meningitis,encefalitis y cisticercosis
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INTRODUCCIÓN
La encefalitis es un síndrome complejo, severo y neurológico que es asociado a una
significativa morbilidad y mortalidad. Los virus presentan la principal causa de encefalitis en
todo el mundo, pero las bacterias, los hongos, los parásitos y otros agentes no infecciosos
también pueden ocasionarla.
A nivel mundial, se notifican de 150 a 3,000 casos nuevos por año. Cerca de 90% de todas
las encefalitis informadas corresponden a enterovirus, los cuales se diseminan directamente
de persona a persona. Afecta a todas las edades, con un mayor riesgo en menores de un
año y mayores de 55 años. El índice de mortalidad es 50% a 75%, siendo dos a cinco veces
más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Se observan signos residuales
como deterioro mental, defectos amnésicos, cambios de personalidad, con convulsiones
recurrentes y hemiparesia cerca de un 20%. El pico de incidencia es de cinco a nueve años
de edad.
En México, 85 a 90% de casos corresponden a enterovirus, y los grupos más susceptibles
son lactantes y preescolares.
La invasión al sistema nervioso se relaciona con el grado de patogenicidad y virulencia de
cada uno de los virus causales, además de los factores del huésped, dentro de los cuales se
encuentra la edad (los preescolares y los escolares constituyen el grupo de edad que más a
menudo es afectado), el estado inmunológico, la administración de fármacos
inmunosupresores, las enfermedades que cursan con inmunodepresión, el estado nutricional,
los factores relacionados con el ambiente, el estado socioeconómico bajo, las condiciones
higiénicas de la comunidad, el hacinamiento, el área geográfica, las condiciones
climatológicas y la estación del año. 1
La encefalitis por virus del herpes simple es la forma más frecuente y grave de las encefalitis
agudas. Cada año ocurren cerca de 2000 casos en Estados Unidos, que constituyen cerca
de 10% de todos los casos de encefalitis en ese país. Entre 30 y 70% es mortal y la mayoría
de los pacientes que sobreviven quedan con anomalías neurológicas graves. La encefalitis
por herpes simple se presenta de manera esporádica durante todo el año, en pacientes de
todas las edades y en todas partes del mundo. Por lo general se debe a HSV-1, que es
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también la causa de las lesiones herpéticas comunes de la mucosa bucal. El HSV-2 puede
producir encefalitis aguda casi siempre en el neonato y en relación con infección herpética
genital de la madre.
Los herpesvirus HSV-1, VEB, CMV y VVZ pueden causar encefalitis en individuos
inmunocompetentes, aunque más a menudo producen infección oportunista en individuos
inmunocomprometidos, incluyendo a aquellos portadores del VIH, a los receptores de
trasplantes y a otros con inmunosupresión causada por enfermedades sistémicas.
Las encefalitis ocasionadas por arbovirus –trasmitidas por artrópos- tienen una incidencia
geográfica y estacional característica; ésta última se limita al verano y el principio del otoño.
Los arbovirus que causan encefalitis humana son miembros de tres familias del virus: el
Togaviridae (género Alphavirus), Flaviviridae, y Bunyaviridae. Cada uno causa, tipos
específicos de enfermedad, por ejemplo:
• Alphavirus: Encefalitis equina del este, Encefalitis equina occidental, Encefalitis equina
venezolana.
• Flavivirus: Encefalitis de San Louis, Encefalitis Japonesa.
• Bunyavirus: Encefalitis de La Crosse.
En Estados Unidos la encefalitis equina oriental, tal como su nombre lo implica se observa en
particular en los estados del este y en ambas costas, la del Atlántico y del Golfo. Es la forma
más grave puesto que cerca de una tercera parte de los pacientes fallece y un número
similar, con mayor frecuencia los niños, queda con anomalías incapacitantes graves: retraso
mental, trastornos emocionales, convulsiones recurrentes, ceguera, sordera, hemiplejía,
anomalías motoras extrapiramidales y trastornos del habla. Su tasa de mortalidad varía de 2
a 12% La encefalitis equina occidental y la de San Louis se distribuyen de manera uniforme
en el occidente del Mississippi.
La encefalitis equina de Venezuela es común en Centro y Sudamérica
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RESUMEN
La encefalitis es una infección aguda del parénquima encefálico caracterizada clínicamente
por fiebre, cefalea y alteración del sensorio.
La encefalitis viral se puede manifestar como dos entidades distintas:
Encefalitis viral aguda: por la invasión directa de neuronas por el virus, con
consecuente inflamación y destrucción neuronal.
Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio;
inflamación y desmielinización perivascular de la sustancia blanca.
La morbilidad y mortalidad es elevada y produce secuelas a largo plazo. Es más común en
la primera década de la vida. No existe un patrón epidemiológico identificado debido a que
existen diferentes agentes etiológicos causantes y a la dificultad para un aislamiento
específico. No obstante, 85-90% de los casos corresponden a enterovirus; también pueden
ser debidos a virus del grupo herpes, parotiditis y sarampión.
Los individuos con inmunocompromiso tienen mayor riesgo de presentarla; sin embargo, los
pacientes inmunocompetentes representan el mayor número de casos.
La infección ocurre después de una viremia, de una inoculación directa del virus o después
del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados. El cuadro clínico
común en la mayoría de encefalitis incluye: fiebre, cefalea, alteración del estado de alerta,
desorientación, trastornos de la conducta y del lenguaje. Los signos neurológicos pueden ser
focales o difusos, pudiendo incluir crisis convulsivas parciales o generalizadas. La etiología
puede sugerirse con base al tropismo celular característico de cada virus.
Para realizar el diagnóstico hay que identificar una posible exposición a un caso índice,
antecedentes de picaduras de mosquitos o mordedura de un animal. El examen de líquido
cefalorraquídeo (LCR) es esencial para confirmar el diagnóstico; además, se realiza exudado
faríngeo, uro y coprocultivo para búsqueda de adenovirus y enterovirus; las determinaciones
deben realizarse en muestras pareadas en LCR y suero. Otras pruebas importantes son la
reacción en cadena de polimerasa (PCR) y la prueba de PCR con enzima transcriptasa
reversa (RT-PCR).
El tratamiento de la encefalitis viral se enfoca a medidas de soporte: analgésicos,
antipiréticos, mantener estado hidroelectrolítico adecuado, apoyo nutricional, control de crisis
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convulsivas, monitoreo de presión intracraneana. Son pocos los patógenos virales para los
que se dispone de un tratamiento específico: en el caso de VHS aciclovir, y para CMV
ganciclovir. La aplicación de vacunas puede funcionar como medida profiláctica; sin
embargo, no existen vacunas para todos los patógenos virales que potencialmente pueden
causar ésta infección; actualmente se realiza vacunación para polio, sarampión, paperas,
rubéola, varicela, rabia e influenza A y B.
La encefalitis posinfecciosa es una enfermedad inflamatoria, aguda y desmielinizante del
cerebro, nervio óptico y médula espinal, que típicamente ocurre unos cuantos días o
semanas después de una infección de las vías respiratorias o después de alguna
vacunación. Se la postula como una enfermedad
autoinmune, más que una infección viral aguda del SNC. La encefalitis y la encefalomielitis
posinfecciosa no pueden distinguirse una de otra por el cuadro clínico y, a menudo, la
segunda es un diagnóstico de exclusión después de que los exámenes de laboratorio no
detectan una causa específica de encefalitis. Las formas graves de encefalomielitis
posinfecciosa son: leucoencefalitis hemorrágica aguda y leucoencefalitis necrosante
hemorrágica.
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ANTECEDENTES
Las encefalopatías se conocen desde el siglo XVIII, sin embargo el manejo más profundo de
este tipo de patologías data de mediados del siglo XX.
Aunque la encefalitis letárgica fue descrita desde los tiempos de Hipócrates y Sydenham, fue
en 1917 cuando Constantin von Economo la describió ampliamente, pues causó una
pandemia de 1916 a 1927. Clínicamente presentaba un gran polimorfismo y la presentación
clínica variaba en sucesivos brotes epidémicos y en diferentes regiones. Tuvo un carácter
epidémico en los años de su descripción. Daba lugar a una serie de secuelas neurológicas
(parkinsonismo, distonías) y psiquiátricas (alteración de la personalidad y trastornos
psicóticos). En la actualidad ha desaparecido.
Desde su identificación hacia fines de los años treinta, la encefalitis equina venezolana
(EEV) se ha caracterizado por una serie de brotes en equinos, que a veces han afectado al
hombre. Es probable que la EEV ya existiera en el norte de Sudamérica antes de su
identificación en 1938, cuando Kubes y Ríos y Beck, Wyckooff aislaron y caracterizaron un
virus que causaba una epizootia de encefalitis equina en Venezuela. Esta enfermedad se
había observado ya en Colombia, en el departamento de Huila en 1935, y en Venezuela en
1936. Avilán informa que debieron haber ocurrido casos humanos en la epizootia de 1938,
que se presentó en la Península de la Guajira. Añade que en la epidemia de 1942 los casos
humanos se consideraron como influenza, según el cuadro clínico y la falta de pruebas para
un diagnóstico de malaria. Durante 1943 la epidemia se difundió por la costa de Venezuela
hasta llegar a Trinidad. Durante 1952 se notificaron casos humanos en Colombia y en 1953
una encuesta serológica indicó la presencia de EEV en el Valle del Amazonas, en el Brasil.
La presencia continua de esta enfermedad en Colombia en 1958 y 1959 está documentada
por encuestas serológicas, y aislamientos del virus.
En los primeros años del decenio 1950- 1960, el interés en la EEV comenzó a extenderse, y
se investigaron varios aspectos de esta enfermedad en laboratorios del Brasil, Trinidad,
Venezuela, Colombia, Panamá, México y Florida (EUA).
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La Encefalitis de San Luis (ESL) es una enfermedad transmitida por mosquitos que fue
reconocida por primera vez en 1933 en St. Louis, Missouri, Estados Unidos. El agente está
distribuido desde la Argentina hasta el Canadá. La enfermedad no se conoce fuera del
continente americano.
En las décadas siguientes a su reconocimiento se han producido epidemias de forma
esporádica e impredecible. Durante las epidemias un gran número de personas han
enfermado seriamente, produciéndose muertes en algunos casos. Las mayores epidemias se
han producido en los Estados Unidos aunque también se han presentado en Canadá y
México. En otras partes de las Américas se registran pocos casos aislados de enfermedad
humana. El número de casos clínicos desde 1953 fuera de los Estados Unidos, Canadá y
México no suma más de 25 (la mayoría de ellos sin sintomatología nerviosa).
A fines de 1967 comenzó un período de actividad de la encefalitis equina venezolana en la
llanura costera del Atlántico y en las cuencas del bajo Cauca y el Magdalena, en Colombia,
que por el norte llegó hasta los Estados Unidos y por el este penetró al interior de Venezuela
y se extendió por el sudeste, hacia el Ecuador y el Perú.
La encefalitis de Crosse (LACA) fue descubierta en La Crosse, Wisconsin en 1963. Desde
entonces, el virus se ha identificado en varios estados del Mid West y Mid-Atlantic.
El virus del Nilo-Oeste (VINO) llamó la atención en 1999, al haber provocado un inesperado
brote epidémico de meningoencefalitis, en la ciudad de Nueva York, EUA, con siete
defunciones registradas, el virus atacó varias especies de aves silvestres y domésticas,
caballos y humanos. A través de la vigilancia epizootiológica, se confirmó la rápida
propagación del brote desde la costa atlántica a los estados del Pacífico-Oeste y los sureños
fronterizos con México, en los años 2002 a 2003 causó una gigantesca epidemia-epizootia
habiéndose extendido incluso a varias provincias del este de Canadá. 2
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Fig.1 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py
DEFINICIÓN
La encefalitis es una infección aguda del parénquima encefálico caracterizada clínicamente
por fiebre, cefalea y alteración del sensorio. Pueden existir déficit neurológicos focales o
multifocales, debido a invasión vírica directa o a un mecanismo de hipersensibilidad iniciado
por un virus u otra proteína extraña.
ENCÉFALO
Es la parte del sistema nervioso central que se
halla contenida en la cavidad craneal.
Un tabique fibroso horizontal, constituido por la
tienda del cerebelo (tentorio), permite distinguir
dos porciones:
a. Infratentorial: con el bulbo raquídeo,
la protuberancia, el cerebelo y los pedúnculos
cerebelosos.
b. Supratentorial: con los pedúnculos
cerebrales y el cerebro propiamente
dicho.
La región que reúne ambas porciones recibe el nombre de istmo del encéfalo, corresponde
a los pedúnculos cerebelosos superiores.
Se denomina tronco encefálico al conjunto formado, de abajo hacia arriba, por el bulbo
raquídeo, la protuberancia y el mesencéfalo.
Desde el punto de vista embriológico, este conjunto se desarrolla a partir de tres vesículas
encefálicas primitivas denominadas posterior, media y anterior. A partir de éstas, el encéfalo
se puede dividir en:
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Fig.2 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py
- CEREBRO POSTERIOR O ROMBOENCÉFALO
Corresponde al bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo.
Cerebelo
Es el órgano del encéfalo que ocupa la parte posterior e inferior de la cavidad craneal, por
encima y por detrás del bulbo raquídeo y la protuberancia anular. Se extiende hacia los lados
de estos órganos y por debajo de la porción posterior del cerebro. Está formado por dos
masas laterales llamadas hemisferios cerebelosos separados por una estructura alargada
llamada vermis.
Entre sus funciones se encuentran la de mantener el equilibrio, así como coordinar la
actividad muscular del cuerpo, esta actividad se inicia mediante impulsos que se originan en
el área motora del encéfalo anterior.
Bulbo raquídeo o médula oblonga
Es la parte más baja y vital de todo el
encéfalo, se extiende desde el arco anterior
del atlas hasta la parte de la línea mediana de
la superficie basilar del occipital. y contiene
importantes centros de control para el
corazón y los pulmones.
Protuberancia o Puente de Varolio
Es una gruesa formación nerviosa de
aproximadamente 3 cm de altura situada en
el tronco del encéfalo, contiene muchas de
las áreas para el control de movimientos de
los ojos y de la cara.
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Fig.3 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py
- CEREBRO MEDIO O MESÉNCEFALO
Comprende los colículos superior e inferior y los pudúnculos cerebrales que son seis: los
inferiores que lo unen al bulbo raquídeo, los medios que lo unen a la protuberancia y los
superiores que lo unen al pedúnculo cerebral.
Transmite los impulsos nerviosos entre el encéfalo anterior y el encéfalo posterior, y del el
encéfalo anterior y los ojos. Participa también en el mantenimiento del equilibrio.
- CEREBRO ANTERIOR O PROSENCÉFALO
Está dividido secundariamente en diencéfalo (tálamo, hipotálamo, región subtalámica y
epitálamo) y telencéfalo (corteza cerebral, cuerpo estriado y sustancia blanca).
Cerebro
Constituye la masa principal del encéfalo y es lugar
donde llegan las señales procedentes de los órganos de
los sentidos, de las terminaciones nerviosas
nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del
telencéfalo, tiene un peso de 1200gr en el hombre y en la
muje r de 1100gr. El cerebro procesa toda la información
procedente del exterior y del interior del cuerpo y las
almacena como recuerdos. Se divide en dos
hemisferios cerebrales, separados por una profunda
fisura, pero unidos por su parte inferior por un haz de
fibras nerviosas de unos 10 cm llamado cuerpo
calloso que permite la comunicación entre ambos. Los
hemisferios suponen cerca del 85% del peso
cerebral.
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Figura 4 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py
En cada hemisferio se distinguen:
La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2
ó 3 mm de espesor, formada por capas de
células amielínicas (sin vaina de mielina que las
recubra). Debido a los numeroso pliegues que
presenta, la superficie cerebral es unas 30
veces mayor que la superficie del cráneo. Estos
pliegues forman las circunvoluciones cerebrales,
surcos y fisuras y delimitan áreas con funciones
determinadas, divididas en cinco lóbulos. Cuatro
de los lóbulos se denominan frontal, parietal,
temporal y occipital. El quinto lóbulo, la ínsula,
no es visible desde fuera del cerebro y está
localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontal y parietal están situados
delante y detrás, respectivamente, de la cisura de Rolando. La cisura parieto-occipital separa
el lóbulo parietal del occipital y el lóbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de
Silvio.
La sustancia blanca, más interna constituída sobre todo por fibras nerviosas amielínicas
que llegan a la corteza.
Desde del cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de la sustancia blanca. Si
se interrumpen los hemisferios se vuelven funcionalmente independientes.
Los ventrículos son dos espacios bien definidos y llenos de líquido que se encuentran en
cada uno de los dos hemisferios. Los ventrículos laterales se conectan con un tercer
ventrículo localizado entre ambos hemisferios, a través de pequeños orificios que constituyen
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Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py
Figura 5.Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py
los agujeros de Monro o forámenes interventriculares. El tercer ventrículo desemboca en el
cuarto ventrículo, a través de un canal fino llamado acueducto de Silvio. El líquido
cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y además rodea al sistema
nervioso central sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de
presión y para transportar sustancias químicas. Este líquido cefalorraquídeo se forma en los
ventrículos laterales, en unos entramados vasculares que constituyen los plexos coroideos
TÁLAMO
Está formado por dos masa ovoides de sustancia gris, una a cada lado, es el principal centro
retransmisor entre el tallo encefálico y los centros encefálicos superiores; sus núcleos
procesan y discriminan la información sensorial.
HIPOTÁLAMO
Está justo debajo del tálamo, recargado inmediatamente en el quisma óptico, contiene
núcleos que controlan el sistema
autónomo.
Núcleo supraóptico: secreta hormona
antidiurética
Núcleo preóptico medial: regula la
frecuencia cardiaca, disminuye la
presión arterial.
Núcleo preóptico posterior: regula la
temperatura corporal
Núcleo paraventricular: secreta oxitocina
Núcleo dorsomedial: función digestiva
Núcleo peritrigonal: controla el hambre
Núcleo ventromedial: produce saciedad,
tranquilidad
Núcleo hipotalámico posterior: aumenta
la frecuencia cardiaca y la presión
arterial
Tubérculo mamilar: participa en la deglución
Núcleo arqueado: función neuroendócrina.
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CLASIFICACIÓN
Encefalitis viral transmitida por mosquitos
Incluye: meningoencefalitis viral trasmitida por mosquitos
Excluye: encefalitis equina venezolana
- Encefalitis Japonesa
- Encefalitis equina del este
- Encefalitis equina del oeste
- Encefalitis de San Luis
- Encefalitis de California
Encefalitis de La Crosse
- Otras encefalitis virales transmitidas por mosquitos
- Encefalitis viral transmitida por mosquitos, sin otra especificación
Encefalitis viral transmitida por garrapatas
Incluye: meningoencefalitis viral trasmitida por garrapatas
- Encefalitis del lejano oriente
- Encefalitis centroeuropea
- Otras encefalitis virales transmitidas por garrapatas
Enfermedad del virus de Powassan
- Encefalitis viral trasmitida por garrapatas, sin otra especificación
Otras encefalitis virales, no clasificadas en otra parte
- Encefalitis enteroviral
- Encefalitis por adenovirus
- Encefalitis viral transmitidas por artrópodos, sin otra especificación
- Otras encefalitis virales específicas
Encefalitis letárgica
Enfermedad de von Economo-Cruchet
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De acuerdo a su etiología
Viral Bacteriana Micótica Parasitaria
ESPORÁDICOS
1.0 HERPESVIRUS
1.1 Herpes simple
1.2 Herpes zoster
1.3 Citomegalovirus
1.4 Epstein-Barr
1.5 Herpes virus
humanos tipo 6
Parotiditis
Rabia
VIH
EPIDÉMICOS
Arbovirus: California,
equino, occidental y
oriental, San Luis
Enterovirus:
Poliomelitis,
Coxsackie, Echovirus.
Sarampión
Virus lentos
Mycoplasma
pneumoniae
Rickettsia
Coxiella burnetti
Actinomyces sp.
Bartonella henselae
Brucella sp.
Chlamydia sp.
Legionella
pneumophila
Listeria
monocytogenes
Mycobacterium
tuberculosis
Criptococcus
neoformans
Histoplasmosis
Aspergilosis
Paludismo
Toxoplasmosis
Amibas (Negleria,
Acanthameba)
Equinococo, cisticercosis
y triquinosis
Esquistosomiasis,
tripanosomiasis
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ENCEFALITIS PLURIFOCALES
Enfermedades como la poliomielitis aguda, rabia y la encefalitis epidémica tipo A de
Economo, tiene características histopatológicas comunes. Las tres afectan la sustancia gris,
produciendo reacciones micróglicas intensas. Junto a las lesiones corticales, se encuentran
alteraciones del diencéfalo y del mesencéfalo.
Poliomelitis: afecta al sistema nervioso suprasegmentario. Las formas encefalíticas se
caracterizan por contracturas tónicas, clonías, síndrome de tipo parkisoniano transitorio o
más raramente duradero.
Rabia: en la encefalitis de la rabia es caracteística la forma excitomotora. Se
manifiesta por reacciones de subexcitación y de agresividad que se acompañan a veces de
alucinaciones sensoriales, sobre todo olfatorias, y más raramente visuales. Los ataques de
furor dependen de las lesiones hipocámpicas habituales.
Encefalitis de Economo: Se presenta generalmente bajo la forma aguda con trastornos
vegetativos importantes, puede ocasionar la muerte por trastornos respiratorios o de
deglución. La convalecencia es larga y se acompaña de trastornos del sueño.
Cuando la encefalitis se produce antes de los 10 años, puede producirse un enlentecimiento
del desarrollo intelectual. Los trastornos de conducta son diversos: inestabilidad, falta de
atención, impulsividad y tendencias antisociales o perversas. Los trastornos son tanto
mayores cuanto más precozmente aparece la encefalitis.
ENCEFALITIS DIFUSAS
Existen varios tipos: las encefalitis de predominio cortical generalizado con componentes de
localizaciones centrales variables, las encefalitis víricas de predominio corticobasal y de
tendencia necrosante, y las encefalitis de predominio axil (leucoencefalitis).
- Encefalitis de predominio cortical generalizado: encefalitis japonesa B, encefalomielitis
equinas americanas, orientales y occidentales, y la encefalitis de San Louis, la
encefalitis rusa estivoinvernal por garrapatas y las encefalitis de Europa Central
trasmitidas por artrópodos.
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ETIOLOGÍA
ENCEFALITIS VIRAL
Los microorganismos etiológicos de la encefalitis viral son: Herpes virus, Arbovirus, y
Enterovirus.
HERPESVIRUS. CARACTERÍSTICAS GENERALES
Son virus DNA que se replican sobre todo en el núcleo de la célula que parasitan,
produciendo típicos acúmulos de viriones denominados inclusiones intranucleares. Son
específicos de especie, por lo que el único huésped natural y sobre el que van a recaer las
infecciones de los virus es en el hombre. Originan infecciones que se caracterizan por su
capacidad de cronificarse en los ganglios nerviosos sensitivos en determinadas
localizaciones.
Hay herpesvirus que afectan a otras especies animales pero que salvo muy raras
excepciones no producen patología en humanos. Todos ellos se caracterizan por quedar en
estado de latencia incluido su genoma en forma de provirus en el DNA de la célula huésped
tras la primoinfección, pudiendo reactivarse y volver a producir patología en distintos
momentos a lo largo de la vida del individuo
afectado.
1.1 Virus herpes simple
El genoma del HSV es una molécula de DNA
lineal de doble cadena (peso molecular,
alrededor de 100 x 106) que codifica
aproximadamente 80 productos génicos. Las
estructuras genómicas de los dos subtipos de
HSV son similares y la homología de
secuencia general entre el HSV-1 y HSV-2 es
de alrededor de 50%. La cubierta externa del
Fig. 6 virus herpes simple
Obtenida de http://www.corbisimages.com
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virus es una membrana que contiene lípidos provenientes de una membrana celular
modificada y adquirida a medida que la cápside con DNA brota a través de la membrana
nuclear interna de la célula huésped. Entre la cápside y la bicapa lipídica de la envoltura se
encuentra el tegumento.
Los virus herpes simple (HSV-1 Y HSV-2) producen una gran variedad de enfermedades
entre las que figuran infecciones mucocutáneas, infecciones del sistema nervioso central y
de vez en cuanto infecciones en órganos viscerales.
La palabra herpes del griego “reptar”, se ha empelado en la medicina desde la antigüedad.
Los ocho herpesvirus humanos (HHV) conocidos se dividen según se genoma y su
comportamiento biológico en tres grupos: los herpesvirus α (HSV-1, HSV-2 y varicela zoster),
los herpesvirus β (citomegalovirus, HHV-6, HHV-7) y los herpesvirus γ [v irus de Epstein-
Barr, herpesvirus asociado con el sarcoma de Kaposi (KSHV) o HHV-8].
Todos los herpesvirus son morfológicamente similares y poseen un núcleo central que
contiene DNA de doble cadena, una cápside icosaédrica con 162 capsómeros y una
envoltura lipídica. Su diámetro general es de alrededor de 160mm. A pesar de esta
característica morfológica común, las características biológicas y epidemiológicas de cada
uno de los herpesvirus son diferentes.
1.2 Virus Herpes Zoster
El virus de la varicela zoster es miembro de la
familia Herpesviridae.
Tiene simetría icosapentaédrica y contiene
DNA de doble cadena localizado en el centro,
rodeado por una envoltura. El tamaño del virus
es de aproximadamente 150 a 200 nm y tiene
una envoltura que contiene lípidos con púas
glucoproteicas. El DNA, contiene 125.000
pares de bases o aproximadamente 80
Fig. 7 virus Herpes zoster
Obtenida de http://www.corbisimages.com
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megadaltons y codifica unas 75 proteínas. En el genoma viral existe una región larga única
(105 kilobases) y una región corta única (5.2 kilobases). Cada secuencia única contiene
secuencias repetidas terminales. Durante la replicación, la región corta única (US) puede
invertirse sobre sí misma y producir dos formas isoméricas.
Se han identificado cinco familias de glucoproteínas (gp) de VZV: gp I, gp II, gp III, gp IV y gp
V. La infectividad viral puede ser neutralizada con anticuerpos monoclonales contra gp I, gp II
y gp III. Solo los virones con cubierta son infecciosos.
El virus de la varicela- zoster (VZV) produce dos enfermedades clí nicas distintas. La varicela
es la infección primaria y se debe a la exposición susceptible al virus. Es una afección de
distribución universal y extremadamente contagiosa, pero por lo general es una enfermedad
benigna caracterizada por una erupción exantemática generalizada. La recidiva de la
infección produce un fenómeno más localizado conocido como herpes zoster, con frecuencia
denominado culebrilla, una infección frecuente en los ancianos.
El herpes zoster ha sido reconocido desde la antigüedad como una entidad clínica singular
debido a la erupción vesiculosa dermatomérica.
El carácter infeccioso del VZV fue descrito por von Bokay, quien observó la aparición de
varicela en personas que tuvieron contacto estrecho con otras que padecían herpes-zoster.
Describió correctamente el período de incubación promedio para el desarrollo de varicela en
pacientes susceptibles así como la duración promedio en días. En 1925 Kundratitz demostró
que la inoculación a personas susceptibles de líquido de de pacientes con herpes zoster
ocasionaba varicela. Brunsgaard y otros refirieron observaciones similares, y en 1943
Garland sugirió que el herpes zoster era consecuencia de la reactivación del VZV latente.
Desde comienzos del siglo XX, las semejanzas entre las características histopatológicas de
las lesiones cutáneas entre estudios epidemiológicos e inmunológicos indicaron que la
varicela y el herpes zoster eran producidos por el mismo agente. Tyzzer describió las
características histopatológicas de las lesiones cutáneas en las infecciones por VZV y
observó el desarrollo de inclusiones intranucleares y células gigantes multinucleadas. En
1924, Lipschutz amplió las descripciones histopatológicas sobre el herpes zoster.
El aislamiento del VZV en 1958 permitió describir la biología de este virus. Los aislamientos
virales provenientes de pacientes con varicela y de pacientes con herpes zoster demostraron
cambios similares en cultivos de tejidos, en especial la aparición de inclusiones
intranucleares eosinofílicas y células gigantes multinucleadas. Estos datos condujeron a la
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aceptación universal de que ambas enfermedades eran causadas por el VZV. En 1958,
Weller y col., pudieron establecer que no había diferencias desde el punto de vista bilógico e
inmunológico entre los agentes aislados de pacientes con estas dos entidades clínicas.
1.3 Citomegalovirus
Es un herpesvirus β y es el virus más grande
que infecta al hombre. Su genoma codifica
230 proteínas, muchas de las cuales
desempeñan un papel importante al regular
hacia abajo la respuesta inmune.
