Capítulo 1. 6. Miocardiopatías y miocarditis

1. MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

1. 1. INTRODUCCIÓN

Se trata de una enfermedad miocárdica primaria, caracterizada por una hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo (V.I.), sin ninguna causa identificable 1. Se han descrito también otras formas como, hipertrofia simétrica del V.I., hipertrofias del ápex del V.I., e incluso la participación del ventrículo derecho 2 . Suele ser hereditaria, siendo la forma mas frecuente de transmisión autosómica dominante, aunque también aparecen casos esporádicos 3 .

La manifestación clínica mas llamativa de la miocardiopatía hipertrófica (M.C.H.) es la muerte súbita de origen cardiaco, de la que se describe una incidencia en torno al 2-3% anual en adultos 4 . Los síntomas clínicos mas relevantes son disnea, dolor torácico, presíncope o síncope.

Las alteraciones fisiopatológicas que contribuyen a la sintomatología son múltiples y comprenden una alteración de la relajación y llenado diastólicos, la enfermedad oclusiva de las arterias coronarias intramiocárdicas, una excesiva demanda de oxígeno por un V.I. hipertrófico e hipercontráctil, y una "obstrucción" dinámica al flujo de salida del V.I.. Como resultado, se presenta con frecuencia isquemia miocárdica y fibrosis, que contribuyen a un entorno arritmogénico que puede culminar en la muerte súbita.

1. 2. ANATOMIA PATOLÓGICA

1. 2. 1. Examen Macroscópico

En la M.C.H. existe un aumento de la masa miocárdica, con cavidades ventriculares pequeñas. El V.I. se afecta mas frecuentemente por la hipertrofia que el derecho. Las aurículas suelen estar dilatadas y a menudo hipertrofiadas, reflejando por una parte la alta resistencia al llenado de los ventrículos, y por otra el efecto de la regurgitación de la válvula aurículo-ventricular.

El patrón de hipertrofia del V.I. suele ser característico y distinto de los observados en las hipertrofias secundarias. Generalmente afecta de manera desproporcionada al septo ventricular en relación a la pared libre del V.I.; en pacientes sin hipertrofia ventricular o con hipertrofia pero sin M.C.H., la ratio entre el grosor del septo y el de la pared libre del V.I. es inferior a 1,3 siendo en la M.C.H. superior. No obstante, se ven casos de M.C.H. genéticamente transmitidas o incluso formas esporádicas, que presentan un engrosamiento simétrico del V.I.. Por otra parte, existen casos de M.C.H. en los que la hipertrofia aparece en localizaciones inusuales, como es el caso de la M.C.H. apical, que es una variedad en la que la hipertrofia se localiza en el ápex del V.I. y de la que se describen dos tipos: a) la descrita en el Japón que presenta por ecocardiografía o ventriculografía de contraste una cavidad pequeña y de forma característica, en la que no existe gradientes de presión, y que en el ECG suelen aparecer ondas T negativas gigantes en precordiales; b) otra que afecta a un segmento apical que se contrae mal y comunica con la zona subaórtica a través de un estrecho canal medioventricular, existiendo gradiente de presión, y no presentando en el ECG las ondas T profundamente negativas.

La extensión y distribución de la hipertrofia del V.I. son un factor determinante de los hallazgos clínicos y del curso evolutivo de los pacientes con M.C.H.. Los patrones de hipertrofia mas marcados y difusos conllevan una predisposición tanto a presentar síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva y obstrucción subaórtica como hacia presentar muerte súbita y arritmias

potencialmente letales detectadas mediante estudio Holter o mediante estimulación eléctrica programada.

En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la hipertrofia septal asimétrica es un hallazgo que se puede observar en otras circunstancias diferentes:

-Es un hallazgo que puede ser normal en la vida fetal, en neonatos y en niños, pero que suele desaparecer a los 1-2-años.

-Las situaciones que determinan sobrecarga de presión del ventrículo derecho y por tanto hipertrofia de dicho ventrículo, pueden ocasionar engrosamiento del septo interventricular sin afectar a la pared libre del V.I..

-En la enfermedad coronaria también puede ocurrir un engrosamiento del septo en relación a la pared libre del V.I., cuando por un infarto aparece una fibrosis y adelgazamiento de la pared libre del V.I., mientras que el septo, no infartado, desarrolla una hipertrofia compensadora.

-Otras causas que pueden originar una hipertrofia septal desproporcionada son: la lentiginosis, S. de Turner, acromegalia, el hiper e hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la ataxia de Friedreich.

-En pacientes con estenosis aórtica se puede apreciar un pequeño rodete o saliente muscular en el septo, que se puede hacer mas prominente tras el reemplazamiento valvular.

-Un patrón similar se puede ver también en atletas, y niños de madres diabéticas.

-Finalmente otras causas raras de aparente hipertrofia que afecte desproporcionadamente al septo son la infiltración del septo por un tumor, la enfermedad de Pompe, infiltración amiloide o la enfermedad de Fabry.

En pacientes con gradientes de presión intraventricular en reposo se observa frecuentemente una lesión de contacto en forma de placa mural en el endocardio del tracto de salida del V.I., que parece ser debida al trauma que produce la valva anterior de la mitral al contactar contra el septo durante la sístole.

1. 2. 2. Hallazgos histológicos

Existen tres hechos característicos del la M.C.H.: 1) La desorganización de las células musculares cardiacas; 2) la cicatriz miocárdica y el aumento de la matriz del tejido conectivo; 3) las anomalías de las arterias coronarias intramurales de pequeño tamaño.

Numerosas células musculares cardiacas, tanto en el tabique interventricular como en la pared libre del ventrículo presentan un aumento en el diámetro transverso, tienen formas extrañas, mantienen conexiones intercelulares con diversas células adyacentes y se encuentran alineadas con un patrón desorganizado formando ángulos oblícuos y perpendiculares entre sí. Sin embargo, esta desorganización celular no es un hecho específico de la M.C.H., y puede verse también en otras situaciones como la hipertrofia concéntrica secundaria a sobrecarga de presión, en la enfermedad coronaria, en el cor pulmonale e incluso en corazones normales. Lo que si parece existir es una relación cuantitativa entre la extensión de la desorganización celular y la M.C.H.. La distribución de la desorganización celular es distinta en función de que los pacientes presenten gradientes de presión o no; en ambas situaciones existe afectación del septo interventricular por la desorganización celular, los pacientes sin gradiente de presión tienden a

presentar también mayor afectación a nivel de la pared libre del V.I., sugiriendo un proceso miopático difuso.

Es posible, que esta desorganización celular dificulte la transmisión de los impulsos electrofisiológicos normales, originando patrones desordenados de despolarización y repolarización eléctrica con lo que actuaría como sustrato miocárdico arritmogénico. Además, la desorganización celular puede contribuir a alterar la función tanto sistólica como diastólica del miocardio.

Los pacientes con M.C.H. suelen mostrar una formación considerable de tejido conectivo en el V.I.. Además de este aumento de tejido conectivo intersticial, existe una extensa distribución de fibrosis de reemplazamiento, que puede ser el resultado de episodios previos de isquemia miocárdica tal y como se identifica por la presencia de anomalías de perfusión miocárdica en los estudios con Talio-201. Este hecho puede ser en gran parte responsable del aumento de la rigidez de la cámara ventricular y de la disminución de la relajación identificable en la mayoría de los pacientes con M.C.H..

Se ha descrito arterias coronarias intramurales anormales hasta en un 80% de pacientes con M.C.H. estudiados en necropsia, sobre todo en el tabique interventricular. Las paredes de estos vasos intramurales se encuentran engrosadas por células musculares lisas, colágeno, fibras elásticas y depósitos mucoides en la íntima o la media, y con frecuencia, la luz se encuentra estrechada. A menudo se encuentra un aumento en la cantidad de arterias intramurales anormales en el interior o en los bordes de áreas de fibrosis, incluyendo grandes regiones de infarto transmural. Esta asociación observada entre arterias coronarias intramurales anormales y cicatriz miocárdica implica una relación causal entre las dos y sugiere que la enfermedad de pequeño vaso en la M.C.H. puede ser responsable de la isquemia y necrosis miocárdica.

1. 2. 3. Anomalías de la válvula mitral

Existen datos que apoyan la idea de que alteraciones primarias estructurales de la válvula mitral, constituyen también una característica de muchos pacientes con esta enfermedad. Estas anomalías incluyen un aumento del área valvular mitral global, que llega a ser hasta el doble de lo normal y que está producida primariamente por la elongación de las valvas. La válvula de tamaño aumentado tiene una situación mas posterior en un tracto de salida del V.I. de mayor tamaño y también presenta una mayor excursión sistólica de la valva anterior, con contacto localizado del extremo de la valva con el tabique ventricular (movimiento sistólico anterior "típico").

Además, otros pacientes con valvas mitrales de tamaño virtualmente normal, muestran una inserción anormal de los músculos papilares directamente en la valva mitral anterior sin interposición de las cuerdas tendinosas, lo que es causa de obstrucción al tracto de salida. Esto parece constituir una anomalía congénita consecuencia de una detención del desarrollo embrionario.

1. 3. ETIOLOGÍA

Hay datos que sugieren que se trata de una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia autosómico y dominante. Actualmente sabemos que cerca del 30% de los casos de M.C.H. familiar son causados por mutaciones en el gen que codifica la cadena pesada de la miosina beta cardiaca, localizada en el cromosoma 14. Mas recientemente también se han descrito mutaciones responsables de la enfermedad en los genes de la alfatropomiosina, en el cromosoma 15, que sería responsable del 3% de las M.C.H. familiares y que va ligada a un pronóstico pobre, así como de la troponina T cardiaca del cromosoma 1, responsable del 15% de

las M.C.H. familiares, que estaría asociada a un pronóstico sombrío a pesar de que dichos pacientes parecen tener un menor grado de hipertrofia ventricular que la que presenta los pacientes con mutaciones en el gen de la cadena pesada de la miosina beta cardiaca. Además, existe una heterogeneidad genética que podría explicar las variaciones en el fenotipo, en las manifestaciones clínicas e incluso en el pronóstico de la M.C.H..

Otras etiologías sugeridas para la M.C.H. son:

-Estimulación simpática anormal por una excesiva producción o una respuesta excesiva del corazón a las catecolaminas circulantes.

-Engrosamiento anormal de las arterias coronarias intramurales que no dilatan normalmente y determinan una isquemia miocárdica con la correspondiente fibrosis resultante e hipertrofia compensatoria.

-Anormalidad primaria del colágeno que determina un esqueleto fibroso anormal y desorganizado, el cual, con el desarrollo de la hipertrofia origina la desorganización celular.

-Isquemia subendocárdica, probablemente en relación con anomalías en la microcirculación.

-Manejo anormal del ión calcio por el miocardio.

1. 4. FISIOPATOLOGÍA

Los síntomas de la M.C.H. son variados e incluyen los de congestión pulmonar, la fatiga, el dolor torácico (que puede ser típico o no de angina de pecho), las palpitaciones y una disminución del nivel de conciencia.

Los componentes fisiopatológicos de la M.C.H. han sido bien identificados:

A) La obstrucción al tracto de salida del V.I.

B) La disfunción diastólica.

C) La isquemia miocárdica.

D) Las arritmias.

La contribución relativa de estos factores en relación a los síntomas varia de un paciente a otro. Debido a que en los pacientes con M.C.H. los síntomas suelen ser consecuencia de una compleja interacción entre los diversos mecanismos fisiopatológicos, las estrategias terapéuticas deben dirigirse hacia los mecanismos fisiopatológicos específicos presentes en cada paciente.

A) Obstrucción al tracto de salida del V.I.

Dependiendo de la presencia o no de obstrucción con la existencia de un gradiente sistólico intraventricular, la M.C.H. se puede dividir en obstructiva y no obstructiva. A diferencia de lo que se refería hace años, las formas obstructivas no suponen la mayoría de los casos de M.C.H. diagnosticadas hoy (TABLA 1).

Aproximadamente, solo el 25-35% de los pacientes diagnosticados de M.C.H. presentan obstrucción en situación basal.

Estos pacientes presentan una obstrucción al tracto de salida del V.I. de tipo dinámico, frecuentemente con una variabilidad espontánea. Las intervenciones o circunstancias que reducen la contractilidad miocárdica (betabloqueantes) o aumentan el volumen ventricular o la presión arterial (colocarse de cuclillas, agentes vasoconstrictores), reducen o abolen la obstrucción. Por contra, las intervenciones o circunstancias que aumentan la contractilidad (ejercicio, isoproterenol) o que reducen la presión arterial o el volumen ventricular (maniobra de Valsalva, agentes hipotensores), aumentan el grado de obstrucción.

El aumento de la presión sistólica intraventricular, y por tanto del estress parietal miocárdico, producido por la obstrucción al tracto de salida puede aumentar la demanda miocárdica de oxígeno, que puede ser, al menos en parte, responsable de la génesis de los síntomas. La magnitud del gradiente de presión sistólico máximo puede calcularse de forma no invasiva mediante ecocardiografia-doppler con onda continua.

En la producción del gradiente subaórtico en los pacientes con M.C.H., intervienen diferentes factores morfológicos y hemodinámicos como son: 1) la reducción del tracto de salida, 2) la hipertrofia del tabique interventricular, 3) el desplazamiento anterior de la válvula mitral en la cavidad ventricular, 4) el aumento del tamaño de las valvas mitrales, 5) la eyección ventricular izquierda hiperdinámica que da lugar a un chorro de alta velocidad que pasa a través de un tracto de salida estrecho y atrae a la valva mitral hacia el tabique (efecto Venturi), 6) las anomalías primarias de la geometría del V.I. afectando a la orientación del aparato valvular mitral y de los músculos papilares, que a su vez sería responsable de una alteración en la distribución de la tensión de las valvas mitrales.

La malposición de la válvula mitral durante la mesosístole, producida por un movimiento sistólico anterior, interfiere casi de forma invariable con el cierre valvular normal dando lugar a una insuficiencia mitral, que puede ser mas marcada cuando se acompaña de gradientes subaórticos grandes.

En la gran mayoría de los pacientes con M.C.H., alrededor del 95%, la obstrucción al tracto de salida está producida por el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar otros mecanismos de aparición del gradiente entre los que se encuentra la obstrucción muscular mesocavitaria en ausencia de movimiento sistólico anterior, producida por una inserción anómala del músculo papilar directamente en la valva mitral anterior, o sencillamente por aposición muscular del tabique hipertrófico y de la pared libre, o en algunos casos debido a una malformación concomitante como una membrana subaórtica.

B) Disfunción diastólica

Uno de los determinantes mas importantes de los síntomas en los pacientes con M.C.H. es la dificultad al llenado de un V.I. rígido y engrosado (obstrucción al tracto de entrada). Diferentes estudios han identificado anomalías en la relajación y llenado como hallazgos característicos en la M.C.H., presentes en alrededor del 80% de los pacientes con esta enfermedad, y presumiblemente responsables de los síntomas de fatiga, disnea de esfuerzo y angina de pecho. Como consecuencia, existe un aumento de la contribución de la sístole auricular al llenado ventricular izquierdo global.

En pacientes con M.C.H., la reducción de la distensibilidad ventricular izquierda se asocia a una reducción del volumen latido, aumento de la presión de llenado y a un efecto de compresión sobre la vasculatura coronaria intramural.

C) Isquemia miocárdica

Estos pacientes pueden presentar angina y anomalías electrocardiográficas compatibles con isquemia e infarto y a menudo muestran en la necropsia cicatrización de reemplazamiento.

Existen diversos mecanismos potencialmente responsables de la isquemia miocárdica: 1) una excesiva demanda de oxígeno por el miocardio que supera la capacidad del sistema coronario de aportarlo, 2) un compromiso del flujo coronario al miocardio debido a anomalías de las arterias coronarias intramurales, 3) la prolongación de la relajación diastólica origina un aumento de la tensión parietal miocárdica.

1. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. 5. 1. Síntomas

La M.C.H. puede verse en cualquier grupo de edad, aunque generalmente se diagnostica en adultos jóvenes, siendo la edad media de presentación de 26 años. Es importante diagnosticarla lo mas precozmente posible debido a la alta tasa de mortalidad con frecuencia súbita e inesperada en especial en pacientes jóvenes. La incidencia por sexos es aproximadamente igual.

El cuadro clínico oscila desde pacientes asintomáticos a pacientes con síntomas incapacitantes. Desgraciadamente, a veces la primera manifestación clínica en pacientes asintomáticos puede ser una muerte súbita. Muchos casos asintomáticos se descubren durante estudios familiares, y otros se descubren por el hallazgo de un soplo o un ECG anormal en un examen de rutina, haciéndose el diagnóstico mediante una ecocardiograma.

El síntoma mas frecuente (> 90%) es la disnea, que es consecuencia de una presión telediastólica del V.I. elevada debida a la disfunción diastólica por la hipertrofia. La taquicardia que se produce con el ejercicio hace que el vaciamiento auricular izquierdo sea incluso menos eficiente, con lo que la disnea aumenta e incluso la presión arterial puede caer debido a una disminución del volumen sistólico, o incluso se puede producir una arritmia debido a la disminución del flujo sanguíneo coronario diastólico. Cualquiera de estos trastornos puede llegar a causar síncope.

El segundo síntoma mas frecuente es la angina, que esta presente en alrededor de las ¾ partes de los pacientes sintomáticos 6. Ante una persona joven con un cuadro de angina típico, siempre se debe descartar la posibilidad de una M.C.H.. Los mecanismos que pueden desencadenar la angina son múltiples, y en general son el resultado de un desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno debido al aumento de la masa miocárdica. Puede llegar a ocurrir un infarto transmural en ausencia de estenosis coronaria en arterias epicárdicas. Puede existir también enfermedad de pequeños vasos coronarios que contribuyan a la isquemia. En pacientes de mas edad, puede coexistir además estenosis significativas de arterias coronarias epicárdicas. En cualquier caso, la afectación de la relajación diastólica puede provocar isquemia subendocárdica debido a una tensión parietal mantenida y elevada con un descenso por tanto mas lento de la impedancia al flujo sanguíneo coronario.

La fatiga y el síncope son también síntomas frecuentes. El síncope afecta alrededor del 20% de los pacientes y puede ser resultado de un gasto cardiaco inadecuado con el ejercicio o de arritmias cardiacas.

Otros síntomas son las palpitaciones, la disnea paroxística nocturna y el fallo cardiaco congestivo.

1. 5. 2. Examen físico

Puede ser normal en pacientes asintomáticos sin gradiente, en especial en la variante apical de la M.C.H., aunque en pacientes con gradiente de presión al tracto de salida del V.I. suele haber hallazgos evidentes.

