MALNUTRICION ENERGETICOPROTEICOINTRODUCCION.En poises subdesarrollados el potencial de C y D en

MALNUTRICION ENERGETICOPROTEICOINTRODUCCION.Segn estudios, el estado nutricional de la poblacin Latino americana que cerca del 65 % de los menores de 5 aos , sufren de diversos grados de desnutricin, sin embargo en las ltimas dcadas , las acciones de prevencin de la desnutricin, han hecho que disminuyan las tazas de mortalidad de lactantes y preescolares. Esta disminucin es pues el resultado de la aplicacin de mayores programas de educacin, salud y apoyo nutricional, apoyando a grupos de la poblacin sometida a riesgo (lactantes, preescolares, mujeres embarazadas y que lactan).Segn OMS 300 millones de nios en el mundo tienen retraso del crecimiento por desnutricin.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION ENERGETICO-PROTEICOLas formas son: leve y moderada, solo con prdida de peso y la disminucin de tejido adiposo , cuando la malnutricin es crnica, la estatura es comprometida, dando como resultado un estancamiento de la curva de crecimiento y si es lactante se afecta el crecimiento ceflico.Este trmino describe un tipo de trastornos clnicos que resultan diversas combinaciones y grados de deficiencias de energa y protenas , por lo general acompaado de agresiones, estres psicolgico y ambientales.Estos trastornos suelen agravarse por procesos infecciosos y otras carencias nutricionales , como deficiencia de vitamina A, anemia por deficiencia de hierro , que en los desnutridos ms severos.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION ENERGETICO-PROTEICOLas formas ms severas son el marasmo, por deficiencia de alimentos que proporcionan energa.Kwshiorkor, por deficiencia de protenas.Kwshiorkor- marasmo, por deficiencia tanto de protenas como de energa.La MEP se encuentra en todo el mundo y en cualquier edad, principalmente en nios que viven en la pobreza.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION ENERGETICO-PROTEICODe acuerdo a la duracin:Desnutricin Aguda: por carencia de nutrientes para cubrir los requerimientos del organismo en un momento determinado. Tiene un peso bajo para la talla, sin considerar la edad.Es ms frecuente entre 6 a 24 meses de vida.Desnutricin Crnica: Denominado enano nutricional por retardo en el crecimiento.Se produce por insufiente cantidad de nutrientes para cubrir los requerimientos por largo tiempo o periodos cortos recurrentes, sin importar el peso para la edad.estos presentan una talla baja para la edad, mas frecuente despues de los 24 meses de vida.

CLASIFICACION DE MALNUTRICION ENERGETICO-PROTEICODe acuerdo al tipo:Desnutricin calrica de intensidad leve:Cuando el peso del nio se ubica entre 2 y-3 DS, o entre 80 y 70 % de la mediana del peso promedio que corresponde segn la edad.D.C de intensidad moderada:El peso del nio se ubica entre 3 y-4 DS o entre 70 y 60% de la mediana del peso promedio que le corresponde segn la edad.D.C de intensidad grave o marazmo:El peso para la edad es de 4 DS o de 60 % de la mediana. El peso para la talla es inferior a 1 DS o de 80 % de la mediana.

DESNUTRICION PROTEICA O KWSHIORKORSe presenta a partir del segundo ao de vida, hasta el cuarto ao, con mayor prevalencia en nios de 2 aos, se produce por consumo escazo de protenas. Los indicadores del peso para la talla y el peso para la edad no tienen importancia ya que el edema hace que el desnutrido tiene un peso irreal tanto para su edad como para su talla.El marazmo es un transtorno crnica de semi inanicin en esta etapa avanzada se caracteriza por desgaste muscular y ausencia de grasa subcutnea.Se encuentra en nios de todas las edades. Con frecuencia se debe a falta de alimentacin materna o frmula muy diluda, se relaciona cada vez con la escazes de alimentos tpica de guerras, sequas y pobreza extrema.El kwshorkor se presenta sobre todo en lactantes y nios pequeos en la etapa final de la alimentacin materna, el destete y sus faces posteriores , por lo general entre el primero y 4 aos de edad. Se relaciona con deficiencia extrema de protenas , que origina hipoalbuminemia, edema e higado adiposo crecido, suele conservar la grasa subcutnea pero con frecuencia el desgaste muscular se oculta por el edema.

