MICOSIS PROFUNDAS O SISTÉMICASM. PazMicrobiología II-2013

Micosis Sistémicas

• Hongos dimórficos (patógenos endémicos)- Histoplasma capsulatum: Histoplasmosis.

- Coccidioides immitis: Coccidioidomicosis.

- Blastomyces dermatitidis: Blastomicosis.

- Paracoccidioides brasiliensis: Paracoccidioido-

micosis

• Criptococosis y Candidosis (levaduras)

Patología Primera línea de defensa: macrófagos

alveolares que pueden inactivar las conidias e inducir una potente respuesta.

El proceso culmina con la formación de granuloma (IC) y producción de anticuerpos (IH).

Los granulomas pueden tener microorganismos activos o inactivos y cabe la posibilidad de la reactivación (enfermedad latente)

Micosis Sistémicas

HISTOPLASMOSIS

Histoplasmosis Infección micótica intracelular del SRE

(MACRÓFAGOS) Agente: Histoplasma capsulatum. Hongo de distribución mundial. Es aislado del suelo enriquecido con

excretas de aves y de murciélagos (guano).

Dos variedades: H. capsulatum var. capsulatum (americana) H. capsulatum var. duboisii (africana)

Personas a riesgo Mineros Arqueólogos Exploradores de cavernas, etc.

Manifestaciones clínicas Aprox. 95% de casos de histoplasmosis

son inaparentes, subclínicas o benignas. 5% de los casos tienen enfermedad

pulmonar progresiva crónica, enfermedad cutánea crónica o enfermedad sistémica o una enfermedad sistémica fatal fulminante.

Todos los estadíos se parecen mucho a la tuberculosis.

Forma cutánea primaria En el sitio de la inoculación se observa

un chancro Hay adenopatía regional y la curación

suele ocurrir de manera espontánea.

Histoplasmosis pulmonar sintomática Caracterizada por disnea, dolor pleural y

tos productiva Puede desarrollarse eritema nodoso  o

multiforme.

Histoplasmosis diseminada

Variedad crónica del adulto Lesiones en la cavidad oral,

hepatomegalia, esplenomegalia y lesiones  cutáneas polimorfas. 

 Ocasionalmente, hay meningitis, endocarditis, úlceras intestinales y enfermedad de Addison.

Histoplasmosis de la encía inferior, mostrando una úlcera alrededor de la base de los dientes.

Diagnóstico Material clínico: raspado de piel,

esputo, lavado bronquial, LCR, líquido pleural y sangre, m.o., orina, biopsias de órganos viscerales.

Microscopía directa: Raspados de piel con KOH Exudados y líquidos centrifugados.

(Centrifugar + KOH) Cortes de tejido (granulomas): PAS, GMS,

Gram Cultivo Prueba ID (histoplasmina) y Serología

Levaduras intracelulares

Tratamiento Anfotericina B 0.5 a 0.8mg/Kg/d durante

2-4 semanas Itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o

ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses.

En las formas pulmonares crónicas o crónicas diseminadas itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a

anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/Kg. 

COCCIDIOIDOMICOSIS

Coccidioidomicosis Una de las micosis profundas más

graves. Zonas geográficas más afectadas:

tierras arcillo-arenosas, con poca capacidad para retener el agua

escasas precipitaciones pluviales climas extremos flora y fauna pobres arbustos y matorrales algunos roedores.

Etiología y Transmisión Coccidioides immitis y C. posadasii

hongo dimórfico Transmisión:

Inhalación de artrosporas

Parasitaria: Se desarrolla en los tejidos Constituida por una esfera de 18-80 micras de

diámetro, de doble membrana, que contiene en su interior ya cuando está madura numerosas endosporas de 2-3 micras

Saprofítica o miceliar: Se observa en el suelo, reservorios y medios de cultivo, Colonias blanquecinas compuestas por hifas aéreas,

tabicadas que al romperse dejan en libertad a artrosporas, que al ser inhaladas se vuelve aproducir la forma parasitaria.

