Placenta patológicaGeneralidades- Cuando se hace un estudio ecográfico se debe visualizar la placenta y sus características:

o Localizacióno Formao Tamañoo Grosor

o Aparienciao Lóbulos accesorioso Inserción del cordón

- Adicionalmente, se debe tener presente que la placenta se inserta normalmente en el segmento uterino superior.Grosor

Placenta normal- El grosor se mide en la región central y debe ser de:1 mm por semana de edad gestacionalNo debe sobrepasar los 45 mm- La placenta normal a término mide:

o 15-20 cm de diámetroo 23 mm de grosoro Cordón insertado en la porción central del disco placentario

Placenta gruesaHomogénea Heterogénea

- Diabetes- Anemia- Hidrops fetalis- Infección- Anormalidades cromosómicas- Desprendimiento de placenta

- Hemorragia / desprendimiento- Displasia mesenquimal- Embarazo molar

Placenta delgada- Polihidramnios- RCIU

1) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta separación prematura de la placenta de su sitio de

inserción.- Incidencia se presenta en 1:75 a 1:226 partos.

o 1/3 ocurre antes del parto y 2/3 son intraparto. - Defectos en los vasos sanguíneos maternos en la decidua basal se rompen y causan un hematoma, causante del

desprendimiento. - Adicionalmente hay separación de los vasos feto-placentarios

o Entonces hay compromiso de la circulación materno-fetal, perdiéndose el área para el intercambio de nutrientes y gases.

- Hay un sangrado por el hematoma, separación placentaria y destrucción del tejido placentario y pérdida del área materno-fetal para el intercambio de nutrientes y gases.

- Esto conlleva el riesgo de mezcla de sangre fetal con sangre materna; peor pronóstico cuando madre es Rh negativo.- El sangrado puede ser oculto (10-20%) o visible y eso depende de la localización del hematoma.- El 80% de los DPPNI ocurren antes de la labor de parto (contradice lo que se mencionó anteriormente), y el

diagnóstico se confirma de manera macroscópica por inspección, al ver la placenta después del parto y el sitio de inserción.

Tipos de desprendimiento de placentaGrado I Grado II Grado III

Incidencia 40% 45% 15%Desprendimiento Leve Parcial Completo

Sangrado Leve Moderado

Irritación uterina Mínima Hipertono o

contracciones

Contracción uterina tetánica

DolorPA Nl Nl

FC Nl

Fibrinógeno Nl

Datos clínicos Madre estable BradicardiaRiesgo potencial de CID

CIDMuerte fetal

Localización del hematoma

Sangrado no retenido (visible) Sangrad retenido (oculto) Localización del desprendimiento

Factores de riesgo- Multiparidad- Edad materna avanzada (> 35 años)- Tabaquismo- Cocaína- Trauma- HT materna- RPM pretérmino- Descompresión uterina rápida- Infecciones- Oligoamnios- Trombofilias- Factores uterinos y placentarios- Desprendimiento previo

El período más común para que se dé el desprendimiento es entre las 24-26 sdgDiagnóstico- Es clínico y la mayoría de las veces se hace post-parto.- Usualmente sangrado vaginal y la clínica anterior dependiendo del grado aunque el 10-20% no presenta sangrado.- Existen signos de ultrasonido para sospechar el hematoma, pero no es confiable 100%; se diagnostica hasta después del

parto.Manejo- El 50% terminan en parto antes de las 37 semanas por lo que la edad gestacioanl es un factor pronóstico.- Cuando se realiza el diagnóstico • Antes de las 20 semanas, un 82% llega a un parto de término.

• Después de las 20 semanas, sólo un 27% llega a término.- Pruebas de rutina Hb, Hto, Pks, Grupo sanguíneo y Rh, fibrinógeno, pruebas de coagulación.- Colocar 2 catéteres periféricos venosos.- Ver disponibilidad de sangre en el banco.- Vigilar constantemente la FCF y la contractibilidad uterina (monitoreo fetal)

- Tener sala de operaciones y personal disponible de necesitar proceder con cesárea.- El momento y modo de parto depende de la condición materna, la condición fetal, la edad gestacional y las

condiciones del cuello uterino:

2) Acretismo placentario- Suele ser comorbilidad de placenta previa. - Dificulta el desprendimiento espontáneo luego del

parto.- Los dos principales factores de riesgo son:

1) Placenta previa2) Cesáreas anteriores.