En los seres humanos infectados con CMV
es variable, desde la ausencia de
enfermedad en el huésped normal hasta el
síndrome se CMV congénito en los neonatos,
con frecuencia fatal, y el síndrome de
mononucleosis infecciosa en los adultos jóvenes. La primera descripción de la enfermedad
por CMV reconocida en un adulto sano normal fue realizada en 1965.
El CMV es el patógeno oportunista más frecuente y ocasiona importante morbilidad y
mortalidad. En el paciente inmunocomprometido, produce los síndromes más graves e
importantes en los receptores de trasplantes pulmonares, hepáticos, renales y cardíacos.
El genoma del CMV es una molécula de DNA lineal de doble cadena de 230 millones de
daltons. La cepa de laboratorio AD 169 es la mejor estudiada y fue la primera en la que se
determinó la secuencia de nucleótidos. Se ha comprobado que el genoma de la cepa AD 169
es más corto que el de muchos aislamientos clínicos, y que la cepa Toledo de HCMV
contiene 15 kb adicionales de ADN que no están presentes en la cepa AD 169. Este gran
bloque de DNA doble contiene 19 genes que codifican glucoproteínas virales. De acuerdo
con la estructura de su genoma, el HCMV pertenece al grupo β de herpesvirus humanos
dado a que contiene secuencias repetidas terminales complementarias unas de otras. El
genoma de HCMV contiene un origen único de replicació n y, como todos los herpesvirus
humanos, posee un gen codificado de DNA polimerasa y un conjunto completo de genes
necesarios para le replicación de su propio DNA.
Fig. 8 virus Citomegalovirus
Obtenida de http://www.corbisimages.com
19
La DNA polimerasa del CMV es codificada por un marco de lectura abierto denominado UL
54 y tiene una proteína accesoria importante UL 44 que mejora el procesamiento de la DNA
polimerasa. Las proteínas UL 54 y UL 44 forman un complejo funcional de la DNA polimerasa
completa en las células infectadas.
1.4 Virus de Epstein- Barr
Corresponde a un nuevo miembro antigénicamente distinto, de la familia Herpesviridae. Fue
inicialmente descubierto por microscopia electrónica en 1958 por Burkitt en un linfoma no
habitual con predilección por la cabeza y el cuello, un tumor propio de la infancia (niños en su
mayoría) del África central. El virus EB también ha sido encontrado igualmente en líneas
celulares derivadas de carcinomas nasofaríngeos o en leucocitosis de sangre periférica de
pacientes con mononucleosis infecciosa, así como en individuos normales. El virus de EB es
al parecer el agente causal de la mononucleosis infecciosa y ha sido asociado, en alto grado,
con el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo.
Presenta los rasgos morfológicos característicos de la familia de Herpesviridae a la cual
pertenece. Mediante microscopia electrónica, los virones individuales miden entre 180 y 200
nm de diámetro y se observan como nucleocápsides hexagonales rodeadas por una
envoltura compleja. Las nucleocápsides miden 100 nm de diámetro y están formadas por
una disposición ordenada de capsómeros. El DNA del EB es de doble cadena y tiene un
peso molecular de 101±3 x 10 6 y una densidad de 1.718 g/cm3 en CsCl. El genoma del EB
codifica alrededor de 80 proteínas.
1.6 Herpesvirus Humano tipo 6
Originalmente se denominó virus linfotrópico B humano, cuando en 1986 fue descrito por
Salahuddin, Gallo y col. Estudios posteriores demostraron que crece en células de origen
diverso, como células T, monocitos, macrófagos, megacariocitos y células gliales
embrionarias, así como en las células B transformadas por el EBV.
Infecta a casi todos los seres humanos hacia los 2 años de edad. Varios estudios sugieren
que puede haber transmisión intrauterina o perinatal de HHV-6, pero la mayoría de las
infecciones probablemente se deban al intercambio de saliva materna (u otra) durante los
20
primeros años de vida. Datos existentes implican a la saliva como el vehículo potencial para
el HHV-6.
Parotiditis
El virón de la parotiditis completo tiene una forma esférica irregular y un diámetro que varía
de 90- 300 nm, con unos 200 en promedio. La nucleocápside está encerrada por una
envoltura de tres capas y unos 10 nm de espesor. La capa externa está tachonada por
glucoproteinas con actividad de hemaglutinina, con neuriminidasa y de fusión celular. Esta
capa se relaciona con el antígeno viral, cuyos Ac se
detectan en la etapa tardía de la infección mediante
pruebas de fijación de complemento. El comp onente
intermedio es una bicapa lipídica adquirida de la célula
huésped cuando el virus se separa por brotación de la
membrana citoplasmática. La superficie más externa es
una proteína de membrana no glicosilada que mantiene
la estructura externa del virus.
El genoma viral está contenido en una nucleocápside, que es una estructura helicoidal
compuesta por una molecula lineal continua de RNA monocatenario rodeado por
subunidades proteicas repetidas simétricamente. La proteína de la cápside tiene actividad
RNA polimerasa. La nucleocápside representa el antígeno soluble (S), cuyos anticuerpos se
detectan en la etapa temprana de la infección, mediante pruebas de fijación del
complemento. Solo se conoce un serotipo de la parotiditis.
Fig. 9 Parotiditis
Obtenida de http://www.corbisimages.com
21
Rabia
El virus de la rabia ha sido asignado a la familia
Rhabdoviridae sobre la base de sus propiedades
morfológicas y bioquímicas que tienen en común con el
virus de estomatitis vesiculosa del ganado y numerosos
virus de animales, plantas e insectos.
Los rabdovirus se caracterizan por ser partículas con
forma de bastones, que varían en una longitud desde
60 nm hasta 400 nm y con una anchura de 60-8 5 nm.
Las partículas están rodeadas por una cubierta membranosa con púas de 10 nm de longitud.
En el interior de la envoltura, está una ribonucleocápside. Los radbovirus se caracterizan por
un genoma de ARN de tira única de peso molecular de 3-5 x106 que por sí mismo no es
infectante y no sirve como mensajero. Los viriones contienen una polimerasa RNA
dependiente del ARN como componente estructural.
El virus de la rabia es un rabdovirus típico, con forma de bala con un diámetro cilíndrico de
aproximadamente 70 nm y una longitud de alrededor de 175 nm. Los viriones tienen una
densidad de flotación de 1.2 g/ml en CsCl.
ARBOVIRUS. CARACTERISTICAS GENERALES
Son virus transmitidos por artrópodos (arthropod-borne virus) son clasificados funcionalmente
como un grupo de agentes infecciosos bilógicamente transmitidos a los vertebrados
susceptibles que son sus huéspedes, a través de la picadura de un artrópodo hematófago.
Estos virus tienen la capacidad de multiplicarse en los tejidos de los artrópodos vectores sin
producir enfermedad o daño aparente. En la naturaleza es mantenido un ciclo vertebrado-----
artrópodo-----vertebrado por el vector, el cual sufre una infección durante toda su vida
mediante la ingestión de sangre de un huésped vertebrado virémico.
En Estados Unidos, las encefalitis por arbovirus ocurren durante el verano y principios de
otoño, cuando los vectores abundan en todas partes.
Los arbovirus consisten en más de 350 virus que se agrupan de acuerdo con sus relaciones
antigénicas, propiedades bioquímicas y biofísicas. Así, los arbovirus están incluidos en la
Figura 10 virus de la rabia. Obtenida
de http://1.bp.blogspot.com
22
actualidad entre las familias Togaviridae, Bunyaviridae, Renoviridae, Arenaviridae,
Picornaviride y Rhabdoviridae. Cabe resaltar que solo se hará mención a los dos primeros
miembros.
Togavirus.
Los togavirus son partículas virales cubiertas con lípidos sensibles al éter cuyo diámetro
fluctúa entre 35-40 nm. En general los virus maduran y salen a través de la membrana de las
células infectadas. Se encuentran clasificados en dos géneros;
a) Alphavirus: produce encefalitis equina occidental, oriental y venezolana
b) Flavivirus: produce encefalitis japonesa, de San Luis, del valle del Murray, virus del
Nilo Occidental, encefalitis transmitida por garrapatas.
a) Alphavirus
Son viriones que están envueltos por lípidos con un diámetro de 50 a 60 nm. El genoma del
alfavirus es un ARN de cadena positiva de 11 a 12 kilobases. En las partículas virales del
RNA del genoma se completa con la proteína del centro codificada por el virus en una
estructura icosahédrica que es la nucleocápside, la cual está rodeada por una membrana
lípidica, ésta ultima presenta dos glucoproteínas E1 y E2, las cuales son responsables de la
estabilidad de la estructura de la partícula viral además de una pequeña proteína, la 6K. La
E2 es la responsable de la fijación del virus a la superficie de las células y la E1 tiene
actividad de hemaglutinina.
Virus de la Encefalitis Equina Venezolana (EEV)
El virus de la EEV es un virus RNA y miembro del grupo A de los arbovirus, rápidamente
inactivado por éter o por desoxicolato de sodio. Los viriones miden 60-70 nm de diámetro y
están formados por una cubierta de lipoproteína y un centro esférico (nucleoide) de 30-40nm.
El virus es aparentemente termostábil.
Es endémico en Sudamérica, y es una causa rara de encefalitis en América central y el
sudoeste de Estados Unidos.
La infección es producida básicamente por las cepas epizoóticas (subtipos IAB y IC). Por lo
menos 10 especies de mosquitos entre ellas, Culex, Aedes, Mansonia, Psorophora han sido
identificadas como probables vectores epidémicos.
23
Virus de la Encefalitis Equina Occidental
Fue identificado por primera vez en Massachussets en 1938.
Infecta a caballos y seres humanos en los estados del oeste de Mississippi y en las
provincias correspondientes a Canadá. Es una enfermedad del verano. El factor es Culex
tarsalis. Los factores de riesgo de infección incluyen la residencia rural, trabajo al aire libre,
sexo masculino.
b) Flavivirus
Virus ARN monocatenario, encapsulado, transcrito-positivo. Morfológicamente, los flavivirus
son esféricos, de aproximadamente 40 nm de diámetro, se componen de una bicapa de
lípido que rodea una nucleocápside que contiene un genoma de 11 kb acomplejado con una
proteína de la cápside. Las proyecciones superficiales sobre la membrana se componen de
envoltura glucosilada (E) y proteínas de la membrana (M). Una glucoproteína pre-M,
presente en los viriones intracelulares nacientes, se escinde a la proteína M, hallada en
viriones extracelulares maduros.
Las actividades fisiológicas importantes se asocian a la proteína E de 53 kd, incluyendo la
hemoaglutinación, la neutralización vírica, el montaje del virión, la fusión de la membrana y la
unión vírica a receptores celulares.
Virus de la Encefalitis Japonesa
Fue aislado de un paciente en Japón en 1934. Se le llamó encefalitis japonesa B para
diferenciar la enfermedad de la encefalitis letárgica de von Economo. La trasmisión del virus
llevada por el mosquito se estableció en 1938. En 1960, se llevo a cabo la introducción de
vacunas para la eliminación de la enfermedad en Japón, Corea y Taiwan.
Es causada por un arbovirus del grupo B transmitido por Culex tritaeniorhynchus y se
relaciona con los mosquitos que crecen en los estanques y lagunas, a los cerdos y pájaros
acuáticos que son los principales huéspedes. Se encuentra en la mayor parte de Asia.
24
Virus del Nilo Occidental (VINO)
Posee ARN, de cadena única y sentido positivo,
formada por 11,000 nucleótidos, envueltos por la
nucleocápside, y rodeado por una membrana
lipoídica, que lleva enclavadas las espículas
superficiales de glicoproteína (hemaglutinina), est e
último antígeno facilita la entrada del virus a la célula
hospedadora, y es el responsable del neurotropismo
tan característico.
Virus del Valle de Murray
El virus de la encefalitis del valle de Murray forma parte del complejo antigénico constituido
por los virus de la EJ, ESL y el virus del oeste del Nilo, se transmite principalmente por el
mosquito Culex annulirostris.
Bunyavirus
La familia Buyanviridae comprende más de 200 virus de los animales que se clasifican en
cuatro géneros principales (Bunyavirus, Phlevovirus, Nairovirus y Hantavirus). El virus
LaCrosse (LAC) es responsable de la mayoría de los casos de Encefalitis de California.
Contiene un genoma RNA de una sola tira, que al parecer es segmentado, cuyo peso
molecular es de 6.8x106. Los viriones son partículas esféricas recubiertas de 90-100 nm de
diámetro. La envoltura consiste en una membrana de 5nm de grosor, cubierta por
proyecciones superficiales de 8-10 nm de longitud. Estas proyecciones superficiales están
compuestas por 2 especies de glucopéptidos que están arracimados formando unidades
huecas de forma cilíndrica de 10-12nm de diámetro con una cavidad central de 5nm. La
membrana a la cual las subunidades de la superficie están insertadas, parece ser una capa
lípida doble.
Fig. 10 Virus del Nilo Occidental
Obtenida de http://www.corbisimages.com
25
Los bunyavirus se desarrollan en el citoplasma y maduran mediante gemación en vesículas
Golgi intracelulares.
Virus de LaCrosse (LAC)
Es responsable de la mayoría de los casos de Encefalitis de California, es transmitido a los
seres humanos por Aedes triseratius, un mosquito que se cría en agujeros de los árboles y
habita en las regiones boscosas y norte central del país.
Los vibriones son esféricos, tiene de 80-10 nm de diámetro y son inactivados por el
desoxicolato de sodio y el éter.
El virus de la encefalitis de California fue aislado de mosquitos en California en 1943, sin
embrago fue hasta 1964 que se reconocieron y estudiaron los brotes más importantes.
Los casos se presentan por lo general desde fines de julio hasta principios de septiembre en
las comunidades rurales, predominantemente en niños y son más frecuentes en la parte alta
de los valles en los ríos Mississippi y Ohio, particularmente en Indiana y Wisconsin.
GRUPO ENTEROVIRUS
El género Enterovirus pertenece a la familia de los Picornaviridae, una extensa familia de
virus morfológicamente idénticos con una cadena simple de ARN que comparten una
organización estructural y genómica común. Los enterovirus son iosaédricos, con un
diámetro aproximadamente de 30 nm y sin envoltura. La cápside del virón está compuesta de
60 subunidades estructurales que están formados por cuatro polopéptidos con un peso
molecular agregado de 80 a 140 kDa. La cápside encierra un genoma monocatenario de
ARN lineal de aproximadamente 7.4 Kb de longitud.
Los enterovirus son estables a pH de 3 a 10 y dada la carencia de envoltura lipídica, son
resistentes al éter, al cloroformo y al alcohol. Sin embardo son fácilmente inactivados por
radiaciones ionizantes, el formaldehido y el fenol.
Los enterovirus de origen humano incluyen los siguientes:
Poliovirus tipos 1-3.
El tamaño de sus partículas es de 28 nm de diámetro, presenta antígenos N y H
fijadores del complemento
Coxsackievirus
Comprenden un subgrupo grande de los enterovirus.
26
Tamaño: 28 nm de diámetro. Densidad: 1.34 g/ml
Propiedades antigénicas: se reconocen cuando menos 29 diferentes tipos inmunitarios
de los cuales 23 se encuentran en el grupo A y 6 en el grupo B.
Echovirus
Tamaño: alrededor de 24-30 nm de diámetro. El fijador del complemento que puede
ser parte de la partícula completa del virus tiene un diámetro de 10 nm.
Propiedades antigénicas: se han identificado 31 tipos antigénicos. Los echovirus 4, 6,
9, 11, 14,16 y 30 han estado asociados con meningitis aséptica.
Enterovirus tipos 68-71
Se han aislado de los siguientes cuadros:
Tipo 68, de infecciones de las vías respiratorias inferiores.
Tipo 69, sólo de infecciones inaparentes.
Tipo 70, de brotes de conjuntivitis aguda hemorrágica y en ocasiones de afecciones
respiratorias y meningitis.
Tipo 71, de cuadros diversos: formas paralíticas, meningoencefalitis, meningitis y
exantemas maculosos o vesiculosos.
Los que con mayor frecuencia causan compromiso d el SNC son echo 7, 9, 11, 30; coxsackie
B5 y enterovirus 71. Este último produce un cuadro de parálisis similar a polio, con alta tasa
de compromiso neurológico especialmente romboencefalitis.
POLIOMELITIS
Pertenece a la familia Picornaviridae. Es un virus pequeño
de 20 a 30 nm de diámetro, esférico y con simetría
icosaédrica semejante a un cristal. La partícula vírica o
virión, está formada por el genoma viral, que es un ácido
nucleico y una cápside de proteínas llamadas
nucleocápside. No tiene envuelta lipídica. Su genoma viral
es una mólecula de ARN de 7.4 a 58.5 Kb.
Fig. Obtenida de
http://pathmicro.med.sc.edu
27
ENCEFALITIS VIRALES CRÓNICAS
Diversos virus capaces de producir infecciones agudas del SNC, pueden dar lugar también a
infecciones crónicas o bien a estados de latencia con reactivaciones ulteriores. Los motivos
por los que se establecen estas peculiares relaciones huésped-virus son, en último extremo
relativamente desconocidos, aunque sin duda dependientes de la rección inmunitaria que el
germen induce en el huésped. Una reacción inmmunitaria deficiente o peculiar puede
deberse, a su vez a factores del paciente, por ejemplo estados de inmunodeficiencia humoral
o celular, o a modificaciones de la capacidad antigénica del virus. 3
PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA
La panencefalitis esclerosante
subaguda (PES) es una forma
debida a la infección persistente del
sistema nervioso central (SNC) por
un virus de sarampión defectivo en
la síntesis de proteína M (matriz),
que está modificada y no es
funcional, lo que impide su
maduración normal.
El virus permanece en forma intracelular en las neuronas y los oligodendrocitos y se propaga
de células a células sin formar partículas infectivas
Intervienen factores dependientes tanto de las células del SNA infectadas como de la
respuesta inmunitaria del huésped.
Debido a la generalización de la vacuna contra el sarampión, la incidencia de la PES ha
descendido considerablemente.
Suele presentarse en la infancia o la adolescencia. La forma de presentación y la evolución
clínica puede ser muy diversa pero clásicamente los síntomas iniciales suelen corresponder
a cambios conductuales y en el comportamiento (estadio 1), seguidos semanas o meses
Fig. Obtenida de
http://4.bp.blogspot.com
28
después por mioclonías (estadio 2). En este momento, el deterioro cognitivo es manifiesto.
Según progresa la enfermedad (estadio 3), se añaden crisis epilépticas, trastornos visuales,
síntomas de afectación cerebelosa, alteraciones del sistema piramidal y extrapiramidal y
finalmente tras un estado vegetativo (estadio 4) el paciente fallece. 4
PANENCEFALITIS PROGRESIVA POR RUBEOLA
Se trata de un trastorno muy raro que afecta predominantemente a varones con síndrome de
rubeola congénita, aunque se han notificado casos aislados después de rubeola de la niñez;
después de un período de latencia de ocho a 19 años los pacientes terminan por mostrar
deterioro neurológico progresivo. Las manifestaciones son similares a las observadas en la
SSPE. En el líquido cefalorraquídeo se observa pleocitosis leve por linfocitos, incremento
pequeño del valor de proteínas, aumento extraordinario del de globulina gamma y bandas
oligoclonales específicas del virus de rubeola. No se cuenta con tratamiento alguno.
Fig. Obtenida de
http://4.bp.blogspot.com
29
ENCEFALITIS BACTERIANA
Mycoplasma pnuemoniae Carece de pared celular, tiende a ser pleomórfico, constituido
básicamente de una membrana celular y un citoplasma. En su forma filamentosa es algo
móvil, con un centro electrodenso que representa el sitio de unión a las membranas celulares
del huésped.
Mycobacterium tuberculosis tiene forma de bacilos rectos y delgados, midiendo
aproximadamente 0.4x 3 um. En medios de cultico se ven formas cocoides y filamentosas.
Su pared celular es rica en lípidos, proteínas y polisacáridos.
Fig. Obtenida de
Fig. Obtenida de
http://tuberculosisweb.galeon.com
30
ENCEFALITIS CAUSADA POR PROTOZOOS
Las especies de Balamuthia mandrilaris y Acanthamoeba spp. son amibas de vida libre con
un patógeno potencial que puede causar una encefalitis amebiana granulomatosa.
Las infecciones debidas a Balamuthia mandrilaris han sido diagnosticadas en individuos
inmunocompetentes e inmunocomprimidos, mientras que las infecciones debidas a
Acanthamoeba ocurren casi exclusivamente en pacientes inmunocomprimidos. Las
infecciones pueden ser cutáneas, nasofaríngeas, sistémicas o se pueden centrar en el
sistema nervioso central (SNC).
La Naegleria fowleri, es otra amiba de la vida libre, causa una meningoencefalitis amebiana
primaria. Las infecciones ocurren en individuos inmunocompetentes, principalmente en niños
y jóvenes adultos, comúnmente como una consecuencia de nadar, bañarse o jugar en aguas
dulces que contienen amibas. La enfermedad inicia de una manera muy rápida y fatal dentro
de algunos días después de la infección. El inicio rápido deja poco tiempo para el sistema
inmunitario de la persona de crear una respuesta efectiva, y los títulos de anticuerpos, por lo
tanto son bajos. 4
Figura Balamuthia mandrilaris
Figura Naegleria fowleri. Obtenida
de
31
ENCEFALITIS MICÓTICA
Criptococcus neoformans es un hongo
levaduriforme y gemante caracterizado por
por una cápsula de gran tamaño. Es esférico
u ovoide, de 5 a 12 um de diá metro. Las
colonias son brillantes, mucoides y aparecen
organismos de color crema. Se han
identificado cuatro tipos serológicos de
materia capsular denominados A, B, C y D.
La Criptococosis constituye la infección
micótica del SNC más frecuentemente referida.
Histoplasma capsulatum es un
hongo levaduriforme, dentro de las
células fagocitarias y en tubos de
gelosa sangre forma células ovales,
levaduriformes, gemantes que miden
de 2 a 4 um. Las colonias a 37° son
lisas y blancas. En Sabouraud
glucosado se desarrollan colonias
blancas, algodonosas, con esporas
esféricas grandes de 8 20 um, con
paredes gruesas y prolongación
digitiforme.
Esta infección oportunista u presentación, en muchos pacientes parece corresponder a la
reactivación de un proceso pulmonar anterior, estableciéndose la diseminación por vía
hematógena. La afectación del SNC se refiere como Encefalitis con microabscesos y como
meningitis basal.
Figura 14 Criptococcus neoformans.
Obtenida de http://www.conganat.org
Figura 15 Histoplasma capsuatum.
Obtenida de http://www.saber.ula.ve
32
PATOGENIA
La infección neurológica puede ocurrir después de una viremia, de una inoculación directa
del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados.
La vía hematógena es la que está implicada más frecuentemente, mientras que el tracto
respiratorio puede ser la vía de entrada para sarampión, parotiditis, influenza, VZV,
tuberculosis, criptococosis y rabia. El tracto gastrointestinal es vía de entrada para
enterovirus, y puede haber ingreso a través del tejido subcutáneo por ricketsias y virus.
El sistema olfatorio es una vía alterna debido a que las neuronas están en contacto con el
medio ambiente a través de la mucosa olfatoria. En este sitio, los nervios olfatorios están
muy ramificados a nivel de la ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio
subaracnoideo. Es una vía de ingreso para las amebas de vida libre.
En ciertas infecciones virales, el ingreso en el SNC tiene lugar a través de los nervios
periféricos. Los sistemas de trasporte dentro de los axones motores y sensitivos llevan
sustancias desde el cuerpo celular hasta la periferia (trasporte anterógrado) y desde la
periferia hasta el cuerpo celular (trasporte retrógrado). La vía de entrada neural es importante
en infecciones virales como la rabia y a veces la poliomelitis. El trasporte retrógrado desde la
piel y las mucosas moviliza los virus del herpes simple y de la varicela zoster hacia el interior
de los ganglios sensitivos en el momento de la infección primaria y el trasporte anterógrado
lleva los virus reactivados desde los ganglios hasta la periferia durante las exacerbaciones.
Una vez que el agente infeccioso se encuentra en el SNC, sólo ciertas células pueden
infectarse. Esto da origen a las variaciones de las manifestaciones clínicas. La infección
neuronal puede provocar actividad comicial que, según las aéreas afectadas, puede ser local
o generalizada. La infección de la oligodendroglia puede causar solo desmielización. La
infección cortical o el edema parenquimatosos reactivo puede dar origen a alteraciones del
nivel de conciencia y la infección de neuronas específicas del tronco del encefálico puede
producir coma o insuficiencia respiratoria. La infección de la microglia y de los macrófagos
puede producir disfunción neurológica a través de efectos indirectos sobre la función
neuronal.
33
La encefalitis por virus herpes simple es el resultado de la activación y propagación desde los
ganglios trigeminales en algunos casos, y a partir de la infección primaria o la reinfección en
otros casos. La encefalitis se localiza en los lóbulos orbitofrontal y temporal. La patogenia de
las dos formas de encefalitis neonatal es diferente. En los lactantes con encefalitis aislada, se
considera que la infección del SNC ocurre por vías intraneuronales, y se localiza a menudo
en uno o ambos lóbulos temporales. En los lactantes con enfermedad diseminada, se
considera que la infección del SNC ocurre por una propagación sanguínea del virus hasta el
encéfalo y la infección afecta todas las áreas encefálicas. 5
Durante la varicela, las vesículas se desarrollan de manera principal sobre el rostro y el
tronco. El virus varicela-zoster se traslada a lo largo de los nervios sensitivos donde
permanece latente. La reactivación del virus varicela-zoster se asocia con una declinación de
la inmunidad celular. La reactivación del virus varicela-zoster produce, como mínimo, tres
patrones morfológicos distintos de la encefalitis: infartos isquémicos o hemorrágicos en la
distribución de las arterias grandes o intermedias secundarios a vasculitis; lesiones
isquémicas y desmielinizantes mixtas de la sustancia blanca profunda, una ventriculitis
necrosante.
Los arbovirus son inoculados en el huésped por vía subcutánea por la mordedura de un
mosquito, y luego sufren replicación local en el sitio cutáneo. A este proceso le sigue una
viremia y, si hay una inoculación viral lo suficientemente grande, se produce la invasión e
infección al SNC. La infección inicial en el SNC por arbovirus ocurre a través de células
endoteliales cerebrocapilares con infección ulterior de neuronas. El virus se propaga de una
célula a otra, de manera típica a lo largo de las prolongaciones dendríticas o axónicas. La
encefalitis por arbovirus es una enfermedad que predomina en la sustancia gris cortical, y los
núcleos del tronco del encefálico y talámicos.
La patogenia de las manifestaciones extrapulmonares de la infección por M. pneumoniae es
controvertida. Diversos estudios sugieren que estas complicaciones tienen una base
inmunitaria.
M. pneumoniae, pueden estimular de manera inespecífica los linfocitos B. Las personas
infectadas por M. pneumoniae pueden desarrollar autoanticuerpos con reactividad para los
tejidos cerebral, cardíaco y muscular esquelético.
34
La patologenia de la Criptococosis encefálica es expresión de una afectación meníngea y/o
parenquimatosa que, obviando problemas semánticos, viene refiriéndose como Meningitis,
Meningoencefalitis, Granulomas (Criptococoma ó Toruloma) y Abscesos.
35
FISIOPATOLOGÍA
La replicación de los HVS está regulada de forma minuciosa. Luego de la fusión de la
envoltura del virión con la membrana celular del huésped varías proteínas virales son
liberadas a partir del virón de HSV y se expresan de forma inmediata. Estos productos de
genes inmediatos tempranos interrumpen la síntesis proteíca del huésped (mediante el
incremento de la degradación de RNA celular), mientras que otros “ponen en marcha” la
transcripción de los genes tempranos de la replicación de HSV. Estos productos de genes
tempranos denominados genes α son necesarios para la síntesis del siguiente grupo de
polipéptidos, los polipéptidos β, muchos de los cuales son proteínas reguladoras y enzimas
necesarias para la replicación de DNA.
Las nucleocápsides son ensambladas dentro del núcleo de la célula. La envoltura se agrega
a medida que las nuclecápsides brotan a través de la membrana nuclear interna hacia el
espacio perinuclear. En algunas células la replicación viral en el núcleo forma dos tipos de
cuerpos de inclusión: los cuerpos basófilos Feulgen-positivos de tipo A que contienen DNA
viral y un cuerpo de inclusión eosinófilo desprovisto de ácido nucleico o proteína viral que
representa una “cicatriz” de la infección viral. Luego los virones son transportados a través
del retículo endoplásmico y el aparato de Golgi hacia la superficie celular. Todo el ciclo de
replicación dura entre 4 y 12 hrs, según el tipo celular. El HSV es citopático para las células
que albergan el ciclo completo de la replicación del virus.
