ŪminiŲ iŠeminiŲ insultŲ tyrimas pagal aspects
TRANSCRIPT
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Radiologijos klinika
ŪMINIŲ IŠEMINIŲ INSULTŲ TYRIMAS PAGAL ASPECTS
Baigiamasis magistrinis darbas
Medicinos vientisųjų studijų programa
Mokslinio darbo vadovas: prof. Rymantė Gleiznienė
Parengė: Artūras Klimavičius, 12 grupė
Kaunas, 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA............................................................................................................................. ....3
2. SUMMARY............................................................................................................................. ........5
3. PADĖKA.........................................................................................................................................7
4. INTERESŲ KONFLIKTAI..........................................................................................................7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS..............................................................................................7
6. SANTRUMPOS..............................................................................................................................8
7. SĄVOKOS............................................................................................................................. .......10
8. ĮVADAS................................................................................................................... ......................11
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI.........................................................................12
10. LITERATŪROS APŽVALGA...................................................................................................13
10.1. Ūminio išeminio insulto etiologija ir patofiziologija............................................................13
10.2. Ūminio išeminio insulto simptomai ir požymiai...................................................................13
10.3. Funkcinės ir neurologinės būklės ištyrimas..........................................................................13
10.4. Ūminio išeminio insulto diagnozavimas vaizdiniais tyrimais...............................................14
10.4.1. Ūminio išeminio galvos smegenų insulto vertinimas naudojant ASPECTS................14
10.5. Insulto gydymo galimybės....................................................................................................15
10.5.1. Intraveninė trombolizė.................................................................................................15
10.5.2. Mechaninė trombektomija............................................................................................16
10.5.3. Kombinuotas gydymas.................................................................................................16
10.6. Antrinė hemoragija po ūminio išeminio galvos smegenų insulto gydymo...........................17
11. TYRIMO METODIKA...............................................................................................................18
12. REZULTATAI.............................................................................................................................20
12.1.Tiriamieji................................................................................................................................20
12.2. Ūminio išeminio galvos smegenų insulto sunkumo pagal NIHSS sąsajos su KT vaizdų
pokyčiais pagal ASPECTS.....................................................................................................20
12.3. Gydymo metodo įtaka KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai.........................21
12.4. ASPECTS naudojimo galimybės prognozuojant komplikacijas po ŪIGSI..........................22
13. REZULTATŲ APTARIMAS......................................................................................................23
14. IŠVADOS............................................................................................................................. .........25
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS.........................................................................................26
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS........................................................................................................27
3
1. SANTRAUKA
Ūminių išeminių insultų tyrimas pagal ASPECTS
Autorius: Artūras Klimavičius
Tyrimo tikslas: Įvertinti ūminiu išeminiu insultu ACM baseine sergančius pacientus pagal
ASPECTS.
Uždaviniai: 1. Įvertinti klinikinio insulto sunkumo pagal NIHSS sąsajas su KT vaizdų pokyčiais
pagal ASPECTS. 2. Nustatyti pasirinkto gydymo metodo įtaką KT vaizdų, vertinamų pagal
ASPECTS, dinamikai. 3. Nustatyti ASPECTS naudojimo galimybes prognozuojant komplikacijas po
išeminio insulto ACM baseine.
Metodika: Atlikta retrospektyvinė 84 pacientų, stacionarizuotų 2018 metais LSMUL KK
Neurologijos skyriuje ir tirtų LSMUL KK Radiologijos skyriuje dėl išeminio insulto ACM baseine,
ligos istorijų ir galvos smegenų KT vaizdų analizė. Buvo vertinami natyviniai galvos smegenų KT
vaizdai (baziniai ir 24val.) pagal ASPECTS. Vertinamos vieno smegenų pusrutulio vidurinės
smegenų arterijos krauju aprūpinamos galvos smegenų sritys, kurių buvo 10. Statistinė duomenų
analizė atlikta naudojant programų paketą „SPSS 23.0 for Windows“ bei „Microsoft Excel 2016“
programą. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais,
kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis
reikšmingumo lygmuo (α = 0,05).
Rezultatai: Paciento neurologinė būklė statistiškai reikšmingai priklauso nuo ASPECTS įvertinimo
tiek pradiniu laikotarpiu (p<0,05), tiek ir po 24 valandų (p<0,05). Gydymas intravenine trombolize
daro įtaką ASPECTS dinamikai po gydymo (p<0,05). Gydymas mechanine trombektomija daro įtaką
ASPECTS dinamikai po gydymo (p<0,05). Kompleksinis gydymas daro įtaką ASPECTS dinamikai
po gydymo (p<0,05). Balų skirtumų vidurkiai prieš intraveninę trombolizę, mechaninę
trombektomija bei kompleksnį gydymą ir po šių gydymo metodikų statistiškai reikšmingai nesiskiria
(p>0,05). ASPECTS neturi statistiškai reikšmingos įtakos antrinei hemoragijai išsivystyti (p>0,05).
Antrinė hemoragija dažniau pasireiškia [0-7] ASPECTS grupėje nei [8-10] ASPECTS grupėje,
tačiau priklausomybė nėra statistiškai reikšminga (p>0,05).
4
Išvados: 1. Paciento neurologinė būklė priklauso nuo ASPECTS įvertinimo tiek pradiniu laikotarpiu,
tiek ir po 24 valandų. Kuo didesnis ASPECTS, tuo geresnė neurologinė būklė. 2. ASPECTS balų
skaičius tiek pat sumažėja po intraveninės trombolizės, mechaninės trombektomijos ar kompleksinio
gydymo. 3. ASPECTS neturi statistiškai reikšmingos įtakos antrinei hemoragijai išsivystyti. Antrinės
hemoragijos dažnis nėra dažnesnis <8 ASPECTS grupėje.
5
2. SUMMARY
Evaluation of Acute Ischemic Stroke by using ASPECTS
Author: Artūras Klimavičius
Study aim: To evaluate patients with acute ischemic stroke in the ACM (arteria cerebri media, middle
cerebral artery) supplied area using Alberta Stroke Program Early Computer Tomography Score
(ASPECTS).
Objectives: 1. To evaluate the association of clinical stroke severity according to National Health
Institute Stroke scale (NIHSS) with changes in Computed Tomography (CT) images according to
ASPECTS. 2. To determine the influence of the chosen treatment method on the dynamics of CT images
evaluated according to ASPECTS. 3. To identify the use of ASPECTS in predicting complications after
ischemic stroke in the ACM supplied area.
Methods: A retrospective analysis of case histories and cerebral CT images of 84 patients treated in
2018 in the Department of Neurology and examined in the Department of Radiology of the Lithuanian
University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics for ischemic stroke in the ACM supplied area
was performed. Native CT images of the brain (baseline and 24 h) were evaluated according to
ASPECTS. The blood supply areas of the cerebral artery of one cerebral hemisphere were evaluated, of
which there were 10. Statistical data analysis was performed using the software package “SPSS 23.0 for
Windows” and the program “Microsoft Excel 2016”. The observed differences and dependencies
between the traits were considered statistically significant when the calculated significance level (p
value) was lower than the selected significance level (α = 0.05).
