MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

La investigación de Seguridad Social y SocialSegunda edición Ann BowlingEditorial universitaria abiertaBuckingham • FiladelfiaEditorial universitaria abierta Tribunal celta 22 MK18 de Buckingham Ballmoor 1XWcorreo electrónico: enquiries@openup.co.uk

Copyright © A. Bolos de 2002

Prefacio a la segunda edición

Este libro es más que un texto en métodos de investigación. Es una introducción a los conceptos teóricos, así como los métodos de investigación descriptivos y analíticos, que son usados por las disciplinas principales entabladas en la investigación en la Seguridad Social y Social. A fin de entender por qué varios métodos de investigación se usan, es importante ser consciente de los fondos conceptuales y filosofías científicas de los implicados en investigación y evaluación, en particular en demografía, epidemiología, economía de la salud, psicología y sociología.

La segunda edición, mientras esencialmente similar a la primera edición, incluye referencias actualizadas y referencia al desarrollo metodológico clave (por ejemplo, racimo randomisation, análisis de utilidad, preferencias de los pacientes y percepción del riesgo). El libro se apunta a estudiantes e investigadores de la Seguridad Social y Social, profesionales de la salud y los políticos que tienen la responsabilidad de aplicar conclusiones de investigación, y quien tiene que saber cómo juzgar la solidez de esa investigación. La idea para el libro y su estructura, se basan en mi carrera ya que un investigador en el servicio médico y médico resulta, y la experiencia valiosa esto ha proveído en la reunión de los desafíos de investigación en la gente y organizaciones en ajustes reales.

La terminología variada usada por miembros de disciplinas diferentes con relación a los mismos métodos de investigación a menudo es confusa. Esta variación simplemente refleja la naturaleza multidisciplinaria de este área entera y las lenguas especializadas de cada disciplina. Mientras ningún descriptor se puede marcar como incorrecto, la multitud de ellos, sobre todo cuando no claramente definido, puede llevar fácilmente a la confusión. Por lo tanto, he tratado de justificar la terminología usada donde se diferencia de esto en otras disciplinas.

Hacia el final del libro he incluido un Glosario. La primera vez que cada entrada aparece en el texto se destaca en el valiente.

Artículo 1La investigación de Seguridad Social y salud: el alcance de investigación

‘¿Me diría, por favor, qué camino debería ir de aquí?’, preguntó Alice.‘Esto depende muy de donde quiere ponerse a,’ dijo el gato.

Lewis Carroll (1865) las aventuras de Alice en Worderland

INTRODUCCIÓN

La investigación es el proceso sistemático y riguroso de la pregunta que pretende describir phenonema y desarrollar y probar conceptos explicativos y teorías. Por último pretende contribuir a un bagaje de conocimientos científico. Más expresamente, con relación al foco de este libro, pretende mejorar salud, resultados de la salud y Seguridad Social.

Este libro pretende proporcionar una descripción de la variedad de métodos de investigación que se usan en investigaciones de la Seguridad Social y Social. Por último debe dirigir al lector en la elección de un método de investigación apropiado y diseño a fin de dirigirse a una pregunta de investigación particular. Sin embargo, no es posible colocar métodos de investigación en una jerarquía de excelencia, ya que los métodos de investigación diferentes son apropiados para dirigirse a preguntas de investigación diferentes.

¿Si la pregunta de investigación es descriptiva, por ejemplo ‘cuál es el estado de salud de población X?’, entonces se requiere que una revisión enfadada y seccional de una muestra de esa población proporcione estimaciones demográficas. El método de la revisión también permitirá a las respuestas a preguntas secundarias estimarse para esa población (p.ej ‘¿Son hombres más probablemente que mujeres para relatar el estado de la mala salud?’) y ciertos tipos (no causales) de hipótesis para probarse (p.ej ‘Los hombres serán X veces más probables que mujeres relatar el estado de salud bueno’). Si la pregunta de investigación es ‘¿Mujeres tienen resultados de la salud peores que hombres después de infarto de miocardio agudo (AMI)?’ entonces una revisión anticipada, longitudinal de hombres y mujeres identificados que habían sufrido un AMI se emprendería a fin de ser capaz de comparar sus resultados de la salud con el tiempo en el futuro.

Si la investigación pretende averiguar la información sobre un tema sobre el cual poco se conoce, o es demasiado complejo o sensible para el desarrollo de instrumentos estandarizados, entonces los métodos cualitativos (métodos p.ej de observación, entrevistas a fondo y/o grupos de muestra) pueden ser más apropiados (p.ej ‘¿Está allí la calidad de vida en salas psico geriátricas de larga duración?’ ‘¿Deshumanizan allí prácticas de cuidado en instituciones de permanencia largas?’ ‘¿Cómo hacen a doctores prioritise su número de casos paciente?’).

