los pacientes y familiares deben mantener una alimentación saludable y actividad física.f. Si el valor de CT están entre 170-199mg/dl se deberá repetir el examen en unas pocas semanas y se deberá hacer un promedio con ambos resultados.g. Con LDL >129mg/dl, se indicará dieto terapia y actividad física aeróbica hasta obtener un valor adecuado < 110mg/dl durante un añol y luego cada 6 meses hasta decidir farmacoterapia.h. No se debe obtener una pérdida agresiva del peso por la limitación del crecimiento longitudinal.i. Se recomienda la fármacoterapia a partir de los 8 años de edad con LDL >190mg/dl sin otros factores de riesgo o >160mg/dl con factores de riesgo (AAP). (28)


28

Algoritmo 5. DislipidemiaEvaluación del paciente asintomático con dislipide-mia

73


Algoritmo 5 DislipidemiaEvaluación del paciente asintomático con dislipidemia

FRCV: Factores de Riesgo Cardiovasculares, ITB: Índice Tobillo Brazo. * LDL calculada: CT – HDL – (TG/5) ** Colesterol no HDL: CT- HDLNota: Riesgo Relativo Combinado: Dislipidemia, Tabaquismo, HTA: 10 en varones y 16 en mujeres; Dislipidemia, intolerancia a la glucosa, HTA: 9.0Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.


29

Norma XI. DislipidemiaRecomendaciones de alimentación para el control de la:

90


Continúa

Norma XIRecomendaciones de alimentación para el control de la:

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y

Farmacología.


30

*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).

Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL.

Ob: Obesidad, Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvas-tatina, RVT: Rosuvastatina.

*Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing


Algoritmo 6. Dislipidemia Diagnóstico y manejo de hipercolesterolemia (pura)

93


Algoritmo 6 DislipidemiaDiagnóstico y manejo de Hipercolesterolemia (Pura)

* Factores de riesgo: obesidad, sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes familiares, HTA, dislipidemia, Síndrome Metabólico,** Infarto agudo de miocardio (IAM), Enfermedad cerebrovascular (ECV); Equivalentes: Diabetes, aterosclerosis asintomática (carotídea, femoral, aórtica)Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y

Farmacología.


31

Algoritmo 7. DislipidemiaDiagnóstico y manejo de la hipertrigliceridemia (pura)

*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).1. Mogadam M. (13)

Nota: Ob: Obesidad, Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosi-ficar FT4 y proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvastatina, RVT: Rosuvastatina.

*Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.

94


Algoritmo 7 DislipidemiasDiagnóstico y manejo de la Hipertrigliceridemia (Pura)

1

1

*Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes).1. Mogadam M. (13)Nota: Ob: Obesidad, Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvastatina, RVT: Rosuvastatina.*Asociado a laropiprant para limitar efecto flushingConsensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.


32

Algoritmo 8. DislipidemiaDiagnóstico y manejo del déficit de HDL Colesterol

Incremento de HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30%

Nota: +1mg/dl HDL2= -1% evento CV (-2 a -3% riesgo CV) HDL>55 y LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT) &HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)


95


Algoritmo 8 DislipidemiasDiagnóstico y manejo del déficit de HDL Colesterol

Incremento de HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30%Nota: +1mg/dl HDL2= -1% evento CV (-2 a -3% riesgo CV) HDL>55 y LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT) &HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011)Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.


33

Algoritmo 9Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada

Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL*.1Pruski M. Diabetes Care 2009(36) , 2 O’ Riordan M (2-4g/día, Omega 3 sintético Acido etil eicosapentanoico-EPA (32); 3 Ladenson P. W. Et al. N Engl J Med 2010;362:906-16. (agonista de receptor hepático de hormona tiroidea)(33)


96


Algoritmo 9Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada

1

Estatina + Omega 3(Marine Trial)2

Alternativas

Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL*.1Pruski M. Diabetes Care 2009(36) , 2 O’ Riordan M (2-4g/día, Omega 3 sintético Acido etil eicosapentanoico-EPA (32); 3 Ladenson P. W. Et al. N Engl J Med 2010;362:906-16. (agonista de receptor hepático de hormona tiroidea)(33)



34

Norma XIIPrescripción de estatinas y fibratos según biopa-tología específica asociada a la dislipidemia

PATOLOGÍA FÁRMACO ESTUDIOS (RCT)