Desarrollo de la infección Entrada de esporas al pulmón

coccidioidomicosis primaria pulmonar Diseminacion por vías linfática,

pulmonar o hematógena cocciodioidomicosis generalizada

Piel como punto de entrada: (poco común) Lesion inicial o chancro Linfangitis Adenitis

Cuadro Clínico Forma primaria: asintomática Eritema nudoso constituido por

nudosidades dolorosas sobre todo en piernas

Manchas eritematosas, pápulas y ampollas en diferentes partes del cuerpo

Sintomatología termina en 20 ó 30 días

No quedan huellas visibles ni radiográficas importantes

Presencia de por vida de una intradermorreaccion positiva a la coccidioidina

Piel y Ganglios Lesiones gomosas y abscesos fríos Con más frecuencia:

cuello, axilas, ingles cuando son secundarias a lesiones óseas u

osteoarticulares: en codos, rodillas, maleolos, esternón.

Pueden producirse placas verrugosas o vegetantes, ulcerosas, alrededor de la nariz y boca.

coccidioidomicosis

coccidioidomicosis

Coccidioidomicosis pulmonar Tos Fiebre y escalofríos Cefalea Rigidez muscular y de cuello Cambio en el estado mental Sensibilidad a la luz

Coccidioidomicosis diseminada Afección de

huesos, hígado, cerebro, corazón y pericardio

Meningitis es el cuadro más serio de la infección diseminada.

Diagnóstico Examen directo: Exudado, esputo, sangre, LCR. Biopsia Esférulas:

formaciones circulares de doble membrana llenas de endosporas

Cultivo En agar glucosa de peptona a 30ºC Diámetro: 10-20 mm en una semana. Topografía: Lisa con margen iregular o

uniforme. Textura: Glabrosa pero se convierte en

flocosa. Color: blanco a grisáceo. Reverso: Incoloro o marrón.

Nosologia y Clinica de Dermatologia

Histopatología Imagen granulomatosa, esférulas dentro

de las células gigantes tipo Langhans

Pruebas inmunológicasIntradermoreacción con coccidioidina o

esferulina: Positiva a las 48 hrs

sólo indica respuesta inmune celular (no enfermedad)

Pruebas de Precipitación (inmunodifusión): Tiempo de evolucion Gravedad del proceso

Pronóstico y Tratamiento Tasa de mortalidad baja cuando no hay

diseminación Lesiones de primoinfeccion son siempre resolutivas Lesiones pueden involucionar espontáneamente

Enfermedad diseminada: tasa alta de mortalidadTratamiento Anfotericina B

Dosis inicio: 0.25-0.75 mg/kg Primera semana: 5mg 3 veces por semana, se sube a

10, 15, 20 mg por venoclisis hasta 25 ó 30 mg Curación: 2-3 meses

Ketoconazol

Dr. Alejandro Posadas 1891

BLASTOMICOSIS

Blastomicosis Causada por B. dermatitidis, hongo

saprófito habitante normal del suelo. Es fácilmente aislado del ambiente, del

suelo rico en material orgánico Heces de animales Fragmentos de plantas Partes de insectos Polvo

Humedad, falta de luz directa y pH menor de 6.0

Blastomyces dermatitidis

Blastomicosis Cutánea

Por inoculación directa del hongo Diseminación a hueso, riñón y sistema

genitourinario masculino Diseminada

Inhalación: infección pulmonar primaria Diseminación hematógena CNS, ojos, laringe, senos paranasales,

lengua, glándulas adrenales, útero, ovarios, tgi, hígado y bazo.

Otitis media, osteomielitis cranial.

Blastomicosis cutánea

Síntomas Tos (esputo puede ser marrón o

sanguinolento) Dificultad respiratoria Sudoración , Fiebre y Fatiga Malestar general, pérdida de peso

involuntaria Dolor y rigidez muscular Erupción Lesiones cutáneas Dolor en el pecho

Diagnóstico Observación de la

levadura Tamaños

2-10 µm de diámetro 25-40 µm

Cuando están presentes, las hifas son cortas, hialinas y septadas.