El impulso apical suele estar desplazado lateralmente y suele ser fuerte y sostenido, pudiendo apreciarse un impulso doble debido a la sístole auricular e incluso a veces puede ser triple, siendo este tercer elemento sistólico tardío correspondiéndose al inicio de la contracción isométrica. Con frecuencia se puede palpar un thrill a nivel del ápex o a lo largo de la parte inferior del borde esternal izquierdo. En el pulso yugular se puede ver una onda "a" prominente. El pulso carotídeo es característico pues presenta una elevación rápida con un descenso en la mitad de la sístole cuando se desarrolla el gradiente, seguido por una elevación secundaria. Puede existir un cuarto y tercer ruido, aunque este último no tiene el significado ominoso del de los pacientes con estenosis valvular aórtica.

Es típico un soplo sistólico que está separado del primer ruido y cesa antes del segundo; se ausculta mejor en el ápex y en el borde esternal izquierdo y no se irradia a cuello. En pacientes con SAM el soplo puede ser debido a la turbulencia del tracto de salida o por la regurgitación mitral, mientras que en pacientes sin SAM el soplo se debe a la turbulencia en el tracto de salida.

El soplo sistólico se puede modificar con maniobras que alteran el tamaño y volumen del V.I.. Un soplo sistólico puede incluso llegar a anularse haciendo que el paciente se acuclille súbitamente desde una posición de pie o por medio de la contracción isométrica de las manos. La inhalación de nitrito de amilo intensifica el soplo. También puede intensificarse el soplo durante una maniobra de Valsalva y se intensifica en los latidos que siguen a una pausa postextrasistólica o tras el ejercicio.

Es importante resaltar los hechos diferenciales al examen físico de la M.C.H. con la obstrucción fija por estenosis valvular aórtica. En este sentido los datos mas característicos son los derivados del pulso carotídeo. Debido a que la dificultad al vaciado del V.I. en la estenosis valvular ocurre desde el principio de la sístole, el pulso carotídeo tiene un ascenso lento y de poca amplitud, mientras que en la M.C.H. no hay dificultad al vaciado inicial y por tanto el ascenso inicial es rápido.

1. 5. 3. Electrocardiograma

Generalmente es anormal en estos pacientes e invariablemente en pacientes sintomáticos con gradiente al tracto de salida V.I.. ECG normales se ven solo en la cuarta parte de pacientes asintomáticos sin gradiente y cuando la hipertrofia esta localizada. Las anomalías mas frecuentes son alteraciones del segmento ST y de la onda T, y los signos de hipertrofia ventricular izquierda con complejos altos en precordiales. Las ondas T negativas gigantes en precordiales son características de la M.C.H. que afecta al ápex. Ondas Q anormales se ven en el 20-50% de los pacientes y suelen afectar a la cara inferior y/o lateral.

Aunque el mecanismo hemodinámico puede jugar un papel importante en la muerte de pacientes con M.C.H., en muchos, especialmente los que presentan una muerte súbita, el mecanismo se debe a una arritmia. Además, como consecuencia de la disfunción diastólica y sistólica de estos pacientes, los trastornos del ritmo son peor tolerados.

La incidencia de arritmias supraventriculares varia entre el 30 y el 60%, siendo la fibrilación auricular la mas frecuente 7, 8, ocurriendo en alrededor del 10% de estos pacientes. Muy frecuentemente, la entrada en fibrilación auricular en estos pacientes, origina un deterioro hemodinámico, debido a la pérdida de la contribución auricular al llenado diastólico, del que en la

mayoría de los casos se recupera cuando vuelven a ritmo sinusal o se controla la frecuencia. Cuando entran el fibrilación auricular, presentan una alta incidencia de accidentes embólicos.

La taquicardia ventricular sostenida es rara en la M.C.H., aunque cuando ocurre tiene muy mal pronóstico y se debe estudiar a fondo (valoración de la isquemia miocárdica y estudio electrofisiológico) para seleccionar el tratamiento mas conveniente (antiarrítmicos o desfibrilador implantable). En cambio, la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) puede aparecer en el 25% de estos pacientes, soliendo seguir a periodos de bradicardia. El valor pronóstico de la TVNS es variable; estudios recientes mediante Holter parecen indicar que las TVNS solo tienen significado pronóstico en pacientes con antecedentes de síncope, siendo benigna en pacientes asintomáticos 9, 10. Por lo tanto, los pacientes con M.C.H. y TVNS forman un grupo de pronóstico variable, no debiéndose utilizar sistemáticamente tratamiento antiarrítmico sin estratificar el riesgo.

1. 5. 4. Radiografía de tórax

Los hallazgos son variables. El tamaño del corazón puede oscilar desde normal a claramente aumentado, pero existe poca correlación entre el tamaño del corazón y la severidad del gradiente.

1. 5. 5. Ecocardiografía

La Ecocardiografia-Doppler constituye hoy da el método más útil para el diagnóstico de la M.C.H., aportando además otros aspectos de interés clínico, como son la aproximación no invasiva al tipo de obstrucción, el screening en familias de portadores de la enfermedad con el fin de identificar formas subclínicas, y la valoración objetiva de cambios evolutivos o terapéuticos, que pueden tener importantes implicaciones pronósticas.

Lo fundamental es la hipertrofia del V.I., y suele afectar al septo y a la pared anterolateral, aunque también puede localizarse en otros lugares como la pared libre y el ápex. En ocasiones se puede ver una afectación concéntrica. La máxima hipertrofia del septo se suele localizar hacia la mitad, entre la base y el ápex del V.I.. Se ha considerado un criterio diagnóstico de hipertrofia septal asimétrica, un engrosamiento del septo de al menos 1,3 a 1,5 o mas el grosor de la pared posterior medida en diástole justo antes de la sístole auricular. Pero el septo no solo es relativamente mas grueso que la pared posterior sino que mide al menos 15 mm. En pacientes con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, debida a HTA o enfermedad valvular aórtica por ejemplo, el cociente grosor septal/pared libre con frecuencia está próximo a 1, aunque en ocasiones puede manifestar un patrón de hipertrofia septal asimétrica, por ello el uso de un cociente de 1,5 o más para el diagnóstico de M.C.H. es más específico aunque menos sensible.

La ecocardiografia modo M, no siempre da las medidas seguras del grosor verdadero del septo, siendo por ello preferible la ecocardiografía bidimensional en la evaluación de la M.C.H.. Además, la eco bidimensional es también útil para identificar pacientes con hipertrofia localizada en lugares poco usuales como el septo posterior o apical, la pared anterior o lateral libre del V.I., y el ápex.

Otro hecho característico es el estrechamiento del tracto de salida del V.I., que esta formado por el septo interventricular en su parte anterior y la valva anterior de la mitral por su parte posterior. El aparato valvular mitral esta colocado anormalmente cerca del septo. Cuando la M.C.H. se asocia a un gradiente de presión, hay un movimiento sistólico anterior (SAM) anormal de la valva anterior de la mitral y ocasionalmente de la valva posterior. Aunque el papel del SAM en la producción del gradiente es controvertido, existe una estrecha relación entre el grado de SAM y el gradiente de salida.

Se han postulado tres explicaciones para el SAM: 1º) la valva mitral es atraida contra el septo por la contracción de los músculos papilares, a causa de la localización y orientación anormal de estos músculos como consecuencia de la hipertrofia septal, 2º) La valva mitral es empujada contra el septo debido a su posición en el tracto de salida, 3º) la valva mitral es "aspirada" hacia el septo a causa de la menor presión que existe cuando la sangre es expulsada a alta velocidad a través de un tracto de salida estrechado (efecto Venturi).

No obstante, el SAM no es patognomónico de la M.C.H., ya que puede encontrarse en otras situaciones como la estenosis e insuficiencia aórtica, shock hipovolémico, enfermedad de Pompe, hipertensión.

Otros hallazgos ecocardiográficos que pueden estar presentes son: 1º) Una cavidad ventricular izquierda pequeña. 2º) Un movimiento septal reducido y engrosamiento durante la sístole, especialmente del septo superior. 3º) Un movimiento normal o aumentado de la pared posterior. 4º) Un cierre disminuido de la valva mitral en la mitad de la diástole debido al descenso de la compliance del V.I. o a un flujo transmitral anormal durante la diástole. 5º) Un prolapso de la valva mitral. 6º) Un cierre sistólico parcial o, mas frecuentemente, un fluttering de la válvula aórtica en relación con el flujo sanguíneo turbulento en el tracto de salida.

Mediante el Doppler se puede cuantificar el gradiente dinámico de presión con una excelente correlación con el obtenido en hemodinámica e intraoperatoriamente 11, 12 , permitiendo determinar el lugar de la obstrucción, con las implicaciones terapéuticas que ello conlleva. Igualmente, el Doppler permite valorar la insuficiencia mitral que con frecuencia se observa en estos pacientes.

En muchos pacientes con M.C.H. se pueden demostrar anomalías de la función diastólica mediante ecocardiografía. El tiempo de relajación isovolumétrica, medido desde el cierre de la válvula aórtica a la apertura de la mitral, generalmente esta prolongado, y la velocidad pico del llenado ventricular esta disminuida.

1. 5. 6. Estudios electrofisiológicos

Se ha demostrado que la taquicardia ventricular inducida durante el estudio electrofisiológico, en pacientes con M.C.H. y antecedentes de parada cardiaca o síncope selecciona un grupo de alto riesgo de muerte súbita.

La indicación de realización de estudio electrofisiológico en estos pacientes es por tanto, en aquellos pacientes que han sufrido una parada cardiaca, presentan síncope o taquicardia ventricular sostenida en el Holter.

1. 5. 7. Estudios isotópicos

Aunque la ecocardiografía-doppler es el método diagnóstico mas práctico y eficaz en esta patología, sin embargo en un porcentaje de casos no se pueden obtener registros adecuados, y en estas circunstancias los estudios isotópicos nos pueden ser de gran valor.

Los estudios de perfusión con Talio-201, especialmente cuando se realizan cortes tomográficos, permiten la determinación del grosor del septo y de la pared libre ventricular.

La ventriculografía isotópica, permite la valoración de la función sistólica (fracción de eyección) y de los volúmenes ventriculares tanto izquierdo como derecho, y su reproductibilidad es superior incluso a la obtenida mediante ecocardiografía.

Los estudios de perfusión con Talio-201 en reposo y esfuerzo, pueden orientar además acerca de si los episodios de angina en pacientes con M.C.H. son debidos a estenosis de arterias coronarias epicárdicas.

1. 5. 8. Coronariografía-Ventriculografía

Aunque el cateterismo cardiaco ha contribuido de forma importante al diagnóstico y esclarecimiento fisiopatológico de la M.C.H., hoy se recurre a él con mucha menos frecuencia.

La ventriculografía izquierda con contraste, nos muestra un ventrículo hipertrófico en el que la valva anterior de la mitral se mueve hacia delante durante la sístole e invade el tracto de salida. Asociado con este movimiento de la mitral, aparece una regurgitación mitral, que es un hallazgo constante en pacientes con gradiente. La cavidad del V.I. es a menudo pequeña y la eyección sistólica vigorosa, originando prácticamente una obliteración de la cavidad al final de la sístole. Un hallazgo característico es la presencia de un gradiente de presión sistólico a nivel subaórtico o menos frecuentemente mesoventricular, que se puede modificar mediante diversas maniobras.

En pacientes de mas de 45 años, las estenosis coronarias son mas frecuentes, aunque los síntomas de dolor isquémico son indistinguibles de los pacientes con coronarias normales y M.C.H.. La coronaria descendente anterior y las septales, pueden presentar estrechamientos intermitentes durante la sístole en ausencia de lesiones obstructivas fijas.

1. 5. 9. Labilidad del gradiente

Un hecho característico de la M.C.H. es la variabilidad y labilidad del gradiente en el tracto de salida del V.I.. En la producción de este gradiente dinámico, están involucrados tres mecanismos básicos, que actúan reduciendo el volumen ventricular y probablemente acentuando la aposición de la valva anterior de la mitral contra el septo. Estos mecanismos son: el aumento de la contractilidad, el descenso de la precarga, y el descenso de la postcarga. Disminuciones en la contractilidad o aumentos en la precarga o postcarga, que aumentan el volumen del V.I., reducen o abolen el gradiente.

Alteraciones en la magnitud del gradiente, se reflejan en cambios en los hallazgos a la exploración. Hay procedimientos a la cabecera, que pueden ser útiles para la evaluación de una sospecha de M.C.H.. Uno de los procedimientos mas útiles es el cambio en los hallazgos exploratorios al cambiar de posición en cuclillas a posición erecta de forma brusca; en cuclillas se produce un aumento del retorno venoso y la presión aórtica, aumentando el volumen ventricular, disminuyendo el gradiente y disminuyendo la intensidad del soplo; al ponerse en posición erecta de forma brusca, se producen los efectos contrarios, aumentando el gradiente y el soplo. La maniobra de Valsalva es otra maniobra fácil que puede aumentar o disminuir el gradiente; tras el comienzo de la maniobra, se produce un incremento transitorio de la presión arterial que dura cuatro o cinco latidos, un aumento de la frecuencia cardiaca y a continuación la tensión arterial sistólica pulso y volumen ventricular disminuyen, aumentando por tanto el gradiente y soplo; tras la finalización del Valsalva, se produce un incremento compensatorio de la presión arterial y retorno venoso asi como enlentecimiento de la frecuencia, todo lo cual aumenta el volumen ventricular y reduce el gradiente y soplo. En algunos pacientes, se puede producir una atenuación paradójica del soplo a pesar de un aumento en el gradiente de presión probablemente en relación con una reducción crítica en el volumen sistólico.

Uno de los estímulos más potentes para aumentar el gradiente, es la potenciación postextrasistólica. El aumento en la contractilidad que se produce en el latido que sigue a la extrasístole es tan marcado que sobrepasa el posible efecto del aumento en el llenado

ventricular que origina la pausa compensatoria y determina un aumento en el gradiente y del soplo. En los registros de presión arterial invasiva aparecen cambios característicos consistentes en una acentuación de la forma de la curva y en un descenso o por lo menos no aumento en la presión.

La digital y el isoproterenol (agonista betaadrenérgico) aumentan el gradiente al aumentar la contractilidad, mientras que la nitroglicerina aumenta el gradiente al disminuir la presión arterial y el volumen ventricular. La hipovolemia también puede aumentar el grado de obstrucción. Los betabloqueantes pueden disminuir el gradiente y la intensidad del soplo, aunque su efecto no es muy espectacular, sin embargo si es mayor su efecto protector contra el aumento del gradiente provocado por el ejercicio.

1. 6. HISTORIA NATURAL

El curso clínico de la M.C.H. es variado, presentando muchos pacientes una estabilización de los síntomas e incluso una mejoría durante un periodo de 5 a 10 años, no obstante, el porcentaje de pacientes claramente sintomáticos aumenta con la edad. En general, los determinantes de las manifestaciones clínicas y del pronóstico en la M.C.H. se expresan en la siguiente TABLA 2:

El comienzo de fibrilación auricular suele conllevar un empeoramiento súbito de los síntomas por lo que se debe realizar la cardioversión lo mas precozmente posible.

En alrededor de un 10-15% de los pacientes con M.C.H. se produce una evolución final caracterizada por el adelgazamiento de zonas de la pared ventricular izquierda, dilatación de la cavidad, disminución de la función sistólica del V.I. y en ocasiones reducción espontánea del gradiente subaórtico. La clínica que corresponde a este tipo de evolución es mas bien la de una miocardiopatia dilatada. Es posible que este tipo de evolución esté condicionada por una isquemia o infarto de miocardio como consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo coronario. A veces se produce tras la resección quirúrgica del septo.

La muerte súbita es una evolución frecuente, y puede ocurrir en pacientes previamente asintomáticos, en individuos que desconocían que padecían la enfermedad o en pacientes con una evolución estable. Es difícil predecir los pacientes con mayor riesgo de sufrir una muerte súbita, aunque los factores asociados con mas frecuencia son los expresados en la TABLA 3

La tasa de mortalidad anual de muerte súbita en pacientes con M.C.H. es entre el 2% y el 4%, aunque en la infancia puede ser hasta de un 6% , no obstante, estas cifras publicadas podrían estar sobreestimadas debido a un sesgo de selección 15 . La muerte súbita es mas frecuente en niños y adultos jóvenes entre 15 y 35 años. La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos o con pocos síntomas previamente. Hasta un tercio de estos pacientes fallecen durante o inmediatamente después de realizar una actividad física importante; este hallazgo y el hecho de que la M.C.H. sea la causa mas frecuente de muerte súbita en atletas de competición, apoya la recomendación de restringir la incorporación de este tipo de pacientes a los deportes de competición.

1. 7. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la M.C.H. son prevenir la muerte súbita, aliviar los síntomas, y mejorar la capacidad funcional. Las intervenciones que disminuyen la contractilidad o incrementan el volumen ventricular, la presión arterial, las dimensiones del tracto de salida, o la compliance ventricular ejercen por lo general un efecto beneficioso en los síntomas, y viceversa. El tratamiento médico comprende el uso de betabloqueantes, antagonistas del calcio o de agentes antiarrítmicos, junto con el uso sensato de los nitratos, IECAs, diuréticos y digital. El

tratamiento quirúrgico, la miotomia-miectomia septal o la sustitución valvular mitral, se reserva para los pacientes con síntomas graves no controlados con el tratamiento médico y que tienen un importante gradiente en el tracto de salida del V.I.. No obstante, las decisiones terapéuticas en pacientes con M.C.H. se deben realizar sobre una base individual.

Los pacientes con M.C.H. en los que creemos esta justificado el tratamiento médico son:

- Supervivientes de un episodio de muerte súbita cardiaca

- Antecedentes familiares floridos de M.C.H. asociada con muerte súbita cardiaca

- Pacientes sintomáticos con dolor torácico, disnea, presíncope, síncope o con un importante deterioro funcional aeróbico fundamentado en una prueba de esfuerzo

- Múltiples episodios en 24 h de TVNS en la monitorización con Holter, o una taquicardia ventricular sostenida en estudio electrofisiológico

- Hipertrofia ventricular izquierda grave (grosor de la pared del V.I. = 20 mm en ecocardiograma)

- Arritmias supraventriculares o pruebas de enfermedad del sistema de conducción

- Dilatación progresiva del V.I. acompañada por un descenso de la fracción de eyección con el tiempo

- Defectos de perfusión en la ganmagrafía de esfuerzo con Talio-201, sin tener en cuenta el estado de la sintomatología.

1. 7. 1. Betabloqueantes

Son las drogas de primera elección en el tratamiento médico. Actúan previniendo el aumento en el gradiente que acompaña al ejercicio, siendo su efecto sobre el gradiente en reposo menor. Disminuyen los determinantes del consumo miocárdico de oxígeno por lo que mejoran la angina además de tener un efecto antiarrítmico, por lo que podrían prevenir la muerte súbita, aunque esto no está demostrado. Por otra parte, pueden tener un efecto beneficioso en el llenado ventricular diastólico, probablemente por la mejoría que inducen en la distensibilidad del V.I..16 . Sin embargo, la respuesta clínica a los betabloqueantes es variable, ya que solo alrededor de una tercera parte de los pacientes experimentan mejoría sintomática.