Sin embargo, la infección por HSV de algunas células neuronales no ocasiona la muerte
celular. En lugar de ello, los genomas virales son conservados por la célula en un estado
reprimido compatible con la supervivencia y las actividades normales de la célula, un estado
llamado latencia. La latencia se asocia con la transcripción de una cantidad limitada de
proteínas codificadas por el virus. Posteriormente puede producirse la activación del genoma
viral, lo que dará como resultado el patrón normal de expresión regulada de los genes
virales, replicación y liberación de HSV.
La liberación del virus a partir de las neuronas y su posterior entrada en las células epiteliales
determina la replicación viral. Este proceso se denomina reactivación.
En los núcleos de las neuronas infectadas en forma latente se encuentra una abundante
cantidad de tres transcriptos de RNA “asociados con latencia” que se superponen con los
36
productos de los genes inmediatos tempranos (α) y que se conocen como ICP- O. Estos
transcriptos asociados con latencia codifican proteínas en dirección antisentido.
Tanto el HSV-1 y HSV-2 codifican proteínas destinadas a alterar las respuestas de las
células T del huésped. Una proteína, en particular la ICP-47 (proteína de célula infectada N°
47), interactúa con la proteína transportadora para evitar la interacción entre péptidos
específicos de HSV y las moléculas HLA de clase I. Este mecanismo regula hacia abajo
ciertos péptidos del HSV con antígeno HLA de clase I sobre la superficie celular y altera la
respuesta de las células T citotóxicas CD8+ del huésped al HSV. Las biopsias de lesiones
herpéticas han demostrado que al comienzo la principal célula infiltrante es el linfocito CD4+.
La tinción de estas lesiones revela la presencia de marcadores de activación en estas células
portadoras de CD4+. Estos marcadores incluyen receptor de interleucina 2, DR+, ICAM-1 y
grandes cantidades de interferones γ durante 2-4 días y luego las lesiones son infiltradas por
células CD8+.
El CMV contiene asimismo muchos genes que codifican proteínas involucradas directamente
en la regulación inhibitoria del sistema inmune del huésped como vía para evadir el control
inmune por virus de HLA-1 celulares alcancen la superficie celular. De este modo, las HLA-1
y las glicoproteínas de CMV no pueden formar complejos en la superficie celular que
desencadenen el reconocimiento y la destrucción mediados por linfocitos T CD8+. Esto
permite que el genoma de CMV permanezca en las células infectadas y evite la destrucción
inmunitaria.
En el virión infeccioso, el DNA de doble cadena del CMV está envuelto en un centro
nucleoproteico rodeado por proteínas de la matriz, el antígeno pp65 del CMV, que es
importante para el diagnóstico dado que puede detectarse con facilidad en las células
infectadas de los pacientes mediante inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa y otros
métodos para detectar antígenos. La matriz y el centro interno están rodeados por una
envoltura lipídica que contiene muchas glucoproteínas virales que participan en el ingreso
viral.
El CMV infecta las células mediante endocitosis. Dentro de la célula, el genoma del CMV
pierde la capa que lo rodea, y el centro de proteínas y DNA, es transportado hacia el núcleo
de la célula. Luego de la síntesis de la DNA polimerasa viral se produce la replicación del
CMV en el núcleo de las células infectadas, y las grandes inclusiones nucleares que son
característica distintiva de la infección por CMV en cultivos de tejidos y en las células
37
infectadas de los pacientes representan cúmulos de centros nucleoproteicos de CMV en
replicación.
Al igual que todos los herpesvirus, el CMV puede dar lugar a una infección latente en el
huésped después de que éste se recupera de la infección aguda. Los mecanismos precisos
que controlan la latencia no están claros, pero las células polimorfonucleares, los linfocitos T,
el tejido endotelial vascular, las células epiteliales renales y las glándulas salivales pueden
alojar al virus en una forma que no se replica, o lo hace lentamente. A partir de este estado
latente, puede sobrevenir la activación a raíz de la inmunosupresión, otra enfermedad o el
empleo de agentes quimioterápicos.
Los mecanismos que contralan la latencia se desconocen, pero la capacidad del CMV para
evadir la destrucción inmune de las células infectadas regulando negativamente marcadores
de la superficie celular como HLA-1 puede contribuir a su capacidad para persistir sin ser
detectado. Cuando los pacientes sufren supresión inmunitaria debido a la infección por HIV o
tratamiento inmunosupresor, como por ejemplo infusión de anticuerpos OKT3, el CMV pude
reactivarse y desarrollarse hasta alcanzar títulos elevados con enfermedad de los órganos
blanco. El CMV no se asocia con inmortalización de las células en los cultivos ni con mayor
proliferación del DNA celular; por el contrario la infección por CMV pude asociarse con
detención o disminución del crecimiento celular.
El virus de Epstein-Barr por lo general no produce efectos citopáticos en las células
infectadas. Pueden demostrarse receptores para EBV en los linfocitos B y las células
epiteliales nasofaríngeas de los seres humanos y de ciertos primates no humanos. También
se encuentran receptores para EBV en una pequeña proporción de linfocitos no T- no B que
poseen receptor para complemento. El receptor de Cd3, una glucoproteína de 145 kDa es
codificado por un miembro de una familia de genes múltiples que especifica varias moléculas
de la membrana celular.
Luego de la unión con el receptor, el virus entra en los linfocitos B susceptibles. Antes de
detectarse síntesis proteica comandada por el virus, pueden demostrarse antígenos
nucleares de Epstein- Barr (EBNA) en los núcleos de las células infectadas. Hasta el 25% de
los linfocitos B expresan EBNA. La síntesis de DNA viral comienza con la producción de
múltiples copias del genoma del EBV. En las células transformadas de pacientes con
munonucleosis infecciosa o linfoma de Burkitt, cierta cantidad de DNA viral puede estar
incorporada al DNA de la célula huésped, aunque la mayor parte del DNA persiste en forma
38
circular no integrada como episoma. La integración lineal del DNA del EBV en el DNA de la
célula huésped puede ser favorecida por la estimulación de las células del huésped por
mitógenos de las células B, como el lipopolisacárido bacteriano, en el momento de la
transformación. La célula huésped adquiere la propiedad de inmortalidad cuando el virus está
presente en forma integrada, como episoma o de ambas formas. La infección latente de las
células B por el virus de EB es determinada por la unión de la proteína EBNA1 a un promotor
viral llamado oriP. La EBNA1 también transactiva la proteína EBNA2, que a su vez activa la
producción de tres proteínas de membrana latentes codificadas por el EBV (LMP-1, 2A y
2B), así como varios productos de genes de células B (CD21, CD23 y cfgr). La LMP-1 activa
la producción de varias proteínas celulares de adhesión intercelular (ICAM-1, LFA-1 y LFA-3)
y de un factor de crecimiento autocrino para las células B (CD23). La LMP-1 puede
desempeñar un papel importante en la oncogénesis asociada al EBV dado que trasforma
morfológicamente las células epiteliales y las células B y evita la apoptosis.
Los linfocitos B transformados por EBV producen o secretan inmunoglobulina o hacen ambas
cosas. Aunque la mayoría de las líneas transformadas en forma policlonal producen
inmunoglobulina de clase IgM, estudios realizados en linfocitos B en forma clonal indican que
el EBV pueden inducir a la síntesis de inmunoglobulinas de clase IgG, IgA o IgM.
El EBV persiste en forma latente tanto in vitro en líneas celulares determinadas como in vivo
en linfocitos circulantes. Se han observado tres patrones generales de proteínas codificadas
por el EBV en asociación con la latencia. En el linfoma de Burkitt (latencia I), solo se
expresan RNA codificados por EBV (EBER) y EBNA1. En la latencia II, ejemplificada por el
carcinoma nasofaríngeo, además de EBER y EBNA1 se expresan tres proteínas de
membrana latentes (LMP1, LMP2 y LMP2B). En líneas celulares linfoides, (latencia III) se
expresan seis antígenos nucleares (EBNA1, EBNA2, EBNA 3A, EBNA 3B, EBNA 3C Y LP)
además de los factores expresados en la latencia I. el virus latente puede ser activado por la
estimulación de las células B del huésped por ciertas sustancias químicas o por anticuerpos
contra inmunoglobulinas de superficie. Después de dicha estimulación, en el caso de las
células B se activa un gen del EBV inmediato precoz (BZLF1 o proteína ZEBRA). En el caso
de las células epiteliales, la expresión de otra proteína viral (BRLF1) desencadena la
transición desde la latencia a la infección lítica. La expresión de estas proteínas conduce a
una cascada de sucesos que culmina con la producción de genes precoces del (EA) del EBV
responsables de la replicación viral (timidina cinasa y DNA polimerasa) y de genes tardíos
(estructurales) del virus, tales como los antígenos de la cápside viral. Con la inducción de
39
antígenos precoces y de la cápside viral, el virus entra en un ciclo de infección lítica que
ocasiona la producción de viriones de la progenie y destrucción de la célula huésped.
Durante la infección primaria el HHV-6 se encuentra en los linfocitos circulantes, durante la
convalecencia y en los adultos sanos, puede ser detectado con mayor facilidad en los
monocitos- macrófagos. El estado de expresión de los genes del HHV-6 en los macrófagos
de forma persistente, es desconocido, pero la activación química y debida a las citocinas de
los macrófagos o la superinfección con HHV-7 induce crecimiento lítico del HHV-6. El virus
de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) y el HHV-6, presentan una sinergia
potencialmente importante. Ambos virus infectan y se replican el los linfocitos CD4+. La
infección por HHV-6 induce expresión de CD4+ en subpoblaciones de linfocitos y células
natural killer CD4-, lo cual las torna accesibles al ingreso de HIV-1. Además el HHV-6 acelera
la transcripción y replicación de HIV-1, mientras que la deficiencia inmune asociada con la
enfermedad progresiva por HIV permite el crecimiento y diseminación de HHV-6.
La capacidad del HHV-6 para persistir y transmitirse con eficacia refleja la adaptación
satisfactoria a su huésped mediante la captura de genes humanos que impiden la vigilancia
inmune. Los marcos de lectura abierta U 12 y U51 del HHV-6 codifican homólogos del
receptor de proteína G que se unen a varias β-quimiocinas, como la proteína inflamatoria de
los macrófagos 1α (MIP-1 α), MIP-1β. La expresión de estos receptores en las células
infectadas puede favorecer la persistencia viral.
A raíz de la ingestión por el huésped de quistes tisulares que contienen bradizoitos o de
oocistos que contienen esporozoitos, los parásitos son liberados del quiste mediante un
proceso digestivo. Los bradizoitos son resistentes al efecto de la pepsina e invaden
rápidamente y se multiplican dentro del tracto gastrointestinal del huésped. Dentro de los
enterocitos, los parásitos sufren trasformación morfológica que da lugar a taquizoitos
invasores. Estos parásitos asexuales rompen pronto la célula invadida del huésped y se
diseminan hacia el SNC. El parásito se replica por endodiogenia, rompe las células y
continúa invadiendo células adyacentes. Los taquizoitos son secuestrados por diversos
mecanismos inmunitarios, entre ellos la inducción de anticuerpos parasiticidas, la activación
de los macrófagos, la producción de interferón- γ (INF- γ), y la estimulación de células T
citotóxicas del fenotipo CD8+. Estas CTL específicas para el antígeno son capaces de
destruir los parásitos extracelulares y las células diana infectadas por parásitos.
40
En el huésped inmunocomprometido o fetal, escasean los factores inmunitarios necesarios
para controlar la diseminación de la infección de taquizoitos. Este estado inmunitario da lugar
a una progresión de la destrucción focal, da lugar al fallo del órgano, es decir encefalitis
necrosante.
41
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la encefalitis viral mortal, suele existir una reacción inflamatoria importante en las
meninges y con una distribución periventricular dentro del encéfalo. Aunque la reacción
inflamatoria perivascular se compone predominantemente de células mononucleares, es
posible que se observen células polimorfonucleares. Las células nerviosas pueden mostrar
cambios degenerativos y a menudo se encuentran en una fagocitosis evidente e neuronas
por parte de los macrófagos o células de la microglia. En el encéfalo de los pacientes con
encefalitis inducida por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se observan células
gigantes miultinucleadas que contienen antígeno viral. Las lesiones también pueden incluir
palidez de la mielina, mieolopatía vacuolar y degeneración del fascículo de gracilis.
En las infecciones por herpesvirus las lesiones cerebrales son notorias por una localización
característica en la cara orbitaria del lóbulo frontal, en la corteza cingular, en la cara inferior y
medial del lóbulo temporal y en la ínsula. Esta localización preferente responde con gran
probabilidad a la propagación del virus por trasporte axonal sea desde el bulbo olfatorio, sea
desde el ganglio de Gasser hacia el rinencéfalo y el sistema límbico.
Las lesiones son de naturaleza necrótico-hemorrágica. Hay infiltrados inflamatorios intensos
perivenosos y meníngeos. En el interior de los núcleos de las neuronas y de las células
gliales infectadas se ven cuerpos de inclusión eosinófilos del tipo A de Cowdry que
corresponden a partículas virales.
Figura
Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte de
un parietal, con focos necróticos, parcialmente
cavitados, que comprometen especialmente la
corteza.
Obtenida de http://www.conganat.org
42
En las infecciones por citomegalovirus se describen cinco clases de lesiones. Dos de ellas
están siempre presentes, tratándose de los nodulillos microgliales y de las células
citomegalovíricas. Las restantes, se observan con menos frecuencia y se describen como
ventriculoencefalitis necrotizante, radiculomielitis necrotizante y necrosis parenquimatosas
focales.
Los nodulillos microgliales se observan con una frecuencia variable, localizándose sobre todo
en los núcleos de la base, diencéfalo y tronco encefálico.
Las células citomegalovíricas, con inclusiones nucleares y citoplásmicas, se observan en un
6.5% de los nodulillos.
La necrosis tisular suele expresarse por pequeñas lesiones, inferiores a 1 cm, bien
circunscritas, con tendencia a la cavitación. En ellas se observan numerosas células
"marcadoras" de infección CMV, portadoras de las típicas inclusiones intranucleares e
intracitoplasmáticas.
Acúmulo de células citomegalovíricas, "marcadoras" de
la infección. Obtenido de http://www.conganat.org
Figura
Lesiones necrótico-hemorragicas en el
hemisferio cerebral izquierdo
Obtenida de http://www.conganat.org
43
Figura
Aspecto macroscópico de lesiones necrotizantes
afectando con diferente intensidad a ambos
tálamos y al caudado de uno de los hemisferios.
Obtenido de http://www.conganat.org
Las alteraciones anatomopatológicas de la encefalitis postinfecciosa se caracteriza por un
infiltrado perivascular de células inflamatorias mononucleares y desmielinización perivenosa.
La muerte celular y la necrosis focal a causa de los taquizoitos en replicación inducen una
respuesta inflamatoria mononuclear intensa. La encefalitis necrotizante en pacientes sin
SIDA, se caracteriza por pequeñas lesiones difusas con formación de un manguito
perivascular en las áreas contiguas. En la población con SIDA, puede haber leucocitos
polimorfonucleares además de monocitos y células plasmáticas. Los quistes que contienen
bradizoitos se encuentran con frecuencia pegados al límite del tejido necrosado.
Encefalitis nodulillar con quiste toxoplásmico.
Obtenido de http://www.conganat.org
La PEES es una encefalitis difusa de la sustancia gris y blanca, en los casos muy crónicos
hay una marcada atrofia con gran esclerosis y desmielinización difusa de los hemisferios
cerebrales. En ellos hay muy pocos signos inflamatorios y son escasos los cuerpos de
inclusión eosinófilos formados por nucleocápsides virales en el citoplasma y núcleo de las
44
neuronas y células gliales. Tanto la inflamación como las partículas virales son más
abundantes y hacen más fácil el diagnóstico en las biopsias tomadas en fases precoces de la
enfermedad. * ENCEFALITIS AGUDA
La reacción inflamatoria constatada por Criptococos es variable de unos pacientes a otros,
aunque en el SIDA, a menudo, las lesiones no muestran inflamación alguna. Si hay
respuesta inflamatoria pueden participar células multinucleadas gigantes (con decenas de
Criptococos fagocitados), macrófagos (con o sin fagocitosis de elementos micóticos),
linfocitos, células plasmáticas y leucocitos neutrófilos que típicamente son poco numerosos,
ya que salvo en los abscesos, las lesiones no suelen ser supurativas.
La afectación parenquimatosa puede establecerse por un mecanismo émbolo-séptico, pero
generalmente se debe a una propagación de la infección desde la localización meníngea,
tras producirse una ruptura de la barrera encefálica como consecuencia de la distensión de
los espacios de Virchow-Robin. El tamaño de estas lesiones es muy variable pero puede ser
suficiente como para provocar un efecto de masa.
Ocupación de los espacios perivasculares de Virchow-
Robin por Criptococos, con distensión del mismo y ruptura
de la barrera limitante encefálica
Obtenido de http://www.conganat.org
Corte histológico del núcleo estriado. Se observó un infiltrado linfocitario, que ocupaba los espacios de Virchow- Robins, formando “manguitos perivasculares característicos
45
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con encefalitis viral suelen tener signos y síntomas de inflamación meníngea
pero, además de la cefalea, fiebre y rigidez de nuca, la encefalitis se caracteriza por
alteraciones de la conciencia: la hipersomnia leve puede progresar hasta la confusión, el
estupor y el coma. Habitualmente aparecen signos neurológicos focales y las convulsiones
son frecuentes. Puede observarse debilidad motora, hiperreflexia osteotendinosa y
respuestas plantares extensoras. En algunos casos de encefalitis se observan movimientos
anormales y, rara vez, puede aparecer el temblor característico de la enfermedad de
Parkinson. El eje hipotálamo-hipofisiario puede estar afectado, lo que ocasiona hipertermia o
poiquilotermia severas, diabetes insípida y secreción inapropiada de hormona antidiurética.
El compromiso de la médula espinal puede conducir a parálisis flácida, disminución de los
reflejos esteotendinosos y parálisis vesical e intestinal. La hipertensión intracraneana puede
producir edema de papila y parálisis del III y VI pares craneanos.
En la encefalitis causada por el virus herpes simple, los signos a menudo incluyen cambios
de personalidad, alucinaciones y afasia, lo que sugiere la localización típica de esa infección
en el lóbulo temporal. La rabia puede comenzar con parestesias locales en el sitio de la
mordedura.
La poliomelitis, enfermedad en la que resultan afectadas sobre todo las células del asta
anterior, produce típicamente parálisis flácida y dolor muscular, sin compromiso sensitivo ni
disfunción vesical.
En la mayoría de los casos de encefalitis viral trasmitida por mosquitos, los síntomas de son
precedidos por una enfermedad podrómica similar a la gripe, con malestar general, mialgias
y fiebre. Este comienzo sigue con síntomas de cefalea, náuseas, vómitos, confusión,
desorientación, irritabilidad, estupor y convulsiones.
El virus de la encefalitis de St. Louis desarrolla un prodrómo de síntomas urinarios con piuria
y disuria y en algunos pacientes se asocia con mioclonías.
La infección por el virus de la encefalitis japonesa puede ser asintomática o presentarse
como un síndrome similar a la gripe, con cefalea y una fiebre de bajo grado, o como una
encefalitis fulminante grave caracterizada por fiebre, vómitos, convulsiones y coma. El virus
puede infectar a los núcleos del tronco encefálico, y conducir a una insuficiencia respiratoria
46
aguda o a la muerte, ó los ganglios basales y el tálamo, y se presenta como temblor durante
la enfermedad aguda y provoca unas facies parkinsoniana, rigidez, temblor y distonía.
La iniciación de la infección con el virus de la encefalitis de California es súbita, en forma
típica hay cefalea bifrontal precedida de fiebre de 38-40°C. Puede presentarse vómito,
letargo y convulsiones locales o generalizadas.
Con frecuencia se observa leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, con cuenta
leucocitaria de sangre periférica por arriba de 10,000/mm3 y ocasionalmente tan altas como
29,000/mm3. En el líquido cefalorraquídeo hay pleocitis, predominantemente de linfocitos. El
electroencefalograma muestra disfunción cerebral generalizada con actividad lenta de alta
amplitud.
RESUMEN DE ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DE LAS ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS
NOMBRE ANIMAL Reservorio Cuadro clínico y evolución E. de California (virus La Crosse) E. San Louis E .Equina del Este E. Equina del Oeste E. Equina Venezolana E. Japonesa B E. Rusa E. Centroeuropea
Pájaros
Pájaros
Pájaros
Pájaros y roedores
Roedores
Pájaros domésticos y salvajes
Pequeños mamíferos
y roedores
Pequeños mamíferos y roedores
Mosquito
Mosquito
Mosquito
Mosquito
Mosquito
Mosquito
Garrapatas
Garrapatas
Más frecuente en niños. Cuadro clínico moderadamente grave. Epilepsia como secuela 10-15% Más frecuente en adultos. Cuadro clínico inespecífico. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Mortalidad del 10%. Secuelas en el 10% Niños y adolescentes. Muy grave. Frecuentes signos focales. Evolución fulminante. Mortalidad 70% Inespecífico. Más grave en niños. Mortalidad del 4%. Generalmente sin secuelas Inespecífico. Más grave en niños pero generalmente moderada. Mortalidad 1% con escasas secuelas. Inespecífico pero grave. Predominio infantil. Mortalidad 40%. Secuelas extrapiramidales Grave, lesión bulbo-espinal. Mortalidad 25%. Posibles secuelas de teraplejia o paraplejia Inespecífico. Grave pero escasas secuelas
47
En la encefalitis posinfecciosa el lapso entre la infección viral primaria y el comienzo de los
síntomas atribuibles al SNC varía entre 2 y 12 días. El comienzo al principio es brusco, con
depresión de la conciencia o convulsiones.
Las infecciones por micobacterias y hongos suele presentarse como una enfermedad crónica
y, en ocasiones fluctuante, pero en ciertos casos puede progresar con rapidez.
La PEES comienza entre los 4 y 20 años con un deterioro mental progresivo que se
evidencia por un declive en el rendimiento escolar. Posteriormente se añaden mioclonias,
con caídas al suelo, crisis epilépticas convulsivas, ataxia, un síndrome extrapiramidal y un
trastorno visual por afección cortical o retiniana.
48
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Estudio del LCR
El examen del LCR debe realizarse en todos los pacientes con presunta encefalitis vírica a
no ser que esté contraindicado por la presencia de una presión intracraneal (ICP) muy
elevada. El perfil característico del LCR es indistinguible del de la meningitis vírica, y consiste
en pleocitosis linfocitaria, elevación ligera de la concentración de proteínas y cifra normal de
glucosa. La pleocitosis del LCR (>5 células/ l) se produce en más de 95% de los pacientes
con encefalitis vírica probada. En casos raros la pleocitosis está ausente en la primera
punción lumbar pero se presenta después. Los pacientes gravemente inmunodeprimidos por
infección por el VIH, glucocorticoides u otros fármacos inmunodepresores, quimioterapia o
ciertas neoplasias linforreticulares, a veces no muestran en el LCR una respuesta
inflamatoria. Sólo en 10% de los pacientes con encefalitis el recuento celular supera las 500
células/ l. Las infecciones por ciertos arbovirus (la encefalitis equina oriental o la encefalitis
de California), por el virus de las paperas y por el LCMV ocasionan a veces recuentos de
más de 1 000 células/ L, aunque este grado de pleocitosis debe sugerir la posibilidad de
infecciones no víricas u otros procesos inflamatorios. En el LCR pueden verse linfocitos
atípicos en la infección por el EBV y también, aunque con menor frecuencia, en infecciones
por otros virus, como CMV, HSV y enterovirus. La presencia de un número considerable de
polimorfonucleares pasadas las primeras 48 horas debe plantear la posibilidad de infección
bacteriana, leptospirosis, infección por amebas o procesos no infecciosos, como
leucoencefalitis hemorrágica aguda. En casos de encefalitis por el virus del Nilo occidental se
han informado pleocitosis de polimorfonucleares que persisten hasta una semana. En
ocasiones hay un número elevado de PMN en el LCR en casos de encefalitis por el virus de
la encefalitis equina oriental, por virus ECHO 9 y, con menos frecuencia, en otras infecciones
enterovíricas. Alrededor de 20% de los pacientes con encefalitis presentan en el LCR un
número significativo de hematíes (>500 células/ l) en una punción no traumática. Su correlato
anatomopatológico puede ser una encefalitis hemorrágica del tipo de las que se ven con el
HSV, el virus de la fiebre por garrapatas de Colorado y el virus de la encefalitis de California.
Una concentración baja de glucosa en el LCR es muy rara en las encefalitis víricas y debe
sugerir la posibilidad de meningitis por hongos, tuberculosis, parásitos, leptospiras, sífilis,
sarcoidosis o meningitis carcinomatosa. En raros casos de encefalitis por el virus de las
49
paperas, el LCMV o el HSV se presentan concentraciones bajas de glucosa en el líquido
cefalorraquídeo.
Reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo (PCR en LCR)
Esta técnica se ha vuelto el método primario para el diagnóstico de infecciones del SNC
causadas por CMV, EBV, VZV y enterovirus. La sensibilidad y la especificidad de la PCR en
LCR varían con el virus en estudio. Investigaciones recientes en la encefalitis por HSV
indican que la sensibilidad (casi 98%) y la especificidad (alrededor de 94%) de la reacción en
cadena de la polimerasa en LCR fueron iguales o mayores que las de la biopsia de encéfalo.
Es importante reconocer que los resultados de la PCR en LCR para detectar HSV deben ser
interpretados tomando en consideración la posibilidad de tal enfermedad en el paciente en
estudio, el momento en que se practica la prueba en relación con el comienzo de los
síntomas, y el empleo previo de antivíricos. Los resultados negativos de la prueba en un
sujeto con gran probabilidad de tener encefalitis por HSV con base en datos clínicos y de
laboratorio disminuyen significativamente la posibilidad de que se trate realmente de tal
cuadro inflamatorio, pero no lo descartan del todo. Existen informes de que en las fases
tempranas (72 horas o antes) de los síntomas, los resultados inicialmente negativos de la
PCR en LCR para identificar HSV se tornaron más tarde. La frecuencia de resultados
positivos con dicha prueba en individuos con encefalitis herpética también disminuye a mayor
duración de la enfermedad; es decir, sólo alrededor de 20% de los casos siguen siendo
positivos después de 14 días o más. Los resultados de la PCR no se modifican por un
tratamiento antivírico de una semana, o menos, de duración. En un estudio, 98% de las
muestras de LCR continuaban siendo positivas durante la primera semana de tratamiento
antivírico, pero estas cifras disminuían casi 50% entre los días ocho y 14, y
aproximadamente 21% a partir de más de 15 días de iniciado el tratamiento.
No se han definido con exactitud la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de PCR en
líquido cefalorraquídeo para la detección de virus diferentes del herpes simple. La PCR en
busca de enterovirus en LCR al parecer tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%.
No se ha definido la especificidad de la reacción en cadena de la polimerasa en LCR para
detectar EBV, y al parecer surgen resultados positivos falsos en individuos con linfomas del
sistema nervioso central y en personas con muestras del LCR con características
inflamatorias. En sujetos con infección del SNC causada por VZV hay que considerar como
50
complementarios los estudios para valorar anticuerpos y la PCR en LCR, dado que se han
publicado casos con serologías positivas pero PCR negativa. En el caso de la infección por
virus del Nilo occidental, la técnica de PCR en LCR es mucho menos sensible para el
diagnóstico de encefalitis (alrededor de 70% de sensibilidad) que la detección en LCR de la
inmunoglobulina M específica de dicho virus.
Pruebas serológicas y detección de antígenos
En los pacientes con encefalitis por HSV, en el LCR se han detectado tanto anticuerpos
contra las glucoproteínas del HSV-1 como glucoproteínas antigénicas. El mejor momento
para la detección de aquellos anticuerpos y de los antígenos es después de la primera
semana de enfermedad, lo cual limita la utilidad de estas pruebas para el diagnóstico de la
fase aguda. Sin embargo, las pruebas de detección en el LCR de anticuerpos contra el HSV
pueden ser útiles en determinados pacientes cuya enfermedad tiene más de una semana de
evolución y en los que la PCR en LCR para el HSV ha sido negativa. La demostración de
anticuerpos de tipo IgM contra WNV es un signo diagnóstico de encefalitis por dicho virus,
porque esos anticuerpos no cruzan la barrera hematoencefálica y su presencia en LCR es
señal de que hubo síntesis intrarraquídea.
MRI, CT, EEG
Esos estudios permiten identificar o descartar otras entidades diagnósticas, y ayudar a
diferenciar entre un cuadro encefalítico focal y otro difuso. Los signos focales en personas
con encefalitis deben plantear siempre la posibilidad de ataque por HSV. Son ejemplos de
signos focales: 1) en la MRI de recuperación de inversión atenuada por líquido ponderada en
T2 o la MRI ponderada por difusión (fig. 360-3) surgen zonas con mayor intensidad de señal
en las regiones frontotemporal, del cíngulo o de la ínsula en el encéfalo; 2) en la tomografía
computadorizada aparecen áreas temporoparietales de poca absorción, un efecto de masa y
mayor contraste, o 3) en EEG, hay picos focales periódicos del lóbulo temporal contra un
fondo de actividad lenta o de baja amplitud ("aplanada"). Alrededor de 10% de los sujetos
con encefalitis por HSV corroborada por PCR tendrán signos normales en MRI, aunque
prácticamente 90% de ellos tendrán anormalidades en el lóbulo temporal. La CT es menos
sensible que la MRI y es normal incluso en 33% de los pacientes. La adición de imágenes
51
FLAIR y ponderadas por difusión a las secuencias de MRI ordinarias mejora la sensibilidad.
