micosis sistémicas

[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera

MICOSIS SISTÉMICAS

Clase realizada por: Dra. Gloria Rodríguez Ayudante alumna: Sandra Quilodrán

Agentes Cuadros clínicos

Levaduras Origen endógeno Origen exógeno Exoendogeno

Hongos filamentosos Origen exógeno

CARACTERÍSTICAS GENERALES: Infecciones oportunistas

Huéspedes con condiciones especiales

Evolución subaguda o crónica

Difícil diagnóstico

Tratamiento poco exitoso: pocos fármacos, gravedad del paciente, patología de base.

FACTORES PREDISPONENTES: Tratamientos antimicrobianos prolongados

Catéteres intravenosos a permanencia

Ventilación mecánica

Tratamientos inmunosupresores

Prótesis valvulares cardíacas

Pacientes transplantados

Drogadicción intravenosa

Inmunodeficiencias congénitas

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida


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HONGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA HUMANA Filamentosos Levaduriformes

Género Especie Género Especie

Aspergillus A. fumigatus A. niger A. flavus

Candida C. albicans * C. tropicalis C. krusei

Rhizopus* Mucor * Rhizomucor * Absidia* * Orden mucorales

Cryptococcus C. neoformans*

Saccharomyces S. cereviciae

Rhodotorula R. rubra

HONGOS CAUSANTES DE MICOSIS SISTÉMICAS:

Patógenos verdaderos Patógenos oportunistas

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Blastomyces dermatitidIs

Paraccidioides brasiliensis

Candida: albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei

Cryptococcus neoformans

Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus, glaucus

Mucormicosis

Fusarium: solani, moniliforme

Zygomicetes

Pseudallescheria boydii

Scedosporium spp.

Penicilium spp.

TIPOS DE INFECCIONES OPURTUNISTAS PREVALENTES Candidiasis : Candida albicans (>80%) Cryptococcosis : Cryptococcus neoformans Aspergillosis : Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus, etc. Mucormicosis

(Zigomicosis) : Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp.

Neumonia : Pneumocystis jiroveci (carinii)

INMUNODEPRESIÓN V/S FACTOR PREDISPONENTE Neutropenia y uso de esteroides favorece infecciones oportunistas por hongo

Verdaderas Oportunistas

Huésped Normal Susceptible

Puerta de entrada Respiratoria Diversas

Lesión tejidos Granuloma Supuración necrosis o granuloma

Distribución geográfica Restringida Distribución mundial


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Trasplantes de hígado, corazón y pulmón favorece la aspergillosis

Asociación de trasplantes renales con histoplasmosis y zygomicosis

SIDA con Cryptococcosis, Histoplasmosis y Paracoccidiomicosis;

Neutropenias con Candidiasis y Aspergillosis.

FACTORES ASOCIADOS A INFECCIONES PULMONARES Neutropenia severa

Tratamiento antineoplásico (quimioterapia, radioterapia)

Tratamiento con corticosteroides

Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón

Trasplantes de médula ósea

SIDA

Tratamiento antibiótico prolongado

Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, uso de ventilador

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES Tos

Expectoración purulenta

Dolor torácico

Disnea

Hemoptisis

Fiebre y otros signos de toxi-infección hasta el shock y la insuficiencia respiratoria.

CANDIDIASIS

Agentes causales:

Especie más frecuente: Candida albicans

Origen: Endógeno o Exógeno

Todas las especies de Cándida patógenas para el ser humano se encuentran también como comensales, particularmente en boca, intestino y vagina.

Candida albicans:

Hongos levaduriformes unicelulares

Reproducción por gemación

Producción de pseudohifas y clamidosporas

Pared celular con hidratos de carbono: glucanos y mananos (adherencia)

En los tejidos se encuentra hifas como pseudohifas

PATOGENIA: La candidiasis va precedida de aumento de la colonización por diversas causas:

Antibioticoterapia de amplio espectro

Candidiasis bucofaríngea:


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Recien nacidos

Pacientes diabéticos

VIH (+)

Usuarios de dentaduras postizas

Candidiasis vulvovaginal:

Embarazo (3er trimestre)

Sonda vesicas

Candidiasis cutánea:

Piel macerada

Cándida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o las mucosas y las defensas del huésped se ven debilitadas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Localizaciones: Cutáneas, mucosas y

diseminadas

CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA: Bucal: Se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa bucal

y faríngea, ante todo en la boca y lengua. Lesiones suelen ser indoloras, pero las grietas en la comisura de la boca pueden ser dolorosas. De causa inexplicable sugiere infección por VIH. Es frecuente en la infección aguda por VIH y más aun si el recuento de CD4+ es <50/µL

Cutánea: Se presenta como zonas intertriginosas maceradas, enrojecidas, o produce paroniquia, balanitis o prurito anal.

