antibióticos en gram negativos -...
TRANSCRIPT
Antibióticos en gram negativos
Las bacterias gram negativas son un sin número de patógenos que pueden generar diferentes infecciones que pueden abarcar
un gran número de patologías y pueden asimismo generar manifestaciones clínicas muy diferentes.
En Costa Rica tenemos un gran número de infecciones por éste grupo de bacterias al año. Asimismo, la CCSS cuenta con parte
importante de las opciones terapéuticas para tratar estas infecciones.
Existen una importante cantidad de antibióticos que se pueden utilizar en estas infecciones. Los grupos de antibióticos
incluyen: cefalosporinas de segunda y tercera generación, macrólidos, fluoroquinolonas, carbapenémicos, beta lactamasas de
espectro amplio, aminoglucósidos, y el trimetroprim- sulfametoxazol, tetraciclinas, y cloranfenicol.
En el seguro social contamos con: Ceftazidime, Cefotaxime, Cefepime, Ampicilina, Ampicilina con sulbactam, Amoxicilina,
Amoxicilina con ácido clavulánico, Piperacilina con Tazobactam, Gentamicina, Amikacina, Imipenem, Meropenem,
Ciprofloxacina, Moxifloxacina, y Levofloxacina.
A continuación se presenta, organizado por patógeno, la terapéutica contra las principales infecciones por gram negativos.
En amarillo primera línea, y en verde segunda o variantes de la terapia/
Neisseria meningitidis (Meningococo)
N. meningitidis al igual que las bacterias que se van a tratar pertence al grupo de bacterias gram (–).
Es una bacteria que porta gran cantidad de personas en la nasofaringe pero no genera patología exceptuando en personas
suceptibles.
Principalmente sepsis y meningitis
Tiene un pico de suceptibilidad en el primer año de vida, y luego un segundo pico en la adolesencia.
Es una enfermedad vacunable, lo que pasa es que tiene un gran número de cepas diferentes. Es una infección rara con pocos
casos al año reportados en E.E.U.U. Un grupo poblacional vulnerable son las personas con trastornos inmunitarios que cursan
con déficit en el complemento. La infección genera fiebre, un exantema máculo-papular que luego se vuelve petequial o
purpúrico, y por supuesto, meningitis.
Tratamiento:
De primera línea está indicado una Cefalosporina de tercera generación cómo Ceftriaxona o Cefotaxime.
Para cepas resistentes se podría usar cloranfenicol o meropenem. El tratamiento está indicado por 7 días.
Neisseria gonorrhoeae
Es un diplococo gram negativo
Tiene presentación clínica tanto oral como genital.
La bacteria tiene una estructura antigénica que le permite una rápida adaptación al microambiente, además de que es muy
frecuente lo que ha generado cepas resistentes a múltiples grupos de antibióticos. Otra cosa es que frecuentemente hay
coinfección con diferentes especies de chlamydia, por lo que a veces se manda terapia asumiendo que el o la paciente tienen
ambos microorganismos.
Tratamiento:
De primera línea se usa ceftriaxona una sola dosis IM. Se puede usar 1g de Azitromicina VO una sola dosis combinada con
cefixima también oral para tener actividad contra ambos organismos. En el pasado se usó fluoroquinolonas y cefalosporinas
orales pero estas ya no se recomiendan por la baja sensibilidad que estaban llegando a poseer estas bacterias.
La doxiciclina puede sustituir a la azitromicina, la diferencia es que esta se debe dar por 7 días y no se puede usar en
embarazadas.
Haemophillus influenzae
Es un cocobacilo gram negativo pleomórfico y pequeño. Ser tan pleomórfico y pequeño usualmente dificulta su identificación
en muestras de LCR o pulmonares. Hay cepas de la a hasta la f y también no tipificables. La tipo b es la que causa la patología
mas severa, sin embargo, al ser vacunable, su incidencia ha disminuido hasta casi cero, en CR se pone cómo parte de la vacuna
pentavalente. La infección por el tipo b se manifiesta como meningitis, como epiglotitis, croup, como celulitis y también puede
causar neumonía sobretodo en los lactantes.
