MONITOREO FETAL

Dr. Azofeifa

Durante la valoración obstétrica diaria, hay muchas maneras de determinar el bienestar de ese bebé:

Ultrasonido Control de movimientos fetales Monitoreo fetal: anteparto o intraparto

En resumen, todas estas pruebas se realizan para determinar el bienestar fetal, que el bebé este en buenas condiciones, por lo que el objetivo es determinar el riesgo de mortalidad perinatal y lesión neurológica permanente. Desde que el monitoreo se origina esta es la idea y con base en los niños que presentan alguna alteración, tomar medidas para evitar alguna secuela neurológica.

HISTORIA

S. XVII Phillipe LeGaust describe FCF

1818 Marsac describe sonido de flujo uterino

1893 Von Winckel estableció las pautas para el diagnóstico de SFA: FCF > 160 y < 100 lat/min, vemos que se acercan a los de la actualidad (110-160 lpm)

1957 Hon registró por primera vez el electrocardiograma fetal a través de la pared abdominal de la madre y posteriormente describió el modelo de la FCF que precede a la muerte fetal.

Entre 1958 a 1963 se experimenta un gran auge con la Escuela de Montevideo (Caldeyro-Barcia) en el CLAP sobre la fisiología del parto y el comportamiento de la FCF durante el embarazo y el parto, describen las desaceleraciones. Ellos son más invasivos respecto a las formas de diagnósticos, ellos describen la utilización de catéteres intramiometriales para determinar el tono uterino.

1969 Hammacher describe reactividad 2008-2010 NCHID / ACOG establecen los criterios actualizados de clasificación de

monitoreo fetal.

PRINCIPIOS Y CONCEPTOS BÁSICOS

Durante la 5ta-6ta semana, se detecta la fetocardia por US

Hitos del neurodesarrollo

Estos cambios se van dando durante la embriogénesis y cuando hay hipoxia se van perdiendo de manera contraria, primero se pierde la reactividad, luego movimientos respiratorios, luego los movimientos corporales y por último el tono fetal.

El producto va a tener distintos estados de conciencia, no siempre está despierto. Se establece la clasificación de los estados de conciencia, los cuales son normales al inicio del III trimestre y son más evidentes a partir de las 32-34 semanas:

1F: Sueño tranquilo, el bebé no tiene movimientos activos que perciban i mamá ni la máquina 2F: Sueño activo, los movimientos se agrupan, proporcionando supervisión eficaz 3F: Tranquilo despierto: raro, corto y rara vez se presente antes del término, transitorio 4F: Activo despierto, alto nivel de actividad voluntaria

La ausencia de movimientos fetales no traduce patología ya que puede ser que el bebé esté dormido. Estados de conciencia 1F y 2F pueden durar de 15 hasta 75 minutos dependiendo de la evolución del embarazo.

Esto tiene importancia, ya que una de las diferencias que vamos a ver es que la clasificación tradicional se enfoca en las aceleraciones, que son respuesta al estado de conciencia del producto, si el bebé está despierto va a provocar aceleraciones, ya que estas se dan por los movimientos del feto, pero cuando está profundamente dormido, no van a haber aceleraciones.

La clasificación nueva le da más importancia al estado basal del producto que es la variabilidad, que es el estado neurológico base, neutro y las aceleraciones traducen el estado de conciencia fetal. L

Semanas Hallazgo Zona de desarrollo

7-8 Tono fetal CORTEZA-Área subcortical

9 Movimientos corporales Corteza – núcleos

Área sub-cortical

20-21 Movimientos respiratorios (diafragmáticos)

Superficie ventral IV ventrículo

28 Reactividad FCF Hipotálamo posterior

Bulbo

EN CONDICIONES NORMALES DE REPOSO el tono uterino normal, anda entre 10-16 mmHg, en 20mmHg para fines prácticos por eso es que se pone en 20mmHg la línea base del toco. En pacientes en condiciones normales la PAM está por arriba de 65 mmHg y la presión intrauterina está por 10 mmHg. Cuando no hay contracción, el flujo atraviesa el miometrio, sin oponerse ninguna resistencia aumentada por el miometrio y llega a la circulación uterino placentaria y eventualmente al producto, favoreciendo así la oxigenación del producto.