Results: The patient's neurological status was statistically significantly dependent on the assessment of
ASPECTS both at baseline (p <0.05) and after 24 hours (p <0.05). Treatment with intravenous
thrombolysis affects the dynamics of ASPECTS after treatment (p <0.05). Treatment with mechanical
thrombectomy affects the dynamics of ASPECTS after treatment (p <0.05). Complex treatment
influences the dynamics of ASPECTS after treatment (p <0.05). Mean score differences before and after
intravenous thrombolysis, mechanical thrombectomy, and complex treatment did not differ statistically
significantly (p> 0.05). ASPECTS had no statistically significant effect on the development of secondary
hemorrhage (p> 0.05). Secondary hemorrhage is more common in the [0-7] ASPECTS group than in the
[8-10] ASPECTS group, but the dependence is not statistically significant (p> 0.05).
6
Conclusions: 1. The patient's neurological condition depends on the assessment of ASPECTS both at
baseline and after 24 hours. The higher the ASPECTS, the better the neurological condition. 2.
ASPECTS scores are similarly reduced after intravenous thrombolysis, mechanical thrombectomy or
combination therapy. 3. ASPECTS has no statistically significant effect on the development of
secondary hemorrhage. The incidence of secondary hemorrhage is not more common in the <8
ASPECTS group.
7
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei prof. Rymantei Gleiznienei už patarimus,
kantrybę ir pagalbą rengiant šį darbą. Taip pat dėkoju gydytojai Evelinai Pajėdienei už skirtą laiką
konsultuoti.
4. INTERESŲ KONFLIKTAI
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras 2019-03-08 išdavė Pritarimą tyrimui Nr. BEC-MF-353.
8
6. SANTRUMPOS
ACM – lot. arteria cerebri media, vidurinė smegenų arterija
ASPECTS – Alberta insulto programos ankstyvųjų kompiuterinės tomografijos pokyčių skalė
ECASS - Europos kooperatinio ūminio insulto tyrimas
HV – Hounsfield‘o vienetai
IVT – intraveninė trombolizė
KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universtiteto ligoninė Kauno klinikos
M – mediana
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
MMMH – mažos molekulinės masės heparinas
mRS – modifikuota Rankino skalė
MTE – mechaninė trombektomija
N – tiriamųjų skaičius
NCCT – natyvinė kompiuterinė tomografija
NIHSS - nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė
NINDS - nacionalinis neurologinių sutrikimų ir insulto institutas
OR – šansų santykis
p – reikšmingumo lygmuo
PI – Pasikliautinasis intervalas
PSO – pasaulio sveikatos organizacija
r – Kramerio koeficientas
9
TLK – 10 – AM - tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir
papildytas leidimas Australijos modifikacija
tPA – audinių plazminogeno aktyvatorius
ŪIGSI – ūmus išeminis galvos smegenų insultas
χ2 - chi kvadrato kriterijaus reikšmė
10
7. SĄVOKOS
Hipercholesterolemija – padidėjusi bendro cholesterolio koncentracija kraujyje.
Prediktorius – veiksnys, kurio pagalba galima numatyti proceso išeitis.
Hipodensinė sritis – audinio sritis, kuri KT vaizduose yra mažesnio vaizdinio tankio už aplinkinį
audinį.
Išemija – audinio kraujotakos ir deguonies nepakankamumas.
Embolizacija – kraujagyslių užsikimšimas trombu, kuris kraujotakos atneštas iš kitos kūno vietos.
Okliuzija – spindžio užakimas.
Kraujagyslinė malformacija – ne normalus kraujagyslių susipynimas, sujungiantis arterijas ir venas,
kuris sutrikdo normalią kraujo tėkmę ir deguonies cirkuliaciją.
Parestezija - nesamų dirgiklių tariamasis jutimas.
Parezė – sutrikimas, kuriam būdingas raumenų silpnumas, sukeltas nervo pažeidimo ar ligos.
Disfazija – kalbos sutrikimas, kuriam būdinga kalbėjimo stoka ir kartais kalbos supratimo sutrikimas,
sukeltas smegenų pažeidimo ar ligos.
Disartrija – neaiškus kalbėjimas, sukeltas nervų pažeidimo ar smegenų ligos.
Ataksiška eisena – plati eisena, kuriai būdingas sunkumas eiti tiesia linija, suprastėjęs kūno
pusiausvyros palaikymas.
Hounsfield‘o vienetai – santykinis kiekybinias radiologinio tankio matas, naudojamas radiologų
vertinant kompiuterinės tomografijos vaizdus.
11
8. ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, dažniausia mirties priežastis pasaulyje yra
neužkrečiamosios ligos. 2016 m. jos sudarė 71 proc. visų mirčių (apie 41 milijoną) pasaulyje. Beveik
pusę jų (17,9 milijono) sukeltos kardiovaskulinių ligų [1]. Lietuvoje 2018 m. nuo kraujotakos sistemos
ligų mirė 21922 žmonės, iš jų 2306 dėl ūmaus išeminio galvos smegenų insulto [2]. Skaičiai rodo, kad
kardiovaskulinės patologijos gydymas yra neatsiejamas veiksnys, norint mažinti mirtingumą tiek
Lietuvoje, tiek pasaulyje.
Smegenų vaizdavimas kompiuterinės tomografijos būdu padarė perversmą gydant insultus.
Vaizdinis hemoraginių ir išeminių insultų atskyrimas leido pradėti gydymą trombolitine terapiją. Tačiau,
reikėjo papildomų vaizdinių įrankių, kurie leistų prognozuoti pacientų klinikines išeitis, leistų patikimiau
atrinkti pacientus gydyti bei, jog būtų galima sumažinti komplikacijų dažnį po gydymo [3].
Ankstyvų išeminių pokyčių apimtis yra svarbus atsako į trombolizinį gydymą prediktorius.
Trombolizė naudinga pacientams, su maža (mažesne nei 1/3 ACM baseino) hipodensine sritimi
natyviniuose KT vaizduose. Tačiau, apimties vertinimas su šia trečdalio taisykle yra sudėtingas
kasdienėje praktikoje. Norint standartizuoti išeminių pokyčių vertinimą, buvo sukurta Alberta insulto
programos ankstyvųjų kompiuterinės tomografijos pokyčių skalė (ASPECTS) [3].
Šis įrankis padeda kiekybiškai įvertinti išemines pažeidimo sritis smegenyse, kurios krauju
aprūpinamos vidurine smegenų arterija. Už kiekvieną pažeistą sritį atimamas balas, o ne patologinė
galvos smegenų ne kontrastinė kompiuterinė tomograma vertinama 10 balų. Įrodytas ryšys, tarp
ASPECTS įverčio ir paciento klinikinės būklės po gydymo: įvertis lygus ar mažesnis 7 siejamas su
blogesnėmis išeitimis, o 8 ir daugiau – su geresnėmis [16].
Šio darbo tikslas – nustatyti, ar ASPECTS yra tinkamas įrankis vertinti ankstyvus išeminius
pokyčius po ūmaus išeminio galvos smegenų infarkto ir šiuo būdu numatyti galimas pacientų išeitis bei
komplikacijas po skirto gydymo.
12
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti ūminiu išeminiu insultu ACM baseine sergančius pacientus pagal ASPECTS.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti klinikinio insulto sunkumo pagal NIHSS sąsajas su KT vaizdų pokyčiais pagal
ASPECTS.
2. Nustatyti pasirinkto gydymo metodo įtaką KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai.
3. Nustatyti ASPECTS naudojimo galimybes prognozuojant komplikacijas po išeminio insulto
ACM baseine.