La infección por Haemophillus no tipificables es la infección bacteriana más frecuentemente responsble por las exacerbaciones
del EPOC, además de ser una de las tres bacterias más importantes causantes de la otitis media aguda en niños. Puede causar
también infección puerperal y bacteremia en los neonatos. En adultos y niñus puede genera también sinusitis.
Tratamiento:
La escogencia de tratamiento va a variar según el espectro clínico, si no amenaza la vida, como en una OMA o en una
exacerbación de EPOC se recomienda Amoxicilina combinada con ácido clavulánico (ya que puede producir beta lactamasas) o
una cefalosporina oral. Si pone en riesgo la vida, como en caso de meningitis, se usa cefotaxime o ceftriaxona.
Como terapia de segunda línea se puede usar ampicilina o fluoroquinolonas (no en niños ni embarazadas por daño al cartílago
articular). También el cloranfenicol se puede usar si hay riesgo para la vida, y la azitromicina y la claritromicina se pueden
usar si no hay riesgo para la vida.
Moraxella Catarrhalis
Es un diplococo gram negativo cuyo nicho ecológico son las vías respiratorias de los seres humanos. Frecuentemente coloniza
la nasofaringe de lactantes. Usualmente genera infecciones de mucosas en la vía respiratoria. Es también una importante
causante de Otitis Media Aguda (OMA) y sinusitis.
Tratamiento: 90% son resistntes a beta-lactamasas, por lo que el principal tratamiento es Amoxicilina combinada con ácido
clavulánico. Se pueden usar también cefalosporinas de espectro extendido, macrólidos como azitromicina y claritromicina,
trimetroprim-sulfa y fluoroquinolonas.
HACEK
Un grupo de bacterias gram negativas de proliferación lenta, usualmente residen en la cavidad oral y generan infecciones ahí
mismo, pero pueden causar también infecciones severas, principalmente endocarditis bacterianas.
Son: Haemophillus, Aggregatibacter actinomycetcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae.
Si infectan una válvula biológica la terapia se da por cuatro semanas y si es artificial se da por seis. La endocarditis por HACEK
puede llegar a curar sólo con antibioticoterapia y no requiere intervención quirúrgica.
Tratamiento: La terapia de primera línea para todas es Ceftriaxona a dosis de 2g/día exceptuando Eikenella corrodens en la
que está indicada ampicilina de primera línea, aunque de segunda línea se puede usar Ceftriaxona también. Las otras opciones
son Ampicilina-sulbactam, fluoroquinolonas y si no hay beta lactamasas se podría usar un aminoglucósido, dependiendo de la
PSA.
Aeromonas
Son bacterias de agua dulce y tierra, y se encuentran en Costa Rica. En el Hospital Calderón Guardia, en la segunda mitad del
año 2014, hubo 8 cultivos positivos. La infección por este microorganismo se da luego de traumas severos y por
contaminación de las heridas y también puede generar infecciones por catéteres. Según el Harrison, se trata con
fluoroquinolonas, luego cefas de tercera generación, carbapenémicos y aminoglucósidos. En los cultivos del HCG, hubo una
infección diseminada con una bacteria que era sensible a todos los descritos anteriormente, sin embargo, hubo 7 cultivos de
orina positivos con Aeromonas hydrophilla multirresistente, con resistencia a ampicilina, Ceftazidime, Cefipime, TMP-SMX,
Imipenem y Meropenem y que sólo era sensible a ciprofloxacina y a aminoglucósidos, entonces probablemente lo más sensato
sea usar estos medicamentos.
Pseudomonas
Infecta a hospitalizados y a pacientes con Fibrosis quística
Factores que aumentan la infección:Quimioterapéuticos,antibioticoterapia de espectro extendido y ventilación mecánica.
Es muy ubicua por lo que es necesario que existan condiciones que favorezcan el crecimiento de la misma.
La clínica es diversa ya que la bacteria coloniza varias partes pero tiene mayor predilección por los pulmones.
