metodologia analisis integral incidentes version 04

Metodología_ Análisis_Integral_ Incidentes_04.doc 2

ANÁLISIS INTEGRAL DE INCIDENTES


ANÁLISIS INTEGRAL DE INCIDENTES

1. Introducción.

2. Definiciones

2.1 Incidente

2.2 Control de pérdidas

2.3 Control de Incidentes

2.4 Análisis de Incidentes

2.5 No Conformidad

3. Los Incidentes: Tipos, Potencialidad e Investigación

3.1 Diferentes tipos de incidentes

3.2 Potencialidad de los incidentes

3.3 Investigación de Incidentes

4. Metodología para la investigación de incidentes

4.1 Conocimiento de las instalaciones y el proceso

4.2 Nuestros clientes internos y sus requerimientos

4.3 Uso de metodología para el análisis de incidentes

4.4 Hipótesis diagnóstica

4.5 Uso de información de apoyo para el tratamiento de incidentes

4.6 Sugerencias de mejoras y optimización

4.7 Diagrama de solución de incidentes


ANEXO A HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS DE INCIDENTES

1. Modelo de Causalidad – Control de Pérdida 2. Tormentas de Ideas (Brainstorming) 3. Técnicas de los Cinco Por Qué 4. Reingeniería 5. Diagrama PDCA o de Deming (Mejoramiento Continuo) 6. Las Siete Herramientas 6.1 Hoja de Recogida de Datos 6.2 Diagrama de Flujo 6.3 Histograma 6.4 Diagrama de Correlación o Dispersión 6.5 Diagrama de Pareto 6.6 Diagrama de Ishikawa (Diagrama Espina de Pez) 6.7 Cartas de Control de Calidad 7. Diagrama de Árbol de Fallos 8. Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMEF)

ANEXO B FORMULARIOS Y DIAGRAMAS

1. Hecho – Causa – Acción 2. Formulario AMEF 3. Diagrama de Deming PDCA 4. Formulario Análisis Ishikawa 5. Pautas de análisis para Ishikawa 6. Formulario Cinco Por Qué (F. W.) 7. Formulario de Acciones Preventivas de Gestión de Calidad

ANEXO C REGISTRO DE ANÁLISIS DE INCIDENTES ÁREA MANEJO DE GASES


ANÁLISIS INTEGRAL DE INCIDENTES Objetivo: El presente contenido tiene como objetivo conocer los distintos métodos que se pueden usar para estudiar los incidentes; capacitar a los operadores a usar herramientas de análisis y trabajar con casos reales de sus áreas de operación o proceso.

1. Introducción. Una empresa se encuentra en un mejor nivel de competencia cuando su desempeño integral es mejor que las demás en: PRODUCTIVIDAD, CALIDAD, SEGURIDAD Y DESEMPEÑO AMBIENTAL. En una empresa a diario se producen eventos no deseados que de alguna manera afectan el nivel de competencia empresarial. Una parada no programada; la ruptura de un equipo; el derrame de una sustancia o materia prima; un accidente de trabajo con o sin tiempo perdido, etc., afectan a los resultados de una organización.

2. Definiciones

2.1 Incidente Un incidente es un evento no deseado que deteriora o podría deteriorar la eficiencia en la gestión operacional de una unidad productiva, de una organización o una empresa.

2.2 Control de pérdidas. Control de pérdidas se define como cualquier actividad que se haga para reducir pérdidas provenientes de los riesgos del negocio.

2.3 Control de Incidentes Se puede definir como la acción tendiente a reducir y minimizar las causas que dan origen a un incidente.

2.4 Análisis de Incidentes Es el método de estudiar las causas y los efectos de los incidentes sobre los procesos, en el ambiente, seguridad y salud ocupacional.

2.5 No Conformidad En los sistemas de aseguramiento de calidad o sistemas integrados de gestión, se denomina como “No Conformidad” al no cumplimiento de un procedimiento; al que se desarrolle bajo el estándar, o al que se encuentra fuera de la norma


que lo rige y que no cumple con los requerimientos establecidos por la autoridad. Un incidente se produce ya sea por falta de procedimientos, incumplimiento de éstos, actos subestándares o condiciones subestándares.

3. Los Incidentes: Tipos, Potencialidad e Investigación. El desgaste y deterioro de los equipos es una condición esperada, pero no podemos dejar que éstos dejen de cumplir su función. Los equipos necesitan de mantenimiento sistemático: cambiar partes y piezas, reemplazar lubricantes, engrasar, reapretar pernos, volver a pintar la superficie, etc.; con el propósito de conservar la función para la cual están hechos. Se requiere de una metodología sistemática, de procedimientos que nos permitan evaluar el funcionamiento de los equipos, de manera de efectuar las mejoras necesarias, realizar los mantenimientos preventivos, destinar los recursos financieros para una mejora y programar una nueva inversión; todas acciones tendientes a mejorar el desempeño productivo de nuestra unidad o proceso.

3.1 Diferentes tipos de incidentes Un desastre en una instalación con grave daño al medioambiente y las personas no ocurre de la noche a la mañana y sin previo aviso. Siempre habrán eventos pequeños que paulatinamente van agravando el estado de una instalación; a estos eventos los llamamos incidentes. Incidentes:

• Operacionales • Medioambientales • Seguridad y Salud Ocupacional (S&SO)

Veamos tres ejemplos y clasificación de ellos:

a) Una pequeña filtración en un circuito hidráulico; la ruptura de un interruptor de flujo; el desprendimiento de una protección de transmisión mecánica; el corte de pernos de un acoplamiento; el accionamiento de un interruptor automático son señales de anomalías que muchas veces no se presta la debida atención ni menos se investigan las causas que las están produciendo. Estos los denominamos como: incidentes operacionales.

b) Un derrame de un producto químico sobre el piso; la ruptura de un contenedor de una cápsula con material radioactivo; la existencia de productos químicos peligrosos no rotulados o dejados en áreas peligrosas, pueden generar un accidente medioambiental. Cada una de estas situaciones o condiciones cuando son detectadas pasan a ser incidentes medioambientales.

c) Una cámara de servicios de alcantarillado con su tapa abierta, un peldaño suelto en una escala, la falta de señalización de seguridad en un área


peligrosa, la caída de un material cerca de una zona de trabajo de personas, etc. Normalmente se rotulan estas como condiciones inseguras; detrás de esa condición insegura hay alojada causas que la produjeron. Aunque no produzcan un accidente con daño a las personas, tienen potencial de producir daño. La detección y registro de estas condiciones las llamamos incidentes de seguridad y salud ocupacional.

Resumen: Existen incidentes: operacionales, medioambientales y de seguridad y salud ocupacional. Un incidente es un evento que precede a la pérdida, el contacto que pudo causar o causó lesión o el daño a algo (equipos, instalaciones, personas, etc.) en el ambiente de trabajo o externo, y como tal afectan a la calidad del producto.

3.2 Potencialidad de los incidentes Un incidente no se da de manera aislada sin afectar a su entorno inmediato. Un incidente puede generar daños a las personas, a los equipos, materiales y al ambiente. Para recordar: P: Persona E: Equipo M: Material A: Ambiente La clave para comprender el concepto PEMA está en apreciar que no se puede mirar a ninguno de los componentes de PEMA aisladamente. Los cuatro componentes mostrados en la figura deben relacionarse e interactuar adecuadamente como un sistema o de lo contrario, podrían crear problemas que nos conducirían a pérdidas.

3.3 Investigación de Incidentes ¿Qué razones justifica analizar un incidente?


El Sr. Frank E. Bird se dedicó muchos años a la investigación de accidentes para empresas de seguros. En el año 1969 se publicó un estudio que tomó como base 1.750.000 casos de accidentes reportados por 279 compañías, en 21 grupos industriales diferentes. En conjunto se invirtieron 4000 horas de entrevistas con personas entrenadas. Una de las conclusiones de su estudio fue que por cada 600 incidentes existen 30 con daño a la propiedad, 10 lesiones menores y 1 con resultados fatales o incapacidad permanente. De dicho estudio se concluye que en la medida que exista un control sobre los incidentes podemos reducir y controlar la ocurrencia de accidentes graves o fatales. Esto se grafica de la siguiente manera: Aplicando este principio al análisis integral de incidentes podemos decir que diariamente se producen incidentes o situaciones que afectan el normal desempeño de una unidad de proceso, con o sin daño a las personas, equipos, material o al ambiente. Definitivamente los incidentes no se producen por una causa única, ni tampoco son cosas del destino o mala suerte. Para que se produzca un evento no deseado se han producido muchos incidentes y condiciones que no fueron advertidos tempranamente. Para que se produzca un accidente es necesario que se conjuguen varias condiciones, tales como: la falta de elementos de protección personal; falla de diseño de un elemento; falta de monitoreo; ausencia de procedimientos seguros o el no cumplimiento de procedimientos; y la falta de inspecciones sistemáticas pueden dar origen a un accidente, entre otras cosas. Para ilustrar lo señalado, observemos la siguiente imagen. Si sólo uno de los controles hubiera funcionado y puesto una alerta sobre un incidente podría evitar el accidente.

