ministerio de salud pública. universidad médica de holguín
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Ministerio de Salud Pública.
Universidad Médica de Holguín.
Hospital General Universitario “V. I. Lenin”
Valor del examen clínico en el diagnóstico de cardiopatías congénitas y enfermedades valvulares en adultos.
Autora: Dra. Tania Lino Padilla Tutor: Dr. Guillermo García Miranda
Tesis para optar por el título de especialista de primer grado en Cardiología.
Holguín, 2021
Dedicatoria.
A:
Mis padres y hermanos por su amor, compresión y apoyo
incondicional en los momentos difíciles e importantes durante el
desarrollo de mi formación profesional; a pesar de la distancia me
han dado la fuerza para cada día despertar con el deseo de
aprender y luchar para realizar este sueño.
Agradecimientos.
…desventurado el que no sabe agradecer
“José Martí”
En especial a mi tutor, asesor y maestros que me han brindado sus
conocimientos a lo largo de mi formación, guiando mi camino para
formarme como médico. Nunca olvidare esta experiencia vivida, de
felicidad, tristeza y en ocasiones llanto, porque mañana me voy con la
cabeza en alto, por esta oportunidad de conocer a grandes maestros,
amigos, compañeros que siempre me han apoyado para seguir adelante,
De corazón gracias,..
Al gobierno cubano, quienes a través del proyecto de la Escuela
Latinoamericana de Medicina conocido como ELAM permiten que
formemos parte del ejército de batas blancas que se caracteriza de apoyar
al que más necesite sea fuera o dentro del país, con ese amor humanístico
que caracteriza a los médicos cubanos. Gracias por esta oportunidad
nunca olvidaré del país que me cobijó y preparo, hoy estoy lista para
retornar a mi país y brindar mis servicios…como profesional.
A todos muchas gracias.
Índice.
Resumen
Introducción
1 – 3
Objetivos 4
Marco teórico 5 – 14
Método 15 – 17
Análisis de los resultados 18 – 23
Discusión 24 – 29
Conclusiones 30
Recomendaciones 31
Referencias bibliográficas 32 – 38
Resumen.
Introducción. La implementación de nuevas tecnologías ha llevado a relegar a
un segundo plano la auscultación en el diagnóstico de enfermedades
cardiovasculares.
Objetivos. Establecer el valor diagnóstico del examen clínico en la identificación
de enfermedades cardiacas congénitas y valvulares adquiridas en adultos.
Método. Estudio prospectivo que enroló146 pacientes referidos a consulta con
anormalidades de la auscultación cardiaca. Se analizó el valor diagnóstico del
examen clínico empleando como prueba de oro el ecocardiograma.
Resultados. Predominaron los casos en edades entre 40-59 años sin diferencias
significativas en relación al sexo. La mayoría de los casos fueron referidos con
diagnóstico de enfermedad valvular cardiaca (102 casos, 69,9%). La sensibilidad
del examen clínico en las cardiopatías congénitas fue 0,60 con especificidad de
1,0 y valor predictivo positivo de 100%. En la enfermedades valvulares la
sensibilidad fue 0,97 con especificidad de 0,71 y valores predictivos positivos y
negativos de 90%.
Conclusiones. La especificidad del examen clínico en las cardiopatías
congénitas en adultos fue alta no así la sensibilidad. En las enfermedades
valvulares, la sensibilidad fue alta. En ambas, los valores predictivos fueron altos.
Recomendaciones. Ampliar la muestra de estudio para evaluar el valor
diagnóstico del examen clínico en diferentes enfermedades valvulares y
cardiopatías congénitas en adultos.
Palabras clave: cardiopatías congénitas, enfermedades valvulares.
1
Introducción.
El progreso de la medicina moderna y la cardiología se encuentra ligado de
forma íntima a los avances en la tecnología biomédica. Hace apenas 50 años
que el manejo de cualquier condición se basaba principalmente en los datos
inferidos después de una historia clínica y un examen físico completo.1
La clínica como guía del ejercicio de la medicina ha sido desplazada por la
tecnología médica moderna en todas las ramas de la medicina: en la actualidad,
el estado del arte de la medicina se basa en datos precisos obtenidos mediante
recursos tecnológicos muy avanzados, incluyendo medicina genómica,
biomarcadores y métodos de imagen de la más alta gama.2
El advenimiento de las tecnologías de bolsillo como el ultrasonido compacto y la
mayor disponibilidad de recursos diagnósticos han llevado al cardiólogo a
enfrentarse a la controversia de si la tecnología desplazará completamente al
examen físico. Este concepto es especialmente controversial en la comunidad
de cardiólogos, donde la frase «el ecocardiograma ha desplazado el
estetoscopio» ha sido citada en varias ocasiones.3
Sin embargo, el examen físico sigue siendo un recurso útil, disponible a la
cabecera del enfermo y que puede proveer una gran cantidad de datos
significativos sin un costo económico añadido, especialmente si se reconocen
sus ventajas y limitaciones.4
En el último año en el Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” de
Holguín, se atendieron 7952 pacientes en consulta programada de cardiología y
se realizaron aproximadamente 4200 estudios de ecocardiografía teniendo un
índice de consulta-ecocardiografía de 1,8 o sea que por cada 1,8 consultas se
realizan un estudio ecocardiográfico. Esto demuestra el papel que juega
actualmente la ecocardiografía en el diagnóstico precoz y la evaluación del
tratamiento en las enfermedades cardiovasculares.
En Cuba al cierre del 2018 se reportó una tasa de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares de 241,6 x 100000 mil habitantes siendo esta la primera causa
2
de muerte en Cuba, lo que motiva al trabajo encaminado a la prevención y
diagnóstico precoz. En Holguín al cierre del mismo año se reportó una tasa bruta
de mortalidad de 206,7 por 100000 habitantes.5
La provincia de Holguín es un territorio con más de un millón de y gran desarrollo
de los sistemas sanitarios y sociales. La incidencia de las enfermedades
cardiovasculares resulta un problema en la práctica médica diaria y a fines de
contenerla se ha desplegado un enorme trabajo en el nivel de atención, sobre
todo en el diagnóstico, tanto semiológico como ecocardiográfico; no obstante
sigue constituyendo un importante problema de salud.