El objetivo del tratamiento con betabloqueantes es reducir la frecuencia cardiaca en posición vertical a 60 s/mn y una frecuencia al ejercicio máximo inferior a 130 s/mn. Para ello se puede comenzar con dosis iniciales de 20 a 40 mg de propanolol oral cuatro veces al dia, que se van aumentando progresivamente, siendo la dosis media final es de 360 mg/dia. Una vez alcanzados los objetivos hemodinámicos, se puede seleccionar otro betabloqueante con una vida media mayor.

A veces una bradicardia excesiva o un bloqueo cardiaco pueden empeorar los síntomas o conducir a hipotensión o síncope. Estos pacientes pueden necesitar la implantación de un marcapasos que permita la administración de dosis adecuadas de estos fármacos.

A pesar de la mejoría sintomática que se puede obtener con los betabloqueantes, no existe evidencia clara de que mejoren el pronóstico, especialmente en lo que se refiere a la incidencia de muerte súbita.

1. 7. 2. Antagonistas del calcio

Son una alternativa al tratamiento betabloqueante en estos enfermos.

Por su efecto depresor de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, el verapamil puede disminuir el gradiente en el tracto de salida del V.I.. Además mejora el llenado diastólico al mejorar la relajación; a un volumen diastólico dado, la presión de llenado se reduce. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes muestran aumento de su capacidad de ejercicio y mejoría sintomática, siendo las dosis recomendadas de 360 mg/dia 17 . No obstante se han observado importantes efectos adversos, especialmente en pacientes con obstrucción basal y signos de hipertensión pulmonar, como muerte súbita 18, siendo las complicaciones frecuentes e incluyen la supresión de la automaticidad del nodo sinusal, inhibición de la conducción aurículo-ventricular, vasodilatación, efectos inotrópicos negativos, que pueden llevar a una hipotensión, edema pulmonar y muerte.

El diltiazén es otro antagonista del calcio, con efectos parecidos al verapamil, que pueden mejorar la función diastólica y ser una alternativa de tratamiento en estos pacientes.

La nifedipina, aunque puede mejorar la función diastólica en estos pacientes sin deprimir la función sistólica, al aumentar la compliance del V.I., sin embargo, debido a su potente efecto vasodilatador, puede originar hipotensión, taquicardia refleja y un aumento del gradiente.

1. 7. 3. Otros fármacos

La disopiramida se trata de un fármaco antiarrítmico de la clase IA que se ha utilizado en la M.C.H. fundamentalmente debido a su efecto inotropo negativo que determina una disminución del gradiente y por tanto una mejoría sintomática 19 . La dosis habitual es de 600 mg /dia, administrados en cuatro dosis. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo que demuestren mejoría en la supervivencia pues el hecho de que pueda suprimir las arritmias ventriculares no siempre va implícitamente ligado a una mejoría del pronóstico como demostró el estudio CAST 20 . Además, la disopiramida con frecuencia determina efectos secundarios.

La amiodarona, debido a su efecto antiadrenérgico y bloqueante de los canales del calcio, se ha llegado a utilizar para el control de los síntomas en la M.C.H., en pacientes refractarios a betabloqueantes y antagonistas del calcio. Sin embargo, el uso de la amiodarona en estos pacientes generalmente es como agente antiarrítmico en la prevención y control de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. La amiodarona se ha mostrado eficaz en la supresión de la TVNS en el Holter, y podría también prevenir la muerte súbita 21, 22, 23, por lo que es aconsejable utilizarla en pacientes sintomáticos con episodios de taquicardia ventricular sostenida o TVNS muy frecuentes. Por otra parte, este fármaco se ha mostrado bastante eficaz en el tratamiento y prevención de las taquiarritmias supraventriculares, en especial la fibrilación auricular, que con frecuencia precipita hacia una insuficiencia cardiaca grave. Tras administrar dosis de carga, la dosis de mantenimiento usual suele ser de 200 mg/dia, aunque pueden ser preciso dosis mayores para controlar las arritmias ventriculares.

1. 7. 4. Otras recomendaciones

* En estos pacientes se describe con frecuencia una muerte súbita durante o inmediatamente después de la realización de un ejercicio físico, por lo que se les debe recomendar que eviten realizar esfuerzos físicos importantes y que no participen en deportes de competición.

* La fibrilación auricular cuando aparece se debe convertir sin demora en ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica, pues la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la

frecuencia alta pueden determinar un rápido deterioro hemodinámico del paciente. Si la fibrilación dura mas de dos dias se debe anticoagular al paciente antes de realizar la cardioversión, por el alto riesgo de embolización. Si no se puede conseguir la conversión en ritmo sinusal, el objetivo es controlar la frecuencia cardiaca farmacológicamente. El fármaco que mejor logra controlar la fibrilación auricular es la amiodarona, aunque otra alternativa son los betabloqueantes que si no logran controlar la frecuencia se les puede asociar digoxina.

* La profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa, según pautas convencionales, esta indicada en los casos en que existan gradientes importantes o regurgitación mitral significativa, pues hasta en un 5% de estos pacientes puede aparecer endocarditis 24.

* Algunos pacientes con M.C.H. pueden evolucionar hacia un estado congestivo con dilatación ventricular y depresión de la función sistólica. Estos pacientes pueden fallecer en insuficiencia cardiaca congestiva o también por una muerte súbita. En esta situación esta indicado el tratamiento con diuréticos, IECAs y digoxina, y caso de no responder al tratamiento se puede plantear el trasplante cardiaco.

1. 8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía en la M.C.H. tiene por objeto aliviar la obstrucción subaórtica y normalizar las presiones sistólicas intraventriculares aumentadas. La cirugía se reserva, fundamentalmente para pacientes con síntomas severos y refractarios al tratamiento médico estandard y con obstrucción del tracto de salida con un gradiente igual o superior a 50 mm Hg (TABLA 4).

El tratamiento quirúrgico consiste en la miotomía-miectomia del septo ventricular acompañado a veces de reemplazo valvular mitral o plicatura de la valva anterior de la mitral. El reemplazo valvular mitral solo debe realizarse en pacientes con insuficiencia mitral significativa independiente de la obstrucción al tracto de salida del V.I., y esto solo ocurre en alrededor del 15% de estos pacientes 25, 26.

La intervención se debe realizar con control ecocardiográfico (intraesofágico) intraoperatorio para precisar mas exactamente la distribución y magnitud de la hipertrofia septal, y poder así determinar si se debe realizar reemplazo valvular mitral o miotomía-miectomia, controlar el riesgo de producir una comunicación interventricular iatrógena con la miotomía-miectomía, y ajustar la resección septal a las necesidades de cada paciente 27, 28.

La tasa de mortalidad operatoria publicada se ha situado en torno al 5%. Después de la miotomía-miectomía septal, en mas del 95% de los pacientes el gradiente del tracto de salida se reduce o desaparece. Este efecto se alcanza en gran parte debido a la ampliación quirúrgica del tracto de salida, que a su vez disminuye el efecto Venturi durante la eyección ventricular, disminuyendo el movimiento septal anterior de la mitral y la insuficiencia mitral. Tras la intervención, alrededor del 70% de los pacientes presentan una evidente mejoría sintomática durante al menos un periodo de 5 años. No obstante, los síntomas pueden reaparecer tras la intervención, probablemente debido a la reducción del llenado ventricular izquierdo, o a isquemia, fibrilación auricular o a trastornos de la conducción. Incluso la muerte prematura, ya sea súbita o debida a insuficiencia cardiaca, puede seguir siendo un riesgo muchos años después de la intervención 29 . Se ha descrito una tasa de mortalidad anual tras la cirugía entre el 1-3% 30.

1. 9. ALTERNATIVAS A LA CIRUGIA

Recientemente, se esta ensayando la aplicación de estimulación cavidades derechas mediante marcapasos secuencial, para el tratamiento de pacientes con M.C.H. y síntomas refractarios al

tratamiento farmacológico. La estimulación mejora la sintomatología en el 85-90% de los pacientes, al reducir el gradiente, disminuir la insuficiencia mitral y mejorar el llenado ventricular. La reducción del gradiente parece ser debida a la alteración de la secuencia de activación ventricular, originándose un movimiento paradójico del septo ventricular que amplia el tracto de salida del V.I.. No obstante, aún se desconoce otros posibles mecanismos a través de los cuales ejerce su efecto la estimulación secuencial 31, 32, 33, 34, 35, 36 . Por tanto, aunque en los últimos tiempos se esta acumulando abundante información acerca del uso de ésta técnica en la M.C.H. obstructiva, aún no estamos en el momento de poder aconsejar este tratamiento de forma rutinaria como primera línea 37, 38 . Es necesario seleccionar los candidatos ideales para este tipo de tratamiento, para lo cual se sugieren los criterios expresados en la TABLA 5.

Serán necesarios mas estudios para establecer el lugar de la estimulación con marcapasos en estos pacientes, debiendo considerarse esta opción mas como una ayuda al tratamiento médico que una alternativa a éste. La programación de un intervalo AV adecuado es crucial para el éxito de la estimulación bicameral en estos pacientes, para lo cual deberán seleccionarse dispositivos de estimulación que ofrezcan un amplio rango de intervalos AV programables.

De igual forma, se ha recomendado también la colocación de desfibriladores implantables en pacientes considerados de alto riesgo de muerte súbita: con síncopes de repetición, historia familiar maligna, TVNS en Holter, supervivientes de una parada cardiaca 39, 40 .

2. MIOCARDIOPATIA DILATADA

2. 1. INTRODUCCIÓN

La miocardiopatía dilatada (MCD) puede ser considerada como un síndrome clínico y fisiopatológico caracterizado por disfunción miocárdica y dilatación del ventrículo izquierdo o de ambos ventrículos con hipertrofia inapropiada. Atendiendo a la definición de la Organización Mundial de la Salud, sólo podrían incluirse en el término de miocardiopatía dilatada aquellos casos de causa desconocida , aplicándose el término de "enfermedad específica del músculo cardiaco" a los casos de miocardiopatía dilatada secundarios a otros procesos patológicos 41 . Sin embargo, en la práctica clínica continúa empleándose el término de miocardiopatía dilatada tanto para los casos idiopáticos como para los secundarios, al tratarse del mismo concepto fisiopatológico en ambos. El desarrollo en su evolución de síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva , ha hecho que nos refiramos también a ella como miocardiopatía congestiva.

En épocas pasadas, el diagnóstico de la enfermedad se realizaba cuando comenzaban a desarrollarse los síntomas de insuficiencia cardiaca. El importante desarrollo en las últimas décadas de diversas técnicas diagnósticas no invasivas, ha permitido el diagnóstico de la enfermedad en fases precoces y asintomáticas. Paralelamente, el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas ha hecho mejorar los síntomas, la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. En la actualidad y según las últimas series publicadas, la mortalidad de la MCD se situaría alrededor del 20% a los 5 años del inicio de los síntomas 42 .

2. 2. ETIOLOGÍA

Aún en la actualidad, en la mayor parte de los casos de MCD la causa subyacente no llega a descubrirse, por lo que se siguen catalogando como primarios o idiopáticos. Algunos de ellos se consideran residuos de miocarditis agudas virales 43 que evolucionarían hacia miocardiopatía dilatada crónica por mecanismos autoinmunes. También parecen existir evidencias de asociación entre Hipertensión Arterial, pertenencia a raza negra, asma y otras enfermedades atópicas con MCD idiopática 44 .

A pesar de la predominancia de los casos idiopáticos, debido al surgimiento en los últimos años de las Unidades Coronarias y al empleo de eficaces terapéuticas fibrinolíticas y antitrombóticas, la mortalidad debida a Infarto de Miocardio ha disminuido claramente siendo cada vez más frecuentes los casos de MCD consecutivos a isquemia cardiaca. De ahí el término de "miocardiopatía isquémica" empleado por algunos autores.

La MCD puede ser secundaria a multitud de entidades patológicas, la mayoría de ellas muy infrecuentes (Tabla 6). Puede derivarse daño miocárdico crónico de procesos infecciosos e inflamatorios, intoxicaciones por fármacos o metales, disturbios metabólicos y electrolíticos o enfermedades neuromusculares entre otros. El interés de su conocimiento estriba en que el tratamiento de algunas de estas etiologías , puede revertir al menos en parte, el daño miocárdico. Sin embargo, dada la escasa incidencia de la mayor parte de ellas, en la práctica clínica no se recomienda la realización sistemática de un screening diagnóstico exhaustivo. Pueden obtenerse datos orientativos sobre la causa específica a través de la historia clínica (antecedentes de ingesta de tóxicos, exposición a radiaciones, síntomas de otras enfermedades sistémicas) la exploración física ( signos de diabetes o estados carenciales, pigmentación de la Hemocromatosis, debilidad o atrofias musculares) y de las pruebas habituales de laboratorio (hiperglucemia, hiperfosfatemia, eosinofilia).

2. 3. ANATOMIA PATOLÓGICA

El examen necrópsico del corazón muestra aumento del tamaño con dilatación de las cuatro cámaras. El espesor de la pared ventricular puede estar disminuido debido a la dilatación, aunque un incremento en el peso del corazón suele reflejar que la hipertrofia ha ocurrido. Las válvulas son anatómicamente normales, pero la mitral y la tricúspide pueden presentar dilatación de sus anillos y elongación de los músculos papilares. Las arterias coronarias suelen ser también normales, aunque la MCD puede coexistir con enfermedad coronaria. Con frecuencia se encuentran trombos murales en aurículas o ventrículos.

En el examen histológico puede aparecer un miocardio básicamente normal, aunque es frecuente la existencia de áreas degeneración de las células miocárdicas con fibrosis, necrosis de fibras musculares e infiltración celular que será más pronunciada en pacientes con un proceso inflamatorio agudo. El examen microscópico suele mostrar gran hipertrofia de algunas fibras con agrandamiento nuclear llamativo, junto a atrofia de otras. Cuando se produce fibrosis patológica, hay un aumento de las fibras de la matriz que da lugar a una disminución de la flexibilidad del miocito que tiene como consecuencia una disminución de la distensibilidad ventricular. Esto puede contribuir al fallo diastólico presente en la miocardiopatía dilatada 45 . Puede coexistir una fibrosis endocárdica si se ha producido una situación de fracaso cardiaco congestivo prolongado.

La microscopía electrónica muestra también cambios inespecíficos como un exceso de glicógeno o un incremento de mitocondrias cualitativamente anormales, confirmando la necrosis y fibrosis. Las proteínas contráctiles miosina, actina, troponina y troponina T pueden faltar o estar alteradas en un porcentaje elevado de células. Pueden coexistir células completamente normales con otras que muestras una desestructuración evidente de los filamentos o ausencia completa de proteínas contráctiles.

A nivel molecular se observa disminución en la expresión del RNA mensajero para la cadena pesada de la miosina beta y para la actina. Por inmunohistoquímica se ha demostrado que la intensidad de fluorescencia de la tinina (proteina del citoesqueleto que se asocia a la actina centrando la banda A en el sarcómero y determinando la elasticidad de éste) se encuentra reducida e incluso ausente en algunos miocitos 46.

2. 4. FISIOPATOLOGIA

En la MCD existe una lesión miocárdica difusa que afecta fundamentalmente a la función de bomba sistólica del corazón. Este deterioro de la función contráctil conduce a un descenso proporcional de la eyección ventricular con aumento del volumen residual y por lo tanto, del volumen y presión intraventriculares. Puesto que es la longitud de la fibra muscular antes de la estimulación lo que determina el grado de acortamiento durante la contracción, el aumento del volumen telediastólico produciría compensadoramente un incremento en la eyección ventricular mediante el mecanismo de Frank-Starling. Este mecanismo es capaz de conseguir compensación a corto plazo de sobrecargas tanto de volumen como de presión, pero cuando la situación se prolonga en el tiempo puede inducir una serie de efectos adversos que incluso podrían hacer progresar la situación de insuficiencia cardiaca. La respuesta del inicial del ventrículo a la sobrecarga es un aumento de longitud de los sarcómeros en un intento de mejorar la contractilidad. Pero cuando se sobrepasa el punto optimo de separación entre miofilamentos de 2,2 micras, no solo no se consigue ese objetivo sino que incluso se promueve la hipertrofia 47. Por lo tanto, el mismo mecanismo de Frank-Starling estimularía la hipertrofia y remodelado ventricular. El deterioro de la contractilidad se pondría de manifiesto por una disminución en la velocidad máxima de acortamiento y disminución de la tensión muscular durante la contracción isométrica con siguiente descenso de la fracción de eyección . Por otra parte, los ventrículos muy dilatados se moverían en la parte alta de la curva de Frank-Starling, de manera que mayores incrementos en el volumen diastólico producirían disminución de la eyección al desplazar el volumen de expulsión hacia la parte descendente de la curva. También este mecanismo puede tener a la larga efectos adversos por inducir la retención hidrosalina y por estimular la activación neurohormonal.

En la MCD existe afectación de corazón derecho e izquierdo, con la consiguiente congestión venosa retrógrada y fallo anterógrado. Tanto la congestión como la disminución de la eyección influyen en la funcionalidad renal. Si bien en estadios iniciales de la enfermedad el filtrado glomerular puede mantenerse normal, conforme progresa el grado de insuficiencia cardiaca se produce un descenso del flujo plasmático renal con disminución del filtrado glomerular. Puede producirse por tanto una situación de insuficiencia renal prerrenal. En la MCD, como en la insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, el riñón induce un aumento de la retención de sodio especialmente a nivel de túbulos distales y colectores por acción de la Aldosterona. Esta hormona se encuentra aumentada en la insuficiencia cardiaca, al mismo tiempo que parece existir una mayor sensibilidad a su acción debido a un factor aún desconocido 48 . También se produce un incremento en la retención hídrica. Por un lado aumenta la reabsorción de agua al acompañar pasivamente al sodio y por otro lado se produce un paso de agua al espacio intersticial debido a vasoconstricción de la arteriola eferente. Estos mecanismos renales, inicialmente adaptativos por intentar producir un aumento de la precarga y aumentar el gasto cardiaco, pueden sin embargo provocar edema pulmonar o sistémico cuando el corazón trabaja en la parte descendente de la curva de Frank-Starling.

También se produce la activación de una serie de mecanismos Neurohormonales por estimulo de barorreceptores arteriales ante la caída de la tensión arterial.