Y si la investigación pretende investigar cuestiones de la causa y el efecto entonces un diseño experimental es, en la teoría, requerido (¿p.ej

‘Hacen las mujeres de edad 75 + tienen resultados de la salud peores que hombres de edad 75 + después de terapia thrombolysis para el infarto de miocardio agudo?’ ¿‘Los pacientes con osteoarthritis de la rodilla se benefician de la fisioterapia?’ ¿‘Son especialistas’ exceden clínicas sostenidas en las cirugías de los médicos generales tan rentables como las policlínicas de los especialistas en hospitales?’). Mientras la prueba controlada dos veces ciega, aleatoria es el diseño experimental verdadero, y el más apropiado para dirigirse a estos tipos de preguntas, también hay las situaciones en las cuales este método es poco realista, poco práctico o inadecuado y otro bien diseñado analítico (a diferencia del descriptivo) los métodos se tienen que emplear en cambio (ver el Capítulo 9). Para algunas preguntas de la causa y el efecto, el RCT puede ser el diseño de investigación más apropiado pero sería inmoral aleatorizar a la gente a intervenciones que son inaceptables, y la cuestión se debe por lo tanto dirigir usando otros métodos, como una revisión anticipada, longitudinal de una población (p.ej ‘¿Hace el aumento de espíritus de bebida el riesgo de la enfermedad cardíaca?’).

Finalmente, los métodos de investigación no se deberían ver en el aislamiento el uno del otro. Un triangulated o el enfoque metodológico combinado a la dirección a facetas diferentes de una cuestión de investigación, usando métodos diferentes que complemento el uno al otro, cada vez más se recomiendan como un medio de establecer la validez externa de la investigación. Del mismo modo en que las revisiones anticipadas, longitudinales pueden informar los resultados de pruebas controladas aleatorias, por tanto las conclusiones de investigación cualitativas pueden realzar datos de la revisión cuantitativos colocando a éste en verdaderos contextos sociales y realzando el entendimiento de procesos sociales relevantes.

La importancia de usar métodos de investigación triangulated es realzada por la naturaleza multifaceted de la salud y el carácter multidisciplinario de la investigación en la Seguridad Social y Social. Esto incluye investigaciones por antropólogos, demógrafos, epidemiólogos, economistas de la salud, geógrafos de la salud, analistas de la política de salud, psicólogos de la salud, historiadores, sociólogos médicos, estadísticos y profesionales de la salud (clínicos, enfermeras, fisioterapeutas etcétera). Los especialistas en la medicina de la salud pública desempeñan un papel fundamental en la investigación de la Seguridad Social, ya que se equipan con una variedad de habilidades de investigación, incluso la epidemiología. En Gran Bretaña y en algunos otros países, también tienen la responsabilidad de tasar necesidades de la Seguridad Social en áreas geográficas específicas y aconsejar a compradores sobre la asistencia médica eficaz. Hay unas relaciones de trabajo cercanas entre investigadores que investigan Seguridad Social y Social y profesionales de la salud, en particular con relación al desarrollo de medidas de resultados clínicos y la propiedad de intervenciones de la

asistencia médica.Una consecuencia de esta actividad multidisciplinaria es que una

amplia gama de métodos de investigación cualitativos y cuantitativos, descriptivos y analíticos está disponible. Esta diversidad debería enriquecer el enfoque al diseño de investigación, aunque hubiera una tendencia en la investigación en la Seguridad Social para concentrarse principalmente en el método experimental. Todos los métodos tienen sus problemas y limitaciones, y la sobreconfianza en cualquier método, a cargo de la utilización de métodos de investigación múltiples, para investigar el fenómeno de interés puede llevar ‘a una caja de herramientas muy limitada’ (Papa y Mays 1993), a veces con la validez cuestionable (Webb et al. 1966), y por consiguiente a un entendimiento limitado de los fenómenos de interés.

Es necesario a este punto distinguirse entre la investigación de la salud de términos e investigación de la Seguridad Social.

Investigación de la salud

La investigación de la salud se ha definido con relación a la salud generalmente. Así como teniendo un énfasis en la Seguridad Social, tiene un papel importante en la información de la planificación y la operación de servicios que pretenden conseguir la salud (Cazador y Long 1993):el proceso para obtener el conocimiento sistemático y la tecnología que se puede usar para la mejora de la salud de grupos individuales. Proporciona la información básica sobre el estado de salud y la enfermedad de la población; pretende desarrollar instrumentos para prevenir y curar la enfermedad y mitigar sus efectos e intenta idear mejores enfoques a la asistencia médica para el individuo y la comunidad.(Davies 1991)Los aspectos más amplios de la investigación de la salud se describen en los Capítulos 2 y 3 (p.ej con relación a necesidades de la salud y aspectos sociológicos y psicológicos de la salud).

Sistemas de la salud e investigación de la Seguridad Social

La investigación de sistemas de la salud se ha definido justamente ampliamente como: ‘por último referido por mejoramiento de la salud de una comunidad, realzando la eficacia y eficacia del sistema de la salud como una parte integrada del proceso total de desarrollo socioeconómico’ (Varkevisser et al. 1991).

En Gran Bretaña y los EE. UU el foco general está en la investigación de la Seguridad Social, más bien que en la investigación de sistemas de la salud. La investigación de la Seguridad Social se define más por poco con relación a la relación entre la entrega del servicio médico y las

necesidades de la salud de la población: por ejemplo, como ‘la identificación de las necesidades de la asistencia médica de comunidades y el estudio de la provisión, eficacia y el uso de la Seguridad Social’ (Consejo de investigación médica, ver a Clarke y Kurinczuk 1992). Mientras hay un traslapo con la investigación de la salud, la investigación de la Seguridad Social se tiene que traducir a la acción para ser de valor y debería ‘superar el R (adquiriendo el conocimiento) y los D (traducción de ese conocimiento en la acción) se dividen’ (Cazador y Long 1993).