13
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Ūminio išeminio insulto etiologija ir patofiziologija
Išeminis insultas – neurologinės disfunkcijos epizodas, sukeltas židininio galvos smegenų,
nugaros smegenų ar tinklainės infarkto [4]. Ūmus išeminis galvos smegenų insultas (ŪIGSI) yra dažnas
galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kuris kelia rimtą grėsmę žmogaus sveikatai, ir jam būdingas
didelis sergamumas, mirtingumas, didelis atsikartojimo bei funkcinės būklės blogėjimo dažnis [3]. Pagal
galvos smegenų pažeidimo tipą, išeminius insultus galima klasifikuoti naudojant TOAST klasifikaciją:
1) stambių arterijų aterosklerozė, 2) širdies ertmių embolizaciją, 3) smulkių arterijų okliuziją, 4) kitos
kilmės insultas, 5) nežinomos kilmės insultas [6]. Insultui išsivystyti didelę reikšmę turi ir rizikos
veiksniai, kurie gali būti modifikuojami arba nemodifikuojami. Modifikuojami rizikos faktoriai: arterinė
hipertenzija, cukrinis diabetas, hipercholesterolemija, prieširdžių virpėjimas, rūkymas, alkoholizmas ir
kiti. Nemodifikuojami rizikos faktoriai: amžius, lytis, etniškumas, paveldimumas ir rasė [4].
Arterijos okliuzija, esant išeminiam insultui, sumažina smegenų kraujotaką ir perfuzinį smegenų
spaudimą. Dėl to sumažėja pritekančio kraujo, mažėja smegenų audinio oksigenaciją ir ilgainiui
išsivysto ląstelių mirtis. Išskiriamos dvi pažeidimo sritys: išeminis branduolys ir penumbra. Išeminis
branduolys, tai smegenų sritys, kur įvyko negrįžtami ląstelių pokyčiai, įvyko jų mirtis. Išeminė
penumbra – audiniai, kurie turi didelę riziką tapti negyvybingi, jei kuo greičiau nebus atkurta kraujotaka
[7].
10.2 Ūminio išeminio insulto simptomai ir požymiai
ŪIGSI klinikai būdinga tai, jog simptomai išsivysto staiga. Dažniausi simptomai: kalbos
sutrikimas, veido silpnumas, rankų ar kojų parestezija, galvos skausmas ir ne ortostatinis galvos
svaigimas. Gydytojui įtarti šį sutrikimą padeda šie požymiai: rankų ar kojų parezė, disfazija ar disartrija,
hemiparetinė ar ataksiška eisena, veido parezė, akių judesių sutrikimas, vaizdo lauko sutrikimas [8].
Simptomai priklauso nuo infarkto paveiktos smegenų srities.
10.3 Funkcinės ir neurologinės būklės ištyrimas
Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo skalė (NIHSS) yra skirta vertinti pacientų neurologinę
funkciją po insulto. Skalė efektyviai atspindi paciento neurologinį deficitą ir tiksliai numato
prognozę[5]. Ją sudaro 15 dalių ir buvo sukurta 1989 m. Thmos et al., jog būtų galima atlikti ūminių
išeminių insultų gydymo tyrimus. Aukštas NIHSS balas siejamas su ankstyvu mirtingumu [9]. NIHSS
14
vertina šiuos domenus: sąmonės lygį, akių judesius, matymo lauko pokyčius, veido judesius, rankų ir
kojų raumenų jėgą, jutimus, koordinaciją, kalbą ir užleistumą. Maksimalus galimas balų skaičius yra 42
[10]. NIHSS yra plačiausiai pritaikoma skalė pasaulyje, vertinant ligos sunkumą pacientams po insulto
[11]. Tačiau, tik iš dalies atspindi židininio proceso dydį tiek užpakalinėje smegenų kraujotakoje, tiek ir
dešiniajame pusrutulyje, ir labiau susitelkia ties bendromis motorinėmis ir kalbos funkcijomis, o
jautrumas mažesniems pokyčiams, tokiems kaip pirštų galų judesių ar kognityvinių funkcijų blogėjimas,
mažėja, dėl to prasčiau atspindi pacientų funkcines išeitis [12].
Kita skalė, naudojama paciento funkcinei būklei vertinti, yra modifikuota Rankino skalė (mRS).
Rankino skalė buvo sukurta 1957 gydytojo Džono Rankin (angl. John Rankin). Devintame praeito
amžiaus dešimtmetyje, ši skalė buvo modifikuota Čiarlzo Varlou (ang. Charles Warlow) ir šiuo metu ją
sudaro septyni vertinimo lygiai, nuo 0-6. Nulis skirtų balų rodo, jog simptomų nėra, o šeši – mirtį. Skalės
privalumai: padengia visas galimas išeitis nuo besimptomės ligos iki mirties, jos kategorijos yra aiškios
ir suprantamos ne tik gydytojams, bet ir pacientams, taip pat ji stipriai koreliuoja su infarkto dydžiu,
pavyzdžiui, jo tūriu [13].
10.4 Ūminio išeminio insulto diagnozavimas vaizdiniais tyrimais
Šiuolaikinėje medicinoje ūminų būklių diagnozavimas neįsivaizduojamas be radiologijos, o
diferencijuoti insultus nuo kitų galimų būklių ypač svarbu, nes nuo to priklauso gydymo taktika.
Dažniausiai naudojamas vaizdinis tyrimas – natyvinė kompiuterinė tomografija (angl. Non-Contrast
Computer Tomography, NCCT). Jis patikimas, universaliai prieinamas ir finansiškai efektyvus. NCCT
vaizdų vertinimas atmeta būkles, panašias į insultą, ir padeda atskirti išeminį insultą nuo hemoraginio.
Taip pat galima naudoti KT angiografiją, KT perfuzinius vaizdus, MRI ir pozitronų emisijos tomografiją
[14].
10.4.1 ŪIGSI vertinimas naudojant ASPECTS
ASPECTS vertina vieno galvos smegenų pusrutulio, vidurinės smegenų arterijos kraujotakos
sutrikimus. NCCT vaizdai yra dažniausiai naudojami, vertinant pacientus su įtariamu ūmiu insultu [15].
Vertinami šie regionai: M1, M2, M3, M4, M5, M6, uodeguotasis branduolys, lęšinis branduolys, sala ir
vidinė kapsulė. Naudojant ASPECTS galima kiekybiškai įvertinti KT vaizdus, normali galvos KT
atitinka 10 balų. Atimamas balas už kiekvieną regioną, kur matoma suprastėjusi pilkosios ir baltosios
medžiagos diferenciacija ar hipodensinis židinys matomas bent dvejuose gretimuose pjūviuose. Balų
skaičius didesnis už 7 yra siejamas su gera paciento būklės prognoze po trombolitinio gydymo, o
15
mažesnis ar lygus 7 – su bloga prognoze [16]. ASPECTS, kurio balų suma lygi nuliui, rodo, jog difuzinė
smegenų išemija apėmusi visas 10 vidurinės smegenų arterijos baseino sritis [17].
Elektroninė ASPECTS papildo šį diagnostinį įrankį ir atlieka vaizdų vertinimą automatiškai
programinės įrangos pagalba, kuri yra sukurta, jog padėtų priimti klinikinius sprendimus, gydant
pacientus su įtariamu išeminiu insultu. Ir yra įrodyta, jog šis ankstyvų išeminių pokyčių paieškos būdas
nėra prastesnis už patyrusio neuroradiologo [15].
