mekanik ventilasyondan ayırma başarısını belirlemede hipofosfateminin etkisi
DESCRIPTION
Mekanik Ventilasyondan Ayırma Başarısını Belirlemede Hipofosfateminin Etkisi. Arzu Topeli, Cemal Kızılarslan, Başak Bolayır, Ebru O . Ersoy, Serpil G . Öcal, Banu Çakır, Sabahat Tezcan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Y oğun Bakım Ünitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Mekanik Ventilasyondan Ayırma Başarısını Belirlemede Hipofosfateminin Etkisi
Arzu Topeli, Cemal Kızılarslan, Başak Bolayır, Ebru O. Ersoy, Serpil G. Öcal,
Banu Çakır, Sabahat Tezcan
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Çıkar Beyanı
• Johnson & Johnson
• Nestle nütrisyon
• Abdi İbrahim
• Oturum başkanlığı ücreti, kongre desteği
GirişHipofosfatemi
• Hipofosfatemi
– Miyokard disfonksiyonu, kalp debisinde azalma, ciddi aritmiler
– Solunum kas yorgunluğu, solunum yetmezliği
• Hastanede yatan hastaların %2-3, yoğun bakım
hastalarının %30’unda hipofosfatemi
• < 2,5 mg/dL hafif, < 2 mg/dL orta derece, < 1 mg/dL ağır
GirişVentilatörden Ayırma
• Ventilatörden ayırma dönemi toplam MV süresinin ~
yarısı
• Ventilatörden ayırma başarısı– İlk denemeden sonra sorunsuz ekstübasyon; ~ %70
• Ventilatörde izlenen hastaların %26-61’i ventilatörden
ayrıldıktan hemen sonra tekrar MV’ye bağlanıyor
• Hipofosfateminin ventilatörden ayırmayı güçleştirdiğine
dair literatürde kapsamlı veri bulunmamaktadır.
Amaçlar
• Birincil Amaç– MV uygulanan hastalarda ventilatörden ayırma
başarısızlığını belirlemede hipofosfateminin yeri olup olmadığının araştırılması
• İkincil Amaçlar– Ünitemizde hipofosfatemi sıklığının tespiti
– Ventilatörden ayırma başarısızlığının sıklığının tespiti
– Ventilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen diğer faktörlerin tespiti
Hastalar-Yöntem
• 20.1.2005 – 17.12.2010 (yaklaşık 6 yıl)
• Yuvalandırılmış vaka-kontrol (“nested case-control)
çalışması
– Vaka: MV uygulanmış bir kohort içerisinden (retrospektif kohort)
ventilatörden birinci denemede ayrılamayan hastalar
– Kontrol: Aynı kohort içerisinde ventilatörden birinci denemede
ayrılabilen hastalar
Hastalar-YöntemDışlama kriterleri
• Yatışta P değeri > 5,5 mg/dL
• Ventilatörden ayırma gününde P değeri > 4,5 mg/dL
• Diyaliz tedavisi alan hastalar
Hastalar-Yöntemİstatistik
• Sürekli değişkenler için vaka ve kontrol grupları arasındaki karşılaştırmada t-testi; kategorik değişkenler için Chi-kare ve Fischer’s exact testleri
• Yatış günü ölçülen, ventilatörden ayırma günü ölçülen ve yatış ile ventilatörden ayırma günleri arasında ölçülen en düşük P değerleri arasındaki farkı test etmek için “paired samples” t-testi
• Ventilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen bağımsız değişkenlerin tespit edilmesi için çoklu değişkenli analiz olarak lojistik regresyon analizi (“backward” elimination metodu) – İkili analizlerde p değeri < 0,10 olan değerler ve yatıştaki P değeri (P 1)
modele alınmıştır.