Cada una de estas definiciones enfatiza la naturaleza multidisciplinaria de investigación de la salud, investigación de sistemas de la salud e investigación de la Seguridad Social. La investigación de la Seguridad Social, por ejemplo, se ha descrito como ‘un espacio dentro del cual las disciplinas se pueden encontrar’ (Papa 1992), y como un área de investigación aplicada, más bien que una disciplina (Cazador y Long 1993).

Dentro de estas definiciones, los temas cubiertos en los Capítulos 1, 3 y 4, evaluando la Seguridad Social, necesidades de la salud y su evaluación (éste también viene dentro de la definición de la investigación de la salud más amplia) y el cálculo del coste de Seguridad Social, son cercados por la investigación de la Seguridad Social. El capítulo 2, en la investigación social en la salud, también se cae tanto dentro de investigación de la salud como dentro de investigación de la Seguridad Social. No cada uno estaría de acuerdo con estas definiciones y distinciones. Por ejemplo, unos podrían categorizar la evaluación de necesidades como investigación de la salud, más bien que investigación de la Seguridad Social. Lo que es importante no es las distinciones y traslapos entre estas ramas de la investigación, pero un respeto a cada disciplina con relación a su contribución a un bagaje de conocimientos multidisciplinario sobre salud y enfermedad, sistemas de la salud en conjunto y Seguridad Social.

Finalmente, hay que indicar que la investigación en la Seguridad Social no se aísla de la sociedad dentro de la cual se coloca. A menudo es sensible a política actual y cuestiones políticas (ver al Carretero 1992), y es así dependiente de decisiones tomadas por otros con relación a temas de investigación y financiación de investigación. Mientras es común para investigadores iniciar nuevas ideas de investigación, la mayor parte de la financiación para esta investigación viene de entes oficiales, que tienden a la investigación y desarrollo prioritise en una base local o nacional. Los temas de investigación son raramente el valor libre. Las conclusiones de investigación también se diseminan a miembros de una amplia gama de grupos de la dirección y profesional. Con relación a esta naturaleza multidisciplinaria, el orden del día para la investigación y los consumidores de las conclusiones de investigación, contrasta crudamente con el modelo biomédico tradicional de la investigación.

1 Seguridad Social de Evaluación: colaboración multidisciplinariaIntroducción 6Investigación de la Seguridad Social 6La evaluación de calidad 7Auditoría 8Auditoría médica, auditoría clínica y garantía de calidad 8Evaluación 9Estructura, proceso y resultado 10Propiedad e inadecuado 11Resultado 12Resumen de puntos principales 15Preguntas claves 15Términos claves 16Lectura recomendada 16

Introducción

La investigación en la Seguridad Social y Social se extiende de investigaciones descriptivas de la experiencia de enfermedad y percepciones de la gente de salud y mala salud (conocido como la investigación en la salud o investigación de la salud) a evaluaciones de la Seguridad Social con relación a su propiedad, eficacia y gastos (investigación de la Seguridad Social). Sin embargo, estas dos áreas el traslapo y no se debería rígidamente dividir, ya que es esencial incluir la perspectiva de la persona poner en evaluación del servicio médico y toma de decisiones. Otros campos relacionados de la investigación incluyen la auditoría, la garantía de calidad y la evaluación de necesidades de la Seguridad Social (por lo general definido en términos de necesidad de servicios eficaces), que viene dentro del paraguas de la investigación de la salud sino también tiene una relación crucial con la investigación de la Seguridad Social. La auditoría y la garantía de calidad no son estrictamente la investigación en el sentido de la contribución a un cuerpo de conocimientos científicos y adhesión a métodos rigurosos de conducir la investigación (cuantitativo o cualitativo). En cambio se refieren por la escucha a fin de asegurar que los estándares predefinidos del cuidado se encuentren. Son actividades cada vez más importantes con el énfasis en el gobierno clínico en la asistencia médica (Lugon y Secker-Walker 1999). Se describen brevemente abajo con las otras áreas principales de la actividad de investigación.

Investigación de la Seguridad Social

Se explicó en la introducción al Artículo I que la investigación de la Seguridad Social se refiere por la relación entre la provisión, eficacia y uso efectivo de la Seguridad Social y las necesidades de la salud de la

población. Es más estrecho que la investigación de la salud. Más expresamente, la investigación de la Seguridad Social pretende producir datos de investigación confiables y válidos en los cuales basar la Seguridad Social apropiada, eficaz, rentable, eficiente y aceptable a los niveles de cuidado primarios y secundarios. Así, el conocimiento de investigación adquirió necesidades para desarrollarse en la acción si la disciplina debe ser de valor; de ahí el énfasis en todas partes de industria y organizaciones del servicio en 'investigación y desarrollo'. El foco está generalmente en:• las relaciones entre la necesidad de la población y demanda de

Seguridad Social, y el suministro, uso y admisibilidad de Seguridad Social;

• los procesos y estructuras, incluso la calidad y eficacia, de Seguridad Social;

• la propiedad y la eficacia de intervenciones del servicio médico, con relación a eficacia y rentabilidad, incluso las percepciones de los pacientes del resultado con relación a los efectos en su salud, salud - relacionaron la calidad de vida y su satisfacción por el resultado.