Veiksniai, kurie gali daryti įtaką židininių pokyčių matomumui ir KT diagnostiniam patikimumui,
yra lango plotis ir lango lygis. Kobkitsuksakul, Tritanon ir kitų autorių atliktame tyrime nustatyta, jog
nustatymai, kurie padėjo suvienodinti vertintojų vertinimą buvo 8 Hounsfield‘o vienetai (HV, angliškai
HU) lango plotis ir 32 HV centrinis lango lygis [17]. White ir Nanapragasam atliktame tyrime įrodyta,
jog tiksliausias vertinimas galimas nustačius siaurus lango pločio bei lygio nustatymus, pavyzdžiui, tarp
35 ir 45 HV [18]. Todėl prieš naudojant ASPECTS, reikia užtikrinti vertintojų susitarimą, nes nuo to
priklauso pacientų atranka trombektomijai. Ypač svarbu išmokyti patikimai vertinti vaizdus radiologijos
rezidentus, kurie pirmieji atlieka vertinimą skubiosios pagalbos skyriuje [19].
Tyrimais taip pat įrodyta, jog ne pirmasis KT tyrimas, o antrasis, atliktas po 24 val., geriau parodo
numatomą paciento funkcinę būklę po taikyto gydymo [20].
10.5 Insulto gydymo galimybės
Insultų gydyme laikas yra svarbiausias, ir pacientai, kurie atvyksta i ligoninę per pirmas 60 min.
nuo simptomų pradžios, turi didžiausią tikimybę, jog jų būklė pagerės po revaskuliarizacinio gydymo.
Dėl to, yra gyvybiškai svarbu, sukurti sistemas, įrankius ir technologijas, optimizuojančias pacientų
skaičių, kurie galėtų gauti gydymą kuo anksčiau [16].
10.5.1 Intraveninė trombolizė
Vienintelis vaistas, kuris šiuo metu yra patvirtintas insultui gydyti, yra audinių plazminogeno
aktyvatorius (angl. tissue plasminogen activator, tPA)[20]. 1995 m. Nacionalinis neurologinių sutrikimų
ir insulto institutas (angl. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) atliko tyrimą,
kuriame dalyvavo dvi pacientų grupės (viena buvo gydyta tPA, o kita – placebu). Tyrimo rezultatai
parodė, jog taikant gydymą su tPA per tris valandas nuo simptomų pradžios, pacientų išeitys buvo
geresnės nei gydant placebu. 1996 m. Jungtinių Valstijų maisto ir vaistų administracija (angl. Food ang
Drug Administration, FDA) patvirtino tPA vartojimą išeminiams insultams gydyti. Nuo to laiko, tPA
vartojimas išgelbėjo šimtus tūkstančių žmonių [21].
16
Intraveninė trombolizė, vartojant tPA, atlikta per 4,5 val. nuo simptomų pradžios – standartinė
ūmaus išeminio galvos smegenų insulto terapija. Tačiau šis gydymo būdas turi kontraindikacijų:
vaizdiniuose tyrimuose matomas intrakranijinis kraujavimas; INR>1,5; trombocitopenija, kai
trombocitų<100000/mm3; chirurginė intervencija, atlikta prieš anksčiau nei 14d.; buvęs intrakranijinis
kraujavimas; intrakranijinė kraujagyslių malformacija; skiriamas gydymas heparinu ar MMMH
didžiausia terapine doze; išeminis insultas ar smegenų trauma, įvykę per pastaruosius 3 mėn; neaiški
insulto diagnozė [22].
10.5.2 Mechaninė Trombektomija
Dar vienas šiuolaikinis ŪIGSI gydymo būdas – mechaninė trombektomija (MTE). Ši terapija
taikoma pacientams, kuriems negalima intraveninė trombolizė, dažniausiai dėl to, jog praėjo per didelis
laiko tarpas nuo simptomų pradžios [21]. Endovaskulinė trombektomija su stentu atliekama, jei nuo
simptomų pradžios praėjo mažiau nei 6 valandos, okliuduota stambi priekinės smegenų kraujotakos
kraujagyslė, ir kai pacientas pacientas atitinka tinkamumo kriterijus [23].
Yra tyrimų, kurių rezultatai patvirtina, jog MTE efektyvi praėjus ir daugiau laiko nei 6 valandos.
NINDS finansavo tyrimą, kuris parodė, jog taikant mechanine trombektomija, kartu su palaikamuoju
gydymu, praėjus 6-16 valandų nuo simptomų pradžios, pasiekiami geresni rezultatai nei taikant vien
palaikomąjį gydymą [24]. Kitas tyrimas, atliktas Nogueira, Jadhav ir kitų, parodė, jog taikant MTE su
palaikomuoju gydymu praėjus 6-24 valandoms nuo simptomų pradžios, klinikinės išeitys po 90 dienų
buvo geresnės nei taikant vien palaikomąjį gydymą [25].
10.5.3 Kombinuotas gydymas
IVT efektyvumas, gydant sunkius insultus, sukeltus stambių kraujagyslių okliuzijos, ribotas.
Dažniausiai tai nutinka dėl to, jog nespėjama laiku suteikti gydymo. Maždaug tik ketvirtadaliui pacientų
išeitys būna geros, jei okliuduota artimosios priekinės kraujotakos dalis ar basiliarinės kraujagyslės.
Svarbiausi nepriklausomi rizikos faktoriai, bloginantys išeitis po IVT – trombo ilgis ir vieta. Dėl mažo
IVT efektyvumo, buvo nuspręsta kartu pasitelkti ir intraarterines technikas, iš pradžių naudojant
trombolizę, o po to mechanines priemones [26].
Mažiau nei 40 proc. pacientų, kuriems infarktas įvyksta artimojoje priekinės intrakranijinės
kraujotakos dalyje, atgauna funkcinę nepriklausomybę po gydymo tPA. Kartu atliekant trombektomiją
naudojant stentą, gerinamas reperfuzijos dažnis. Saver, Goyal ir kiti bendraautoriai, atliko tyrimą,
kuriame dalyvavo 196 pacientai, kurie buvo padalinti į dvi grupes. Viena grupė buvo gydyta tPA, kartu
17
su trombektomija, o kita - vien tik tPA. Funkcinės nepriklausomybės dažnis grupėje, kuri gavo
kompleksinį gydymą buvo geresnis nei kontrolinėje grupėje (atitinkamai 60 proc. ir 35 proc., kai
p<0,001) [27].
10.6 Antrinė hemoragija po ŪIGSI gydymo
Intrakranijinė hemoragija yra potencialiai katastrofiška komplikacija po reperfuzinio ŪIGSI gydymo.
Svarbu jas klasifikuoti, jog būtų greičiau priimti klinikiniai sprendimai, taikant gydymą. Europos
kooperatinio ūminio insulto tyrimo (angl. European Cooperative Acute Stroke Study, ECASS)
klasifikacija naudojama vertinant hemoragijas, išsivysčiusias po reperfuzinio gydymo. Šioje
klasifikacijoje yra keturi antrinių hemoragijų tipai: HI1 – mažos petechijos, H2 – susiliejančios
petechijos, PH1 – hematoma, kuri užima mažiau nei 30 proc. infarkto teritorijos ir PH2 – hematoma,
kuri užima daugiau nei 30 proc. infarkto teritorijos bei turinti masės efektą, t.y. išsivytė galvos smegenų
poslinkis [28]. Ne visos antrinių hemoragijų rūšys vienodai nulemia pacientų gydymo išeitis. Van
Kranendonk, Treuniet, kartu su kitais autoriais, atliko tyrimą, kuriame nustatyta, jog HI2 ir PH2 tipo
hemoragijos lemia blogesnes pacientų funkcines išeitis [29]. Nogueira, Gupta ir kitų autorių tyrime
nustatyta, jog abi hemoragijų rūšys (HI ir PH) susijusios su blogesnėmis pacientų funkcinėmis išeitimis,
tačiau tik PH2 tipo hemoragijos susijusios su didesne mirties tikimybė 90 dienų po gydymo [28].