El abordaje diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares se ha
transformado en un sistema sofisticado de atención multidisciplinaria que
comienza con la labor coordinada de los servicios de consulta de cardiología que
atienden en las distintas redes de atención médicas que se coordinan para llevar
a cabo los diagnósticos más complejos y en el que el tiempo de diagnóstico es
un factor clave.
El examen físico cardiovascular continúa siendo una herramienta útil, basada en
evidencias, que ofrece información válida con relación a condiciones clínicas
comunes como la insuficiencia cardiaca, la estenosis aórtica, y las insuficiencias
mitral y aórtica. Mayoritariamente, los signos físicos tienen buen valor clínico
positivo (índice de verosimilitud positivo) y carecen de valor clínico negativo. La
investigación sobre el examen físico cardiovascular es un área abierta al estudio
que podrá complementar el quehacer diario del cardiólogo.
Teniendo en cuenta estos datos, hemos realizado el siguiente estudio con el
objetivo de establecer el valor diagnóstico del examen clínico en la identificación
de enfermedades cardiacas congénitas y valvulares adquiridas en adultos
atendidos en la consulta externa de cardiología en el período comprendido entre
enero y diciembre de 2020.
Planteamos el siguiente problema científico:
¿Cuál es el nivel de validación del nivel de sensibilidad y especificidad del
examen físico cardiovascular en el diagnóstico de enfermedades cardiacas
3
congénitas y enfermedades valvulares adquiridas teniendo como estándar de
oro el estudio ecocardiográfico?
4
Objetivos.
General.
Establecer el valor diagnóstico del examen clínico en la identificación de
enfermedades cardiacas congénitas y valvulares adquiridas en adultos atendidos
en la consulta externa de cardiología del Hospital General Universitario “V. I.
Lenin” de Holguín en el período enero – diciembre de 2020.
Específicos.
1. Distribuir los casos según grupos de edad y sexo.
2. Identificar el criterio diagnóstico de referencia de los casos incluidos.
3. Establecer los diagnósticos clínicos y ecocardiográficos en los sujetos objeto
de estudio.
4. Calcular el valor diagnóstico del examen clínico empleando como estándar
de oro el ecocardiograma.
5
Marco teórico.
El origen de la auscultación cardiaca se remonta a principios del siglo XIX,
cuando el doctor René Laënnec desarrolló los primeros estetoscopios.
Posteriormente, Joseph Skoda, médico checo, describió por primera vez los
sonidos y soplos cardiacos, determinando la localización de los mismos y los
signos que permitían el diagnóstico de las distintas patologías cardiacas.6
En la actualidad la ecocardiografía se ha convertido en la técnica de elección
para el diagnóstico y seguimiento de la mayoría de las cardiopatías. Las
principales ventajas de este método son la rapidez, disponibilidad, su carácter no
invasivo y la buena rentabilidad (relación costo-beneficio). Su principal limitación
es que los resultados dependen de la experiencia del operador.7
Enfermedades valvulares cardiacas adquiridas en la adultez.
Las lesiones valvulares siguen constituyendo en la actualidad una importante
enfermedad cardiaca cuya causa fundamental es la fiebre reumática y aunque
en los países desarrollados la incidencia de esta afección ha disminuido, ya sea
en su primer brote agudo en sus recidivas, en los países en vías de desarrollo el
proceso sigue un curso distinto, ya que de forma aproximada un 5% de los
adultos jóvenes son aparentemente sanos y tienen antecedentes de fiebre
reumática.8
Desde la década del 20 del siglo pasado se determinó que aproximadamente el
50% de los niños que tienen su primer brote antes de cumplir los 10 años,
desarrollan más tarde una cardiopatía reumática; mientras que las lesiones
valvulares tienen una frecuencia menor cuando el primer brote ocurre después
de los 20 años. Pero este grave problema epidemiológico es aún más
ensombrecedor cuando se sabe que hoy las recidivas de esta enfermedad
siguen siendo frecuentes y más del 20% de las cardiopatías en los climas
templados son reumáticas.9
Los primeros ataques suelen ocurrir en niños entre 6-8 años de edad. Cuando
se estudian personas mayores de 12 años con cardiopatía, entre 10-25%
estaban ya afectadas de fiebre reumática. Las recidivas guardan también
6
relación con la edad; son más frecuentes en jóvenes y raras después de los 25
años de edad. Aparecen con mayor probabilidad dentro del primer año después
del ataque inicial.10
En los países industrializados, los estudios poblacionales han demostrado que
las enfermedades valvulares son comunes aunque existe una disminución de la
etiología reumática acompañada de un incremento en la prevalencia de la
etiología degenerativa aunque persiste la etiología reumática sobre todo en
ancianos que tuvieron un brote en la infancia o adolescencia así como en la
población inmigrante. 11, 12
En América, se ha reportado una tendencia a la disminución en la incidencia de
enfermedades valvulares secundarias a reumatismo articular agudo (RAA).
Entre 1990 y 2017 la mortalidad secundaria a enfermedad reumática cardiaca
ha disminuido de 88,4 a 38,8 años de vida perdidos por 100000 habitantes; esta
tendencia positiva ha sido una consecuencia de la disminución de las
desigualdades económicas.13 En los países occidentales, la calcificación
degenerativa es la primera causa de enfermedad valvular en adultos. Estudios
poblacionales han demostrado una asociación directa entre la calcificación
anular mitral (CAM) y el riesgo de enfermedad arterial periférica y enfermedad
cerebrovascular; las formas graves pueden progresar hasta estenosis mitral
progresiva. Recientemente esta estenosis mitral asociada a CAM se ha
reconocido como un problema hemodinámica importante y su historia natural
progresivamente ha sido mejor reconocida.14-16
Entre las valvulopatías, la valvulopatía aórtica es la más frecuente, con una
prevalencia de estenosis creciente con la edad y que se presenta en
aproximadamente el 25% de la población mayor de 65 años y en más del 48%
de los mayores de 75 años de edad, mientras que el grado de aorta Insuficiencia
tiene una prevalencia que alcanza el 30% en pacientes mayores de 65 años.17,
18
En relación con la estenosis aórtica, estudios poblacionales mediante la
realización de ecocardiograma han demostrado que los pacientes con una
enfermedad moderada (gradiente de presiones > 20 mmHg) tienen un riesgo
incrementado de mortalidad cardiovascular. Este hallazgo podría ser una
7
consecuencia de la limitada sensibilidad de los actuales criterios de gravedad
pero se necesitan más datos prospectivos antes de que estos hallazgos sean
incorporados como recomendaciones para el tratamiento.19
La prevalencia de regurgitación tricuspídea en la comunidad ha sido
escasamente estudiada. Estudios poblacionales han demostrado una
prevalencia total de formas moderadas a graves de 0,55%. Aunque la mayoría
de los casos son secundarias a enfermedades del corazón izquierdo, la
regurgitación tricuspídea aislada está presente en el 8,1% de los sujetos y está
independientemente relacionada con la mortalidad.20 Se ha investigado la
relación entre la regurgitación tricuspídea secundaria a enfermedades del
corazón izquierdo. De manera interesante, la fibrilación auricular induce una
remodelación anular aún en ausencia de enfermedad de cavidades izquierdas.
