medicina fetala - curs 1 - fatul ca pacient

5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 1 - Fatul CA Pacient - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-1-fatul-ca-pacient 1/78

MEDICINA FETALĂFĂTUL CA PACIENT

• Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

• Clinica de Obstetrică şiGinecologie

• Spitalul Universitar de UrgenţăElias



Terapie in utero

http://us.f523.mail.yahoo.com/ym/ShowLetter?box=Inbox&MsgId=5038_0_6335_1992_45419_0_2208_61698_3581219722_oSObkYn4Ur5HQV73mWzmscpEmV0RzbfmGT9uXu5DZ0hIeYwROAj2D5b76gCqaa3SHGSI71sO9S_zye0QL0xyVqwr2rqbhR37SXakzllbk3b0se70X9SqbDQYI11nkt5846Z33lQR9JMbYsubLQIBV8DVme_4l0aH&bodyPart=2.2&tnef=&YY=64411&order=down&sort=date&pos=1&view=a&head=b&VScan=1&Idx=37



‘Measure what is measurableand make measurable what is

not so’.

Galileo Galilei, 1610



• A pregnant woman’s relationship with her fetus is the most intimate in all humanexperience.

• Therefore perinatal ethics requires that theinterests of both should be considered indecision making in perinatal medicine



• A human being becomes a patient when that human beingis presented to a physician or other healthcareprofessional and there exist clinical interventions the useof which is reliably expected to benefit that human beingclinically.

• Previable fetuses become patients solely as a function of the pregnant woman’s decision to confer this status on her fetus(es).

• Viable fetuses become patients when the pregnant patientpresents for obstetric care



ASPECTE ETICE ALE MEDICINEI FETALE

•Fătul ca pacient este perceput îndiferite moduri:

Beneficiul şi autonomia mamei versusbeneficiul şi autonomia fătului

Identificarea feţilor viabili pentru a ficandidaţi la tratament

• Limita legală a întreruperii de sarcină

= 24 săptămâni – Anomalii fetale incompatibile cu via aț

– Anomalii fără posibilitate de corec ieț

chirugicală/medicala

– Handicap neurologic major



ASPECTE LEGALE ALE MEDICINEI FETALE

• Îndatoririle legale ale medicului faţă de făt sunt strânslegate de acceptul mamei

• Obligaţia de a acţiona în beneficiul fătului trebuienegociată în contextul beneficiilor şi autonomiei mamei

• Gravida are obligaţia etică de a accepta terapia fetalădacă tratamentul de prevenire a unor boli serioase sauhandicapuri ar duce la salvarea vieţii fătului, dacăafectarea sau mortalitatea fătului este improbabilă la felca şi morbiditatea şi mortalitatea mamei



Medicina fetala este realizată de o echipămultidisciplinară

• Obstetrician, care urmăreşte sarcina şi poate realizaintervenţii minim invazive cum ar fi montarea unui şuntsau cateter percutan

• Genetician, care se focusează pe diagnosticul prenatal,

prognostic, sfatul genetic şi procedurile aferentediagnosticului prenatal• Neonatolog sau chirurg pediatru, responsabil cu

managementul postnatal al bolii fetale şi care indicăplanul de tratament

• Specialist de ecografie fetală, care indică diagnosticulşi procedurile terapeutice• Specialişti cum ar fi: cardiologi, neurologi, urologi



Direc ii de ac iune:ț ț

1.Diagnostic2.Terapie3.Preven ieț



TESTE PRENATALE

• TESTE DE SCREENING

• TESTE DE DIAGNOSTIC



TESTE DE SCREENING

• Sunt sigure• Neinvazive• Sunt efectuate pe scară largă la o populaţie cu

risc relativ scazut

• Un test de screening pozitiv reprezintă o indicaţieputernică pentru proceduri diagnostice cum ar fiamniocenteza

• Afec iuni intă:ț ț

– Boli cromozomiale – Preeclampsia – Na terea prematurăș

– Boli genetice frecvente în anumite popula ii (Tay –ț

Sachs, siclemie, thalasemie)