KWSHIORKOR- MARASMODonde se combinan los sntomas clnicos de ambos estados de deficiencia.El KWSHIORKOR significa enfermedad de nios abandonados cuando nace el siguiente. Se relaciona con dietas altas en carbohidratos, donde las protenas son inadecuadas y de baja calidad.

FISIOPATOLOGIA Y RESPUESTA DE ADAPTACIONLa MEP se desarrolla gradualmente en semanas o meses, que permite ajustes metablicos y de conducta, para lograr una respuesta disminuda a la demanda de nutrientes y un equilibrio de nutrientes compatible cn un bajo nivel de disponibilidad de los mismos a nivel celular. Si el suplemento de nutrientes persiste bajo , el paciente no podr adaptarse y morir.Las fallas metablicas pueden ser por una deficiencia nutricional severa, complicaciones, o un inadecuado tratamiento.Los pacientes que desarrollan el MEP lentamente como el marasmo , se adaptan mejor a ese estado nutricional y mantienen un equilibrio metablico menos frgil , que aquellos que desarrollan el MEP agudo como es el KWSHIORKOR de rpida instauracin.

MOVILIZACION DE ENERGIA Y GASTOUna baja ingesta de energa es rpidamente seguida de una disminucin del gasto de energa , donde el nio juega y se mueve menos. Cuando a pesar de disminuir el gasto de energa , la ingesta contina insuficiente para satisfacer esta demanda disminuida la grasa se moviliza con disminucin del panculo adiposo y del peso.La masa corporal magra disminuye a expensas del catabolismo protico con un incremento de la utilizacin de aminocidos principalmente alanina, que es fuente de energa, repercutiendo en una disminucin del volmen del msculo (esqueltico, cardaco y liso).Si contina el dficit de energa, disminuye marcadamente el tejido graso subcutneo, y el catabolismo protico produce un desgaste muscular muy importante.La proteina visceral se conserva por ms tiempo en pacientes marasmticos.

DETERIORO DE PROTEINAS Y SINTESISLa pobre ingesta de protenas reduce la sntesis de stas, la adaptacin permite que se conserven las funciones proteicas importantes, la prdida de protenas del cuerpo, resulta de un largo perodo de tiempo sin aporte proteico dietario.El 75% de aminocidos ingeridos, y las protenas de los tejidos son recicladas o reusadas, para la sntesis de nuevas proteinas. El 25% es utilizado para otros procesos metablicos como la produccin de hormonas, etc.Cuando el ingreso de proteinas es reducido, no se dismunuye mucho el balance nitrogenado y el recambio de protenas, pero la respuesta de adaptacin aumenta en un 90-95% en la utilizacin de los aminocidos y la sntesis de proteinas, y una marcada disminucin en el catabolismo de stas y la reduccin de la sntesis de la rea y su excrecin por orina.

DETERIORO DE PROTEINAS Y SINTESISLa vida media de las protenas aumenta.La sntesis de albumina se reduce inicialmente , pero despus , la degradacin de sta decrece y se aumenta su vida media (21 das).Cuando la deplecin de las protenas se torna severa, los mecanismos de adaptacin son incapaces de satisfacer las demandas metablicas y la concentracin de las protenas sricas decrece, especialmente la albmina.La reduccin de la presin onctica de las protenas en el espacio intravascular , hace que escape lquido del espacio extravasular contribuyendo a la formacin de edema de kwashiorkor.En el kwshiorkor la falta de protenas desarrolla una deplecin de los aminocidos viscerales, lo que afecta la funcin celular de la vscera y reduce el consumo de oxgeno, por lo tanto se reduce el gasto calrico basal /kg.La concentracin de glucosa permanece normal a expensas de aminocidos glucognicos y del glicerol de las grasas, hasta que el paciente cae en una forma ms severa de desnutricin.