DURANTE LAS CONTRACCIONES, incrementa la presión hasta 150mmHg, esto sobreexcede la PAM, lo cual condiciona el flujo hacia el producto. También generan un aumento de la presión intraamniótica.

Entonces, durante esos momentos de contracciones el niño tiene que subsistir con la circulación y el oxígeno que tenga de reserva el cual es suministrado por esa perfusión uterino-placentaria.

CARACTERISTICAS TÉCNICAS

Al menos, los dispositivos Phillips con los que se cuenta en el HSJD, donde la parte superior tienen una representación de los latidos por minuto en múltiplos de 10 y en la parte inferior la actividad uterina, que se da en mmHg y donde la basal va a ser a partir de 20.

En la pantalla del monitoreo, los cuales son táctiles, en la parte superior se tienen los datos de la paciente, si se presiona, se generan una serie de casillas que permiten ingresar estos datos. Además, en la parte superior se tiene el

volumen tanto del registro cardíaco y el volumen de las alarmas, si una alarma suena es

importante verificar por qué suena y el monitor nos dice porque está sonando, que puede ser por una bradicardia, porque se desconectó, o está registrando algo inusual.

En la parte inferior se tiene:

botón de silenciar El botón de línea base toco, donde se le pregunta a la paciente si ya pasó la contracción y

lo apretamos, para que llegue a 20, si se ponen a la mitad de la contracción no refleja la actividad del útero realmente.

Luego iniciar o detener, para poner en marcha o detener el trazo del monitoreo. Avanzar papel, el papel tiene una serie de ranuras, para separarlo en forma adecuada, al

darle avanzar papel, el avanza hasta la siguiente línea punteada, para que ahí lo cortemos adecuadamente.

Admitir/ dar de alta, para cuando queremos ingresar los datos de una paciente o lo podemos hacer en la porción superior.

En la flecha, se van a despegar otras posibilidades, como ingresar notas, si cambiamos a la paciente de posición, si se le suministró tocolíticos, etc.

En el último se regresa a la pantalla principal.

Hay unos que son un poco más viejos, hay 3: 1 en sala de partos, otro en sala 5 y 1 en emergencias, los otros son de este tipo, los otros monitoreos, tienen la misma escala, pero los transductores son menos sensibles, la variabilidad casi siempre sale como mínima.

En la parte superior se registra la actividad cardíaca fetal:

Eje vertical: lpm Eje horizontal: segundos

En la parte inferior se registrar la actividad uterina:

Eje vertical: mmHg Eje horizontal: segundos

MONITOREO FETAL

Hay dos tipos de monitoreo:

Monitoreo directo o interno: En realidad ya no se usa. utiliza un aparato, que tiene una espiral que se introduce en el cuero cabelludo del producto, como es un procedimiento

invasivo, tiene que tener la indicación para hacerlo, que este cefálico, que este en sala de partos, bolsa rota, se tiene que tener el equipo completo, ya que lleva un electrodo conectado a la paciente que es neutro, que hace un interfaz, si no se tiene no va a funcionar. La ventaja de este monitoreo con respecto al otro, es que en el externo si hay movimiento fetal o depende de cómo se coloque puede que se pierda el registro de la frecuencia, pero con este si hay aceleraciones y demás, sí lo detecta bien, se utiliza en pacientes con 4-5 cm, con bolsa rota, productos con meconio bastante espeso, donde se necesita estar escuchando si el niño está en sufrimiento fetal.

Monitoreo indirecto o externo: es el que se utiliza en la actualidad, es inocuo, no genera ningún daño al producto a la paciente, sin embargo, ya utilizando oxitocina, ya hay ciertas indicaciones de cuidados, pero un NST, uno basal, no tiene ningún daño.