HIPERCOLESTEROLEMIA SIN FRCV (Prevención 1ria) CON FRCV

ATORVAS/ SIMVAS/ROSUVAS MULTIPLESH P S / A S C O T /STELLAR-JUPI-TER

FLUVAS/PRAVAS/LOVASTATINA

SIMVAS/ATORVAS/ROSUVAS-TATINA

CON DIABETES 2

CON IRC

SINVAS/ATORVAS/ROSUVAS-TATINA

HPS/CARDS/JU-PITER

GENFIBROZILO HHS

AT O R V A S / P A V A S T AT I N A SINVASTATINA+EZETIMIBE / FE-NOFIBRATO

PLANET/PPP SHARPFIELD

CON HTA POSTMENOPAUSICAS ADULTO MAYORADOLESCENTES(>12 años)

ATORVASTATINA ASCOT

SINVASTATINA HPS

SINVAS/ATORVAS/PRAVASTA-TINA

H P S / A S C O T /PROSPER FDA

PRAVASTATINA

CON HIPO HDL NIACINA LR / +ESTATINAFIBRATOS:BEZAFIBRATO

ATPIII,FDA /HALT BIP

CON ATEROSCLEROSIS(Prevención 2ria)

CON STROKE

ROSUVAS/ATORVASTATINA ASTEROID/ASCOT - TNT

PRAVAS/SIMVASTATINA PLAC/4S,HPS

GENFIBROZILO VAHIT

PRAVAS/ATORVASTATINA FDA/ASCOT

SD.CORONARIO AGUDO ATORVASTATINA PROVE IT/REVER-SAL

continúa


35

CON LDL PERSISTENTE ALTA (no objetivo o riesgo resi-dual)

ATORVAS/ROSUVASTATINA TNT/JUPITER

ESTATINA + NIACINA + EZETIMIBE + FIBRATO

ATP III update ENHANCE ACCORD

CON HIPERTRIGLICERI-DEMIA (Dislipidemia Mixta)

ATORVASTATINA CURVES

ESTATINA + FIBRATO (no Cerivastatina- Genfibrozil)

ATPIII,FDA

+NIACINA

FIBRATOS*+EZETIMIBE ATPIII,FDA

DIABETES 2 GENFIBROZILO HHS, VAHIT

FENOFIBRATO / + ESTATINA FIELD/ACCORD

SD. METABÓLICO(triada aterogénica)

FIBRATOS * / + EZETIMIBE ATP III, FDA

BEZAFIBRATO BIP

NO DISLIPIDEMIA + FRCV ROSUVAS/ SINVASTATINA JUPITER/HPS

ATORVASTATINA ASCOT, CARDS

Notas: RCT (Randomized Control Trial), FDA (Food Drug Administration).

FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular, DLP: Dislipidemia, SCA: Síndrome coronario agudo, LR: Liberación Retardada, IRC: Insuficiencia Renal Crónica, DM: Diabetes Mellitus. (*) Fenofibrato, Ciprofibrato, Gemfibrozilo.



36

Norma XIIISeguimiento del manejo clínico farmacológico de la dislipidemia

EVENTOSINI-CIO

En 1er añoCADA 3 MESES

A partir de 2do año CADA 6 MESES

A partir del 3er año

CADA AÑO

Evaluación clínica médica. x x x x

Averiguar síntomas de mialgia y miopatía x x x

Averiguar hábitos nutricio-nales x x x x

Averiguar cumplimiento de ejercicio x x x x

Averiguar consumo de al-cohol y tabaco x x x x

Averiguar cumplimiento farmacológico

x x x

Medir peso, talla, e índice de masa corporal, circun-ferencia abdominal

x x x x

Medir presión arterial. x x x x

Realizar análisis lipídico. x x x x

continúa


37

Realizar análisis comple-mentarios:

1. De efectos secundarios (hepatopatía, miopatía).

2. Aterosclerosis sistémi-ca (eco carotideo, etc.).

EVENTUAL EVENTUAL

Realizar reajuste de pres-cripción nutricional, acti-vidad física.

X X X

Realizar optimización de dosis de fármacos hipoli-pemiantes.

X X X

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de

Medicina Interna y Farmacología.