– Malforma iile structuraleț



Bolile cromozomiale

1. Sindromul Down2. Trisomie 18 – sindrom Edwards

3. Trisomie 13 – sindrom Patau

Cea mai bună predic ie este pentruț

sindromul Down, care are i cea mai mareș

frecven ă în popula ieț ț



Teste de screening pentruaneuploidii

• Vârsta maternă

• Ecografia la 11 – 14 SA• Ecografia la 20 - 22 SA• Teste serologice de trimestrul I = bitest

• Teste serologice de trimestrul II = triplu test



Fetal neck and mothers blood at 12 wks 1805,000

Fetal neck, nose, heart & mothers bloodFetal neck, nose, heart & mothers blood 1902,500

Maternal age 10015,000

100100,,000 pregnancies000 pregnancies

Down’s syndrome;

N=200

Amniocentesis

/Chorionbiopsy

0.01

0.1

1

10Risk %

Age (yrs)20 25 30 35 40 45



Screening pentru preeclampsieScreening pentru preeclampsie

N=30,784; PETN=30,784; PET<<34w34w0.5%0.5%

0

1020

3040

50

6070

8090

100

D e t e c t i o n r a t e ( % )

PET <33w

Screen +ve5%

33%

Age (yrs) <20

20-35

>35

Cigarette smoking

Maternal history LR

Obstetric historyNullipara

no PET

PET

1.60.54.0

Body Mass Index <20

20-30

>30

0.7

1.0

1.5

Ethnicity White

Black

1.0

1.5

0.7

1.0

1.5

0.6



Maternal blood and urine analysis

RENAL FUNCTION TESTS

Serum uric acid

Urinary calcium

Urinary kallikrein

Urinary microtransferrine

Urinary N-acetyl-ß-glucosaminidase

ENDOTHELIAL AND OXIDANT STRESS TESTS

platelet activation and endothelial cell adhesion molecules,

antithrombin III, endothelin, plasminogen activator inhibitor,

placenta growth factor, prostacyclin, thromboxane,vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1,

cytokines, homocysteine, isoprostanes

platelet count, hematocrit, ferritin, transferring, plasma proteins,

serum lipids, magnesium, calcium, haptoglobin, fibronectin,

insulin resistance, atrial natriuretic peptide, and ß2-microglobulin.



GoodGood

diastolicdiastolicflowflow

Vessels: Uterine arteries

Poor Poor

diastolicdiastolicflowflow

EarlyEarly

diastolicdiastolic

notchnotch



0

1020

30

40

50

60

70

80

90

100Detection rate (%)

85%

70

%

PET&

FGR

PETno

FGR

45%

FGRno

PET10%Late FGR no PET

15%Late PET no FGR

45%Late PET & FGR

30%All late PET

45%Early FGR no PET

70%Early PET noFGR

85%Early PET & FGR

80%All early PET

Detection rate

Disease

Screening by uterine artery Doppler

0

10

20

30

40

5060

70

80

90

0.5 1 1.5 2 2.5 3

Mean uterine artery PI

R i s k

( % )

Yu et al 2004



Na terea prematurășNa terea prematurăș



CharacteristicAge (yrs) 20-35

<20

>35

Obstetric history Nullipara

>37 wks

24-32 wks

33-36 wks

Ethnicity White

Black

Asian

Body Mass (kg/m2) 20-30

<20>30

Cervical surgery

OR

1.0

0.7

3.7

2.7

1.0

1.21.1

1.0

1.2

1.2

1.0

1.1

1.1

1.3

Screening by maternal history

N=39,284; spontaneousN=39,284; spontaneousdeliverydelivery <<33w 1%33w 1%

0

102030

40

50

60

7080

90

100

D e t e c t i o n r a t e ( % )

Screen +ve 5%

30%

Predic ia na terii prematureț șPredic ia na terii prematureț ș



1 0

2 0 3 0 4

0 5 0 6 0 7 0

R i s k ( % )

0

0 10 20 30 40 50 60Cervical length (mm)

N=39,284

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100

D e t e c t i o n r a t e

( % )

28 wks

30%

75%

30 wks

65%

30%

32 wk

57

30%

HistoryHistory + Cervical+ Cervicallengthlength

False +ve

5%

Predic ia na terii prematureț șPredic ia na terii prematureț ș



Originea fetală a bolilor adultului

Malnutriţie

Pancreas

Diabet NID

Scădereacelulelor

betapancreatice

Ficat

Creştera

colesterolului LDL şia fibrinogenului

Ateroscleroză

şi tromboză

Inimă, rinichi, vase de sânge

Hipertensiune şi hipertrofie ventriculară stângă



TESTE DE DIAGNOSTIC

INDICAŢII(condiţii care cresc riscul pentru anomalii

cromozomiale):