En más de 90% de los casos de encefalitis por HSV corroborados por PCR surgen
anormalidades en el EEG; típicamente abarcan los lóbulos temporales, pero a menudo son
inespecíficas. Algunos pacientes de encefalitis por HSV tienen un perfil EEG característico
que consiste en complejos de ondas agudas, lentas estereotipadas y periódicas que nacen
en uno o ambos lóbulos temporales y que se repiten a intervalos regulares de 2 a 3 s. Los
complejos periódicos suelen presentarse entre el segundo y el decimoquinto días de la
enfermedad y se identifican en 66% de los casos de encefalitis por HSV corroborados en
estudios histopatológicos. Sólo en casi 30% de los individuos con encefalitis por WNV se
advierten anormalidades significativas en la MRI, frecuencia significativamente menor a la
observada en la encefalitis por HSV. Al aparecer, dichas anormalidades suelen abarcar
estructuras encefálicas profundas que incluyen el tálamo, los ganglios basales y el tronco
encefálico y no la corteza. Las personas con encefalitis por VZV pueden tener zonas de
infarto hemorrágico, que reflejan la tendencia del virus a causar vasculopatía del SNC y no
encefalitis verdadera.
Biopsia cerebral
En la actualidad, la biopsia cerebral suele reservarse para aquellos pacientes en que las
pruebas de PCR en LCR no arrojan un diagnóstico específico, tienen anomalías focales en la
MRI y continúan deteriorándose clínicamente a pesar del tratamiento con aciclovir y de las
medidas de mantenimiento. El aislamiento del HSV en el tejido cerebral obtenido mediante
biopsia se consideraba la prueba de referencia para el diagnóstico de encefalitis por HSV,
aunque con el advenimiento de las pruebas de PCR en LCR para el HSV ya no es necesario
realizar biopsia cerebral con este fin. La necesidad de efectuar una biopsia cerebral para
diagnosticar otras causas de encefalitis vírica ha disminuido también considerablemente, y
esto se debe a la amplia disponibilidad de pruebas diagnósticas mediante PCR en LCR para
EBV, CMV, VZV y los enterovirus. Cuando se realiza una biopsia, se cultiva el tejido para
detectar virus y se examina histopatológica y ultraestructuralmente. El tejido debe obtenerse
de un lugar que parezca estar afectado de forma significativa según los datos clínicos y de
laboratorio. La biopsia de encéfalo no es un método innocuo, si bien el índice de mortalidad
que conlleva es pequeño (<2%) y sólo en 0.5 a 2.0% de los casos aparecen complicaciones
graves. Entre las complicaciones posibles, además de la que origina la anestesia general
52
están hemorragia y edema locales, aparición de focos convulsivos y dehiscencia o infección
de la incisión.
Diagnóstico diferencial
Algunas de las enfermedades más frecuentes que simulan encefalitis vírica identificadas por
estudios clínicos multicéntricos mediante biopsia encefálica como método diagnóstico
estándar son vasculopatías; abscesos y empiemas; infecciones por hongos, parásitos,
rickettsias y bacilos tuberculosos; tumores; síndrome de Reye; encefalopatía de origen
tóxico; hematoma subdural.
Otras entidades por considerar son encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis límbica,
prionopatías y encefalopatía de Hashimoto. De las infecciones no víricas hay que prestar
atención particular a las causadas por Listeria, Mycoplasma, Leptospira,Cryptococcus y
Mucor, y también a toxoplasmosis y tuberculosis.
Las meningoencefalitis causadas por amebas también pueden remedar la encefalitis vírica.
La infección por Naegleria fowleri por lo común origina un síndrome agudo
(meningoencefalitis amebiana primaria), en tanto que las causadas por Acanthamoeba y
Balamuthia más a menudo ocasionan meningoencefalitis amebiana granulomatosa subaguda
o crónica.
Una vez que se han excluido las causas no víricas de encefalitis, el principal esfuerzo
diagnóstico debe dirigirse a distinguir el HSV de otros virus que causan encefalitis. La
distinción reviste especial importancia porque en casi todos los demás casos el tratamiento
es sólo de sostén, mientras que para el HSV se dispone de un tratamiento antivírico
específico y eficaz, y su eficacia se potencia cuando se inicia en las primeras fases de la
infección. La encefalitis por HSV debe sospecharse cuando existen manifestaciones clínicas
que sugieren afección de las regiones frontotemporales inferomediales del cerebro, incluidas
intensas alucinaciones olfatorias y gustativas, anosmia, conductas extrañas o infrecuentes,
alteraciones de la personalidad, o trastornos de la memoria.
Debería sospecharse siempre una encefalitis por HSV en los pacientes con signos de
focalidad en la exploración neurológica, en las pruebas de neuroimagen o en el EEG. En
estos pacientes el procedimiento diagnóstico de elección es la PCR en LCR para el HSV.
53
Una PCR positiva en el LCR confirma el diagnóstico, mientras que un resultado negativo
reduce en grado significativo las probabilidades de una encefalitis por HSV.
La distribución anatómica de las lesiones puede ser un elemento adicional que oriente en el
diagnóstico. Las personas con encefalitis progresiva rápida y signos intensos del tronco
encefálico, síntomas o anormalidades en las técnicas neuroimagenológicas pueden estar
infectados por flavivirus (WNV, virus de la encefalitis japonesa), HSV, rabia o L.
monocytogenes. El ataque intenso de órganos de sustancia gris en plano profundo, que
incluyen ganglios basales y tálamo, sugiere la posible infección por flavivirus. El cuadro inicial
en tales casos incluye trastornos cinéticos notables (temblor, mioclono) o un cuadro similar al
de la enfermedad de Parkinson. Las personas con infección por virus del Nilo occidental
también pueden inicialmente tener una parálisis arrefléxica similar a la de la poliomielitis, al
igual que los pacientes infectados por enterovirus 71, y con menor frecuencia por otros
enterovirus.
Los factores epidemiológicos pueden aportar indicios importantes. Hay que prestar atención
particular a la estación del año; la edad del paciente, el sitio geográfico y el antecedente de
viajes y la posible exposición a mordeduras o rasguños de animales, por ejemplo roedores, y
picaduras de garrapatas
54
TRATAMIENTO
El tratamiento antivírico específico debe iniciarse cuando esté indicado. Las funciones vitales,
incluidas la respiración y la presión arterial, deben vigilarse continuamente y apoyarse
cuando sea necesario. En los estadios iniciales de la encefalitis, muchos pacientes
precisarán asistencia en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento básico y de
mantenimiento debe comprender una cuidadosa vigilancia de la presión intracraneal (ICP); la
restricción de líquidos, evitando las soluciones hipotónicas intravenosas, y la reducción de la
fiebre. Las crisis epilépticas deben tratarse con los tratamientos antiepilépticos habituales, y
tal vez esté indicado el tratamiento preventivo debido a la gran frecuencia con que ocurren
las crisis epilépticas en los casos graves de encefalitis. Como todos los pacientes graves e
inmovilizados con alteración de la conciencia, los pacientes con encefalitis tienen riesgo de
padecer neumonía por aspiración, úlceras por estasis y por decúbito, contracturas, trombosis
venosa profunda y sus complicaciones, e infecciones de catéteres y vías intravenosas.
Los adultos deben recibir una dosis de 10 mg de aciclovir intravenoso/kg de peso cada 8
horas (dosis diaria total de 30 mg/kg de peso) en un mínimo de 14 días. Si hay persistencia
de la positividad de HSV en la PCR en LCR después de completar un ciclo ordinario con
aciclovir, habrá que administrarlo siete días más, y se repetirá de nuevo la PCR en LCR. La
infección del sistema nervioso central de neonatos por HSV no reacciona tan
adecuadamente a la administración de aciclovir como la encefalitis por ese mismo virus en
adultos; es recomendable que los neonatos con encefalitis por dicha partícula reciban 20 mg
de aciclovir/kg de peso cada 8 h (60 mg/kg de peso al día como dosis total) en un mínimo de
21 días.
Antes de su administración intravenosa el aciclovir debe diluirse, hasta una concentración de
7 mg/ml, o menos. (Una persona de 70 kg debe recibir una dosis de 700 mg, que debe
diluirse en un volumen de 100 ml.) Cada dosis debe administrarse lentamente durante unos
60 min, y no de forma rápida ni en bolos, para reducir al mínimo el riesgo de disfunción renal.
Hay que evitar la extravasación y la administración por vía intramuscular o subcutánea. El pH
alcalino del aciclovir puede producir inflamación y flebitis local (9%). Es necesario el ajuste de
la dosis en aquellos pacientes con trastorno de la filtración glomerular renal. La penetración
en el LCR es excelente, con concentración media del fármaco de casi 50% de la
55
concentración sérica. Las complicaciones del tratamiento son elevaciones del BUN y de la
creatinina (5%), trombocitopenia
(6%), toxicosis digestiva (náuseas, vómitos, diarrea) (7%) y neurotoxicidad (letargo u
obnubilación, desorientación, confusión, agitación, alucinaciones, temblor, crisis epilépticas)
(1%). La resistencia al aciclovir puede estar mediada por cambios en la desoxipirimidina
cinasa o en la polimerasa del DNA vírico.
Tanto el ganciclovir como el foscarnet han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las
infecciones del SNC relacionadas con el CMV. Estos dos fármacos frecuentemente se
utilizan asociados. El trifosfato de ganciclovir actúa como un inhibidor competitivo de la
polimerasa del DNA del CMV, y su incorporación al DNA vírico naciente provoca la
terminación prematura de su cadena. Tras su administración intravenosa, las
concentraciones del ganciclovir en el LCR suponen un 25 a 70% de las concentraciones
simultáneas en plasma. La dosis habitual para el tratamiento de las enfermedades
neurológicas graves es de 5 mg/kg cada 12 horas administrados por vía intravenosa a
velocidad constante durante 1 h. El tratamiento de inducción debe ir seguido de un
tratamiento de mantenimiento con 5 mg/kg/día durante un período indefinido. El tratamiento
de inducción debe mantenerse hasta que en el LCR del paciente disminuyan la pleocitosis y
el número de copias de DNA del CMV cuantificadas mediante PCR.
El foscarnet es un análogo de pirofosfato que inhibe las polimerasas del DNA vírico fijándose
al sitio de unión del pirofosfato. Después de administrarlo por vía intravenosa, las
concentraciones que alcanza en el LCR son de 15 a 100% de las que simultáneamente tiene
en el plasma. La dosis habitual para las enfermedades neurológicas graves relacionadas con
el CMV es de 60 mg/kg cada 8 horas, administrados mediante infusión continua durante 1
hora. El tratamiento de inducción durante 14 a 21 días debe ir seguido de un tratamiento de
mantenimiento (60 a 120 mg/kg/día). El tratamiento de inducción debe prolongarse si en el
LCR del paciente no disminuyen la pleocitosis ni el número de copias de DNA del CMV
cuantificadas mediante PCR (donde esté disponible).
Alrededor de una tercera parte de los pacientes sufren durante el tratamiento una nefropatía,
que en la mayoría de los casos es reversible si se suspende el tratamiento.
En algunos casos de encefalitis por virus de la encefalitis de California (LaCrosse) grave se
ha comunicado que la ribavarina por vía intravenosa (15 a 25 mg/kg/día divididos en dosis
56
cada 8 horas) puede resultar eficaz. La ribavarina también podría ser útil en los raros casos
de encefalitis por LCMV o por otros arenavirus, que generalmente afectan a recién nacidos o
a niños pequeños, aunque no hay ensayos clínicos que avalen esta indicación. El principal
efecto secundario que limita este tratamiento es la hemólisis y la consiguiente anemia.
57
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
El pronóstico del herpes zoster es bueno en el 85% de los casos, pero en un 10 a 20%
queda una neuralgia postherpética. En los casos con afección motora, el pronóstico es algo
peor y persiste una debilidad en el 50% de los pacientes.
Como complicación posible es la vasculitis en las arterias próximas al dermatoma afectado,
en especial de la carótida tras herpes oftálmico o de las arterias espinales tras herpes dorsal.
En tales casos, y en un intervalo de hasta 2-3 meses, se pueden producir infartos cerebrales
o medulares por la vasculitis.
En algunos casos en lugar de producirse una inflamación de una arteria grande, se
desencadena una rateritis difusa de pequeñas arterias, lo que da lugar a un síndrome
progresivo, no ictal e incluso oscilante
En la encefalitis por arbovirus, la tasa de mortalidad es del 3%. La incidencia y gravedad de
las secuelas dependen de la edad. En lactantes muy pequeños las secuelas son frecuentes y
graves (61%); consisten en alteración de la primera neurona motora, afectando a los haces
piramidales, estructuras extrapiramidales y cerebelo, que provocan trastornos de la conducta
y convulsiones. Tanto la incidencia como la gravedad de las secuelas disminuyen
rápidamente pasado el primer año de edad. Los adultos pueden quejarse de nerviosismo,
irritabilidad, fatigabilidad fácil y temblores durante seis meses o más después de la
enfermedad aguda. Las convulsiones postencefalíticas son raras.
En algunos casos en lugar de producirse una inflamación de una arteria grande, se
desencadena una rateritis difusa de pequeñas arterias, lo que da lugar a un síndrome
progresivo, no ictal e incluso oscilante.
En la encefalitis japonesa la función neurológica se recupera en forma gradual a lo largo de
varias semanas, a través de intervalos de meses a años.
Las anomalías neurológicas como trastornos convulsivos, paresia motora y de los nervios
craneales, ceguera cortical y trastornos de movimiento persisten en casi un tercio de los
casos después de 5 años, mientras que hasta un 75% de los niños recuperados muestran
alteraciones de comportamiento y psicológicas.
58
La enfermedad adquirida en el primer o segundo trimestres del embarazo, el virus puede
infestar la unidad fetoplacentaria e inducir al aborto. Puede causar infecciones congénitas.
Las infecciones de úlceras de decúbito, del tracto urinario, la neumonía y la bacteremia
complican el tiempo de la recuperación desde el coma y la parálisis y pueden ser causas
secundarias de muerte.
En la encefalitis de San Louis la tasa de mortalidad es variable entre un 2 y 12%. Las
molestias subjetivas como nerviosismo, cefaleas y fatiga o excitabilidad faciales, son al
parecer, las secuelas más frecuentes. Se demostraron alteraciones orgánicas tardías, como
trastornos visuales o del lenguaje y dificultad para caminar en un 5% aproximadamente de
enfermos al cabo de tres años de la infección.
Como complicaciones se puede presentar neumonía, tromboflebitis y embolismo pulmonar,
el accidente pulmonar, hemorragia digestiva e infección hospitalaria pueden complicar la
recuperación. En los adultos que se recuperan, durante meses pueden persistir astenia,
labilidad emocional, ansiedad, irritabilidad, pérdida de la memoria, temblor, vértigo e
inestabilidad asociado a temblor, simetría en los reflejos tendinosos profundos y trastornos
visuales. En los lactantes y niños pequeños con frecuencia muestran secuelas neurológicas
significativas cuando son dados de alta pero por lo general la función psicomotriz se recupera
durante el seguimiento posterior.
59
CONCLUSIONES
La encefalitis es un síndrome complejo, severo y neurológico que es asociado a una
significativa morbilidad y mortalidad. Los virus presentan la principal causa de encefalitis en
todo el mundo, pero las bacterias, los hongos, los parásitos y otros agentes no infecciosos
también pueden ocasionarla.
La encefalitis por virus del herpes simple es la forma más frecuente y grave de las encefalitis
agudas
60
BIBLIOGRAFÍA
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Murray P, Rosenthal K, Pfaüer M. Microbiología médica. 5a ed. España. Elsevier;
61
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia médica,
pues su alta morbilidad y mortalidad requiere de un diagnostico y tratamiento oportuno.
Muchos factores se involucran en la severidad de las infecciones del SNC. Su ubicación
anatómica en un espacio óseo sellado que no permite la expansión fácil ante un proceso
inflamatorio difuso contribuye a que las altas posibilidades de daño neurológico ocurran por
efecto mecánico. Otros factores como la competencia inmunológica de cada individuo, la
penetración y la concentración de los agentes microbianos en el sistema nervioso, la edad y
las dificultades diagnosticas contribuyen en la evolución de los pacientes con infecciones del
sistema nervioso.
La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema nervioso central. Se
define como la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción inmunológica
del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio subaracnoideo.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la meningitis está ubicada entre las diez
enfermedades principales del ser humano, y debe ser considerada una emergencia de
importancia infecciosa. Su aparición es más frecuente en invierno y primavera. Por lo común
afecta a niños menores de un año y de entre 1 y 5 años, más que a adultos.
La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta, con
incidencia anual en Estados Unidos de más de 2.5 casos por 100 000 habitantes. En la
actualidad los agentes patógenos que más a menudo causan meningitis bacterianas de
origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%); N. meningiditis
(casi 25%), estreptococcus del grupo B (alrededor del 15%) y Listeria monocytogenes (casi
un 10%).
La meningitis bacteriana es especialmente prevalente en los países africanos, en donde no
solamente se presentan las condiciones y la insalubridad óptimas para su trasmisión durante
todos los meses del año, sino que además las vacunas para su prevención y los
medicamentos para su control son poco accesibles por sus costos y por la ineficiencia de las
entidades gubernamentales responsables de la salud de la población. El cinturón meningítico
corresponde a un área en el África subsahariana que comprende desde Senegal (oeste) a
Etiopía (este), donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningocócica. Posee una
62
población total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote epidémico ocurrió en
1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron y 25.000 personas murieron a causa de esta
enfermedad.
La distribución de las meningitis virales es mundial, con manifestaciones epidémicas
periódicas, y se desconoce su incidencia por ser una enfermedad cuya notificación no es
obligatoria en épocas no epidémicas. El aumento estacional a fines del verano y comienzo
del otoño de se debe principalmente a arbovirus y enterovirus, en tanto que los brotes de
fines de invierno pueden ser causados por el virus de la parotiditis.
La epidemiología y etiología de la MAB en países occidentales se está modificando en los
últimos años a consecuencia de la utilización de ciertas vacunas antibacterianas, del
envejecimiento de la población y del creciente número de intervenciones neuroquirúrgicas
que se realizan. Como consecuencia, se observa un descenso en el número de MAB
causada por bacterias como Haemophilus influenzae serotipo b o Neisseria meningiditis, y un
aumento de infecciones secundarias a Streptococcus pneumoniae, bacilos gramnegativos y
Staphylococcus spp. 6
El pronóstico de las infecciones del sistema nervioso ha mejorado considerablemente gracias
a los avances terapéuticos y de diagnostico; sin embargo aun resta por comprender mucho
acerca de las interacciones del SNC con los gérmenes causales y las implicaciones que tiene
el tratamiento sobre le huésped.
63
RESUMEN
Se define como meningitis la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción
inmunológica del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio
subaracnoideo.
La meningitis séptica o bacteriana se refiere a aquellos casos que son producidos por
bacterias y donde hay un predominio de leucocitos polimorfonucleares en el LCR y la
meningitis aséptica se refiere a un síndrome clínico de meningitis aguda en el cual el LCR
tiene gran cantidad de células monoclonares, es producido por virus, bacilo de la tuberculosis
y hongos.
Los agentes etiológicos, varían según la edad y el estado patológico del paciente, más
comunes son Neisseria meningiditis, Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus influenzae.
La triada clásica de signos y síntomas de meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de la nuca.
Los signos de Kernig y de Brudzinski son clásicos de la irritación meníngea. El primero se
obtiene con el paciente en posición decúbito dorsal, se lo impulsa con una mano en el dorso
del tórax, mientras que la otra mantiene las rodillas extendidas. El signo es positivo, si el
paciente flexiona las rodillas, pese a la oposición del examinador. El signo de Brudzinski se
obtiene con el paciente en posición de decúbito dorsal, y es positivo cuando la flexión pasiva
del cuello produce la flexión espontánea.
El diagnostico se confirma mediante el examen de líquido cefalorraquídeo a través de una
punción lumbar. Las alteraciones típicas del LCR durante la meningitis bacteriana incluyen:
aspecto turbio o purulento, leucocitosis de células poliformonucleares, aumento en la
concentración de proteínas, disminución en la concentración de glucosa y un aumento en la
presión intracraneal. En caso de meningitis aséptica el LCR tiene un aspecto claro como
agua de roca, hay presencia de leucocitosis mononucleares, aumento de la concentración de
proteínas y de la presión intracraneal, en este tipo de meningitis los niveles de glucosa se
mantienen normales.
En los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana debe de iniciarse un tratamiento
antimicrobiano empírico antes de conocer los resultados de la tinción de Gram y los cultivos
del LCR. El tratamiento empírico debe de incluir una cefalosporina de tercera generación
(ceftriaxona o cefataxima) y vancomicina.
64
Fig. 1 Obtenida de
http://www. 3.bp.blogspot.com
ANTECEDENTES
La meningitis bacteriana ha sido reconocida desde hace varios siglos como un gran
síndrome en la literatura médica universal, encontrándose descripciones de la misma desde
el siglo XVI.
Se ha sugerido que el concepto de la meningitis existió
desde los días de Hipócrates, entonces llamada
“edema en el cerebro”, y médicos pre-Renacimiento
incluyendo Avicena. Se le atribuye a Sir Robert Whytt,
el médico de Edimburgo, la descripción del término
meningitis tuberculosa, en un reporte posmortem que
apareció en el año 1768, aunque no se estableció en
ese entonces la asociación con la tuberculosis y su
microorganismo causal, sino hasta un siglo después. .
Pero fue Viesseux, que en el año 1805 asoció esta
patología a un cuadro con características epidémicas
asociado a la presentación de un exantema purpúrico,
mencionado como "fiebre purpúrica maligna" esto
durante el primer brote de meningitis registrado, en
Ginebra, Suiza.
El primer brote importante se registró en Ginebra en el año 1805. Otras epidemias reportadas
en Europa y Estados Unidos se describieron poco después, mientras que el primer reporte
de meningitis epidémica en África apareció en el año 1840. Las epidemias africanas
resultaron mucho más frecuentes en el siglo XX, comenzando con epidemias que arrasaron
con Nigeria y Ghana entre 1905–1908.
El primer reporte de una bacteria específica que cause meningitis fue hecha por el
bacteriólogo australiano Anton Weichselbaum, quien en 1887 describió al Meningococcus.
Los primeros reportes indicaban que la tasa bruta de mortalidad era tremendamente alta,
cerca del 90%. Para 1906 se produjo un antisuero extraído de caballos, mejorado por Simon
Flexner, un científico estadounidense que disminuyó marcadamente la mortalidad por la
65
Fig. 2 Obtenida de
http://www.sani.com.ar
Fig. 3 Obtenida de http://www.corbis.com
enfermedad meningocócica. En 1944, se reportó por primera vez que la penicilina era
efectiva combatiendo la meningitis.
El uso terapéutico de la penicilina para meningitis por neumococo a mediados de los 40´s,
combinando intravenoso con la administración intratecal,
dio resultados de tasas de mortalidad cercanas al 49%.
Los modernos tratamientos con dosis “meníngeas” sin
administración intratectal empezaron en 1949, reportado
por Dowling en un estudio con 21 pacientes con
meningitis neumocóccica, siendo tratada con 1 millón de
unidades de penicilina intramuscular cada 2 horas, con
resultados de reducción de la mortalidad a un 38%.
En los últimos 15 años, la terapia para meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad ha considerado el
uso de penicilina intravenosa (o ampicilina),
cefalosporinas de 3ra generación, o ambas; reduciendo
la mortalidad por meningitis meningocóccica alrededor
del 10%, para meningitis por H. influenzae se ha
reducido a menos del 5%.
Finalmente, con la producción de la
vacuna anti Haemophilus conllevó a
una caída notoria en el número de
casos de meningitis asociados con esa
bacteria, y evidencias publicadas en el
año 2002 demostraron que el
tratamiento con esteroides mejoraba el
pronóstico de la meningitis bacteriana.
66
Fig.4 Obtenida de http://www.mec.gov.py
DEFINICION
La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema nervioso central. Se
define como la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción inmunológica
del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio subaracnoideo.
Meninges
El encéfalo y la médula espinal están rodeados por tres membranas o meninges: la
duramadre, la aracnoides y la piamadre.
Es la más superficial y más espesa, es resistente e inextensible y tapiza el interior del
cráneo. En ciertas zonas forma desdoblamientos ya sea para nervios o para los senos
venosos de la duramadre. Además tiene prolongaciones hacia el interior del cráneo como
son la hoz del cerebro y del cerebelo, la tienda del cerebelo y el diafragma sellar.
67
La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre el encéfalo y se ubica
entre la piamadre por dentro y la dura madre por fuera. Esta separa de la dura madre por un
espacio potencial, el espacio subdural; está separada de la piamadre por el espacio
subaracnoideo, el cual está lleno de líquido cefalorraquídeo. Las superficies interna y externa
de la aracnoides están cubiertas con células mesoteliales aplanadas.
La piamadre es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales aplanadas. Reviste
estrechamente el encéfalo cubriendo las circunvoluciones y descendiendo en los surcos más
profundos.
El espacio subaracnoideo es el intervalo entre la aracnoides y la piamadre; está lleno de
liquido cefalorraquídeo y contiene los grandes vasos sanguíneos del encéfalo. Este espacio
rodea totalmente el encéfalo y se extiende a lo largo de los nervios olfatorios hasta el
mucoperiostio nasal. Inferiormente, se extiende más allá del extremo inferior de la médula
espinal y reviste la cola de caballo.
68
Fig.6 Obtenida de http://www.mec.gov.py
CLASIFICACION
Los diferentes tipos de meningitis tienen
diferente origen y los patógenos
responsables en la mayoría de los
casos son predecibles, lo cual permite
en muchas situaciones clínicas el inicio
de una terapia empírica mientras se
obtiene la confirmación del germen
involucrado.
Se define como meningitis séptica o
bacteriana aquellos casos de
meningitis los cuales son producidos por
bacterias y donde hay predominio de
leucocitos polimorfonucleares en el
LCR. La meningitis aséptica se refiere
a un síndrome clínico de meningitis
aguda en el cual el LCR tiene gran
cantidad de células monoclonares, es
producido por virus, bacilo de la tuberculosis y hongos. Por lo común se habla de la
meningitis aséptica como sinónimo de meningitis viral, pues la mayoría de los casos tienen
esa etiología, aunque también existen causas infecciosas no virales e incluso causas no
infecciosas.
Por su presentación y evolución la meningitis se diferencia en aguda, subaguda, crónica y
recurrente. La meningitis subaguda casi siempre se debe a una infección por bacilos
tuberculosos o por microorganismos micóticos. El síndrome clínico se diferencia de la
meningitis aguda purulenta porque el comienzo de los síntomas es menos agudo, el grado de
reacción inflamatoria es menos grave y el curso más prolongado.
La meningitis crónica tiene un comienzo que se mide en semanas a meses, pero
generalmente se define cuando la aparición de síntomas, signos y anormalidad del LCR se
69
Fig.7 Obtenida de http://www.clinicadam.com/
mantienen como mínimo durante 4 semanas. La meningitis recurrente es definida como un
segundo o subsecuente episodio de meningitis en un paciente, causado por un organismo
distinto al que causó el primer episodio o por el mismo organismo con más de tres semanas
después de la finalización de la terapia para el primer episodio. 8 La meningitis bacteriana
recurrente afecta del 4% al 9% de todos los pacientes con meningitis bacteriana adquirida
por la comunidad; algunos casos han sido descritos después de golpes en la cabeza y
neurocirugías, inclusive después de varios años, también se han descrito en pacientes con
malformaciones congénitas o en un estado de inmunosupresión. 8
La meningitis bacteriana aguda (MAB) es la enfermedad donde se reportan con mayor
frecuencia secuelas neurológicas a largo plazo. Se ha encontrado una alta incidencia de
retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia, etc., así como de diferentes tipos de disfunciones
sensoriales, especialmente auditivas y visuales. Algunas secuelas no son diagnosticadas
fácilmente, en particular los trastornos neuropsicológicos (conducta, lenguaje, atención y
otros),que pueden tener una repercusión desfavorable en el proceso normal de aprendizaje. 5
La meningitis bacteriana recurrente
se observa en pacientes que se han
sometido a algún tipo de derivación
ventriculovenosa para el tratamiento
de hidrocefalia, o que tienen una
abertura dural cerrada de manera
incompleta después de la
intervención. Los sitios
traumatizados son los senos
frontales o etmoidales o la lámina
cribosa, y el agente patógeno más
común es Streptococcus
pneumoniae. 8
70
Fig 8. Anatomía Patológica de
Netter
ETIOLOGIA
Meningitis Bacteriana
Los microorganismos etiológicos de la meningitis
bacteriana son Neisseria meningiditis, Streptococcus
pneumoniae, bacilos gramnegativos (Haemophilus
influenzae, E.coli), Listeria monocytogenes y
Staphylococcus aureus.