41

Hipertensión arterial esencial (HTA)CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10I 10 Hipertensión Arterial Esencial

Norma XIVObjetivos de la evaluación inicial de la HTA

Norma XVClasificación de la hipertensión arterial (nivel I)

CLASIFICACIÓN TA TAS mm Hg TAD mm HgNormal < 120 y < 80

Pre hipertensión 121-139 o 81-89Hipertensión estadio 1 140-159 o 90-99Hipertensión estadio 2 ≥160 ≥ 100

Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología.

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.

115


Norma XIVObjetivos de la evaluación inicial de la HTA


Norma XVClasificación de la hipertensión arterial (nivel I)

CLASIFICACIÓN TA TAS mm Hg TAD mm Hg

Normal < 120 y < 80Pre hipertensión 121-139 o 81-89

Hipertensión estadio 1 140-159 o 90-99Hipertensión estadio 2 ≥160 ≥ 100

Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.erna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.


42

Algoritmo 10Diagnóstico hipertensión arterial

Notas: Este algoritno es el que debe ser tomado en cuenta y no el del Manual de Bolsillo

MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial).

Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension.

* Punto de corte para pacientes sin otra patología

** Punto de corte para pacientes diabéticos con patología renal u otra enfermedad crónica

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna

114


Algoritmo 10Diagnóstico hipertensión arterial

Notas: Este algoritno es el que debe ser tomado en cuenta y no el del Manual de BolsilloMAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial). Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension.* Punto de corte para pacientes sin otra patología** Punto de corte para pacientes diabéticos con patología renal u otra enfermedad crónicaConsensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna

:En paciente de bajo riesgo > 140/90*En paciente de riesgo alto > 130/80**

consultorio

domicilio

consultorio

consultorio


43

Medicamentos para el manejo de la hipertensión ar-terial (nivel 1)

Diuréticos:Hidroclorotiazida 12.5 – 50 QDClortalidona 12.5 – 25 QD

Antagonista de los receptores de Angiotensina (ARA II):Losartán 25 – 100 QD Olmesartán 20 – 40 QDIrbesartán 150 – 300 QD Candesartán 8 - 32 QD

Betabloqueadores:Atenolol 25 - 100 QDPropanolol 20 – 180 TID Metoprolol 50 - 100 QD Bisoprolol 2.5 – 10 QD

Bloqueadores de Calcio:No Dihidropiridínicos

• Diltiazem retardado 120–540 QD• Verapamil rápido 80–360 BID-TID• Retardado 120 – 360 QD

Dihidropiridinas• Amlodipino 5 - 10 QD• Felodipino 5-20 QD

Inhibidores de la ECA:Enalapril 2.5 – 40 BIDCaptopril 25 – 100 BID

Terapia combinada: Como se mencionan en las guías del 2007 ESH/ESC varias combinaciones de dos fármacos son adecuados para uso clínico. Sin embargo la evidencia de la reducción de eventos se ha obtenido sobre todo por la asociación de un diurético con IECA o un ARAII o un bloqueador de calcio y en los últimos años ensayos a gran escala para la combinación IECA/ bloqueadores de calcio. La asociación de un ARA II y bloqueadores de calcio parece ser racional y eficaz y se las puede recomendar como uso prioritario. En no menos de un 15 – 20 % de los hipertensos, no se consigue el control de la PA con la combinación de dos medicamentos y cuando se requieren tres medicamentos la combinación más racional parece ser con un bloqueador del sistema renina angiotensina, un bloqueador de calcio y un diurético.


44

Algoritmo 11Evaluación y manejo del paciente con hipertensión arterial (nivel II-III)

European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530

Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión

Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmaco-logía.

125


Algoritmo 11Evaluación y manejo del paciente con hipertensión arterial Nivel II-III

European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conferen-ce on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de HipertensiónJournal of Hypertension 2009, 27:2121–2158Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.


45

Norma XVIModificaciones en el estilo de vida en el manejo de la hipertensión arterial

MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓNREDUCCIÓN APROXIMADA PAS

Reducción de pesoMantenimiento del peso corporalnormal IMC 18,5 - 24,9

5 - 20 mm Hg/10 Kg dereducción de peso

Dieta tipo DASH **Dieta rica en frutas , vegetales y pocasgrasas diarias , saturadas y totales .Rica en potas io y ca lcio

8 - 14 mm Hg

Reducción de Sodio en ladieta

Reducir consumo de sodio, no más de100 mmol / día (2,4 g sodio o 6 decloruro de sodio)

2 - 8 mm Hg

Actividad fís icaEjercicio fís ico aerobio regular comocaminar rápido al menos 30 min pordía cas i todos los días de la semana

4 - 9 mm Hg

Moderación en consumode a lcohol

Limitar el consumo a no más de 2copas (30 ml de etanol) a l día envarones y no más de 1 en mujeres

2 - 4 mm Hg

* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar.

** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension.

MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN *

< 6g 1 cucharita al ras del total diario de las preparaciones

Reeducción de sodio en la dieta

MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓNREDUCCIÓN APROXIMADA PAS

Reducción de pesoMantenimiento del peso corporalnormal IMC 18,5 - 24,9

5 - 20 mm Hg/10 Kg dereducción de peso

Dieta tipo DASH **Dieta rica en frutas , vegetales y pocasgrasas diarias , saturadas y totales .Rica en potas io y ca lcio

8 - 14 mm Hg

Reducción de Sodio en ladieta

Reducir consumo de sodio, no más de100 mmol / día (2,4 g sodio o 6 decloruro de sodio)

2 - 8 mm Hg

Actividad fís icaEjercicio fís ico aerobio regular comocaminar rápido al menos 30 min pordía cas i todos los días de la semana

4 - 9 mm Hg

Moderación en consumode a lcohol

Limitar el consumo a no más de 2copas (30 ml de etanol) a l día envarones y no más de 1 en mujeres

2 - 4 mm Hg

* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar.

** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension.

MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN *


46

Norma XVIICondiciones requeridas para inicio de farmacotera-pia antihipertensiva

La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad por eventos cardiovasculares, cere-brovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mm Hg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica, TA menor de 130/80 mm Hg


1. PRESIÓN ARTERIAL NORMAL ALTA

En pacientes con PA normal alta (PAS 130-139 o PAD 80-89mmHg), no complicada con D. Mellitus o evento cardiovascular previo no hay evidencia de bene�cios en el tratamiento excepto la demora en el inicio de HTAS con el corte de 140/90mmHg.

4. HTA CON DIABETES MELLITUSEl inicio del tratamiento en pacientes diabéticos con presión arterial normal alta, se encuentra actualmente sin soporte por estudios prospectivos. Por el momento parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en pacientes con presión normal alta si existe daño orgánico subclínico (en particular microalbuminuria o proteinuria).

5. ENFERMEDAD CARDIOVAS-CULAR SIN HTA

Evidencia sobre el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes con antecedentes de eventos cardiovasculares en ausencia de hipertensión es controvertida y ensayos adicionales deben ser completados antes de hacer recomen-daciones.

3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

En general el inicio temprano del tratamiento de la PA, antes de desarrollar lesión de órgano blanco o puedan ocurrir eventos cardiovasculares, es una recomendación prudente, porque en pacientes hipertensos de alto riesgo con intensa terapia medicamentosa cardiovascular, a pesar de ser bene�ciosa no se consigue disminuir el alto riesgo cardiovascular global.

2. RIESGO CV BAJO A MODERADO

A pesar de ser escasa la evidencia, parece razonable iniciar el tratamiento, en riesgo bajo a moderado con PAS entre 140-159 o PAD entre 90-99mmHg después de un periodo de cambio en el estilo de vida.

Terapia más temprana en casos de riesgo más elevado en Hipertensión estadio 1 estadio 2.


47

Algoritmo 12Tratamiento farmacológico de la hipertensión arte-rial según su estadío


CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver algoritmo respectivo)

(1)DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros diuréticos: Bumetani-da, Furosemida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Eplerrenona, Espironolactona.

(2)INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,

(3)ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán.

(4)BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol, Car-velidol, LabetaloL.

(5)BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino, Felodipino, Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino.


127


Algoritmo 12Tratamiento farmacológico de la hipertension arterial según su estadío

o añadir agonista central alfa 2


CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver algoritmo respectivo)(1)DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros diuréticos: Bumetanida, Furo-semida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Eplerrenona, Espironolactona. (2)INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, (3)ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán.(4)BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol, Carvelidol, LabetaloL. (5)BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino, Felodipino, Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino.



48

Algoritmo 13

Tratamiento farm

acológico recomendado de la hipertensión arterial en situaciones

especiales

(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima converti-

dora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II

A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la com

binación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el desarrollo de diabetes, por lo que se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras razones. El uso de los IECA en asociación con ARAS II, presen-tan una dudosa potenciación de efectos pero con un aum

ento de los efectos secundarios graves. Los beneficios específicos en pacientes con nefropatía y proteinuria (debido a un efecto antiproteinúrico superior) se espera la confirm

ación en los ensayos basados en eventos.

Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de

Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farm

acología.

129

Norm

as y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transm

isibles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidem

ias, hipertensión arterial

Algoritmo 13

Tratamiento farm

acológico recomendado en situaciones especiales de la hipertensión ar-

terial

CA, AGONISTA CENTRAL, BB

(*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II

A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la combinación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el desarrollo de diabetes, por lo que

se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras razones. El uso de los IECA en asociación con ARA II, presentan una dudosa potenciación de efectos pero con un aum

ento de los efectos secundarios graves, sobre los beneficios específicos en pacientes con nefropatía y proteinuria (debido a un efecto antiproteinúrico superior) se espera la confirm

ación en los ensayos basados en eventos.

Usar IECA o ARA II si creatinina < 2 mg/dl y en ausencia de hiperpotasem

ia, caso contrario usar agonistas centrales alfa 2, antagonistas del calcio, beta bloquantes. De acuerdo al clearance si es < 30 m

l/min usar solo diurético de ASA.

Consensuado MSP – ECN

T, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, A

teroesclerosis, y Farmacología.


49

Norma XVIIIRecomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio

La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica TA menor de 130/80 mmHg.


132


Norma XVIIIRecomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio

La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica TA menor de 130/80 mmHg.Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.


50

Recomendaciones especiales: Diabetes y comorbilidades

Algoritmo 14Detección precoz de nefropatía diabética


Examen de orina completo

Proteínas (-)

Microalbuminuria(muestra aislada de orina cuociente

albuminuria/ creatininuriamg/g creatininuria)

Negativa Positiva**Macroalbuminuria(+)**

Macroalbuminuria*Valores de proteinuria

Indice* proteinuria /creatininuria

Valores de albuminuria** mg/g creatininuria

Normal <0,15Macroalbuminuria >0,3Rango nefrótico >3

Normal <30Macroalbuminuria 30-300Macroalbuminuria >300

*proteinuria (mg/dl) y creatininuria (mg/dl)

*Descartar factores confundentes:-Cuadro infeccioso-Diabetes descompensada-Ejercicio intenso en últimas 24-48 horas-Insuficiencia cardíaca-Infección urinaria-Menstruación

Referir al especialistaControlanual

Prueba de confirmación(cuociente

albuminuria/creatininuriamg/g creatinuria

Repetir prueba de confirmación enun plazo máximo de 6 meses

Microalbuminuria +o

Nefropatía incipiente

Iniciar tratamiento con IECA o ARAII

Determinación cuantitativa de proteinuria(cuociente proteinuria/creatininuria

mg/g creatininuria

Proteínas (+)*


51

Norma XIXConducta de manejo del paciente diabético y sus comorbilidades según nivel de evidencia -A-Tratamiento no Farmacológico

Cambios en el estilo de vida, actividad física y tabaquismo

La reducción en la ingesta calórica junto con la baja de peso debe ser el principal objetivo terapéutico en las personas diabéticas con sobrepeso u obesidad.

A

Promover la adopción progresiva de una dieta cardioprotectora en todo paciente diabético.

Aconsejar una reducción en la ingesta de alimentos ricos en ácidos gra-sos saturados, azúcar y de productos de panadería y pastelería.

Estimular el reemplazo progresivo de estos alimentos por verduras, fru-tas, cereales sin refinar, productos altos en fibra, y legumbres.

Recomendar un aumento del consumo de pescado.

A

Para el control de la hiperglucemia post-prandial se recomienda:

•Incluiralimentosaltosenfibraconuníndiceglicémicobajoamo-derado en cada comida.

•Distribuirenformauniformeduranteeldíalosalimentosquecon-tienen carbohidratos.

•Evitaralimentoscongrandesvolúmenesdecarbohidratosenunasola comida.

Para lograr una baja de peso significativa se recomienda reducir la in-gesta energética y aumentar la actividad física.

A

Toda persona diabética sedentaria debe intentar hacer un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana. Puede acumular los 30 minutos diarios en bloques de 10 minutos cada vez (3-6 METs, METs: es el gasto energético mínimo del organismo en condiciones basales en decúbito supino, 1 METs = 3,5ml de O2/kg/min.)