• Vârsta peste 35 ani (?)• Naşterea unor feţi cu anomalii cromozomiale sau altemalformaţii

• Modificări sugestive ultrasonografice• Teste de screening pozitive

• Antecedente familiale de afec iuni geneticeț

• Solicitare maternă



TESTE DE DIAGNOSTIC ÎN PRIMULTRIMESTRU DE SARCINĂ

• Biopsia de vilozităţi coriale (CVS)

• Amniocenteza precoce• Biopsia de preimplantare (PGD)• Celocenteză

• Analiza celulelor fetale/ADN liber dinsângele matern



BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE

• Se utilizează pentru detectarea anomaliilor cromozomiale,studierea recombinării ADN-ului şi determinărileenzimatice (defecte ale enzimelor lizozomale saumucopolizaharidelor)

• Examen ecografic preliminar pentru a stabili viabilitateafătului, vârsta gestaţională, anatomia şi localizareaplacentei

• Teoretic se efectuează între 9-13 SA, practic 11-16 SA

• Proba de ţesut placentar se obţine sub ghidaj ecografic• În funcţie de localizarea placentară se decide calea de

abord: transabdominală, transcervicală sau transvaginală



- Singurul acceptat de rutină- Dupa 11 săptămâni de amenoree- Ac de punc ie 18 – 20 , cu mandrenț

- Necesită anestezie locală- Se poate efectua în condi ii de ambulator ț

CVS – abord abdominal



CVS

Puncţie în axul lung placentar CVS înainte de S11 nu este indicată

datorită riscului crescut de anomaliischeletale ale membrelor

CVS optim prin puncţie dublă în gemelaradicorionică

Riscul de avort este 1%




Analiza cromozomială se poate realiza îndouă moduri:

Mitozele pot fi studiate direct – PCR(rezultate în 2 zile) Din ţesutul prelevat se va face o cultură

care va permite stabilirea unui cariotipdefinitiv (rezultate în 10-14 zile)



Indica iiț

În cazul interpuneriianselor intestinale

Uter retroversLocalizarea

posterioară sau

placentă jos inseratăObezitate maternă

CVS – abord transcervical/vaginal



Momentul optim pt biopsia transcervicala este intervalul 9-13 sapt gestationale (70-90) de zile de la ultima menstruatie

In aceasta perioada chorion frondosum, locul de electie al

biopsiei devine usor detectabil ecografic

Abordul transcervica necesită un cateter flexibil

Abordul transvaginal (punc ie prin fundul de sac vaginal) sețefectuează cu un instrument rigid

CVS – abord transcervical/vaginal



CVS - abordul transcervical/vaginal

A devenit prohibit datorită riscului crescut de infec ie i avortț ș

Patologia cervicala acuta contraindica efectuarea manevreitranscervicale

Patologia cervicala acuta cuprinde: – infectiile acute cu Gonococ –

infectiile acute cu Chlamydia – infectiile acute cu Virusul Herpetic




COMPLICAŢII:

• Avortul

• Anomalii reducţionale ale membrelor şi malformaţiioromandibulare dacă procedura se efectuează înainte de10 s.a.

• Transfuzii fetomaterne. Este indicată imunoprofilaxiafemeilor Rh negative după procedură



CVS - siguranta procedurii

aparitia hipoperfuziei ca urmare a hemoragiei feto-

materne sau substantelor presoare eliberate prin lezareacorionului sau vilozitatilor. Experimental s-a dovedit cahipoperfuzia poate determina malformatii ale membrelor

instalarea hipoperfuziei prin embolizare cu vilozitati

coriale sau trombi materni in circulatia fetala.Astfelembrioscopia a demonstrat aparitia de echimoze fetaledupa ce placenta a fost traumatizata cu dilatatoare Hegar

incarcerarea de membre in gelul exocelomic, consecutivprocedurii



AMNIOCENTEZA PRECOCE

• Între 16 SA sau înainte de acolarea chorionului laamnion

• Diagnosticul anomaliilor cromozomiale prin

cariotiparea celulelor fetale

• Alternativă la CVS

• Abandonată complet datorită riscului crescut deavort (2 – 4%) i picior strâmb congenitalș