Sistema Nervioso Simpático : Se activa en etapas iniciales a través de barorreceptores del seno carotídeo, la aurícula y otros mecanismos. En estos pacientes se encuentran muy elevados los niveles de plasmáticos de Noradrenalina 49, dopamina y adrenalina, así como los valores de catecolaminas urinarias. Hoy se concede importancia pronóstica a los niveles plasmáticos de Noradrenalina habiéndose comprobado que las maniobras terapéuticas que mejoran la sintomatología de insuficiencia cardiaca se acompañan de disminución de estos niveles 50 .A nivel cardiaco el sistema simpático produce un aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad con el consiguiente aumento del volumen minuto. También es un estimulador del sistema renina-angiotensina-

aldosterona. En los vasos periféricos produce vasoconstricción con aumento de las resistencias periféricas totales contribuyendo a mantener la tensión arterial ; reduce la presión hidrostática a nivel arteriolar favoreciendo el retorno de líquido del espacio intersticial al intravascular aumentando el retorno venoso y por tanto la precarga ; produce redistribución del flujo sanguíneo hacia corazón y cerebro fundamentalmente, por vasoconstricción de los territorios esplácnico, renal, cutáneo y de músculo esquelético.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona : Se pone en marcha especialmente en formas crónicas de la enfermedad contribuyendo al aumento de precarga y postcarga. Puede activarse mediante estímulo simpático, por disminución de la presión en la arteriola aferente o por disminución del aporte de sodio a la mácula densa. La angiotensina II es uno de los vasoconstrictores más potentes conocidos, tanto en el territorio venoso como en el arterial. Estimula la contractilidad siendo sintetizada también localmente en el tejido miocárdico 51 y favorece la hipertrofia miocárdica y de los vasos. Produce sensación de sed y a través del estímulo de Aldosterona y Hormona Antidiurética, aumenta la retención hídrica. El uso de inhibidores del enzima convertidor de Angiotensina se ha demostrado eficaz en la reducción de los síntomas de insuficiencia cardiaca.

Hormona Antidiurética (ADH) : Su producción podría tener como objetivo el aumento de precarga al inducir retención hídrica, y de la postcarga por su efecto vasoconstrictor. Se han observado niveles plasmáticos elevados de ADH y renina en pacientes con signos de congestión pulmonar y eyección ventricular conservada, por lo que se ha postulado que ambos parámetros podrían servir de marcadores precoces de insuficiencia cardiaca en pacientes que conservan la fracción de eyección 52 .

Factor Natriurético Atrial : Se segrega en las aurículas (fundamentalmente en la derecha) en respuesta a la distensión de las mismas, no siendo suficiente como estímulo aislado el aumento de la presión auricular 53 . Induce una marcada natriuresis y diuresis, siendo además vasodilatador arterial y venoso e inhibidor de la síntesis de aldosterona y de la liberación de renina. Parecer ser que este factor se liberaría en un intento de contribuir al mantenimiento de un equilibrio en el balance total de sodio al inhibir al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Parece probado que en situaciones de insuficiencia cardiaca existe una disminución en la respuesta fisiológica al factor natriurético atrial 54, lo que podría contribuir a la progresión de la enfermedad.

Prostaglandinas : Actúan fundamentalmente intentando mantener el flujo plasmático renal y antagonizando a la Hormona Antidiurética mejorando la diuresis. De ahí que la Indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos puedan mostrar efectos adversos en la insuficiencia cardiaca.

Sistema calicreina-quininas : Parecer ser que actúa produciendo vasodilatación a distintos niveles y fundamentalmente a nivel renal, contribuyendo a mantener la diuresis y natriuresis y contrarrestando los efectos vasoconstrictores de otras neurohormonas.

También se implican otros factores en la fisiopatología del la MCD como Citoquinas, Endotelinas y el Factor Derivado del Endotelio. En cuanto a las citoquinas, se ha demostrado un aumento de Interleukina-6 y Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa) en la insuficiencia cardiaca avanzada. El TNF alfa tiene efecto inotrópico negativo y es capaz de producir una miocardiopatía por remodelado y dilatación ventricular 55. Las Endotelinas son sustancias derivadas de células endoteliales y de efecto vasoconstrictor que se encuentran elevadas en sangre en pacientes con miocardiopatía dilatada. La Endotelina puede aumentar los niveles plasmáticos de péptido natriurético atrial, vasopresina y aldosterona y tener acción inotropa positiva sobre el miocardio, inducir hipertrofia de los miocitos y tener actividad antinatriurética en el riñón 56. Estas funciones sugieren su posible papel compensador en la insuficiencia cardiaca. El Factor de Relajación Derivado del Endotelio es el término empleado para designar conjuntamente a una serie de sustancias producidas por el endotelio y que tienen efecto de relajar localmente el músculo liso produciendo vasodilatación. Se ha observado que en pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva, esta vasodilatación dependiente del endotelio está disminuida, lo que contribuye a establecer las diferencias regionales de distribución del gasto cardiaco en reposo y durante el ejercicio y hace que predomine la vasoconstricción periférica que inducen los diferentes estímulos neurohormonales.

Por otra parte, en las últimas décadas varios estudios han demostrado que en la insuficiencia cardiaca congestiva crónica se produce una regulación a la baja de los receptores beta-adrenérgicos del miocardio 57, 58, estando relacionada esta regulación con la severidad de la disfunción ventricular izquierda. Se ha observado una reducción del 60-70% en la población de receptores beta-1 y una disminución en la capacidad de respuesta de los beta-2, lo que puede ser responsable de la disminución de la respuesta a beta-agonistas exógenos. Esta regulación a la baja depende de la etiología de la insuficiencia cardiaca, de manera que es mayor en pacientes con MCD idiopática que en la miocardiopatía postinfarto. El mecanismo fisiopatológico de este fenómeno no es bien conocido, aunque el aumento de la actividad simpática que se produce en la insuficiencia cardiaca podría tener un papel fundamental. Se ha encontrado relación entre la densidad de receptores beta-adrenérgicos del ventrículo derecho y los niveles de norepinefrina en el seno coronario de pacientes con insuficiencia cardiaca grado II, III y IV de la NYHA 59. La exposición de forma crónica a niveles elevados de norepinefrina podría tener efectos perjudiciales sobre el miocardio insuficiente, que podrían ser contrarrestados con el empleo de antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos.

2. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas y signos de la MCD son consecuencia de la disfunción sistólica presente en esta enfermedad. El incremento de las presiones de llenado en los lados derecho e izquierdo del corazón da lugar a una situación de congestión venosa sistémica y pulmonar. Igualmente, el descenso de la eyección ventricular provoca un estado de hipoperfusión periférica que, como ya se ha comentado, produce una serie de estímulos neurohormonales y sobre la función renal, responsables también de la sintomatología.

Los síntomas iniciales de la MCD suelen desencadenarse con el desarrollo de actividades físicas, siendo generalmente los síntomas más precoces el cansancio fácil y la disnea de esfuerzo.

La disnea, deriva de la congestión venosa pulmonar y constituye el síntoma principal de la insuficiencia cardiaca izquierda. Dependiendo del grado de aumento de la presión en la aurícula izquierda, la disnea puede presentarse con distintos grados de severidad, bien acompañando al progreso de la enfermedad o por la intercurrencia de forma aguda diversos factores agravantes. Así, la disnea de esfuerzo que se presenta acompañando a las actividades físicas habituales, puede dar paso a disnea de mínimos esfuerzos o disnea de reposo, suponiendo ésta última la limitación absoluta de la actividad física por la sensación de falta de aire. La ortopnea, o aparición de sensación disneica al adoptar la posición horizontal, suele aparecer pocos minutos después del decúbito por el incremento brusco del retorno venoso. Cede al incorporarse, obligando al paciente a dormir con varias almohadas o en sillón. Los ataques agudos de disnea suelen aparecer durante la noche (disnea paroxística nocturna) y habitualmente sin un factor evidente que los desencadene. Se debe fundamentalmente al aumento del retorno venoso y a la disminución del estímulo adrenérgico que supone el sueño. Suele ceder también en pocos minutos tras levantarse, y al contrario que la ortopnea, no impide el volver a adoptar el decúbito. Es frecuente la aparición de accesos de tos seca irritativa precediendo a la disnea nocturna. El Edema Agudo de Pulmón supone la forma más grave de disnea. Cursa con sensación de asfíxia muy intensa, tos productiva de esputo rosado o hemoptisis franca y ruidos respiratorios en "olla hirviendo", pudiendo llegar a ser mortal en los casos más severos. Puede ser desencadenado por un factor agravante que se suma a la situación de insuficiencia cardiaca preexistente como puede ser un infarto agudo de miocardio, una arritmia o una crisis hipertensiva. Algunos

pacientes pueden no presentar disnea o tolerar bien el decúbito a pesar de del edema pulmonar, especialmente en los casos crónicos o cuando se asocia una insuficiencia ventricular derecha grave.

Un síntoma poco frecuente es la disfagia, que se produce porque la vena pulmonar izquierda muy distendida, llega a comprimir y obstruir el esófago llegando a dificultar el paso de los alimentos 60.

Los síntomas derivados de la congestión venosa sistémica suelen comenzar como aumento del peso corporal y edemas de miembros inferiores. Los edemas afectan de forma simétrica a ambas piernas, predominantemente en pies y tobillos, empeorando durante el día y mejorando con el decúbito. Es frecuente también la presencia de dolor en hipocondrio derecho motivado por distensión de la cápsula hepática al aumentar el tamaño del hígado por la congestión. La ascitis y el derrame pleural forman parte del estado de anasarca a que pueden llegar estos pacientes, y pueden comprometer la funcionalidad respiratoria. En algunos paciente puede presentarse derrame pericárdico. Otros síntomas derivados de la congestión venosa y linfática gastrointestinal son sensación de plenitud gástrica, nauseas, vómitos, estreñimiento y anorexia.

De los síntomas derivados del bajo gasto cardiaco, el de más frecuente presentación es el cansancio o fatiga muscular, que imposibilita al paciente para la realización de actividades habituales. Se debe al incremento insuficiente del volumen minuto durante el ejercicio, así como a la atrofia muscular y a los trastornos electrolíticos que se dan en la insuficiencia cardiaca o por el uso de medicamentos. La oliguria es síntoma de hipoperfusión renal y puede existir nicturia incluso en estadios precoces de la enfermedad. Otros síntomas derivados del bajo gasto cardiaco son la desorientación témporo-espacial y los mareos o presíncopes, éstos últimos debidos generalmente a hipotensión ortostática favorecida por el uso de diuréticos y vasodilatadores. Los síncopes durante el ejercicio físico suelen ser debidos a descensos críticos del gasto cardiaco o a la presencia de arritmias ventriculares.

Un síntoma también frecuente son las palpitaciones. Estas pueden ser debidas a taquicardia sinusal que puede estar presente aún en reposo, o al desarrollo de otro tipo de arritmias tanto supraventriculares como ventriculares. Entre ellas, la más frecuente es la Fibrilación Auricular que aparece un 25% de los casos.

En la MCD existe un riesgo aumentado de embolismo tanto pulmonar como periférico. En un estudio de seguimiento prolongado de pacientes con miocardiopatía dilatada llevado a cabo por Fuster 61, se demostró una tasa de fenómenos tromboembólicos del 3,5% en pacientes no anticoagulados. Se ha observado un aumento en la incidencia de embolismo en relación con la presencia de fibrilación auricular crónica o paroxística, antecedentes de embolismo previo, disfunción ventricular severa o el hallazgo ecocardiográfico de trombos intracavitarios 62.

2. 6. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la MCD se basa en una constelación de signos y síntomas de fracaso cardiaco izquierdo y derecho, así como en la realización de una serie de pruebas diagnósticas complementarias. Es posible el diagnóstico en fases precoces asintomáticas, pero nunca se realizará antes de que se haya producido la dilatación de las cámaras, a no ser que se manifieste una alteración de la conducción como signo precoz de instauración del cuadro.

- Exploración Física : Puede aportar datos orientativos para el diagnóstico sobre todo en fases avanzadas, ya que en fases precoces con sintomatología mínima o nula no suele ofrecer mucha información. La detección de signos de congestión venosa sistémica pasa por el examen de las venas del cuello en busca de hipertensión venosa

yugular, la palpación del hígado para la detección de hepatomegalia y la observación de edemas en zonas declives. El origen cardiogénico de la hepatomegalia puede ponerse de manifiesto mediante la maniobra de Reflujo Hepato-yugular, que demuestra la incapacidad del corazón derecho para recibir el volumen extra de sangre movilizado por la compresión hepática. En casos avanzados es posible la detección de ascitis, derrame pleural y esplenomegalia. La piel puede adquirir un tinte ictérico y se produce una pérdida de peso que puede llegar a la caquexia.

La congestión venosa pulmonar se manifiesta fundamentalmente por disnea, taquipnea y estertores alveolares a la auscultación. Estos predominan en las regiones pulmonares declives, por lo que suelen aparecer de forma simétrica en ambos pulmones. El derrame pleural, sobre todo cuando es bilateral, puede ser signo de congestión venosa pulmonar ya que las venas pleurales drenan parcialmente en las venas pulmonares. En los casos más severos con disnea intensa, puede apreciarse a la exploración el uso de la musculatura accesoria de la respiración y cianosis central. A la auscultación respiratoria pueden escucharse desde roncus y sibilancias (asma cardial), hasta estertores crepitantes como signos de congestión pulmonar.

Los signos de bajo gasto cardiaco se manifiestan también en casos evolucionados. Puede presentarse como cianosis periférica debida a incremento de la extracción tisular de oxígeno, pulsos arteriales débiles y filiformes o signos de venoconstricción y arterioconstricción periférica. Es posible detectar un Pulso Alternante que es signo de disfunción ventricular izquierda y aumenta con la bipedestación y con otras maniobras que reducen el volumen ventricular. En casos de existencia de derrame pericárdico severo, pueden existir signos de taponamiento cardiaco con Pulso Paradójico.

La palpación y auscultación del corazón puede aportar una serie de signos sugerentes de disfunción ventricular. Suele existir un desplazamiento lateral y caudal del impulso apical del ventrículo izquierdo, pudiendo también palparse la fase de llenado diastólico rápido y la distensión presistólica del ventrículo izquierdo. La palpación del latido en la zona esternal puede ser debida a la dilatación del ventrículo derecho. A la auscultación pueden escucharse soplos de insuficiencia mitral o tricúspide. En casos con hipertensión pulmonar severa, en el segundo ruido puede auscultarse un componente pulmonar aumentado. La presencia de un tercer ruido apical suele estar relacionado con dilatación de las cámaras, aumento de la presión auricular izquierda y reducción del gasto cardiaco, mientras que un cuarto ruido apical está relacionado con el descenso de la distensibilidad ventricular y con una contracción auricular fuerte. La coexistencia de tercer y cuarto ruidos produce un ritmo cuádruple que en casos de taquicardia da lugar al ritmo de galope.

- Radiografía de Tórax : Se suele observar cardiomegalia con dilatación de las cuatro cámaras, así como signos de congestión venosa pulmonar. Así, puede encontrarse redistribución superior de la vasculatura pulmonar, aumento del tamaño de los hilios o una disminución generalizada de la vascularización (signo de insuficiencia derecha). Así mismo, signos de edema pulmonar intersticial o alveolar pueden estar presentes.

- Electrocardiograma : El ECG muestra habitualmente cambios no específicos. Son frecuentes los signos de crecimiento auricular izquierdo o biauricular, así como cierto grado de hipertrofia ventricular izquierda. Es frecuente también la disminución del voltaje del QRS y anormalidades en el eje cardiaco. En un pequeño número de pacientes, pueden observarse ondas q que simulan necrosis cardiaca y que son originadas en zonas de fibrosis ventricular extensas que se comportan eléctricamente silentes. Probablemente y debido a su considerable repercusión clínica y pronóstica, las

alteraciones electrocardiográficas más importantes en la MCD sean las arritmias 63. De ellas, la más frecuente es la Fibrilación Auricular, que aparece en un 25% de los casos de miocardiopatía dilatada, siendo menos frecuentes el flutter y la taquicardia supraventricular. También pueden aparecer extrasístoles ventriculares. La Taquicardia Ventricular suele darse en casos sintomáticos con disfunción ventricular, siendo una causa frecuente de muerte súbita en estos pacientes. Pueden aparecer bloqueos interauriculares, bloqueos auriculoventriculares de diverso grado y complejos QRS empastados junto con alteraciones de la repolarización que simulan bloqueos de rama, fundamentalmente izquierda 64.

- Ecocardiografía : Es una técnica muy útil para la confirmación del diagnóstico y la valoración de la función cardiaca. Entre sus ventajas se encuentran el ser no invasiva, inocua y por tanto repetible, y barata. Sus limitaciones fundamentales se derivan de la propia técnica, de la variabilidad interobservador y de la necesidad de realizar ciertas aproximaciones geométricas sobre la morfología ventricular.

La Ecocardiografía en modo M puede mostrar un aumento del tamaño de las cavidades, un espesor de las paredes frecuentemente normal y una disminución en la Fracción de Acortamiento. Esta modalidad permite medir la Fracción de Eyección ventricular, criterio diagnóstico de miocardiopatía dilatada, aunque debido a la asunción geométrica de una forma elíptica para el ventrículo izquierdo, los volúmenes calculados son aproximados. En casos de MCD, la alteración anatómica del corazón profundiza estas diferencias, habiéndose encontrado una ausencia de correlación satisfactoria entre los volúmenes calculados por Ecocardiografía y los estimados por angiocardiografía 65 . El punto E de apertura diastólica de la valva anterior mitral se aleja del tabique interventricular, habiéndose utilizado este parámetro como marcador de miocardiopatía dilatada. También en este modo, son apreciables alteraciones valvulares coexistentes.

La Ecocardiografía Bidimensional permite observar el corazón desde varios planos y en tiempo real, consiguiendo un cálculo más preciso del tamaño de las cámaras y el estudio de defectos segmentarios de contractilidad. Esto último consigue la detección de áreas infartadas, manteniendo buena correlación con estudios isotópicos y electrocardiográficos 66, 67 .

La Ecocardiografía Doppler permite comprobar en muchos casos las regurgitaciones valvulares mitral y tricúspide, incluso en ausencia de soplos. Pueden calcularse las presiones de ventrículo derecho y de arteria pulmonar. Para controlar la evolución de los enfermos, pueden realizarse mediciones de gasto cardiaco mediante Doppler, combinadas con el cálculo de la Fracción de Eyección y la dilatación de las cámaras obtenidos por Eco Bidimensional.

- Estudios Isotópicos : La Ventriculografía Isotópica permite calcular la Fracción de Eyección y el Gasto Cardiaco con muy buena reproductibilidad con los obtenidos por estudios hemodinámicos 68, así como valorar alteraciones globales o segmentarias de la contractilidad. Puede utilizarse como medida no invasiva de la función sistólica en estudios seriados para valorar la evolución de la enfermedad.

- Cateterismo Cardíaco : El diagnóstico de MCD puede realizarse por estudios clínicos y no invasivos. El cateterismo cardiaco podría estar indicado para valoración de la gravedad de alteraciones valvulares, comprobar la existencia de patología coronaria asociada, o valorar los efectos de intervenciones terapéuticas. Pueden encontrarse un aumento de las presiones de llenado ventriculares, reducción del gasto cardiaco o aumento de las presiones en arteria pulmonar. Algunos de estos parámetros se han

relacionado con la mortalidad de la miocardiopatía dilatada. La Ventriculografía muestra un ventrículo izquierdo de tamaño aumentado que se contrae débilmente.