Los probables agentes etiológicos de la meningitis
bacteriana varían según la edad y el estado patológico
subyacente del paciente.
Los factores predispuestos para desarrollar meningitis
bacteriana son otitis, sinusitis, neumonía fugas de LCR,
estado de inmunocompromiso, procedimientos
neuroquirúrgicos antiguos y trauma cerebral antiguo. 8
Neisseria meningiditis o meningococo produce con
mayor frecuencia de meningitis en niños y adultos jóvenes.
La meningitis meningocócica fue descrita por Vieusseux en
1805 y el organismo causal fue identificado por
Weichselbaum en 1887. Puede tener acceso a las
meninges directamente a partir de la nasofaringe a través
de la lámina cribiforme o de a través de la corriente
sanguínea.
La N. meningiditis es una bacteria Gram negativa aeróbica
móvil, no esporulada, usualmente encapsulada y piliada.
Se clasifica en serogrupos de acuerdo con la reactividad
inmunológica de su polisacárido capsula. A pesar de que
existen 13 serogrupos, los responsables de la mayor parte
de las enfermedades en el mundo son el serogrupo A, B y
C y W-135. El polisacárido capsular está constituido por
71
homopolímeros o heteropolímeros de unidades repetitivas de monosacáridos, disacáridos y
polisacáridos. El componente que otorga la capacidad de invadir es la presencia de
derivados moleculares del ácido siálico en la cápsula del meningococo; pero en el caso del
serogrupo A el determinante principal es la molécula N-acetil-manosamina-1-fosfato. La
clasificación de N. meningiditis también puede hacerse por las proteínas de su membrana
externa OMP en serosubtipos, de acuerdo con las proteínas de clase 1, o en serotipos, de
acuerdo a las proteínas de clase 2 o 3.
Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de meningitis en neonatos y adultos
de 19 años y mayores. Es el patógeno más común aislado en adultos con meningitis
adquirida en la comunidad y es responsable de una alta tasa de muestres y/o secuelas
neurológicas. 9
En 1881 el microorganismo se identificó de manera simultánea en el Viejo Mundo y en el
Nuevo Mundo, por Pasteur en Francia, que lo denominó Microbio septicemique du salive , y
por Sternber en los Estados Unidos, que lo denominó Micrococcus pasteuri. A fines de la
década de 1880 de adoptó el termino de neumococo porque esa bacteria ya era conocida
como la causa más común de neumonía lobular. El nombre Diplococcus fue asignado en
1926 por su aspecto en la coloración de Gram en el esputo, y en 1974 el microorganismo se
renombró una vez más, como Streptococcus pneumoniae, debido a su morfología durante el
crecimiento en el medio líquido.
Fig 9. Tincion Gram de líquido
cefalorraquídeo que muestra células de
Neisseria meningiditis
(Murray)
72
Fig 10. Tinción de Gram de S. pneumoniae
(Murray)
S. pneumoniae fue el primer microorganismo que se mostró el comportamiento de un
patógeno bacteriano extracelular. A inicios de la década de 1890, Félix y George Klemperer
mostraron que la inmunización con neumococos muertos protegía a los animales contra la
exposición posterior al neumococo. Con posteridad se encontró que le suero de personas
que se habían recuperado de una neumonía neumocócica confería protección. Neufeld y
Rimpau demostraron que la base de esta inmunidad era la presencia de factores en el suero
que facilitaban la ingestión por los glóbulos blancos de la sangre, un proceso denominado
opsonización. A comienzos del siglo XX se distinguieron tres serotipos y se denominaron
serotipos 1, 2 y 3; el resto de los neumococos se denominaron grupo 4.
En la primera década del siglo XX, Maynard, Lister, Wright y otros investigadores
comenzaron a aplicar los conceptos de inmunidad humoral. En 1920, Heidelberger y Avery
demostraron que los anticuerpos que conferían inmunidad reaccionaban con los
polisacáridos capsulares de la superficie de las bacterias. Felton preparó los primeros
polisacáridos capsulares neumocócicos purificados para la inmunización de seres humanos
en Worcester, Massachusetts en 1938. Durante la Segunda Guerra Mundial MacLeod y col.
encontraron que la vacunación a reclutas militares con el material capsular de cuatro
serotipos de S. pneumoniae reducía la incidencia de neumonía por los serotipos de la
vacuna.
Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo
que se reproduce en cadenas en medios de cultivo
líquido. El microorganismo no es productor de
catalasa, pero genera H2O2 por medio de un sistema
de flavoenzimas y por consiguiente crece bien en
presencia de una fuente de catalasa como los
glóbulos rojos de la sangre. Contiene una cápsula
externa que está formada por secuencias repetidas
de oligosacáridos sintetizados dentro del citoplasma,
polimerizadas y transportadas a la superficie
bacteriana. Estos polisacáridos están unidos de
manera covalente al peptidoglucano y al
polisacárido (C-) de la pared celular. Sobre la
73
Fig 11. Tincion de Haemophilus influenze
(Obtenida de http://www.corbisimages.com)
base de las diferencias antigénicas en sus polisacáridos capsulares se identificaron noventa
serotipos de S. pneumoniae. Los serotipos que con mayor frecuencia producen enfermedad
en el ser humano fueron los que se identificaron en forma temprana y corresponden a los
primeros números en ser asignados.
Haemophilus influenzae. Este microorganismo
fue descubierto por Pffeiter en 1982, quien le
atribuyó un papel etiológico primario en la
influenza epidémica. El nombre genérico de
Haemophilus deriva de sus requerimientos que
tiene para su desarrollo, los que pueden ser
cubiertos por un eritrocito.
H. influenzae es una bacteria gramnegativa
pequeña (1 x 0.3 um). Su configuración varía
entre cocobacilos pequeños y filamentos largos.
La colonias de H. influenzae generalmente son
granulares, transparentes, circulares y con forma
de cúpula. En un medio de agar chocolate la
mayor parte de las colinas alcanzan un tamaño
de aproximadamente 0.5 a 0.8 mm durante las
primeras 24 horas. Pittman describió seis tipos
capsulares diferentes desde el punto de vista antigénico y los designó con las letras de la A a
F. Las colonias de las cepas encapsuladas son mucinosas y pueden alcanzar un diámetro de
3 a 4 mm. La producción de cápsula reviste gran importancia para los clínicos en medida en
que la cápsula es un factor de virulencia importante. Las cepas desprovistas de una cápsula
de polisacárido generalmente se consideran tipificables dado que no reaccionan con los
antisueros de tipificación elaborados contra los seis tipos capsulares.
Enterobacterias. La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de
bacilos gramnegativos con importancia clínica. Se han descrito más de 40 géneros con más
de 150 especies, estos géneros se han clasificado según sus propiedades bioquímicas,
estructura antigénica e hibridación y secuencia de los ácidos nucleícos. Escherichia coli, el
germen infectante más prevalente de esta familia, es una de las bacterias prototípicas
74
Fig 12. Tincion de Escherichia coli
(Murray)
Fig 13. Listeria monocytogenes
(Obtenida de http://www.corbisimages.com )
propiedades de virulencia. La enterobacteria son microorganismos oblicuos, se encuentran
de forma universal en el suelo, agua y vegetación y también incluida la flora intestinal normal
de muchos animales. Los miembros de la familia de Enterobacteriaceae son bacilos
grammnetativos de tamaño intermedio (0.3 a 1 x 1 a 6 um)
Los factores de virulencia de E.coli son agrupados en el cromosoma bacteriano en las
llamadas islas genómicas. Además de factores patógenos, las islas genómicas tal vez
contengan genes que contribuyan a la capacidad de adaptación y la competitividad de las
bacterias en un nicho específico. Las islas genómicas de especies patógenas de E.coli están
compuestas de largas regiones genómicas.2
75
Fig. 14. Tincion de Gram de S. aureus
(Murray)
Listeria monocytogenes es un bacilo pequeño, anaerobio, facultativo, no esporulado,
catalasa-positivo, oxidasa-negativo y grampositvo. La bacteria posee de uno a cinco flagelos,
los que a 25°C muestran una motilidad profusa. Su crecimiento óptimo se produce entre los
30 y los 37°C, L. monocytogenes crece mejor que otras bacterias a temperaturas utilizadas
en refrigeración, por lo que puede ser aislada de otros agentes patógenos por una incubación
prolongada a estos límites de temperatura
De las seis especies de Listeria sólo L.monocytogenes es patógena para los humanos.
Existen al menos de 13 serotipos de L.monocytogenes, basados en los antígenos O celular y
H flagelar, no obstante casi todas las enfermedades se deben a los tipos 4b, 1/2a y 1/2b.
Aparece de forma aislada, en pareja o en cadenas cortas y se pueden confundir con
Streptococcus pneumoniae o Enterococcus, lo cual reviste la importancia debido a que tanto
como S. pneumoniae como L. monocytogenes pueden producir meningitis.
Staphylococcus. Los estafilococos se encuentran entre las bacterias no esporuladas más
resistentes y pueden sobrevivir en muchas condiciones ambientales no fisiológicas. El
nombre del genero Staphylococcus procede del griego staphylé, que significa racimo de uvas
y fue escogido por el cirujano escocés Sir Alexander Ogdson debido a su característica
disposición microscópica en racimos.
76
Fig. 15. Staphylococci coagulasa negativos (CoN)
Obtenido de
http://www. iih-neonatologia.bligoo.cl
Los integrantes del género Staphylococcus, son cocos grampositivos, de un diámetro de 0.5
a 1mm, catalasa positivos o negativos, lo cual permite la subdivisión en varios géneros;
aparecen como células aisladas, en pares o en cadenas cortas. Son inmóviles,
facultativamente anaerobios, no formadores de esporas, generalmente no capsulados o con
limitada formación capsular.
S. aureus es un microorganismo grampositivo caracterizado por cocos individuales con un
diámetro de 0.5 a 1.7 um. Estos cocos aparecen en forma individual, en pares o en cadenas
cortas y tiene una fuerte tendencia a formar racimos debido a que la división celular que se
produce en los tres planos perpendiculares no conduce a la separación total de las células
hijas.
Desde el punto de vista macroscópico S. aureus se caracteriza por el rápido crecimiento
sobre agar sangre y otros medios sólidos no selectivos. Las colonias individuales están
claramente definidas, lisas, opacas y convexas con un diámetro de 1 a 3 mm dentro de las
24 horas. Las colonias de S.aureus presentan una tonalidad dorada debido a los pigmentos.
Especies de Staphylococcus constituyen
infrecuentemente una etiología de
meningitis aguada bacteriana (MAB) en
adultos. S. aureus causa un 1.3-5% de las
meningitis adquiridas en la comunidad,
mientras que Staphylococci coagulasa
negativos (CoN) no son una etología que
se deba de considerar en dicho grupo de
meningitis en ausencia de determinados
factores de riesgo. Sin embargo, en
meningitis nosocomiales y en meningitis
posneuroquirúrgicas, ambos grupos de
Staphylococcus son responsables del 18-
30% y del 32% respectivamente. 6
77
Meningitis aséptica
Los virus son la causa principal del síndrome de meningitis aséptica aguda, término que se
utiliza para definir cualquier meningitis particularmente las que presentan pleocitosis
linfocítica.
Enterovirus. En la actualidad, los enterovirus no polio, incluidos virus coxsackie A y B,
echovirus y EV 71, son la principal causa reconocible del síndrome de la meningitis aséptica
y los responsables del 85% al 95% de los casos en los que se identifica un agente patógeno.
Tienen una distribución mundial. En los climas templados aparecen en forma
pronunciadamente estacional en verano/otoño, aunque en las regiones tropicales y
subtropicales existe una alta incidencia todo el año. Los períodos cálidos y el uso de poca
ropa pueden facilitar la diseminación fecal-oral, también pueden ser recuperados a partir de
moscas domesticas, aguas residuales y aguas cloacales. Los lactantes y niños pequeños
son las principales víctimas de la meningitis por enterovirus, porque son la población de
huéspedes más susceptibles de la población.
Arbovirus. La causa más frecuente de meningitis trasmitida por artrópodos es el virus de la
encefalitis de St. Louis, un flavivirus. Es más probable que produzca una meningitis viral en
los niños ya que en los pacientes mayores de 60 años presentan encefalitis. Estas
infecciones son más frecuentes en los meses cálidos, cuando es más probable el contacto
con el insecto vector. Otros arbovirus que pueden provocar meningitis pertenecen al grupo
de la encefalitis de California (virus de La Crosse, Jamestown Canyon) y el agente de la
fiebre por garrapata de Colorado, un coltivirus.
Virus de la parotiditis epidémica. Pertenece a la familia Paramyxoviridae. El virión de la
parotiditis complejo tiene una forma esférica irregular y un diámetro que varía de 90 a 300
nm, con unos 200 nm en promedio. La nucleocápside está rodeada por una envoltura que
consta de tres capas y tiene un espesor de 10nm. La superficie externa está cubierta ppr
glucoproteínas, el componente intermedio de la envoltura es una bicapa lipídica adquirida del
huésped cuando el virus se separa por brotación de la membrana citoplasmática. La
superficie más profunda de la envoltura es una proteína de membrana no glucosilada que
mantiene la estructura externa del virus. El genoma viral está contenido en una
nucleocápside, que es una estructura helicoidal compuesta por una molécula lineal continua
de ARN monocatenario rodeado por subunidades proteicas repetidas simétricamente.
78
Virus de la coriomeningitis linfocítica. Pertenece a la familia de los arenavirus, la cual
posee ARN monocatenario. Se aisló por primera vez en el año de 1993 durante pasajes
seriados de manteriales humanos en monos obtenidos a partir de la infección fatal en la
primera epidemia de encefalitis St. Luis.
Los viriones son partículas redondas, ovaladas o pleomorfas que miden en promedio cerca
de 110 a 130 nm de diámetro. La envoltura viral se forma por brote de membrana plasmática,
que contiene las glucoproteinas virales. A superficie de la partícula presenta espículas y en
su interior muestra cantidades variables de gránulos densos característicos. Contiene un
genoma con ARN segmentado con cadenas de 31 S y 22 S. Es trasmitido por el contacto
con roedores (hámster, ratas y ratones) o sus excretas.
Herpes virus. Los herpes virus son virus DNA que incluyen el virus herpes simple tipo 1y 2,
el virus de la varicela-zoster, el citomegalovirus, el virus de Epstein- Barr y los herpesvirus
humanos 6, 7 y 8.
Los ocho herpes virus humanos (HHV) conocidos se dividen según su genoma y su
comportamiento biológico en tres grupos: los herpes virus α (HSV-1, HSV-2 y varicela-
zoster), los herpes virus β (citomegalovirus , HHV-6, HHV-7) Y los herpes virus γ [ virus de
Epstein-Barr , herpes virus asociado con el sarcoma de Kaposi (KSVH) o HHV-8 ] . Todos los
herpes virus son morfológicamente son morfológicamente similares y poseen un núcleo
central que contiene ADN de doble cadena, una cápside iscosaédrica con 162 capsómeros y
una envoltura lipídica. Su diámetro general es de alrededor de 160nm. El genoma del HSV
es una molécula de ADN lineal de doble cadena que codifica alrededor de 80 productos
génicos.
El virus de la varicela-zoster es miembro de la familia Herpesviridae y comparte
características estructurales con otros miembros de la familia. El virus tiene simetría
icosapentaédrica y contiene ADN de doble cadena localizado en el centro, rodeado de una
envoltura. El tamaño del virus es aproximadamente de 150 a 200 nm y tiene una envoltura
que contiene lípidos con púas glucoproteícas. La cápside desnuda mide 90 a 95nm de
diámetro. El DNA contiene 125.000 pares de bases o aproximadamente 80 megadaltons y
codifica unas 75 proteínas. En su genoma existe una región larga única (105 kilobases) y
una región única corta (5.2 kilobases).
79
Fig 16. Virus herpes simple
Obtenida de http://www.corbisimages.com
El citomeglovirus humano (HCMV) Es el virus más grande que infecta al hombre. Su
genoma codifica 230 proteínas, muchas de las cuales desempeñan un papel importante en la
respuesta inmune. El aislamiento del CMV humano fue por Smith, Weller, Rowe, fue aislado
en la glándula salival humana e inicialmente se empleo el término de citomegalovirus para
reemplazar el de virus de la glándula salival o virus de la enfermedad de inclusión
citomegálica. La primera descripción de una enfermedad por CMV reconocida en un adulto
normal fue en 1965.
El genoma del CMV es una molécula de DNA lineal de doble cadena de 230 millones de Da.
Se ha comprobado que la secuencia de todo su genoma contiene marcos de lectura para
230 proteínas. Dado a la estructura de su genoma, el HCMV pertenece al grupo β de los
herpes virus humanos porque contiene secuencias repetidas terminales complementarias
unas de otras.
80
El virus de Epstein-Barr (EBV) resenta rasgos morfológicos característicos de la familia
Herpesviridae a la cual pertenece. A través de microscopía electrónica, los viriones
individuales miden entre 180 y 200nm de diámetro y se observan como nucleocápsides
hexagonales rodeadas por una envoltura compleja. Las nucleocápsides miden 100nm de
diámetro y están formadas por una disposición ordenada de capsómeros. El DNA del EBV
es de doble cadena y tiene un peso molecular de 101 + 3 x 106 y una densidad de 1, 718
g/cm3. El genoma del EBV codifica alrededor de 80 proteínas.
El reconocimiento de los herpes virus humanos tipos 6 fue a mediados de la década de
1980,cuando a partir de los métodos para cultivar linfocitos humanos en presencia de
factores tróficos como IL-2 se ampliaron de forma causal y permitieron su reconocimiento y el
de los retrovirus linfotrópicos T humanos.
El HHV-6 originalmente se denominó virus linfotrópico B humano cuando en 1986 fue
descrito por Salahuddin, Gallo y col. Estudios posteriores in vitro demostraron que crece en
células de diverso tipo. In vivo, la mayoría de las células infectadas por HHV-6 presentan
marcadores de células T. El espectro de células en las cuales HHV-6 puede replicarse in
vitro, sin embargo, es bastante amplio.
El HHV-6 es un herpes virus típico de acuerdo con su estructura, la organización de su
genoma y su expresión. A medida que se aislaron mas cepas de HHV-6, se advirtió que
Fig 17. Citomegalovirus
Obtenida de
http://www.corbisimages.com
81
podían separarse en subtipos A y B, que se diferencian en cuanto a su epidemiologia, su
crecimiento y su composición antigénica.
En 1990, Frenkel y col. Demostraron un herpesvirus nuevo, HHV-7, en las células
monoclonares de la sangre periférica de un individuo sano. El HHV-7 infecta linfocitos CD4+
activados de sangre del cordón o de sangre periférica, posee una homología de ácido
nucleico limitada con el HHV-6.
En general, los virus del herpes simple representan entre el 0.5% y el 3% de casos de
meningitis aséptica. La meningitis por HSV casi siempre se asocia a infección genital
primaria por HSV-2. La meningitis también se ha asociado con el herpes zoster en pacientes
con lesiones cutáneas o sin ellas; esto se conoce como zoster sin herpes. Algunos casos de
meningitis de Mollaret se han asociado con el virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y con el
de Epstein-Barr. El citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr pueden producirse meningitis
en asociación con el síndrome de mononucleosis, especialmente en un huésped
inmunocomprometido.
El virus de inmunodeficiencia (HIV) adquirida puede infectar las meninges tempranamente
y persistir en el SNC después de la infección inicial. La meningitis asociada con HIV puede
formar parte de la infección primaria o aparecer en un
paciente ya infectado.
Meningitis tuberculosa
Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo inmóvil, no
espurulado aerobio con un contenido elevado de lípidos
de alto peso molecular en la pared celular. El
crecimiento es lento, el tiempo de regeneración es de
15 a 20 horas, comparado con otros patógenos
bacterianos.
La meningitis tuberculosa es causada por la ruptura de
un tubérculo subependimario en el espacio
subaracnoideo en lugar de por la siembra hemática
directa. Fig. 18 Micobacterium tuberculosis
Obtenida de http://www.corbisimages.com
82
La infección meníngea es más pronunciada en la base del encéfalo. En los casos de larga
data, una masa gelatinosa se puede extender desde la protuberancia hasta los nervios
ópticos, y es más prominente en la adyacencia del quiasma óptico.
Meningitis fúngica
En general todas las meningitis por
hongos se consideran que ocurren en
pacientes inmunosuprimidos. Es
producida por el hongo levaduriforme
Cryptococcus neoformas.
C.neoformans es un hongo
levaduriforme capsulado que se
reproduce por gemación. La célula es
redondeada u ovalda , generalmente
de 4 a 6 um de diámetro, aunque
raras veces se desarrollan levaduras
más grandes. El tamaño de la cápsula
circundante puede variar mucho
según los factores genéticos de las
diferentes cepas. Hay cuatro
serotipos de la cápsula del hongo,
denominados A, B, C y D.
Las colonias de C. neoformans son lisas, convexas y
amarillas o amorronadas en medios de cultivos sólidos.
Crece a 37°C mientras la mayor parte de las especies
no patógenas no lo hacen.
Fig.19 Cryptococcus neoformans en una preparación
de líquido cefalorraquídeo
Obtenida de http://www.corbisimages.com
Fig. 20 Preparado con tinta china que muestra
Cryptococcus neoformans en líquido cefalorraquídeo.
(Mandel)
83
PATOGENIA
Los agentes causantes de meningitis
llegan al órgano blanco de su efecto de
varias maneras:
Por vía hematógena durante una
bacteremia
A través del cráneo, por vénulas
nasofaríngeas
Por diseminación directa de un
foco infeccioso subayacente (sinusitis,
Por introducción de organismos
durante procedimientos quirúrgicos o
diagnósticos (punción lumbar)
Las bacterias que generalmente producen meningitis, S. pneumoniae y N. meningiditis,
colonizan inicialmente la nasofaringe uniéndose a las células del epitelio nasofaríngeo. A
continuación, las bacterias son transportadas a través de las células epiteliales en vacuolas
de pared membranosa hacia el espacio intravascular, o invaden este espacio creando
separaciones entre las uniones intercelulares herméticas apicales de las células del epitelio
cilíndrico. Cuando las bacterias entran el torrente sanguíneo, son capaces, gracias a su
cápsula de polisacáridos, de eludir la fagocitosis de los neutrófilos y la capacidad bactericida
de la vía clásica del complemento. Luego de sobrevivir y multiplicarse en el torrente
sanguíneo, los microorganismos cruzan la barrera hematoencefálica, y se multiplican en los
plexos coronoideos y alcanza el espacio subaracnoideo.
Fig. 21 Obtenida de Anatomía Patológica de
Netter
84
La infección de las células epiteliales de los plexos coroideos permite a las bacterias el fácil
acceso al líquido cefalorraquídeo. Algunas bacterias como S. pneumoniae, pueden adherirse
directamente a las células endoteliales de los capilares cerebrales y, después, migrar a
través, o en entre estas células alcanzar al el LCR. Dentro del LCR, las bacterias pueden
multiplicarse rápidamente a debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces en el
huésped. El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente pequeñas de
proteínas del complemento y de inmunoglobulinas, por esta razón se impide la opsonización
eficaz de las bacterias. La fagocitosis de las bacterias también se ve alterada por la
naturaleza líquida del líquido cefalorraquídeo, que es menos conductora para la fagocitosis
que un sustrato tisular sólido.
Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reacción inflamatoria
que provoca la invasión de bacterias. Muchas de las manifestaciones y complicaciones
neurológicas de la meningitis bacteriana son consecuencia de la respuesta inmunitaria frente
al patógeno invasor, más que por el daño tisular directo producido por las bacterias.
La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberación en el espacio subaracnoideo de
componentes de su pared celular, es el primer paso de la inducción de la respuesta
inflamatoria y formación de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo. Los
componentes de la parad celular, como las moléculas de liposacáridos (LPS) de las bacterias
gramnegativas y el ácido teicoico y los peptidoglucanos de S. pneumoniae, inducen la
inflamación meníngea estumulando la producción de citocinas y de quimiocinas inflamatorias
por al microglia, los astrocitos, los monocitos, las células endoteliales de los microvasos y los
leucocitos del LCR. En los modelos experimentales de meningitis, las citocinas, como el
factor de necrosis tumoral (TNF) y la IL-1, parecen en el LCR al cabo de una a dos horas
tras la inculcación intracisternal de liposacáridos. Esta secuencia de proteínas vas seguida
rápidamente por un aumento de la concentración de proteínas y de leucocitos en el líquido
cefalorraquídeo. Los leucocitos y las células tisulares son estimuladas por el TNF y la IL-1
también producen y secretan quimiocinas (citocinas que inducen la migración quimiotactica
de los leucocitos) y otras citocinas proinflamatorias. Además, la bacteriemia y las citocinas
inflamatarias inducen la producción de aminoácidos excitadores, de especies reactivas al
oxígeno y nitrógeno, y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de las células
cerebrales.
85
Fig. 22 Obtenida de https://www.nacion.com
86
Fig. 23 Obtenida de https://www.qiagen.com/
87
Meningitis bacteriana nosocomial
La meningitis nosocomial o intrahospitalaria es cuando la enfermedad se desarrolla tras 48
horas del ingreso o durante la semana siguiente de alta. 6
Meningitis bacteriana nosocomial puede ser consecuencia de procedimientos invasivos (por
ejemplo, la craneotomía, la colocación de catéteres ventriculares internos o externos, la
punción lumbar, infusión intratecal de medicamentos, o anestesia espinal), traumatismo
craneal complicado, o en casos raros, la infección metastásico en pacientes con el hospital
bacteriemia adquirida. Estos casos de meningitis son causados por un espectro diferente de
los microorganismos que los casos adquiridos en el entorno de la comunidad, y la
enfermedad es el resultado de diversos mecanismos patogénicos.
Las bacterias pueden entrar en las meninges y el espacio subaracnoideo de los sitios
contiguos de la colonización o focos de supuración después de una craneotomía (Grupo A).
El líquido cefalorraquídeo (LCR), catéteres (Grupo B) tiene una porción proximal que entra en
el espacio del líquido cefalorraquídeo y una porción distal, que también puede ser interna,
terminando en el espacio peritoneal, pleural o vascular, o que puede ser externa, cuando la
necesidad para el catéter es temporal. Líquido cefalorraquídeo catéteres se pueden infectar
por una infección retrógrada desde el extremo distal de la derivación, la herida o rotura de la
piel que recubre el catéter, infección metastásica en los pacientes con bacteriemia o la
colonización del catéter en el momento de la cirugía. Las concentraciones de los leucocitos,
anticuerpos y complemento de los componentes en el espacio subaracnoideo son bajos, lo
que facilita la multiplicación de las bacterias (Grupo C). Después de un traumatismo craneal,
los microorganismos pueden entrar en el espacio subaracnoideo a través de una invasión
directa como consecuencia del trauma o, en el caso de una fractura de base de cráneo, a
través de una lágrima la duramadre, que puede proporcionar una vía para la invasión del
sistema nervioso central por las bacterias encuentran en el conducto auditivo, la nariz o la
nasofaringe (Grupo D). Las bacterias también pueden ser introducidas por punción lumbar
(Grupo E). fsfsfsfsffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff
El tratamiento de los pacientes que asocian dispositivos neuroquirurgicos debe incluir,
además de antibioterapia, la retirada o la sustitución de la derivación de acuerdo con la
indicación para su colocación inicial y la situación clínica del paciente. 6
88
Fig.24 Obtenida de http://medicinaunahvshond.blogspot.com
89
Meningitis tuberculosa
Se diferencia de la producida por la mayoría de las otras bacterias frecuentes, por el hecho
de que el curso es más prolongado, la incidencia de mortalidad más elevada y los cambios
en el líquido cefalorraquídeo menos graves.
La meningitis tuberculosa es siempre secundaria a una infección tuberculosa localiza en otra
parte del cuerpo. El foco primario de la infección en la mayor parte de los casos, en está
localizado en el pulmón. El comienzo de los síntomas meníngeos puede coincidir con los
signos de diseminación miliar aguada con manifestaciones clínicas de actividad en el foco
primario, pero no es infrecuente que la meningitis sea la única manifestación de actividad de
la enfermedad.
Se ha afirmado que la meningitis es prácticamente siempre secundaria a la ruptura de un
tubérculo cerebral en los espacios ventriculosubaracnoideos.