Taip pat yra nustatytas ryšys tarp ASPECTS balų skaičiaus prieš gydymą ir antrinės hemoragijos
išsivystymo. Yoo, Zaidat kartu su kitais bendraautoriais po atlikto tyrimo nustatė, jog antrinė hemoragija
dažnesnė pacientams, kurių ASPECTS prieš gydymą mažesnis ar lygus 7[30]. Menon, Puetz Ir kitų
autorių publikuotame darbe aprašytas ECASS-2 tyrimas, kuriame buvo tiriami 800 pacientų. Šiame
tyrime buvo nustatytas patikimas ryšys tarp mažesnių ASPECTS įvertinimų ir padidėjusio PH tipo
hemoragijos pasireiškimo dažnio. Buvo lygintos dvi grupės: vienoje grupėje pacientai, kurių ASPECTS
mažesnis ar lygus 7, o kitoje grupėje didesnis už 7. Antrinė hemoragija pasireiškė 15,4 proc. atvejų
grupėje su mažesniu ASPECTS, o grupėje, kurioje ASPECTS įvertinimai didesni, antrinė hemoragija
pasireiškė 7,7 proc. Atvejų [31]. Daugelyje kitų autorių atliktuose tyrimuose pastebėta, jog didesni
ASPECTS balai susiję su mažesniu antrinės hemoragijos išsivystymo dažniu [32-35].
18
11. TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvinė 84 pacientų, stacionarizuotų 2018 metais LSMUL KK Neurologijos
skyriuje ir tirtų LSMUL KK Radiologijos skyriuje dėl išeminio insulto ACM baseine, ligos istorijų ir
galvos smegenų KT vaizdų analizė. Nagrinėti amžiaus, klinikinės diagnozės, skirto gydymo, ASPECTS
ir NIHSS vertinimo duomenys bei galvos smegenų KT vaizdai. Tyrimo protokolas buvo patvirtintas
LSMU biomedicininių tyrimų etikos centro komiteto posėdyje ir gautas leidimas atlikti tyrimą (Nr.
BEC-MF-353).
Darbas buvo vykdomas etapais. Prieš tyrimo organizavimą buvo analizuojama mokslinė
literatūra išeminių insultų, funkcinio neurologinio ištyrimo bei ASPECTS, tema. Mokslinės literatūros
paieškai buvo naudojamos elektroninės duomenų bazės: Medline (Pubmed), Science Direct, The
Cochrane Library. Literatūros paieška duomenų bazėse atlikta naudojant reikšmingų žodžių grupę:
išeminių insultų gydymas, ūminis išeminis galvos smegenų infarktas, hemoragija po išeminio insulto,
ASPECTS, NIHSS (ischemic stroke treatment, acute ischemic cerebral infarct, post-acute stroke
haemorrhage, ASPECTS, NIHHS).
Tyrimo pradžioje suformuluota problema, parengtas planas – iškelti tyrimo uždaviniai, tikslas bei
parinkti tyrimo metodai. Mokslinį darbą planuojant, pasirinktas retrospektyvinis tyrimo metodas.
Duomenys rinkti 2019.10-2019.12. Tyrimui atlikti buvo nustatyti tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo
kriterijai:
Įtraukimo kriterijai:
1. Pacientai, kurių diagnozė pagal TLK – 10 – AM yra I63.5 - Smegenų infarktas dėl
smegeninių (cerebral) arterijų nepatikslinto užsikimšimo ar stenozės;
2. KT tyrimai atlikti LSMUL KK Radiologijos klinikoje;
3. Atliktas pradinis (atvykus pacentui) ir kontrolinis (po 24val.) KT tyrimas;
4. Matomi išeminiai smegenų pokyčiai ACM baseine;
5. Prieš gydymą ir po 24val. įvertinta paciento būklė pagal NIHSS;
Atmetimo kriterijai:
1. Išeminiai smegenų pokyčiai ne ACM baseine;
2. Nėra išeminių smegenų audinio pokyčių.
19
Ne kontrastinius KT vaizdus (bazinius ir 24val.) vertinome atskirai su prof. Rymante Gleizniene
ir buvo prieitas konsensusas. Vertinamos vieno smegenų pusrutulio vidurinės smegenų arterijos krauju
aprūpinamos galvos smegenų sritys, kurių buvo 10. Skiriamas vienas balas už nepažeistą sritį. Sritis
laikoma pažeista, jei skiriasi jos tankis (jis mažesnis), lyginant su gretimu smegenu audiniu ar lyginant
su kito smegenų pusrutulio ta pačia sritimi, taip pat sritis laikoma pažeista, jei neįžiūrima riba, tarp
baltosios ir pilkosios smegenų medžiagos ar išsilyginusios smegenų vagos. Vertinami buvo tik ūmus
išeminiai galvos smegenų pokyčiai.
Baigus rinkti duomenis, toliau buvo vykdomas statistinis ir teorinis gautos medžiagos
apdorojimas bei interpretavimas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programų paketą „SPSS
23.0 for Windows“ bei „Microsoft Excel 2016“ programą. Kiekybinių įverčių, netenkinančių normalinio
skirstinio sąlygų, reikšmės dvejose priklausomose grupėse lygintos taikant neparametrinį Vilkoksono
testą, trijose nepriklausomose grupėse – Kruskal-Wallis testą. Ryšio stiprumas tarp dviejų
nepriklausomų grupių, netenkinančių normalinio skirstinio sąlygų, vertintas taikant Spirmeno
koreliacijos koeficientą. Logistinė regresija taikyta norint nustatyti, kaip keisis priklausomojo kintamojo
vidutinės reikšmės nuo nepriklausomųjų kintamųjų reikšmių. Kokybinio požymio reikšmių
pasiskirstymo homogeniškumas lyginamosiose grupėse tikrintas taikant χ2 požymių homogeniškumo
kriterijų. Neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių
medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse. Logistinės regresijos
skaičiavimų rezultatai pateikti šansų santykiais ir pateikiant pasikliautinuosius intervalus. Chi kvadrato
kriterijaus taikymo rezultatai pateikti kintamųjų santykiniais dažniais grupėse. Stebėti skirtumai bei
priklausomybės tarp kintamųjų buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo
lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α = 0,05).
20
12. Rezultatai
12.1 Tiriamieji
Buvo analizuojami 84 pacientų, kurie buvo stacionarizuoti 2018 m. LSMUL KK Neurologijos
skyriuje ir tirti LSMUL KK Radiologijos skyriuje, KT vaizdai bei medicininė dokumentacija. Iš jų 37
(44%) buvo vyrai ir 47 (56%) moterys. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 34 iki 96 metų, amžiaus vidurkis
– 74,2±11,349.