Factores de riesgo- Placenta previa sin cesárea anterior riesgo de 3%- El riesgo aumenta con el número de cesáreas:

o 1 cesárea riesgo de 11%o Placenta previa y ≥ 4 cesáreas riesgo hasta de 67%

- Multiparidad- Edad materna avanzada- Cirugía uterina previa- Defectos endometriales.Manifestaciones clínicas y diagnóstico- El diagnóstico suele hacerse en el intraparto cuando al intentar sacar la placenta, esta se encuentra adherida, lo que

aumenta el riesgo de shock hipovolémico.- Signos US que hacen sospechar el diagnóstico (sensibilidad y especificidad 85–90%)

o Pérdida de la hipoecogenicidad normal de la zona retroplacentaria–miometrialo Adelgazamiento y disrupción de la interfase de la serosa vesical y uterinao Masas exofíticas focales placentariaso Lagunas vasculares venosos placentarias

- El mejor método para confirmar el diagnóstico es con una resonancia magnética porque señala donde está la placenta y cuánto invade; no obstante, nunca se hace

- El aumento de la AFP se ha asociado con el cuadro.Manejo- Normalmente se intenta sacar la placenta pero si

no se puede se realiza una histerectomía.o 2/3 requieren cesárea-histerectomía

- Preparación multidisciplinaria- Acceso intravenoso siempre- Disponibilidad de productos sanguíneos

- Otras opciones antes de la histerectomía:o Retraso remoción placentaria manualo Empaque uterinoo Curetajeo Embolización arteria uterinao Metotrexate

3) Placenta previa

- Corresponde a la localización de la placenta sobre el OCI o muy cerca de él. Se clasifica en:o Completa oclusión total del OCIo Parcial oclusión parcial del OCIo Marginal está en el borde del OCIo Placenta de inserción baja menos de 5 cm del OCI

- Se da 4 cada 1 000 partos.- Se presenta hasta en un 4-6% en el II semestre, pero con el crecimiento uterino desaparece porque la placenta

asciende con el elongamiento de la pared terina.- Cursa con sangrado rojo rutilante indoloro.Factores de riesgo- Multiparidad- Edad materna avanzada- Tabaco- Feto masculino

- Lugares de elevada altitud- Gestación múltiple- Placenta previa anterior- Antecedente de legrado y cesáreas

Diagnóstico- El diagnóstico se da por US: Abdominal (S: 95%)

Transvaginal (S: 100%)- Si se diagnostica antes de las 24 semanas se debe repetir el US entre las 28-32 semanas.

o > 90% resuelven a término.o De las placentas completas detectadas en el II T persisten en un 26%o De las placentas marginales sólo persiste un 2,5%

Manejo- US seriados- Crecimiento fetal- Evitar examen cervical y coito: se realiza únicamente la especuloscopía; si se tacta puede derpenderse más la

placenta y sangrar- Restringir actividades físicas- Evitar anemia materna- Atención temprana del sangradoManejo ambulatorio- Se puede ir a la casa cuando:

o Asintomáticao Sangrado resuelto hace > 7 díaso Altamente adecuadaso Vivan a menos de 15 min del hospitalo Tenga transporte de emergencias las 24 h

Manejo expectante en pretérmino- En caso que se diagnostique antes de las 37 semanas si

está sangrando o sintomática, se requiere hospitalización inmediata con monitoreo continuo de la FCF y actividad uterina.

- Hemograma completo- Tipo sanguíneo- Pruebas de coagulación.- Esteroides < 34 semanas porque hay riesgo de

pretérmino.- Tocólisis con sulfato de Mg si asocia contracciones- Reposo en cama- Parto siempre por cesárea.- Sólo se puede intentar un parto vaginal en una

placenta de inserción baja que esté entre 2-3cm del OCI, pero no es lo preferido.

4) Vasa previa- Vasa previa inserción velamentosa de los vasos fetales a través de las membranas que, a su vez, pasan sobre el OCI.- Los vasos sanguíneos cursan sobre la presentación fetal y sobre el OCI riesgo de sangrado activo.- Riesgo alto de exanguíneo-transfusión- Mortalidad perinatal de 58–73%- Incidencia 1:2 000 –5000 partosFactores de riesgo- Placenta bilobulada- Fertilización in vitro- Gestación múltiple- Historia de placenta previa en II trim- El diagnóstico es sólo por US.Clínica- Sangrado vaginal luego de la ruptura de membranas- Bradicardia- Muerte fetalManejo- Similar a placenta previa.- Vigilancia fetal. - Usar esteroides antes de las 34 semanas- Programar cesárea antes de las 36 semanas, porque después hay más riesgo de sangrado.