CAMBIOS ENDOCRINOSLas hormonas son importantes en la respuesta metablica de adaptacin, de todas formas los cambios hormonales que se presentan en la MEP no siempre explican los cambios endcrinos en esta debido a que las clulas tambin son alteradas en la produccin hormonal.El aporte calrico disminudo acarrear la disminucin de la estimulacin hipotalmica y esta a su vez afectar en forma negativa la estimulacin de la hipfisis, provocando la disminucin de ACTH, la TSH y la HORMONA DE CRECIMIENTO, dando como resultado final la disminucin de la velocidad de renovacin celular, la disminucin del metabolismo basal y la detencin del crecimiento (panhipopituitarismo como proceso de adaptacin).Algunos investigadores han postulado que, la evolucion de la MEP en su forma de marasmo o kwashiorkor, puede ser particularmente diferenciada tambin por su respuesta endcrina o de adaptacin.

SISTEMA HEMATOPOYETICO Y TRANSPORTE DE OXIGENOLa reduccion de hemoglobina y globulos rojos siempre est presente en la MEP , como respuesta a la adaptacin del consumo de oxgeno que los tejidos necesitan, la reduccin de la masa corporal y la disminuda actividad fsica, y es acompaada con menos demanda de oxgeno , la disminucin de la ingesta de protenas , reduce disminucin de la actividad hematopoytica ya que el cuerpo ahorra los aminocidos para actividades ms importantes.Mientras el cuerpo recibe suficiente oxigeno , la anemia es considerado como de adaptacin, cuando el cuerpo empieza a sintetizar tejido y a aumentar su actividad fsica al mejorar la dieta de estos pacientes, las demandas de oxgeno se elevan y la hematopoyesis de acelera, si en esta dieta no se administra suficiente hierro, cido folico y vit. B12 , la anemia se desarrolla, con una consiguiente hipoxemia de los tejidos.

SISTEMA NERVIOSOLos pacientes que sufren de MEP severa en la etapa de lactancia, pueden presentar disminucin del crecimiento cerebral y defectos en la mielinizacin de los nervios, disminucin en la produccion de neurotransmisores a nivel local y disminucin de la conduccin nerviosa, esto afecta el desarrollo neuromotor, tanto fino como grueso, la capacidad intelectual y el comportamiento. Los pacientes muestran irritabilidad constante , apata, movimientos lentos y llanto con poco esfuerzo.

SISTEMA DIGESTIVOEl intestino delgado presenta alteraciones en su epitelio y los pacientes con MEP presentan dificultad en la absorcin de lpidos , disacridos y glucosa.Las encimas pancreticas y las biliares pueden estar normales o bajas, que puede afectar ms la digestin.Los pacientes con MEP presentan diarrea ,debido a estas alteraciones, la motilidad intestinal alterada y crecimiento bacteriano, empeorando con esto el estado de desnutricin y la respuesta de adaptacin.

Otros cambios fisiolgicos y metablicosLa fuerza de eyeccin cardiaca y la presion sanguinea disminuye y la circulacin central toma preferencia sobre la perifrica , la respuesta vascular a los cambios posturales diminuye, por lo que se presenta hipotensin ortosttica y disminuye el retorno venoso.En la MEP severa, la circulacin perifrica puede disminuir shok hipovolmico y la respuesta compensatoria hemodinmica se presenta con taquicardia.La circulacin renal y el filtrado glomerular disminuye, apareciendo orina concentrada y cida.El mayor defecto sobre el sistema inmune se manifiesta en los linfocitos T y en el sistema del complemento con disminucin del tamao del TIMO. Como el complemento es afectado, la obsonizacin para fagocitar bacterias es muy poca o nula, por lo que estos pacientes tienen suceptibilidad , hay infecciones por bacterias gram negativas y desarrollo de sepsis.La linea de linfocitos B se conserva normal , pero hay una disminucin en la produccin de anticuerpos.La gran cantidad de destruccin celular aumenta la produccin del factor D , necrosis tumoral lo que produce anorexia.El potasio total del cuerpo disminuye , debido a la disminucin de las protenas musculares y prdida de clulas.Las alteraciones electrolticas explican la fatiga y la reduccin en la fuerza muscular.

