MEKANISME PERSALINAN NORMAL

FISIOLOGI PERSALINAN NORMALPersalinan/partus (labor) adalah proses fisiologi dimana fetyus dikeluarkan dari uterus menuju dunia luar. Persalinan didefinisikan sebagai peningkatan aktivitas miometrium, atau tepatnya perubahan pola kontraktilitas miometrium dari kontraktur (aktiviotas yang berlangsung lama dan berfrekuensi rendah) menjadi kontraksi (aktivitas yang sering dan berintensitas tinggi) yang menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks uteri. Pada persalinan normal sepertinya terdapat hubungan antara perubahan biokimia jaringan ikat serviks dengan kontraksi dan dilatasi serviks yang biasanya terjadi sebelum pecahnya ketuban.Partus/persalinan adalah diagnosa klinis yang ditegakan berdasarkan timbulnya kontraksi uterus yang sakit, penipisan dan dilatasi serviks yang progresif, dan keluarnya sekret bercampur darah (bloody show). Persalinan aterm terjadi secara fisiologis lebih disebabkan oleh lepas/hilangnya efek inhibisi miometrium selama kehamilan, daripada karena proses aktif yang dimediasi oleh perangsang kontraksi uterus. Mekanisme Persalinan NormalPersalinan bukan proses pasif sehingga diperlukan kekuatan kontraksi uterus untuk mendorong objek (bayi) melalui pintu yang terbatas. Kemampuan fetus untuk menyesuaikan dengan pelvis selama prosee persalinan bergantung pada interaksi yang kompleks dari tiga variabel : The Powers (kekuatan), The Passenger (penumpang/fetus) dan the Passage (jalan lahir)

The Powers (Kekuatan)Kekuatan yang dimaksud adalah tekanan yang berasal dari tekanan kontraksi uterus. aktivitas uterus terdiri dari frekuensi, amplitudo/intensitas dan durasi kontraksi. Pemeriksaan aktivitas uterus dilakukan dengan observasi, palpasi manual. tehnik pemeriksan objektif eksternal (seperti tokodinamometri eksternal), penilaian langsung tekanan intrauteri (menggunakan manometri internal atau transduser tekanan). Tokodinamometri eksternal menilai perubahan bentuk dinding abdomen seiring dengan kontraksi uterus. Wallaupun tokodinamometri eksternal memberikan gambaran grafik dari aktivitas uterus dan memperlihatkan hubungan antara pola denyut jantung janin dengan aktivitas uterus, eksternal tokodinamometri tidak dapat menilai intensitas kontraksi atau tonus basal intrauterin. Metode yang paling tepat untuk mengetahui aktivitas uterus adalah dengan penilaian langsung tekanan intrauterin dengan tehnik tertentu dimana dimasukan kateter berisi air dan transduser tekanan langsung ke rongga uterus melalui serviks setelah ketuban pecah. Namun hal ini beresiko tinggi untuk mengakibatkan komplikasi perforasi uterus dan infeksi intrauterin.Definisi aktivitas uterus yang adekuat selama persalinan masih belum jelas. Biasanya , 3-4 kontraksi dalam 10 menit sudah mendefinisikan persalinan yang adekuat pada 95% wanita yang menjalani partus spontan. Pada protokol managemen persalinan, 7 kontraksi dalam 15 menit dipertimbangkan sebagai aktivita uterus yang adekuat. Montevideo unit adalah satuan yang paling sering digunakan untuk menilai aktivitas uterus secara objektif, dengan nilai didapat dari rata-rata kekuatan kontraksi dalam milimeter merkuri dikallikan dengan jumlah kontraksi dalam 10 menit). 200-250 montevideo unit dianggap cukup adekuat untuk menjalani proses persalinan.

The Passenger (Penumpang/fetus)

Yang dimaksud dengan Passenger adalah fetus. Ada beberapa variabel fetus yang mempengaruhi persalinan dan partus : 1. Ukuran fetus

Dapat diprediksikan baik secara klinis dengan palpasi abdomen atau pun dengan ultrasound, namun keduanya memiliki tingkat kesalahan yang cukup tinggi. Makrosomia didefinisikan sebagai bayi denagn berat absolut 4500 gram dan sering diasosiasikan dengan gagalnya kemajuan partus.