Accidentes con daño a la propiedad

1

30

600

Pérdida o incapacidad

Incidentes sin daño o lesión

10 Lesiones menores


4. Metodología para la investigación de incidentes.

4.1 Conocimiento de las instalaciones y el proceso Para un adecuado diagnóstico de fallo se requiere que el personal conozca el equipo y sus procesos y la forma como interactúan. Existen equipos más complejos que otros, pero de igual forma los operadores de terreno, operadores de sala y mantenedores deben conocerlos de manera amplia.

• Características técnicas; (*) • Número de identificación del equipo (*TAG. N°) • Parte del equipo (estructura, sistema motriz, sistema eléctrico, control, etc.) • Ubicación física (respecto a otros equipos o planta del edificio) • Variables operacionales:

o Consumos de energía e insumos, o Capacidad productiva o rendimiento;

• Componentes críticos; (repuestos o sub-conjuntos o sistemas) • Programas de mantenimiento preventivo y predictivo; • Sistemas de Control, Automatización y Enclavamientos • Diagramas de proceso

(*) Estos datos deben ser consultados en el Sistema Ellipse, Plataforma Altonorte y/o levantados por terreno.

4.2 Nuestros clientes internos y sus requerimientos En una cadena productiva existen clientes internos que tienen demandas que deben ser atendidas tanto en calidad, costo y plazos. Si una de estas demandas

PROBABILIDADES

CO

NSE

CU

ENC

IA

BARRERASBARRERAS

INSPECCIONESINSPECCIONES

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS

MONITOREOSMONITOREOS

PROYECTOPROYECTO

EPPEPPCONTROLE

S

RIESGOSRIESGOS

PROBABILIDADES

CO

NSE

CU

ENC

IA

BARRERASBARRERAS

INSPECCIONESINSPECCIONES

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS

MONITOREOSMONITOREOS

PROYECTOPROYECTO

EPPEPPCONTROLE

S

RIESGOSRIESGOS


no son satisfechas, se verá afectada la cadena productiva y con ello nuestro cliente final para quien está dirigido el producto. Un fallo en el sistema afecta a la calidad, costo y plazo de entrega. ¿Por qué nuestro cliente externo debería pagar un precio más alto del producto como resultado de nuestra ineficiencia? - ¿Por qué la compañía e inversionistas, clientes internos y externos debieran asumir las pérdidas generadas por fallos en los procesos? - ¿No es más bien nuestra labor hacer las cosas bien para tener procesos controlados?

4.3 Uso de metodología para el análisis de incidentes. Para efectuar una evaluación metodológica de los incidentes se necesita utilizar alguna(s) herramienta(s) de gestión, que nos permita hacer una adecuada evaluación de los problemas e identificar las causas que dan origen a las fallas. Estas herramientas nacen como una necesidad del mejoramiento continuo para controlar y hacer más estables los procesos.

a) La metodología a usar debe ser la que la compañía defina como procedimiento de rutina o no rutina y debe estar integrada a los diferentes niveles y procesos.

b) Necesita llevarse un registro ordenado de los incidentes y con los tratamientos, de manera de facilitar el seguimiento y análisis.

c) Debe existir un control sistemático de los incidentes para poder medir la eficacia de las medidas tomadas.

4.4 Hipótesis diagnóstica. La metodología de análisis debe llevarnos a responder como mínimo a las siguientes preguntas:

• ¿Qué tipo de falla es? • ¿Cuáles son los síntomas? • ¿Cuáles son los efectos directos? • ¿Con qué frecuencia se produce la falla? • ¿Sobre que etapas del proceso impacta? • ¿Existen procedimientos para emergencia operacionales? • ¿Cuáles son las causas inmediatas? • ¿Cuáles son las causas básicas? • ¿Existe un procedimiento a cumplir? • ¿El procedimiento es adecuado? • ¿El procedimiento se cumplió? • ¿Cuáles son los costos involucrados? • ¿Están definidos los roles del personal? • ¿Quién debe hacer qué? • ¿Cuándo debe hacer? • ¿Cuáles serán las medidas de verificación y cierre?


Después de que nos hemos hecho todas las preguntas y revisando cada una de las posibles razones, es importante buscar los antecedentes que validan o respaldan las hipótesis planteadas. ¡No busque culpables, busque las causas básicas!

4.5 Uso de información de apoyo para el tratamiento de incidentes. Para facilitar el análisis de incidentes se debe consultar:

a) Los Procedimientos de Trabajo Seguro que se encuentran publicados en la Plataforma de Capacitación de Alto Norte.

b) Revisar diagramas de proceso. c) Consultar en Plataforma los diagramas de Control e Instrumentación. d) Información técnica de los equipos. e) Registros de fallas anteriores. f) Otros documentos.

En el Anexo A verá las principales herramientas que se usan para el análisis metodológico de incidentes.

4.6 Sugerencias de mejoras y optimización Después de efectuar un análisis en profundidad de un incidente se deben tomar acciones para eliminar las causas que lo originaron o minimizar el riesgo de ocurrencia, mediante:

a) Hacer un Plan de Acción. b) Definir acciones preventivas y/o correctivas. c) Asignar tareas y responsables. d) Determinar plazo de ejecución. e) Establecer la forma de medir la efectividad de las acciones tomadas. f) Repetir el ciclo de la mejora continua mediante un PDCA.

4.7 Diagrama de solución de incidentes Para graficar los pasos a seguir después de producido un incidente lo ilustramos de la siguiente manera:

El problema

Efecto Causa Inmediata

Causas Básicas Solución

HECHO CAUSA ACCIÓN


ANEXO A HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS DE INCIDENTES

1. Modelo de Causalidad – Control de Pérdida

2. Tormentas de Ideas (Brainstorming)

3. Técnicas de los Cinco Por Qué

4. Reingeniería

5. Diagrama PDCA o de Deming (Mejoramiento Continuo)

6. Las Siete Herramientas

6.1 Hoja de Recogida de Datos

6.2 Diagrama de Flujo

6.3 Histograma

6.4 Diagrama de Correlación o Dispersión

6.5 Diagrama de Pareto

6.6 Diagrama de Ishikawa (Diagrama Espina de Pez)

6.7 Cartas de Control de Calidad

7. Diagrama de Árbol de Fallos

8. Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMEF)


1. Modelo de Causalidad de Pérdida Un análisis sistemático de las causas de incidentes se grafica en el Modelo de Causalidad de Pérdidas, de Frank E. Bird Jr.

a) Causas inmediatas: En la medida que investigamos encontraremos causas inmediatas que produjeron el fallo y las consecuencias del fallo son las pérdidas. Existen dos tipos de causas inmediatas que son: Actos o Prácticas subestándares y Condiciones subestándares. El suceso o acontecimiento no deseado es el incidente.

b) Causas básicas: Al identificar las causas inmediatas debemos preguntarnos qué lo causó, eso nos llevará a identificar las causas básicas, las que pueden ser producidas por: factores personales o factores del trabajo/sistema (operacionales). Pero conocer las causas básicas no ha completado el análisis.

c) Causas por falta de control: Por qué falló un proceso. Por qué no cerró una válvula automática, por qué se descontroló un controlador de automatización, etc., nos llevará a identificar la causa por falta de control sobre el proceso. Existen tres razones comunes para la falta de control: Sistema Inadecuado – Estándares del programa inadecuados – Cumplimiento inadecuados de estándares.