Infección Tratamiento Antibiótico
P aureginosa
Monoterapia
-Ceftazidime o Cefepime
Combinación
-Piperecilina + Tazobactam
-Imipenem o Meropenem o Doripenem
MÁS
-Amikacina
Tópico
-Tobramicina,Cipro o Levofloxacina.
Brucelosis
Zoonosis transmitida por rumiantes o cerdos domesticados.
Cocobacilos o bacilos que crecen con oxígeno,sensitivos al calor,radiación y luz solar pero resisten sequedad y enfriamiento.
En la clínica presenta una fiebre en patrón ondulante con alta diaforesis nocturna y síntomas musculo-esqueléticos.
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y hallazgos inespecíficos de infección
Infección Tratamiento Antibacterial
Brucelosis
Enfermedad Neurológica
-Estreptomicina + Tetraciclinas (Doxiciclina)
(Esquema clásico)
o
-Rifampicina + Doxiciclina
-Trimetropim-Sulfametoxazol (resistencia variable y
en niños).
-Aminoglicósidos en lugar de Estreptomicina.
Esquema clásico + Ceftriaxone
Tularemia
Zoonosis causada por Francisella tularensis que está en animales salvajes y se transmite por contaminación,ectoparásitos y animales,
la infección humana es incidental.La enfermedad posee varios síndromes clínicos el principal es una lesión ulcerada a nivel del sitio
de inoculación con linfadenopatía regional además de sintomatología sistémica.
Infección Tratamiento Antibacterial
Tularemia
-Aminoglicósidos:Gentaminicina (Elección)
-Tetraciclinas.
-Cloranfenicol.
-Rifampicina.
-Estreptomicina
Yersinia
Zoonosis principalmente por roedores por lo que se transmite principalmente por medio de pulgas en estos animales o por contacto
con excretas o tejidos de estos. Los pacientes pueden presentar las variantes 1)bubónica 2)septicémica 3)neumónica.
Plaga Bubónica
Fiebre >38C,malasia,mialgia,mareos,dolor en aumento por linfadenitis progresiva (Bubo) eritematosa de consistencia firme pero
suave, comúnmente crural pero puede ser axilar,cervical o submandibular.Sin tratamiento causa infección grave y puede llegar a
neumonía y meningitis.
Plaga septicémica
10-25% se presentan con septicemia sin linfadenopatía precedente,ocurre en cualquier edad pero más en mayores de 40 años,las
condiciones crónicas pueden agravar la infección.
Plaga neumónica
Inhalación de las bacterias o por gotas expelidas por personas enfermas,presenta síntomas constitucionales, signos respiratorios
como tos,disneas,dolor torácico y esputo con hemoptisis,el diagnóstico se puede hacer por medio de sospecha clínica y Rayos X.
Puede asociar otros cuadros como meningitis,faringitis.
Infección Tratamiento Antibacterial
Yersinia pestis
-Estreptomicina.
-Gentamicina.
-Levofloxacina:profilaxis.
-Ciprofloxacina sin aprobar por FDA.
-Doxiciclina.
-Tetraciclina.
-Cloranfenicol.
Yersiniosis Infección zoonótica por Yersinia en cepas patógenas provenientes de cerdos y otros animales de granja común en niños .La clínica es
diarrea con dolor abdominal, pseudoapendicitis.
Infección Tratamiento Antibacterial
Yersiniosis
Mayoría son autolimitados.
Ciprofloxacina.
Cefotaxime :Niños
Amoxicilina.
Gentamicina.
Imipinem.
Bartonella
Intracelulares y de crecimiento lento.
Aruñazo de Gato: Es dada por una linfadenopatía local en el lugar del aruñazo o una presentación atípica por Afipia felis con
presentación extranodal .
Fiebre de las trincheras: Muy popular en WWI ahora es más común en indigentes, es causado por B quintana y causa una fiebre
muy típica de 5 días.
Infección Tratamiento Antibacterial
Aruñazo de gatos
Fiebre de trincheras
Endocarditis
Terapia combinada
-Azitromicina o Doxiciclina
+
-Gentamicina
Sospecha
-Gentamicina + Doxiciclina+Ceftriaxone.