INDICACIONES DE MONITOREO ANTEPARTO

Para embarazo múltiple, se conecta otro transductor para la FCF y se utiliza el mismo tocodinamómetro.

En las pacientes que tienen alguna de estas condiciones, a partir de las 32 semanas, se hace un seguimiento del monitoreo semanal o bisemanal, dependiendo de la patología de fondo , se revisa en ese momento y dependiendo del estado se decide si se continúan los monitoreos ambulatorios o internarla por los hallazgos del monitoreo, o complementar el seguimiento con US, con PBF.

También se realiza la vigilancia anteparto rutinaria cuando llega una paciente en labor de parto se le hace un monitoreo para ver cómo está bebé

¡CUALQUIER CONDICIÓN QUE PUEDE COMPROMETER LA CIRUCLACIÓN UTERO PLACENTARIA!

INTERPRETACIÓN DEL MONITOREO FETAL

Se valora:

FC Basal

Variabilidad

Aceleraciones y/o Desaceleraciones.

VALORACIÓN FCF

Con respecto a la FC basal, hay un equilibrio entre los sistemas simpático y parasimpático, el simpático cercano a la frecuencia al límite superior y el parasimpático al límite inferior.

Normalmente cuando el niño es sometido a alguna condición como desprendimiento de placenta o corioamnioitis, responde primero con taquicardia fetal y cuando ya no puede compensar, genera bradicardia.

La frecuencia fetal está en el rango de 110-160 lpm, los reportes de la frecuencia se hacen en múltiples de 5. Una estrategia para determinarla es tomar una regla o una hoja y observar donde descansa la mayoría de las ondas de la frecuencia y así establecer la frecuencia basal.

Con respecto a la basal, puede tener alteraciones hacia su disminución en caso de que haya una bradicardia, la que puede deberse a

efecto farmacológico como Sulfato de Magnesio hipoperfusión por posicionamiento materno alteraciones más serias como bloqueos cardíacos afectación fetal grave

La frecuencia entre 100 a 110 con variabilidad, no se considera una afección fetal severa, pero cuando una FCF baja a 80 lpm no es alentador.

En la taquicardia, los fármacos que ocasionan taquicardia materna, también provocan taquicardia fetal (Parasimpaticolíticos: Atropina, Hidroxicina, simpaticomiméticos : salbutamol). Importante determinar las arritmias cardiacas fetales por inmadurez del sistema de regulación cardíaca.

La fiebre materna, origina taquicardia fetal y por cada aumento de la temperatura materna sobre 38, hay un aumento de 10 latidos por minuto sobre la FCF . Un dato clínico importante cuando se está ante la sospecha de una corio ya que hay una taquicardia fetal, que precede inclusive a la alteración significativa del hemograma.

La taquicardia fetal traduce sepsis hasta no demostrar lo contrario!!!

VARIABILIDAD

ES LA DIFERENCIA DE ONDAS LATIDO A LATIDO, SE TRADUCE COMO EL ESTADO BASAL DEL PRODUCTO.

La disminución en la variabilidad como dato aislado, es el signo ominoso más confiable de afección fetal, por eso el concepto de la clasificación tradicional, donde le daban más importancia a las aceleraciones, cambió en que puede que hayan aceleraciones o no, pero la variabilidad tiene que estar bien para considerar que es categoría normal.

Si hay disminución asociado a desaceleraciones: se puede deber a

acidemia fetal. Analgésicos y depresores SNC como narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes otros fármacos como SOMg4

Se va a incrementar con los movimientos fetales y respiratorios

Se clasifica en:

IndetectableAusente

<5 lpmMínima

6-25 lpmModerada

>25 lpmMarcada

CAMBIOS PERIÓDICOS DE FCF: ACELERACIONES

Signo favorable bienestar fetal el bebé está activo, despierto Traducen estado de conciencia Neuro-cardiovascular integro

A partir de las 28 semanas y no antes, los monitoreos salen bien, debido a que ya hay una mielinización del sistema nervioso, ya está traduciendo un sistema neurológico desarrollado.