CAUSASCAUSAS ACONTECIMIENTOACONTECIMIENTO EFECTOSEFECTOS

MODELO DEMODELO DECAUSALIDAD DE PERDIDASCAUSALIDAD DE PERDIDAS

Por QuéPor QuéPor QuéPor Qué

CAUSASCAUSASBASICASBASICAS

FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

FALTA DE FALTA DE CONTROLCONTROL

PROGRAMAS INADECUADOS

ESTANDARES INADECUADOS

DEL PROGRAMACUMPLIMIENTO

INADECUADO DE ESTANDARES

CAUSAS CAUSAS INMEDIATASINMEDIATAS

ACTOS SUB-ESTANDAR

CONDICION SUB-ESTANDAR

INCIDENTE INCIDENTE CALIDADCALIDAD

INCIDENTE INCIDENTE SEGURIDADSEGURIDAD

INCIDENTE INCIDENTE AMBIENTALAMBIENTAL

DAÑOSDAÑOS

DEFECTOSDEFECTOS

DESECHOSDESECHOS

IMPACTOIMPACTOAMBIENTALAMBIENTAL

PPEERRDDIIDDAASS


FACTORES PERSONALES

1. CAPACIDAD FÍSICA/PSICOLÓGICA INADECUADA

a. Altura, peso, talla, tamaño, fortaleza, alcance, etc., Inadecuados

b. Rango restringido de movimiento del cuerpo c. Habilidad limitada de sostener posiciones del

cuerpo d. Sensibilidades a la sustancia o alergias e. Sensibilidad a sensaciones extremas

(temperatura, ruido, etc.) f. Deficiencia de visión g. Deficiencia de audición h. Otra deficiencia sensorial (tacto, gusto, olfato,

equilibrio) i. Incapacidad respiratoria j. Otras invalides físicas permanentes k. Invalides temporales

2. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA

a. Miedos y fobias b. Perturbación emocional c. Enfermedad mental d. El nivel de inteligencia e. Incapacidad para comprender f. Juicio pobre g. Coordinación pobre h. Tiempo de reacción lenta i. Aptitud mecánica baja j. Aptitud de aprendizaje baja k. Falla de memoria

3. TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA

a. Lesión o enfermedad b. Fatiga por carga de trabajo o duración del

mismo c. Fatiga debido a falta de descanso d. Fatiga debido a sobrecarga sensorial e. Exposición a riesgos de salud f. Exposición a temperaturas extremas g. Deficiencia de oxigeno h. Variación en la presión atmosférica i. Limitación de movimiento j. Insuficiencia de azúcar en la sangre k. Drogas

4. TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA

a. Carga excesiva emocional b. Fatiga debido a carga de la tarea mental o

velocidad c. Exigencias extremas de juicios/decisiones d. Rutina, monotonía, exigencias de vigilancia

eventual e. Demanda extrema de concentración/percepción f. Actividades “sin sentido” o “degradantes” g. Instrucciones confusas h. Exigencias conflictivas i. Preocupación por problemas j. Frustración k. Enfermedad mental

5. FALTA DE CONOCIMIENTO

a. Falta de experiencia b. Orientación inadecuada c. Entrenamiento inicial inadecuado d. Entrenamiento de actualización inadecuado e. Direcciones mal entendidas

6. FALTA DE HABILIDAD

a. Instrucción inicial inadecuada b. Práctica inadecuada c. Actuación poco frecuente d. Falta de entrenamiento y guía

7. MOTIVACIÓN INAPROPIADA

a. La actuación inapropiada es premiada b. La actuación apropiada es castigada c. Falta de incentivos d. Frustración excesiva e. Agresión inapropiada f. Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo g. Intento inapropiado para ganar atención h. Intento inapropiado para ganar tención i. Presión del compañero de trabajo inapropiada j. Ejemplo inadecuado por parte de la supervisión k. Retroinformación inadecuada sobre el desempeño l. Refuerzo inadecuado de la conducta apropiada m. Incentivos inadecuados a la producción

Nota: Material de consulta: Det Norske Veritas / Administración Moderna de La Seguridad y Control de Pérdidas.



1. LIDERAZGO Y/O SUPERVISIÓN INADECUADA a. Relaciones funcionales poco claras o conflictivas b. Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas c. Delegación inadecuada o insuficiente d. Suministro de políticas, procedimientos, prácticas o guía inadecuados e. Suministrar objetivos, metas o estándares en conflicto f. Planificación o programación del trabajo inadecuado g. Instrucciones, orientación y/o entrenamiento inadecuado h. Suministro inadecuado de documentos de referencia, directivas y publicaciones guía i. Identificación y evaluación de las exposiciones a pérdidas inadecuadas j. Falta de conocimiento del trabajo supervisorio/gerencial k. Adaptación inadecuada de las calificaciones individuales y registros del trabajo/tarea l. Evaluación y medición inadecuada del desempeño m. Retroinformación inadecuada sobre el desempeño 2. INGENIERÍA INADECUADA a. Valoración inadecuada de la exposición a pérdidas b. Consideración inadecuada de los factores humanos/ergonómicos c. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseños inadecuados d. Supervisión inadecuada de la construcción e. Evaluación inadecuada de la disponibilidad operativa f. Supervisión inadecuada de las operaciones iniciales g. Evaluación de las modificaciones inadecuadas 3. COMPRAS INADECUADAS a. Solicitudes de ofertas con especificaciones inadecuadas b. Investigación inadecuada sobre materiales/equipos c. Especificaciones inadecuadas entregadas a los vendedores d. Ruta o medio de embarque inadecuados e. Inspección de recepción y aceptación inadecuadas f. Comunicación inadecuada de la información exigida sobre seguridad y salud g. Manejo inadecuado de materiales h. Almacenamiento inadecuado de materiales i. Transporte inadecuado de materiales j. Identificación inadecuada de productos peligrosos k. Recuperación y/o eliminación de desechos inadecuados 4. MANTENIMIENTO INADECUADO a. Prevención inadecuada ... evaluación de necesidades ... servicio y lubricación ... ajuste/montaje ... limpieza o pulitura

b. Reparación inadecuada ... comunicación de las necesidades ... programación del trabajo ... examen de las unidades ... sustitución de componentes 5. HERRAMIENTAS Y EQUIPO INADECUADOS a. Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos b. Valoración inadecuada de factores humanos/ergonómicos c. Estándares o especificaciones inadecuados d. Disponibilidad inadecuada e. Ajuste/reparación/mantenimiento inadecuado f. Recuperación y reclamación de daños inadecuados g. Remoción y reemplazo inadecuado de artículos inadecuados 6. ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADAS a. Desarrollo inadecuado de estándares ... Inventario y evaluación de necesidades y Exposiciones ... Coordinación y evaluación de necesidades y Exposiciones ... Involucramiento de los empleados ... Estándares/procedimientos/reglas inconsistentes b. Comunicación inadecuada de estándares ... publicación ... distribución ... traducción a los idiomas adecuados ... refuerzo con carteles, códigos de colores y ayudas al trabajo c. Mantenimiento inadecuado de estándares ... seguimiento al flujo del trabajo ... actualización ... supervisión del uso estándares/procedimientos/reglas 7. DESGASTE b. Planificación inadecuada de la vida útil c. Extensión inadecuada de la vida útil d. Inspección y/o supervisión inadecuada e. Carga de trabajo o exigencias de uso inadecuadas f. Mantenimiento inadecuado g. Uso por personas inexpertas o sin habilidades h. Uso para un propósito incorrecto 8. ABUSO O MAL USO a. Perdonado por la supervisión ... intencional ... no intencional b. No perdonado por la supervisión ... intencional ... no intencional


Etapas de Control El modelo de causalidad de pérdidas no sólo refleja las múltiples causas sino también las múltiples oportunidades de control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres grandes categorías o etapas de control las cuales se muestran a continuación.

a) Control Post-Contacto: Después de un accidente o contacto, la magnitud de las pérdidas se pueden controlar de muchas maneras. Por ejemplo: En el caso de un derrame de un lubricante evitar que contamine otros productos; si se trata de un accidente con daño a las personas, si se produce la detención del proceso el paso inmediato es controlar la emergencia.

b) Control de Contacto: Los accidentes pueden afectar de manera localizada o amplia su entorno (PEMA) superando la capacidad de resistencia del cuerpo, de los equipos o materiales. Muchas medidas de control operan en el momento y en el punto de contacto, ya sea reduciendo la energía intercambiada, cortando un flujo de producto o el contacto dañino.

c) Control del Pre-Contacto: Es la etapa más importante, por cuanto incluye todo lo que debe hacerse para llevar a cabo un proceso que evite los riesgos, que impida que ocurran las pérdidas y planificar las acciones para reducir las pérdidas si ocurren los contactos.