BIOPSIA DE PREIMPLANTARE



BIOPSIA DE PREIMPLANTARE

• PGD – pre implantational genetic diagnosis• Se foloseşte pentru diagnosticul de

preimplantare a fătului cu părinţi cu riscsubstanţial de malformaţii genetice şi la mamelecu avorturi recurente datorate translocaţiilor cromozomiale

• Presupune FIV• Constă în biopsia blastomerelor pentru bolile cutransmitere recesivă X-linkată



CELOCENTEZĂ

• Constă în aspirarea de lichid din cavitateacelomică

• Se poate realiza între 6-10 s.a.• Este considerată încă experimentală

datorită ratei mare de avorturi ce o succed



ANALIZA CELULELOR FETALE/ADNLIBER DIN SÂNGELE MATERN

• Izolarea şi analiza celulelor fetale nucleate dinsângele matern este o metodă noninvazivă de

diagnostic prenatal al aneuploidiilor cromozomiale (izolarea histochimică a HbFurmată de FISH –fluorescent in situhybridization)

• Celulele fetale sunt foarte rare• ADN liber e relativ numeros cantitativ, dar dificil

de cantificat pentru diagnosticul aneuploidiilor



Se folose te pentru:ș

1.Determinarea sexului fetal2.Determinarea statusului Rh3.Diagnosticul anumitor boli genetice

Metoda de la care se a teaptă cel mai multș



TESTE DE DIAGNOSTIC ÎN AL DOILEATRIMESTRU DE SARCINĂ

• Amniocenteza de trimestrul II• Cordocenteza• Biopsia musculară sau hepatică

fetală



Amniocenteza

1881(Lambl): prima extragere LA pentru decompresiepolihidramnios

1950 (Beauvis): monitorizarea izoimunizării Rh 1956(Fuchs):

determinarea sexului fetal 1966(Steele & Breg): cultivarea şi cariotiparea celulelor obţinute prin amniocenteză

1967(Jacobson): diagnostic de cariotip anormal



Data from Brace, RA, Wolf, EJ, Am J ObstetGynecol 1989; 161:382.

iotic fluid volume during normal pregnancy

•Procedura constă dinProcedura constă dinaspirarea de lichid amnioticaspirarea de lichid amniotic

(aproximativ 1 ml/săptămână(aproximativ 1 ml/săptămânăde gestaţie) cu un ac dede gestaţie) cu un ac depuncţie sub ghidaj ecograficpuncţie sub ghidaj ecografic



Amniocenteza

Se efectueaza de regulă după 16 saptamani de gestatie LA este in cantitate suficienta (150 ml) pt a permite prelevarea de 20

ml Raport celule viabile/nonviabile este optim

Tehnică ghidată ecografic Se recomanda ca amniocenteza sa fie precedata de un ex ecografic

in scopul determinarii: – varstei gestationale

– localizarii placentei – determinarii BCF – numarului fetilor – stabilirea zonei optime de amniocenteza



Se stabileste localizarea pungii amniotice

Se evită traversarea placentei şi obligatoriu zona de inserţie aCO

Se va folosi un ac de punctie calibrul 20-22mm

Se recomanda ca după procedură pacientele Rh (-) sa

primească o doza de 300 µg imunoglobuline anti-D

Amniocenteza



Amniocenteza



Amniocenteza

Complicaţii postamniocenteză:

Contracţii uterine dureroase

Corioamniotită Hemoragii Rupere prematură de membrane: oligoamnios,

hipoplazie pulmonara Izoimunizare în sistem Rh Avort 1%



AmniocentesisAmniocentesis CVSCVS

Fetal loss

5 11 16 40

15%

2%

1%

CVSCVS

AmnioAmnio

Gestation (wks)

Randomized studies on safety

Cochrane Library, Issue 4, 2003

• 22ndnd trimester amnio – miscarriage 1%trimester amnio – miscarriage 1%

• TA CVS – No difference from amnioTA CVS – No difference from amnio

• Early amnio is dangerousEarly amnio is dangerous

Gestation (wks)