En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida, la
regurgitación tricuspídea es un hallazgo frecuente; aunque se asocia a formas
más graves de presentación, con fibrilación auricular e hipertensión pulmonar,
esta es un predictor independiente de muerte. En pacientes con insuficiencia
mitral degenerativa, la regurgitación tricuspídea funcional moderada o grave,
también predice la mortalidad.21-23
Papel de la endocarditis infecciosa en las enfermedades valvulares adquiridas.
La endocarditis infecciosa en válvulas nativas no es frecuente, con una
incidencia entre 2 y 10 casos por 100000 habitantes por año. El evento inicial es
la injuria al endotelio valvular o el endocardio que expone al colágeno
subendotelial y otras moléculas a las que se adhieren las plaquetas y la fibrina
formando una lesión microtrombótica denominada “vegetación estéril”. Las
bacterias que puedan estar circulando por el torrente sanguíneo pueden unirse
y colonizar la lesión y, en ausencia de una respuesta inmunológica efectiva del
huésped, las bacterias se replican in situ estimulando mayor adhesión
plaquetaria y deposición de fibrina hasta formar una vegetación infectada que la
marca distintiva de la endocarditis infecciosa.24
Con el envejecimiento poblacional y la disminución de la incidencia de la
enfermedad reumática cardiaca en los países desarrollados, así como con el
diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedades cardiacas congénitas,
8
se ha incrementado la incidencia de endocarditis infecciosa secundaria a
instrumentaciones cardiacas y la implantación de prótesis y dispositivos
intracardiacos, encontrándose que hasta en el 40% de los casos diagnosticados
en Europa, esta es la etiología e independientemente de los avances en el
diagnóstico microbiológico y por imágenes, la mortalidad hospitalaria aún se
mantiene en cerca de un 17%.25
Diagnóstico de las enfermedades valvulares cardiacas adquiridas.
Ciertas características clínicas de las enfermedades valvulares son idénticas y
pueden describirse para todas las formas, sea cual sea la causa; las
desviaciones de la historia natural de estas enfermedades deben hacer
sospechar una causa no reumática de la disfunción valvular, o hacer descartar
otra enfermedad asociada. Una auscultación cardíaca correcta ha de hacerse en
las condiciones más favorables posibles, con el paciente tranquilo y en reposo.
El estetoscopio ha de ser adecuado al tamaño y estar en buenas condiciones de
uso. Se ha de realizarla de forma sistemática, escuchando cada uno de los ruidos
y relacionándolos con las distintas fases del ciclo cardiaco, poniendo el fonendo
en cada uno de los focos, usando tanto la membrana para detectar los ruidos de
alta frecuencia, como la campana, para los de baja frecuencia.26-28
Cuando se sospecha una enfermedad valvular cardiaca, la ecocardiografía
transtorácica es el medio diagnóstico de elección primario. Otros estudios,
incluyendo la ecocardiografía transesofágica, la tomografía computarizada, los
estudios de resonancia magnética y la cateterización cardiaca se emplean en
circunstancias especiales para obtener una información diagnóstica más
detallada.29, 30
Cardiopatías congénitas en la adultez.
Las enfermedades cardiacas son los defectos congénitos más comunes que
afectan a los recién nacidos. La prevalencia de cardiopatías congénitas (CC) es
aproximadamente de 9 por 1000 nacimientos con variaciones geográficas
sustanciales. Mientras la prevalencia de defectos cardiacos congénitos graves
en muchos países con sistemas de salud pública desarrollados como
consecuencia del diagnóstico pre-natal precoz y la terminación del embarazo, la
prevalencia a escala global se está incrementando.31-33
9
Muchos de los recién nacidos con CC llegan a tener una vida activa y llegar a la
adultez con calidad de vida. Estos adultos con CC con frecuencia han recibido
una corrección quirúrgica previa o un tratamiento a través de cateterismos
percutáneos y han quedado con defectos estructurales residuales, lesiones
valvulares o disfunción ventricular.34 Como consecuencia de estos tratamientos,
la prevalencia de adultos con CC se ha incrementado y ahora en muchos países,
supera la de la infancia.35 Sin embargo, un grupo de adultos con CC no
sintomáticas en la infancia, son diagnosticados tardíamente.
Las enfermedades cardiacas congénitas acianóticas en la población adulta
incluyen principalmente los cortocircuitos de izquierda a derecha (defectos del
tabique auricular, persistencia del ductus arterioso) y las lesiones obstructivas
como la coartación de la aorta. La presentación más común de cardiopatías
congénitas cianóticas en los adultos es la Tetralogía de Fallot. Otras condiciones
complejas son los corazones univentriculares, la anomalía de Ebstein de la
tricúspide y la transposición corregida de los grandes vasos.36
Las cardiopatías congénitas suelen clasificarse de acuerdo al grado de
complejidad en ligeras, moderadas o graves.37
Ligeras.
Defecto congénito aislado de la valva aórtica y aorta bicúspide.
Defecto congénito aislado de la valva mitral
Estenosis pulmonar aislada ligera (infundibular, valvular, supravalvular).
Defectos del tabique auricular (DTA), ventricular (DTV) y persistencia del
ductus arterioso (PDA) pequeños y aislados.
Ostium secundum DTA, defectos del seno venoso, DTV o PDA reparados sin
secuelas residuales.