Confirmada
-Menos Ceftriaxone.
Legionella
Bacilos aerobios gram negativos
Legionella pneumophila es el patógeno más común de este grupo
Transmisión: aérea. Sistemas relacionados a su transmisión: aire acondicionado, equipos de terapia respiratoria, humidificadores
Legionelosis: 2 síndromes clínicos
o Enfermedad por Legionella (neumonía severa y enfermedad multisistémica). Se trata con ATB.
Antibióticos capaces de alcanzar concentraciones intracelulares altas (macrólidos, quinolonas, tetraciclina)
Niños con enfermedad por Legionella, se debe iniciar Azitromicina vía intravenosa y posterior a una buena
respuesta clínica se debe cambiar la administración a vía oral.
En caso de utilizar azitromicina, se recomienda su uso por 5-10 días y si se opta por cualquiera de los otros
antibióticos, estos deben administrarse por un periodo de 2-3 semanas. Otras alternativas para tratar la
infección incluyen doxiciclina, trimetoprim y sulfametoxazole.
o Fiebre pontiaca (cuadro febril agudo similar a infección viral). Tx sintomático
Bordetella pertussis
Causante de la tos ferina: infección del tracto respiratorio caracterizada por tos paroxística.
o Es una infección que dura alrededor de 6 semanas y presenta 3 etapas: la etapa catarral, paroxística y finalmente la etapa
convalescente.
Vía de transmisión: aérea. Las partículas aéreas infectadas se adhieren y producen daño en el epitelio respiratorio.
Aproximadamente cada 5 años se dan picos de pertussis en Estados Unidos; esto pues ni haber tenido una infección previa por B
pertussis ni haberse vacunado implican inmunidad contra el microorganismo; de hecho la protección contra el patógeno
posterior a la colocación de la vacuna es de 5 años.
Terapia de soporte es el pilar del tratamiento: limitar el número de paroxismos, monitorear la severidad de la tos, maximizar la
nutrición, asegurar reposo absoluto, administrar adecuada oxigenación, entre otros. Los pacientes pediátricos deben vigilarse
cuidadosamente por apnea, cianosis e hipoxia.
Tx de primera línea consiste en azitromicina por 5 días (500mg el primer día y 250 los días posteriores) o con claritromicina
(500mg BID por 7 días). Otros tx incluyen eritromicina y TMP/SMX.
o No se recomienda eritromicina o claritromicina en pacientes menores de 1 mes de edad pues se asocia a mayor riesgo de
desarrollar estenosis hipertrófica pilórica. Los pacientes mayores de 2 meses que presente hipersensibilidad a los
macrólidos pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazole.
Donovanosis o granuloma inguinal
Infección bacteriana crónica que causa ulceración genital y que con frecuencia se asocia a otras enfermedades de transmisión
sexual.
Agente etiológico: Calymatebacterium granulomatis (bacilo gram negativo, capsulado, inmóvil). Se parece mucho a los
microorganismos del género Klebsiella
Usualmente inicia como una pápula firme o un nódulo subcutáneo que se ulcera.
Clásicamente se habla de cuatro tipos de Donovanosis: (O’Farrell, N. 2002)
o Ulcerogranulomatosa: la más común. Es roja, no dolorosa, que sangra a la palpación.
o Úlcera verrugosa
o Necrótica
o Esclerótica
En el 90% de los casos se ve afectada la región genital. Las áreas que se afectan con mayor frecuencia son la región subprepucial
y anal en los hombres y en mujeres los labios menores, cérvix y tracto genital superior. En el 6% de los casos hay lesiones
extragenitales (por ejemplo en labios, encías, faringe, laringe, nariz).
Dx se realiza observando los cuerpos de Donovan dentro de los macrófagos ya sea en un frotis o en una muestra de tejido
recolectada por biopsia.