- Biopsia Endomiocárdica : La Biopsia Endomiocárdica puede dar el diagnóstico de certeza en algunos casos concretos de MCD. Sin embargo, no se recomienda su realización rutinaria ya que el hallazgo más frecuente es el de una fibrosis miocárdica inespecífica. Diversos estudios confieren a esta técnica una sensibilidad inferior al 15-20% tanto en casos de miocarditis como de miocardiopatía dilatada 69, 70 .

2. 7. FORMAS ESPECIFICAS DE MIOCARDIOPATIA DILATADA

Multitud de agentes o condiciones se han relacionado con el origen de la MCD. Pasamos a describir algunas de estas etiologías consideradas individualmente.

- Alcohol : Es conocido desde hace tiempo que el consumo de alcohol en cantidades excesivas durante periodos prolongados conduce a una situación de fracaso cardiaco congestivo y cardiomegalia. Esta consecuencia de la ingesta de alcohol no puede ser achacada exclusivamente a las deficiencias nutricionales que habitualmente presentan estos pacientes ya que se ha observado su presencia incluso en pacientes alcohólicos sin evidencias de malnutrición. Hoy día parece probado que el daño orgánico derivado del consumo de alcohol está relacionado con el efecto tóxico directo del etanol, siendo por tanto la dosis de etanol ingerida, el principal determinante de la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiaca o miopatía alcohólica 71 . El etanol produce cambios en las membranas celulares 72 y acúmulo intracelular de fosfatidiletanol 73 y etilesteres de ácidos grasos 74, sustancias potencialmente citotóxicas. El Acetaldehido, metabolito derivado de la Alcohol Dehidrogenasa, puede reaccionar con diversas proteinas orgánicas dando lugar a derivados que podrían tener efecto depresor directo de la función ventricular o provocar respuestas inmunes que podrían inducir cambios ultraestructurales 75 . El alcohol puede tener efecto tóxico a través de mecanismos moleculares que implicarían a determinados receptores celulares, segundos mensajeros y a los canales del calcio. Así, se ha observado un descenso en la producción de AMPc que podría ser de gran importancia para la explicación de la fisiopatología del alcoholismo y en un estudio realizado por Garret 76, se observó que el empleo del antagonista del calcio Verapamil podría prevenir el daño cardiaco inducido por el etanol.

Los hallazgos clínicos, hemodinámicos y radiológicos de la miocardiopatía alcohólica son indistinguibles de la MCD de cualquier otra etiología y el ECG puede mostrar con frecuencia Fibrilación Auricular y trastornos de la repolarización. Aunque el abandono del hábito alcohólico puede conseguir con frecuencia la remisión de la situación de fallo cardiaco, en algunos casos el daño cardiaco establecido progresa irremisiblemente a pesar de la abstinencia .

- HIPERTENSIÓN ARTERIAL : Actualmente existe una evidencia razonable de

asociación entre Hipertensión Arterial y miocardiopatía dilatada idiopática. Cuando la hipertensión estaba presente previamente al desarrollo del fracaso cardiaco, el síndrome de miocardiopatía congestiva podría ser debido a una respuesta anómala del miocardio que daría lugar a dilatación ventricular con un moderado grado de hipertrofia en respuesta al aumento de la postcarga, en lugar de hipertrofia progresiva compensadora sin dilatación de las cámaras.

- MIOCARDIOPATIA PERIPARTO : Este término hace referencia al síndrome de fracaso cardiaco que ocurre durante la ultima fase del embarazo o en el puerperio, sin causa evidente y sin que existan antecedentes de enfermedad cardiaca. El cuadro es superponible a una miocardiopatía congestiva, pudiendo tener un curso agudo y fulminante. Se ha comprobado la tendencia a la recurrencia con embarazos sucesivos, y parece ser más frecuente en pacientes

multíparas de edad madura, en la raza negra y en casos de embarazo gemelar y toxemia gravídica. Aunque su etiología es poco clara, parece relacionarse con alteraciones de la tolerancia inmunológica de la madre o con la sobrecarga de volemia que supone el embarazo que podrían favorecer infecciones virales o la participación de mecanismos autoinmunes.

- ENFERMEDAD DE CHAGAS : También llamada Tripanosomiasis Americana y producida por el Trypanosoma Cruzei, es una enfermedad parasitaria prácticamente exclusiva de América Central y del Sur. La miocardiopatía producida por esta enfermedad cursa con una fase aguda seguida por un período de latencia de 20 a 30 años y una fase crónica que afecta alrededor del 30% de los individuos infectados y que se manifiesta por cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva. La miocardiopatía aguda se debe a la multiplicación del parásito en las fibras musculares cardiacas, pudiendo llegar a ser identificados en ellas, originando una intensa reacción inflamatoria. La sintomatología inicial consistente en taquicardia, hipotensión arterial, ritmo de galope y cardiomegalia, da paso a una fase de completa remisión de los síntomas llegándose tras este período de latencia a la miocardiopatía crónica con desarrollo de fracaso cardiaco. Son frecuentes la trombosis intracavitaria y la formación de aneurismas apicales típicos. Existe predilección por lesionar el sistema de conducción cardiaca, siendo muy frecuente el bloqueo de rama derecha, bloqueos A-V avanzados, arritmias y taquicardias ventriculares con muerte súbita. El ECG puede mostrar también signos sugestivos de infarto de miocardio.

- MIOCARDIOPATIA POR ANTRACICLINAS : Las antraciclinas (Adriamicina, Doxorrubicina) son un ejemplo típico de efecto tóxico directo sobre el músculo cardiaco. Su mecanismo de acción no está del todo establecido, pero parecer ser que actuarían interfiriendo con el DNA de núcleo y mitocondrias alterando la síntesis proteica. Las antraciclinas pueden dar lugar a una toxicidad aguda, con frecuencia asintomática, y que puede manifestarse como miocarditis, pericarditis, arritmias y disminución de la fracción de eyección, y a una toxicidad tardía consistente en una miocardiopatía dilatada indistinguible de la idiopática. Los síntomas de insuficiencia cardiaca suelen desarrollarse de forma muy rápida, pudiendo debutar con edema agudo de pulmón pocas semanas o meses después de la última dosis administrada. Su gravedad e incidencia está relacionada con la dosis total acumulada, siendo del 1-5% para dosis menores de 500 mg/m2 y superando el 30% para dosis acumulativas que exceden los 600 mg/m2. Existen factores de riesgo para su desarrollo como son la existencia de cardiopatía previa, la hipertensión arterial, la edad superior a 70 años, la irradiación mediastínica y el uso concomitante de otros agentes antineoplásicos como la ciclofosfamida o la bleomicina. La biopsia miocárdica muestra hinchazón de mitocondrias y retículo sarcoplásmico, formación de inclusiones citoplasmáticas, pérdida de fibrillas y degeneración de los núcleos. En estadios finales es compatible con otras etiologías de MCD con fibrosis extensa y dilatación ventricular. El pronóstico es muy grave, pudiendo ser mortal en pocas semanas. Debe suspenderse el tratamiento al menor signo de disnea o taquicardia inexplicada. Para detectar pacientes que no deben continuar con el tratamiento pueden emplearse técnicas como la Angiocardiografía Isotópica.

- VIRUS : Actualmente se piensa que una buena parte de los casos de MCD idiopática pueden ser residuos de miocarditis agudas virales (43). El motivo por el cual algunos casos evolucionan a formas crónicas de miocardiopatía dilatada no está del todo establecido, pero se implican determinados mecanismos autoinmunes para esta perpetuación de la enfermedad. Esta ha sido la base para el empleo de prednisona y otros inmunosupresores en el tratamiento de la miocarditis, sin que se haya podido demostrar beneficio en la supervivencia, la sintomatología o la fracción de eyección. La participación cardíaca no es infrecuente en infecciones por virus Coxsakie A y B, ECHO, adenovirus, influenza, rubeola o poliomielitis, que pueden provocar una forma aguda de miocardiopatía dilatada que aparece típicamente varias semanas después de un episodio febril frecuentemente asociado a sintomatología de vía aérea superior. En la mayor parte de los casos evoluciona de forma rápida y cura sin secuelas, aunque en un 10% de los

casos evoluciona a una forma crónica indistinguible de la miocardiopatia dilatada idiopática (ver capítulo específico).

- SARCOIDOSIS : Cursa con la formación de granulomas de células epitelioides no caseificantes que pueden llegar a sustituir extensas zonas de miocardio. Ello puede dar lugar a disfunción de músculos papilares o formación de aneurismas ventriculares. En ocasiones el diagnóstico inicial es de infarto de miocardio, ya que las zonas granulomatosas originan ondas Q en el ECG y defectos de perfusión en la gammagrafia con Talio-201. Puede cursar también con bloqueos de rama y bloqueos AV, así como arritmias ventriculares. La Sarcoidosis puede debutar como un cuadro de miocardiopatía congestiva de rápido deterioro clínico.

- MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA : Este término hace referencia a aquellos cuadros de insuficiencia cardiaca severa y fallo de bomba que son secundarios a enfermedad coronaria. Se trata de pacientes con enfermedad coronaria oclusiva grave y varios infartos previos, siendo necesario la realización de coronariografía para el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía dilatada idiopática, especialmente cuando faltan síntomas o datos electrocardiográficos de isquemia. Cada vez son más frecuentes los casos de miocardiopatía dilatada secundarios a isquemia cardiaca y en un pequeño porcentaje de pacientes los síntomas de fracaso cardiaco progresivo dominan el cuadro sobre los síntomas anginosos.

- MIOCARDIOPATIA DILATADA Y SIDA : Las manifestaciones cardiacas de pacientes afectados del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida son variadas incluyendo miocarditis por VIH o por infecciones oportunistas, pericarditis, infarto de miocardio, MCD, toxicidad por fármacos o infiltración neoplásica. La MCD asociada a infección por VIH ha sido puesta de manifiesto en diversos estudio clínicos y ecocardiográficos, siendo detectada con frecuencia creciente en estos pacientes la presencia de dilatación ventricular y disfunción sistólica. Los factores de riesgo para el desarrollo de MCD no son bien conocidos, pero parece ser más frecuente en individuos adictos a drogas que en los homosexuales. Los hallazgos histológicos suelen corresponder a miocarditis, considerándose la MCD que presentan estos pacientes como una manifestación terminal de aquella. Aunque el VIH ha llegado a ser aislado en el miocardio de estos pacientes por diferentes técnicas, la causa más frecuente de miocarditis en el SIDA sigue siendo idiopática. El daño miocárdico inducido por el VIH podría venir derivado de un efecto citolítico directo del virus o por la liberación de enzimas citolíticas por parte de linfocitos y macrófagos infectados. También se postulan teorías inmunológicas como la destrucción de los miocitos por parte de anticuerpos, linfocitos T citotóxicos o células natural killer. La MCD suele ser una manifestación tardía en pacientes infectados por VIH, suponiendo también un mal pronóstico con una mortalidad alrededor del 50% a los seis meses 77.

2. 8. HISTORIA NATURAL

Debido al surgimiento en las últimas décadas de técnicas diagnósticas no invasivas que permiten un diagnóstico más precoz y al desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas, el curso clínico de la MCD se ha modificado considerablemente. En la actualidad, la mortalidad de la MCD ronda el 20% a los cinco años según los trabajos más recientes (2).

La MCD cursa como episodios recurrentes de fracaso cardiaco a lo largo de meses o años. El tratamiento de estos episodios va haciéndose progresivamente más difícil, derivando en una situación de fallo congestivo severo. Son relativamente frecuentes durante su evolución la aparición de fenómenos embólicos a nivel sistémico que incrementan la morbilidad de estos pacientes.

Se han evaluado clásicamente diversos parámetros con valor pronóstico en los pacientes con MCD (Tabla 7). Las dos causas fundamentales de muerte son la insuficiencia cardíaca y la

muerte súbita. Esta última es más frecuente en las fases sintomáticas menos severas y suele ser debida a arritmias ventriculares aunque también se han descritos bradiarritmias y disociación electromecánica.

2. 9. TRATAMIENTO

Los objetivos fundamentales del tratamiento de la MCD son, la mejoría de los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes, la disminución de la progresión de la disfunción ventricular y la mejoría del pronóstico prolongando la supervivencia. Para ello se dispone en la actualidad de multitud de medidas farmacológicas y no farmacológicas que se describirán a continuación. Antes, resaltar la importancia de la identificación y control de los factores desencadenantes y agravantes de la situaciones de insuficiencia cardíaca en estos enfermos, como pueden ser la falta de cumplimiento del tratamiento o de la dieta, los tratamientos inadecuados o los efectos indeseables de fármacos, la hipertensión arterial, arritmias, infecciones, el mal control de enfermedades endocrinas, el estrés, el Tromboembolismo Pulmonar, el Infarto de miocardio y otras enfermedades intercurrentes.

El tratamiento de la MCD incluye una serie de medidas generales como puede ser el reposo o la restricción salina en la dieta, y el empleo de distintos fármacos cuya elección, vía de administración y dosificación, dependerá de la situación clínica y hemodinámica del paciente. La mayoría de los fármacos empleados en el tratamiento consiguen una mejoría de la sintomatología, pero no todos ellos han demostrado una reducción de la mortalidad o una disminución de la progresión de la disfunción ventricular.

-TRATAMIENTO DE LA MCD ASINTOMATICA : El objetivo fundamental del tratamiento de la MCD asintomática es retrasar la progresión de la disfunción ventricular y mejorar la supervivencia a largo plazo. Hoy parece probado por diferentes estudios 78, 79, que el empleo de Inhibidores de la E.C.A. reduce el desarrollo de insuficiencia cardiaca izquierda en pacientes con disfunción ventricular asintomáticos, así como la progresión de la sintomatología en pacientes con insuficiencia cardiaca leve. El empleo de otros fármacos en este tipo de pacientes es más discutido. Así, se considera que los diuréticos deberían restringirse a casos en los que la sintomatología congestiva está presente. La Digoxina también quedaría restringida a casos con sintomatología más severa, no considerándose su uso en casos asintomáticos en ritmo sinusal. Por tanto en la MCD asintomática deben recibir sólo Inhibidores de la E .C.A. pudiendo asociarse Digoxina si existe Fibrilación Auricular.

- TRATAMIENTO DE LA MCD SINTOMÁTICA : En los casos de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, los objetivos del tratamiento son la mejoría de la sintomatología y la calidad de vida de los pacientes, así como la prolongación de la supervivencia a largo plazo. Una gran variedad de fármacos son potencialmente útiles para mejorar la sintomatología, capacidad funcional y calidad de vida de estos pacientes, pero no todos ellos consiguen mejorar la supervivencia a largo plazo.

Los Inhibidores de la E.C.A. han conseguido mejorar la sintomatología, el pronóstico y la supervivencia de pacientes con MCD en todos los estadios funcionales. La mejoría sobre la supervivencia parece estar relacionada tanto con la reducción de la progresión de la insuficiencia cardiaca, como con la disminución de la tasa de muerte súbita. Se han publicado y están en curso diferentes ensayos clínicos que estudian comparativamente distintos Inhibidores de la E.C.A. y distintas dosificaciones. La reducción más clara de la mortalidad se produce cuando se emplean dosis altas del fármaco. En la práctica, y debido a los considerables efectos secundarios de los Inhibidores de la E.C.A., lo habitual es comenzar a dosis bajas que se incrementarán progresivamente hasta conseguir la máxima dosis que no produzca efectos secundarios.

Los Diuréticos constituyen otro pilar fundamental del tratamiento de pacientes con MCD y sintomatología congestiva, asociados a los Inhibidores de la E.C.A. Sin embargo, y dados sus posibles efectos contraproducentes al estimular el eje neurohormonal, en la actualidad se recomienda la disminución de la dosis e incluso su supresión del tratamiento cuando la sintomatología se encuentre controlada, y siempre con un estrecho control clínico del paciente.

La Digoxina tiene una utilidad clara en pacientes sintomáticos en Fibrilación Auricular. En pacientes con insuficiencia cardiaca y en ritmo sinusal su uso podría ser más discutido, reservándose para los casos más severos con sintomatología persistente a pesar del uso de Inhibidores de la E.C.A. y diuréticos. Aunque en estos casos no está claramente demostrado su efecto beneficiosos sobre la supervivencia, si parece mejorar la resistencia al ejercicio y disminuir la tasa de hospitalizaciones.

Otros fármacos no han demostrado efectos beneficiosos sobre la supervivencia en pacientes con MCD sintomática. Es el caso de Antagonistas del Calcio o vasodilatadores. Los betabloqueantes pueden tener efectos beneficiosos en algunos subgrupos de enfermos, pero deben ser empleados con sumo cuidado en pacientes con disfunción ventricular severa. Se han encontrado efectos desfavorables sobre la supervivencia con fármacos como la milrinona, xamoterol o ibopamina.

Como pauta general, en pacientes con insuficiencia cardiaca leve o moderada el tratamiento debe comenzarse con un Inhibidor de la E.C.A. y un diurético. La dosis de diurético intentará reducirse paulatinamente según se estabiliza la sintomatología congestiva y se incrementa la dosis del Inhibidor de la E.C.A. En casos rebeldes al tratamiento o en Fibrilación Auricular, se añadirá digoxina.

En casos de insuficiencia cardiaca severa, frecuentemente se precisa hospitalización del paciente para control de los síntomas y tratamiento intravenoso. El tratamiento básico es similar al caso previo con Inhibidores de la E.C.A., digoxina y diuréticos, pudiendo ser necesario sumar fármacos inotrópicos intravenosos y vasodilatadores.

- ANTICOAGULANTES : En pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, existe un considerable tasa de embolismo pulmonar y sistémico. Este fenómeno se ha puesto en relación con los grados más severos de disfunción ventricular, con la presencia de trombos intracavitarios por ecocardiografía, con el antecedente de tromboembolismo previo y con la presencia de fibrilación auricular crónica o paroxística, por lo que se recomienda el tratamiento anticoagulante en estos casos.

- TRATAMIENTO ANTIARRITMICO : Aunque la presencia de arritmias ventriculares potencialmente mortales es relativamente frecuente en la MCD, no está claro el efecto beneficioso sobre la supervivencia de la supresión con antiarritmicos de la extrasistolia ventricular o la taquicardia ventricular asintomática. También es dudoso el efecto global sobre la supervivencia a largo plazo del Desfibrilador-Cardioversor Implantable.

- MARCAPASOS : En algunos casos de MCD, la estimulación auriculoventricular secuencial empleando intervalos AV cortos ha conseguido disminuir la sintomatología y mejorar la calidad de vida de estos pacientes 80 . Aunque no se ha demostrado un efecto reductor de la mortalidad, este procedimiento podría ser útil como tratamiento en espera del transplante cardíaco. Sus posibles beneficios vendrían dados por una mejor sincronización en la contracción auricular y acoplamiento en la contracción de aurículas y ventrículos. Se conseguiría así un aumento del tiempo de llenado ventricular disminuyendo la insuficiencia mitral y tricúspide. Ello daría lugar a un aumento de la precarga con mejor utilización del mecanismo de Frank-Starling.