A


52

Aquellos que ya realizan 30 minutos de actividad física de intensidad moderada deben ser estimulados para aumentar la intensidad o la dura-ción de la actividad física para aumentar sus beneficios y su acondicio-namiento cardio-respiratorio.

A

Adicionalmente, promover ejercicios contra resistencia 3 veces por semana, utilizando todos los grupos musculares y progresando hasta lograr tres series de 8 a 10 repeticiones por cada ejercicio.

A

Todo fumador deber ser estimulado a dejar el hábito. El dejar de fumar tiene beneficios significativos e inmediatos en la salud de las personas fumadoras de todas las edades.

A

Diabetes con hipertensión arterialA todo paciente diabético con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cam-bios en su estilo de vida y tratamiento farmacológico, desde el momento del diagnostico.

A

Procurar mantener la presión arterial bajo 130/80 mm Hg en toda persona diabética.

A

Hacer un manejo intensivo de la presión arterial con inhibidores de la enzima convertidora (IECA o ARA II, en caso de intolerancia), fármacos de primera línea en todo paciente diabético dado el mayor riesgo de com-plicaciones renales.

A

Habitualmente se requiere más de un fármaco para lograr los niveles óp-timos de presión arterial en estos pacientes.

A

Iniciar tratamiento con IECA o ARA II a toda persona con diabetes tipo 2 con microalbuminuria confirmada o nefropatía diabética clínica, indepen-dientemente de su nivel de presión arterial.

A

Iniciar el tratamiento de la hipertensión arterial con IECA como fármaco de primera línea en todo paciente diabético dado el mayor riesgo de com-plicaciones renales.

A

A todo paciente diabético con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cam-bios en su estilo de vida y tratamiento farmacológico, desde el momento del diagnostico.

A


53

La mayoría de los beneficios del tratamiento en el paciente diabético se obtienen con cifras de presión arterial bajo 130/80 mm Hg, para lo que habitualmente se requiere asociación de fármacos antihipertensivos.

A

Diabetes con dislipidemia y ateroesclerosis

Todo paciente diabético con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir consejería intensiva para lograr cambios en su estilo de vida junto con estatinas.

A

La AAS está contraindicada en personas con alergia o intolerancia a la aspirina, ulcera péptica activa, presión arterial no controlada y en aquellos con riesgos de hemorragias.

A

No se recomienda el uso rutinario de AAS en prevención primaria en pa-cientes diabéticos de riesgo cardiovascular bajo o moderado.

A

Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/día) en toda persona con diabetes y riesgo cardiovascular alto o muy alto, si no hay contraindicaciones.

A

Todo paciente diabético con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir estatinas junto con conse-jería intensiva para lograr cambios en su estilo de vida

A

Nota: PA (presión arterial); IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina); ARA II (antagonista del receptor de angiotensina II); LDL (low density lipoprotein); AAS (ácido acetilsalicílico).



54

Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (OMS/ISH): destinada a la subregión de las Américas

* Siglas que identifican a la subregión de las américas


55


56

MINISTERIO DE SALUD-NORMATIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD• Judy Irigoyen V. MD, MSc. Nutrición, MPH-Líder Nacional de Salud del Adulto-

Enfermedades crónicas no transmisibles / ECNT

AVAL ACADÉMICO: UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR - FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.

• Dr. Bernardo Sandoval C. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud.

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

• Dr. Walter de la Torre- Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Ateroescle-rosis.

• Dr. Freddy Ponce- Presidente de la Asociación Ecuatoriana de Medicina In-terna.

• Dr. Rubén Sylva - Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiología Núcleo Pichincha.

• Dr. Jaime Burbano - Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Farmacología.

FEDERACIÓN ECUATORIANA DE DIABETES

• Dr. Byron Cifuentes- Presidente.• Dr. Alfredo Varea- Secretario.• Dr. Edgar Mora- Presidente Regional Amazónica.

COOPERACIÓN TÉCNICA OPS/OMS

• Dra. Celia Riera-Representante OPS/OMS Ecuador.• Dr. Ismael Soriano-Consultor OPS/OMS.

AUTORES:

Diabetes Mellitus

• Acosta Mario. MD. Endocrinólogo Pediatra, Sudirector Técnico Hosp. Baca Ortíz. Quito

• Cifuentes Byron. MD. Endocrinólogo.