2. Letak

adalah aksis longitudinal fetus relatif terhadap aksis longitudinal uterus. Letak bayi dapat berupa longitudinal, transversal atau obliq. Pada kehamilan tunggal, hanya fetus dengan letak longitudinal yang dapat lahir pervagim dengan aman.

3. Presentasi

adalah bagian janin yang berada di pelvic inlet. Pada letak longitudinal, presentasi dapat berupa presentasi kepala, sungsang atau bahu. Presentasi ganda adalah adanya lebih dari satu bagian janin yang berada di pelvic inlet/PAP (pintu atas panggul). Presentasi Funic adalah presentasi tali pusat,hal ini jarang terjadi. Pada presentasi kepala, diklasifikasikan lagi berdasarkan bagian tulang kepala fetus yang paling dekat dengan PAP yaitu presentasi oksiput, presentasi dagu atau alis. Malpresentasi adalah presentasi kepala selain presentasi oksiput(verteks), terdapat pada 5% dari semua kelahiran.4. Sikapadalah posisi kepala terhadap tulang belakang fetus (derajat fleksi atau ekstensi dari kepala fetus). Fleksi kepala penting untuk mempermudah engagement kapala pada pelvis ibu. Arsitektur dasar pelvis selama peningkatan aktivitas uterusdapat mengkoreksi defleksi pada tahap awal persalinan.5. Posisimenjelaskan hubungan tempat tertentu dari bagian terendah fetus di dalam rongga panggul. Misalnya oksiput anterior kanan, Sakrum anterior kanan. Malposisi adalah posisi selain ROA (right occiput anterior), OA (oksiput anterior) atau LOA (left oksiput anterior)

6. Station

adalah penilaian terhadap turunnya bagian terbawah fetus yang melalui jalan lahir. Klasifikasi lama terdiri dari 7 level (-3 sampai +3), sementara klasifikasi memiliki range dari -5 hingga +5 berdasarkan jarak dalam sentimeter dari batas tulang spina ischiadika. Pada klasifikasi keduanya, midpoint (station 0) adalah setinggi spina ischiadika maternal.7. Kehamilan Multimeningkatkan kemungkinan terjadinya abnormalitas letak dan malpresentasi dalam persalinan.

Abnormalitas dari salah satu variabel di atas dapat mempengaruhi keputusan tentang cara persalinan (secara vaginam atau dengan sectio cesarean).

The Passage (Jalan lahir)

Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis (sakrum, ilium, iskhium, dan pubis) dan resitensi jaringan lunaknya. Tulang pelvis dibagi menjadi false (greater) pelvic / pelvis mayor dan true (lesser) pelvic / pelvis minor. Pelvis minor adalah jalan lahir yang sesungguhnya dan diklasifikasikan menjadi : pintu atas panggul (pelvic inlet), pintu tengah panggul (midpelvic), pintu bawah panggul (pelvic outlet). dari pelvimetri X-ray dapat diketahui jarak rata-rata dan jarak/nilai batas kritis dari tulang pelvis, namun sekarang X ray sudah jarang digunakan dan digantikan dengan partus percobaan. CT scan memberikan penilaian yang akurat namun biayanya yang mahal dan potensi paparan radiasi pada bayi membuat penggunaannya menjadi terbatas. Kini Pelvimetri Klinis adalah satu-satunya metode untuk menilai bentuk dan dimensi tulang pelvis pada persalinan dan dapat menilai ketiga parameter dari pelvis minor yaitu PAP, PTP dan PBP. Diameter trasversa dari PAP merupakan ukuran yang terbesar (biasanya 12 cm). Konjugata diagonal (jarak dari promontorium ke batas inferior simfisis pubis dengan pemeriksaan bimanual) secara klinis merepresentasikan diameter anteroposterior dari PAP. Konjugata obstetri (jarak dari promontorium ke batas superior simfisis pubis) tidak dapat dinilai secara klinis, tapi dapat diestimasikan dengan mengurangi 1,5 sampai 2 cm dari ukuran konjugata diagonal, dan merupakan diameter terkecil PAP (biasanya 10-11cm). Faktor pembatas dari PTP adalah diameter interspina (jarak antara spina iskhiadiaka kanan dan kiri), biasanya >10 cm. PBP tidak banyak memiliki arti klinis, didapat dengan mengukur diameter anteroposterior dari koksigis ke simfisis pubis (biasanya 13 cm) dan diameter transversa dari jarak antara kedua tuberositas iskhium (sekitar 8 cm).Bentuk tulang pelvis wanita, berdasarkan radiografis, dapat diklasifikasikan : ginekoid, anthropoid, android dan platipeloid dimana ginekoid dan anthropoid memiliki karakteristik yang lebih memungkinkan persalinan per vaginam dan android dan pletipeloid sebaliknya. Walalpun penilaian terhadap hubungan ukuran fetus dengan bentuk dan kapasitas panggul (jalan lahir) sangat berguna untuk memprediksikan adanya CPD (Cephalo Pelvic Dispropotion) pada persalinan, namun hal tersebut bukan suatu ilmu pasti. Partus percobaan yang adekuat merupakan satu-satunya cara untuk mengetahui hal ini dengan pasti.Jaringan lunak pelvis memberikan tahanan pada tahap pertama dan kedua persalinan. Pada fase pertama, tahanan (resistensi) berasal dari serviks, sementara pada tahap kedua persalinan resistensi berasal dari otot-otot dasar panggul yang berperan penting pada rotasi dan gerakan bagian terbawah janin yang melalui pelvisTahap-tahap Persalinan NormalPersalinan adalah proses yang berkesinambungan. Namun untuk kepentingan klinis proses pesalinan dibagi menjadi tiga tahap, dimana tahap pertama dibagi menjadi tiga fase.

Tahap Pertama

Tahap pertama persalinan adalah interval antara onset persalinan (adanya dilatasi serviks) sampai dilatasi penuh serviks. Oleh Friedman, dibagi menjadi tiga fase :1. Fase laten : periode yang ditandai dengan dilatasi servikal yang lambat dalam durasi yang bervariasi.

2. Fase aktif: laju dilatasi servikal lebih cepat, biasanya dimulai pada pembukaan 2-3 cm. Fase aktif

terbagi menjadi 3 sub fase yaitu :a. fase akselerasi

b. fase kenaikan maksimum

c. fase deselerasi

3. Fase penurunan : terjadi bersamaan dengan dimulainya tahap dua

Profil normal kurva persalinan yang dibuat oleh Friedman memungkinkan dilakukannya identifikasi pola persalinan yang abnormal dan perburukan persalinan pada kehamilan beresiko. Hal ini terdapat pada Partograf Friedman.Tahap Kedua

Tahap kedua persalinan yaitu interval antara dilatasi penuh serviks (10cm) dan kelahiran bayi. Tahap ini ditandai dengan penurunan bagian terendah fetus melalui pelvis ibu yang berakhir pada keluarnya fetus dari jalan lahir. Pada tahap ini juga diperlukan tenaga ibu untuk mengeluarkan bayi (mengejan). Pasien nuliipara direkomendasikan untuk mengejan maksimum 2 jam tanpa anestesi regional dan maksimum 3 jam dengan anestesi regional, sementara pasien multipara maksimum 1 jam tanpa anestesi regional dan 2 jam dengan anestesi regional. Pada kenyataannya, dilatasi penuh serviks bukan persyaratan untuk turunnya bagian terbawah janin sehingga penurunan bagian terbawah janin dapat sudah terjadi di tahap pertama. Bagaimanapun juga, usaha ibu untuk mengejan harus dicegah hingga tercapai dilatasi penuh serviks.Tahap Ketiga

Tahap ketiga persalinan adalah lahirnya plasenta dan membran fetus. Tahap ketiga biasanya berlangsung kurang dari 10 menit, namun dapat ditunggu hingga 30 menit sebelum dipertimbangkan untuk melakukan tindakan intervensi aktif, selama perdarahan yang timbul tidak banyak.