- TRANSPLANTE CARDIACO : A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico de la MCD, cuando ésta llega a sus estadios finales el único tratamiento eficaz es el transplante cardíaco. Este se indicará en aquellos grupos de pacientes con menor probabilidad de supervivencia a corto plazo, dado el escaso número de donantes, el elevado riesgo operatorio y la morbilidad postquirúrgica. En pacientes con grado funcional IV y shock cardigénico, la supervivencia sin transplante es prácticamente nula, por lo que en estos casos la indicación es clara y prioritaria. Otra indicación clara la constituyen los pacientes en grado funcional III-IV que presentan arritmias ventriculares e hipotensión arterial. En ellos la supervivencia con transplante alcanza el 75% al año, lo que contrasta con el 20-30% de supervivencia sin transplante. Los pacientes con disfunción ventricular y asintomáticos presentan una supervivencia con tratamiento farmacológico que ronda el 90% al año, por lo que la indicación de transplante en estos casos se descarta. Más dudas ofrecen los casos con sintomatología moderada, en grados funcionales II o III y estables en los que no existen diferencias en los resultados de supervivencia bajo tratamiento farmacológico o transplante. En estos casos, la indicación se hará de forma individualizada en aquellos pacientes que presenten un peor pronóstico a corto plazo.

3. MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

3. 1. INTRODUCCIÓN

La Miocardiopatía Restrictiva (MCR) es la forma menos frecuente dentro del grupo de las miocardiopatías y la única para la que la WHO/ISFC Task Force 81 no ofrece unos criterios diagnósticos específicos. A pesar de ello, existe un acuerdo general para el diagnóstico de esta enfermedad en aquellos pacientes que presentan signos clínicos de fracaso cardiaco debido a una restricción al llenado diastólico del corazón, con función sistólica conservada y en ausencia de dilatación o hipertrofia ventricular.

La MCR puede ser idiopática, o secundaria a diversas enfermedades sistémicas que cursan con infiltración miocárdica (Tabla 8), no siendo en estos casos considerada como una auténtica miocardiopatía en el sentido estricto, sino como una enfermedad del músculo cardiaco. La MCR a diferencia de la miocardiopatía dilatada y especialmente de la hipertrófica, rara vez tiene carácter familiar 82 . La MCR debe ser incluida dentro de la fisiopatología de las disfunciones diastólicas del corazón. La restricción da lugar a un aumento marcado de las presiones de llenado tanto del lado derecho como izquierdo del corazón, con la consiguiente congestión venosa pulmonar y sistémica. Tanto la sintomatología como los datos hemodinámicos de la MCR simulan a los de la Pericarditis Constrictiva Crónica y aunque se han utilizado diversos criterios para la distinción entre ambas entidades, en algunos casos llega a ser necesaria la exploración quirúrgica 83 .

3. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El aumento de las presiones de llenado de los lados derecho e izquierdo del corazón y la consiguiente congestión venosa pulmonar y sistémica dan lugar a la sintomatología de la MCR. Son frecuentes la debilidad muscular y la disnea, así como la intolerancia al ejercicio derivada de la imposibilidad de aumentar el volumen de llenado ventricular y por tanto el gasto cardiaco, en magnitud apropiada a la demanda. El espectro clínico de la MCR incluye ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema pulmonar, dolor precordial, y síntomas derivados del aumento de la presión venosa central como hepatomegalia, ascitis, edemas periféricos o anasarca. En los casos secundarios a enfermedad sistémica pueden encontrarse síntomas propios de la alteración de otros órganos o aparatos.

La progresión de la enfermedad suele ser inexorable, teniendo apenas un 10% de supervivencia a los 10 años 84 . Por otra parte, los casos de MCR de aparición en la infancia suelen ser de peor pronóstico, al presentarse habitualmente con signos más evolucionados de fracaso cardiaco 85.

3. 3. DIAGNOSTICO

-Exploración Física: En la exploración física se pueden encontrar signos derivados del aumento de la presión venosa central como hepatomegalia palpable, edemas periféricos o ascitis. La distensión venosa yugular como reflejo de la elevación de la presión de llenado del corazón derecho suele estar siempre presente, y puede verse el incremento inspiratorio de la presión venosa yugular o signo de Kussmaul. El pulso arterial periférico puede mostrar taquicardia con disminución de la presión y frecuentemente una onda dícrota palpable. La auscultación cardiaca puede ser normal, aunque pueden estar presentes un tercer o cuarto ruido o ambos, o soplos de insuficiencia mitral o tricúspide. En contraste con la pericarditis constrictiva, el impulso apical suele ser palpable y en localización normal 86 .

- Electrocardiograma : El ECG suele ser con frecuencia anormal. La fibrosis o infiltración miocárdica da lugar a un bajo voltaje generalizado. En algunas ocasiones aparecen ondas Q que simulan necrosis miocárdica, o falta de progresión de la onda r en precordiales derechas que plantean diagnóstico diferencial con infarto de miocardio. Son frecuentes los bloqueos de rama tanto izquierda como derecha, así como diversos grados de bloqueo cardiaco y trastornos de la repolarización. Entre las arritmias, las más frecuentes son las de origen supraventricular y entre ellas, la Fibrilación Auricular que aparece en un 20% de los casos, y la enfermedad del nodo sinusal debida a infiltración de éste 87 .

- Radiografía de Tórax : Suele mostrar aumento de tamaño de las cavidades auriculares sin cardiomegalia significativa. También se encuentran signos de congestión e hipertensión pulmonar.

-Cateterismo cardiaco : Ante la sospecha diagnóstica de MCR, es obligado en la mayoría de los casos la realización de cateterismo cardiaco para la confirmación del diagnóstico, la evaluación de la severidad de la enfermedad, el diagnóstico diferencial con pericarditis constrictiva o la realización de biopsia endomiocárdica si se considera indicada. El cateterismo derecho muestra de forma constante el aumento de la presión venosa central. La onda a de la curva de presión auricular es prominente y a menudo de la misma amplitud que la onda v. Los descensos x e y son muy pronunciados confiriendo una morfología en M o W a la curva de presión auricular. El descenso del seno y muestra un comportamiento respirofásico, de tal manera que se hace más profundo y abrupto durante la inspiración, comportamiento éste que no comparten otras ondas de presión venosa ni arterial 88. La presión diastólica del ventrículo derecho también se encuentra notablemente incrementada. La curva de presión diastólica del ventrículo muestra en su parte inicial un descenso rápido, temprano y profundo con elevación rápida hasta una meseta. Este es el "signo de la raíz cuadrada" o "dip-plateau" 89. El dip de la curva de presión diastólica ventricular corresponde con el seno y de la curva de presión auricular, coincidiendo con la fase de llenado rápido temprano. La meseta no supone un aumento de la presión y es igual a la presión diastólica del ventrículo derecho a lo largo del resto de la diástole. Hay que resaltar que este patrón en "dip-plateau" no es exclusivo de la MCR, apareciendo también en pacientes con pericarditis constrictiva. Es más, este patrón puede ser modificado por factores farmacológicos o fisiológicos, pudiendo estar ausente en la MCR. Algunos estudios incluso afirman que el patrón de presión diastólica ventricular en dip-plateau no es propio de esta enfermedad 90.

Suele existir hipertensión pulmonar, generalmente moderada y un aumento de la presión de enclavamiento pulmonar que habitualmente se encuentra por encima de 12 mm Hg con gradiente transpulmonar normal.

La diferenciación entre MCR y pericarditis constrictiva se basa en que en ésta, las presiones diastólicas de los lados derecho e izquierdo del corazón son iguales, mientras que en la MCR el incremento de las presiones de llenado entre los lados derecho e izquierdo del corazón es asimétrico ; las del lado izquierdo superan a las del derecho en al menos 5 mm Hg, diferencia que se incrementa durante el ejercicio y la perfusión de líquidos y que viene dada por la diferencia de distensibilidad entre ambos ventrículos 91.

La Ventriculografía izquierda permite comprobar una fracción de eyección dentro de la normalidad y la ausencia de defectos regionales en la contractilidad del ventrículo.

- Biopsia Endomiocárdica : Constituye una prueba diagnóstica necesaria en aquellos casos en los que el diagnóstico diferencial con pericarditis constrictiva es especialmente dificultoso. En los casos de MCR secundaria, puede establecer el diagnóstico específico.

- Ecocardiografía : Puede demostrar un aumento del tamaño de las cavidades auriculares con ventrículos de tamaño normal. Las válvulas no suelen mostrar anormalidades a no ser que coexista enfermedad valvular. En los casos de MCR secundarios a enfermedad infiltrativa puede apreciarse un engrosamiento de las paredes ventriculares, mientras que en los casos idiopáticos el grosor del miocardio suele ser normal.

Mediante el empleo de Doppler puede estudiarse los patrones del flujo en distintas causas de restricción al llenado diastólico. Se ha sugerido un comportamiento restrictivo, ante la presencia de tiempos de deceleración mitral y tricúspide acortados con escasa contribución auricular, ondas E pronunciadas, regurgitación diastólica mitral y tricúspide y patrones de incremento de la inversión del flujo inspiratorio en las venas centrales. Pero este patrón de llenado también es propio de la pericarditis constrictiva. Se ha propuesto para distinguir MCR y pericarditis constrictiva el hecho de que el llenado rápido es más lento en la primera y más rápido en la pericarditis constrictiva 92 . En la pericarditis constrictiva existen variaciones respiratorias prominentes en el tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo y en la velocidad máxima de la válvula mitral en protodiástole que no estarían presentes en la MCR.

- Otros procedimientos : Se han utilizado técnicas de Tomografía Axial Computerizada y Resonancia Magnética Nuclear para el diagnóstico diferencial entre MCR y pericarditis constrictiva, buscando anormalidades del pericardio objetivables por estas técnicas.

3. 4. TRATAMIENTO

El tratamiento de la MCR no sigue unas pautas terapéuticas estándar como ocurre en otros casos de miocardiopatías. Es necesario tener en cuenta varias premisas a la hora de tratar a estos pacientes. No es deseable la reducción excesiva de la presión venosa ni de la presión de llenado ventricular izquierdo, ya que ello daría lugar a una reducción del gasto cardiaco con disminución de la tensión arterial. Por ello, es uso de diuréticos, aunque contribuya a mejorar la sintomatología congestiva sistémica y pulmonar, debe ser cauteloso, procurando mantener una presión de llenado ventricular relativamente elevada. Los vasodilatadores también dan lugar a disminución del llenado ventricular, de ahí que en ocasiones puedan motivar un deterioro clínico del paciente y su uso deba ser igualmente cuidadoso.

Una taquicardia moderada puede ser beneficiosa al contribuir al mantenimiento del gasto cardiaco, ya que el volumen de eyección está limitado por el déficit de distensibilidad diastólica

ventricular. La bradicardia inducida por la digital puede reducir el gasto, no estando indicada si la función de bomba sistólica y la contractilidad no están alteradas.

El uso de calcioantagonistas en la MCR sigue siendo discutido. Los resultados con estos agentes han sido hasta ahora dispares, no habiéndose demostrado efectos beneficiosos claros.

3. 5. ETIOLOGÍA

Los casos idiopáticos son menos frecuentes que los secundarios y en ellos no es aparente ningún sustrato patológico. Por otra parte, son numerosos los procesos específicos asociados a infiltración miocárdica o endomiocárdica y que pueden ser responsables del cuadro.

- Amiloidosis Cardiaca es la causa más frecuente de MCR en nuestro medio, aunque también a veces pueda dar lugar a fracaso cardiaco por disfunción sistólica. La alteración cardiaca puede estar presente y en diverso grado, en las diferentes formas de Amiloidosis. Así, puede constituir la manifestación clínica principal en la Amiloidosis primaria o en la asociada a Mieloma o en cambio ser un dato mínimo o inexistente en la Amiloidosis Secundaria, Senil o Heredofamiliar. La enfermedad es poco frecuente antes de los 40 años y puede manifestarse como insuficiencia cardiaca de difícil tratamiento. La Amiloidosis cardiaca se debe a la infiltración difusa del miocardio por la sustancia amiloide, constituida por beta-fibrillas trenzadas en hojas plegadas procedentes de diversas proteinas y que llega a rodear, comprimir e incluso sustituir a los miocitos. Se produce un engrosamiento del miocardio, que ofrece al corte una consistencia gomosa dura característica, pudiendo identificarse la sustancia amiloide por su carácter birrefringente en el microscopio de luz polarizada. Esta sustancia está presente entre las fibras miocárdicas, con predilección por los músculos papilares. Depósitos de amiloide se encuentran en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, asi como en las ramas del haz de His, lugares en los que además está presente un componente de fibrosis importante. También se producen depósitos en válvulas y arterias y venas coronarias intramurales en sus capas media y adventicia, pudiendo ocasionar a veces disminución de la luz (13). Suele manifestarse clínicamente como insuficiencia cardiaca fundamentalmente del lado derecho, siendo más tardíos los síntomas de congestión venosa pulmonar como ortopnea o disnea paroxística nocturna. La silueta cardíaca en la radiografía de tórax apenas se altera. El ECG, en cambio, suele ser anormal mostrando frecuentemente una disminución del voltaje e imágenes de pseudoinfarto. Son frecuentes también los bloqueos de rama, hemibloqueos y trastornos de la conducción A-V. Las arritmias más frecuentes son las de origen supraventricular y especialmente la Fibrilación Auricular que aparece en un 20% de los casos. Con relativa frecuencia pueden aparecer arritmias ventriculares que pueden ser causa de muerte súbita. La Ecografía Bidimensional demuestra en casos evolucionados un aumento del espesor de la pared ventricular con cavidades disminuidas y aurículas muy dilatadas. El miocardio muestra en la ecografía un aspecto característico granular brillante debido a la presencia de nódulos de amiloide y colágeno. Las válvulas cardiacas pueden aparecer engrosadas aunque raramente son disfuncionantes. El hallazgo ecocardiográfico de paredes ventriculares gruesas junto con un ECG de bajo voltaje generalizado puede contribuir al diagnóstico diferencial con pericarditis constrictiva y miocardiopatía hipertrófica. El uso de Doppler y ventriculografía con radionúclidos demuestran anormalidades en la función diastólica. La Gammagrafía con Pirofosfato de Tecnecio puede dar resultados fuertemente positivos. El empleo de indio-111 antimiosina también parece ser útil para el diagnóstico. La certeza diagnóstica de enfermedad sistémica se obtiene por Biopsia de la grasa abdominal, recto, mucosa gingival, riñón y otros tejidos. La Biopsia Endomiocárdica de ventrículo derecho o izquierdo es útil para obtener el diagnóstico de amiloidosis cardiaca cuando el aspirado de grasa abdominal resulta negativo.

El tratamiento de la Amiloidosis cardiaca es poco satisfactorio. Se ha especulado con el uso de alquilantes como la hidroxiurea y sus potenciales efectos beneficiosos. El uso de bajas dosis de diuréticos y vasodilatadores puede dar lugar a mejoría sintomática. Hay que resaltar que el uso

de digitálicos en estos pacientes debe ser especialmente cauteloso, ya que la digoxina se enlaza selectivamente con las fibrillas de amiloide causando toxicidad 93 . El uso de dosis habituales de este fármaco puede dar lugar a arritmias graves. Algo semejante ocurre con los Antagonistas del Calcio que pueden agravar la situación de insuficiencia cardiaca de estos pacientes. Las arritmias deberían ser tratadas con marcapasos.

- Enfermedad Endomiocárdica se caracteriza por un amplio engrosamiento fibroso del endocardio de la punta y regiones subvalvulares de uno o ambos ventrículos y que puede dar lugar a fisiología restrictiva. Las dos principales entidades que ocasionan Enfermedad Endomiocárdica son la Fibrosis Endomiocárdica y la Endocarditis de Löffler. Hace años ambas entidades eran consideradas como manifestaciones diferentes de una misma enfermedad ya que en estadíos evolucionados los hallazgos patológicos son similares. Sin embargo parece ser que existen más diferencias que similitudes entre ambas enfermedades, no sólo por su distribución geográfica sino también por diferentes datos epidemiológicos, analíticos y evolutivos.

- Fibrosis Endomiocárdica : Es más frecuente en África tropical y subtropical. Se caracteriza por lesiones endocárdicas fibrosas en el tracto de entrada de ventrículo derecho, ventrículo izquierdo o ambos, afectando frecuentemente a las válvulas aurículoventriculares dando lugar a regurgitación. No presenta predilección por sexos y suele aparecer a edades más tempranas que la Endocarditis de Löffler. No hace mucho tiempo se ha sugerido que la Fibrosis Endomiocárdica puede ser debida a la presencia de altos niveles de cerio y bajos niveles de magnesio. El déficit de magnesio induciría un incremento en la absorción de cerio y éste a su vez potenciaría de los fenómenos de fibrosis al estimular la síntesis de colágeno. La lesión simultánea de ambos ventrículos es la forma de presentación más frecuente, aunque también puede afectar aisladamente a ventrículo derecho o izquierdo. No origina cardiomegalia significativa, aunque suele estar presente la dilatación auricular. Hay engrosamiendo fibroso extenso desde el tracto de entrada de los ventrículos hasta la punta, afectando a músculos papilares y válvulas. Puede ocasionar obstrucción del ápex ventricular con una combinación de material trombótico y fibrótico que llena la cavidad. Pueden encontrarse depósitos cálcicos distribuidos de manera difusa por el endocardio.

La enfermedad suele comenzar de forma insidiosa y en ocasiones se precede por un cuadro febril agudo. La evolución suele ser inexorable produciéndose la muerte por insuficiencia cardiaca progresiva o arritmias, ésto último más frecuentemente (86). El ECG muestra bajo voltaje y alteraciones inespecíficas de la repolarización, así como diversos trastornos del ritmo como Fibrilación Auricular. La Ecocardiografía puede demostrar ecos intensos que provienen de la superficie del endocardio, así como engrosamiento ventricular, anormalidades valvulares, obliteración de la punta y dilatación auricular. Cursa con hipertensión pulmonar objetivable en cateterismo, aunque cuando existe enfermedad de ventrículo derecho, no suele ser importante. La ventriculografía puede poner de manifiesto defectos de llenado por la presencia de trombos dentro de la cavidad ventricular. La aparición de eosinofilia es rara 94 en la Fibrosis Endomiocárdica, y generalmente suele significar la presencia de infección parasitaria concomitante. La Biopsia puede dar lugar a falsos negativos al presentarse la enfermedad en ocasiones de forma localizada en un solo ventrículo. Por otra parte, el riesgo de desprendimiento de trombos y embolismo periférico desaconsejan su utilización. El tratamiento de la Fibrosis Endomiocárdica suele ser poco eficaz, alcanzando una mortalidad de hasta el 50% a los dos años 95 . La digoxina suele ser eficaz para el control de la fibrilación auricular, pero consigue escasa mejoría en los síntomas congestivos. Cuando la enfermedad llega a estadío de fibrosis, existe la posibilidad de exéresis quirúrgica del endocardio fibrótico junto con sustitución valvular, habiéndose comprobado mejoría de los parámetros hemodinámicos tras la intervención.