Hastalar-YöntemÖrneklem Büyüklüğü
• İki yönlü güven değeri (1-alfa) %95
• Güç değeri %80
• Kontrol/vaka oranı 1
• Kontrol grubunda ortalama ± SS P değeri 3,5 ± 1,5 mg/dL
• Vaka grubunda 2,5 ± 1,5 mg/dL
• Vaka ve kontrol grubunun her biri için 36’şar hastadan toplam 72 hasta
Bulgular
• 414 hastaya entübasyon ve MV
• 76 hasta araştırmaya katıldı
P2PminP1
Fosfor düzeyi, mg/dL
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
83
p<0,017
P 1 - P 2 p=0,036
P 1 – Pmin p<0,001
Pmin - P 2 p =0,051
BulgularHastalarda P Değerleri
Ort ± SS Ortanca Min-Maks %25-75
P 1 3,3 ± 1,0 3,3 1,3-5,5 2,5-4,0
Pmin 2,1 ± 0,7 2,0 0,4-4,3 1,6-2,6
P 2 2,9 ± 0,8 2,9 1,2-4,5 2,4-3,6
BulgularHastalarda Hipofosfatemi Sıklığı
25
73,7
23,7
0102030405060708090
P1 Pmin P2Düş
ük v
e ço
k dü
şük
P öl
çüm
sık
lığı,
%
Çok düşük PDüşük P
5,3
BulgularTanımlayıcı Bulgular
Başarılı22 (%29)
Başarısız54 (%71)
p
Yaş 59,6 ± 20,8 68,3 ± 12,0 0,077
Erkek cins. 11 25 0,968
BKİ 24,3 ± 3,3 26,9 ± 8,2 0,061
BKİ<20 2 8 0,761
Malnütrisyon 1 3 13 0,450
Malnütrisyon 2 7 29 0,120
APACHE II 18,7 ± 6,7 21,8 ± 7,1 0,085
SOFA 1 3,6 ± 1,6 5,0 ± 2,1 0,016
SOFA 2 3,1 ± 2,0 4,1 ± 2,2 0,065
BulgularYatış Tanıları
Başarılı Başarısız pTip 2 SY 9 26 0,749Tip 1 SY 2 12 0,311Ağır sepsis 3 11 0,740Arrest 1 4 1,00İntoksikasyon 4 0 0,011Dekompanse KKY 2 1 0,399Miyokard enfarktüsü 1 1 0,996GİS kanaması 0 2 1,00Diabetik ketoasidoz 1 0 0,579Travma 1 0 0,579
BulgularKomorbiditeler
Başarılı Başarısız pKr. AC hastalığı 7 (%32) 35 (%65) 0,018
HT 8 19 0,867
KAH 7 15 0,942
DM 6 10 0,590
Kr. Kalp hastalığı 3 11 0,740
Kanser 3 5 0,844
Kr. KC hastalığı 2 3 0,904
Nörolojik hastalık 0 4 0,493
KBH 0 3 0,706
Romatolojik hastalık 0 3 0,706
Psikiatrik hastalık 1 1 0,996
Yok 2 1 0,399
BulgularLaboratuar Değerleri
Başarılı Başarısız p
PaCO2 1 39,9 ± 16,0 50,8 ± 22,0 0,020
HCO3 1 22,6 ± 5,4 28,4 ± 8,5 0,001
BUN 2 20,5 ± 11,7 29,7 ± 18,2 0,031
Kreatinin 2 0,8 ± 0,2 1,1 ± 0,8 0,045
BulgularP Değerleri
Ortalama ± SS p
P 1, mg/dL
Başarılı 3,6 ± 1,0 0,113
Başarısız 3,2 ± 1,0
Pmin, mg/dL
Başarılı 2,0 ± 0,7 0,727
Başarısız 2,1 ± 0,8
P 2, mg/dL
Başarılı 2,9 ± 0,9 0,933
Başarısız 3,0 ± 0,8
Başarılı Başarısız
n % n % p RR (CI)
P 1 < 2,5 mg/dL H 20 34,5 38 65,5 0,096 1,36 (1,06–1,74)
E 2 11,1 16 88,9
Pmin < 2,5 mg/dL H 4 20,0 16 80,0 0,465 0,85 (0,64-1,13)
E 18 32,1 38 67,9
Pmin < 1 mg/dL H 21 29,2 51 70,8 1,00 1,06 (0,59-1,90)
E 1 25,0 3 75,0
P 2 < 2,5 mg/dL H 16 28,1 41 71,9 0,770 0,95 (0,67-1,34)