Cardinal MovementCardinal Movement adalah perubahan posisi kepala fetus selama melalui jalan lahir. Karena asimetri dari kepala fetus dan tulang pelvis ibu, maka diperlukan rotasi dari janin untuk menyesuaikan dengan jalan lahir ibu. Pada proses persalinan terjadi tujuh gerakan kardinal yaitu : engagement, descent, fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal atau restitusi, dan ekspulsi

Engagement

adalah keadaan dimana diameter terbesar dari bagian terbawah fetus telah melewati bidang PAP. Pada presentasi kepala dengan sikap fleksi sempurna, diameter transversa terbesar dari kepala adalah diameter biparietal (9,5 cm). Pada sungsang, diameter terbesar adalah diameter bitrochanter. Secara klinis, engagement dapat dikonfirmasikan dengan palpasi bagian terbawah janin melalui abdomen ataupun vagina. pada presentasi kepala, engagement dicapai saat kepala sudah masuh 2/5 bagian (melalui palpasi abdomen) atau bagian terbawah janin sudah berada di station 0 (setinggi spina iskhiadika) dengan pemeriksaan bimanual. Engagement merupakan parameter klinis yang penting yang menunjukkan bahwa paling tidak PAP cukup besar untuk dilalui kepala bayi sehingga memungkinkan kepala bayi untuk turun. Pada nullipara, engagement terjadi pada usia kehamilan 36 minggu dan ketidakmampuan kepala fetus untuk engage pada usia kehamilan >36 minggu merupakan tanda awal dari CPD. Pada multipara, engagement dapat terjadi di usia kehamilan lebih lanjut bahkan selama persalinan.Penurunan/DescentBagian bawah fetus bergerak turun melalui rongga pelvis sesuai dengan laju yang sesuai dengan fase-fase pada tahap pertama persalinan (dimana laju terbesar terjadi saat fase deselerasi tahap pertama) dan selama tahap kedua persalinan.

Fleksi

Fleksi kepala bayi terjadi secara pasif seiring dengan turunnya kepala yang mengikuti bentuk pelvis ibu dan resistensi yang diberikan oleh jaringan lunak dasar pelvis. Fleksi maksimal dari kepala bayi menyebabkan kepala bayi dapat melalui jalan lahir dengan dimeter kepala bayi terkecil ( diameter suboksipitobregmatika ).Rotasi Interna

Rotasi interna adalah rootasi bagian terbawah janin dari posisi aslinya (biasanya transversa terhadap jalan lahir) ke posisi anteroposterior saat melalui pelvis. Rotasi interna merupakan gerakan pasif yang terjadi karena bentuk pelvis dan otot-otot dasar pelvis.

Ekstensi

Ekstensi terjadi saat fetus turun sampai level introitus. Penurunan ini menyebabkan dasar oksiput kontak dengan batas inferior sifisis pubis. Pada titik ini, jalah lahir melengkung ke atas. Kepala bayi dilahirkan dengan ekstensi dan rotasi di sekitar simfisis pubis.

Rotasi eksternal

Rotasi eksternal juga dikenal dengan restitusi yaitu kepala bayi kembali ke posisi normal dalam hubunganya dengan torso bayi. Gerakan ii adalah gerakan pasif akibat lepasnya tekanan yang dialami kepala bayi dari tulang pelvis dan otot-ototnya.

Ekspulsi

Ekspulsi adalah lahirnya seluruh bagian fetus. Setelah lahirnya kepala dan rotasi eksternal, penurunan lebih lanjut membawa bahu anterior bayi sampai ke level simfisis pubis. Bahu anterior bayi lahir dengan proses yang sama seperti kepala, yaitu dengan rotasi bahu di bawah simfisis pubis. Setelah bahu lahir, bagian tubuh yang lain kan lahir tanpa kesulitan.