Estas áreas de la investigación se dirigen más detalladamente en este capítulo y en los otros capítulos incluidos en el Artículo I.

La investigación de la Seguridad Social es distinta de auditoría y garantía de calidad, aunque compartan los mismos conceptos con relación a la evaluación de estructura, proceso y resultado. La auditoría y la evaluación de calidad pretenden supervisar si los estándares predefinidos y concordados se han encontrado. La investigación de la Seguridad Social tiene la evaluación - más bien que supervisar - como su objetivo. La investigación de la Seguridad Social también es más amplia que la investigación clínica tradicional, que directamente se concentra en pacientes con relación a su tratamiento y cuidado. La investigación clínica se ha concentrado tradicionalmente en indicadores bioquímicos, y más recientemente, y en especialidades seleccionadas sólo, en la medida de la calidad de vida más amplia de los pacientes. La investigación de la Seguridad Social investiga el resultado de intervenciones médicas desde puntos de vista sociales, psicológicos, físicos y económicos. También se ha sostenido lógicamente que la investigación de la Seguridad Social se debería referir por la evaluación del sector salud en el sentido más amplio y no limitarse con la Seguridad Social sola (Cazador y Long 1993).

La evaluación de calidad y la auditoría se describirán después, seguidas de los conceptos principales para éste y para la investigación de la Seguridad Social: la evaluación de la estructura, proceso y resultado, incluso propiedad, de Seguridad Social.La evaluación de calidadLa calidad de cuidado se puede definir con relación a su eficacia en cuanto al mejoramiento del estado de salud del paciente, y cómo bien encuentra a los profesionales y los estándares del público sobre cómo el

cuidado se debería proporcionar (Donabedian 1980). Higginson (1994) declaró que la calidad del cuidado tiene que incluir la eficacia, la admisibilidad y la humanidad, la equidad, la accesibilidad y la eficacia. Añadiendo el trabajo de Shaw (1989) y Negro (1990), definió la calidad de la asistencia médica en amplios términos:• eficacia (alcanzamiento de las ventajas intencionadas en la población,

en condiciones habituales de cuidado);• admisibilidad y humanidad (al consumidor y abastecedor);• equidad y accesibilidad (la provisión y disponibilidad de servicios a

cada uno probablemente para beneficiarse (en 'necesidad'));• eficacia (la mayor ventaja para coste menor).Higginson añade que la obtención de poder paciente también se podría incluir, a fin de que puedan aumentar su control de los servicios recibidos, y deberían ofrecer a cada paciente el cuidado que es apropiado.

La calidad es claramente relevante para la investigación de la Seguridad Social. La garantía de calidad y la auditoría médica y clínica son todas las iniciativas de establecer y mantener la calidad en la asistencia médica, y también implicar la evaluación de estructura, proceso y resultado con relación a la calidad.AuditoríaLa auditoría se dirige al mantenimiento y el logro de la calidad en la asistencia médica. La auditoría pretende mejorar el resultado paciente, desarrollar un más rentable - el uso de recursos y tener una función educativa para profesionales de la salud. En la teoría, debería conducir para cambiar de la práctica clínica animando una cultura reflexiva de examinar la práctica corriente, e induciendo cambios que llevan a mejores resultados pacientes y satisfacción.

Los criterios sugeridos para emprender una auditoría incluyen: la cuestión dirigida debería ser un grave problema o común, significativo; cualquier cambio después de auditoría debería ser probable beneficiar a pacientes y llevar a la mayor eficacia; la cuestión es relevante para práctica profesional o desarrollo; hay potencial realista para la mejora; y el resultado final probablemente justificará la inversión del tiempo y esfuerzo implicado (Clinical Resource and Audit Group 1994). Los investigadores de la auditoría han relatado que la mayor parte de auditoría se ha concentrado en proceso, más bien que estructura o resultados (p.ej. Packwood 1995).Auditoría médica, auditoría clínica y garantía de calidadLa auditoría consiste en repaso y escucha de práctica corriente y evaluación (la comparación del rendimiento) contra estándares predefinidos concordados (Comité permanente en la Educación Médica Postgraduada 1989). Se divide en la auditoría médica y clínica y se relaciona con la garantía de calidad. Éstos se han hecho triviales en los Servicios Nacionales de Salud (NHS) británicos y se incorporan ahora en la estructura de unidades del abastecedor (p.ej hospitales y, cada vez

más, medicina general). Estos tres conceptos han sido clarificados por Higginson (1994) así.• La auditoría médica es el análisis crítico sistemático de la calidad de

asistencia médica, incluso una revisión de diagnóstico y los procedimientos usados para diagnóstico, decisiones clínicas sobre el tratamiento, el uso de recursos y resultado paciente (Los Secretarios de Estado de Salud, Wales, Irlanda del Norte y Escocia 1989a). Los ejemplos de la auditoría médica incluyen análisis de muertes evitables y la evaluación de toma de decisiones médica, recursos y procedimientos usados con relación al resultado paciente.