CAMBIOS PERIÓDICOS DE FCF: DESACELARACIONES

Tempranas o DIPs tipo 1 Tardías o DIPs tipo 2 Variables o DIPs tipo 3

DESACELERACIONES TEMPRANAS

Rara vez <100 lpm o 20-30 lpm de basal

No dura más de 30 segundos desde el inicio de la contracción hasta el Nadir

No se asocian a hipoxia o APGAR bajos, en el caso que sea el único dato alterado del monitoreo. Traduce un reflejo normal

Conforme hay una contracción uterina va a ver una contracción cefálica por la presentación en la pelvis ósea, lo que ocasiona un estímulo vagal y una desaceleración.

Sin embargo, esta desaceleración coincide con la onda de contracción siendo el nadir el punto máximo de la desaceleración que coincide con el punto máximo de la contracción y generalmente la recuperación va a coincidir con el cese de la contracción.

<32 semanas: más de 10 lpm x 10s

>32 semanas: más de 15 lpm x 15s

DESACELERACIONES TARDÍAS O DIPS TIPO II

Las que no queremos ver. Conforme se da la contracción no hay una adecuada recuperación del producto y se da una desaceleración posterior. El nadir, que se presenta más de 30 segundos después del inicio de la contracción. La recuperación es lenta

Normalmente no va más allá de 30 a 40 lpm de la basal. No se asocia a aceleraciones, porque

muchas veces, como en el caso anterior con una compresión de la cabeza del producto y después hay aceleraciones y una variabilidad moderada, o sea el resto del monitoreo está bien. Sin embargo, cuando se presentan este tipo de Dips tardíos las cosas no están tan bien, lo que pasa es que con alguna condición, ya sea alteración de la circulación placentaria o condición intrínseca del producto va a haber una alteración de esa aferencia de oxígeno al producto, lo cual va ir ocasionando que las respuestas compensatorias no se den adecuadamente generando desaceleraciones y/o directamente

depresión miocárdica en el caso de que haya acidemia y por ello su relevancia clínica. En caso de que no haya academia, va a haber unos fenómenos compensatorios, donde no se va a generar la desaceleración.

DESACELERACIONES VARIABLES

Son los más comunes de los tres. Son significativas cuando la frecuencia baja más de 70 lpm y más de 60 segundos, de acuerdo a que tan compresionado este el cordón y pueden llegarse a recurrentes como para categorizar el monitoreo en categoría III y tomar la decisión de parto por cesárea en una paciente que al final de cuentas era una circular que pasaba por el cuello y por la pierna, como ha pasado.

Frecuencia basal: 140-145 lpm. Variabilidad mínima, es bastante aplanada ni siquiera llega a ser del tamaño de un cuadrito, y anda para abajo de 5 y aparte de esto 30 segundos después de que se presenta la contracción, tiene una desaceleración que no avanza más allá de 40 lpm con respecto a la contracción y una recuperación lenta. Desde que se inicia el pico de la contracción, inicia la desaceleración, y desde que inició hasta que recuperó duro más o menos 1: 30 segundos, no acelera, ni hace ninguna condición y en la siguiente contracción vuelve a presentar. Es un monitoreo de un niño que no está en condiciones óptimas de continuar en la labor de parto, si se clasifica sería una PTC (si es oxitocina endógena) o PTO (exógena) positiva, ya que se describe que más del 50 % de las contracciones tienen desaceleraciones. En este caso tenemos 3 contracciones y el 100% tienen desaceleraciones es una prueba positiva, habría que ver qué condiciones tiene la paciente, condiciones cervicales, para ver si es una paciente que está en una labor avanzada y en poco tiempo va a nacer el producto o es una paciente que está iniciando la labor de parto y se debe realizar una cesárea. La clasificación actual sería un monitoreo categoría III, más adelante vamos a ver las diferencias.