Moderadas (reparadas o no reparadas donde no se especifique).
Drenaje anormal de las venas pulmonares (parcial o total).
Emergencia anormal de la arteria coronaria de la arteria pulmonar.
Estenosis aórtica (subvalvular o supravalvular).
Defectos del tabique auriculo-ventricular, parcial o completa incluyendo DTA
ostium primum (excluyendo la enfermedad vascular pulmonar).
10
Coartación de la aorta.
Ventrículo derecho con doble cámara.
Anomalía de Ebstein.
Síndrome de Marfan y aneurisma de la aorta hereditario, Síndrome de Turner.
Moderada a gran PDA sin reparar (excluye enfermedad vascular pulmonar)
Estenosis pulmonar periférica.
Estenosis pulmonar (infundibular, valvular, supravalvular) moderada o grave.
Aneurisma/fístula del seno de Valsalva.
Defectos del seno venoso.
Tetralogía de Fallot – reparada.
Transposición de las grandes arterias después de intervención quirúrgica.
DTV con otras anomalías asociadas (excluyendo la enfermedad vascular
pulmonar).
Graves (reparadas o no reparadas donde no se especifique).
Cualquier enfermedad cardiaca congénita (reparada o sin reparar) asociada
con enfermedad vascular pulmonar (incluyendo Síndrome de Eisenmenger).
Cualquier cardiopatía congénita cianótica sin reparar o con tratamiento
paliativo.
Ventrículo de doble salida.
Circulación de Fontan.
Interrupción del arco aórtico.
Atresia pulmonar (todas las formas).
Transposición de las grandes arterias (excepto pacientes operados).
Corazón univentricular.
Tronco arterioso,
Otras anomalías complejas de la conexión auriculo-ventricular y ventrículo-
arterial.
Diagnóstico de las enfermedades cardiacas congénitas en la adultez.
La población de adultos con CC incluye dos grandes grupos 38:
a) Adultos con CC y sobrevida natural.
Pacientes con CC que requieren de una intervención terapéutica primaria
en la adultez.
11
Adultos con CC que no requieren de una intervención primaria pero en
quienes es imprescindible la monitorización y el seguimiento clínico
periódico.
Pacientes con CC inoperables y que solo pueden ser tratados mediante
un trasplante o aquellos en los que la intervención terapéutica puede
resultar más riesgosa que el curso natural de la enfermedad.
b) Adultos con CC y que recibieron algún tipo de intervención terapéutica en la
infancia.
Sin lugar a dudas, los defectos del tabique auricular sigue siendo el diagnóstico
más frecuente entre adultos con evolución natural de la enfermedad; en segundo
lugar la estenosis aórtica (valvular o subvalvular) y en tercer lugar la coartación
aórtica no complicada.
En el diagnóstico es de especial relevancia la historia del paciente con el objetivo
de analizar los síntomas presentes y pasados así como conocer de eventos
intercurrentes y cambios en la medicación. Los síntomas más frecuentemente
reportados por los pacientes son la intolerancia al ejercicio y las palpitaciones.
La estimación personal de la capacidad física se correlaciona pobremente con
las medidas objetivas por lo que las pruebas de ejercicios cardiopulmonares
(prueba de esfuerzo), tanto en individuos sintomáticos como en los
asintomáticos, ha cobrado importancia en orden de una evaluación objetiva.39
De manera adicional, debe interrogarse al paciente sobre los estilos de vida para
determinar cambios progresivos en su actividad diaria con el objetivo de limitar
la subjetividad del análisis de los síntomas. En enfermos sintomáticos deben ser
excluidas causas alternativas como la anemia, la depresión, la ganancia de peso
y la pérdida de entrenamiento físico.
El examen clínico juega un papel fundamental e incluye una evaluación
cuidadosa de cualquier cambio en los hallazgos auscultatorios, la presión arterial
o el desarrollo de signos de insuficiencia cardiaca. Junto al examen físico debe
rutinariamente evaluarse la oximetría de pulso y el electrocardiograma. La
radiografía simple de tórax brinda información sobre el tamaño y la configuración
de la silueta cardiaca así como la vascularización pulmonar.
12
La ecocardiografía – transtorácica o transesofágica – son superiores a la
resonancia magnética cardiovascular (RMC) para identificar pequeñas y
altamente movibles estructuras tales como las vegetaciones. La RMC es ideal
para una medición segura del volumen ventricular, la fracción de eyección, la
regurgitación valvular, el cálculo del flujo sanguíneo sistémico y pulmonar y el
diagnóstico de la fibrosis miocárdica.40
La ecocardiografía sigue siendo la modalidad de diagnóstico por imágenes de
primera línea, tanto el modo M, la bi-dimensional o tri-dimensional mientras que
las imágenes de Doppler tisular se han convertido en una parte integral para el
diagnóstico funcional.41 Ofrece información sobre la anatomía cardiaca, la
posición del corazón, la conexión de las aurículas y los ventrículos, las valvas y
la conexión de los ventrículos con las grandes arterias. Para el acceso a la
morfología y función de las valvas cardiacas, es de elección la ecocardiografía
transtorácica y de ser necesario, combinada con ecocardiografía transesofágica
con frecuencia combinada con ecocardiografía 3D. Esto es válido también para
la evaluación de los cortocircuitos.
Para la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo, la
ecocardiografía 3D y la imagen de Doppler tisular ofrecen siguen siendo una
sólida herramienta que merece ser integrada a la práctica clínica. Aun cuando se
cuenta con nuevas tecnologías, mantiene un papel clave en el seguimiento de la
función sistólica del ventrículo derecho, aunque para mediciones más seguras,
con frecuencia se necesita del empleo de la RMC.
La RMC se ha convertido en un medio diagnóstico esencial en las unidades
especializadas. Permite la reconstrucción anatómica 3D sin importar el tamaño
del cuerpo o la ventana acústica. Requiere de un ritmo cardiaco regular para que
la calidad de la imagen sea óptima y es el método de imágenes que constituye
el estándar de oro para la cuantificación del volumen. Es una alternativa cuando
no se puede obtener un ecocardiograma con suficiente calidad o empleado como
un método secundario cuando las mediciones ecocardiográficas son marginales
o ambiguas. Solo la RMC es capaz de la caracterización de los tejidos en la
fibrosis miocárdica y se está aplicando más ampliamente en los adultos con CC
por su potencial valor diagnóstico y pronóstico aunque se necesitan estudios
13
poblacionales más amplios de lesiones específicas en las cardiopatías
congénitas para establecer su nivel de predicción en la supervivencia.