Fig.25 Asociación entre la tuberculosis miliar aguda y la meningitis
(Mims)
90
C. neoformans se encuentra en el medio
ambiente y se ha encontrado asociada
principalmente con los excrementos de
las palomas y los árboles de eucalipto.
Se cree que la infección de los seres
humanos por lo general ocurre cuando
basidiosporas producidas por C.
neoformans en la naturaleza se inhala
en los pulmones. Inhalado esporas se
depositan en los alvéolos y germinar
para establecer una infección latente o
difundir en el sistema nervioso central.
Una vez que la difusión se ha producido,
las células viables se pueden cultivar en
el líquido cefalorraquídeo de los
individuos afectados.
En individuos con un sistema de defensa
integro, la infección que sigue a la
inhalación se resuelve rápidamente con
sintomatología mínima. En pacientes
inmunocomprometidos, la enfermedad
se extiende con rapidez y afecta en
especial al SNC.
Fig.26 Obtenida de
http://www.nature.com/nrmicro
91
FISIOPATOLOGIA
Gran parte de la fisiopatología de la meningitis bacteriana es consecuencia directa del
aumento de los niveles en el de citocinas y quimiocinas. El TNF y la IL-1 actúan
sinérgicamente aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que induce
la formación de edema vasogénico y la salida de proteínas del suero hacia el espacio
subaracnoideo. El exudado subaracnoideo compuesto de material proteináceo y de
leucocitos obstruye el flujo de LCR a través del sistema ventricular y disminuye la capacidad
reabsortiva de las granulaciones aracnoideas en los senos durales, produciendo hidrocefalia
obstructiva como comunicante y edema intersticial concomitante
Las citocinas inflamatorias aumentan la expresión de las selectinas en las células
endoteliales de los capilares cerebrales y en los leucocitos, lo que permite a estos últimos
adherirse a las células endoteliales vasculares y, posteriormente, migrar al LCR. La
adherencia de los leucocitos a las células del endotelio capilar aumenta la permeabilidad de
los vasos sanguíneos, permitiendo la salida de proteínas del plasma hacia el LCR, que se
añaden al exudado inflamatorio. La desgranulación de los neutrófilos origina liberación de
metabolitos tóxicos que contribuyen a la aparición de edema citotóxico y al daño y muerte
celulares. Los leucocitos probablemente contribuyen poco a resolver la infección bacteriana
del LCR.
En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral,
seguido a continuación de una disminución de dicho flujo junto con la pérdida de
autorregulación cerebrovascular. La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la
diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC). La PPC está
protegida por la autorregulación cerebrovascular, que dilata o contrae la resistencia cerebral
de los vasos en respuesta a los cambios de la PPC, a su vez como consecuencia de los
cambios en la PAM o en la PIC. La pérdida de autorregulación cerebrovascular determina
que cualquier aumento de la presión sanguínea sistémica se traduzca en un incremento del
flujo sanguíneo cerebral y de la PIC. Por el contario, una disminución de la presión arterial
sistémica media produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral y la consiguiente
isquemia o infarto. Las complicaciones cerebrovasculares de la meningitis bacteriana no sólo
comprenden la pérdida de autorregulación, sino también el estrechamiento de las grandes
arterias de la base cerebral debido a la invasión de los vasos por el exudado purulento en el
92
espacio subaracnoideo y a la infiltración de la pared arterial por las células inflamatorias, lo
que origina un engrosamiento de la capa íntima (vasculitis); este estrechamiento puede dar
lugar a isquemia e infarto, obstrucción de las ramas de la arteria cerebral media por
trombosis, y tromboflebitis de las venas corticales cerebrales. La combinación de edema
intersticial vasogénico y citotóxico conduce a un aumento de la PIC y al coma. El edema
cerebral tanto focal como difuso es la causa más frecuente de la herniación cerebral
asociada a la meningitis.
Fig.27 Harrison
93
ANATOMIA PATOLOGICA
El LCR, es turbio y en ocasiones purulento. En la meningitis aguda, las leptomeninges están
opacas y congestivas, y es evidente un exudado sobre la superficie del cerebro. Los vasos
meníngeos están ingurgitados y son prominentes. La localización del exudado varia; en la
meningitis por H. influenzae, suele ser basal, mientras que en la meningocócica a menudo es
más densa sobre las convexidades cerebrales cerca del seno sagital. De las zonas de más
acumulación, los tractos de pus pueden seguir el trayecto de los vasos sanguíneos sobra la
superficie del cerebro. Cuando la meningitis es fulminante, la inflamación se puede exceder a
los ventrículos produciendo ventriculitis.
Microscópicamente, los neutrófilos llenan todo el espacio subaracneoido en las zonas con
mucha afectación, y se están fundamentalmente alrededor de los vasos leptomeníngeos. En
la meningitis no tratada, la tinción de Gram muestra un número variable de los
microorganismos causales. En la meningitis fulminante, las células inflamatorias infiltran las
paredes del las venas leptomeníngeas con una extensión potencial del infiltrado inflamatorio
a la sustancia cerebral.
Fig.28 Vista externa del cerebro, en el que se
observa evidente exudado purulento meníngeo
Obtenido de de http://escuela.med.puc.cl
94
Fig. 29 Leptomeningitis purulenta
Obtenida de http://escuela.med.puc.cl
Fig.30 Meningitis bacteriana. Exudado de células inflamatorias en el espacio subaracnoideo
Obtenida de http://escuela.med.puc.com
95
Fig. 31 Leptomeningitis purulenta. Histotopograma. El exudado se halla en el espacio
subaracnoideo.
Obtenida de http://escuela.med.puc.cl
Fig. 32 Exudado inflamatorio agudo compuesto casi por completo de neutrófilos
localizado en le espacio subaracnoideo entre aracnoides y el parénquima cerebral
Obtenida de http://escuela.med.puc.cl
96
En la meningitis tuberculosa la infección meníngea es más pronunciada en la base del
encéfalo. En los casos de larga data, una masa gelatinosa se puede extender desde la
protuberancia hasta los nervios ópticos, y es más prominente en la adyacencia del quiasma
óptico. Las meninges de las superficies del cerebro y medula espinal presentan un aspecto
turbio y están engrosadas.
En casos mortales donde se ha mantenido con vida durante algunas semanas con un
tratamiento inadecuado, este proceso puede ser tan intenso que forme un denso collar de
fibrosis alrededor de los nervios ópticos, los pedúnculos cerebrales y la superficie basilar de
la protuberancia y el cerebro medio. Los ventrículos están moderadamente dilatados, y la
superficie del epéndimo se encuentra cubierta de exudados o aparece áspera o irritada.
Pueden verse diminutos tubérculos en las meninges, plexo coroideo o sustancias cerebrales.
Al examen microscópico, el exudado de las meninges se compone principalmente de células
mononucleares, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y fibroblastos. Con frecuencia se
observan cambios proliferativos en los vasos inflamados de las meninges, lo cual produce
una panerteritis, estos cambios arteríticos pueden conducir a una trombosis y a la formación
de infartos en la sustancia cerebral.
Fig. 33 Meningitis tuberculosa: exudado en la
base, en parte de aspecto gelatinoso.
Obtenida de http://escuela.med.puc.cl
97
Fig.35 Meningitis tuberculosa cicatrizada, con secuelas de fibrosis y nódulos
fibrocretáceos.
Obtenida de http://escuela.med.puc.cl
Fig. 34 El mismo caso anterior.
Nódulo cortical tuberculoso (foco
de tuberculosis metastásica, origen
de la meningitis)
Obtenida de
http://escuela.med.puc.cl
98
CUADRO CLINICO
La tríada clásica de síntomas y signos de meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de la nuca
cada uno de estos síntomas ocurre en más del 90% de los casos. Un 75% de los pacientes
presenta alteración del estado mental que puede ir desde letargo hasta el coma. Las
nauseas, los vómitos y la fotofobia también son manifestaciones frecuentes.
Cuando la tríada se acompaña de somnolencia, estupor o actividad comicial, la presentación
sugiere en gran medida meningitis bacteriana.
La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea. El cuello resiste la
flexión pero en general puede rotarse en forma pasiva de un lado a otro. Los signos de
Kernig y de Brudzinski también son clásicos de la irritación meníngea. El primero se obtiene
con el paciente en posición decúbito dorsal, se lo impulsa con una mano en el dorso del
tórax, mientras que la otra mantiene las rodillas extendidas. El signo es positivo, si el
paciente flexiona las rodillas, pese a la oposición del examinador. El signo de Brudzinski se
obtiene con el paciente en posición de decúbito dorsal, y es positivo cuando la flexión pasiva
del cuello produce la flexión espontánea.
Fig 36. Signos meníngeos. A. la flexión pasiva del cuello produce flexión de ambas piernas y
muslos. B. La rodilla no puede extenderse completamente.
Obtenida de http:// www2.uca.es
99
Fig.38 Obtenida de
http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm
Hasta en 20 a 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro clínico inicial
de una meningitis bacteriana. Las convulsiones focales suelen deberse a isquemia o infarto
arterial focal, a trombosis hemorrágica de las venas corticales o a edema focal. La actividad
convulsiva generalizada y el estado epiléptico pueden ser causados por hiponatremia,
anorexia cerebral y con una frecuencia menor por los efectos tóxicos de antimicrobianos.
El exantema de la meningococemia comienza
como una erupción maculopapular eritematosa
similar a exantemas virales, pero las lesiones
cutáneas de la meningococemia se vuelven
petequiales rápidamente. Aparecen petequias
sobre el tronco y las extremidades inferiores, en
las membranas mucosas y en la conjuntiva y,
en ocasiones aparecen en las palmas de las
manos y las plantas de los pies.
En la meningitis bacteriana recurrente hay rinorrea del
líquido cefalorraquídeo en la mayor parte de los casos de
meningitis postraumática. Se plantea la sospecha de su
presencia por el inicio reciente de anosmia o por la
ocurrencia de descarga nasal acuosa que es de sabor salado
y que se incrementa cuando la cabeza esta erguida.
El síndrome clínico de la meningitis aséptica consiste en fiebre, cefalea, signos de irritación
meníngea y pleocitosis predominantemente linfocítica con glucosa normal en el líquido
cefalorraquídeo. Por lo general la iniciación es aguda y la temperatura elevada, de 38a 40° C.
El síntoma más frecuente es la cefalea. Pueden ocurrir grados variables de letargo,
irritabilidad y somnolencia. El paciente se queja de fotofobia y dolor al mover los ojos. La
Fig. 37 Exantema
Obtenida de
http:// www.diagnosticoporimagenmen.com
100
Fig. 39 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm
Fig.40 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm
rigidez del cuello y la
columna vertebral cuando
se intenta inclinar hacia
delante al paciente prueba
la presencia de irritación
meníngea (meningismo),
pero al principio puede ser
ligero que pasa inadvertido
por esa razón es de poca
utilidad los signos de
Kernig y de Brudzinski. En
ocasiones hay signos
neurológicos acompañantes
pero estos son leves como
parestesias en una extremidad, estrabismo aislado y diplopía, desigualdad ligera de los
reflejos o signo de Babinski variante. Otros signos y síntomas son muy frecuentes, y
dependen de los efectos generales del virus invasor; consisten en dolor de garganta,
náuseas y vómitos, debilidad vaga, dolor en el dorso y cuello, conjuntivitis, tos, diarrea, etc.
Puede ser también característica prominente la erupción eritematosa papulomacula, no
prurítica, confinada a la cabeza y el cuello o generalizada de las infecciones por ciertos
ecovirus y coxsackievirus.. En general los síntomas son leves y en ocasiones puede llegar a
pasar asintomática.
La meningitis tuberculosa es siempre
secundaria a una infección tuberculosa
localiza en otra parte del cuerpo. El foco
primario de la infección en la mayor parte
de los casos, está localizado en el pulmón.
El comienzo de los síntomas meníngeos
puede coincidir con los signos de
diseminación miliar aguada con
manifestaciones clínicas de actividad
101
en el foco primario, pero no es infrecuente que la meningitis sea la única manifestación de
actividad de la enfermedad.
En el transcurso de muchos días o semanas se
desarrollan signos moderados pero crecientes, de
inflamación meníngea. Las manifestaciones iniciales
suelen ser fiebre de bajo grado, malestar general,
cefalea, letargo, confusión, cuello rígido con signos
de Kernig y Brudzinski. En niños pequeños y en
lactantes los síntomas ordinarios son apatía,
hiperirritabilidad, vómitos y convulsiones; en ellos
puede o no existir el cuello rígido
A causa de la cronicidad inherente de la
enfermedad, pueden encontrarse signos de
afección de los nervios craneales (parálisis
oculares, facial o sordera) y papiledema en el
momento de ingreso al hospital.
La presentación clínica de las meningitis por hongos
en general es insidiosa, de instauración subaguda o
crónica; se presenta cefalea, fiebre, escalofríos,
alteración del estado general y cambios mentales en
un paciente por lo general con factores de riesgo para
adquirir infección (SIDA, cáncer, terapia
inmunosupresora).
Fig. 42 Obtenida de http://journalmex.wordpress.com
Fig. 41 Obtenida de
http://encefalus.com/wp-
content/uploads/2008/08/brain1.jpg
102
DIAGNOSTICO
El diagnostico de meningitis bacteriana se confirma mediante el examen de líquido
cefalorraquídeo.
En condiciones normales el líquido cefalorraquídeo tiene las siguientes características:
CONSTITUYENTE VALOR
Presión 50-180 mm H20
Glucosa 40-70 mg100ml
Proteínas totales
A nivel lumbar
En la cisterna
Ventricular
Albúmina
IgG
15-50 mg/100ml
15-25 mg/100ml
6-15 mg/100ml
6.6-44. mg/100ml
0.9-5.7mg/100ml
Eritrocitos 0
Leucocitos
Linfocitos
Monocitos
0-5 por mm3
60-70%
30-50%
Color Claro como agua de roca
En un paciente que tiene un nivel de
conciencia normal y no revela en la
exploración neurológica edema de la
papila o déficit focal se puede
practicar sin riesgo una punción
lumbar Para realizarla se utiliza una
aguja del calibre 22 o 25, se extrae
sólo una pequeña cantidad de LCR:
1ml para realizar el recuento celular,
0.5ml para las pruebas de
aglutinación de partículas de látex y
Fig.44 Obtenida http:// ssmhealth.adam.com
Fig. 43 Harrison
103
para la tinción de Gram y los cultivos de bacterianos 1ml. Es recomendable reservarse los
otros 1.5 ml.
Las alteraciones típicas del LCR durante la meningitis bacteriana son: 1) leucocitosis
polimorfonucleares (> 100 células/ul); 2) disminución de la concentración de glucosa
(<40mg/100ml), 3) aumento de la concentración de proteínas (>45mg/100ml); 4) aumento de
la presión intracraneal de apertura (>180mmH20) y presenta un aspecto turbio y purulento.
El aumento de la presión intracraneal es una complicación de las meningitis por bacterias y
es, la causa principal de obnubilación y coma. En más del 90% de los pacientes la presión
de apertura del LCR es >180mmH2O y en 20% llega a ser mayor de 400mmH2O. Los signos
de aumento de la ICP son disminución o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila,
pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz, parálisis del sexto par craneal, posturas de
descerebración y el reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión e irregularidad en la
respiración). Una complicación del aumento de la presión intracraneal es la herniación
cerebral; cuya incidencia en los pacientes con meningitis bacteriana es de entre 1% y 8% de
los casos.
Las anomalías características del LCR en la meningitis bacteriana son: los cultivos
bacterianos del LCR son positivos en más del 80% de los pacientes, y la tinción de Gram del
LCR demuestra la presencia de microorganismos en más del 60% de los casos.
Fig.45 Obtenida de Anatomía Patológica de Netter
Fig. Obtenida de
104
La coloración de Gram del sedimento del líquido cefalorraquídeo permite identificar al
agente causal en la mayor parte de los casos de meningitis bacteriana; los neumococos y H.
influenzae se identifican con mayor facilidad que lo menigococcos.
Lo mejor es efectuar los cultivos de líquido cefalorraquídeo mediante recolección de éste
en un tubo de ensaye estéril, e inoculación inmediata del mismo en placas de sangre y agar
de MacConkey, y otro más con caldo de cultivo; la ventaja de emplear caldos de cultivos de
líquido cefalorraquídeo es que se pueden cultivar grandes cantidades de líquido
cefalorraquídeo. Los cultivos son positivos en 70 a 90% de los casos de meningitis
bacteriana ya que la identificación de basada en los cultivos de agentes etiológicos que
causan meningitis bacteriana aguda en países en vía de desarrollo pueden tener una
sensibilidad pobre, debido a diferentes razones. Estas incluyen tratamientos previos con
antibióticos, contaminación de los especímenes, carencia en el envío de información,
retrasos en la trascripción de áreas lejanas, inconsistencia en cuanto al equipo de
laboratorios, y el reto que se tiene para entrenar al personal de laboratorio. 7
Para identificar a los microorganismos causantes que no se
pueden cultivar, esto en pacientes que han recibido
antibióticos, o que son positivos al cultivo sólo después de un retraso prolongado se utiliza la
contrainmunoelectroforesis (CIE), técnica sensible que permite identificar a los antígenos
bacterianos en le LCR en cuestión de 30 a 60 minutos.
Las mediciones de concentración de deshidrogenasa de lactato (LDH) en el líquido
cefalorraquídeo tienen valor diagnóstico y pronóstico. Hay un incremento de la actividad total
de LDH de manera sostenida en pacientes con meningitis bacteriana
La prueba de antígeno de S. pneumoniae NOW (Binax) es una prueba
inmunocromatográfica (ICT) rápida in vitro para la detección del antígeno pneumococcico
en la orina de los pacientes adultos con neumonía y de CSF en los pacientes de todas las
Fig.46 Obtenida de http://www.flickr.com
105
edades con meningitis. Esta herramienta ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad
en las muestras de CSF de pacientes con meningitis confirmada basado en cultivos. 7
La ICT consiste en un artefacto articulado en el cual un anticuerpo anti-pneumococico de
conejo es absorbido en una membrana nitrocelulosa (línea de muestra) y la IgG anticonejo es
absorbida en la misma membrana como una segunda franja (línea de control) un segundo
grupo de Ac anti-neumococo de conejo son transformados a pequeñas partículas de oro
seco dentro de un soporte fibroso inerte. El técnico que realiza la evaluación sumerge un
poco dentro de la muestra de CSF y la coloca dentro del dispositivo de análisis, agrega un
amortiguador a base de citrato para facilitar el flujo del antígeno, y cierra el dispositivo. Si el
antígeno neumocócico está presente en la muestra, se combinan con los Ac del conejo, y el
complejo resultante es capturado por la franja IgG del conejo, inmovilizada, formando la línea
de muestra. 7
La detección del antígeno en especímenes en fluido cerebroespinal (CSF) provee una
servicial ayuda en el diagnóstico basado en cultivos. Esto permite una mejor
retroalimentación que aquella basada en los cultivos y a menudo permite diagnósticos
etiológicos precisos entre pacientes con meningitis que hayan recibido tratamiento previo con
antibióticos7
La mejor prueba para el diagnóstico de meningitis bacteriana, sobre todo en pacientes que
han sido tratados previamente con antibióticos y en los que la tinción de Gram y el cultivo de
LCR es negativo; es la aglutinación de partículas de látex (LA) para la detección de
antígenos bacterianos de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiditis, Haemophilus
influenzae de tipo b, estreptococo del grupo B y cepas de E. coli K1 en LCR. La prueba de
aglutinación con látex tiene una especificidad del 95 al 100% para S. pneumoniae y N.
meningiditis. En cambio la sensibilidad de esta prueba en el LCR para la detección de
antígenos de S. pneumoniae es del 70 al 100% y del 33 al 70% para los antígenos de N.
meningiditis.7
La prueba del lisado del amebocito del límulo es una prueba rápida que sirve para la
detección rápida de endotoxinas de grammnegativos en LCR, así que es útil para establecer
el diagnóstico de meningitis bacteriana a por grammnegativos. Se acepta que esta prueba
tiene una especificidad del 85 al 100% y una sensibilidad del 100%; lo que significa que en
106
Fig. 48 Absceso cerebral neumocócico. Obsérvece que la parede del abaceso aparece
hiperintensa en la sección axial ponderada en T1 (A, flexa negra. El abceso aparece rodeado
por una gran cantidad de edema vasogénico y tiene un pequeño absceso hijo (C, flecha
blanca) Obtenida de Medicina interna de Harrison
todos los pacientes con meningitis bacteriana por grammnegativos la prueba del lisado del
amebocito del límulo es positiva aunque se pueden producir falsos negativos.
La prueba de reacción en cadena de polimerasa
(PCR) en el líquido cefalorraquídeo no es tan útil en
el diagnóstico de meningitis bacteriana como lo son
en infecciones víricas del SNC.
A la mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana se les termina realizando una
prueba de neuroimagen. La RM es preferible a la TC debido a su superioridad para
demostrar la presencia de áreas edematosas e isquémicas cerebrales.
En caso de que se presenten lesiones petequiales se debe de realizar una biopsia. El
exantema de la meningococcemia se origina por la siembra dérmica de microorganismos que
Fig.47 Obtenida http://biologia.laguia.com
107
producen lesión en el endotelio vascular, así que la biopsia de piel con la tinción de Gram
puede revelar cuál es el microorganismo responsable.
El diagnóstico diferencial más importante de la meningitis bacteriana es encefalitis por el
virus herpes simple (VHS). Las manifestaciones clínicas de encefalitis por VHS son cefalea,
fiebre, alteración de la conciencia, déficit neurológico focal. Las características que distingue
a la encefalitis de la meningitis bacteriana son los estudios del LCR, las pruebas de
neuroimagen y el electroencefalograma (EEG). Los pacientes con encefalitis por VHS
presentan anomalías en la RM, como un aumento en los lóbulos orbitofrontal y temporal
medial y en la corteza insular, mientras que en la meningitis bacteriana no se aprecian en la
RM otras anomalías diferentes al refuerzo meníngeo. En la meningitis bacteriana recurrente
la presencia y la fuga de LCR se puede demostrar mediante la inyección de un colorante
(como rojo carmín), albúmina radiactiva o material de contraste hidrosoluble en el espacio
subaracnoideo espinal e identificar su aparición en las secreción nasales. Otro método
consiste en medir la concentración de glucosa de las secreciones nasales, normalmente
contienen poca glucosa, pero en caso de rinorrea de LCR su concentración se a la del líquido
obtenido en la punción lumbar.
En la encefalitis producida por virus procedentes de artrópodos, las manifestaciones clínicas
también pueden parecerse a las meningitis bacterianas. También se debe de tener en
cuenta es la rikettsiosis exantemática americana que se trasmite por picadura de garrapata.
Esta enfermedad puede simular meningitis bacteriana, porque con frecuencia, se manifiesta
por fiebre alta, postración, mialgias, cefalea, náuseas y vómitos.
En el diagnostico diferencial entra también la meningitis viral, que es más frecuente que la
meningitis bacteriana, y la hemorragia subaracnoidea, y la menigoencefalitis tuberculosa.
Deben de considerarse diversas meningitis no bacterianas cuando la meningitis reaparece
de manera repetida y todos los cultivos son negativos. En este grupo se incluyen infecciones
por VEB, enfermedad de Behcet, que se caracteriza por ulceración recurrente de la mucosa
bucofaríngea, uveítis, orquitis y meningitis; la meningitis de Mollaret que consiste en crisis
recurrentes de fiebre y cefalea además de los signos de irritación meníngea, y el síndrome
de Vogt-Koyanagi-Harada. En LCR de estas enfermedades puede contener grandes
cantidades de leucocitos polimorfonucleares pero ninguna bacteria, y no está reducido el
contenido de glucosa.
108
Fig.49 Obtenida http://biologia.laguia2000.com
Al igual que en la meningitis bacteriana, la prueba más importante en el diagnóstico de la
meningitis viral es el examen del líquido cefalorraquídeo. El perfil típico meningitis viral es
una pleocitocis linfocitaria (25 a 500 células por microlitro), un leve aumento en las proteínas
(20 a 80 mg/dL). En general la concentración de glucosa puede estar normal o un poco
disminuida. La presión de apertura normal o sutilmente elevada (100 a 350mm H2O). En
algunas ocasiones pueden predominar neutrófilos en las primeras 48 horas de la
enfermedad. En la meningitis viral el recuento total de células por microlitro en el LCR
generalmente se siúa entre 25 y 500, pero en ocasiones pueden llegar hasta los miles, sobre
todo en infecciones producidas por el virus de la coriomeningitis linfocitaria (VCML) y por el
de la parotiditis.
Se han propuesto pruebas diversas
que en el LCR miden el nivel de
proteínas, enzimas y los
mediadores, como la proteína C
reactiva, el ácido láctico, la lactato
deshidrogenasa, la neoparina, el
quinolinato, la IL-1β, IL-6, el
receptor soluble de la IL-2, la β2-
microglobulinay el TNF, como
posibles descriminadores entre la
meningitis viral y la bacteriana.
La amplificación en el LCR de ADN o RNA específico del virus, a través de la técnica de
amplificación por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se ha convertido en el
método diagnóstico más importante en infecciones virales del SNC. La amplificación
genómica y la detección de ARN de los picornavirus (virus coxsackie, echo, poli y
enterovirus) en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con meningitis constituye el
método diagnostico de elección para ese grupo de virus.
Para algunos virus, como el arbovirus, las pruebas serológicas son útiles para el
diagnóstico, en el caso de VVZ, CMV y el VEB, en los que la prevalencia de seropositividad
a los anticuerpos es elevada en la población en general. El diagnóstico de la infección viral
109
Fig. 50 Obtenida de http:// www.findrxonline.com
depende de la posibilidad de comprobar en el suero del paciente una seroconversión entre la
fase aguda y la de convalecencia (de 2 4 semanas después) o demostrando la presencia de
anticuerpos IgM específicos del virus.
A todos los pacientes con sospecha de meningitis viral se les debe de hacer un hemograma
completo con fórmula, pruebas de función hepática y determinación del hematocrito,
velocidad de sedimentación globular (VSG), nitrógeno úrico (BUN), y los niveles de
electrólitos, glucosa, creatinina, creatinina cinasa, aldolasa, amilasa y lipasa.
La resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC), la electroencefalografía
(EEG), los estudios de respuesta comprobada, la electromiografía (EMG) y los estudios de
conducción nerviosa no son necesarios en la mayoría de los casos.
Los principales procesos patológicos que deben de considerarse y considerarse en el
diagnóstico diferencial de meningitis viral son: meningitis bacteriana y otras meningitis de
causa infecciosa, infecciones parameníngeas o las meningitis bacterianas parcialmente
tratadas, las meningitis infecciosas no virales con cultivos negativos (por hongos,
tuberculosis, parásitos o sífilis), meningitis neoplásicas y las meningitis secundarias a
enfermedades inflamatorias no infecciosas como sarcoidosis, la enfermedad de Behcet .
Para el diagnóstico de meningitis
tuberculosa una vez más el
procedimiento más importante es
la punción lumbar la cual debe de
efectuarse antes de la
administración de antibióticos. El
LCR suele tener presión
aumentada y contiene 50 a 500
leucocitos por milímetro cúbico.
El contenido de proteínas del
líquido cefalorraquídeo siempre
está elevado, entre 100 y
200mg/dl.
110
Fig. 51 Mycobacterium tuberculosis visualización
usando la tinción de Ziehl-Neelsen.
Obtenida de http:// www.findrxonline.com
Fig. 52 Obtenida de http://www.slideshare.net
La demostración de los bacilos tuberculosos en los frotis del sedimento del LCR teñidos por
el método de Ziehl-Nelssen es una función no solo del número sino también de la
persistencia con que se busquen. Existen medios eficaces para cultivar a los bacilos
tuberculosos; ya que su cantidad suele ser pequeña debe de prestársele atención a la
técnica que se utiliza. Es muy importante la cantidad de LCR que se envíe al laboratorio
porque cuanto más grande sea la cantidad cultivada mayores son las posibilidades de
recuperar al microorganismo. Otras ayudas diagnosticas comprenden una búsqueda
completa de un foco primario con radiografías del pulmón y pruebas cutáneas de tuberculina.
El diagnostico de las infecciones por hongos es con
frecuencia difícil y depende de la atención del médico
ante la posibilidad de este tipo de enfermedad. Los
hallazgos característicos de las radiografías de
pulmonares y de otros órganos, las pruebas cutáneas,
las pruebas serológicas y el aislamiento de los
microorganismos a partir de lesiones son una ayuda
para establecer el diagnostico.
111
TRATAMIENTO
La meningitis bacteriana es una urgencia
médica. El objetivo es comenzar el
tratamiento antibiótico en los primeros 60
minutos de la llegada del paciente al servicio
de urgencias.