PREPRE--CONTACTOCONTACTO CONTACTOCONTACTO POSPOS--CONTACTOCONTACTO

ETAPAS DE CONTROLETAPAS DE CONTROL


FACTORES PERSONALES








ACTOS SUB-ESTANDAR





CCAAPPAACCIIDDAADD

LLII

MMIITTEE

PERDIDASPERDIDAS

PREPRE--CONTACTOCONTACTO CONTACTOCONTACTO POSPOS--CONTACTOCONTACTO

ETAPAS DE CONTROLETAPAS DE CONTROL


FACTORES PERSONALES








ACTOS SUB-ESTANDAR





CCAAPPAACCIIDDAADD

LLII

MMIITTEE

PERDIDASPERDIDAS


Importante: En la medida en que el sistema incrementa el nivel del control pre-contacto, disminuye la necesidad de controlar el contacto y post-contacto. No se pueden tratar aisladamente las etapas, deben ser analizadas en su conjunto a fin de administrar eficazmente el control de pérdidas. 2. Tormenta de ideas o Brainstorming: Es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente distendido. Persigue buscar el máximo número de ideas relacionadas con un concepto. Se basa en el respeto de todas las ideas de los participantes con la finalidad de estimular la participación y creatividad de todos los miembros del grupo. Una manera práctica, una persona actúa como moderador quien presenta el problema a tratar. Las ideas se escriben sin un orden establecido sobre una pizarra o papel; posteriormente se ordenan y se agrupan por importancia. Se registran las ideas y acuerdos tomados. 3. Técnica de los cinco por qué (Five whys): Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en la fase de análisis para buscar posibles causas de un problema. Consiste en preguntarse ¿por qué? Hasta encontrar la causa raíz de los problemas. Normalmente es necesario preguntar cinco veces, de ahí proviene el nombre de esta técnica. Esto es orientativo, porque una vez que no tengan más respuesta al “por qué” el origen del problema ha sido encontrado. 4. Reingeniería de procesos: Bajo el pensamiento tradicional de la administración muchas de las tareas que realizaban los empleados nada tenían que ver con satisfacer las necesidades de los clientes. Muchas de esas tareas se ejecutaban para satisfacer exigencias internas de la propia organización de la empresa. Actualmente, tres fuerzas por separado y en combinación, están impulsando a las compañías a penetrar cada vez más profundamente en un territorio que para la mayoría de los ejecutivos y administradores es desconocido. Estas fuerzas son: clientes, competencia y cambio. La reingeniería de procesos es una técnica en virtud de la cual se analiza en profundidad el funcionamiento de uno o varios procesos dentro de una empresa con el fin de rediseñarlos por completo y mejorar radicalmente.

““NNaaddaa ooccuurrrree aa mmeennooss qquuee eexxiissttaa ppaarraa eelllloo uunnaa oo mmááss ccaauussaass bbiieenn ddeeffiinniiddaass qquuee lloo pprroovvooqquuee””


Propiamente hablando "reingeniería es la revisión fundamental y el rediseño radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y actuales de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez. En este marco, un proceso de negocios es un conjunto de actividades que reciben uno o más insumos para crear un producto de valor para el cliente. Reingeniería no es hacer más con menos; es con menos dar más al cliente. No es conservar lo existente efectuando algunos cambios e incorporando cosas nuevas. Es rediseñar los procesos de manera que éstos no estén fragmentados. Entonces la compañía se las podrá arreglar sin burocracias e ineficiencias. 5. Diagrama de Deming (1) o PDCA (Plan, Do, Check, Act): Ciclo de planificación, realización, control y acción, que sirve de guía para llevar a efecto el mejoramiento continuo y lograr una forma sistemática y estructurada la resolución de problemas. En este ciclo se basa el principio de mejora continua de la gestión de calidad; es una de las bases que inspira la filosofía de la calidad. Para los japoneses la mejora continua la definen con la palabra “kaizen”. 6. Las Siete Herramientas: Las siete herramientas tiene su origen en Japón cuando W. Eduards Deming (1), a principio de los años 50 comenzó a inculcar a los japoneses los principios de análisis estadísticos: Los japoneses recopilaron entonces unas técnicas o herramientas que pudieran ser utilizadas fácilmente por cualquier persona de la organización.

Las Siete Herramientas, que estudiaremos a continuación son las siguientes:

• Hoja de Recogida de Datos • Diagrama de Flujo • Histograma • Diagrama de Correlación o Dispersión • Diagrama de Pareto • Diagrama de Ishikawa (Diagrama Espina de Pez) • Cartas de Control de Calidad

(1) W. Edwards Deming. Nacido el 14 de octubre de 1900 y muere el 20 de diciembre de 1993. Estadístico americano, el padre de la "Administración Total de la Calidad”. Después de Segunda Guerra Mundial, él contribuyó a la recuperación económica de Japón recomendando métodos estadísticos de control de calidad en la producción industrial. Su método abrazó cuidadosamente marcar defectos de productos, examinar sus causas, corregir los problemas, y después seguir los resultados de estos cambios en calidad del producto subsecuente. A partir de los años 80 en los ESTADOS UNIDOS Deming continuó enseñando control de calidad con el control estadístico de los procesos de fabricación para las compañías tales como Ford, Xerox, y GM."


¿Me podría explicar en detalle las Siete Herramientas?


6.1 Hoja de recogida de datos, hoja de registro o verificación: Herramienta utilizada para la recopilación ordenada y estructurada de datos relevantes que se generan del proceso. Los datos recogidos con este instrumento suelen ser empleados posteriormente para el desarrollo de otras herramientas. (Ver hoja adjunta)

15-10-2005

Supervisor de Turno Turno BTotales Unid. Observaciones

Descripción Unid. 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 11:00 HrPresión real kg/cm2 5.8 5.6 5.8 5.3 6 5.8 5.7 5 5.8 5.2 5.6 kg/cm2 PromedioPresión programada kg/cm2 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7 5.7Temperatura °C 92 105 110 108 102 105 108 92 104 105 103.1 °C PromedioAgua l/h 245 240 241 250 240 244 247 232 238 248 2425 lProducción Ton/h 3.4 3.5 3.4 3.8 3.4 3.6 3.7 3.2 3.4 3.5 34.9 Ton

Insumos Unid. Cant.Desincrustante Kg/l 1.5Dispersante Kg/l 1.2Reductor de lodos Kg/l 3Resina Kg 0.5Sal Kg 10Secuestrador de O2 Kg 3

Carga por turnoCarga mediante dosificación automática

Variables de control

Carga mediante dosificación automáticaCarga mediante dosificación automática

Vicente Rodríguez P.

Reposición cada 15 días

Horario

HOJA DE REPORTE DIARIO CALDERA N° 3

NotasCarga mediante dosificación automática

4.4

4.6

4.8

5

5.2

5.4

5.6

5.8

6

6.2

23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

Presión real kg/cm2Presión programada kg/cm2Lineal (Presión real kg/cm2)

0

1

2

3

4

5

6

7

Unid. 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

Presión realPresión programadaProducción


6.2 Diagrama de flujo (Flow Chart): Es una representación gráfica de los pasos en un proceso. Es un instrumento muy útil para representar secuencias de pasos complejos. Su objetivo es determinar el funcionamiento real de un proceso para producir un resultado, este puede ser un producto, un servicio, información o una combinación de los tres.

Diagrama de flujo de Conversión

6.3 Histograma: Es un diagrama de barras que muestra de forma visual la distribución de frecuencias de datos cuantitativos de una misma variable. En el eje de las abscisas se representan las clases o características y en el de las ordenadas la frecuencia. Los histogramas suelen elaborarse mediante hojas de recogidas de datos.

0

1

2

3

4

5

6

7

23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

Presión real kg/cm2Presión programada kg/cm2Producción Ton/h


6.4 Diagrama de correlación o de dispersión: Gráfico que muestra la existencia o no de una relación entre dos variables.

6.5 Diagrama de Pareto (2): A diferencia del histograma, ordena los fallos no sólo respecto a su importancia relativa, es decir, podemos separar los problemas importantes de los triviales de modo que un equipo sepa donde dirigir sus esfuerzos. Para interpretar esta herramienta se aplica la Regla de Pareto. Ésta nos dice: que hay muchos problemas sin importancia frente a sólo unos graves, ya que por lo general el 80% de los resultados/fallos totales se originan en el 20% de los elementos.

(2) Diagrama de Pareto: Éste lleva el nombre del economista y matemático italiano Wilfredo Pareto, quien en el siglo XVI demostró matemáticamente que el 80% de las riquezas del mundo la controlaban el 20% de la población.

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Modelo A 0.3 0.4 0.45 0.55 0.56 0.62 0.73 0.8 0.88 0.92Modelo B 0.32 0.42 0.46 0.58 0.62 0.68 0.75 0.85 0.92 0.98Modelo C 0.4 0.45 0.5 0.62 0.75 0.71 0.78 0.89 0.95 1.1

Velocidad Km/hConsumo combustible

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

0 20 40 60 80 100 120

Km/h

Litr

os

Modelo AModelo BModelo C


En este ejemplo los registros indican que las vibraciones del ventilador y aumento de temperatura del motor tienen mayor importancia respecto a las demás fallas.