Esto se debe a oclusión parical del cordón, cuando hay oclusión del cordón va a haber una respuesta de hipertensión con estímulos en los barorreceptores, estímulo vagal y una aceleración, y también cuando son significativas va a haber hipoxia y estímulo quimiorreceptor que genera desaceleración, más significativas va a haber hipoxia, depresión del miocardio y desaceleraciones profundas.

Se observa que cuando empieza la

contracción uterina, conforme se va estrechando las arterias y las venas, se ve cómo va haciendo una respuesta, de la oclusión. Cuando hay una desaceleración hay una oclusión completa del cordón y conforme la contracción disminuye regresa la perfusión. Tiene forma variable, se describe con forma de V de W.

Tiene un inicio variable, que coincide con la contracción, durante la contracción, después de la contracción o inclusive se puede presentar en momentos donde no hay contracción.

En este monitoreo, la actividad uterina tiene un montón

de ondas y nunca llegó a ser de 20 mmHG, no se sabe si tenía un hipertono uterino o si no se ajustó el toco, aparte de eso, no se están dando bien las contracciones, habría que verificar si está bien amarrado y bien colocado en donde se pueda palpar el útero, no necesariamente en el fondo,

a veces son pacientes, que aparte del embarazo tienen mucho panículo y con cada contracción el toco se vuelve, por lo que no detecta bien. En teoría es en el fondo uterino, pero si no se puede ahí colocarlo en línea media donde se palpe el útero.

La basal va por 135 lpm, luego hay una desaceleración de 1 minuto, luego recupera a la basal y presenta otra desaceleración, con un patrón en “hombros “que llaman, este monitoreo deja en duda que entidad se está presentando.

PATRÓN SINUSOIDAL

El patrón sinusuidal, tiene patrones de frecuencia fetal ondulante sin aceleraciones, con variabilidad mínima. El término variabilidad disminuida no hay que utilizarlo!

Se presenta por:

Anemia fetal intensa Hidrops Síndrome de

transfusión feto-feto Asfixia fetal Hemorragia intracerebral del

producto Corioamnioitis Oclusión cordón umbilical

CLASIFICACIÓN TRADICIONAL (MONITOREO ANTEPARTO)

PRUEBA SIN ESTRÉS (PSS/NST)

Traduce estado basal del producto, no hay contraindicaciones para realizarlo, siempre y cuando se tenga la edad gestacional para hacerlo.

Reactivo:

2 o más aceleraciones de 15 latidos en 15 s o más, en embarazo de 32 semanas 2 o más aceleraciones de 10 latidos en 10 segundos, en embarazos entre 28-32 semanas.

Solo se clasifica como REACTIVO o NO REACTIVO: puede que esté no reactivo porque está dormido bebé.

PRUEBA CON ESTRÉS (PRUEBA DE TOLERANCIA A CONTRACCIONES (PTC/CST) Y PRUEBA TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO/OCT)

Se valora la función útero placentaria, sí hay contraindicaciones, todo lo que contraindique vía de parto vaginal, contraindica un monitoreo con oxitocina: placenta previa, una afección fetal grave demostrada por otra prueba, un RCIU, cirugía uterina previa, producto transverso, producto pélvico, sospecha de desprendimiento de placenta, ultrasonido que evidencia perfil

hemodinámico fetal alterado. Hay contraindicaciones absolutas y relativas, absolutas como placenta previa, y relativas, por ejemplo DCP.

Una labor de parto tiene más de tres contracciones en 10 minutos.

Interpretación de Freeman

Duración del monitoreo

NST: 20 minutos OCT/PTC: 30 minutos

CLASIFICACIÓN VIGENTE (MONITOREO INTRAPARTO)

Categoría I: monitoreo normal, continuar con el embarazo tal cual.

Categoría II: de precaución, verificar que el producto este en condiciones óptimas

Categoría III: Pare, piense y actué, ver que se hace con este producto.