En los pacientes con sospecha de meningitis
bacteriana debe de iniciarse un tratamiento
antimicrobiano empírico antes de conocer los
resultados de la tinción de Gram y los
cultivos del LCR. El tratamiento empírico en
los niños y adultos de las meningitis
bacterianas extrahospitalarias (por S.
pneumoniae y N. meningiditis) deben de
incluir una cefalosporina de tercera
generación (ceftriaxona o cefataxima) y
vancomicina. Al tratamiento empírico debe de añadirse ampicilina para cubrir a L.
monocytogenes en los niños menores de 3 meses de edad y en las personas mayores de 55
años o en las que se sospeche una alteración de la inmunidad. En los pacientes con
meningitis intrahospitalaria (por estafilococos y bacterias gramnegativas) el tratamiento
empírico debe de incluir una combinación de vancomicina y ceftazidima. Se recomienda que
el tratamiento de meningitis de la infancia incluya la administración de desxametasona a
dosis elevadas (0.15mg/kg cuatro veces al día durante 4 días)
Tratamiento antimicrobiano específico
Meningitis meningocócica. La penicilina G es el antibiótico adecuado. Con el dramático
incremento en la prevalencia de cepas que son resistentes a la penicilina G, la terapia con
cefataxima o ceftriaxona y vancomicina se ha convertido en una terapia estándar empírica
antimicrobial 9 Cuando no hay complicaciones basta con un tratamiento de 7 días de
antibioticoterapia intravenosa. El caso inicial junto con los han mantenido un contacto
deberán de recibir qumioprofilaxis con un régimen de 2 días de rifampicina con una dosis de
600mg cada doce horas en adultos y en caso de niños mayores de 1 año 10mg/kg cada 12
Fig. 53 Obtenida de
http://i.esmas.com/image/0/000/003/548/cerebro
112
horas. Como opción los adultos pueden tratarse con una dosis de ciprofloxacino (750mg),
una dosis de azitromicina (500mg) o una dosis IM de ceftriaxona (250mg)
Meningitis neumocócica. El tratamiento se inicia con una cefalosporina de tercera generación
y con vancomicina. Para confirmar la esterilización del LCR, a los pacientes con meningitis
por S. pneumoniae se les debe de repetir la punción lumbar cuando después de 24 a 36
horas desde el ineicio del tratamiento antibiótico. Si después de 24 a 36 horas el líquido
cefalorraquídeo no se ha esterilizado, es un signo de resistencia al antibiótico. La meningitis
por S. pneumonia resistente a la penicilina podría constituir un factor de riesgo para un
pronóstico grave, dada la penetración limitada de vancomicina en el LCR está lejos de ser
óptima ya que el rango está entre 0.2 y 1 ug/ml, lo que puede llevar a malos títulos
bactericidas en el LCR. 9
La presencia de una cepa resistente, combinada con niveles insuficientes de vacomicina en
LCR, podría retardar la esterilización del LCR, con consecuencias negativas para los
resultados clíncios.9 Cuando los pacientes con cepas resistentes a la penicilina y a las
cefalosporinas no responden al tratamiento intravenoso con vacominicina se les debe de
administrar vacominicina por vía intraventricular. Se recomienda un tratamiento de 2
semanas con antibiótico intravenoso.
Meningitis estafilocócica. Las meningitis producidas por estafilococos se tratan con nafcilina.
En pacientes con cepas resistentes a la meticilina y con los alérgicos a la penicilina debe de
usarse la vancomicina. Se debe de tener un control del LCR durante el tiempo que dure el
tratamiento. Si después de 48 horas con vacomicina intravenosa el LCR no se ha
Fig. 54 Ceftriaxona
Obtenida de http://www.indrxonline.com
113
esterilizado, puede añadirse vacomicina intratectal o intraventricular, con una dosis de 20 mg
diarios.
Meningitis por bacilos gramnegativos. Son eficaces las cefalosporinas de tercera generación
como la cefotaxina, ceftriaxona y ceftazidina. Se recomiendan tres semanas de antibióticos
intravenosos. Algunos autores han sugerido la necesidad de modificar el tratamiento
empírico de los pacientes con meningitis bacteriana que podría estar causada por bacilos
gramnegativos cuando la posibilidad de resistencia es considerable y sustituir la
cefalosporina por meropenem, al que continúan siendo sensibles los bacilos gramnegativos
resistentes a las cefalosporinas. 4
Tratamiento complementario. Por la acción de los
antibióticos se liberan componentes de la pared
celular bacteriana lo que da lugar a la producción
de citocinas inflamatorias IL-1 y TNF en el espacio
subaracnoideo. La dexametasona inhibe la
síntesis de IL-1 y TNF a nivel del ARNm,
disminuyendo la resistencia a la reabsorción del
LCR y estabilizando la barrera hematoencefálica.
La dexametasona se administra 20 minutos antes
del tratamiento antibiótico esto es, porque inhibe
la producción de TNF por los macrófagos y la
microglia, pero solo si se administra antes de
que estas células sean estimuladas por las
endotoxinas. La dosis propuesta de
dexametasona es de 0.6mg/kg/día, dividida en 4 dosis, durante los 2 y 4 días de tratamiento
antimicrobiano. Los efectos antiinflamatorios de los corticoesteroides sobre la penetración de
la vancomicina en el LCR es debatido; la dexametasona reduce la penetración de
vancomicina dentro del LCR 20-30%. Los datos en humanos son contradictorios: niños que
recibieron conjuntamente esteroides tuvieron niveles aceptables de vancomicina en el LCR
durante la meningitis por pneumococo, mientras que los niveles de vacomicina estuvieron
bajos e incluso no se detectaron en muestras de LCR obtenidas en adultos con meningitis
neumocócica. El posible deterioro de la penetración de la vancomicina en el LCR podría
superarse con el aumento de la dosis de vancomicina.9
Fig. 55 Obtenida de
http://www.indrxonline.com
114
Se pueden obtener niveles a propieados de vancomicina en el LCR en pacientes que son
tratados complementariamente con corticoesteroides, siempre y cuando los niveles séricos
se obtengan mediante el uso continuo de una alta dosis intravenosa, precedida de una dosis
de carga.9
Microorganismo Antibiótico Dosis diaria
N. meningiditis
Resistente a la penicilina
Penicilina G
o Ampicilina Ceftriaxona
o Cefotaxima
20-24 millones U/día cada 4
h
12g/día, cada 4 h 4g/día; cada 4 h 12g/día, cada 4 h
S. pneumoniae
Relativamente resistente a la penicilina
Resistente a la penicilina
Penicilina G
Ceftriaxona o
Cefotaxima Vancomicina
más Ceftriaxona
o Cefotaxima
+ Vancomicina intraventricular
20-24 millones U/día cada 4 h
4g/día; cada 4 h
12g/día, cada 4 h 2g/día, cada 6h
4g/día, cada 12 h
12mg/día, cada 4h
20mg/día, cada 12 h
Bacilos gramnegativos Ceftriaxona o
Cefotaxima
4g/día; cada 4 h
12g/día, cada 4 h
L. monocytogenes Ampicilina
12g/día , cada 4h
Hemophilus influenzae Ceftriaxona o
Cefotaxima
4g/día; cada 4 hr
12g/día, cada 4 hr
Streptococcus agalactiae Ampicilina o
Penicilina G
12g/día , cada 4h
20-24 millones U/día cada 4 h
Fig.56 Harrison
115
En la meningitis viral, el tratamiento es sintomático
y no requiere hospitalización, las excepciones a esta
regla son los pacientes con deficiencia de la
inmunidad humoral, recién nacidos con infección
fulminante y los pacientes en los que es posible una
infección bacteriana o por otros agentes virales. El
aciclovir por vía oral o intravenosa es útil en los
pacientes con meningitis causada por VHS-1 o VHS-
2 y en casos de infección grave por VEB o VVZ. Los
pacientes en situación grave deben de ser tratados
con aciclovir por vía intravenosa con una dosis de 30 mg/kg al día en tres dosis, durante 7
días. En los pacientes menos afectados puede probarse el aciclovir por vía oral (800mg, 5
veces al día), famciclovir (500 mg, 3 veces al día) o valaciclovir (1000 mg, 3 veces al día)
durante una semana. El pleconarilo, un fármaco experimental, ha demostrado ser eficaz
contra una variedad de infecciones por enterovirus y tiene una excelente penetración en el
SNC. En los ensayos clínicos realizados, sugiere que el pleconarilo disminuye la duración
disminuye la duración de los síntomas en comparación con un placebo.
El tratamiento de la meningitis tuberculosa consiste en administrar una combinación de
fármacos, isoniacida (INH), rifampina (RMP) y un tercer fármaco que puede ser etambutol
(EMB),etionamida (ETA) o piracinamida (PZA) .
La isoniacida es el fármaco más eficaz por sí solo. Se puede administrar a una dosis diaria
única de 5mg/kg en adultos y 10mg/kg en niños. Para prevenir las neuropatías que puede
ocasionar la isoniacida deben de agregarse 50mg de piridoxina todos los días. La dosis diaria
de rifampina es de 600mg para adultos y de 15mg/kg para los niños. El etambutol se
administra en una dosis diaria de 15mg/kg. La ETA y EMB pueden producir neuropatía
óptica así que los pacientes deben de someterse a exámenes regulares de agudeza visual y
la distinción del color rojo y verde. Con excepción de la isoniacida, que se puede administrar
por vía paranteral, los fármacos se pueden administrar por vía oral o a través de sonda
estomacal.
Se ha obtenido éxito en el tratamiento de la meningitis fúngica con el uso de antifúngicos,
sobre todo anfotericina B.
Fig. 57 Obtenida de
www.findrxonline.com/aciclovir.html
116
Fig.58 Obtenida de http://www.vitadelia.com
COMPLICACIONES
Choque. Cuando ocurre en la meningitis bacteriana es manifestación de bacteriemia intensa
asociada, como en la meningococemia fulminante, antes de la meningitis misma. El
tratamiento se orienta según los principios de la terapéutica del choque séptico, con
modificaciones apropiadas para la insuficiencia miocárdica.
Trastornos de la coagulación. Con frecuencia se asocian trastornos en la coagulación con
las bacteriemias intensas (por lo regular meningocócicas, en ocasiones neumocócicas) e
hipotensión que pueden acompañar la meningitis. Los cambios pueden ser leves, como
trombocitopenia (con prolongación de los tiempos de protombina y parcial de tromboplastina
o sin ella), más acentuados con datos clínicos de coagulación intravascular diseminada.
Complicaciones sépticas. ENDOCARDITIS. Hace tiempo, en el 5 al 10% de los pacientes
con meningitis neumocócica, en especial los que sufrían bacteriemia y neumonía, aparecería
endocarditis aguda, con mayor frecuencia en la válvula aórtica. La incidencia en la actualidad
es mucho menor a consecuencia del tratamiento más temprano de la infección inicial.
ARTRITIS PIOGENA. Puede producirse artritis séptica como consecuencia de la bacteriemia
que acompaña a la meningitis causada por S.pneumoniae, N.meningiditis o H.influenze.
Fiebre duradera. Con un tratamiento antimicrobiano
apropiado de la meningitis por las tres causas bacterianas
más comunes, los pacientes se hacen afebriles en dos a
cinco días. A veces la fiebre persiste durante un lapso mayor
o recurre después de un período afebril. En cerca del 10% de
los pacientes se puede encontrar un síndrome que consiste
en fiebre, artritis y pericarditis, de tres a 6 días después de
iniciado el tratamiento antimicrobiano de la meningitis
meningocócica.
117
Fig.59 Obtenida de http://escuela.med.puc.cl
Obtenido de Micheli
El absceso cerebral es una infección supurada y focal dentro del encéfalo y típicamente de
una cápsula vascularizada. Puede formarse por la propagación desde un foco de infección
craneal o como resultado de la diseminación hematógena desde un foco infeccioso distante.
El absceso cerebral aislado se
localiza de regla en el lóbulo
temporal o en el frontal y se debe
a la propagación de una
inflamación desde la vecindad:
otitis o mastoiditis en el absceso
temporal, sinusitis en el absceso
frontal.
La mortalidad por absceso
encefálico ha disminuido en forma
correspondiente a la creación de
mejores técnicas
neuromagenólicas, en las series
actuales la cifra de mortalidad es
menor de 15%.
Durante el curso de la meningitis tuberculosa
pueden aparecer complicaciones, que se deben de
monitorear porque contribuyen al empeoramiento
del enfermo a pesar de recibir un tratamiento
adecuado antituberculoso. En el 25-40% de los
pacientes presentan infartos isquémicos, esto se
debe a que el exudado inflamatorio afecta la pared
arterial dando lugar a panarteritis con trombosis y
oclusión del vaso. Generalmente se afectan
arterias de pequeño y mediano calibre
pertenecientes al sistema carotideo.
Fig. 60 Paciente con meningitis
tuberculosa complicada con un infarto cerebral
Obtenido de Micheli
118
PRONOSTICO
La introducción de los antimicrobianos ha transformado la meningitis bacteriana de una
enfermedad que era casi siempre mortal en otra en la que la mayoría de los pacientes
sobreviven sin secuelas neurológicas significativas.
El índice de mortalidad de la meningitis bacteriana varía según el microbio etiológico y las
circunstancias clínicas. Con tratamiento antimicrobiano el índice de mortalidad de la
meningitis paro H. influenzae es menor de 5% y en la meningitis meningocócica cercano al
10%. La mortalidad más alta es de la meningitis neumocócica, en la cual el índice es de
alrededor de 25%.
Algunos factores empeoran el pronóstico son la edad avanzada, existencia de otros focos de
infección, enfermedades subyacentes (leucemia, alcoholismo, coma y retraso en la iniciación
del tratamiento apropiado.
En adultos, el pronóstico en cuanto a una recuperación completa de la meningitis vírica es
excelente. Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente, leve trastorno mental,
incoordinación o astenia durante semanas o meses. La evolución en lactantes y neonatos
(menores de una año de edad) es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado
problemas de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas
persistentes.
En la meningitis tuberculosa la mortalidad es de 25%. Los principales factores para un buen
pronóstico son el inicio rápido del tratamiento y el estado de conciencia cuando este se inicia.
119
CONCLUSION
Antes de que realizara esta investigación lo que sabía sobre la meningitis era mínimo, que se
trataba de una inflamación de las meninges, lo que prácticamente era nada.
Es importante conocer los eventos fisiopatológicos en la meningitis ya que nos da una vista
de las posibilidades terapéuticas para disminuir la mortalidad y la frecuencia de secuencias
neurológicas y su gravedad, y mejorar la calidad de vida de las personas que sobreviven.
A pesar de que la meningitis bacteriana es mucho más grave que la meningitis de tipo viral a
través de la ayuda de los conocimientos de los síntomas, los médicos pueden diagnosticar a
tiempo antes de que surjan complicaciones como una septicemia la cual puede ser causar la
muerte; así el proceso de diagnóstico y las diferentes formas de tratamiento, el cual es
empírico que puede salvar una vida del paciente, por lo que es fundamental que sea
temprano y rápido el manejo del paciente.
La verdad al principio que se nos mencionó lo que tendríamos que hacer, no me sonó tan
complicado; pero conforme paso el tiempo empecé a ver que no estaba muy fácil porque no
sólo era leer un libro y los artículos que fueran, tenía que ser buen material. Creo que es el
trabajo al que más tiempo de mi vida he invertido, no recuerdo otras ocasiones en la que
haya pasado tantas horas sentada en la biblioteca leyendo libros de enfermedades
infecciosas y neurología o que haya dormido poco sólo por poder terminar un trabajo.
Por primera vez tomé café en mi vida y aprendí que en ocasiones es bueno porque nos
ayuda a pensar, coordinar y a soportar las inclemencias del tiempo y como me dijo un
compañero que debería de estar feliz porque si le preguntaba el síndrome meníngeo a los
que estábamos en ese lugar, la biblioteca, sería de las pocas personas que sabrían de que
se trata y me atrevo a decir que tal vez de lo que se un poquito más es de meningitis y
recordaré todo el esfuerzo que me costó poder realizar este trabajo.
120
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Fig.57 http://www.escuela.med.puc.cl
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Fig.59 http://www.escuela.med.puc.cl
Fig.60 Micheli F. Neurología. Editorial médica Panamericana; 2000. p. 112
124
INTRODUCCION
Es un problema de salud pública global, relacionada con la pobreza y la insalubridad y es
considerado un marcador biológico del subdesarrollo.5
En una serie de más de 100 casos de autopsia se encontraron en pulmones, epiplón,
tiroides, corazón, hígado u otros órganos, donde usualmente cursa asintomático.
Antes de que se contara con tratamiento, se encontraba en el 3.5% de las autopsias
practicadas en el Hospital General de la Ciudad de México y ocupaba el 9º lugar como causa
de muerte.
En la actualidad la cisticercosis afecta a millones de individuos que viven en países en
desarrollo de América latina, África y Asia, así como en naciones industrializadas con gran
flujo de inmigración provenientes de áreas endémicas.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, mas de 2 millones de personas son
portadores de la Taenia solium y un número significativamente mayor de individuos está
infectado por cisticercos.
En lo que son las áreas endémicas, la cisticercosis es responsable de alrededor del 10% de
los ingresos a los servicios de Neurología y representa una de las causas más frecuentes de
epilepsia de inicio en la edad adulta.
Se estima que 50.000 pacientes mueren cada año como consecuencia de la
neurocisticercosis y que muchos más sobreviven con secuelas neurológicas irreversibles. La
endemia en América latina se debe a las malas condiciones socioeconómicas de la mayoría
de sus habitantes.
La cisticercosis extraneurológica parece ser más frecuente en África y Asia, mientras que la
forma neurológica abunda en América Latina. Por esta razón, así como por sus implicaciones
en términos de morbilidad y mortalidad.
125
RESUMEN
La cisticercosis es una enfermedad causada por la forma larvaria de Taenia solium, al ser
ingerida por el ser humano, son transportados por el torrente sanguíneo, teniendo
predilección en el sistema nervioso.
Es una de las mayores causas de epilepsia, convulsiones y otras alteraciones neurológicas
con alta morbilidad en todo el mundo.
El ciclo comienza cuando la infección humana se produce la Taenia y esta se desarrolla
dentro del humano, midiendo de 2 a 4 metros y se encuentra en la porción proximal del
intestino delgado. Los huevos infectivos son liberados de los proglótidos grávidos localizados
en la porción distal de la Taenia adulta y estos son expulsados junto con la materia fecal del
portador. Estos contaminan la comida de los cerdos, por lo tanto cuando los cerdos ingieren
los huevos liberados, desarrollan el estadio larvario, que viaja por el torrente sanguíneo,
alojándose en los tejidos y convirtiéndose así en cisticercos.3
El cuadro clínico va a depender de la localización y la cantidad de los cisticercos y se
manifiesta por: convulsiones, cefalea, síndrome de hipertensión endocraneana, compromiso
motor de cualquier tipo o alteración de los pares craneales, síndrome de Bruns, alteraciones
visuales y nódulos dolorosos en el musculo esquelético. También se han reportado
síndromes psicóticos y demenciales.5
Los métodos de diagnostico más utilizados son la tomografía computarizada, la resonancia
magnética, el oftalmoscopio, la reacción de hemaglutinación en el suero sanguíneo, ELISA,
detección de anticuerpos anticisticerco en saliva y la reacción de fijación del complemento
en el LCR.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, la mayoría de los hallazgos de neuroimagen
no están patognomónicos y algunas pruebas serológicas tienen baja sensibilidad y
especificidad. Por lo tanto se crearon los criterios para el diagnostico de la neurocisticercosis
basada en criterios absolutos, mayores, menores y epidemiológicos.2
El tratamiento en general se utiliza el prazicuantel y albendazol para eliminar a los
cisticercos, así como también se administra esteroides como dexametasona o prednisona
para reducir la inflamación, también se utilizan anticonvulsivos. En el caso de que los
126
cisticercos se encuentren en el ojo o subcutáneos el tratamiento es la extirpación quirúrgica y
esteroides para tratar la inflamación.
La eficacia del tratamiento para la forma intraparenquinal de la cisticercosis, demostraron que
este tratamiento permite un beneficio clínico reduciendo las convulsiones y una mejor
evolución de la frecuencia y espectro de las complicaciones cerebrovasculares.6
127
ANTECEDENTES
Hipócrates, Aristóteles y Teofrasto los llamaron: “gusanos planos” por su parecido con cintas
o listones, mientras que los romanos, Celso, Plinio el Viejo y Galeno las denominaron
“lumbricus latus” que significa gusano ancho.
Al principio de la era cristiana, algunos autores árabes como Serapio consideraron que cada
proglótido era un gusano diferente y lo llamaron “cucurbitines”, no solo por su parecido con
las semillas de la calabaza, sino porque estas semillas fueron uno de los remedios más
antiguos contra la Taeniosis.
La especie Taenia solium aparentemente fue descrita por primera vez por Villanovani.
Rumler, en 1558, fue el primero en comunicar un caso de cisticercosis humana,
describiéndolo como un tumor en la duramadre de un individuo epiléptico.
Malpighi descubrió la naturaleza animal de estos quistes y describió el escólex en 1698.
Kuchenmeister demostró en 1855 que las tenias se desarrollan a partir de cisticercos; para
ello, coloco cisticercos extraídos de carde de cerdo en los alimentos de algunos convictos, en
quienes posteriormente descubrió tenias en el intestino durante la autopsia.
Reconocida como afección del cerdo desde la antigua Grecia y descrita en el hombre en el
siglo XVI. La presencia de cisticercosis es conocida desde hace tiempo, Moisés recibió
instrucción médica de los egipcios, dicto leyes sanitarias para proteger a su pueblo contra la
carne de animal infectada con “piedras” que en realidad eran los cisticercos, mediante la
prohibición de la ingestión de la carne de estos animales.
Van Beneden demostró en 1853 el desarrollo de cisticercos en cerdos cuando alimento a uno
de estos animales con huevos de Taenia solium y encontró numerosos cisticercos en los
músculos después de la necropsia.
En 1933, Yoshino describió con gran detalle histológico el desarrollo temprano de los
cisticercos en los cerdos, también informo que expulso diariamente de 1 a 5 proglótidos
después de que el mismo ingirió cisticercos para seguir el cuso de su propia Taeniosis
durante dos años.
128
La cisticercosis era endémica en varios países europeos hasta finales del siglo XIX. Sin
embargo, medidas sanitarias destinadas a controlar el expendio de carne de cerdo
contaminada redujeron en forma considerable su prevalencia, hasta tornarla casi inexistente
en la mayoría de los países de Europa Central.
Durante la primera mitad del siglo XX, el regreso masivo de soldados de la India, produjo un
aumento transitorio de la prevalencia en Inglaterra. Luego de la Segunda Guerra Mundial se
noto un aumento en la prevalencia de cisticercosis en Francia y Alemania, quizá debido al
estado de pobreza y descuido de esos países. La implementación de medidas sanitarias la
redujo y en la actualidad es rara en esas naciones.
Después de la conquista española en virtud de la afición gastronómica de los españoles que
probablemente la heredaron durante la dominación romana en la península, se introdujo
inmediatamente la cría del cerdo doméstico, infestado por cisticercosis; el desarrollo de la
porcinocultura fue realizado en condiciones no propicias para un sano desarrollo y
crecimiento del cerdo puesto que las condiciones de insalubridad, ignorancia, aislamiento
geográfico, hábitos y costumbres en la cría y manejo de alimentos así como el uso de agua
de desecho en el cultivo de hortalizas y frutas favorecieron las condiciones.
Dentro de los factores de riesgo que encontramos son: el consumo de carne de cerdo mal
cocida, agua, frutas y verduras contaminadas con Taenia solium, así mismo como el trato del
cerdo y personas contaminadas, mala higiene personal, niveles socioeconómicos bajos.
129
ETIOPATOGENIA
La cisticercosis es una enfermedad producida por la forma larvaria o metacestodo de Taenia
solium.
Los cisticercos son vesículas que en su interior contienen un escólex invaginado. La
membrana vesicular tiene tres capas: cuticular o externa, celular o media y reticular o interna.
Con una cabeza o róstelo que presenta ventosas y ganchos, un rudimento cuerpo, que
incluye el canal espiral. Algunos cisticercos no tienen escólex y están formados solo por
membranas adheridas entre sí, agrupadas en forma de racimo.
Existen dos tipos de cisticercos en el hombre:
1.-Cysticercus cellulosae: ovoide de 5 a 15 mm de diámetro, con una membrana quística, un
escólex invaginado que tiene cuatro ventosas y doble corona de ganchos, y un líquido en la
cavidad del quiste. Este se puede alojar en diversas partes del organismo o del cerdo. El
cisticerco cellulosae o celuloso a su vez tiene varios estadios con una correlación clínica y
tratamiento diferente. Son estos estados: estado vesicular, estado transicional (coloidal,
estado granular-nodular) y calcificaciones.5
Estado vesicular: el hospedero no desarrolla reacción inflamatoria por lo cual
permanece casi siempre asintomático. En este estadio la larva dentro del quiste es
viable. Tanto en tomografía computarizada (TC) como en resonancia magnética (RM)
puede observarse un nódulo de alta densidad/ intensidad que se trata del escólex.5
130
Fig. 1: Cisticerco en forma vesicular. 11
Estado transicional (coloidal, estado granular-nodular): corresponde al periodo
inicialmente coloidal y posteriormente granular-nodular donde después del estado
vesicular el quiste empieza a degenerarse e inicia una reacción inflamatoria que
puede observarse en las neuroimagenes como edema con captación del medio de
contraste. Es el periodo más sintomático: cefalea y convulciones.5
Fig. 2: Cisticerco en forma transicional o coloidal. 11
131
Calcificaciones: después de que el parasito muere deja una calcificación inactiva que
se aprecia en la TC como una lesión hiperdensa caso siempre multiple.5
Fig. 3: Cisticerco parenquimatoso calcificado en la corteza cerebral.11
2. Cysticercus racemosus: mide has 10 cm de diámetro, sin escólex, de forma irregular, que
solo ha sido encontrado en el sistema nervioso central del hombre. En esta forma racemosa
el quiste sufre un crecimiento anormal en los ventrículos o en las cisternas basales con
degeneración del escólex. Esta forma de la enfermedad tiene un comportamiento más
agresivo y maligno.5
Los cisticercos localizados en el parénquima cerebral suelen medir menos de 10 mm de
diámetro y se localizan en mayor medida en la corteza cerebral y en los ganglios basales
debido a la gran vascularidad de estas áreas.
Los cisticercos subaracnoideos pueden ser pequeños si se localizan en la profundidad de los
surcos corticales o pueden alcanzar tamaños mayores de 50 mm si están en el nivel de las
cisternas de LCR en la base del cráneo.
Se adquiere por la ingestión de carne de cerdo con Cysticercus cellulosae y son eliminados
por la heces humanas que son la fuente de infección de la cisticercosis. Así como también la
ingestión de huevos de Taenia solium por la contaminación de alimentos o bebidas.
132
Taenia solium:
EL ser humano es el huésped definitivo, mientras tanto el cerdo y también a veces el humano
actúan como huéspedes intermediarios.
El parasito adulto está compuesto por un escólex o cabeza que posee cuatro ventosas y una
doble corona de ganchos, un cuello angosto y un cuerpo elongado formado por cientos de
proglótidos hermafroditas.
Taenia solium habita en el tubo digestivo del ser humano, donde se adhiere a la pared
intestinal mediante sus ventosas y ganchos. Cada dos o tres días, varios proglótidos grávidos
son expulsados con las heces.
Estos contienen miles de huevecillos que se liberan en el ambiente y permanecen viables
durante largo tiempo. Los cerdos se alimentan con heces humanas e ingieren los huevos de
Taenia solium. Una vez ingeridos, los huevecillos pierden su cubierta y se liberan las
oncosferas, que atraviesan la pared intestinal y entran en la circulación, desde donde son
transportadas a los tejidos del cerdo.
En este nivel, las oncosferas evolucionan y se transforman en larvas, denominadas
cisticercos, las larvas se evaginan en el intestino, el escólex se adhiere a la pared intestinal y
el cuerpo del parasito comienza a crecer y a formar proglótidos.
Las formas principales de contagio son la ingestión de alimentos contaminados con
huevecillos de Taenia solium y la contaminación oral-fecal en individuos portadores de
Taenia solium, que pueden autoinfectarse o bien infectar a otras personas.
133
Fig. 4: Ciclo biológico de cisticercosis. Imagen obtenida de:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/cestodos/imagenes/tsolium_ciclo.jpg
134
CLASIFICACION
Después de la ingesta de los huevos los quistes se desarrollan en unos 2 o 3 meses; estos
después empiezan un periodo de degeneración hasta que se calcifican, este intervalo de
tiempo puede ser hasta de 10 años.
Los síndromes clínicos causados por Taenia solium se clasifican ya sea como
neurocisticercosis (NCC) o extraneurales cisticercosis como infección de la solitaria intestinal.
La neurocisticercosis se divide en enfermedad parenquimatosa y extraparenquimatosa.