Paso 1Tipo de fallas Cantidad % Observaciones

Desconexión por aumento de Amp. 3 5%Obstrucción en la línea 5 8%Derrame de producto 8 13%Aumento de temperatura motor 12 20%Corte automático no cierra 10 16%Luz emergencia quemada 2 3%Corte de pernos de anclaje 6 10%Aumento de vibraciones ventilador 15 25%

Total de fallas mes 61 100%

Paso 2Tipo de fallas Cantidad % Observaciones

Aumento de vibraciones ventilador 15 25%Aumento de temperatura motor 12 20%Corte automático no cierra 10 16%Derrame de producto 8 13%Corte de pernos de anclaje 6 10%Obstrucción en la línea 5 8%Desconexión por aumento de Amp. 3 5%Luz emergencia quemada 2 3%

Total de fallas mes 61 100%

Paso 3

DIAGRAMA DE PARETO

Los datos son registrados sin un orden específico

Los datos se ordenan de mayor a menor, aplicando filtro descendente, para establecer fallas de mayor importancia.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Tipo de fallas

Aumento de vibraciones ventilador

Aumento de temperatura motor

Corte automático no cierra

Derrame de producto

Corte de pernos de anclaje

Obstrucción en la línea

Desconexión por aumento de Amp.

Luz emergencia quemada

Serie1


6.6 Diagrama de Ishikawa (3) o diagrama de espina de pez: Representación gráfica de las relaciones lógicas que existen entre las causas y subcausas que producen un efecto determinado. Es una herramienta muy útil para desarrollar un análisis estructurado o discusión sobre un problema o tema concreto.

(3) El Profesor Dr. Kaoru Ishikawa nació en el Japón en el año 1915 y falleció en 1989. Se graduó en el Departamento de Ingeniería de la Universidad de Tokio. Obtuvo el Doctorado en Ingeniería en dicha Universidad y fue promovido a Profesor en 1960. Obtuvo el premio Deming y un reconocimiento de la Asociación Americana de la Calidad. Falleció el año 1989.

Medio Ambiente

Mano de Obra

Máquina

Método Medición

Material

Efecto


6.7 Cartas de Control de Calidad: Representación gráfica de los distintos valores que toma una característica correspondiente a un proceso. Sirve para observar la evolución de este proceso en el tiempo y compararlo con unos límites de variación fijados previamente que se usan como base para la toma de decisiones.

Detalle Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Noviem. Diciem. TotalTon/Prog. 66,000 33,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 60,000 70,000 70,000 65,000 784,000Ton/prod. 56,200 27,400 59,500 62,000 65,000 67,200 55,050 63,300 58,000 67,350 64,890 63,200 709,090% Cumpl. Progr. 85% 83% 85% 89% 93% 96% 79% 90% 97% 96% 93% 97% 90%

N° Ánodos Prod. 167.8 81.8 177.6 185.1 194.0 200.6 164.3 189.0 173.1 201.0 193.7 188.7 2116.7

Rechazos (%) 10% 22% 7% 7% 9% 6% 9% 7% 11% 20% 11% 10% 10%N° Anodos 17 18 12 13 17 12 15 14 19 40 21 18 216Tipo fallas físicas

Fisuras 6 5 3 5 7 2 4 9 2 2 1 1 47Poros 3 8 4 5 3 6 7 2 8 25 12 3 86Pandeo 6 2 4 2 3 1 2 1 4 5 6 8 44Fuera de medida 2 3 1 1 4 3 2 2 5 8 2 6 39

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

N° AnodosTipo fallas físicasFisurasPorosPandeoFuera de medida

Meses


7. Diagrama de árbol de fallos: El análisis de árbol de fallos (AAF), es una técnica deductiva que se centra en un suceso accidental particular (accidente o incidente) y proporciona un método para determinar las causas que han producido dicho accidente. Nació en la década del 60 para la verificación de la fiabilidad de diseño del cohete Minuteman. El hecho de su gran utilización se basa en que puede proporcionar resultados tanto cualitativos mediante la búsqueda de caminos críticos; como también cuantitativos, en términos de probabilidad de fallos de componentes.

SUCESO BÁSICO: PUERTA LÓGICA "Y"

Suceso de fallo básico. No requiere posterior desarrollo.

El suceso de salida ocurre si o solo sí ocurren todos los de entrada.

SUCESO CONDICIONANTE: PUERTA LÓGICA "O"

Condiciones o restricciones aplicables a cualquier bloque lógico.

El suceso de salida ocurre si o solo sí ocurren uno o más de los de entrada.

SUCESO NO DESARROLLADO: PUERTA LÓGICA "O" EXCLUSIVASuceso que no se ha desarrollado más, por información insuficiente o consecuencias insignificantes.

El suceso de salida ocurre si ocurre exactamente una de las entradas.

SUCESO EXTERNO PUERTA LÓGICA "Y" PRIORITARIA

Suceso que se espera que ocurran normalmente.

El suceso de salida ocurre si todas las entradas ocurren en una secuencia específica ordenada.PUERTA LÓGICA DE INHIBICIÓNEl suceso de salida ocurre partiendo de una única entrada siempre que se satisfaga una condición dada.

SUCESO INTERMEDIO TRANSFERENCIA INTERIORSuceso de fallo que ocurre por una o más causas anteriores que actúan a traves de bloque lógicos.

Indica que el árbol sigue su desarrollo en otro lugar.TRANSFERENCIA INTERIOR

Indica donde debería unirse la entrada

SIMBOLOGIA USADA EN DIAGRAMA DE ARBOL DE FALLO

Suceso no deseado

Suceso intermedio 1

Suceso intermedio 1

Suceso no desarrollado

Suceso básico 1

Puerta lógica "O"

Suceso básico 1

Suceso básico 2

Puerta lógica "Y"

APuerta lógica

"Y"

B C


Ventajas y desventajas del método del árbol de fallo. La aplicación metodológica del árbol de fallo presenta ciertas dificultades, tales como que exige un alto grado de conocimiento y experiencia tanto en las instalaciones a realizar, como del propio método, además requiere disponer de bases de datos propios, con el fin de superar la incertidumbre que genera la asignación de valores de probabilidad de fallo a los componentes de la instalación que se analiza. Hay que considerar el esfuerzo necesario para realizar el análisis de riesgos cualitativos y cuantitativos. Esto, queda ampliamente compensado no sólo por la mejora final de la seguridad del sistema, sino además, por el enriquecimiento del equipo analizador en el conocimiento exhaustivo del funcionamiento del proceso de los diferentes modos de fallo resultantes de las posibles alteraciones de las múltiples variables que condicionan el sistema. Ref. NPT 333 Análisis probabilística de riesgos: Metodología del “Árbol de fallo y errores” – Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; España.


8. Análisis de modos y efectos de fallas, AMEF. El Análisis de modos y efectos de fallas potenciales, AMEF, es un proceso sistemático para la identificación de las fallas potenciales del diseño de un producto o de un proceso antes de que éstas ocurran, con el propósito de eliminarlas o de minimizar el riesgo asociado a las mismas. Por lo tanto, el AMEF puede ser considerado como un método analítico estandarizado para detectar y eliminar problemas de forma sistemática y total, cuyos objetivos principales son:

• Reconocer y evaluar los modos de fallas potenciales y las causas asociadas con el diseño y manufactura de un producto.

• Determinar los efectos de las fallas potenciales en el desempeño del sistema.

• Identificar las acciones que podrán eliminar o reducir la oportunidad de que ocurra la falla potencial.

• Analizar la confiabilidad del sistema. • Documentar el proceso.

Aunque el método del AMEF generalmente ha sido utilizado por las industrias automotrices, éste es aplicable para la detección y bloqueo de las causas de fallas potenciales en productos y procesos de cualquier clase de empresa, ya sea que éstos se encuentren en operación o en fase de proyecto; así como también es aplicable para sistemas administrativos y de servicios.


Requerimientos Del AMEF Para hacer un AMEF se requiere lo siguiente:

• Un equipo de personas con el compromiso de mejorar la capacidad de diseño para satisfacer las necesidades del cliente.

• Diagramas esquemáticos y de bloque de cada nivel del sistema, desde subensambles hasta el sistema completo.

• Especificaciones de los componentes, lista de piezas y datos del diseño. Especificaciones funcionales de módulos, sub-ensambles, etc.

• Requerimientos de manufactura y detalles de los procesos que se van a utilizar.

• Formas de AMEF (en papel o electrónicas) y una lista de consideraciones especiales que se apliquen al producto.

Beneficios Del AMEF La eliminación de los modos de fallas potenciales tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo, representa ahorros de los costos de reparaciones, las pruebas repetitivas y el tiempo de paro. El beneficio a largo plazo es mucho más difícil medir, puesto que se relaciona con la satisfacción del cliente con el producto y con sus percepciones de calidad; éstas afectan las futuras compras de los productos y son decisivas para crear una buena imagen de los mismos. Por otro lado, el AMEF apoya y refuerza el proceso de diseño ya que:

• Ayuda en la selección de alternativas durante el diseño. • Incrementa la probabilidad de que los modos de fallas potenciales y sus

efectos sobre la operación del sistema sean considerados durante el diseño.