12.2 ŪIGSI sunkumo pagal NIHSS sąsajos su KT vaizdų pokyčiais pagal ASPECTS
Pirmiausiai buvo norima įvertinti ryšį tarp bazinio ASPECTS ir NIHSS bei tarp po 24 valandų
atlikto ASPECTS ir NIHSS. Bazinį NIHSS ir ASPECTS įvertį turėjo 99 proc. (n=83) visų tiriamųjų, o
24val. NIHSS ir ASPECTS įverčius turėjo 98 proc. (n=82) tiriamieji. Imties charakteristikos bei
rezultatai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Neurologinės būklės bei ASPECTS įverčių medianos skirtinguose gydymo etapuose
Kriterijus N M Minimalus Maksimalus r p
Bazinis
ASPECTS 83 9 6 10
-0,252 0,021
Bazinis
NIHSS 83 12 2 22
24val.
ASPECTS 82 8 0 9
-0,508 <0,001
24val.
NIHSS 82 7 1 22
Remiantis tyrimo duomenimis galime teigti, jog paciento neurologinė būklė statistiškai reikšmingai
priklauso nuo ASPECTS įvertinimo tiek pradiniu laikotarpiu (p<0,05), tiek ir po 24 valandų (p<0,05).
Neigiama koreliacija rodo, jog kuo didesnis ASPECTS, tuo geresnė neurologinė būklė.
21
12.3 Gydymo metodo įtaka KT vaizdų, vertinamų pagal ASPECTS, dinamikai
Toliau buvo norima įvertinti, kokią įtaką turi skirtingi gydymo metodai KT vaizdų, vertinamų pagal
ASPECTS, dinamikai. Iš viso buvo vertinami 84 pacientai, iš kurių 56 gydyti IVT, 12 - MTE ir 16 gavo
kompleksinį gydymą. Skaičiuojant taikytas Vilkoksono testas. Imčių charakteristikos pateiktos 2
lentelėje.
2 lentelė. Skirtingų gydymo etapų ASPECTS įverčiai
ASPECTS N M (min - max) p
Prieš IVT 56
9 (6 - 10) <0,001
Po IVT 7,5 (0 - 9)
Prieš MTE 12
7 (6 - 10) 0,012
Po MTE 5 (0 - 9)
Prieš kompleksinį
gydymą 16
9 (7 - 10)
0,001 Po kompleksinio
gydymo 6 (0 - 9)
Remiantis tyrimo duomenimis galime teigti, jog gydymo metodas turi įtakos ASPECTS balų skaičiui po
gydymo. Prieš gydymą IVT ASPECTS balų mediana yra 9 (6 – 10), o tų pačių pacientų ASPECTS balų
mediana po gydymo IVT yra 7,5 (0 – 9). Prieš gydymą MTE ASPECTS balų mediana yra 7 (6 – 10), o
po gydymo MTE ASPECTS balų mediana yra 5 (0 – 9). Prieš kompleksinį gydymą ASPECTS balų
mediana 9 (7 – 10), o po kompleksinio gydymo ASPECTS balų mediana yra 6 (0 – 9). Skirtumai
statistiškai reikšmingi (p<0,05). Galima teigti, jog visi gydymo metodai turi neigiamą įtaką ASPECTS
balų skaičiui po gydymo.
Toliau tyrime nagrinėta, taikant Kruskal-Wallis testą, kuris gydymo metodas turi didžiausią įtaką
ASPECTS įverčiui po gydymo. Atlikus skaičiavimus su ASPECTS balų skirtumais prieš ir po specifinio
gydymo, gauti rezultatai rodo, jog balų skirtumų vidurkiai prieš IVT, MTE bei kompleksinį gydymą ir
po šių gydymo metodikų statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05). Galima teigti, jog skirtingi gydymo
metodai daro vienodą įtaką ASPECTS balų dinamikai po gydymo.
22
12.4 ASPECTS naudojimo galimybės prognozuojant komplikacijas po ŪIGSI
Kitas uždavinys – nustatyti ASPECTS naudojimo galimybes prognozuojant komplikacijas po ŪIGSI. 13
(15,5%) pacientų iš 84 išsivystė antrinė hemoragija. Naudota logistinė regresija, norint nustatyti
skirtingų kintamųjų įtaką antrinei hemoragijai išsivystyti, rezultatai pateikiami šansų santykiu (OR –
angl. odds ratio). Logistinės regresijos taikymo rezultatai apibendrinti 3 lentelėje.
Remiantis tyrimo rezultatais ASPECTS, NIHSS, lytis ir amžius neturi statistiškai reikšmingos įtakos
antrinei hemoragijai išsivystyti (p>0,05).
3 lentelė. Skirtingų kintamųjų įtaka antrinei hemoragijai išsivystyti
Kintamasis OR PI p
ASPECTS 0,84 [0,514 - 1,373] 0,487
NIHSS 1,134 [0,980 - 1,311] 0,091
Lytis (mot.) 1,219 [0,338 - 4,400] 0,762
Amžius 0,968 [0,914 - 1,025] 0,270
Tyrime detaliau nagrinėta, ar antrinė hemoragija dažniau išsivysto po gydymo, kai ASPECTS balas <8,
todėl tiriamieji dichotomiškai suskirstyti į dvi grupes: vienoje grupėje pacientai su ASPECTS įverčiais
nuo 0 iki 7 balų, o kitoje nuo 8 iki 10 balų. Chi kvadrato homogeniškumo kriterijaus taikymo rezultatai
pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Hemoragijos išsivystymo pasiskirstymas ASPECTS grupėse
ASPECTS [0-7]
n (proc.)
ASPECTS [8-10]
n (proc.)
Išsivystė hemoragija 5 (29,4) 12 (70,6)
Neišsivystė hemoragija 8 (11,9) 59 (88,1)
χ2=3,164, p=0,075
Atlikus porinius palyginimus nustatyta, jog [0-7] ASPECTS grupėje (n=5, 29,4 proc.) dažniau nei [8-10]
ASPECTS grupėje (n=8, 11,9 proc.) pasireiškia antrinė hemoragija, tačiau priklausomybė nėra
statistiškai reikšminga (p>0,05). Remiantis tyrimo rezultatais galime teigti, jog antrinės hemoragijos
dažnis abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskiria.
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Panašus tyrimas atliktas Lietuvoje. Chmeliauskienė kartu su Gleizniene atliko tyrimą, kuriame buvo
tiriami 160 pacientų, sergančių ūmiu išeminiu insultu. Buvo vertinamas bazinio ir 24 val. ASPECTS
ryšys su NIHSS balu, kuris buvo vertinamas 7-tą dieną po gydymo. Koreliacijos buvo statistiškai
reikšmingos, stipresnė koreliacija buvo tarp 24 val. ASPECTS ir 7d. NIHSS. Šiame tyrime taip pat buvo
tirtas ryšys tarp bazinio ASPECTS ir antrinės hemoragijos, tačiau rezultatai parodė, jog bazinio
ASPECTS balai nesusiję su antrinės hemoragijos išsivystymo tikimybe [36].
Užsienyje yra atliktų tyrimų, kurie vertina ryšį tarp ASPECTS ir NIHSS įverčių. Barber, Demchuk ir
kitų autorių atliktame tyrime, kuriame buvo tirti 249 pacientai, buvo rasta statistiškai reikšminga
koreliacija tarp bazinių ASPECTS ir NIHSS įverčių (r=-0,56, p<0.001) [37]. Taip pat yra kitas panašus
tyrimas, tačiau jame vaizdų vertinimą atlieka kompiuterio programa. Nagel, Wang ir kitų autorių tyrime
buvo tirti 2426 pacientai, kurių KT vaizdus pagal ASPECTS vertino kompiuterinė programa e-
ASPECTS. Rezultatai parodė, jog yra patikimas ryšys tarp e-ASPECTS įvertinimo ir NIHSS balų (r=-
0,31, p<0,0001)[15].