DESNUTRICION SEVERA DATOS CLINICOSMARASMO:* Los pacientes se presentan con deterioro de la masa muscular, ausencia de grasa subcutnea (lo que se llama piel y huesos).Tienen 60% del peso esperado para la talla y la talla que presentan se encuentran muy por debajo de la esperada para su edad (menos de 2 DS de la talla que corresponde para su edad en el percentil 50), el cabello es escazo , delgado y seco sin brillo , este es arrancado con facilidad sin causar dolor, la piel es delgada y seca, con poca elasticidad y se arruga fcilmente, los pacientes son apticos y lucen un poco ansiosos. La bola adiposa de Bichat a desaparecido y lo marcado de los pmulos hace que estos pacientes parezcan simios o ancianos.Presentan anorexia o muy hambrientos, vomitan con facilidad .La diarrea esta presente, marcada debilidad y no se pueden parar sin ayuda.La frecuencia cardiaca , la presin sanguinea y la temperatura suelen estar bajas y en ocasiones se puede encontrar bradicardia.Puede aparecer hipoglicemia en ayunas de 6 horas o ms, acompaada de hipotermia (35.5 grados C o menos).Los ganglios son facilmente palpables especialmente los inguinales.El diagnostico diferencial se hace con SIDA.Las complicaciones mas fercuentes son : la gastroenteritis aguda, la deshidratacin, infecciones respiratorias, lesiones oculares(vitaminosis A), infecciones sistmicas que se complican con shok septico, con alto grado de mortalidad.

KWASHIORKORLo caracterstico de esta enfermadad es la presencia de edema, suave, usualmente en pies y piernas que se extienden a la zona perineal y extremidades superiores. La mayora presentan lesiones drmicas, causadas por pelagra, en las reas de edema, diversos hundimientos por presin y areas de irritacin drmica en genitales (por micosis agregadas).La piel suele estar eritematosa, alternando con zonas de piel muy seca e hiperpigmentada, que llegan a presentar grietas, sobretodo en pliegues anatmicos.La epidermis se encuentra descamada, con infecciones agregadas (micticas y bacterianas).La grasa subcutanea esta preservada o disminuida, la prdida de peso no suele ser mucha, despus de corregir el edema.La talla suele ser baja o normal.El cabello es delgado, sin brillo y quebradizo, presenta el sigfno de la bandera (de oscuro a claro). El cabello rizado se torna liso, son plidos con extremidades frias y cianoticas. Se muestran apaticos e irritables, lloran fcilmente y presentan una facia de tristeza y miserables.La anorexia es frecuente por lo que se alimentan con sondas, vomitan facilmente y la diarrea es comn.

KWASHIORKORPresentan hepatomegalia por infiltracin grasa, se palpan con bordes redondeados y suaves, por lo que estos pacientes muestran aumento de volumen abdominal, ademas de la distension intestinal, por gases y sobrecrecimiento bacteriano.La peristaltis y lenta e irregular.La fuerza muscular est disminudo.Es comun la taquicardia, hipoglicemia y la hipotermia, que aparecen en periodos cortos de ayuno.El diagnstico diferencial deben considerarse otras causas de hipoproteinemias que causan edema y desnutricin, secundaria a mala absorcin de protenas o alteraciones del metabolismo de estas.Las complicaciones en kwashiorkor suelen ser las mismas que el marasmo, pero la diarrea y las enfermdedades respiratorias y las infecciones en piel son mas frecuentes y severas en el kwashiorkor.La causa mas frecuente es el edema pulmonar con bronconeumona , septicemia, gastroenteritis y desequilibrio hidroelectroltico.

MARASMO- KWASHIORKOREsta forma mixta de presentacion de la MEP combina los datos clnicos de ambas entidades, con el edema y la prdida muscular, con o sin lesiones drmicas, cuando el edema desaparece con el tratamiento, los pacientes presentan solo las caracteristicas clinicas del marasmo.

DESNUTRICION SEVERA DATOS DE LABORATORIO1.- Las concentraciones de las proteinas totales sricas especialmente ALBUMINA, son muy marcadas en las formas edematosas de la MEP (Kwashiorkor y Marasmo-Kwashiorkor) y normales y levemente bajas en Marasmo.2.- La hemoglobina y Hematocrito son bajas, ms en el Marasmo que en el Kwashiorkor.3.- La cantidad de niveles de Aminocidos en plasma, es elevada en el Kwashiorkor y usualmente normales en el Marasmo.4.- Los niveles sricos de Ac. Grasos libres son elevados, particularmente en el Kwasahiorkor.