Actualmente el régimen recomendado para tratar la Donovanosis es con azitromicina o doxiciclina. En el caso de la azitromicina,
las guías de la OMS recomiendan administrar una dosis inmediata de 1g vía oral al paciente y posteriormente continuar con 1g
por semana por al menos 3 semanas o hasta que las lesiones hayan sanado. En caso de seleccionar doxicilina se utilizaría un
régimen de 100mg BID por un periodo de 3 semanas.
o Algunos régimenes alternativos que han probado eficacia si se administran por 3 semanas o hasta que las úlceras hayan
sanado completamente son: (O’Farrell, N. 2002)
-TMP/SMX 160/800mg BID
-Eritromicina 500mg QID
-Ciprofloxacina 750mg BID
-Gentamicina 1mg/kg TID intramuscular o intravenosa solo en caso de que haya falla terapéutica con los otros
régimenes.
o Durante el embarazo el tratamiento de elección es la eritromicina 500mg QID por al menos 3 semanas. (O’Farrell, N.
2002)
Los pacientes deben seguir en control muy meticulosamente hasta mostrar resolución completa de las lesiones y es importante
recordar que siempre se debe tratar a la pareja.
Acinetobacter
Bacilos gram negativos, no fermentadores y oxidasa negativas.
Acinetobacter baumanii es el patógeno más común dentro de este grupo
o Conocido por desarrollar resistencia rápidamente contra los antibióticos. Se convierte en multiresistente.
o A baumanii puede colonizar pulmón y producir neumonías (particularmente neumonías nosocomiales), bacteremias,
meningitis asociada a complicaciones de procesos neuroquirúrgicos e infecciones del tracto urinario.
Los carbapenémicos (todos excepto ertapenem) son los agentes de elección en casos de infecciones graves por A baumanii. El
problema que ha surgido con los carbapenémicos es que existen ya varias cepas que han desarrollado carbapenemasas y por
ende el antibiótico ya no servirá. Para esto se puede agregar sulbactam que es un inhibidor de beta- lactamasas con actividad
intrínseca contra el Acinetobacter.
o En casos de especies resistentes a los carbapenémicos, las únicas opciones actualmente son las polimixinas (colistina y
polimixina B) y la tigeciclina
Helicobacter pylori
Bacilo gram negativo con una serie de flagelos que le
confieren movilidad y le permiten ingresar a través de la capa de
moco del estómago.
Es capaz de resistir pHs tan bajos debido a la presencia de
una enzima llamada ureasa cuya función es tomar una molécula de
urea y un hidrogenión y transformarlo en amoniaco. Este amoniaco
es tóxico para la célula epitelial y propicia su destrucción.
Se ha asociado a un número importante de patologías del
tracto gastrointestinal tales como gastritis crónica, enfermedad
úlcero-péptica e incluso neoplasias gastrointestinales.
Prevalencia está relacionado con condiciones socioeconómicos. Su incidencia es mayor en países en vías de desarrollo.
Métodos diagnósticos:
o Estudios endoscópicos: histología, PCR, cultivo y test de ureasa
o Estudios no endoscópicos: antígeno fecal y el test de la urea.
Una vez que se tiene el diagnóstico confirmado, el tratamiento de primera línea se conoce como la terapia triple y consta de un
inhibidor de bomba de protones, claritromicina y amoxicilina (o metronidazol) durante 14 días.
o En caso de no poder utilizar esta terapia (ejemplo en alérgicos a la penicilina), se puede utilizar la terapia cuádruple que
consta de un inhibidor de bomba de protones o un antihistamínico, bismuto, metronidazole y tetraciclina durante 14 días.
Cuando se administra por primera vez y a dosis recomendadas, los estudios han demostrado tasas de erradicación de hasta 80%.
Siempre se recomienda utilizar de primera línea la terapia triple; en caso de infecciones persistentes se debe evitar utilizar cualquier
antibiótico que haya sido previamente utilizado. La terapia cuádruple es una opción en estos casos de resistencia así como también
la terapia triple con levofloxacina en lugar de claritromicina. La primera debe darse por 14 días y la segunda por 10 días.