- Endocarditis de Löffler : Supone un estado de hipereosinofilia asociado a enfermedad endomiocárdica. En la mayoría de los pacientes la causa de síndrome hipereosinófilo (recuento mayor a 1500 eosinófilos/mm3 durante al menos 6 meses y con evidencia de afección orgánica)

permanece sin esclarecer, aunque se ha observado asociación con Leucemia Eosinofílica, Linfoma o Panarteritis Nodosa. En algunas ocasiones puede tratarse de una eosinofilia reactiva a procesos alérgicos, granulomatosos, neoplásicos o parasitarios. La alteración cardiaca derivada de la eosinofilia puede ser debida a efecto cardiotóxico de los componentes proteicos de sus gránulos. Podrían ocasionar daño miocárdico por invasión tisular directa o por liberación de sustancias tóxicas.

La alteración cardiaca suele afectar a ambos ventrículos con engrosamiento endocárdico en tractos de entrada y ápex. Los hallazgos histológicos comprenden una miocarditis inflamatoria aguda eosinófila que implicaría a miocardio y endocardio, afectación de los vasos coronarios intramurales que presentan cambios consistentes en reacción inflamatoria, trombosis y degeneración fibrinoide, trombosis mural de contenido eosinófilo y engrosamiento fibroso de hasta varios milímetros 96 .

La Endocarditis de Löffler es una enfermedad más frecuente en climas templados, que suele aparecer alrededor de la cuarta década de la vida. Su forma de presentación es más aguda que la Fibrosis Endomiocárdica, acompañándose de cuadro febril, pérdida de peso, exantema cutáneo e insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global. Son relativamente frecuentes los fenómenos de embolización periférica que pueden causar daño neurológico o renal. La muerte suele producirse por insuficiencia cardiaca. La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y el ECG cambios similares a la Fibrosis Endomiocárdica, siendo especialmente frecuente en este caso el bloqueo de rama derecha del haz de His. La ecocardiografía muestra engrosamiento posterobasal de la pared ventricular izquierda con marcada limitación del movimiento de la valva posterior de la mitral (86, 96). Puede observarse regurgitaciones valvulares y ecos intensos derivados del endocardio fibrótico. El Doppler muestra patrón típico de fisiología restrictiva en el flujo mitral. El estudio hemodinámico revela los datos propios de la MCR y en la ventriculografía se aprecia función sistólica prácticamente conservada con ocupación del ápex ventricular por trombos. La confirmación diagnóstica puede requerir en bastantes casos la realización de biopsia endomiocárdica percutánea. En el tratamiento de la Endocarditis de Löffler se han empleado corticoides y sustancias como la hidroxiurea que parecen haber mejorado la supervivencia de estos pacientes. Así mismo, el tratamiento con digitálicos, diuréticos y vasodilatadores mejora la sintomatología. También, en algunas ocasiones se emplean anticoagulantes dada la considerable tasa de embolismo periférico de estos pacientes. En estadios evolucionados una vez alcanzada la fase de fibrosis, el tratamiento quirúrgico ha demostrado también mejoría de los síntomas.

- Sarcoidosis : Enfermedad de etiología desconocida caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes de localización multisistémica. A nivel miocárdico puede dar lugar a MCR o miocardiopatía congestiva, además de poder afectar al tejido de conducción cardiaco. Afecta a ambos sexos por igual y puede demostrarse alteración miocárdica en un 20-30% de las necropsias de pacientes con sarcoidosis generalizada.

- Enfermedad de Fabry : También llamada Angioqueratoma Corporal Difuso, es un trastorno del metabolismo de los glucoesfingolípidos ligado al cromosoma X y debido a deficiencia de la Trihesoxidasa de la ceramida. Cursa con acúmulo intracelular de glucolípidos neutros en distintos órganos incluido el miocardio, tejido de conducción cardiaco, válvulas y endotelio vascular. Suele producir aumento de grosor de la pared de ventrículo izquierdo, pudiendo semejar miocardiopatía hipertrófica. El diagnóstico diferencial con otros procesos restrictivos o hipertróficos, puede requerir de biopsia endomiocárdica o resonancia magnética nuclear.

- Enfermedad de Gaucher : Es una enfermedad hereditaria poco frecuente debido a deficiencia de la enzima betaglucosidasa que ocasiona acúmulo de cerebrósidos en bazo, médula ósea, hígado, ganglios, cerebro y miocardio. Cursa con infiltración intersticial difusa del miocardio de ventrículo izquierdo por células cargadas de cerebrósidos, motivando un comportamiento

restrictivo de aquel. Puede también causar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, derrame pericárdico hemorrágico y calcificación valvular. - Enfermedad por almacenamiento de Glucógeno : Distintas enfermedades metabólicas pueden dar lugar a infiltración miocárdica. Entre las glucogenosis, la más conocida es la Enfermedad de Pompe o glucogenosis tipo II debida al déficit de maltasa ácida

- Hemocromatosis : Se caracteriza por depósitos excesivos de hierro en diversos tejidos entre los que se incluye el miocardio. Se puede presentar como un trastorno familiar , idiopático, en asociación con un defecto en la síntesis de hemoglobina, en casos de ingestas crónicas de hierro o asociado a hepatopatías crónicas. El depósito miocárdico de hierro da lugar a una miocardiopatía mixta congestiva-restrictiva. Da lugar a dilatación cardiaca con engrosamiento de las paredes ventriculares y puede cursar con degeneración y fibrosis miocárdica. El diagnóstico se basa en la determinación de niveles elevados de hierro en sangre, con capacidad de fijación de hierro total normal o baja y elevación de la saturación de la transferrina, de la ferritina y del hierro urinario y hierro hepático. La biopsia endomiocárdica puede confirmar el diagnóstico pero no para excluirlo si es negativa. El tratamiento a base de flebotomías y desferrioxamina puede ser de utilidad.

- Cardiopatía Carcinoide : El síndrome carcinoide está causado por un tumor carcinoide metastásico, de localización preferente en apéndice, y caracterizado por rubor cutáneo, broncoconstriccion, diarrea, y formación de placas fibrosas en el endocardio. Aproximadamente el 65% de los pacientes presentan manifestaciones cardiológicas. Estos tumores secretan sustancias como serotonina o bradicinina, que al no ser inactivadas por un hígado metastásico llegarán en grandes cantidades al corazón 97 . Histológicamente se caracteriza por formación de placas de tejido fibroso en la superficie del endocardio que invaden ligeramente las capas subyacentes, afectando a válvulas tricúspide y pulmonar, endocardio de cavidades cardiacas e íntima de vena cava, arteria pulmonar y seno coronario. La afectación predominante del corazón derecho viene dada por la inactivación de las sustancias humorales a su paso por la circulación pulmonar, lo que hace que la alteración del hemicardio izquierdo sea menos frecuente y menos severa. En casos excepcionales se produce enfermedad valvular severa del lado izquierdo, lo que ha intentado explicarse por el paso de las sustancias humorales al lado izquierdo del corazón a través de un foramen oval permeable. Hemodinámicamente la cardiopatía carcinoide se enmarca dentro de los estados hipercinéticos que cursan con insuficiencia cardiaca con gasto elevado. Suele cursar con insuficiencia tricuspidea y estenosis pulmonar.

4. MIOCARDITIS

4. 1. INTRODUCCIÓN

Se define como una entidad anatomoclínica caracterizada por un estudio del tejido cardiaco que muestra degeneración miofibrilar junto con un infiltrado intersticial de tipo linfocitario. Su manifestación clínica principal, aunque no exclusiva, es un cuadro de insuficiencia cardiaca. Aunque muchas de las miocarditis se diagnostican al estudiar mediante biopsia endomiocárdica a pacientes afectos de miocardiopatia dilatada, con insuficiencia cardiaca de larga evolución, en esta revisión nos ocuparemos fundamentalmente de las que debutan de manera aguda/subaguda, al ser las propias del ámbito de la medicina de urgencias.

4. 2. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACION

De las múltiples clasificaciones sobre miocarditis la más extendida es la que las divide en primarias o secundarias 98. De las formas primarias no se conoce con certeza el mecanismo etiológico, mientras que las secundarias se producen como consecuencia de un agente específico ó en el contexto de una enfermedad conocida (Tabla 9). Se observa como la lista de agentes a los que se atribuye potencialidad para producir miocarditis es extensa. En la mayoría de las ocasiones queda sin diagnosticar el tipo etiológico y, desde un punto de vista práctico, los esfuerzos deben ir encaminados a descartar las formas que tienen un tratamiento específico 99. Mencionaremos brevemente las principales características de las formas primarias de miocarditis.

- Idiopática: También denominada postviral ó linfocítica, en base al tipo celular predominante en el estudio histológico. De supuesta naturaleza autoinmune. Es la forma más frecuente, con una incidencia en estudios necrópsicos del 1.06% 100. - Postparto: con una incidencia aproximada de 1 cada 4000 partos, se suele presentar entre el último mes de embarazo y los seis meses tras el parto. Es más frecuente en mujeres de raza negra, de edad avanzada y multíparas. Sigue siendo un misterio la etiología, aunque lo más probable es que se trate de una miocarditis viral o una respuesta autoinmune en el contexto de unos factores hormonales específicos 101. - De células gigantes: Se caracteriza por la presencia de células multinucleadas de probable origen macrofágico en el infiltrado inflamatorio, adyacentes a los miocitos. Es considerada por algunos autores como una forma de sarcoidosis de exclusiva localización miocárdica. Su curso clínico y pronóstico es mucho más desfavorable que la forma linfocítica 102. - Miocardiopatia dilatada: Consdiderada como resultado de una miocarditis previa. Es objeto de revisión en otro apartado de este capítulo.

Respecto a las formas secundarias las más frecuentes son las víricas, con una incidencia estimada del 0.02% 103. Por orden de frecuencia destacan los enterovirus (especialmente la especie Coxsackie B), virus respiratorios (Influenza A y B), y citomegalovirus. No obstante este patrón se altera en determinadas áreas geográficas (enfermedad de Chagas en América del Sur), en poblaciones específicas de pacientes (adenovirus en niños, toxoplasmosis en trasplantados de corazón) y en brotes epidémicos de infección vírica respiratoria (Influenza A).

4. 3. PATOGENIA

La miocarditis idiopática es el resultado de un mecanismo lesional mediado por la activación del sistema inmune 104. De los dos brazos de la respuesta inmunológica no hay evidencia de que el tipo humoral, por anticuerpos, desempeñe un papel relevante en el daño miocitario. Este es protagonizado por la inmunidad celular a través de los linfocitos, los macrófagos y sus productos derivados (citoquinas). La secuencia de activación del sistema inmune celular se inicia con el reconocimiento del antígeno 105. En el caso de la miocarditis no se conoce con exactitud si el antígeno desencadenante pertenece a un agente externo (virus) ó forma parte de las células miocíticas y es expuesto al sistema inmune tras la lisis de éstas por los virus. A este respecto se han reconocido varios hallazgos en modelos experimentales. En primer lugar la falta de detección de partículas virales de Coxsackie virus en muestras de tejido infectado en las que se observa respuesta inflamatoria, evidenciando un aclaramiento de las mismas por parte del sistema inmunológico. Si se somete el animal a una depleción selectiva de linfocitos CD4, la respuesta inflamatoria y la lesión celular no se producen, aún a pesar de la persistencia del virus en el tejido miocárdico. Otros hechos que apoyan la teoría autoinmunitaria son la inducción experimental de miocarditis con proteínas constitutivas del miocito (como la miosina, la ATPasa del retículo sarcoplásmico y la proteina mitocondrial transportadora de los compuestos fosfatos), y la reactividad de linfocitos extraidos de animales infectados frente a células miocíticas aisladas.

Tras el reconocimiento del antígeno se produce la activación y proliferación de los linfocitos que conduce a la liberación de citokinas ( TNF, gamma-interferon, interleukinas 2-6,10) con la subsiguiente amplificación de la respuesta inmunológica 106. En particular se activan linfocitos CD8, una estirpe celular citotóxica, y macrófagos, que liberan radicales libres y proteasas. Ambas conducen a la necrosis del miocito. Además, los macrófagos liberan factores reguladores de la síntesis de matriz intersticial, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor transformador de crecimiento(TGF-beta), que son los responsables de la formación de la fibrosis tisular. Todos los sucesos anteriormente descritos conducen al daño considerado irreversible de la enfermedad. Sin embargo, es bien conocida la tendencia a las alteraciones reversibles del funcionalismo cardiaco, con resolución completa de las mismas en un buen porcentaje de casos. El sustrato de estas alteraciones parece encontrarse en la acción de determinadas citokinas (interleukina 1 y TNF) sobre la regulación de los receptores adrenérgicos miocárdicos, bloqueando la actuación de las catecolaminas endógenas.

4. 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico de miocarditis se realiza sobre pacientes con cuadros de insuficiencia cardiaca de instauración subaguda que han desembocado en auténticas miocardiopatías dilatadas. Es en el protocolo de estudio de este tipo de pacientes donde al realizar una biopsia endomiocárdica se descubren alteraciones anatomopatológicas compatibles con miocarditis activa. Sin embargo, la miocarditis que se puede encontrar en el área de Urgencias y en los servicios de Medicina Intensiva tiene un carácter más agudo y una forma de presentación más polimorfa. Es clásico incluir la presencia de una enfermedad febril con sintomatología general y/o respiratoria varios dias antes de la manifestación principal de la misma, aunque puede faltar, no ser recordada ó ser falsamente atribuida (por la alta prevalencia de este tipo de cuadros). Con posterioridad sobreviene una o varias de las manifestaciones que se citan a continuación: - Insuficiencia cardiaca: en forma exclusiva de edema agudo de pulmón ó más severa de shock cardiogénico. La exploración física variará en función de la severidad del cuadro, pero generalmente se encontrará taquicardia (desproporcionada al grado de fiebre), galope ventricular a la auscultación y grados variables de insuficiencia respiratoria y/o síntomas de bajo gasto. En algunas ocasiones coexiste afectación pericárdica auscultándose el roce característico. - Presíncope/síncope: generalmente como expresión clínica de alteraciones del ritmo, bien del tipo de taquicardias ventriculares ó, lo que es más frecuente, de bloqueos de conducción. - Dolor torácico: generalmente presente en grados variables, puede llegar a adquirir carácter predominante y junto con alteraciones electrocardiográficas sugerentes de isquemia miocárdica (patrón de pseudoinfarto 107), conducir al error diagnóstico de un IAM. - Arritmias: como manifestación inicial ó como complicación durante el transcurso de la enfermedad. Es de señalar que algunas miocarditis se diagnostican al estudiar taquicardias ventriculares de origen indeterminado. - Muerte súbita: siendo diagnosticadas en el estudio necrópsico. Recientemente se han atribuido a esta causa las muertes súbitas de jóvenes atletas profesionales 108.

4. 5. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

4. 5. 1. Electrocardiograma (ECG)

Son múltiples las anormalidades del ECG descritas en la miocarditis, predominando las alteraciones en la conducción intraventricular del estímulo y las de la repolarización ventricular, sin ser ninguna de ellas sensible ni específica de esta afección. Se ha sugerido que las alteraciones eléctricas pueden tener un significado clínico y pronóstico en estos pacientes 109. Así el bloqueo auriculoventricular completo y las alteraciones de la repolarización se asocian a un menor tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la

solicitud de asistencia médica. El crecimiento de aurícula izquierda, la fibrilación auricular, la hipertrofia ventricular izquierda y el bloqueo completo de rama izquierda se asocian a una función ventricular más deteriorada y los dos últimos con un mayor riesgo de muerte súbita. El patrón de pseudoinfarto (onda Q y supradesnivelación del segmento ST) se asocia por lo general a una evolución clínica rápidamente progresiva y frecuentemente fatal.

4. 5. 2. Enzimas cardiacas

Obviamente la alteración estructural básica de esta afectación, la necrosis de miocitos, conlleva necesariamente la liberación al torrente sanguíneo de enzimas musculares de origen cardíaco, con lo que éstas (fracción MB de la CPK) aparecerán elevadas. Este hecho, una vez más, se convierte en factor confundente respecto al diagnóstico diferencial con el infarto agudo de miocardio.

4. 5. 3. Ecocardiografia

Tanto transtorácica como transesofágica. De gran utilidad por poderse realizar a la cabecera del paciente y por su carácter no invasivo. Permite descartar otras entidades como causa del cuadro de insuficiencia cardiaca (alteraciones segmentarias de la contractilidad y complicaciones mecánicas en el infarto agudo de miocardio, valvulopatías, otras miocardiopatías, enfermedades del pericardio, etc...). Además se obtienen datos sobre el tamaño de las cavidades cardiacas, la fracción de eyección, alteraciones valvulares asociadas, presencia de trombos, etc... Como inconvenientes presenta la gran dependencia del explorador en la interpretación de los resultados y la imposibilidad de obtención de un registro adecuado en todos los casos (mala ventana acústica, patología esofágica, etc..).

4. 5. 4. Ventriculografía isotópica

Se emplea para la determinación de la fracción de eyección y los volúmenes telediastólicos biventriculares.

4. 5. 5. Cateterismo cardiaco

El cateterismo izquierdo ha sido desplazado por la ecocardiografía y la ventriculografía isotópica en la determinación de la función sistólica (fracción de eyección) cardiaca. El cateterismo derecho puede utilizarse inicialmente con fines diagnósticos pero fundamentalmente se emplea para la monitorización de la respuesta del paciente al tratamiento inotrópico (gasto cardiaco por termodilución, presión capilar pulmonar, presiones de arteria pulmonar). Ante todo paciente con sospecha de cardiopatía isquémica (antecedentes, clínica de dolor torácico, imágenes de pseudoinfarto en ECG,...) es mandatoria la realización de coronariografía para descartar ésta como origen del cuadro de insuficiencia cardiaca aguda. 4. 5. 6. Anticuerpos antimiosina

Se trata de una técnica inmunoescintigráfica en la que se emplean anticuerpos monoclonales frente a miosina marcados con In-111. Estos anticuerpos presentan gran afinidad por áreas de necrosis miocárdica, habiendo sido validada la técnica para la detección de infarto agudo de miocardio. En el caso de la miocarditis los estudios realizados han sido escasos y de un corto número de pacientes, por lo que las conclusiones derivadas hay que tomarlas con cautela. Lo más destacado es el elevado valor predictivo negativo de la exploración (92%), sugiriendo que ante una prueba normal no sería necesaria la realización de una biopsia endomiocárdica con el objetivo de investigar miocarditis 110. 4. 5. 7. Serología

Debe reservarse para estudios epidemiológicos y de investigación, al menos hasta que se disponga de tratamientos específicos. Se considera miocarditis asociada a un microorganismo en particular si éste es identificado en muestras de biopsia endomiocárdica ó líquido pericárdico (en casos con pericarditis asociada) mediante cultivo, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) ó técnicas de hibridación in situ. En el caso de la causada por enterovirus también se consideran de confirmación los métodos serológicos que detectan anticuerpos IgM específicos, tales como el enzimoinmunoensayo (EIA), el radioinmunoensayo (RIA) y la inmunoadsorción de fase sólida (SPRIST). Continuando con la miocarditis por enterovirus se considera como su causa probable cuando éste se aisla de muestras de faringe o heces y simultáneamente se detecta con tests serológicos de neutralización. Si sólo se dispone de positividad en éstos últimos la asociación se cataloga como de posible. Evidentemente, ante la sospecha de etiologías específicas ( enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas, enfermedades del tejido conjuntivo, etc) deben realizarse las pruebas bacteriológicas y serológicas necesarias para descartar o confirmar éstas.