DESNUTRICION SEVERA- DATOS DE LABORATORIO5.- Los niveles de glucosa son normales o bajos en ayunas de 6 horas o ms en las diferentes presentaciones.6.- La excrecin urinaria de Creatinina y el nitrgeno de la rea, se encuentran bajos, en las formas edematosas se encuentran ms disminuidas.7.- El Hierro y la vitamina A, pueden aparecer normales, cuando las reservas se han agotado, o al contrario, en los casos Kwashiorkor, los niveles se pueden ver bajos debido a la falta de protenas transportadoras de los mismos, cuando el organismo cuenta con reservas de estos.8.- Los niveles de electrlitos se pueden ver bajos, sobre todo el K, Mg y el Na, debido al secuestro de estos que puede haber en los tejidos, en las formas hmedas de las MEP y en los casos de Marasmos se pueden ver depletados por la baja ingesta de estos.

PRONOSTICO Y RIESGO DE MORTALIDADEl tratamiento y adecuado de la MEP leve y moderado, corrige los signos agudos de la enfermedad, pero la recuperacin de la curva de crecimiento puede tomar meses o aos en recuperarse, todo depende del tiempo, la duracin y del perodo de crecimiento en la que se encuentra el nio mas los factores agregados como enfermedades subyacentes que ya presente el paciente, cuando ocurre la desnutricin.Los pacientes que han sufrido desnutricin , no slo han sido privados de comida, sin tambin de oportunidades de desarrollo, por lo que se ha perdido perodos importantes de desarrollo de actividad fsica, mental y social.El peso para la talla se recupera fcilmente, pero el nio puede permanecer chico o en percentiles bajos, esto puede afectar la talla que hubiera tenido de adulto.Los desnutridos pueden tener secuelas en su comportamiento, mentales y adaptacin social. La mortalidad es severa en la MEP y est asociada a la calidad del tratamiento y las complicaciones que han presentado, o las enfermedades asociadas de base que han favorecido la MEP.

DATOS CLINICOS QUE INDICAN MAL PRONOSTICO EN NIOS CON MEPEdad < de 6 meses.Dficit de peso para la estatura de 30% o ms o el peso para la edad mayor de 40%.Signos de compromiso vascular mareos y pies fras.Coma, estupor o alteraciones de conciencia.Infecciones agregadas (Bronconeumona, diarrea).Petequias o hemorragias.Deshidratacin o desequilibrio hidroelectroltico.Taquicardia persistente.Potasio srico por debajo de 30 gr./l.Intericia y pruebas de funcin heptica alterado.Hipoglicemia e hiponatremia.

MANEJO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDOLos pacientes con MEP no complicados, deben ser tratados fuera del hospital, ya que en el hospital aumentan el riesgo de contaminacin por microorganismos oportunistas, adems los nios se muestran apticos y con anorexia al separar al nio del medio familiar.El tratamiento de estos pacientes se dividen en 3 fases1.- Resolver las condiciones que pongan en peligro la vida (deshidratacin, infecciones), estabilizar al paciente, si tiene datos de compromiso vital.2.- Restaurar el estado nutricional, sin alterar la omeostasis del cuerpo.3.- Empezar una rehabilitacin nutricional.El xito depender del enfoque mdico y social, caso contrario habr recaidas y complicaciones posteriores.

TRATAMIENTO INICIALEn nios hospitalizados, la evolucin deber ser frecuente. El monitoreo ser las 24 horas del da junto a aislamiento y bien abrigado (entre 25 y 30 grados). El tiempo debe ser de dos a siete das a veces mayor de diez das hasta la estabilizacin del proceso.

ACCIONES A FECTUARHIPOGLICEMIACausa de muerte en los primeros das de tratamiento (menos del 54%).En estado conciente, dar glucosa al 10% 50 ml en agua, o dar dieta inicial fraccionada en 4 tomas.En estado de coma, Dextrosa al 10% a razn de 2ml/kg EV, seguido de Dextrosa 10% 50 ml/SNG

HIPOTERMIACuando la temperatura rectal es menor de 35 grados generalmente va de la mano con la hipoglicemia, dar abrigo y calor con lmpara incandescente y controlar cada 30 minutos.DESHIDRATACION Y SHOCK SEPTICOAunque dificil diferenciar estas dos patologas, se debe indagar antecedentes de diarreas.TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIONReponer las prdidas slo por va oral, usar la va EV slo si hay signos de colapso o Shock definitivo.