Coloraciones: H&E, Gomori (GMS) y PAS.

Cultivo Colonia

típica El reverso

es amarillo a café.

B. dermatitidis

Tratamiento El tratamiento abarca el uso de agentes

antimicóticos que pueden incluir anfotericina B, itraconazol, ketoconazol o fluconazol.

Se pueden usar agentes orales o intravenosos de acuerdo con la forma y etapa de la enfermedad.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Paracoccidioidomicosis Blastomicosis Sudamericana Es endémica en países sudamericanos Predomina en hombres Mayores de 20 años Principalmente campesinos

Etiología y Transmisión Paracoccidioides brasilensis

Levaduras (gemación) Se encuentra sobre todo en vegetales Puerta de ingreso

vía respiratoria lesión primaria en pulmones a menudo

asintomática Posterior diseminación a piel y mucosas

Fase levadura Redondeadas de 10-25 µm diámetro,

pudiendo alcanzar hasta 40-50 µm Multibrotantes (en “rueda de timón o

Mickey mouse”) Es la forma parasitaria y se obtiene en

los cultivos en medios ricos  a 37ºC.

Fase filamentosa Hifas ramificadas, tabicadas, de forma

irregular, con clamidosporos intercalares. Es la forma saprofítica y se obtiene en

los cultivos en medios de Sabouraud a 28ºC.

Cuadro ClínicoCuatro formas clínicas: Tegumentaria Ganglionar Visceral Mixta

Tegumentaria Lesiones alrededor de boca, nariz y

mucosa oral Inicio insidioso con pequeñas lesiones

moriformes en la región del velo del paladar, encías, cara interna de carrillos y lengua

Nódulos pequeños color rojizo que pasan inadvertidos

Lesiones nodulares y granulomatosas, ulceradas, destructivas, cubiertas de costras que deforman labios, alas de nariz y regiones vecinas

Lesiones avanzan con rapidez, se ulceran y producen masas vegetantes malolientes y deformantes

Boca de tapir

Ganglionar Aumento de volumen de ganglios de

cuello y submaxilares

Visceral Afecta mucosa nasal, faringe, laringe,

pulmones, aparato digestivo e inclusive cerebro, cerebelo y suprarrenales.

Mixta Se inicia con lesiones mucosas y

cutáneas y pronto dan lesiones pulmonares

Puede haber primero lesiones pulmonares y más tarde tegumentarias.

Evolución Subaguda o de poca cronicidad Se afecta estado general pronto Muerte es frecuente sino se instala

tratamiento de inmediato

Diagnóstico Examen directo de lesiones, esputo y

otros líquidos orgánicos Rueda de timón

Estudio histopatológico: Coloración de HE, Giemsa, Gomori, PAS Granulomas tuberculoides Técnica de Grocott (metenamina argéntica)

para diferenciarlos de la tuberculosis Cultivos de la muestra:

Identificación microscópica de la fase filamentosa  y levaduriforme en cultivos a 28 ºC y 37ºC respectivamente.

Método de Grocott

Tratamiento Fluconazol Oral: 200 mg c/12 hrs por 6

meses Itraconazol: 200 a 400 mg c/12 hrs por 4

meses Anfotericina B: 0.5mg a 1 mg/kg día IV.

Dosis máxima 1gr. Ketoconazol: 500 mg VO c/12 hrs por 6

meses

CRIPTOCOCOSIS

Cryptococcus neoformans• Levadura encapsulada• P. entrada: respiratoria• Formas clínicas:

inmunodeprimidos- Neumonía- Formas diseminadas- Infección SNC

• Diagnóstico Directo:• Tinta china

Hongos oportunistas

• Levaduras: Género Candida: - C. albicans- C. tropicalis- C. glabrata

• Hongos filamentosos:- Aspergillus spp-Mucor spp- Rhizopus spp

Hongos oportunistas

Aspergillus fumigatus Mucor