• La auditoría clínica es conducida por doctores (auditoría médica) y otros profesionales de la asistencia médica (p.ej enfermeras, fisioterapeutas, ocupacionales y foniatras), y es el análisis crítico sistemático de la calidad del cuidado clínico. Incluye la información que se reúne para examinar el diagnóstico y los procedimientos usados para diagnóstico, decisiones clínicas sobre el tratamiento, el uso de recursos y resultado paciente (Los Secretarios de Estado de Salud, Wales, Irlanda del Norte y Escocia 1989a).

• La garantía de calidad es un enfoque clínico y enfoque de la dirección que implica la escucha sistemática y la evaluación de niveles predefinidos y concordados de la provisión del servicio. La garantía de calidad es la definición

de estándares, la medida de su logro y los mecanismos empleados para mejorar rendimiento (Shaw 1989). La auditoría médica y clínica es por lo general una parte de un programa de garantía de calidad. La garantía de calidad por lo general implica un programa planeado que implica todo un servicio médico particular.La auditoría puede ser realizada internamente por organizaciones, miembros de una disciplina (revisión por pares), individuos que sistemáticamente examinan su trabajo o ese de sus equipos o cuerpos externos (p.ej compradores para la escucha del contrato u organizaciones profesionales). Ciertos criterios se tienen que encontrar para conducir la auditoría acertada: por ejemplo, mando clínico eficaz; dirección estratégica (visión, estrategia, objetivos y planeando); personal de auditoría y apoyo (calibre p.ej alto, mezcla de habilidad correcta, recompensa, desarrollo del personal); estructuras básicas y sistemas (p.ej planificación del negocio); formación y educación; entendiendo y participación (p.ej comunicación, mando etcétera); ambiente organizativo (p.ej estructura, relaciones (Walshe 1995).

El proceso de auditoría implica métodos múltiples, como busca del documento y análisis (p.ej el análisis de archivos de quejas, selección arbitraria o sistemática de enfermería y archivos médicos para revisiones rutinarias), análisis de datos rutinarios, revisiones del caso clínicas y presentaciones en reuniones de equipo (ver a Hopkins 1990 para la revisión). También puede incluir la colección de la información por grupos de muestra de pacientes o por el cuestionario, satisfacción

p.ej paciente, el paciente tasó el resultado (ver Riordan y Mockler 1996 para un ejemplo de esto en una auditoría de una unidad de la evaluación psychogeriatric). Mientras la metodología de investigación cuantitativa es la más apropiada para la auditoría, mucho también se puede ganar complementando esto con métodos cualitativos como la observación (p.ej visitas a salas y clínicas para tasar la calidad por la observación). El diseño de auditorías también debería pretender ser científicamente y metodológicamente riguroso (Russell y Wilson 1992; Ministerio de Sanidad 1993b).

Evaluación

La evaluación es el uso del método científico y la colección rigurosa y sistemática de datos de investigación para tasar la eficacia de organizaciones, servicios y programas (p.ej intervenciones del servicio médico) en el alcanzamiento de objetivos predefinidos (Shaw 1980). La evaluación es principal para investigación de la Seguridad Social y auditoría. La evaluación es más que la auditoría porque pretende registrar no sólo que cambios ocurren, sino también lo que llevó a aquellos cambios. La evaluación se puede dividir en dos tipos: formativo y summative. La evaluación formativa implica la colección de datos mientras la organización o el programa son activos, con el objetivo de desarrollo o mejoramiento de ello. La evaluación de Summative implica coleccionar datos sobre el activo (o terminado) organización o programa con el objetivo de decisión si se debería seguir o repetirse (un programa de proyección o actividad de promoción de la salud) (Kemm y Booth 1992).

Estructura, proceso y resultado

La evaluación de Seguridad Social está por lo general basada en la colección de datos sobre la estructura, entradas, proceso, salidas y resultados del servicio (Donabedian 1980). La estructura se refiere al marco organizativo para las actividades; el proceso se refiere a las propias actividades; y el resultado se refiere al impacto (la eficacia) de las actividades de interés (p.ej Seguridad Social e intervenciones) con relación a individuos (p.ej pacientes) y comunidades. El resultado de la salud está relacionado con el impacto del servicio del paciente (eficacia). La estructura y el proceso de servicios pueden influir en su eficacia. Estos conceptos han sido claramente descritos con relación a la evaluación de Seguridad Social por St Leger et al. (1992).

Así, a menudo es necesario medir la estructura y el proceso a fin de interpretar el resultado del cuidado. Por ejemplo, la colección de datos descriptivos cualitativos y cuantitativos sobre proceso y estructura es esencial si el investigador desea dirigirse a la pregunta de si - y cómo - el resultado fue causado por la propia actividad, y/o por variaciones en

la estructura o el modo que se organizó o entregó (tratan). Estos datos pueden realzar la influencia de los resultados de investigación. Estos conceptos y su operationalisation, se describen abajo.

Estructura y entradas

La estructura de una organización se refiere a los edificios, equipo, personal, las camas etcétera tenían que encontrar estándares definidos. La evaluación de calidad será con relación a sus números, tipo y conveniencia. Es representado en términos económicos por sus gastos generales (ver el Capítulo 4). El operationalisation de este concepto requiere la medida de las materias primas que forman las entradas. Éstos pueden ser operationalised con relación a la distribución de personal, su mezcla con relación al nivel de formación, grado y habilidad, disponibilidad, emplazamiento y tipo de edificios (p.ej hospitales, clínicas y tipos), instalaciones y equipo, números y tipos de servicios, bienes consumibles (p.ej medicación) tipos usados y otros de capital y recursos financieros.