Esofágica: Suele ser asintomática, pero puede producir dolor subesternal o sensación obstructiva a la deglución. Gran parte de las lesiones se encuentran en el tercio distal del esófago y a la endoscopía aparecen como zonas enrojecidas con edema, como placas blancas delimitadas o como úlceras. Se deben tomar biopsias para buscar infecciones concomitantes (Herpes simple y citomegalovirus). Puede producir hemorragia y deterioro de la alimentación En pacientes con neutropenia puede haber diseminación hematógena

Superficiales Profundas

Candidiasis de piel y mucosas

Candidiasis del tubo digestivo

Candidiasis mucocutánea crónica

Candidiasis del tracto urinario

Candidiasis Renal

Candidiasis cardíaca

Candidiasis osteoarticular

Candidiasis del SNC

Candidiasis pulmonar


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CANDIDIASIS INVASORA PROFUNDA: Vías urinarias: Cuando existe obstrucción puede producir cistitis, pielitis o necrosis de papilas renales. Puede

ocurrir a raíz de manipulación e instrumentalización sobre vías urinarias colonizadas

Retina: Puede producirse en pacientes inmunocompetentes con catéter intravascular que después de retirado el catéter desarrolla candidemia; a través de siembra focal coloniza la retina.

Hepatoesplénica: Procede de la siembra intestinal de circulación portal y venosa

Diseminacion en pacientes con neutropenia Candidemia aguda: Pápulas eritematosas en piel y lesiones musculares dolorosas

Neumonía por cándida: En general se produce por siembra hematógena

Endocarditis se ve favorecida por lesiones en válvulas cardiacas o prótesis valvulares. Origen: catéter vascular o equipo contaminado

Artritis en pacientes tratados con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, inmunodeprimidos y recién nacidos de bajo peso

Peritonitis a partir de perforación de víscera hueca o colocación de sonda para diálisis peritoneal

Diseminación hematógena puede producir absceso cerebral o meningitis crónica.

DIAGNÓSTICO Superficial:

Demostración de pseudohifas en frotis fresco

Confirmación por cultivo

Profundas:

Diagnóstico en cortes histológicos

Cultivo de LCR, sangre, liquido sinovial, aspirados o muestras quirúrgicas

TRATAMIENTO: Mucocutaneas Medidas que disminuyan humedad e irritación Cutáneas Aplicación local de antimicótico (azol tópico) Vulvovaginal Azol en crema o supositorio o

Fluconazol oral (150mg) Bucofaringea Clotrimazol en trociscos o

Fluconazol en comprimidos (100mg/día) o Itraconazol en solución (200 mg/día)

Esofágica Fluconazol en comprimidos (100-200 mg/día) o Itraconazol en solución (200 mg/día)

Profundamente invasora Eliminación de cuerpos extraños No neutropénica Fluconazol (400mg/día) o

Anfotericina B (0.5 mg/día) o Caspofungina (70mg primero y luego 50mg/día)

Neutropénica Anfotericia B


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ASPERGILLOSIS

AGENTE CAUSAL Aspergillus fumigatus es el agente causal más frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus y algunas otras especies pueden producir la enfermedad. Aspergillus es un moho con hifas tabicadas de 2 a 4 µm de diámetro.

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Las especies que habitualmente producen la enfermedad son ubicuas en el ambiente, crecen en hojas muertas, cereal de graneros, montones de estiércol, heno y otros vegetales en descomposición. La inahalación de esporas de Aspergillus es sumamente frecuente pero casi nunca produce enfermedad.

FACTORES PREDISPONENTES: Inmunosupresión (SIDA)

Neutropenia

Quimioterapia

Transplantes medula ósea

Administración de corticoides en dosis suprafisiológicas

Antecedente previo de pulmón dañado (TBC o bronquiectasias)

La infección se caracteriza porque las hifas invaden los vasos sanguíneos y producen trombosis, necrosis e infartos hemorrágicos. Las personas sanas que inhalan masivamente esporas pueden sufrir una neumonitis que cede espontaneaménte al cabo de una semana

Aspergiloma: Esferas de hifas contenidas en quistes o cavidades. Por lo general se ubican en lóbulos pulmonares superiores, pueden alcanzar varios centímetros

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Formas de presentación:

Colonización

Aspergillosis alérgica

Aspergilloma pulmonar

Aspergillosis invasiva

Otras formas clínicas: otomicosis, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, etc.