SALMONELLOSIS S. entérica y S.bongori,
o Fiebre entérica (causada por S. typhi o S. paratyphi) y salmonelosis no tifoídica (causada mayoritariamente
por serotipos typhimurium, enteritidis o Newport
La fiebre tifoidea
o Fiebre y dolor abdominal generalmente 10 a 12 días posterior a la ingesta de agua o alimentos contaminados
por heces humana.
o La fiebre no cede si no se da tratamiento.
Fiebre no tifoidea
o Cuadro de gastroenteritis con diarrea no sanguinolenta y vómitos, que es autolimitada.
o Se podría excepcionalmente observar bacteremia, infecciones intraabdominales, del SNC, pulmonares, del
aparato musculoesquelético o genitourinarias (que generalmente no ceden solas).
Tomar en cuenta:
- Las fluorquinolonas son los ATB más eficaces y dentro de estas, la experiencia es más amplia con Ciprofloxacina.
Ofloxacina también es útil siempre y cuando el agente sea suceptible al ácido nalidíxico.
- Las medidas terapéuticas deben continuarse 5-10 días posteriores al cese de la fiebre.
- Administrar dexametasona junto con cloranfenicol en pacientes con fiebre entérica grave
Tomar en cuenta:
- No debe administrarse ATB terapia de forma habitual para el tratamiento de gastroenteritis no complicada por
salmonelosis no tifoidea
- ATB profilácticos: recién nacidos, adultos > 50 años de edad, pacientes inmunosupresos o con anomalías
endovasculares
SHIGELOSIS
Microorganismo causal de la disentería (fiebre, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta y mucopurulenta).
Tomar en cuenta:
- El uso de ATB es obligatorio
- El tratamiento debe durar 5 días para cepas de S. dysenteriae. Si el paciente está inmunosupreso se da por 7-10 días.
CAMPYLOBACTER
La infección se caracteriza por un síndrome prodrómico con fiebre, cefalea, mialgias y malestar general 12-48 horas
antes de la fase diarréica, la cual se acompaña de dolor abdominal y la continuación de la fiebre.
Tratamiento:
- Menos del 50% de los pacientes con enteritis por Campylobacter se benefician de tratamiento antimicrobiano.
o Indicaciones: fiebre alta, diarrea sanguinolenta o intensa, diarrea durante más de una semana,
empeoramiento de los síntomas base
- Eritromicina 250 mg VO QID por 5-7 días.
o Alternativas: azitromicina o ciprofloxacina
- No se recomienda la administración de anti-peristálticos (vinculados con megacolon tóxico).
En caso de infección general: gentamicina (1,7 mg/kg IV TID posterior a dosis de carga 2 mg/kg), imipenem (500 mg IV QID) o
cloranfenicol. El tratamiento dura 14 días en ausencia de infección endovascular o inmunodepresión, en cual caso se prolonga
el tratamiento por hasta 4 semanas.
CÓLERA
- El uso de ATB no es necesario para la curación pero logran reducir la duración del proceso, el volumen de pérdidas
hídricas y apresura la eliminación de patógenos por las heces.
- Doxiciclina (300 mg dosis única) o tetraciclina (12,5 mg/kg QID x 3 días) en adultos (CI en niños menores de 8 años)
- En caso de resistencia: ciprofloxacina, eritromicina o azitromicina
- Embarazadas o niños: eritromicina o azitromicina. (Stevenson, L. W. & Loscalzo, J. , 2012)
OTROS BACILOS GRAM NEGATIVOS
MICROORGANISMO TRATAMIENTO
E Coli Extranintestinal Nitrofurantoina, fosfomicina (cistitis).
Carbapenem, amikacina, tigeciclina, polimixina B. NO usar: ampicilina/amoxicilina + clavulonato
E. Coli Intestinal Fluorquinolonas, azitromicina. DIARREA
SANGUINOLENTA + FIEBRE NO DAR ATB (SUH)
Klebsiella Amikacina/Carbapenem
Proteus Imipenem, cefas 4G, Amikacina, Septrán
Enterobacter Carbapenem, amikacina, FQs, Tigeciclina