CATEGORÍA I

No Desaceleraciones tardíasNo desaceleraciones variables notablesNegativaDesaceleraciones tardías en >50% trazotraduce sufrimiento fetalPositivaDesaceleraciones tardías intermitentes o variables significativas 50% del trazo

Sospechosa o equivoca

Contracciones más de 5 en 10min o contracción cada 2 minutosHiper estimulada

<3 contracciones en 10m o trazo no interpretableInsatisfactoria

Categoría I

Categoría II

Categoría III

En resumen, todo está bien.

Manejo de rutina.

Diferencia con los monitoreos tradicionales:

Las aceleraciones puede que estén o no o sea no importa si bebé, lo que importa es que la variabilidad esté bien y se mantenga en los rangos.

CATEGORÍA III

Todo está mal.

Si se ve un monitoreo con desaceleraciones tipo II y variabilidad mínima, es categoría III.

La diferencia con la anteparto aquí es que esta nueva clasificación si dice que hacer, esto se ve más adelante.

CATEGORÍA II

Es la mezcla de I y III, tiene cosas buenas y malas, por ello confunde. Por ejemplo, puede tener una frecuencia entre 110-160 lpm pero con variabilidad mínima o una frecuencia menor de 110, pero con variabilidad moderada o una frecuencia 110-160 lpm, con DIPs tipo II en menos del 50% de las contracciones, es decir, no tan recurrentes. Los DIPs tipo III, que son hipócritas, que a veces se comportan como tipo I o tipo II, confunden, igual pasa con la categoría II.

Parámetros

FCF 110-160 lpm

Variabilidad Moderada

Desaceleraciones tardías o variables Ausentes

Desaceleraciones tempranas Presente o ausentes

Parámetros

Ausencia de variabilidad más uno de los siguientes:

Desaceleraciones tardías recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia

Patrón sinusoidal

MANEJO

Con manejo de rutina se refiere a anteparto, pasarse al salón, darle egreso, el manejo que se quiera, porque se sabe que el producto esta bien.

Si está en categoría III hay que sacar el producto lo más pronto, si se tiene una señora en labor avanzada (8-9cm), donde va a ser más pronto que nazca vaginal, continua monitorizada estrictamente la paciente, se hace reanimación intraútero y se espera el nacimiento. Si no está por la vía vaginal, tiene que ser por la vía alta.

Para categoría II, hay que hacer una reevaluación, ya sea con monitoreo o con US, para determinar el bienestar de ese producto, en caso de que continúe con condiciones

adecuadas, como aceleración de la frecuencia y variabilidad adecuada, se puede continuar el manejo e iniciar medidas de reanimación uterina en casos necesarios. Y en caso de que haya una ausencia de aceleraciones y variabilidad mínima, se deben realizar acciones de reanimación uterina y si no mejora se maneja como un categoría III, se le da vía de parto.

MEDIDAS DE REANIMACIÓN INTRAUTERINA PARA CATEGORÍA II Y CATEGORÍA III .

Meta Anormalidades FCF asociadas Intervención potencial

Mejorar la oxigenación fetal y la circulación uterino placentaria

Desaceleraciones tardías recurrentes

Desaceleraciones prolongadas o Bradicardia

Variabilidad ausente o mínima

Reposicionar a la paciente (lateral), administrar oxígeno, fluidos intravenosos y disminuir la frecuencia de las contracciones*.

Actividad uterina reducida Taquisistolia con categoría II o III

Descontinuar oxitocina o agentes cervicales

Aliviar la compresión del cordón umbilical

Desaceleraciones variables recurrentes

Desaceleraciones prolongadas o bradicardia

Reposicionar a la paciente

Si se nota prolapso del cordón, elevar la presentación fetal, mientras se prepara para la cesárea de emergencia.

*Para esto se pueden usar tocolíticos, si la afectación está causando muchas desaceleraciones tardías.