14
Método.
Se realizó un estudio prospectivo con el objetivo de establecer el valor
diagnóstico del examen clínico en la identificación de enfermedades cardiacas
congénitas y valvulares adquiridas en adultos atendidos en la consulta externa
de cardiología del Hospital General Universitario “V. I. Lenin” de Holguín en el
período enero – diciembre de 2020.
El universo del estudio estuvo constituido por todos los adultos en los que la
atención secundaria de salud se realiza en la institución donde se realizó la
investigación. El marco muestral por los pacientes referidos a la consulta externa
de cardiología y la muestra fue intencionada, de los pacientes referidos con
auscultación cardiaca por su médico de cabecera anormal.
Criterios de inclusión.
1. Que no tuvieran un diagnóstico previo de enfermedad cardiaca.
2. Que no se hubiera realizado un ecocardiograma previo como parte del
proceder diagnóstico en su atención primaria.
Criterios de exclusión.
1. Pacientes con mala ventana acústica.
2. Negativa del paciente a participar en la investigación.
Operacionalización de las variables.
Edad. Variable cuantitativa continua. Los casos fueron distribuidos en escala de
intervalos con una amplitud de clase de 20 años. Según el documento de
identidad. Como indicador se empleó la frecuencia absoluta y relativa
(porcentaje)
Sexo. Variable cualitativa nominal dicotómica. Según el sexo biológico los casos
se distribuyeron en escala nominal (femenino o masculino). Se emplearon como
indicadores la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje)
Comorbilidades. Variable cualitativa nominal politómica. Según los
antecedentes referidos por el paciente. Los casos se distribuyeron en escala
15
nominal y como indicadores se emplearon la frecuencia absoluta y relativa
(porcentaje)
Diagnóstico clínico. Variable cualitativa nominal politómica según el resultado
del examen clínico de un especialista. Los casos se distribuyeron en escala
nominal y como indicadores se emplearon la frecuencia absoluta y relativa
(porcentaje).
Diagnóstico ecocardiográfico. Variable cualitativa nominal politómica según el
resultado del examen ecocardiográfico de un especialista diferente al que hizo el
diagnóstico clínico. Los casos se distribuyeron en escala nominal y como
indicadores se emplearon la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje).
Recolección de los datos primarios.
Se confeccionó un formulario donde se recogieron los datos ofrecidos por el
paciente y que fue completado en todo momento por la autora,
independientemente de los dos observadores (especialistas de segundo grado
en Cardiología con más de 30 años de experiencia).
Tanto el diagnóstico clínico como el ecocardiográfico fueron hechos de manera
independiente y la autora completó el formulario con los mismos.
Procesamiento y análisis de la información.
Para el procesamiento de la información se creó una base de datos donde se
incluyeron los resultados de las evaluaciones así como los datos demográficos
de cada paciente.
En todos los casos se empleó como medida de resumen la frecuencia absoluta
y relativa (porcentaje)-
Para el análisis de la asociación entre variables se empleó el test de Chi
cuadrado considerándose como significativo todo valor de P < 0,05.
Para evaluar el valor diagnóstico de la prueba “examen clínico” se escogió como
prueba de oro el ecocardiograma y se calculó la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Consideraciones éticas.
16
Basado en lo establecido en la Declaración de Helsinki para la realización de
estudios investigativos en seres humanos, se les informó a los pacientes que su
participación es de forma voluntaria, que no representará ningún compromiso y
que tendrán la total libertad de aceptarlo o no, y se les explicó que los datos
obtenidos solo serán utilizados con fines investigativos, y el anonimato en la
información brindada. Toda la información que se procesó y se utilizó en este
estudio, se conservará bajo los principios de máxima confidencialidad y en
ningún caso se revelará la identidad de las personas involucradas.
Para la realización de esta etapa de la investigación como requisito científico se
tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones éticas:
Justicia: no se estableció diferencia entre los individuos, solo los que
redunden en beneficio de la colectividad.
Respeto a las personas: hubo autodeterminación de las personas en el
estudio y a proteger a aquellas con capacidad disminuida. En resumen se
debe obtener el consentimiento informado, autorización de los pacientes
y familiares para participar en la investigación o sus representantes
legales en caso de no estar capacitada para emitir tal autorización.
Beneficencia: se maximizaron los beneficios y minimizaron los riesgos;
es decir, se protegió a los participantes de riesgos.
17
Análisis de los resultados.
Tabla 1. Pacientes según grupos de edad y sexo.
Variable Frecuencia absoluta Frecuencia relativa (%)
Grupos de edad.
20 – 39 años
30
20,5
40 – 59 años 77 52,7
60 años y más
Sexo.
39 26,8
Masculino 68 46,6
Femenino 78 53,4
Total 146 100,0
En el estudio se incluyeron un total de 146 sujetos que cumplieron con los
criterios de inclusión. Predominaron los pacientes comprendidos en el grupo de
edades entre 40 y 59 años con 77 casos que representaron el 52,7% del total
seguido de los pacientes con más de 60 años con 39 sujetos (26,8%).
Del sexo femenino fueron estudiados 78 casos que representaron el 53,4% del
total. Las diferencias en la proporción mujeres / hombres no fue estadísticamente
significativa (IC95% -9,42 – 23,02; x2= 0,43; P= 0,51).
En la tabla 2 presentamos las comorbilidades más frecuentemente reportadas
por los pacientes. La hipertensión arterial y la obesidad fueron las más
frecuentemente encontradas con 63 casos cada una (43,2%). En 13 de los casos
incluidos (8,9%) los sujetos reportaron padecer de asma bronquial.
En el gráfico 1 presentamos la distribución de los casos según el criterio
diagnóstico con el que se solicitó la consulta con cardiología. En 44 pacientes
(30,1%) el diagnóstico inicial del médico de asistencia fue la posibilidad de una
cardiopatía congénita mientras en 102 casos (69,9%) el diagnóstico de referencia
fue una enfermedad valvular cardiaca. La diferencia en el porcentaje de
diagnóstico previo entre cardiopatía congénita y enfermedad valvular cardiaca fue
estadísticamente significativa (IC95% 23,58 – 56,02; x2= 18,38; P= 0).