• Proporciona una información adicional para ayudar en la planeación de programas de pruebas concienzudos y eficientes.

• Desarrolla una lista de modos de fallas potenciales, clasificados conforme a su probable efecto sobre el cliente.

• Proporciona un formato documentado abierto para recomendar acciones que reduzcan el riesgo para hacer el seguimiento de ellas.

• Detecta fallas en donde son necesarias características de auto corrección o de leve protección.

• Identifica los modos de fallas conocidos y potenciales que de otra manera podrían pasar desapercibidos.

• Detecta fallas primarias, pero a menudo mínimas, que pueden causar ciertas fallas secundarias.

• Proporciona un punto de vista fresco en la comprensión de las funciones de un sistema.


Formato y elementos del AMEF Para facilitar la documentación del análisis de fallas potenciales y sus consecuencias, la empresa Ford estandarizó un formato para la realización del AMEF; sin embargo, dado que cada empresa representa un caso particular es necesario que éste sea preparado por un equipo multidisciplinario integrado por personal con experiencia en diseño, manufactura, ensamblaje, servicio, calidad y confiabilidad. Es muy importante que, aún cuando se realicen modificaciones, se mantengan los siguientes elementos:

1. Encabezado. 2. Tipo De AMEF: se debe especificar si el AMEF a realizar es de diseño o de

proceso. 3. Nombre/Número de Parte o Proceso: Se debe registrar el nombre y número

de la parte, ensamble o proceso que se está analizando. Utilice sufijos, cambie letras y/o el número de Reporte de Problema/solicitud de cambio (CR/CR), según corresponda.

4. Responsabilidad de Diseño/Manufactura: Anotar el nombre de la operación y planta de manufactura que tiene responsabilidad primaria de la maquinaria, equipo o proceso de ensamble, así como el nombre del área responsable del diseño del componente, ensamble o sistema involucrado.

5. Otras Áreas Involucradas: Anotar el área/departamento u organizaciones afectadas o involucradas en el diseño o función del (los) componente(s), así como otras operaciones manufactureras o plantas involucradas.

6. Proveedores y Plantas Afectadas: Enlistar cualquier proveedor o plantas manufactureras involucradas en el diseño o fabricación de los componentes o ensambles que se están analizando.

7. Vehículo (S)/Año Modelo (depende de donde se está haciendo): Registra todas las líneas de vehículos que utilizarán la parte/proceso que se está analizando y el año modelo.

8. Fecha de Liberación de Ingeniería: Indica el último nivel de Liberación de Ingeniería y fecha para el componente o ensamble involucrado.

9. Fecha Clave De Producción: Registrar la fecha de producción apropiada. 10. Preparado Por: Indicando el nombre, teléfono, dirección y compañía del

ingeniero que prepara el AMEF. 11. Fecha del AMEF: Anotar la fecha en que se desarrolló el AMEF original y

posteriormente, anotar la fecha de la última revisión del AMEF. 12. Descripción/propósito del proceso. Anotar una descripción simple del

proceso u operación que se está analizando e indicar tan brevemente como sea posible el propósito del proceso u operación que se esté analizando.


Modo de falla potencial. Se define como la manera en que una parte o ensamble puede potencialmente fallar en cumplir con los requerimientos de liberación de ingeniería o con requerimiento específicos del proceso. Se hace una lista de cada modo de falla potencial para la operación en particular; para identificar todos los posibles modos de falla, es necesario considerar que estos pueden caer dentro de una de cinco categorías:

• Falla Total • Falla Parcial • Falla Intermitente • Falla Gradual • Sobre funcionamiento

Efectos de falla potencial. El siguiente paso del proceso de AMEF, luego de definir la función y los modos de falla, es identificar las consecuencias potenciales del modo de falla, esta actividad debe realizarse a través de la tormenta de ideas y una vez identificadas estas consecuencias, deben introducirse en el modelo como efectos. Se debe asumir que los efectos se producen siempre que ocurra el modo de falla. El procedimiento para Consecuencias Potenciales es aplicado para registrar consecuencias remotas o circunstanciales, a través de la identificación de modos de falla adicionales y el procedimiento es el siguiente: Se comienza con un modelo de falla (MF-1) y una lista de todas sus consecuencias potenciales. Se deben separar aquellas consecuencias que se asumen como resultado siempre que MF-1 ocurra, éstas se identifican como efectos MF-1. Se escriben modos de falla adicionales para las consecuencias restantes (consecuencias que pudiesen resultar si MF-1 ocurre, dependiendo de las circunstancias bajo las cuales ocurra). Los nuevos modos de falla implican que las consecuencias inusuales ocurrirán al incluir las circunstancias bajo las cuales ocurren. Separar las consecuencias que se asumem resultará siempre que los modos de falla y sus circunstancias especiales ocurran; éstas se deben identificar como efectos de los modos de fallas adicionales.

Severidad. El primer paso para el análisis de riesgos es cuantificar la severidad de los efectos, éstos son evaluados en una escala del 1 al 10, donde 10 es lo más severo. A continuación se presentan las tablas con los criterios de evaluación para proceso y diseño:


Efecto Criterios: Severidad del efecto para AMEF FilaAlerta peligrosa El incidente afecta la operación segura del producto o implica la no

conformidad con la regulación del gobierno sin alarma. 10Peligroso: con alarma

El incidente afecta la operación segura del producto o implica la no conformidad con la regulación del gobierno con la alarma. 9

Muy alto El producto es inoperable con pérdida de función primaria. 8Alto El producto es operable, pero en el reducido de funcionamiento.

7Moderado El producto es operable, pero el ítem(s) de la comodidad o de

conveniencia es inoperable. 6Bajo El producto es operable a un nivel reducido de funcionamiento. 5Muy bajo La mayoría de los clientes notan los defectos

4De menor importancia

Los clientes medios notan los defectos3

De muy menor importancia

El ajuste y el final o el chirrido y el ítem del traqueteo no se conforma. Los clientes exigentes notan los defectos. 2

Ninguno Ningún defecto.1

Tabla 1 Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la severidad de los efectos de diseño AMEF

SEVERIDAD DE LOS DEFECTOS DE DISEÑO


Efecto Criterios: Severidad del efecto para AMEF FilaAlerta peligrosa: Sin alarma

Puede poner en peligro al operador del ensamblaje: El incidente afecta la operación o la no conformidad segura del producto con la regulación del gobierno. El incidente ocurrirá sin alarma. 10

Peligroso: con alarma

Puede poner en peligro al operador del ensamblaje: El incidente afecta la operación o la no conformidad segura del producto con la regulación del gobierno. El incidente ocurrirá con alarma. 9

Muy alto Interrupción importante a la cadena de producción. 100% del producto puede ser desechado. El producto es inoperable con pérdida de función primaria.

8

Alto Interrupción de menor importancia a la cadena de producción. El producto puede ser clasificado y una porción desechada. El porducto es operable, pero en un nivel reducido del funcionamiento.

7

Moderado Interrupción de menor importancia a la cadena de producción. Una porción del producto puede ser desechado (no se clasifica). El producto es operable, pero un cierto ítem(s) de la comodidad / de la conveniencia es inoperable.

6

Bajo Insterupción es de menor importancia a la cadena de producción. 100% del producto puede ser devuelto a trabajar. El producto es operable, pero algunos ítem(s) de la comodidad / de la conveniencia funcionan en un nivel reducido de funcionamiento.

5

Muy bajo Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. El producto puede ser clasificado y una porción puede ser devuelto a trabajar. La mayoría de los clientes notan el defecto. 4

De menor importancia

Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. Una porción del producto puede ser devuelto a trabajar en línea solamente hacia fuera-de-estación. Los clientes medios notan el defecto.

3

De muy menor importancia

Interrupción es de menor importancia a la cadena de producción. Una porción del producto puede ser devuelto a trabajar en línea solamente en-estación. Los clientes exigentes notan el defecto. 2

Ninguno El modo de fallo no tiene ningún efecto. 1

Vector 2Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la severidad de los efectos de proceso AMEF

SEVERIDAD DE LOS DEFECTOS DE PROCESO


Ocurrencia. Las causas son evaluadas en términos de ocurrencia, ésta se define como la probabilidad de que una causa en particular ocurra y resulte en un modo de falla durante la vida esperada del producto, es decir, representa la remota probabilidad de que el cliente experimente el efecto del modo de falla. El valor de la ocurrencia se determina a través de las siguientes tablas, en caso de obtener valores intermedios se asume el superior inmediato, y si se desconociera totalmente la probabilidad de falla se debe asumir una ocurrencia igual a 10.