Užsienyje atlikta nemažai tyrimų, kuriuose vertinamos ASPECTS galimybės prognozuoti antrinės
hemoragijos išsivystymo tikimybė po specifinio gydymo. Garcia Jurado, Roldan Romero ir kitu autorių
atliktame tyrime, kuriame buvo tiriami 183 pacientai, 57 pasireiškė antrinė hemoragija. Jų rezultatai
rodo, jog aukštesni ASPECTS balai susiję su mažesne antrinės hemorgaijos išsivystymo rizika (OR 0,71
[0,55-0,91], P=0,007)[32]. Boisseau, Fahed ir kitų autorių atliktame tyrime buvo tiriami 1316 pacientai,
iš jų 153 pasireiškė antrinė hemoragija. Žemesni ASPECTS balai buvo susiję su padidėjusia antrinės
hemoragijos rizika (sumažėjus įverčiui vienu balu, OR 1,70 [1.00-1.03], p=0,05)[38]. Desai, Tonetti ir
kitu autorių atliktame tyrime, kuriame buvo tiriami 528 pacientai, nustatyta, jog didesni ASPECTS balai
susiję su mažesne antrines hemoragijos išsivystymo rizika (OR 0,7, [0,57-0,87], p=0,002)[33]. Soize,
Barbe ir kitų autorių atliktame tyrime buvo tiriami 59 pacientai. Atliktuose skaičiavimuose pastebėta, jog
didesni ASPECTS įverčiai susiję su mažesne antrinės hemoragijos išsivystymo tikimybe (OR 0,65
[0,54-0,78], p<0,01)[34]. Raychev, Saver ir kitų autorių atliktame tyrime, kuriame buvo tirti 389
pacientai, pastebėta, jog aukštesni ASPECTS įverčiai mažina tikimybę išsivystyti antrinei hemoragijai
(OR 0,80, p=0,032)[35]. ECASS-2 tyrime tiriant 800 pacientų nustatyta, jog esant ASPECTS įvertinimui
mažesniam ar lygiam 7 (15,4 proc.), dažnesnės antrinės hemoragijos nei grupėje, kurioje ASPECTS
įvertinimas didesnis už 7 (7,7 proc.) [31].
24
Tyrimų, kuriuose būtų vertinama taikyto gydymo įtaką NCCT ASPECTS įverčių dinamikai,
užsienyje ir Lietuvoje nepublikuota. Mūsų tyrimo rezultatai rodo, jog visi specifiniai ŪIGSI gydymo
būdai daro tokią pačią neigiamą įtaką ASPECTS balų dinamikai po gydymo.
Mūsų tyrimo rezultatai sutampa su kitu panašiu Lietuvoje atliktu tyrimu, mes taip pat nenustatėme,
jog ASPECTS būtų tinkamas prognozuoti antrinės hemoragijos išsivystymą po gydymo. Ne visi užsienio
mokslininkų darbų rezultatai sutampa su mūsų gautais tyrimo duomenimis. Remiantis literatūros
apžvalga ir kitų mokslininkų darbais, galime teigti, jog yra patikimas ryšys tarp ASPECTS ir NIHSS
įverčių. Mūsų rezultatai taip pat rodo, jog yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp bazinio ASPECTS ir
NIHSS įverčio bei tarp 24 val. NIHSS ir ASPECTS įverčio. Užsienio darbuose nustatyta, jog bazinis
ASPECTS balų skaičius tinkamas prognozuoti antrinės hemoragijos išsivystymą po skirto gydymo.
Mūsų atlikto tyrimo rezultatai nesutampa su užsienio autorių rezultatais, nes mūsų nustatyta galimybė
ASPECTS prognozuoti antrinės hemoragijos išsivystymą nėra statistiškai reikšminga. Užsienio autorių
tyrimuose nustatyta, jog ASPECTS balai mažesni už 8 susiję su didesne antrinės hemoragijos
išsivystymo rizika. Mes nustatėme, jog antrinė hemoragija dažnesnė pacientams, kurių ASPECTS balai
mažesni už 8, tačiau priklausomybė nėra statistiškai reikšminga. Tokie rezultatai galimi dėl to, jog
tiriamoji imtis buvo per maža ir tai galėjo turėti įtakos statistiniams skaičiavimams.
25
14. IŠVADOS
1. Paciento neurologinė būklė priklauso nuo ASPECTS įvertinimo tiek pradiniu laikotarpiu (p<0,05),
tiek ir po 24 valandų (p<0,05). Kuo didesnis ASPECTS, tuo geresnė neurologinė būklė.
2. ASPECTS balų skaičius tiek pat sumažėja po intraveninės trombolizės, mechaninės
trombektomijos ar kompleksinio gydymo (p<0,05).
3. ASPECTS neturi statistiškai reikšmingos įtakos antrinei hemoragijai išsivystyti (p<0,05). Antrinės
hemoragijos dažnis nėra dažnesnis <8 ASPECTS grupėje (p<0,05).
26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. ASPECTS vertingas atrenkant pacientus, kurių antrinės hemoragijos išsivystymo rizika po
gydymo yra didesnė. Remiantis šia skale, galima atitinkamai sudaryti gydymo ir reabilitacijos
planą pacientams, kurie turi didesnę antrinės hemoragijos išsivystymo riziką, t.y. pacientams,
kurių ASPECTS įvertis mažesnis ar lygus 7.
2. ASPECTS įvertinimas po 24 valandų geriau numato paciento neurologinę būklę ir gali būti
naudingesnis nei bazinis ASPECTS, atrenkant pacientus neurologinei reabilitacijai.
27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Global status report on noncommunicable diseases 2018. Geneva: World Health Organization;
2018.
2. Mirties priežastys 2018 m. Vilnius. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras; 2020.
3. R. Radhiana, S. O. Syazarina, M.M. Shahizon Azura, H. Hilwati, M. A. Sobri. Non-contrast
Computed Tomography in Acute Ischaemic Stroke: A Pictorial Review. Med J Malaysia.
2013;68(1):93-100.
4. Zafar A, Al-Khamis FA, Al-Bakr AI, Alsulaiman AA, Msmar AH. Risk factors and subtypes of
acute ischemic stroke. A study at King Fahd Hospital of the University. Neurosciences (Riyadh).
2016;21(3):246–251.
5. Zhao XJ, Li QX, Liu TJ, et al. Predictive values of CSS and NIHSS in the prognosis of patients
with acute cerebral infarction: A comparative analysis. Medicine (Baltimore).
2018;97(39):e12419.
6. Schöberl F, Ringleb PA, Wakili R, Poli S, Wollenweber FA, Kellert L. Juvenile Stroke. Dtsch
Arztebl Int. 2017;114(31-32):527–534.
7. Lin MP, Liebeskind DS. Imaging of Ischemic Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(5,
Neuroimaging):1399–1423.
8. Yew KS, Cheng EM. Diagnosis of acute stroke. American Family Physician. 2015;91(8):528-
536.
9. Shamshirgaran SM, Barzkar H, Savadi-Oskouei D, et al. Predictors of short-term mortality after
acute stroke in East Azerbaijan province, 2014. J Cardiovasc Thorac Res. 2018;10(1):36–40.
10. Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Journal of
Physiotherapy. 2014;60(1):61.