E 6 31,6 13 68,4
BulgularP Düşüklüğü Sıklıkları
BulgularBeslenme - Tedavi
Başarılı Başarısız p
Beslenme 1 2 6 1,00
P tx 1 0 2 1,00
Beslenme 2 13 50 0,002
P tx 2 7 15 0,941
BulgularYBÜ-Hastane Sonuçları
Başarılı Başarısız p
YBÜ yatış süresi, gün 9,2 ± 9,9 23,1 ± 16,6 0,001
Hastane yatış süresi, gün 22,5 ± 24,3 42,4 ± 30,5 0,033
MV süresi, gün 8,6 ± 11,0 16,9 ± 24,2 0,003
YBÜ ölüm 2 10 0,514
Hastane ölüm 4 13 0,817
BulgularVentilatörden ayırma başarısızlığını belirleyen bağımsız faktörler
p OR %95 CI
Altta yatan Kr. AC hastalığı 0,001 19,43 3,35-112,5
SOFA 1 (her 1 puan artış için) 0,020 1,95 1,11-3,43
BUN 2 (her 1 mg/dL artış için) 0,016 1,08 1,01-1,16
P 1 (her 1 mg/dL artış için) 0,022 0,43 0,21-0,88
• 66 hasta, 193 ventilatörden ayırma denemesi
• Başarısız denemelerde P 3,3 ± 0,9 mg/dL
• Başarılı denemelerde 3,6 ± 0,8 mg/dL (p=0,008)
• P < 3,2 mg/dL’nin altındaki değerlerde ventilatörden
ayrılma başarısızlığını belirlemede eğri altında kalan değer
0,61 (0,53-0,69); p=0,012
• P < 2,4 mg/dL ventilatörden ayırma başarısızlığı için RR
1,18 (1,06-1,32); p=0,01
Sonuçlar
• Yatış gününde hipofosfatemi (P < 2,5 mg/dL) sıklığı %23,7
• Ventilatörden ayırma gününde hipofosfatemi sıklığı %25
• Yatıştan ventilatörden ayırma gününe kadar en az bir kez hipofosfatemi görülme sıklığı ise %73,7
– Bu dönemde hastaların %5,3’ünde P < 1 mg/dL
• Hastaların %47,4’ü birinci denemede ventilatörden ayrılıp ekstübe edildi.
– 14’ü ekstübasyon sonrası NİMV
– Toplam ventilatörden ayırma başarısızlığı %71
Sonuçlar
• Yatışta hipofosfatemi varlığında ventilatörden ayırma başarısızlığı için risk %88,9; hipofosfatemi yokluğunda ventilatörden ayırma başarısızlığı için risk %65,5
– Risk oranı 1,36 (1,06 – 1,74)
• Lojistik regresyon analizinde ventilatörden ayırma başarısızlığı belirleyen 4 bağımsız risk faktörü:
– Altta yatan kronik akciğer hastalığı
– Yatış günü yüksek organ yetmezlik skoru (SOFA)
– Ventilatörden ayırma gününde yüksek BUN değeri
– Yatış günündeki düşük P değeri (her 1 mg/dL P yüksekliğinde ventilatörden ayrılma başarısızlığı OR değeri 0,43 (0,21-0,88)
Öneriler
• Hipofosfatemi ile ventilatörden ayırma başarısızlığı arasında bir ilişki saptanmıştır. Bu ilişkinin yeterli güce sahip prospektif kohort çalışmalarıyla desteklenmesi uygundur.
• Planlı fosfor tedavisinin ventilatörden ayırmayı kolaylaştırabileceği hipotezinden yola çıkarak müdahale araştırmaları da yapılabilir.
www.yogunbakim2011.org