Amnio

CVS

11 16 20 40



10

20

30

4050

60

70

80

90

100

1 9 9 1

1 9 9 2 1 9 9 3

1 9 9 4 1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7 1 9 9 8

1 9 9 9 2 0

0 0 2 0

0 1 2 0

0 2 2 0

0 3

%

Year

0

1 9 8 9

1 9 9 0

National Down syndrome Cytogenetic Register 2003

AmniocentesisAmniocentesis CVSCVS

Amnio

CVSCVS



Advantages of CVS

• Early reassuranceEarly reassurance• Less traumatic ToPLess traumatic ToP

Miscarriage

False negative

Mosaicism

1/100

1/10,000

1/1000

1/1001/100

1/10,0001/10,000

1/1001/100

Amnio CVSCVS

Abortion-related maternal deathAbortion-related maternal death11stst trimestertrimester 1/100,0001/100,000

22stst

trimestertrimester

10/100,00010/100,000

CORDOCENTEZA



CORDOCENTEZA

Prelevarea de sange fetal Acces pentru tratamentul “in utero” al fătului

• Constă în prelevarea de sânge fetal din vasele ombilicale

aproape de inserţia cordonului ombilical la placentă subghidaj ecografic

• Se utilizează un ac de calibru 20-27

• Abord : Transplacentar (placentă anterioară) Transamniotic (placentă posterioară)

CORDOCENTEZA



CORDOCENTEZADin sângele fetal prelevat pot fi efectuate următoarele

analize:• Cariotiparea directă a limfocitelor fetale• Studii ADN pentru diagnosticul bolilor metabolice• Diagnosticul unor boli hematologice (thalasemia, siclemia,

boala Von Willebrand, trombocitopenia alloimună). La feţiiizoimunizaţi se poate diagnostica şi trata anemia fetală,trombocitopenia şi se poate realiza transfuzia intrauterină

• Teste imunologice pentru detectarea infecţiilor fetale (IgM

pentru toxoplasmoză, rubeolă, citomegaloviroză, infecţiacu HIV, varicela zoster)• Determinarea PaO2,PCO2 şi a ph-ului din sângele fetal

CORDOCENTEZA



CORDOCENTEZA

COMPLICAŢII:Mai frecvente în localizarea posterioară a placentei şi dacă

procedura este efectuată înainte de 19 s.a.• Pierderea sarcinii/na tere prematură (până la 10%)ș

• Hematom al cordonului ombilical• Decolare de placentă• Corioamniotită• Exsangvinare fetală

• Izoimunizare (la femeile Rh negative neimunizate – imunoprofilaxie)

BIOPSIA MUSCULARĂ SAU



BIOPSIA MUSCULARĂ SAUHEPATICĂ FETALĂ

• Biopsia musculară se utilizează pentrudiagnosticul distrofiei musculare Duchenne dupăepuizarea celorlalte metode diagnostice

• Biopsia hepatică fetală este folosită pentru amăsura nivelurile enzimelor glucozo 6-fosfatază

şi ornitin-transcarbamilază la pacientelesuspecte de anomalii în procesul degluconeogeneză şi metabolizarea ureei

Ă Î



MODALITĂŢI IMAGISTICE ÎNDIAGNOSTICUL PRENATAL

• Ultrasonografia

• Rezonanţa magnetică nucleară

• Tomografia computerizată

Cand datele oferite de ecografie suntCand datele oferite de ecografie sunt



Cand datele oferite de ecografie suntCand datele oferite de ecografie sunt

insuficiente pentru un diagnostic adecvatinsuficiente pentru un diagnostic adecvat

se recurge la CT sau RMse recurge la CT sau RM

Ă Ă



REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

• În sarcină: investigaţie secundară sau adjuvantă:

• Dacă alte metode nonionizante sunt inadecvate

• Dacă examinarea necesită informaţii importante care

nu pot fi obţinute decât recurgând la radiaţiiionizante(ex:CT)

Este necesar însă ca gravida să fie informată că deşi nu au fost

indicate efecte adverse asupra fătului, procedurile de imagistică prin

RM în timpul sarcinii nu sunt pe deplin acceptate.