RHIDRATACION CON SRODiluir un sobre de SRO en 2 litros de agua y agregar 50 gr. de azucar ms 15 ml de Kalium, esta solucin da 45 mEq de Na y 30 mEq de K por litro,Se debe dar a razn de 100 ml/kg/6 horas, empezando con 20 ml/kg/3 horas, y luego dar 15 ml/kg/hora.Reevaluar a cada media hora por 2 horas, luego a cada hora por 6 a 12 horas ms.

REHIDRATACION ENDOVENOSASlo cuando hay deshidratacin severa o Shoch Sptico.Se utiliza solucin polieletroltica a razn de 25 ml/kkg/4 horas, a la vez SNG y se agrega SRO 10 ml/kg/hora, luego de 2 horas se evala al paciente, se discontina la infusin endovenosa y se sigue la rehidratacin oral por SNG en caso de persistir el Shock se contina con la infusin endovenosa.

TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICOCuando no hay complicaciones utilizar Cotrimoxazol a la dosis de 4 mg/kg/dosis a c/12 horas por 5 das.Si presenta episodios de hipoglicemia, hipotermia, letargia o enfermedad grave, utilizar 2 antibiticos, ampicilina 50mg/kg/dosis EV c/6 horas por 7 das. y Gentamicina 7.5 mg/kg/24 horas EV por 7 das.Si no hay mejora en 48 horas utilizar Cloranfenicol 25mg/kg/ dosis EV c/8 horas por 5 das.En insuficiencia heptica usar Vitamina K 1 mg IM, luego de la transfusin empezar dieta por SNG, evaluar vmitos y comprobar la tolerancia oral, caso contrario seguir con va EV de 2-4 ml/kg/hora, tambien utilizar sulfato de Magnesio a 50% 2 ml IM.

TRATAMIENTO DIETETICODar cereales como arroz, trigo, maz, avena, son bien tolerados en fase de recuperacin incluso en casos de intolerancia a la lactosa, todos ellos mezclados con leche, siendo el arroz con leche, aceite y azcar ms agregado de vitaminas y minerales bien tolerados desde la fase inicial.El aporte de 100 Kilocaloras debe ser distribuido en grasas 45% CHO 45% y proteinas 10%.

EN MARASMOIniciar dieta con 100-125 Kcal/kg/da en volumen de 100-125 Kcal/da y se le ofrece de 10 a 12 veces en 24 horas de da y noche, para evitar la hipoglicemia, luego que se mejore el estado general 8 veces por da.Si se rehusa a tomar la dieta usar SNG con 75 Kcal/kg/da en un volumen de 100ml;/Kg/da hasta que recupere el apetito.Se debe controlar el peso diario del nio para saber si la dieta que se le est brindando es adecuada.

EN KWASHIORKOR.Iniciar dieta con 75Kcal/kg/da con K entre 5-6 mEq/kg/da hasta fundir edemas. Todas las dietas fortificadas con vitaminas y minerales que cubran el doble de sus requerimientos para su edad, no interrumpir la lactancia materna an con tratamiento de urgencia.En caso de anemia severa (Hb

La ABLACTANCIA es un proceso de introduccin gradual y progresiva de alimentos diferentes a la leche materna. Todas las madres son capaces de alimentar a sus hijos con leche materna en forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida.Alrededor de esa edad la leche materna no es suficiente para satisfacer las necesidades energticas del lactante, por lo que es importante que se inicie la ABLACTANCIA.Durante la ablactancia debe continuar con la L.M..La ablactancia inadecuada trae como consecuencia DESNUTRICION AGUDA O CRONICA.

Complementar la alimentacin del lactante a partir de los seis meses.Iniciar al nio en la adquisicin de buenos hbitos de alimentacin.Incorporar al nio progresivamente en la alimentacin habitual de la familia.