La enfermedad del parénquima se caracteriza por la infección con cisticercos en el
parénquima cerebral. Por lo general son vesículas únicas, ovoides o esféricas, más o
menos homogéneas, de 0.5 a 1 cm de diámetro. Las vesículas se localizan en las
zonas mas vascularizadas, la sustancia gris cortical y los núcleos subcorticales,
aunque en ocasiones también hay vesículas en la sustancia blanca subcortical.
Fig. 5: Cisticercosis parenquimatosa en lóbulos parietales.11
La estraparenquimatosa enfermedad se desarrolla cuando los cisticercos migran a la
LCR de los ventrículos, las cisternas y en el espacio subaracnoideo o dentro de los
ojos o en la medula espinal.
135
Los cisticercos ventriculares y los subaracnoideos tienden a ser más grandes y
frecuentemente multilobulados, mientras que los de la forma parenquimatosa por lo general
son vesículas únicas, ovoides o esféricas, más o menos homogéneas, de 0.5 a 1 cm de
diámetro.
Fig. 6: Cisticercosis racemoso a nivel de la cisterna magna en la porción
inferior del cerebelo. 11
La clasificación puede ser presentada también de la siguiente manera:
a) Localización del parasito en el huésped
b) Duración de la enfermedad (temporalización de la relación huésped-parasito)
c) Estado del parasito y de la enfermedad
d) Complicaciones asociadas
136
Localización del
parasito en el cerebro
humano
Duración de la
enfermedad
Estado del parasito y
de la enfermedad.
Parénquima
Aguda
Crónica
Prequístico, inflamatoria
Quístico, inflamatoria
Vivo quístico, inflamatoria
Quiste, granulomatosa
Granuloma
Calcificado
Ventricular
Subaracnoide
o
Aguda
Crónica
Aguda
Quístico, inflamatoria
Vivo quístico,
inflamatoria
Quiste, granulomatosa
Granuloma
Calcificado
Quístico inflamatoria
Vivo quístico, inflamatoria
Quiste, granulomatosa
Granulomatosa adhesiva
Calcificado
Cicatriz aracnoidea
Liquido
Cefalorraquídeo
Crónica
137
FISIOPATOLOGIA
Los cisticercos tienen predisposición particular por afectar músculos, tejido subcutáneo,
globos oculares y el sistema nervioso central (SNC).
El cisticerco secreta prostaglandinas y otros compuestos como paramiosina, taeniastin,
polisacáridos sulfatados que inhiben o desvían la activación del complemento y la producción
de citocinas, lo que resulta en la inflamación alrededor del cisticerco viable. Los anticuerpos
humorales no matan a los metacestodos maduros.
Los cisticercos ventriculares pueden ser pequeños o grandes, por lo general son únicos y se
localizan sobre todo en el IV ventrículo; estos pueden adherirse al epéndimo o flotar con
libertad en las cavidades ventriculares.
Los cisticercos espinales se localizan en el espacio subaracnoideo o en el parénquima
medular y su aspecto es similar al de los quistes localizados en el cerebro.
Los parásitos pueden permanecer durante décadas, ya que sus mecanismos evasores evitan
que el sistema inmune del huésped los destruya. Algunos cisticercos entran, como resultado
del ataque inmunitario del huésped, en un proceso degenerativo que termina con la muerte
del parasito.
En el sistema nervioso central SNC, los cisticercos celulosos por lo general se localizan en la
sustancia gris y pocas veces en la sustancia blanca o en los ventrículos. Por el contrario, los
cisticercos racemosos se encuentran en las cisternas de la base del cerebro dentro de los
ventrículos, y ocasionan transtornos clínicos más severos y en mayor proporción de los
pacientes infectados.
La presencia de la larva en crecimiento origina una secuencia típica de reacciones celulares
locales con infiltración de neutrofilos y eosinofilos, linfocitos, células plasmáticas y a veces
células gigantes seguida de fibrosis y necrosis de la capsula con desintegración o
clasificación de la larva.
Se ha observado que la reacción inflamatoria aguda a nivel cutáneo se caracteriza por un
infiltrado de leucocitos polimorfonucleares 80% y un moderado edema y eritema con daño en
138
la porción profunda de la dermis, posteriormente hay hemorragia debido a vasculitis pero sin
necrosis tisular y con mayor cantidad de linfocitos y células plasmáticas.
Es frecuente la producción de una meningitis basal, de tipo crónico, originada a distancia,
aparente por un fenómeno de hipersensibilidad ocasionado por los parásitos; dicha
meningitis desempeña una función importante en la producción de los síntomas, en especial
los relativos a los nervios craneales y la hipertensión intracraneal.
La reacción inflamatoria que se produce alrededor de los cisticercos desencadena una serie
de cambios en el SNC.
A nivel del parénquima cerebral la reacción se encuentra constituida en mayor medida
por linfocitos, células plasmáticas y eosinofilos, se asocia con diversos grados de
edema y gliosis reactiva, y varía según el grado de involución de los parásitos.
Los cisticercos subaracnoideos desencadenan una intensa reacción inflamatoria
perilesional, con formación de un exudado denso compuesto por fibras colagenas,
linfocitos, células gigantes multinucleadas, eosinofilos y membranas parasitarias
hialinizadas. Provocando engrosamiento anormal de las leptomeninges en la base del
cráneo, puede extenderse desde la región optoquiasmatica hasta el agujero magno. El
quiasma óptico, así como también los nervios craneanos que atraviesan el espacio
subaracnoideo, se encuentran atrapados en este exudado denso. De igual manera,
los agujeros del Luschka y Magendie pueden ocluirse con el subsecuente desarrollo
de hidrocefalia. Los vasos sanguíneos que forman el polígono de Wilis también se
afectan por esta reacción y las paredes de las pequeñas arterias son invadidas por
células inflamatorias, lo cual induce el desarrollo de endarteritis proliferativa con
oclusión de la luz arterial.
Los cisticercos ventriculares desencadenan una reacción inflamatoria localizada si se
encuentran adheridos a los plexos coroideos o a la pared ventricular. Las células
ependimarias protruyen hacia el interior de las cavidades ventriculares y bloquean la
circulación de LCR a nivel del acueducto de Silvio o de los agujeros de Monro; este
proceso, que suele acompañarse de hidrocefalia, se denomina ependimitis granular.
139
Los cisticercos espinales también desencadenan cambios inflamatorios y
desmielizantes a nivel de las raíces nerviosas ventrales y dorsales, al igual que los
cisticercos intracraneanos lo hacen con los nervios craneanos.
También pueden alojarse en el globo ocular, especialmente en el humor vítreo y bajo la
retina, donde producen transtornos visuales severos, incluso ceguera. En el tejido
subcutáneo se manifiesta como una pequeña tumoración renitente, no adherida a planos
superficiales ni profundos.
Fig. 7: Cisticerco en ojo.
Obtenida de: http://img.youtube.com/vi/BNBWsdJL9b4/2.jpg
En músculos estriados pueden producir dolores musculares o aparecen en la radiografía
como calcificaciones ovales de 5 a 15 mm de diámetro mayor. La cisticercosis muscular en la
menos frecuente en México.
140
Fig. 8: Musculo con cisticerco. Obtenido de:
http://www.iberovet.cl/patologia/images/stories/cisticerco%20maseter%204.jpg
Cuando el parasito muere, aparece la reacción inflamatoria de tipo crónico en torno del
parasito y a distancia; en el proceso de involución, el parasito se convierte en una masa de
aspecto caseoso que posteriormente iniciara el proceso de calcificación. Se presenta una
periarteritis de los vasos medianos del encéfalo. En este lapso casi siempre hay
sintomatología, o se agravan las molestias.
La cisticercosis cerebral se manifiesta por la hipertensión intracraneal y a veces signos de
localización. En niños nunca faltan las manifestaciones de hipertensión intracraneal, en
especial cefalea; se observa edema de la papila, alteraciones de la visión y vomito en
proyectil; la cefalea; es el síntoma más temprano y más constante; suele ser intensa, casi
continua y difícil de controlar con analgésicos.
Con frecuencia hay sintomatología de pares craneales. Con frecuencia la cisticercosis se
presenta como un cuadro convulsivo, diagnosticado como epilepsias. A veces los cisticercos
libres dentro de los ventrículos pueden ocluir los orificios ventriculares y originar cuadros
paroxísticos de hipertensión intracraneal.
La hipertensión intracraneal es duradera produce digitaciones en la caja craneal y erosión de
la silla turca, visibles en radiografías. Por compresión en el agujero óptico se produce edema
141
de la papila óptica, que se puede ver al oftalmoscopio; este edema origina transtornos de la
visión.
Si se forman cisticercos en las cisternas basales, pueden causar aracnoiditis basilar. La
aracnoiditis puede dar lugar a una hidrocefalia comunicante o una vasculitis. La participación
de las arterias puede llevar a los infartos lacunares o en ocasiones, los accidentes
cerebrovasculares de grandes vasos.
Los síntomas por la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo o por la irritación
meníngea local, provocan lesiones en los vasos sanguíneos locales, los nervios craneanos o
el tallo cerebral.
Fig. 9: Cisticercos en medula espinal. Obtenida de:
http://www.scielo.org.ar/img/revistas/medba/v69n1s1/a14fig8.gif
142
CUADRO CLINICO
Los síntomas de la cisticercosis pueden incluir convulsiones, elevación de la presión
intracraneal, meningoencefalitis, transtornos psiquiátricos, derrame cerebral y/o radiculopatía
o mielopatía, si la médula espinal está involucrada.
La epilepsia es la manifestación clínica más frecuente de la neurocisticercosis; se observa en
el 50 al 80 % de los casos, en particular en pacientes con compromiso del parénquima
cerebral.
Hay una gran variedad de signos neurológicos de focalización en enfermos con
neurocisticercosis. Los signos más frecuentes son: déficit motor, signos de liberación
piramidal, ataxia cerebelosa, disfunción de tallo cerebral y movimientos involuntarios. Estas
manifestaciones suele seguir un curso progresivo.
Los signos focales pueden aparecer en forma súbita, cuando se relacionan con infartos
cerebrales secundarios a angeítis.
Algunos pacientes presentan evidencia clínica de hipertensión endocraneana, que puede
asociarse o no con crisis convulsivas, con signos focales o con alteraciones mentales. La
causa más frecuente de este síndrome es hidrocefalia, que puede ser secundaria a
aracnoiditis cisticercosa, ependimitis granular o quistes ventriculares.
Otras formas de neurocisticercosis que se asocian con hipertensión edocraneana son los
quistes subaracnoideos gigantes y la encefalitis cisticercosa. La encefalitis cisticercosa es
una forma muy grave de neurocisticercosis como resultado de la infección masiva por
cisticercos en el parénquima cerebral con la subsecuente reacción inflamatoria intensa del
huésped.
Hipertensión endocraneana se define como aquella medida en el interior de la cavidad
craneal que es el resultado de la interacción entre continente (cráneo) y contenido (encéfalo,
LCR y sangre), esta no posee un valor estable. Los valores normales establecidos son: 3-15
mmHg ó 70-150 cm de agua. Esta presenta una triada clásica: cefalea, vómitos y
papiledema.
Etapas evolutivas de la hipertensión endocraneal:
143
Primera etapa: existe modificación del volumen intracraneal a expensas del
desplazamiento de uno de los componentes líquidos LCR y/o sangre. No se observan
variaciones del presión intracraneal y si se produce es de forma paulatina sin signos
sugestivos.
Segunda etapa: se produce una elevación da la presión intracraneal (ligera
generalmente) y comienzan los síntomas (bradicardia) como consecuencia de la
resistencia de la entrada de sangre al lecho vascular cerebral.
Tercera etapa: Los mecanismos para compensar el aumento de la PIC son
insuficientes y comienza a desplazarse el tejido cerebral según las líneas de fuerza
(herniaciones). Los síntomas abundan.
Cuarta etapa: se traduce en la irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones
clínicas evidencian la pérdida del control autonómico. Es el período terminal.
La encefalitis cisticercosa es más frecuente en niños y en mujeres jóvenes, y se caracteriza
por deterioro de visión, cefalea, vómitos y papiledema. El cuadro clínico de la
neurocisticercosis espinal es inespecífico.
La aracnoiditos se manifiesta por dolor radicular asociado con debilidad muscular, que sigue
un patrón de distribución que sugiere afección de múltiples raíces nerviosas. Los quistes en
el parénquima medular provocan mielitis transversa, con transtornos esfinterianos, así como
alteraciones motoras y sensitivas por debajo del sitio de la lesión.
Otras manifestaciones son cefalea, síndrome de hipertensión endocraneana, compromiso
motor de cualquier tipo o alteración de los pares craneales. Es también una de las causas de
meningitis crónica y encefalitis.5
También se ha descrito en síndrome de Bruns cuando esta flotando un quiste intraventricular
que consiste en un ataque de cefalea intensa y de vértigo posicional o de pérdida de la
conciencia, desencadenado por movimientos de la cabeza, que son ocasionados por
144
aumentos de la presión intracraneana por hidrocefalia aguda. También han sido reportados
síndromes psicóticos y demensiales.5
El síndrome meníngeo consiste en hipoglucorraquia leve, eosinofilos en el LCR,
proteinorraquia aumentada y es secundario a quistes en el espacio subaracnoideo.5
También se ha descrito manifestaciones clínicas como hemorragia subaracnoidea
(aneurismas inflamatorios), hematomas subdurales (quistes múltiples), ataques
cerebrovasculares, alteraciones endocrinas y transtornos visuales por compromiso en la
región selar.5
La neurocisticercosis medular se manifiesta como una tetra/ paraparesia progresiva,
alteraciones sensitivas, disfunción esfinteriana; es más común el compromiso en los
segmentos cervicales.
La hidrocefalia, puede presentarse de forma aguda o crónica. El movimiento libre del
cisticerco dentro de los ventrículos puede obstruir abruptamente el flujo del LCR y cuando
esto ocurre en el IV ventrículo, puede causar desvanecimiento, episodios de vomito e incluso
la muerte.6
La hidrocefalia crónica y la fibrosis pueden obstruir cualquiera de los ventrículos o incluso el
foramen basilar desencadenando hidrocefalia localizada o generalizada. Los quistes
subaracnoideos crece anormalmente como una masa membranosa y/o quística
desarrollando la cisticercosis racemosa; estos quistes crecen continuamente, resultando en
aracnoiditis basilar con inflamación y fibrosis dentro y alrededor de estructuras criticas,
causando inflamación meníngea, hidrocefalia debida a la obstrucción del flujo de LCR o
complicaciones cerebrovasculares.6
En casos severos los cisticercos en la fisura de Silvio pueden aumentar varios centímetros
de diámetro y causar efectos en masa. Los cisticercos pueden formarse en los ventrículos
del cerebro, donde pueden causar hidrocefalia mediante el bloqueo de la salida de LCR. La
hidrocefalia obstructiva también puede ser causada por la ependimitis asociada.
Los cisticercos en musculo esquelético suelen causar síntomas locales de menor importancia
si no están en abundantes cantidades. La cisticercosis subcutánea se manifiesta como dolor,
lesiones palpables, quística.
145
METODOS DE DIAGNOSTICO
La cisticercosis ocular se establece con facilidad mediante el oftalmoscopio. Se han descrito
formas de movimiento del escólex; se ha visto evaginación de este dentro de los humores o
vítreo e incluso asomándose por la pupila.
Fig. 10: Cisticercosis ocular: quiste viable flotando en el vítreo. Obtenida de:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/speit/2001_n4/images/pag190_fig1.jpg
El examen de liquido cefalorraquídeo se utiliza para medir la cantidad de glóbulos rojos y
blancos en el líquido cefalorraquídeo, el cual es un líquido transparente que circula en el
espacio que rodea la médula espinal y el cerebro. Dentro de los valores normales se
encuentra glóbulos blancos está entre 0 – 5 y glóbulos rojos 0, debe ser transparente sin
color, proteína total en LCR de 15 a 60 mg/100mL, gamma globulina: 3 -12% de la proteína
total Glucosa: 50-80 mg/100mL, Cloruro: 110-125 mEq/litro. El liquido cefalorraquídeo (LCR)
puede encontrarse pleocitosis con leucocitos eosinofilos; esta eosinofilia en el LCR se
presenta aproximadamente en la mitad de los casos, este dato indica el diagnostico de
cisticercosis; también se puede encontrar albumina elevada y glucosa baja. Puede mostrar
también elevación de los niveles proteicos.
Al calcificarse los cisticercos, estos se ven en la radiografía y neuroimagines. Inicialmente se
calcifica su escólex, que aparece como una sombra redonda de 1 o 2 mm de diámetro; en
una etapa subsiguiente se puede observar la calcificación de la membrana como un halo
146
excéntrico con respecto al escólex, o como una imagen de luna creciente. Cuando la
calcificación es completa, aparecen como sombras redondas de 3 a 7 mm de diámetro.
Fig. 11: Cisticerco en medula espinal. Obtenido de: http://www.galeon.com/jrsilvera/foto4.jpg
Las pruebas serológicas son de mucha utilidad como la reacción de hemaglutinación en el
suero sanguíneo, ELISA, detección de anticuerpos anticisticerco en saliva y la reacción de
fijación del complemento en el LCR. Puede observarse reacciones negativas en algunos
casos de cisticercosis, en especial los causados por los cisticercos racemosos. La reacción
positiva en suero sanguíneo no indica necesariamente que la parasitosis se localice en el
SNC.
Los síntomas de presentación suelen despertar la sospecha de un tumor; con frecuencia, los
estudios por imágenes como tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM)
son los que en un principio orientan hacia el diagnostico especifico de cisticercos, por la
presencia con contraste y sin contraste de quistes uniloculares múltiples.
147
Fig. 12: Quiste con reforzamiento de la pared en TAC cerebral y zona de edema perilesional (forma
activa). Obtenido en: www.scielo.org.ar/.../medba/v69n1s1/a14fig8.gif
Debido a la dificultad de establecer el diagnostico de la neurocisticercosis se creó una tabla
de criterios diagnósticos que facilita la interpretación de los datos clínicos, de neuroimagen e
inmunológicos, y que permite establecer diferentes categorías de certeza diagnostica.
CRITERIOS
ABSOLUTOS
1. Demostración histológica del parasito
2. Visualización directa del parasito en examen oftalmoscopico
3. Evidencia de lesiones quísticas con escólex en TC o RM
MAYORES
1. Evidencia de lesiones que sugieren neurocisticercosis en estudios de neuroimagen
2. Pruebas inmunológicas positivas para detección de anticuerpos anticisticerco
3. Radiografías simples que muestren calcificaciones fusiformes en glúteos y muslos
MENORES
1. Presencia de nódulos subcutáneos (sin confirmación histológica)
148
2. Evidencia radiológica de calcificaciones puntiformes en tejidos blandos
3. Presencia de manifestaciones clínicas que sugieren neurocisticercosis
4. Desaparición de lesiones luego de un curso con fármacos cestocidas
EPIDEMIOLOGICOS
1. Individuos que provengan de regiones endémicas o que habiten en ellas
2. Historia de viajes frecuentes hacia regiones endémicas
Evidencia de un contacto domestico con portador de T. solium
GRADOS DE CERTEZA DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. Presencia de un criterio absoluto
2. Presencia de dos criterios mayores
3. Presencia de un criterio mayor, dos menores y uno epidemiológico
DIAGNOSTICO PROBABLE
1. Presencia de un criterio mayor y dos menores
2. Presencia de un criterio mayor, uno menor y uno epidemiológico
3. Presencia de tres criterios menores y uno epidemiológico
DIAGNOSTICO POSIBLE
1. Presencia de un criterio mayor
2. Presencia de dos criterios menores
3. Presencia de un criterio menor y uno epidemiológico.
La sensibilidad de las pruebas para anticuerpos suele ser superior en los pacientes con
quistes múltiples 94% pero es sustancialmente menor en los pacientes con quistes únicos
o calcificados 28%. Sin embargo la utilización de TC y la RM hasta la fecha son los
medios más efectivos para el diagnostico.
149
Fig. 13: Corte axial de RMN cerebral, se observa un quiste en región occipital. TC
http://biomed.uninet.edu/2007/n2/dominguez/fig3.jpg
150
Fig. 14: Cisticerco en acueducto de Silvio.TC http://biomed.uninet.edu/2007/n2/dominguez/fig3.jpg
Fig. 15: Cisticerco en ojo. Obtenido en:
http://www.jano.es/ficheros/images/63/63v41n02/grande/63v41n02-13045406fig05.jpg
151
TRATAMIENTO
En la cisticercosis ocular está contraindicado el tratamiento con antiparasitario, porque causa
la muerte del parasito y por lo tanto conduce a la reacción inflamatoria, con serias lesiones
en el ojo. En estos casos, el tratamiento es quirúrgico y temprano; con extirpación limpia de
todo el parasito vivo. Si hubiera inflamación deben usarse los esteroides.
Los cisticercos subcutáneos deben extirparse quirúrgicamente y al abrir la pieza quirúrgica se
puede identificar la larva a simple vista. Se recomienda mantener al paciente en observación
y llevar a cabo reacciones serológicas posteriores, ya que la permanencia de la reacción
serológica es un indicio de que tiene otros cisticercos además del que ya fue extirpado. Si es
positiva en el líquido cefalorraquídeo es indicación de que hay cisticercos en el SNC.
La cisticercosis en SNC se trata con:
1.Praziquantel (Cisticid): Produce la desaparición del 60 al 70% de los cisticercos, 50 mg
por Kg de peso (máximo 3 g) por día, divididos en tres tomas, VO, durante 15 días.
2. Albendazol (Zentel): Elimina entre el 75 y 90% de los cisticercos, 15 mg por kg de peso
por día (máximo 800 mg), divididos en 2 o 3 tomas, VO, durante 30 días.
Estos están contraindicados en la encefalitis por neurocisticercosis por la severa respuesta
inflamatoria secundaria con posterior deterioro neurológico.
En casos severos se puede administrar esteroides antiinflamatorios los más utilizados son la
dexametasona a dosis de 1 mg/día pero pueden requerirse dosis más altas y prednisona a
dosis de 1 mg/kg/día; se emplean por periodos prolongados y debe vigilarse al paciente en
los periodos de descaso. Son la base del tratamiento en las formas de neurocisticercosis de
encefalitis y meningitis crónica y deben suministrar dos días antes del tratamiento
antiparasitario y permanecer por el tiempo que dure este.5
En un par de años llega el momento en que quedan totalmente calcificados los cisticercos y
la sintomatología desaparece. También se pueden necesitar analgésicos y anticonvulsivos.
152
Pocas veces se requiere tratamiento quirúrgico de la cisticercosis neurológica; depende de la
localización de los parásitos y la reacción inflamatoria. Solo está indicado intervenir para
extirpar los parásitos cuando estos son focos epileptogenos o están ocluyendo orificios de
circulación de LCR o bien para canalizar y drenar el LCR y resolver el problema de la
hipertensión intracraneal.
En neurocisticercosis parenquimatosa cuando hay presencia de crisis convulsivas, es
necesario el uso de antiepilépticos como carbamazepina o fenitoína que suelen controlar las
crisis.
En neurocisticercosis ventricular según su tamaño y localización pueden tratarse con
fármacos o resecarse por cirugía mediante escisión directa o aspiración endoscópica. Es
necesaria la práctica de rutina de estudios de neuroimagen antes de la cirugía para confirmar
la localización del quiste.
La cisticercosis espinal, suelen resecarse por cirugía, se ha tratado en forma satisfactoria con
albendazol y dosis altas de dexametasona.
153
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
El pronóstico va a depender de la localización y el numero de cisticercosis presentes en el
paciente.
En la neurocisticercosis subaracnoidea, el problema principal durante el tratamiento médico
de este tipo de quistes es la reacción inflamatoria perilesional que puede causar hipertensión
endocraneana o hasta infarto cerebral. Se demostró que la administración simultanea de
corticoesteroides e incluso de agentes neuroprotectores, como nimodipina, es de utilidad
para disminuir la frecuencia de estas complicaciones.
Los pacientes con hidrocefalia secundaria a aracnoiditis cisticercosa deben someterse a la
implantación de un sistema de derivación ventricular. El problema principal en estos casos es
la alta frecuencia de disfunción valvular, que es responsable de la mortalidad elevada en esta
forma de la enfermedad. Un estudio reciente demostró que la administración posoperatoria
de prednisona 50 mg/Día, 3 veces por semana, durante 2 años o más, reduce el riesgo de
disfunción valvular.
En neurocisticercosis ventricular, se puede presentar la hidrocefalia de comportamiento
doble, en la que hay ependimitis granular del acueducto de Silvio y aracnoiditis a nivel de los
agujeros de Luschka y Magendie. En estos casos se sugirió la implantación de dos sistemas
independientes de drenaje ventricular, uno que drene el LCR de los ventrículos laterales y III
ventrículo, y otro que drene el LCR del IV ventrículo.
154
Fig. 16: Cisticerco obstruyendo el acueducto de Silvio. Obtenido en:
www.scielo.org.ar/.../medba/v69n1s1/a14fig8.gif
Los quistes también pueden dejar escapar material antigénico, el cual provoca una respuesta
inflamatoria grave que puede ser cerebritis o meningitis.
Fig. 17: Meningitis basal cisticercosa. Corte a nivel del tercio inferior del mesencéfalo.
El engrosamiento leptomeníngeo engloba las estructuras locales y membranas de cisticercos
degenerados (flecha).11
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La cisticercosis racemosa, la proliferación de los quistes se produce en la base del cerebro,
dando como resultado desde el deterioro mental, coma y hasta producir la muerte.
Informes han revelado que el tratamiento antihelmíntico puede agravar la obstrucción del
flujo del liquido cefalorraquídeo, aumentar la inflamación de los ojos en la enfermedad ocular,
incrementar el riesgo de vasculitis peri quística y provocar el aumento del riesgo de accidente
cerebrovascular.
En casos raros, los pacientes con cisticercos numerosos en el parénquima desarrollan un
edema cerebral difuso denominado encefalitis cisticerco. Histológicamente esta encefalitis
cisticerco puede progresar a una meningoencefalitis, meningitis granulomatosa, granulomas
focales o abscesos, hidrocefalia, ependimitis o arteritis.
La forma cerebrovasculares una de las complicaciones más temidas de la neurocisticercosis
y representa una importante causa de muerte y discapacidad en los pacientes con la forma
subaracnoidea de la enfermedad.6
Los accidentes cerebrovasculares relacionados con la cisticercosis son causados por
cambios inflamatorios a nivel del la pared de las arterias intracraneales localizadas en la
vecindad del cisticerco y es más frecuentemente un proceso focal caracterizado por el
engrosamiento de la adventicia, fibrosis de la capa media e hiperplasia endotelial, que puede
afectarse los vasos intracraneales de distinto tamaño.6
Síndromes vasculares relacionados a la angeítis por cisticercosis incluyen:
1. Síndrome lacunar: relacionado a un infarto cerebral pequeño y profundo, a nivel de la
capsula interna o de la sustancia blanca subcortical.
2. Grandes infartos cerebrales: secundarios a la oclusión de vasos intracraneales de
mediano calibre.
3. Infartos del tronco cerebral: asociados a la pequeña oclusión inflamatoria de las ramas
pequeñas de la arteria basilar.
4. Infartos hemorrágicos: relacionados a la formación y subsecuente ruptura de una
aneurisma micótico localizado en la vecindad del cisticerco subaracnoideo.
156
Las principales condiciones contribuyentes a la muerte incluyen la hidrocefalia, edema
cerebral, comprensión cerebral y epilepsia y/o convulsiones.8
Fig. 18: Cisticerco en etapa granular coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho. 11
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CONCLUSIÓN
La cisticercosis es causada por el metacestodo o forma larvaria de la Taenia solium y puede
afectar a diferentes tejidos del organismo pero principalmente ataca el sistema nervioso,
muscular y globo ocular. Se adquiere al ingerir los huevecillos de Taenia solium que estos se
encuentran generalmente en la carne de cerdo mal cocina o cruda, pero también pueden
estar en otros alimentos y agua, que después eclosionan en el intestino.
Los embriones u oncosferas liberados penetran a la mucosa intestinal, logran llegar al
sistema circulatorio y se establecen en tejidos sólidos donde se desarrollan hasta
metacestodos (cisticercos), desplazan a estructuras normales y generan inflamación a su
alrededor.
Esta parasitosis provoca cuadros clínicos muy variables, dependiendo de su localización y de
la cantidad de cisticercos. Dentro de las manifestaciones se encuentra: la reacción
inflamatoria alrededor de este, hidrocefalia, convulsiones, Síndrome de Bruns, nódulos
dolorosos en tejido subcutáneo, alteraciones visuales, entre otros.
Esta infección es muy común en Latinoamérica, por lo tanto es necesario aplicar medidas de
prevención ya que esta provoca unas graves manifestaciones clínicas así como también
complicaciones muy importantes, que estas pueden llegar a producir la muerte del paciente.
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