Síntomas y signos:

Dolor torácico

Tos seca o con expectoración mucopurulenta, ocasionalmente hemoptoica

Dificultad respiratoria

Fiebre moderada


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Pérdida de peso

Examen físico: a la auscultación se pueden apreciar crepitaciones y en ocasiones frotes pleurales

DIAGNÓSTICO Para la confirmación diagnóstica se puede realizar:

Radiografía de tórax

TAC de tórax

Broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial

Estudio micológico y citológico de expectoración

Biopsia por toracotomía

Cultivo: Tiene bajo rendimiento

Detección de Ac: IgG en el test de DDA. Alto rendimiento, excepto en inmunodeprimidos

Detección de Ag: Galactomanano

PCR: alta especificidad en sangre

Scanner y RNM de áreas comprometidas

Rol del scanner de tórax

Neutropenia

Signo del halo D 0 – 5

Consolidación área D 5 – 10

Signo media luna D 10 - 20

TRATAMIENTO En los pacientes con hemopstisis grave aspergilomas puede ser conveniente la lobectomía, aunque pueden

complicar la resección la función pulmonar residual deficiente y las adherencias pleurales a la lesión.

Se ha empleado la embolización de riego arterial bronquial con esférulas como medida paliativa temporal.

En aspergillosis alérgica se usan glucocorticoides en ciclos breves, asociado a itraconazol o como profilaxis

En aspergillosis sistémicas: Anfotericina B:


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En altas dosis y por tiempo prolongado, en general malos resultados, sobre todo por el avanzado estado de inmunosupresión de estos pacientes. Via intravenosa. 1.0 a 1.5 mg/kg/día Fluconazol: No tiene efecto Itraconazol: Uso en terapia de supresión Nuevas Terapias: Caspofungina, Voriconazol Caspofungina Resultados favorables en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias

Mayores ventajas: baja toxicidad, bajo riesgo de resistencia, potencia uso asociado

Voriconazol: Mejor tolerado y mas eficiaz que anfotericina B

CRYPTOCOCCOSIS

AGENTE CAUSAL: Especie más frecuente: Cryptococcus neoformans

Origen: exógeno y endógeno

Cryptococcus neoformans:

Hongo levaduriforme

Célula eucariótica esférica u ovalada de 4-6 µ de diámetro

Reproducción por gemación

Capsula polisacarida: manosa, xilosa, galactosa, mananos (virulencia)

Cuatro serotipos: A, B, C, D

EPIDEMIOLOGÍA: Hongo saprófito en la naturaleza

Hábitat:

Intestino de aves

Serotipos A y D en deposiciones de palomas

Tierra y astillas de madera en descomposición (demoliciones)

Aislada en desperdicios que rodean los eucaliptos (especies Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis)

FACTOR PREDISPONENTE: SIDA

Uso de tratamientos inmunosupresores

Transplante de órganos

Linfomas

Sarcoidosis

Linfocitopenia de células CD4+


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Rara antes de la pubertada

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Mecanismo de transmisión:

Inhalación de aerosoles

Colonización e infección respiratoria (generalmente asintomática)

No se transmite de persona a persona, ni de animales a personas

Patogenia

Penetración por vía respiratoria

Diseminación hemaógena permite que aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales y otras zonas del SNC

Inflamación: acúmulos de macrófagos y células microgliales en tejido perivascular. (Reacción inflamatoria escasa)

Meninges: macrófagos y células gigantes con Cryptococos ingeridos (sin formación de granulomas)

Lesión característica: grupos quísticos de hongos sin células inflamatorias

Patología: Lesión pulmonar: inflamación granulomatosa intensa

Localización difusa de las lesiones

Compromiso encefálico y meníngeo

Compromiso frecuente de ganglios basales y sustancia gris cortical

Ocasional formación de abscesos: criptococoma, granuloma griptococócico

Infecciones graves Edema cerebral

Leptomeninges engrosadas

Distención subaracnoídea con acúmulo de material gelatinoso blanco (polisacárido de Cryptococcus)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Localizaciones: Infección pulmonar primaria, SNC y diseminada Cryptococcosis pulmonar Inicial asintomática Dolor torácico