18
44
102
Tabla 2. Pacientes según la presencia de comorbilidades.
Comorbilidades Frecuencia absoluta Frecuencia relativa (%)
Hipertensión arterial 63 42,3
Obesidad 63 42,3
Asma bronquial 13 8,9
Diabetes mellitus 9 6,2
N= 146
Gráfico 1. Distribución de los casos según el criterio diagnóstico de referencia.
En la tabla 3 presentamos la distribución de los casos según el diagnóstico clínico
y ecocardiográfico de cardiopatías congénitas. La más frecuentemente
diagnosticada mediante el examen clínico fue la comunicación interauricular con
cinco pacientes (11,4%); este diagnóstico se corroboró mediante
ecocardiograma en los cinco pacientes.
Enfermedad valvular Cardiopatía congénita
19
El segundo diagnóstico clínico más frecuente fue la comunicación interventricular
en tres pacientes que representaron el 6,8% del total. Sin embargo, desde el
punto de vista ecocardiográfico se diagnosticó un caso más con esta cardiopatía:
cuatro pacientes (9,1%).
En un caso (2,3%) el diagnóstico clínico fue la persistencia del conducto
arterioso. Este diagnóstico fue corroborado mediante ecocardiografía. El
diagnóstico del paciente con transposición de los grandes vasos se realizó
mediante ecocardiografía.
No existieron diferencias estadísticamente significativas en el número de
pacientes diagnosticados con cardiopatías congénitas por el examen clínico y
por el ecocardiograma (P= 0,8).
Tabla 3. Casos según el diagnóstico clínico y ecocardiográfico de cardiopatías
congénitas.
Clínico Ecocardiográfico Diagnóstico
En la tabla 4 se distribuyen los casos con enfermedades valvulares cardiacas
según el diagnóstico clínico y el diagnóstico ecocardiográfico. La principal
valvulopatía diagnosticada fue la insuficiencia aórtica – tanto por el examen
clínico como por el estudio ecocardiográfico – con 22 pacientes que
representaron el 21,6% del total. Todos los casos con diagnóstico clínico fueron
corroborados mediante el ecocardiograma.
En orden de frecuencia, la segunda enfermedad valvular más frecuentemente
diagnosticada fue la insuficiencia aórtica: clínicamente se diagnosticaron 20
FA % FA %
Comunicación interauricular 5 11,4 5 11,4
Comunicación interventricular 3 6,8 4 9,1
Transposición grandes vasos 0 0 1 2,3
Persistencia conducto arterioso 1 2,3 1 2,3
N = 44
X2= 0,95; P= 0,8
20
casos (19,6%) aunque por ecocardiografía se diagnosticó dos casos menos: 18
pacientes que representaron el 17,6%.
Tabla 4. Casos según el diagnóstico clínico y ecocardiográfico de enfermedades
valvulares cardiacas.
Clínico Ecocardiográfico Diagnóstico
En relación con las enfermedades valvulares mitrales, la más frecuentemente
diagnosticada clínicamente fue la insuficiencia mitral con 15 sujetos (14,7%). Por
ecocardiograma se diagnosticó un caso más, 16 pacientes que representaron el
15,7%. La estenosis mitral se diagnosticó – tanto clínicamente como mediante
ecocardiograma – en cuatro pacientes (3,9%).
La insuficiencia pulmonar fue la valvulopatía pulmonar más frecuentemente
diagnosticada desde el punto de vista clínico (ocho casos, 7,8%). Sin embargo,
solo se confirmó el diagnóstico mediante ecocardiograma en tres pacientes
(2,9%). En cinco casos (4,9%) el diagnóstico clínico fue de estenosis pulmonar;
este fue confirmado en dos casos mediante ecocardiograma (2,0%).
Los ocho pacientes con diagnóstico de insuficiencia tricuspídea (7,8%) fueron
diagnosticados clínicamente y corroborados mediante ecocardiograma mientras
FA % FA %
Estenosis aórtica 20 19,6 18 17,6
Insuficiencia aórtica 22 21,6 22 21,6
Estenosis mitral 4 3,9 4 3,9
Insuficiencia mitral 15 14,7 16 15,7
Estenosis pulmonar 5 4,9 2 2,0
Insuficiencia pulmonar 8 7,8 3 2,9
Estenosis tricuspídea 0 0 1 0,9
Insuficiencia tricuspídea 8 7,8 8 7,8
N = 102
X2= 4,30; P= 0,75
21
que un caso con estenosis tricuspídea fue diagnosticado mediante el estudio de
imágenes (0,9%).
Las diferencias en el número de pacientes con enfermedades valvulares
cardiacas diagnosticados mediante el examen físico o el ecocardiograma no
fueron estadísticamente significativas (x2= 4,3; P= 0,75).
Tabla 5. Valor diagnóstico del examen clínico en las cardiopatías congénitas y
las enfermedades valvulares cardiacas.
Enfermedad cardiaca Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Congénita 0,60 1,0 100% 80%
Valvular 0,97 0,71 90% 90%
Abreviaturas: VPP (valor predictivo positivo); VPN (valor predictivo negativo)
En la tabla 5 presentamos los resultados del análisis del valor diagnóstico –
prueba de oro de una prueba – del examen cardiológico para la identificación de
las enfermedades cardiacas congénitas y valvulares en la muestra de estudio,
empleando como estándar de oro el ecocardiograma.
En las cardiopatías congénitas, la sensibilidad del examen clínico fue de 0,60.
Esto significa que de cada 100 pacientes con la enfermedad, el examen clínico
logra identificar como tales a 60. La especificidad fue de 1,0 o lo que es lo mismo,
que de cada 100 sujetos sanos la prueba identifica como tales a los 100. El valor
predictivo positivo – proporción de individuos con el examen clínico positivo que
tienen la enfermedad – fue de 100% mientras que el valor predictivo negativo –
proporción de sujetos con el examen negativo que no tienen la enfermedad – fue
de 80%.