4. 5. 8. Biopsia endomiocárdica

Las pruebas diagnósticas previas se utilizan para establecer un diagnóstico de presunción y para cuantificar la severidad de la afectación, pero la única técnica de diagnóstico que permite la confirmación de una miocarditis es la biopsia endomiocárdica, de la que describiremos a continuación el modo de realizarla y su posterior análisis histológico. Asimismo es preciso plantearse algunas cuestiones acerca de su rentabilidad y su utilidad. - Técnica: Se pueden conseguir muestras de ambos ventrículos. Con catéteres provistos de biotomos se obtienen de 4-7 muestras del septo interventricular (ventrículo derecho) ó del ápex (ventrículo izquierdo) de unos 2-3 milímetros de diámetro 111. - Procesamiento: Las muestras así obtenidas se fijan en formalina y parafina y se tiñen con hematoxilina eosina, masson tricrómico y rojo congo para análisis mediante microscopía óptica. - Clasificación: En 1987 se publicaron los llamados criterios de Dallas 112 para el diagnóstico anatomopatológico de la miocarditis, que habían sido establecidos originariamente en una conferencia consenso tres años antes. Esta clasificación huye de consideraciones patogénicas (víricas, inmunológicas), clínico evolutivas (aguda, subaguda, crónica) y pronósticas, centrándose en criterios exclusivamente morfológicos. Se describen tres categorías:

Ausencia de miocarditis: no existe reacción inflamatoria y las células miocíticas pueden ser normales o mostrar cambios inespecíficos (hipertrofia).

Miocarditis "borderline"(limítrofe): Existe infiltrado inflamatorio intersticial pero no se acompaña de necrosis de miocitos.

Miocarditis: La necrosis y degeneración de miocitos se añade al infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial.

Además de las consideraciones técnicas anteriores se han de contestar las siguientes preguntas de índole práctica: 1.- ¿Debe realizarse muestreo derecho y/o izquierdo? Debido a la excelente concordancia entre los resultados de las biopsias procedentes de ambas localizaciones, y a la mayor morbilidad asociada a la técnica de muestreo izquierdo, se recomienda realizar exclusivamente biopsias de ventrículo derecho 113. 2.- ¿Debe repetirse la biopsia ante un resultado negativo? Sólo en el caso de que el resultado de la biopsia sea de miocarditis "borderline", ya que una proporción no desdeñable de éstos se catalogará como portadores de miocarditis activa en nuevas biopsias 114. 3.- ¿Debe realizarse biopsia? Evidentemente, y dejando aparte consideraciones de investigación, sólo debería contemplarse la realización sistemática de una técnica invasiva si de ella se derivase una actitud terapéutica concreta 115. En el caso de la miocarditis esta pregunta se hace extensiva a la efectividad de la inmunosupresión, que será tratada más adelante, aunque con la evidencia disponible hasta la fecha la respuesta debe ser negativa.

4. 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las entidades con las que más frecuentemente se confunde la miocarditis son:

- Infarto agudo de miocardio: Es el error más frecuente, sobre todo en los cuadros que se acompañan de alteraciones electrocardiográficas superponibles. Resulta tranquilizador, no obstante, que se haya descrito en la literatura que la administración de trombolíticos a estos pacientes no ha supuesto un resultado más desfavorable 116. - Patología valvular aguda: fácilmente descartable mediante la ecocardiografía. Hasta la realización de la misma tanto la insuficiencia mitral aguda como la aórtica producen cuadros severos de edema de pulmón y/o shock cardiogénico superponibles a las formas fulminantes de miocarditis. - Patología intracraneal aguda: especialmente la hemorragia subaracnoidea, que puede debutar como síncope y con alteraciones de la repolarización en el trazado electrocardiográfico.

4. 7. TRATAMIENTO

4. 7. 1. De soporte

La primera medida a tomar es el reposo, ya que existe evidencia en estudios experimentales de que el ejercicio intensifica el daño miocárdico 117. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca dependerá del grado de la misma . Para los casos leves y moderados se utilizaran los grupos de fármacos habituales para cualquier tipo de insuficiencia cardiaca ( diuréticos, digitálicos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, otros vasodilatadores ). A este respecto se señalan ciertas peculiaridades con el empleo de algunas de estas drogas en las miocarditis. Así parece que este tipo de enfermos son particularmente sensibles a la digoxina, por lo que debe vigilarse estrechamente la posibilidad de intoxicación. Además, los inhibidores de la ECA (concretamente el captopril), y atendiendo también exclusivamente a estudios experimentales, deberían emplearse precozmente en la fase aguda de la enfermedad 118. Para grados más avanzados y situaciones de shock cardiogénico el arsenal terapéutico incluye:

Inotrópicos: dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina, inhibidores de la fosfodiesterasa, etc; de los que se elegirán el tipo y la dosis en función de los parámetros hemodinámicos.

Balón de contrapulsación intraaórtico: con el fin de incrementar el gasto cardiaco a través de disminuir la postcarga y de incrementar la presión de perfusión coronaria.

Asistencia ventricular: generalmente utilizada como puente al trasplante cardíaco en la miocarditis se ha empleado durante tiempo prolongado hasta la resolución del cuadro 119 (véase en trasplante).

4. 7. 2. Inmunosupresores

El tratamiento inmunosupresor, dirigido a combatir los mecanismos patogénicos de la enfermedad, ha sido siempre considerado como una de las esperanzas terapéuticas en los pacientes afectos de miocarditis. Algunos estudios sustentaron inicialmente esta hipótesis, 120, 121 , pero recientemente se ha publicado el único ensayo clínico controlado y aleatorizado sobre la terapia inmunosupresora 122 (MTT) con resultados descorazonadores.

El objetivo primario de este ensayo fue determinar si el tratamiento inmunosupresor en pacientes diagnosticados de miocarditis mejoraba la función ventricular a las 28 semanas de iniciado el mismo. Otros objetivos secundarios del estudio fueron el análisis de la mortalidad y la correlación entre la severidad de la enfermedad y determinados marcadores de respuesta inmunológica. Se

estudiaron mediante biopsia endomiocárdica 2233 pacientes con historia de insuficiencia cardiaca de menos de 2 años de evolución (sin etiología conocida), de los cuales sólo un 10% (214) fueron diagnosticados de miocarditis en el estudio histológico (siguiendo los criterios de Dallas). Una vez excluidos aquellos con fracción de eyección superior al 45%, los que se negaron a participar en el estudio y aquellos otros que presentaban ciertas condiciones médicas asociadas, 111 pacientes fueron aleatorizados a los grupos de tratamiento. En el grupo control (n = 47) se administraba exclusivamente tratamiento convencional mientras que el grupo de tratamiento (n = 64) recibía además del convencional un régimen de fármacos inmunosupresores (prednisona + ciclosporina ó azatioprina) durante 24 semanas. Los resultados no demostraron mejoría en la función ventricular ( valorada mediante la fracción de eyección de ventrículo izquierdo y otras variables asociadas, como el diámetro telediástólico o la presión capilar pulmonar) ni en las tasas de mortalidad entre ambos grupos, por lo que concluyen que no debe emplearse de forma rutinaria el tratamiento inmunosupresor en pacientes diagnosticados de miocarditis. No obstante hacen varias consideraciones en cuanto a la aplicabilidad de estos resultados, debido fundamentalmente a lo restringido de la población estudiada. Un hallazgo sorprendente fue el comprobar que la intensidad de la respuesta inmunológica inicial se relacionaba con una menor severidad de la enfermedad, sugiriendo que aquella puede tener un efecto beneficioso, siendo resultado y no causa de la misma. Estos resultados no han sido aceptados como concluyentes por todos los autores. Las objeciones se basan fundamentalmente en tres razonamientos. El primero en la utilización exclusiva de los criterios de Dallas para la selección de los pacientes, a los que consideran faltos de sensibilidad y especificidad diagnósticas, habiéndose demostrado una amplia variabilidad interobservador. En segundo lugar, la no identificación y exclusión de pacientes con miocarditis vírica, en los que se ha demostrado un efecto perjudicial del tratamiento inmunosupresor (como es el caso del virus coxsackie B) ó la utilidad de otros tratamientos alternativos. Y por último, respecto al tratamiento, un protocolo demasiado corto y con fármacos (ciclosporina) no adecuados para el tipo de repuesta inmunológica que se produce. Con estas premisas se está realizando un nuevo ensayo clínico multicéntrico 123 (ESETCID), en el que los pacientes son seleccionados en base a criterios histológicos ampliados, clasificados según la etiología de la miocarditis mediante detección con técnicas de PCR y tratados según la causa: alfa-interferon para la asociada a enterovirus, hiperinmunoglobulina para las correspondientes a citomegalovirus y adenovirus, cefalosporinas de tercera generación y sulbactam para las causadas por borrelia, y tratamiento inmunosupresor durante seis meses con prednisona y azatioprina para las miocarditis de naturaleza autoinmune (con PCR negativas para la detección de microorganismos). El objetivo primario es la mejoría de un 5% en la fracción de eyección a los 24 meses. Los resultados de este estudio todavía no han sido publicados.

4. 7. 3. Trasplante cardiaco

Se distinguen dos situaciones respecto a la conveniencia de realizar trasplante cardiaco en estos pacientes. En la fase activa de la miocarditis se recomiendan medidas de soporte ventricular, en base a la frecuente recuperación de la función ventricular con el tiempo y a la alta posibilidad de desarrollo de rechazo del corazón trasplantado 124. Esto último parece deberse a la actuación de los mismos mecanismos autoinmunes puestos en marcha al desarrollarse la miocarditis. Respecto a la fase de miocardiopatía dilatada a la que puede conducir la miocarditis, las consideraciones sobre el trasplante son las mismas que las realizadas en la sección específica (véase) y deben ajustarse a los protocolos de las unidades que los realizan.

4. 7. 4. Miscelánea

Se incluyen en este apartado la prevención y el tratamiento de complicaciones que pueden sobrevenir en el curso de la enfermedad (arritmias, trombos ventriculares, embolizaciones periféricas, trombosis venosas, infecciones nosocomiales, etc), que no difieren de las recomendaciones y las pautas habitualmente empleadas para otro tipo de enfermos

cardiológicos graves. Señalamos también los fármacos cuyo empleo se considera contraindicado, como la ciclosporina y los antiinflamatorios no esteroideos, al menos durante las dos primeras semanas, aunque estos últimos no son perjudiciales en la fase tardía.

4. 8. PRONOSTICO

El pronóstico de los pacientes con miocarditis (considerados de forma global) es bastante bueno. En un metaanálisis de los estudios publicados a este respecto 125 y que abarcan periodos de seguimiento entre 6 meses y 5 años, la tasa de mejoría de los pacientes alcanzó el 58% , con una tasa de deterioro de tan sólo el 15% ( de los que no todos los pacientes fallecieron). Sin embargo, no se disponen de datos sobre las formas agudas que requieren ingreso urgente, sospechándose un pronóstico no tan benigno.

4. 9. CONCLUSIÓN

A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años en el estudio de esta entidad anatomoclínica, entre los que se incluyen la uniformización de criterios histológicos, el empleo de nuevas técnicas de diagnóstico y los ensayos terapéuticos con fármacos inmunosupresores; se ha avanzado poco en el esclarecimiento definitivo de los mecanismos íntimos de esta enfermedad y, lo que es más desalentador, en la obtención de nuevos tratamientos que mejoren sustancialmente el mal pronóstico de la misma.

TABLA 1: Clasificación hemodinámica de la M.C.H.

M.C.H. Obstructiva

Obstrucción subaórtica debida a contacto entre valvas mitrales y septo

Obstrucción persistente (gradiente en reposo)

Obstrucción lábil (gradiente variable)

Obstrucción latente (gradiente provocable)

Obstrucción medioventricular

Obstrucción en tracto de salida de ventrículo derecho

M.C.H. No Obstructiva

TABLA 2 Determinantes de las manifestaciones clínicas y del pronóstico en la M.C.H.

Determinantes no modificables

Mutaciones genéticas (benignas o malignas)

Historia familiar de muerte súbita

Grado de desorganización miofibrilar

Distribución y cuantía de la hipertrofia

Determinantes teóricamente modificables

Obstrucción al tracto de salida del V.I.

Disfunción diastólica

Disfunción sistólica

Arritmias

Isquemia miocárdica

TABLA 3 Factores de riesgo más frecuentemente asociados a muerte súbita en la M.C.H.

Jóvenes (< 30 años)

Historia familiar de muerte súbita

Anomalías genéticas asociadas a una alta prevalencia de muerte súbita

Antecedentes de parada cardiaca recuperada

Taquicardia ventricular sostenida o taquicardias supraventriculares

Síncopes recurrentes en jóvenes

Bradiarritmias

TABLA 4. Indicaciones del tratamiento quirúrgico

1. Síntomas refractarios al tratamiento farmacológico.

2. Gradiente superior a 50 mm Hg con tratamiento farmacológico.

3. Deterioro progresivo de la función sistólica del V.I.

4. Insuficiencia mitral por anomalías anatómicas intrínsecas de la válvula.

5. Lesiones coronarias susceptibles de revascularización.

6. Endocarditis mitral o aórtica asociada.

TABLA 5: Criterios sugeridos para la utilización de marcapasos en el tratamiento de la M.C.H.

1.Persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento médico adecuado

2.Gradiente en el tracto de salida del V.I. > 30 mm Hg en situación basal, o superior a 50 con estimulación

3. Hipertrofia prominente del septo interventricular basal (excluir obstrucción apical y

mesocavitaria.

4. Insuficiencia mitral funcional moderada sin relación con anomalías anatómicas del aparato valvular 

5. Descartar causas de obstrucción subvalvular fija

6. Pacientes con otras indicaciones adicionales para estimulación con marcapasos (bradiarritmias)

7. Alto riesgo de cirugía o negativa del paciente

8. Excluir paroxismos crónicos o frecuentes de fibrilación auricular.

Tabla 6. Miocardiopatía Dilatada. Etiología

Idiopática Secundaria Cardiopatía isquémica* Valvulopatías Alcohol* Tóxicos Metales : cobalto*, plomo*, mercurio*, Fenotiacinas* Antineoplásicos : Adriamicina, Daunorrubicina, Antivirales* Monóxido de Carbono*Radiación Alteraciones Electrolíticas : Hipocalcemia*, Hipofosfatemia*. Enfermedades Endocrinas : Diabetes Feocromocitoma* Enfermedad de Cushing Alteraciones Tiroideas* Acromegalia*Enfermedades Infiltrativas : Hemocromatosis* AmiloidosisEnfermedades Inflamatorias Colagenosis Sarcoidosis* Miocardiopatía Periparto*Deficiencias Nutricionales : Vitamina B1*, Selenio*. Enfermedades Neuromusculares Ataxia de Friedreich Distrofia miotónica de Steinert Distrofia de Duchenne Distrofia FacioescapulohumeralInfecciones Bacterianas : Rickettsias, micobacterias Virales : CMV*, HIV Parásitos : Trypanosoma Cruzei, Toxoplasma*, Trichinella Spiralis* Potencialmente reversible

Tabla 7. Factores pronósticos en la Miocardiopatía Dilatada

Clínicos Edad Sexo Etiología Grado Funcional. Capacidad Funcional Consumo de Oxígeno Arritmias VentricularesHemodinámicos Presión Telediastólica de Ventrículo Izquierdo Volúmenes Ventriculares Izquierdos Fracción de Eyección Indice Cardiaco  Presión de Enclavamiento Pulmonar Presión Telediastólica Ventricular Derecha Resistencias Sistémicas Totales  Presión media de Aurícula DerechaMorfológicos Masa Ventricular Izquierda Grosor Ventricular Izquierdo Biopsia Miocárdica con Fibrosis Cambios anatomopatológicos del miocardio Bioquímicos Noradrenalina Plasmática Vasopresina Plasmática Péptido Natriurético Atrial Densidad de Betarreceptores Miocárdicos Magnesio Sérico Sodio Sérico 

Tabla 8 Clasificación de las Miocardiopatías Restrictivas .

Miocárdica

No Infiltrativa

Idiopática EsclerodermiaInfiltrativa Amiloidosis Sarcoidosis Hemocromatosis Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Fabry Enfermedad de Hurler Enfermedades por almacenamiento de glucógeno.Endomiocardio Síndrome Hipereosinofílico Fibrosis Endomiocárdica Sindrome Carcinoide Metástasis Toxicidad por Radiación Toxicidad por Antraciclinas

TABLA 9. Clasificación de las miocarditis .

PRIMARIA

Idiopática o postviral

Postparto

De células gigantes

Dilatada

 

SECUNDARIA  

INFECCIOSA NO INFECCIOSA

Viral Echovirus

(Coxsackie B) Adenovirus Influenza Varicela Poliomielitis Sarampión Hepatitis B Epstein-Barr Citomegalovirus Herpes simple VIH

Bacteriana Difteria Estreptococo Meningococo Salmonella Tuberculosis Brucella Legionella

Clostridium

Espiroquetas Leptospirosis Borreliosis (Enf. Lyme) Fiebre recurrente Sífilis

Ricketsiosis Fiebre Q Tifus de los matorrales Fiebre montañas rocosas

Fúngica Aspergilosis Actinomicosis Blastomicosis Candidiasis Criptococosis Histoplasmosis

Parasitaria Tripanosomiasis Toxoplasmosis Paludismo Esquistosomiasis Cisticercosis

Fármacos Cocaina Paracetamol Litio Catecolaminas Doxorrubicina Reacciones de

hipersensibilidad

Agentes químicos Plomo Arsénico Monóxido de carbono

Agentes físicos Radiación Hipo/hipertermia

Enfermedades sitemicas Conectivopatias Sarcoidosis Enf. de Kawasaki

Rechazo trasplante

Equinococosis

Triquinosis