Managemen Persalinan NormalPenilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien, keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan, serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas kontraksi uterus. Ukuran, presentasi dan letak fetus dapat dinilai denganpalpasi abdomen. Metode pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan beyi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-menuver dari pemeriksaan Leopold :

Leopold 1

Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu, sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada keterbatasannya.

Leopold 2

Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk mengetahui letak fetus dengan menggunakan jari-jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan bagian kesil (ekstrimitas). Bagian-bagian janin dapat diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakanjanin.

Leopold 3

Juga dikenal dengan Pawliks grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan terendah janin dengan meletakkna jari di atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini dapat diketahui presentasi fetus. Fetus yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

Leopold 4

Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Pada sebagian besar wanita hamil, palpasi abdomen cukup baik untuk mendeteksi letak, presentasi dan engage dari fetus. Namun palpasi abdomen tidak dapat menilai secara akurat posisi dan station fetus. Jika tidak terdapat indiksi kontra untuk pemeriksan pelvis, pembukaan serviks, penipisan serviks, selaput ketuban, posisi dan station bagian terbawah janin harus dinilai. Jika perlyu dapat dilakkan pemeriksaan USG sesuai dengan indikasi.

Managemen Intrapartum

Sekitar 25-30 % dari kehamilan memiliki resiko tinggi baik terdeteksi saat antenatal, maupun baru terdeteksi saat persalinan. Karena itu wanita hamil memerlukan pemantauan yang adekuat selam proses persalinan dan melahirkan.Setelah pasien masuk ruang bersalin, pasien dan keluarganya harus diperkenalkan dengan petugas kesehatan yang akan bertanggung jawab merawat pasien. Pasien dan keluarganya harus dikonsultasikan dan dilibatkan dalam pengambilan keputusan seperti penggunaan oksitosin unutk mengaugmentasi persalinan, pilihan analgesia intrapartum, dan pendampingan saat persalinan pervaginam. Dukungan emosi pada pasien selama proses persalinan terbukti menurunkan tingkat kebutuhan analgesia intrapartum, menurunkan komlikasi intrapartum dan meminimalisasi gangguan emosional postpartum sehingga sangat dianjurkan.Penilaian kualitas kontraksi uterus dan pemeriksaan dalam harus dilakukan dalam interval yang sesuai untuk mengtahui kemajuan persalinan. Pemeriksaan vagina dilakukan seminimum mungkin untuk menghindari terpicunya infeksi intra amnion. Pembersihan perineum dengan antiseptik dan penggunaan lubrikan steril dapat menurunkan potensi kontaminasi. Selama tahap pertama persalinan, denyut jantung janin harus dinilai paling tidak setiap 30 menit dan diauskultasi selama dan segera setelah kontraksi. Selama tahap kedua persalinan, denyut jantung janin harus diauskultasi setiap 15 menit, setelah kontraksi.

Asistensi Klinis Saat Kelahiran

Tujuan asistensi klinis saat partus spontan adalah untuk meresuksi trauma maternal, mencegah perlukaan pada janin, pertolongan pertama pada bayi baru kahir jika diperlukan. Saat kepala bayi sudah crowning dan kelahiran terjadi imminen, penolong persalinan harus memberikan tekanan pada kepala bayi agar tetap fleksi dan mengontrol kelahiran untuk mencegah ekspulsi presipitatus yang sering menyebabkan robekan perinuem ibu dan trauma intrakranial fetus. Selain itu juga dilakukan Ritgens manuver yatiu dengan menekan dagu fetus (melalui tekanan pada perineum) menggunakan handuk steril ke arah atas untuk memfasilitasi ekstensi kepala bayi.