57

• Varea Alfredo. MD. Diabetólogo. Tratante Dispensario IESS.Quito• Irigoyen Judy. MD. MSc. Nutrición, MPH• Mora Edgar. MD. Internista. Hosp. Provincial Puyo.• Rosales Wellington. MD. Internista del Hosp. San Luis de Otavalo Segundo

Nivel de Atención.• Solís Carlos. MD. Internista, MSc Nutrición Clínica, Postg. Endocrinología-

Hosp. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil.• Vanegas Edgar MD. Endocrinólogo.Hosp. Vicente Corral Moscoso Cuenca.

Dislipidemia

• De La Torre Walter. MD. Endocrinólogo. Jefe de Servicio de Endocrinología Hosp. Quito de la Policía.

• Rosales Wellington. MD. Internista del Hosp. San Luis de Otavalo Segundo Nivel de Atención.

• Paladines Mónica. MD. Especialista en Ciencias Básicas Biomédicas. Respon-sable Adulto- ECNT- DPSP.

• Irigoyen Judy. MD. MSc. Nutrición, MPH.• Robles Julieta. MD. MSc. Nutrición. Coordinación Nacional de Nutrición – MSP.• Marín José Tarquino. MD. Internista. Tratante Hosp. Homero Castanier Azo-

gues.

Hipertensión Arterial

• Falconi Luís Alberto MD. Cardiólogo Hosp. de los Valles-Intervascu.• Irigoyen Judy. MD. MSc, Nutrición, MPH • Mora Edgar. MD. Internista. Hosp. Provincial Puyo.• Carrasco Santiago. MD. Internista.Centro Medico Club de Leones Quito • Herrera Sandra. MD. Cardióloga.DPSP .Hosp. Eugenio Espejo.• García Santiago. MD. Cardiólogo. Universidad Internacional del Ecuador.• Ponce Freddy. MD. Internista Hosp. Enrique Garcés. • Montiel Edmundo MD. Profesor Universidad Central del Ecuador.• Sylva Rubén MD. Cardiólogo. Hosp. Metropolitano. Asoc.• Trujillo Freddy. MD. Internista. Epidemiólogo. MSP Hosp. Enrique Garcés.


58

• López Patricia. MD. Internista. Tratante CS. N° 1- DPSP.• Barbecho Juan Pablo. MD. Salud Familiar, MPH Epidemiólogo. DPSP.CS N° 2.• Contreras Andrés MD. Residente Post Grado de la Universidad Internacional

del Ecuador - Hosp. Metropolitano.• Burbano Anabel. Bioquímica. MPH. MSP. Servicios de Salud.

COLABORADORES:

• Borja Alfredo MD. Responsable del Programa del Adulto Mayor de la Subse-cretaria Regional de Salud Costa-Insular.

• Fuentes Miriam. Presidenta del Club de Diabéticos del Hosp. San Luis de Otavalo.

• Herrera Marcelo. MD. Internista Hosp. Gustavo Dominguez.Santo Domingo• Loayza Fabricio. MD. Diabetólogo- Dirección Provincial de Salud de El Oro• Lanchi Víctor MD. Médico Internista. Especialidad Diabetes y Nutrición. Maes-

tría en Nutrición. Hosp. Provincial de Machala. Tercer Nivel de Atención.• Morocho Wilmer. MD. Médico Internista, MSc Nutrición y Diabetes Argentina.

Hosp. Básico del Guabo, Nivel II de Atención.• Santacruz Yolanda. Lcda. Hosp. del Puyo.• Amoroso Amparito. MD. Internista Hosp. de Riobamba- IESS• Enríquez Eddy MD. Dirección Provincial de Pastaza. Colegio Médico de Pastaza• Sarmiento Cesar. Presidente Club de Diabéticos del Puyo.• Amat Vélez Víctor. MD. Geriátra Gerontólogo. DPSP.• Pavón Fausto. Cardiólogo. Hosp. Metropolitano.


59

Bibliografía:Normas y protocolos clínicos y terapéuticos para la atención de las enfermedades crónicas no trasmisibles - ECNT (diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial). Normatización del Sistema Nacional de Salud. Salud del Adulto - Enfermedades crónicas no trasmisibles. Volumen 1. Junio 2011

Bibliografía de respaldo adicional disponible a solicitud.

manejo de enfermedades crónicas no transmisibles 2011

Documents