Tasa de Incidente Filas1 en 2 > 101 en 3 91 en 8 81 en 20 71 en 80 61 en 400 51 en 2000 41 en 15.000 31 en 150.000 21 en 1.500.000 < 1

Tasa de Incidente Pk de C Filas1 en 2 > < 0,33 101 en 3 0,33 > 91 en 8 0,51 > 81 en 20 0,67 > 71 en 80 0,83 > 61 en 400 1,00 > 51 en 2000 1,17 > 4

1 en 15.000 1,33 > 3

1 en 150.000 1,50 > 2

1 en 1.500.000 < 1,67 > 1

Vector 4Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la ocurrencia del incidente en un proceso AMEF

PROBABILIDAD DE INCIDENTE POR PROCESO

Bajo: Los incidentes aislados se asociaron a procesos similaresMuy Bajo: Solamente los incidentes aislados se asocian a procesos casi identicos.

Alto: Asociado generalmente a los procesos similares que han fallado anteriormente.Moderado: Asociado generalmente a los procesos similares previos que han experimentado incidentes ocacionales, pero en proporciones importantes

Telecontrol: El incidente es inverosímil

Probabilidad del incidente

PROBABILIDAD DE INCIDENTE POR DISEÑO

Probabilidad del incidenteMuy alto: El incidente es casi inevitable.

Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la ocurrencia del incidente en un diseño AMEFVector 3

Muy alto: El incidente es casi inevitable.

Alto: Incidentes repetitivos.

Moderado: Incidentes ocasionales




Controles actuales. Los controles actuales son descripciones de las medidas que previenen que ocurra el modo de falla o detectan el modo de falla en caso de que ocurran. Los controles de diseño y proceso se agrupan de acuerdo a su propósito: Tipo 1: Estos controles previenen la causa o el modo de falla de que ocurran, o reduce su ocurrencia. Tipo 2: Estos controles detectan la causa del modo de falla y guían hacia una acción correctiva. Tipo 3: Estos controles detectan el modo de falla antes de que el producto llegue al cliente.

Detección. La detección es una evaluación de la probabilidad de que los controles del proceso propuestos (listados en la columna anterior) detecten el modo de falla, antes de que la parte o componente salga de la localidad de manufactura o ensamble. No es probable que verificaciones de control de calidad al azar detecten la existencia de un defecto aislado y por tanto no resultarán en un cambio notable del grado de detección. Un control de detección válido es el muestreo hecho con bases estadísticas.


Detección Criterios: Probabilidad de la detección por control de diseño FilaIncertidumbre absoluta.

El control de diseño no detecta una causa potencial del incidente o del modo de fallo subsecuente; o no hay control de diseño. 10

Muy alejado La probabilidad muy alejada de que el control del diseño detecte una causa potencial del incidente o del modo de fallo subsecuente. 9

Alejado La probabilidad alejada de que el control del diseño detectará una causa potencial del incidente o del modo de fallo subsecuente. 8

Muy bajo La probabilidad muy baja el control del diseño detectará una potencial causa del incidente o del modo de fallo subsecuente. 7

Bajo La probabilidad baja el control del diseño detectará una potencial Causa del incidente o del modo de fallo subsecuente. 6

Moderado La probabilidad moderada de que el control del diseño detectará una causa potencial del incidente o del modo de fallo subsecuente. 5

Moderadamente alto

La probabilidad moderadamente alta de que el control de diseño detectará una causa potencial del incidente o mode de fallo subsecuente.

4

Alto La probabilidad alta de que el control de diseño detectará una causa potencial del incidente o mode de fallo subsecuente. 3

Muy alto La probabilidad muy alta de que el control de diseño detectará una causa potencial del incidente o mode de fallo subsecuente. 2

Casi seguro El control de diseño detecta casi ciertamente una causa potencial del incidente o del modo de fallo subsecuente. 1

Vector 5Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la detección de una causa del incidente o delo modo de fallo en un diseño AMEF.

DETECCIÓN POR CONTROL DE DISEÑO


Detección Criterios: Probabilidad de la detección por control de proceso FilaCasi Imposible Ninguno de los controles dsiponibles puede detectar incidente Modo

o Causa. 10

Muy Alejado Los controles actuales tienen una probabilidad muy alejada de detectar modo o causa de fallo. 9

Alejado Los controles actuales tienen una probabilidad alejada de detectar modo o causa de fallo. 8

Muy Bajo Los controles actuales tienen una probabilidad muy baja de detectar modo o causa de fallo. 7

Bajo Los controles actuales tienen una probabilidad baja de detectar modo o causa de fallo. 6

Moderado Los controles actuales tienen una probabilidad moderada de detectar modo o causa de fallo. 5

Moderadamente Alto

Los controles actuales tienen una probabilidad moderadamente alta de detectar modo o causa de fallo. 4

Alto Los controles actuales tienen una probabilidad alta de detectar modo o causa de fallo. 3

Muy Alto Los controles actuales tienen una probabilidad muy alta de detectar modo o causa de fallo. 2

Casi Seguro Controles actuales detectan casi seguro al Modo o a la Causa de fallo. Los controles confiables de la detección se saben con procesos similares.

1

Vector 6Criterios de la evaluación y sistema de graduación sugeridos para la detección de una causa del incidente o delo modo de fallo en un proceso AMEF.

DETECCIÓN POR CONTROL DE PROCESO


NPR El número de prioridad de riesgo (NPR) es el producto matemático de la severidad, la ocurrencia y la detección, es decir: NPR = S * O * D Este valor se emplea para identificar los riesgos más serios para buscar acciones correctivas. Acción (es) recomendada (s). Cuando los modos de falla han sido ordenados por el NPR, las acciones correctivas deberán dirigirse primero a los problemas y puntos de mayor grado e ítemes críticos. La intención de cualquier acción recomendada es reducir los grados de ocurrencia, severidad y/o detección. Si no se recomienda ninguna acción para una causa específica, se debe indicar así. Un AMEF de proceso tendrá un valor limitado si no cuenta con acciones correctivas y efectivas. Es la responsabilidad de todas las actividades afectadas el implementar programas de seguimiento efectivos para atender todas las recomendaciones.

1. Área/individuo responsable y fecha de terminación (de la acción recomendada)

2. Se registra el área y la persona responsable de la acción recomendada, así como la fecha meta de terminación.

3. Acciones tomadas. 4. Después de que se haya completado una acción, registre una breve

descripción de la acción actual y fecha efectiva o de terminación.

NPR resultante. Después de haber identificado la acción correctiva, se estiman y registran los grados de ocurrencia, severidad y detección finales. Se calcula el NPR resultante, éste es el producto de los valores de severidad, ocurrencia y detección. NPRR = S * O * D Importante: el NPRR resultante debe ser menor al NPR inicial, como resultado de las acciones preventivas sobre los ítems críticos conducentes a controlar la ocurrencia y severidad. El ingeniero en proceso es responsable de asegurar que todas las acciones recomendadas sean implementadas y monitoreadas adecuadamente. El AMEF es un documento viviente y deberá reflejar siempre el último nivel de diseño.


ANEXO B

FORMULARIOS Y DIAGRAMAS 1. Hecho – Causa – Acción 2. Formulario AMEF 3. Diagrama de Deming PDCA 4. Formulario Análisis Ishikawa 5. Pautas de análisis para Ishikawa 6. Formulario Cinco Por Qué (F. W.) 7. Formulario de Acciones Preventivas de Gestión de Calidad


Área Mes / Año

Proceso Turno

Equipo TAG N°

Item Hecho Causa Acción Ejecutar por Fecha

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FORMULARIO H.C.A.


Referencia: Formulario usado por el área de Plantas de Ácido.


DIAGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE W. E. DEMING. (Plan, Do, Check, Act )

• Plan o Programa: El Plan debe contener: qué se hará, cómo y cuándo. • Desarrollar o hacer: Requiere de Recursos Humanos, económicos,

equipos, herramientas y tiempo debiendo seguir el plan y procedimientos. • Control o check: Se verifica lo ejecutado tomando como base el plan o

programa. Se utilizan las inspecciones, registros, auditorias, etc. para comparar lo planificado contra los resultados obtenidos e identificar las diferencias.

• Acción: Se debe revisar el plan y hacer las correcciones necesarias, elaborar un plan de acción, revisar y/o redefinir los procedimientos para realizar los mejoramientos necesarios.