INDICAŢII



INDICAŢII• Diagnosticul malformaţiilor fetale

• Consiliere prenatală (oferă informaţiipacientelor în vederea luării deciziei de acontinua sarcina sau nu)

• Managementul sarcinii (faciliteazăplanificarea tipului de naştere şi a asistenţeimedicale perinatale)

Este extrem de folositoare în caz de: mamă obeză oligohidramnios sever

AGENEZIA DE CORPAGENEZIA DE CORP



CALOSCALOS

C C



ACRANIA/ANENCEFALIAACRANIA/ANENCEFALIA

•PORENCEFALI •HOLOPROZENCEFALIA



A

•ENCEFALOCEL

•HOLOPROZENCEFALIA



•HIDRANENCEFALIA•SINDROMARNOLD CHIARI TIP II

•SINDROM DANDY-WALKER

HERNIA DIAFRAGMATICĂ



HERNIA DIAFRAGMATICĂ



GASTROSCHISIS



TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Are aplicaţii limitate fiind teratogenă înprimul trimestru de sarcină datorităradiaţiilor ionizante

Are risc cancerigen (risc de mortalitate1/220-440 prin cancer la copii)

Utilizată când RM este contraindicată

(mamă purtătoare de pacemaker, corpstrăin metalic intraocular)

Avantaj: defineşte cel mai bine anatomia

scheletului



• Cezariana de elecţie este indicată în cazulmalformaţiilor fetale care pot determina

distocie, în cazul în care corecţia chirurgicalăimediată poate duce la o revenire a stăriifătului sau în cazul în care succesul obţinutnu poate fi la fel de sigur prin naşterea pe

cale vaginală:

Gemeni conjugaţiOmfalocel

HidrocefalieMeningomielocelTeratom sacrococcigealHygroma chistică



• Naşterea înainte de termen este indicată încazul afecţiunilor fetale care pot fi agravate

de continuarea sarcinii. Corecţia imediatădupă naştere trebuie sa fie posibilă:

Obstrucţii de tract urinar HidronefrozăHidrocefalie progresivăVolvulusHidrops fetal cu retard de creştere



Defecte de tub neural

• Acidul folic :

0.4 mg/zi cu 3 luni înainteasarcinii

4 mg/zi cu cel puţin 1 lună

înaintea sarcinii şi primele 3 lunide sarcină la femeile cu risccrescut

Metode de profilaxie



Hiperplazia adrenală congenitală

• Dexametazonă :0.25 mg /zi din săptămâna 7-9 la femeile cu risc

crescut (având în antecedente feţi cu hiperplazieadrenală congenitală) şi se poate continua pânala sfârşitul sarcinii la mamele cu feţi afectaţi

Tireotoxicoza



Tireotoxicoza• La feţii din mame cu boala Graves sau cu

tiroidită autoimună

• Diagnosticul : prin cordocenteză

• Propiltiouracil iniţial 300 mg/zi şi apoi

dozele se ajustează sau methimazol

Hipotiroidism



p

• Apare la feţii din mame hipertiroidiene sau

care folosesc iod radioactiv, medicamentesau consumatoare de iod

• Diagnosticul : ecografic sau cordocenteză

• L-tiroxina la 2 săptămâni prin injectareintraamniotică, tratament iniţiat la 34săptămâni de gestaţie



Maturizarea pulmonară

• În săptămânile 24-34pentru feţii cu risc denaştere prematură:

Betametazonă :12 mg /24ore i.m. în 2 doze

Dexametazonă : 6 mg/12ore i.m. în 4 doze

Infec ia cu HIVţInfec ia cu HIVţ



Infec ia cu HIVţInfec ia cu HIVţ

• Administrarea de ZidovudineAdministrarea de Zidovudine începând cu s pt mâna 14 şiă ă începând cu s pt mâna 14 şiă ăcontinuând pe tot parcursul sarcinii,continuând pe tot parcursul sarcinii,cu administrarea intravenoas înăcu administrarea intravenoas înătimpul travaliului urmat deătimpul travaliului urmat deătratamentul nou-n scutului înătratamentul nou-n scutului înă

primele 6 s pt mâni de via arat oă ă ţă ăprimele 6 s pt mâni de via arat oă ă ţă ădiminuare a transmiterii verticale dediminuare a transmiterii verticale dela 25% la 8%la 25% la 8%

medicina fetala - curs 1 - fatul ca pacient

Documents