Tos

Fiebre leve

Localización meníngea: Evolución aguda, subaguda o crónica Al momento del diagnóstico paciente con menigoencefalitis: Cefalea, mareos, nauseas

Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confisión, obnubilación, deterioro de la memoria

Compromiso de VI NC: visión borrosa, diplopía


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Convulsiones y coma en pacientes con larga evolución

Signos meníngeos poco frecuentes

Alteraciones de LCR:

Presión LCR aumentada

Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio

Recuentos celulares bajos, predominio de mononucleares

Albúmina normal o elevada

Glucosa normal o baja

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Otras micosis con compromiso meníngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc.

Meningitiis tuberculosa

Compromiso meníngeo con sífilis

Meningo-encefalitis virales

Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfomas, etc.

DIAGNÓSTICO De laboratorio: Examen directo de LCR con tinta china

Detección de antígenos en LCR

Cultivo de hongos: Forma colonias lisas de color crema palido en medio de Sabouraud u otros medios sencillos a Tº de 20 a 37ºC

TRATAMIENTO: Fluconazol: Indicación en candidiasis y cryptococcosis, por via oral preferntemente.

200-400 mg/día por 6 a 8 semanas.

Anfotericina B: Indicaciones en infecciones graves o resistencia clínica a Fluconazol.

Dosis: 0.4-0.6 hasta 1 mg/kg/día. Intratecal: 0.1-0.5 mg/3 veces a la semana por 6 semanas

5-Flucitosina: 150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior (0.3 mg/kg/día)

MUCORMICOSIS

AGENTE CAUSAL: Más frecuentes son especies de géneros Rhizopus, Rizomucor y Cunninghamella. Tambien puede ser causada por

algunas especies de Apophysomyces, Saksenaea, Mucor y Absidia.


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Zigomicosis: Termino que engloba a la mucormicosis y a la entomoftoramicosis (infección tropical de tejido subcutáneo o de los senos paranasales, causada por especies de los géneros Basidiobolus y Conidiobolus).

Especies Rhizopus y Rizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposición, el estiércol y los alimentos con azúcar abundante.

Es especialmente frecuente en pacientes diabéticos y usuarios de fármacos inmunosupresores

FORMAS DE PRESENTACIÓN Mucormicosis Rhinocerebral Edema bipalpebral unilateral

Celulitis facial u orbitaria

Parálisis de pares craneanos

Parálisis facial

Necrosis palatina, nasal, facial u orbitaria

Trombosis carótida interna

Cefalea hemicránea progresiva

Meningoencefalitis, Coma

Mucormicosis Snc Mucormicosis Diseminada

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Examen directo con tinción de Gram

Cultivo (agar Sabouraud): Aislamiento e identificación

Respuesta del huésped: humoral o celular

Detección de antígenos: Látex

Histopatología

Inoculación experimental

INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) Antiguamente clasificado como Protozoo

Pared celular semejante a hongo

Actuales evidencias en RNA y DNA compatibles con el Reino Hongos

No se ha cultivado

Tiene distribución mundial

Multiplicación: fase asexuada y fase sexuada


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CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS Microorganismo oportunista

Sólo se conocen casos en pacientes inmunocomprometidos

Principales susceptibles: Pacientes con SIDA

Produce principalmente neumonias graves caracterizadas por neumonia intersticial, con infiltrados bilaterales

Neumotórax y derrame, son signos de gravedad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre

Tos, a menudo leve y seca

Dificultad para respirar, en especial con esfuerzo (actividad)

Aumento de la frecuencia respiratoria

Hipotensión arterial

Taquicardia

DIAGNÓSTICO Rx de tórax: 10% de los individuos con PCP que padecen de SIDA pueden tener radiografía normal.

Expectoración: tinciones especiales con el fin de detectar Pneumocystis carinii.

Broncoscopía (con lavado) si la inducción del esputo es negativa.

Biopsia pulmonar: rara vez necesaria.

Gasometría arterial que puede mostrar disminución del nivel de oxígeno en la sangre y ayuda a determinar si los corticosteroides le pueden servir a una persona.

Tratamiento Uso de Antimicrobianos:

Cotrimoxazol 15 mg/kg/día de trimethoprim x 21 días

Uso de corticoides

Oxigenoterapia

Ventilación mecánica

Instalación de drenajes pleurales

micosis sistémicas

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