11. Zhao XJ, Li QX, Chang LS, et al. Evaluation of the Application of APACHE II Combined With
NIHSS Score in the Short-Term Prognosis of Acute Cerebral Hemorrhage Patient. Front Neurol.
2019;10:475.
12. Marsh EB, Lawrence E, Gottesman RF, Llinas RH. The NIH Stroke Scale Has Limited Utility in
Accurate Daily Monitoring of Neurologic Status. Neurohospitalist. 2016;6(3):97–101.
13. Broderick JP, Adeoye O, Elm J. Evolution of the Modified Rankin Scale and Its Use in Future
Stroke Trials. Stroke. 2017;48(7):2007–2012.
28
14. White P, Nanapragasam A. What is new in stroke imaging and intervention?. Clin Med (Lond).
2018;18(Suppl 2):s13–s16.
15. Simon Nagel, Xia Wang, Cheryl Carcel, Thompson Robinson, Richard I. Lindley, John
Chalmers, Craig S. Anderson. Clinical Utility of Electronic Alberta Stroke Program Early
Computed Tomography Score Software in the ENCHANTED Trial Database. Stroke.
2018;49:1407-1411.
16. Jillian Naulor, Leonid Churilov, Neil Rane, Ziyuan Chen, Bruce C.V. Campbell, Bernard Yan.
Reliability and Utility of the Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score in
Hyperacute Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017;26:11:2547-2552.
17. Kobkitsuksakul C, Tritanon O, Suraratdecha V. Interobserver agreement between senior
radiology resident, neuroradiology fellow, and experienced neuroradiologist in the rating of
Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS). Diagn Interv Radiol.
2018;24(2):104–107.
18. White P, Nanapragasam A. What is new in stroke imaging and intervention?. Clin Med (Lond).
2018;18(Suppl 2):s13–s16.
19. Wan-Yee Kong, Benjamin Y.Q. Tan, Nicholas J.H. Ngiam, Deborah Y.C. Tan, Christine H.
Yuan, Staffan Holmin, Tommy Andersson, Erik Lundstrom, Hock Luen Teoh, Bernard P.L.
Chan, Rahul Rathakrishnan, Eric Y.S. Ting, Vijay K. Sharma, Leonard L.L. Yeo. Validation of
Serial Alberta Stroke Program Early CT Score as an Outcome Predictor in Thrombolyzed Stroke
Patients. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017;26:10:2264-2271.
20. Knecht T, Story J, Liu J, Davis W, Borlongan CV, Dela Peña IC. Adjunctive Therapy
Approaches for Ischemic Stroke: Innovations to Expand Time Window of Treatment. Int J Mol
Sci. 2017;18(12):2756.
21. Leng T, Xiong ZG. Treatment for ischemic stroke: From thrombolysis to thrombectomy and
remaining challenges. Brain Circ. 2019;5(1):8–11.
22. Reiff T, Michel P. Reasons and evolution of non-thrombolysis in acute ischaemic stroke. Emerg
Med J. 2017;34(4):219–226.
23. Tsang AC, Yeung RW, Tse MM, Lee R, Lui WM. Emergency thrombectomy for acute
ischaemic stroke: current evidence, international guidelines, and local clinical practice. Hong
Kong Med J. 2018 Feb;24(1):73-80.
24. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection
by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708–718.
29
25. Raul G. Nogueira, Ashutosh P. Jadhav, Diogo C. Haussen, Alain Bonafe, et al. Thrombectomy 6
to 24 Hours after Stroke with Mismatch between Deficit and Infarct. The New England Journal
of Medicine. 2018;378(1):11-21.
26. Evans MRB, White P, Cowley P, Werring DJ. Revolution in acute ischaemic stroke care: a
practical guide to mechanical thrombectomy. Pract Neurol. 2017;17(4):252–265.
27. Jeffrey L. Saver, Mayank Goyal, Alain Bonafe, Hans-Christoph Diener, et al. Stent-Retriever
Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med.
2015;372(24):2285-95.
28. Nogueira RG, Gupta R, Jovin TG, et al. Predictors and clinical relevance of hemorrhagic
transformation after endovascular therapy for anterior circulation large vessel occlusion strokes:
a multicenter retrospective analysis of 1122 patients. J Neurointerv Surg. 2015;7(1):16–21.
29. van Kranendonk KR, Treurniet KM, Boers AMM, Berkhemer OA, van den Berg LA, Chalos V,
Lingsma HF, van Zwam WH, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Dippel DWJ, Roos
YBWEM, Marquering HA, Majoie CBLM et al. Hemorrhagic transformation is associated with
poor functional outcome in patients with acute ischemic stroke due to a large vessel occlusion. J
Neurointerv Surg. 2019;11(5):464-468.
30. Yoo AJ, Zaidat OO, Chaudhry ZA, Berkhemer OA, Gonzalez RG, Goyal M, Demchuk AM,
Menon BK, Mualem E, Ueda D, Buell H, Sit SP, Bose A et al. Impact of pretreatment
noncontrast CT Alberta Stroke Program Early CT Score on clinical outcome after intra-arterial
stroke therapy. Stroke. 2014;45(3):746-51.
31. Menon BK, Puetz V, Kochar P, Demchuk AM. ASPECTS and other neuroimaging scores in the
triage and prediction of outcome in acute stroke patients. Neuroimaging Clin N Am.
2011;21(2):407-23.
32. Garcia Jurado PB, Roldan Romero E, Perez Montila ME, Valverde Moyano R, Bravo Rey IM,
Delgado Acosta F, Bravo-Rodriguez FA. Incidence, prognosis, and prediction of haemorrhagic
transformation after revascularisation for stroke. Neurologia. 2018; S0213-4853(18)30144-0
33. Desai SM, Tonetti DA, Morrison AA, Gross BA, Jankowitz BT, Jovin TG, Jadhav AP.
Relationship between reperfusion and intracranial hemorrhage after thrombectomy. J
Neurointerv Surg. 2020;12(5):448-453.
34. Soize S, Barbe C, Kadziolka K, Estrade L, Serre I, Pierot L. Predictive factors of outcome and
hemorrhage after acute ischemic stroke treated by mechanical thrombectomy with a stent-
retriever. Neuroradiology. 2013;55(8):977-987.
30
35. Raychev R, Saver JL, Jahan R, Nogueira RG, Goyal M, Pereira VM, Gralla J, Levy EI, Yavagal
DR, Cognard C, Liebeskind DS. The impact of general anesthesia, baseline ASPECTS, time to
treatment, and IV tPA on intracranial hemorrhage after neurothrombectomy: pooled analysis of
the SWIFT PRIME, SWIFT, and STAR trials. J Neurointerv Surg. 2020 ;12(1):2-6.
36. Chmeliauskiene Aiva, Gleizniene Rymante. Ischaemic stroke outcomes and relation with aspects.
7th Baltic Congress of Radiology – BCR. 2018;122-123.
37. Philip A. Barber, Andrew M. Demchuk, Jinjin Zhang, Alastair M. Buchan. Validity and
reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute
stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early
CT Score. Lancet. 2000;355(9216):1670-4.
38. Boisseau W, Fahed R, Lapergue B, Desilles JP, Zuber K, Khoury N, Garcia J, Maier B, Redjem
H, Ciccio G, Smajda S, Escalard S, Taylor G, Mazighi M, Michel P, Gory B, Blanc R.
Predictors of Parenchymal Hematoma After Mechanical Thrombectomy: A Multicenter Study.
Stroke. 2019;50(9):2364-2370.