Los datos de estructura y entradas pueden ser obtenidos por análisis del documento y cuestionario. El diseño de estudio podría ser una revisión descriptiva o los datos se podrían coleccionar dentro de unas organizaciones de comparación del diseño experimental con relación al resultado.

Proceso y salidas

El proceso se refiere a cómo el servicio se organiza, se entrega y se usa. Se tasa en la auditoría médica con relación a la desviación de estándares predefinidos y concordados. Incluye la accesibilidad (p.ej proximidad del transporte público,las listas de espera), el camino del cual el personal y las actividades se relacionan, e interacción entre personal y pacientes. En otras palabras, es la documentación y el análisis de acontecimientos dinámicos e interacciones. Los datos de procesos son esenciales para la evaluación de si los recursos del servicio médico escasos se usan eficazmente.

Los tipos de datos para coleccionarse incluyen salidas (p.ej las actividades que ocurren a través del uso de los recursos en el sistema). Éstos pueden ser operationalised con relación a precios de descarga del hospital, número y tipo de provisiones dadas (p.ej medicación, equipo), el número de contactos pacientes y profesionales y su tipo, el número de visitas de casa, las longitudes medias del hospital se quedan, duración de consulta, precios de intervención médicos y quirúrgicos, listas de espera y espera de tiempos. Donabedian (1980) incluyó la accesibilidad como un indicador de proceso (p.ej niveles del uso por grupos demográficos diferentes, suficiencia y propiedad de servicios proporcionados). El análisis de proceso también implica la colección de

datos sobre la calidad de la relación y comunicaciones, entre profesional y profesional, y profesional y paciente (p.ej. la provisión oportuna de la información a médicos generales (GPs) sobre tratamiento/descarga de sus pacientes, provisión de la información a pacientes), los proyectos o los procedimientos siguieron y documentación.

Un poco de la información se puede extraer de archivos y, cada vez más, bases de datos del ordenador, combinado con concuerda con pacientes y profesionales con relación a su exactitud y completo. O bien, se puede coleccionar pidiendo pacientes proporcionar la información. Los métodos apropiados incluyen revisiones de cuestionario y análisis del documento.

Propiedad e inadecuado

Propiedad

La propiedad es relevante para el resultado. La propiedad de intervenciones de la asistencia médica se ha diversamente definido. Los investigadores en el Rand en los EE. UU lo definieron en términos de si el beneficio para la salud esperado del procedimiento excede sus consecuencias de la salud negativas esperadas por un suficientemente amplio margen para justificar la realización del procedimiento, excluyendo consideraciones del coste financiero (Chassin 1989). La visión del Ejecutivo NHS británico consiste en que la propiedad del cuidado se refiere a la selección, sobre la base de pruebas, de intervenciones de la eficacia demostrable que con la mayor probabilidad llevarán al resultado deseado por el paciente individual (Hopkins 1993). La definición usada en Gran Bretaña a menudo incluye la consideración de recursos (Chantler et al. 1989; Maxwell 1989), y de la individualidad del paciente. No hay ningún consenso internacionalmente en una definición de propiedad.

El énfasis en la investigación de la Seguridad Social está en la medida de la propiedad de, así como la eficacia de, intervenciones en el sentido más amplio. Políticos, compradores y abastecedores de objetivo de la Seguridad Social, en teoría, para identificar la mayor parte de tratamientos adecuados y servicios para entregar y comprar (evaluación del resultado) y el nivel de necesidad en la población para las intervenciones y supervisar su provisión y modo de entrega (medida de procesos y estructura). Los propios pacientes también quieren saber si el tratamiento trabajará y si se recuperarán - así como donde ir para su tratamiento. Las dificultades al nivel de la política provienen de la penuria relativa de datos de investigación de propiedad y eficacia. La propiedad no se limita con intervenciones, sino también se aplica a factores organizativos. Por ejemplo, hay una literatura creciente sobre la propiedad de longitud del hospitalizado del hospital se queda (Houghton et al. 1997).

Inadecuado

Todo el tratamiento médico pretende salvar o prolongar la vida, aliviar síntomas, proporcionar el cuidado y/o mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, la evaluación de resultados de la salud y la propiedad de tratamientos han dado el ímpetu pruebas crecientes sobre precios altos de tratamientos inadecuados. Por ejemplo, en los EE. UU, los relativamente altos niveles de precios inadecuados se han encontrado con relación a intervenciones quirúrgicas para la cardiopatía isquémica (Chassin et al. 1987; Winslow et al. 1988; Smith 1990). Los altos niveles de cuidado inadecuado y amplias variaciones en la práctica (p.ej precios de intervención) se han documentado en el Reino Unido con relación a varios procedimientos (Arroyo et al. 1988; Anderson y Mooney 1990; Coulter et al. 1993). Mientras el Arroyo (1994) sostuvo que hay demasiada literatura sobre la práctica médica para doctores para asimilar rutinariamente, también es el caso que hay pruebas de investigación insuficientes en la propiedad de muchas intervenciones médicas. Los métodos para desarrollar el consenso en criterios de la propiedad se describen en el Capítulo 17.