Para el diagnóstico de las enfermedades valvulares, la sensibilidad del examen
clínico fue muy alta (0,97) mientras que la especificidad fue de 0,71. Tanto el
valor predictivo positivo como el valor predictivo negativo fueron del 90%.
22
Discusión.
La comunicación interauricular (CIA) es la cardiopatía congénita más frecuente
en la edad adulta; se encuentra en el 30% de los casos y se ha observado un
predominio en el sexo femenino. La mayoría de las CIA en adultos se localiza en
la fosa oval y se conoce con el nombre de ostium secundum. Con mucho menos
frecuencia se localiza en la porción alta del tabique auricular, generalmente con
una conexión anómala parcial de las venas pulmonares derechas, siendo
conocida con el nombre de seno venoso, o en la parte baja del mismo y se
denomina ostium primum. Dos terceras partes de las CIA son del tipo ostium
secundum y se asocian con una conexión anómala parcial de las venas
pulmonares y a prolapso de la válvula mitral.42
La historia natural de pequeños defectos septales (flujo pulmonar/flujo sistémico
menor a 2/1) es excelente aún sin tratamiento específico y debido a que son
difíciles de detectar, su incidencia está probablemente subestimada porque no
tienen repercusión sobre la función cardiaca. Entre un 20 y 30% de los adultos
pueden tener un foramen ovale (FO) permeable que representa una
comunicación potencial entre las aurículas y es un factor de riesgo de embolismo
paradójico.43, 44
Las comunicaciones interventriculares (CIV) constituyen aproximadamente el
20% de todas las cardiopatías congénitas siendo más frecuente en los recién
nacidos prematuros.45 En un estudio que incluyó 188 adultos con una edad media
de 29,2 años y diagnóstico de CIV pequeña, Neumayer et al.46 reportaron que el
47% de los casos no habían presentado complicaciones durante años,
ocurriendo el cierre espontáneo en el 10% (19 pacientes). En el 25 % se
presentaron complicaciones importantes durante el seguimiento: endocarditis
infecciosa, regurgitación aórtica progresiva y arritmias.
En nuestro estudio – tanto mediante el examen clínico como con el empleo de la
ecocardiografía – tal y como se reporta en la literatura revisada, el diagnóstico
más frecuente fue la comunicación interauricular (cinco pacientes) seguido de la
comunicación interventricular (tres casos con diagnóstico clínico y cuatro casos
mediante diagnóstico ecocardiográfico. Estas cardiopatías congénitas cuando
23
son pequeñas y no asociadas a otras malformaciones congénitas muchas veces
son asintomáticas hasta la adultez avanzada por su propio comportamiento
fisiopatológico.
La epidemiología de las enfermedades cardiacas valvulares (ECV) ha cambiado
dramáticamente en los últimos 50 años en los países desarrollados. Mientras que
la etiología reumática se ha tornado infrecuente, el incremento progresivo en la
expectativa de vida se ha acompañado de un alza sostenida en la incidencia de
la etiología valvular diagnosticada en la adultez de manera casual o en pacientes
sintomáticos.
Aunque en EE.UU la epidemiología de las ECV no ha sido bien establecida, la
prevalencia global es de 2,5% con una amplia variación de 0,7% en edades
comprendidas entre 18 y 44 años a 13,3 en el grupo de edades mayores a 75
años. Más aún, las investigaciones relacionadas con la epidemiología, la
fisiopatología y el manejo clínico de las ECV son limitadas y los mecanismos de
producción de estenosis aórtica y los que involucran la regurgitación mitral son
virtualmente desconocidos.47
Existe una amplia variación geográfica en la epidemiología de las enfermedades
valvulares cardiacas. Basados en los datos obtenidos de una gran base (Medical
Expenditure Panel Survey) representativa de la población de EE.UU, Moore et
al.48 reportaron 148 pacientes con enfermedad de la válvula aórtica de los que 95
estaban asintomáticos y 1051 casos con enfermedad de la válvula mitral de los
que 736 eran asintomáticos.
En amplio estudio que incluyó 3948 participantes mayores de 60 años en China
con el objetivo de determinar la prevalencia de enfermedad cardiaca valvular,
Shu et al.49 reportaron que existía una ECV significativa en el 1,93% de los
sujetos y que la más frecuente era la regurgitación aórtica, seguido de la
regurgitación tricuspídea, la regurgitación mitral y la enfermedad de múltiples
válvulas. Mientras que en China en la medida que se ha incrementado la
expectativa de vida existe una disminución de la etiología reumática de la
enfermedad valvular cardiaca con una mayor prevalencia de estenosis aórtica
calcificada, en India – otra de las economías emergentes de Asia – con una
24
población más joven, la estenosis aórtica calcificada no es frecuente
predominando la etiología reumática.50
En un estudio realizado en Europa que incluyó 5001 pacientes con ECV de 92
centros en 25 países, el 71,9 de los casos tenía una enfermedad de la válvula
nativa mientras que la estenosis aórtica y la regurgitación mitral se reportaron en
el 43,1% y 33,6% respectivamente, mayormente de etiología degenerativa con
una mayor presencia de comorbilidades en el 36,3% de los pacientes con
estenosis aórtica y el 41,7% con regurgitación mitral.51
Entre hispanos-latinos en EE.UU en una muestra de 1818 individuos, Rubin et
al.52 reportaron una prevalencia de cualquier enfermedad valvular cardiaca de
3,1% sin diferencia considerable en relación con el sexo pero con una mayor
prevalencia con el incremento de la edad. Las lesiones por regurgitación fueron
más frecuentes que las lesiones estenóticas (2,4% Vs. = 0,2%).
En Cuba no existen estudios epidemiológicos poblacionales para estimar la
prevalencia de enfermedades valvulares cardiacas. Sin embargo, con una
esperanza de vida al nacer de 77,97 años y una baja tasa de fecundidad, es uno
de los países de América con la población más envejecida por lo que cabría
esperar un comportamiento similar al de los países desarrollados. En dos
estudios observacionales realizados en el Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular de La Habana y en el Cardiocentro de Santiago de Cuba en
pacientes ancianos y adultos respectivamente, entre las ECV predominó la
estenosis aórtica mientras que entre las CC el predominio fue en de los defectos
septales auriculares.53, 54
En nuestro estudio la principal enfermedad valvular cardiaca diagnosticada fue
la patología aórtica, predominando la estenosis. En la patología mitral, la lesión
con mayor frecuencia reportada fue la regurgitación.