P

DC

A

Plan•Programación de Tareas•Planificación•Asignación de Recursos•Establecer Indicadores•Procedimientos•Diseños y planos•Especificaciones

DesarrollarRecursos:EconómicosEquipos HumanosEquipos y Herramientas

Controlar•Plazos•Recursos•Programación•Tareas•Registros e indicadores•Auditorías•Inspeciones

Acción•Análisis Hecho/Causa/ Acción•Hacer Planes de Acción•Ajustar recursos•Modificar programa•Modificar procedimientos

“Lo que no se controla no se mejora”

P

DC

A

Plan•Programación de Tareas•Planificación•Asignación de Recursos•Establecer Indicadores•Procedimientos•Diseños y planos•Especificaciones

DesarrollarRecursos:EconómicosEquipos HumanosEquipos y Herramientas

Controlar•Plazos•Recursos•Programación•Tareas•Registros e indicadores•Auditorías•Inspeciones

Acción•Análisis Hecho/Causa/ Acción•Hacer Planes de Acción•Ajustar recursos•Modificar programa•Modificar procedimientos

“Lo que no se controla no se mejora”


Fecha

Turno

Área

Proceso

Hora

Nota: En el análisis deberán participar no menos de dos personas

Id 1. Descripción del problema (efecto): Efecto sobre:1 Personas Equipo2 Material Ambiente34567891011121314151617181920212223242526272829 Observaciones / comentarios:303132333435 Firmas de los participantes363738

DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO (ISHIKAWA)CAUSA - EFECTO

Personal participante

Tiempo detención:

2. ¿Con qué frecuencia ocurre el problema?DiariamenteUna vez a la semanaUna vez cada 15 díasUna vez al mesMenos de una vez al año

3. Medidas correctivas tomadas (ahora):

Fecha última ocurrencia:

Tiempo detención:

Responsable:Nombre:Cargo:

4. Medidas preventivas tomadas:Nombre:

Responsable:

Cargo:

Medio Ambiente

Mano de Obra

Máquina

Método Medición

Material

Efecto


1 Descripción23 Método: Causa4 ¿Existen procedimientos? Sí No5 ¿Están vigentes los procedimientos? Sí No6 ¿El método es adecuado? Sí No7 ¿Existen canales de comunicación adecuados? Sí No89

10 Mano de obra11 ¿Tiene capacitación en el cargo? Sí No12 ¿Conoce el/los procedimiento(s) operacionales? Sí No13 ¿Conoce el/los procedimiento(s) de emergencia? Sí No14 ¿Cuánto tiempo tiene en el cargo? Años Meses151617 Maquinaria / Equipo:18 ¿Tiene dispositivos de seguridad? Sí No19 ¿Tiene elementos de protección de partes móviles? Sí No20 ¿Tiene elementos de bloqueo? Sí No21 ¿Tiene programa de mantenimiento preventivo? Sí No22 ¿Están identificados los elementos críticos? Sí No23 ¿Tiene equipo de respaldo (stand by)? Sí No24 ¿Cuál es el estado del equipo (Bueno-Regular-Malo) B R M25 ¿Existen equipos de combate de incendio? Sí No26 ¿Cuál es el estado del equipo (Bueno-Regular-Malo) B R M272829 Medio Ambiente:30 ¿Están identificados los riesgos medioambientales? Sí No31 ¿Tiene las fichas de seguridad de los productos? Sí No32 ¿Hay equipos de emergencia medio ambiental? Sí No33 ¿Cuál es el estado del equipo (Bueno-Regular-Malo) B R M34 ¿Hay dispositivos de alarma ambiental? Sí No35 ¿Cuál es el estado del equipo (Bueno-Regular-Malo) B R M36 ¿Existen productos peligrosos en el área? Sí No37 ¿Cuáles?383940 Material:41 ¿Está identificado en material? Sí No42 ¿Es materia prima? Sí No43 ¿Presenta daños visibles? Sí No44 ¿Se conoce procedencia? Sí No45 ¿Se conoce proveedor? Sí No46 ¿Tiene garantía? Sí No47 ¿Posee certificación de calidad? Sí No484950 Medición:51 ¿Existen inspecciones periódicas? Sí No52 ¿Existen registros visibles en el área? Sí No53 ¿Se llevan registros sistemáticos? Sí No54 ¿Se evalúa mensualmente la gestión en el área? Sí No55 ¿Las evaluaciones incluyen incidentes producidos? Sí No56 ¿Existen auditorías internas / externas? Sí No

Observaciones

PAUTAS DE REFERENCIA PARA ANÁLISIS DE INCIDENTES PARA ISHIKAWA


FechaANALISIS DEL INCIDENTE N° Registro

Área1. Metodo 2. Maquinaria 3. Material4. Mano de obra 5. Medio Ambiente 6. Medición

Breve descripción del problema

Causa 1¿Por qué? 1¿Por qué? 2¿Por qué? 3¿Por qué? 4¿Por qué? 5






Nombre de los participantes del análisis

CINCO PORQUE


CódigoRevisión

AREA: Pag XX de XX

N° y descripción de la actividad Acciones Recomendas Fecha de

Revisión

Nombre y cargo de quién realiza la

verificación

Resultados de las acciones

recomendadasObservaciones Firmas

FORMULARIO PARA ACCIONES PREVENTIVAS DE GESTIÓN DE CALIDAD


ANEXO C REGISTRO DE ANÁLISIS DE INCIDENTES ÁREA MANEJO DE GASES El siguiente caso se adjunta como ejemplo de un análisis efectuado por personal del área correspondiente usando la técnica de árbol de falla para el análisis.


Proceso Productivo Área Equipo Reactor Manejo de gases VTI N°1 N° FAAN6015 INTRODUCCION Los ventiladores de tiro inducido (VTI) del área de manejo de gases, son los encargados de impulsar los gases desde reactor a las plantas de ácido N°2 y 3. DESCRIPCIÓN DE LA FALLA A las 11:45 hrs del día miércoles 20 de abril se detecta un fuerte ruido proveniente del VTI N°1. Al acercarse al lugar, se aprecia humo saliendo desde el motor del sistema de giro lento y fuga de aceite desde reductor y descanso de VTI . CAUSA RAIZ Falla en el acoplamiento tipo “rueda libre” (Referencia proveedor Gruber Hnos FB107SFTC) provoca conexión entre ventilador y reductor de giro lento. El reductor se comporta como caja amplificadora, forzando al motor del sistema de giro lento a girar mas rápido que su velocidad de diseño, provocando la destrucción del motor y del reductor.


ARBOL EVENTOS

Motorquemado

Detencion de VTI N°1a las 11:30

Falla de sistemamotriz principal

Falla sistema motrizgiro lento

Falla motorgiro lento

FalladescansosFalla reductor

falla sistema backstop de acoplamientoentre sistema motrizde giro lento y VTI

rotura de sellos dereductor (perdida de

aceite) por sobrevelocidad

Alta velocidad transmitidadesde sistema motriz principal

a sistema giro lento

Quebre derodamientosde motor poralta velocidad

Bajo nivel deaceite

rotura desellos

exeso devibracion

roce de rotorcon estator

destruccion derotor de motor


FOTOS Motor sistema giro lento Reductor sistema giro lento

Sistema de acoplamiento tipo “rueda libre” Fuga de aceite en descanso de VTI lado reductor.


Daño producido al motor

RECOMENDACIONES Se debe revisar la condición en que quedó el descanso lado reductor, ya que éste puede trabajar hasta los 54 °C y según la medición del sistema de monitoreo, la temperatura del descanso llegó a los 64 °C. Mientras no se revise esta condición, es aconsejable NO poner en servicio el VTI. Se puede operar el VTI sin el sistema de giro lento, pero se debe agregar un ventilador de 1HP para enfriar el motor principal del VTI cuando éste trabaje a bajas revoluciones. ACCIONES CORRECTIVAS

ACCION RESPONSABLE INICIO TERMINO Cambiar reductor de sistema de giro lento.

N. Flores 22/04/05 6/05/05

Cambiar acoplamiento “rueda libre”. N. Flores 22/04/05 6/05/05 Cambiar motor giro lento M. Guzman 22/04/05 6/05/05 Revisar enclavamiento de sistema de monitoreo para protección por alta vibración y alta temperatura.

M. Guzmán 22/04/05 6/05/05

Realizar investigación del modo de falla de acoplamiento tipo “rueda libre”.

N. Flores / R. Gatica

22/04/05 6/05/05

PARTICIPANTES EN EL ANÁLISIS J. Barahona 630203 Sergio Campos 630258

metodologia analisis integral incidentes version 04

Documents

incidentes metodologa

anlisis integral

anlisis y trabajar

rige y que

causas y los efectos

los operadores

los riesgos

los resultados