Resultado

Los resultados del servicio médico son los efectos de Seguridad Social en la salud de los pacientes (p.ej su ganancia de la salud) así como las evaluaciones de los pacientes de la su asistencia médica. La información confiable y válida sobre resultados de la Seguridad Social es esencial para la auditoría, así como para políticas adquisitivas. Donabedian (1980) definió el resultado de la salud como un cambio a consecuencia de la asistencia médica antecedente. Esto es una definición estrecha, aunque de uso común, y excluye el mantenimiento de pacientes en un estado estable, que también puede ser un objetivo válido del tratamiento. También excluye a muchos promoción de la salud y actividades de prevención. El resultado se refiere a la eficacia de las actividades con relación al logro del objetivo intencionado. Los debates de compra en la asistencia médica se han concentrado en gastos de la asistencia médica con relación a la 'salud más amplialas ganancias o 'ventajas' de los tratamientos e intervenciones que se están contratando para.

Hay debate similar sobre la definición y la medida del resultado con relación a atención social y entrada de la asistencia social. El resultado es más complejo en el contexto de atención social, y también en caso de la asistencia médica a largo plazo, que es con tratamientos específicos, limitados con el tiempo e intervenciones. Con relación a atención social y asistencia médica a largo plazo, el objetivo es medir que diferencia esto hizo a la vida del recipiente en el sentido más amplio (Qureshi et al.

1994).La medida del resultado de la salud se ha concentrado

tradicionalmente durante períodos de supervivencia, toxicidad, indicadores bioquímicos y precios de síntoma, recaídas, varios indicadores de la morbosidad física y psicológica, y fácilmente ha medido variables sociales (p.ej días de trabajo o escuela, número de días de la cama, precios de la readmisión del hospital, otros indicadores del uso del servicio médico). Lohr (1988) el resultado definido con relación a muerte, enfermedad, invalidez, incomodidad e insatisfacción (‘cinco Ds’), y sostuvo que los instrumentos de medida se deberían concentrar en cada uno de estos conceptos. Sin embargo, la tendencia ahora debe incorporar indicadores positivos (p.ej los niveles del bienestar, capacidad, comodidad, satisfacción), más bien que concentrarse completamente en aspectos negativos del resultado.

Medidas más amplias de resultado

En Seguridad Social e investigación de asistencia social, los criterios más positivos de la calidad de vida se están cada vez más incorporando en la evaluación más amplia del resultado. El tratamiento y el cuidado se tienen que evaluar en términos de si con mayor probabilidad llevarán a un resultado de una vida que vale la pena vivir en términos sociales, psicológicos y físicos. La salud y la mala salud son una consecuencia de la interacción de acontecimientos sociales, psicológicos y biológicos (a veces llamaba el modelo biopsychosocial de la mala salud). Así cada uno de estos elementos requiere la medida con relación a: el estado de salud percibido de los pacientes y calidad de vida relacionada con la salud (físico, psicológico y social); síntomas reducidos y toxicidad; y los pacientes (y los trabajadores sociales donde apropiado) satisfacción por el tratamiento y resultado (ver el Capítulo 2). Así, la evaluación de resultado tiene que incorporar tanto el modelo médico como la perspectiva del paciente.Salud y calidad de vida relacionada con la saludEl estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud son dos términos conceptuales distintos que a menudo se usan de modo intercambiable. El estado de salud es una esfera de la calidad de vida relacionada con la salud. La definición de estado de salud tradicionalmente se concentró en morbosidad física y salud mental, y era negativa en su operationalisation. Como el uso corriente del estado de salud implica un concepto multifaceted, se superpone con el concepto más amplio de la calidad de vida relacionada con la salud. Ambos pueden cercar el estado físico (p.ej bienestar corporal, síntomas, signos de enfermedad y salud), funcionamiento físico (capacidad de realizar actividades diarias y papeles físicos), funcionamiento social y salud social (relaciones, apoyo social y actividades), bienestar psicológico (depresión, ansiedad), bienestar emocional (satisfacción de

la vida, moral, control, adaptación y ajuste) y percepciones. Se reconoce cada vez más que un instrumento que cerca las susodichas esferas mide la calidad de vida relacionada con la salud, más bien que un aspecto más estrecho de estado físico o estado de salud mental (ver WHOQOL Group 1993; Jugando a los bolos 1995b, 1997). Además, los conceptos de estado de salud percibido, calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud pueden ser complejos para analizar ya que podrían ser mediados por varias variables interrelacionadas, incluso construcciones autorelacionadas (p.ej autoeficacia, amor propio, control percibido de la vida) y en evaluaciones subjetivas podrían influir, en la teoría, los mecanismos cognoscitivos (p.ej promedios de vida, nivel de optimismo o pesimismo, valores sociales y culturales, aspiraciones, estándares para comparaciones sociales de circunstancias de alguien en la vida). Pocos investigadores han tomado estas variables y su interacción, en cuenta, aunque las asociaciones entre expectativas de tratamiento y resultado paciente, y entre nivel del optimismo y estrategias de adaptación de los pacientes, se hayan relatado (Higginson 2000; Koller et al. 2000).