Setelah kepala dilahirkan, akan diikuti dengan restitusi. Jika tali pusat melingkari leher bayi, maka jeratan tersebut harus dilepaskan dengan memutari kepala bayi atau jika jeratan tidak dapat dikendorkan, maka dipasang klem dobel kemudian dipotong. Mukus disedot dengan lembut dari mulut, orofaring, dan hidung menggunakan bulb. Jika terdapat mekonium, aspirasi dengan suction kateter DeLee dapat mengurangi resiko sindrom aspirasi mekonium. Namun demikian harus hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya refleks vagal. Setelah pembersihan jalan nafas, tangan penolong memegang kedua parietal fetus dan bahu anterior dilahirkan dengan melakukan traksi ke arah sakrum ibu sehingga bahu anterior akan lahir dari bawah simfisis pubis. Kemudian bahu posterior dilahirkan dengan traksi ke atas. Gerakan ini hyarus dilakukan dengan tenaga sekecil mungkin untuk mengurangi resiko robekan perineum dan cedera pleksus brakhial. Setelah kelahiran segera klem tali pusat dan bayi dilap kering dan mukus dalam jalan nafas di sedot.

Lahirnya Plasenta dan Selaput Janin

Tahap ketiga persalinan dapat ditatalaksana dengan pasif atau aktif. Tatalaksana pasif dilakukan dengan menunggu tiga tanda lepasnya plasenta dari dinding uterus : tali pusat bertambah panjang, keluarnya darah dari vagina , perubahan bentuk fundus uteri dari discoid menjadi globular dengan peningkatan fundus uteri. Pada tatalaksana aktif, uterotonik seperti oksitosin diberikan (melalui IM, IV atau diinfuskan ke vena umbilikal) saat melahirkan bahu anterior atau setelah fetus keluar untuk mempercepat kelahiran plasenta dan mengurangi perdarahan. Managemen aktif tahap tiga terlah terbukti menurunkan jumlah darah yang keluar dan insidensi perdaraahn post partum tapi dapat mempersulit penatalaksanaan kasus kebar kedua yang tidak terdeteksi dan plasenta akreta. Untuk memfasilitasi pelepasan dan lahirnya plasenta terdapat dua tehnik traksi tali pusat terkendali, yaitu : 1. Manuver Brandt Andrews

Satu tangan diletakkan di abdomen menahan fundus uteri agar tidak inversi, sementara tangan lain melakukan traksi kebawah menarik tali pusat)

2. Manuver Crede

Satu tangan tidak bergerak hanya memegang tali pusat, sementara fundus uteri ditahan dan ditraksi ke atas dengan tangan yang memegang abdomen).

Tindakan ini harus dilakukan hati-hati untuk menghindari avulsi tali pusat. Setelah lahir, plasenta tali pusat dan selaput ketuban harus diperiksa. Berat plasenta (kecuali selaput dan tali pusat) bervariasi tergantung berat janin dengan ratio rata-rata 1 : 6. Plasenta yang besar berkaitan dengan kondisi hidrops fetalis dan sifilis kongenital. Inspeksi dan palpasi plasenta harus termasuk permukaan sisi bayi dan ibu untuk mencari adanya area fibrosis, infark dan kalsifikasi. Jika terdapat bagian plasenta yang tertinggal di dalam rahim, akan menyebabkan perdarahan pada ibu. Tali pusat dinilai panjangnya (normalnya 50-60cm), jumlah pembuluh darah (normalnya 2 arteri satu vena), true knots, hematom dan striktur.Setelah plasenta lahir, serviks, vagina dan perineum harus diperiksa untuk melihat adanya perlukaan jalan lahir. Jika terdaapt laserasi harus diperhatikan panjang dan posisinya kemudian diperbaiki dan diberi analgesi yang adekuat. Perhatian khusus harus diberikan untuk memperbaiki daerah badan perineal, sfingter anal, dan mukosa rektum. Kegagalan mengenali dan memperbaiki perlukaan rektal dapat menyebabkan morbiditas lanjut yang serius seperti inkontinensia rektal.Rujukan :

Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and Delivery. In : Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 4th edition. Churchil Livingstone. USA, 2002 ; 353-70.

PAGE 6Tugas Sinopsis : Fisiologi Persalinan Normal Niken Pudji Pangastuti