El estetoscopio ha sido parte del armamento de los médicos por más de 200
años. La auscultación constituye una forma rápida y barata para que el médico
moderno diagnostique una gran variedad de enfermedades cardiovasculares,
respiratorias y digestivas. Sin embargo, con largas listas de pacientes, acceso a
nuevas tecnologías y el estancamiento en la enseñanza de las técnicas
auscultatorias se gasta más tiempo revisando las historias clínicas electrónicas
25
de los pacientes que en examinar y auscultar al enfermo. La incapacidad de los
médicos para identificar los sonidos cardiacos puede ser consecuencia, en parte,
de la introducción generalizada del ecocardiograma.55, 56
La auscultación ofrece una información clínica importante y es una medida
efectiva para establecer una estrategia de tratamiento. El sentido común obliga
al empleo de la auscultación como una herramienta reglamentaria en el examen
físico y en la selección de pruebas adicionales que puedan brindar una
información clínica invaluable a un bajo costo. Sin embargo, la auscultación
cardiaca es necesariamente subjetiva y la dificultad inherente en escuchar e
interpretar adecuadamente los sonidos cardiacos la oportunidad de emplear el
procesamiento de los signos y sistemas automatizados de aprendizaje en ayuda
de los procedimientos clínicos.57
En adultos, los soplos sistólicos funcionales pueden ser distinguidos
habitualmente de los soplos orgánicos ya que los soplos patológicos
generalmente se acompañan de otras anomalías clínicas de tal manera que, si
el médico determina que el soplo es benigno, es poco probable que en el
ecocardiograma el resultado sea diferente.58
La auscultación sigue siendo el método más ampliamente empleado en el
cribado de las enfermedades valvulares cardiacas. En condiciones tales como la
estenosis aórtica, la auscultación de un soplo cardiaco puede ser importante en
la detección de una enfermedad cardiaca asintomática o puede definir las
razones de síntomas de posible origen cardiovascular mientras que un soplo
diastólico casi siempre representa una condición patológica que requiere una
evaluación cardiaca más profunda tal y como también sucede ante la
auscultación de un soplo continuo. Los estudios no invasivos – ecocardiografía y
evaluación con Doppler espectral – constituyen una herramienta importante para
acceder al diagnóstico de un soplo cardiaco.59
La extensión de nuestros sentidos físicos mediante “la visión del corazón u otro
órgano” provee de información objetiva más allá de la información indirecta
obtenida de la inspección, la percusión, la palpación y la auscultación.
Enfermedades tales como los derrames pericárdicos ligeros o moderados, la
disfunción ventricular, algunas miocardiopatías, enfermedades valvulares
26
silentes y masas intra cavitarias, que regularmente encontramos en la práctica
diaria son elusivas al examen físico aun cuando este sea realizado por clínicos
experimentados.60 La aparición de nuevos eco cardiógrafos manuales, que
permiten la evaluación a la cabecera del enfermo, hace que actualmente este
proceder se considere el quinto pilar del examen clínico cardiológico.
En una revisión sistemática, comparando el poder diagnóstico del
ecocardiograma manual en comparación con el examen clínico en diferentes
enfermedades cardiacas valvulares, Stanger et al. 61 reportaron que existía poca
evidencia al demostrar ventajas del ecocardiograma normal comparado con el
examen físico en la estenosis aórtica. En general el examen físico tiene una
capacidad limitada en la evaluación de los soplos diastólicos; estudios de cohorte
comparando ambas herramientas diagnósticas en la regurgitación aórtica
demostraron que la ecocardiografía superaba al examen clínico en el diagnóstico
de la misma. Muy probablemente el fracaso en el reconocimiento de la estenosis
aórtica sea consecuencia de que los ecocardiógrafos manuales no cuentan con
Doppler espectral lo que impide el acceso a la velocidad y el gradiente
transvalvular.
En relación con las enfermedades valvulares mitrales, aún con profesionales con
diferentes niveles de experiencia, el ecocardiograma manual incrementó
notablemente la calidad del diagnóstico en la regurgitación mitral, más allá del
examen físico sobre todo en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave.
Con el objetivo de evaluar la concordancia entre la auscultación cardiaca –
empleando un estetoscopio no digital – Patel et al.62 condujeron un estudio donde
enrolaron 104 pacientes consecutivos con una auscultación cardiaca anormal y
sin ecocardiograma previo. Encontraron una concordancia casi perfecta entre el
diagnóstico clínico y ecocardiográfico en la detección de estenosis mitral y los
defectos septales ventriculares; una concordancia sustancial en la estenosis
aórtica, la estenosis pulmonar y los defectos del tabique auricular mientras que
la semejanza diagnóstica fue moderada en la regurgitación mitral, aórtica y
tricuspídea.
En nuestra investigación, la concordancia entre el diagnóstico clínico en la
comunicación interauricular y la persistencia del conducto arterioso fue perfecta,
27
en los defectos tabique ventricular casi perfecta y el único caso diagnosticado
con transposición de grandes vasos fue mediante ecocardiograma.
En relación con las enfermedades valvulares cardiacas, la semejanza entre
ambos diagnósticos fue perfecta en la insuficiencia aórtica, la estenosis mitral y
la insuficiencia tricuspídea; casi perfecta en la estenosis aórtica y en la
insuficiencia mitral y más alejada en las valvulopatías pulmonares y la estenosis
tricuspídea.
La sensibilidad de la auscultación cardiaca en las enfermedades valvulares fue
elevada y la especificidad más baja mientras que para las enfermedades
cardiacas congénitas en adultos, la especificidad fue muy alta y no así la
sensibilidad.
28
Conclusiones.
1. En el diagnóstico de enfermedades valvulares cardiacas en adultos, el
examen clínico mostró una baja sensibilidad pero con excelente especificidad
y valores predictivos.
2. En las enfermedades valvulares cardiacas el valor diagnóstico del examen
clínico mostró una alta sensibilidad y valores predictivos con una especificidad
baja.
29
Recomendaciones.
Continuar este estudio ampliando la muestra para evaluar el valor diagnóstico
del examen clínico en las diferentes cardiopatías congénitas y enfermedades
valvulares en adultos.
30
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