La calidad de vida relacionada con la salud como una medida del resultado ensancha el resultado hacia la consideración del impacto de la condición y su tratamiento en funcionamiento emocional, físico y social de la persona y estilo de vida. Se dirige a la pregunta de si el tratamiento lleva a una vida que vale la pena vivir, y proporciona una línea de fondo más subjetiva, conducida por los pacientes contra la cual los efectos de intervenciones se pueden evaluar. Sólo puede hacer esto, sin embargo, si la escala de medida que refleja sus componentes es válida, confiable, precisa, específica, sensible para cambiar y sensible. Un cuestionario universal para sacar la información relevante para varias condiciones tendría que ser de la longitud enorme. Las balanzas de la calidad de vida específicas para la enfermedad son necesarias, no simplemente para la mayor brevedad, pero asegurar la sensibilidad frente a a veces pequeño, pero clínicamente significativo, cambios de estado de salud y niveles de la seriedad de la enfermedad. Una medida de la calidad de vida usada en la investigación en salud y asistencia médica debería ser capaz de informar al investigador de los efectos de la condición o tratamiento en el diario del paciente, así como a largo plazo, vida. También debería ser capaz de la información que provee sobre si, y hasta que punto, cualquier ganancia en el tiempo de supervivencia entre pacientes con condiciones que amenazan la vida es a cargo de reducciones de la calidad de vida durante el período del tratamiento y a largo plazo.

Un instrumento específico para la enfermedad, o específico para la condición tendrá un foco más estrecho generalmente, pero contendrá más detalles de la importancia a la área de interés. Si el investigador se interesa en una enfermedad sola o condición, entonces un indicador específico para la enfermedad es apropiado, aunque si el demandado

tiene problemas de salud múltiples pueda valer la pena combinarlo con una medida genérica. Si el tema de investigación cubre más de una condición o salud general, entonces las medidas genéricas podrían ser más apropiadas. No es posible en este período corto recomendar medidas específicas; las medidas genéricas y específicas para la enfermedad han sido examinadas por el autor en otra parte (Jugando a los bolos 1995b, 1997). Las influencias teóricas que formaron el desarrollo de estado de salud y balanzas de la calidad de vida relacionadas con la salud se describen brevemente en el Capítulo 2.Resumen de puntos principales• La investigación es el proceso sistemático y riguroso de la pregunta

que pretende describir procesos y desarrollar conceptos explicativos y teorías, a fin de contribuir a un bagaje de conocimientos científico.

• La investigación de la Seguridad Social pretende producir datos de investigación confiables y válidos en los cuales basar la Seguridad Social apropiada, eficaz, rentable, eficiente y aceptable en el sentido más amplio.

• La calidad de cuidado está relacionada con su eficacia en el mejoramiento del estado de salud de los pacientes y cómo bien encuentra estándares predefinidos y concordados sobre cómo el cuidado se debería proporcionar.

• La auditoría se dirige al mantenimiento y el logro de la calidad en la asistencia médica. Consiste en revisión y escucha de práctica corriente y evaluación contra estándares.

• La auditoría médica es el análisis crítico sistemático de la calidad de asistencia médica; la auditoría clínica es el análisis crítico sistemático de la calidad del cuidado clínico por todos los profesionales de la asistencia médica.

• La garantía de calidad es un enfoque clínico y enfoque de la dirección que es la escucha sistemática y la evaluación de niveles predefinidos y concordados de la provisión del servicio.

• La evaluación es el uso del método científico y la colección rigurosa y sistemática de datos de investigación para tasar la eficacia de organizaciones, servicios y programas (p.ej intervenciones del servicio médico) en el alcanzamiento de objetivos predefinidos.

• La evaluación es más que la auditoría porque pretende registrar no sólo que cambios ocurren, sino también lo que llevó a aquellos cambios.

• La evaluación de Seguridad Social está por lo general basada en datos que se reúnen sobre la estructura, proceso y resultados de servicios, así como la propiedad de los servicios.

• El resultado debería incluir por lo general la medida del impacto de la condición y el servicio (es decir intervención de la asistencia médica) en la calidad de vida relacionada con la salud más amplia del paciente.

Preguntas claves

Defina la investigación.Distíngase entre investigación de la salud, investigación de sistemas de la salud e investigación de la Seguridad Social.¿Cuáles son los componentes claves de la investigación de la Seguridad Social?Distíngase entre evaluación y auditoría.¿Cuál es la diferencia entre auditoría y garantía de calidad?Distíngase entre la estructura, proceso y resultado de la Seguridad Social. ¿Qué son entradas y salidas del servicio médico?¿Cuáles son las esferas principales de la calidad de vida relacionada con la salud que se debería incluir en la medida de resultados de la salud?Llavetérminospropiedadauditoríaauditoría clínicaevaluación de la calidad de vida específica para la enfermedadestado de salud de investigación de la Seguridad Social de investigación de la salud de la calidad de vida relacionado con la saludentradasauditoría médicaresultadosalidasprocesocalidad de vidagarantía de calidadestructuraLectura recomendada

Negro, N., brasero, J., Fitzpatrick, R. y Reeve, B. (editores) (1998) métodos de investigación de la Seguridad Social. Una guía de mejores prácticas. Londres: publicación de BMJ.

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