Desde el punto de vista biolgico, nutricional y de la maduracin neurolgica, la edad adecuada para iniciar la ABLACTANCIA es los seis meses de edad debido a las siguientes razones:La leche materna alcanza su mxima produccin de 700 a 800 cc en 24 horas, cantidad que cubre las necesidades energticas del nio slo hasta los seis meses.Las enzimas que participan en la digestin de los alimentos, se van desarrollando en forma paulatina, durante los primeros meses de vida, alcanzando su madurez a los seis meses.

...FUNDAMENTO.A los seis meses madura el reflejo de deglucin y expresa su apetito.A los seis meses aparecen los primeros dientes, para empezar a morder los alimentos slidos.La iniciativa de querer tomar los alimentos con la mano o cuchara, es el principio de la autonoma en su alimentacin y hay que estimularla.A los nueve meses empieza a desarrollar la coordinacin ojo-mano-boca, por lo cual recin a partir de entonces el nio es capaz de beber en taza.Al ao de edad, el nio est capacitado para comer solo.

Los alimentos que se ofrecen al nio deben ser de consistencia espesa.Administrar los alimentos en pequeas cantidades, para darles a conocer los diferentes sabores, olores, colores, temperaturas y consistencia. Lo ideal es que al ao de edad, el nio pueda participar de la olla familiar.Los alimentos deben tener una textura adecuada para la denticin de los nios.La dieta debe contener una combinacin de alimentos adecuados, en base a las necesidades del nio.

...CARACTERISTICAS.Se debe alimentar al nio 4-5 veces al da, debido a su poca capacidad gstrica.La mazamorras espesas, purs o papillas espesas son ideales para el lactante, que le proporcionan mayor cantidad de caloras.Los alimentos deben ser introducidos en forma gradual y en cantidades pequeas. Nunca se debe imponer al nio un nuevo alimento. Si lo rechaza al inicio , se debe intentar nuevamente, si sigue rechazndolo, se debe sustituir por otro hasta que lo acepte.La alimentacin debe ser variada.

...CARACTERISTICASA los purs o papillas, se debe agregar aceite vegetal o margarina.Al iniciar la ablactancia los alimentos deben ser bien cocidos y fcil de deglutir, despus se puede dar en trozos, finalmente puede participar de la olla familiar.Se debe ofrecer al nio los alimentos con cario y paciencia, en una atmsfera agradable.Se deben tener en cuenta los costos y disponibilidad de los alimentosConocer los requerimientos de agua de acuerdo a la temperatura, actividad, crecimiento y consumo calrico. La leche materna cubre todas estas necesidades.

La alimentacin ideal para el lactante, es la leche materna, que ofrece grandes ventajas a la madre y al nio, de orden nutricional, inmunolgico, psicosocial, econmico y prevencin de enfermedades.Es por ello que debemos puntualizar que:Cubre casi el completo de las necesidades del nio, ya que el aporte energtico y proteico es adecuado, y el resto de los nutrientes se ajusta en forma automtica.Aporta pptidos ligadores de Zn y Cu y pptido pequeo, el factor de crecimiento epidrmico, que ayuda el desarrollo del tubo digestivo.

Aporta alrededor de 20 enzimas activas, de las cuales la lipasa permite una mejor absorcin de las grasas, compensando el dficit de lipasa pancretica.Aporta elementos maduros del sistema de defensa de la madre como polimorfo nucleares, macrfagos y linfocitos, inmunoglobulinas A secretora, complementos, lactoferrina, lisozima y anticuerpos especficos para ECHERICHIA COLI y factor antiestafilococo.

Favorece el establecimiento del vnculo entre madre-hijo, y estimula el desarrollo psicosocial del nio y determina una mejor capacidad de aprendizaje.

El objetivo de jugos y frutas es aportar vitaminas, especialmente vitamina C y A. El requerimiento diario de vitamina C es de 20 mg y de vitamina D 400 UI. La leche materna, cubre los requerimientos de vitamina C y A, requiere como complemento la vitamina D.

CON QUE OBJETO SE AGREGAN ALIMENTOS SEMISOLIDOS Y CUAL ES EL MOMENTOS MAS ADECUADO?El objeto de la alimentacin slida es para aportar distintos sabores, protenas de diferente textura, elementos trazas y vitaminas deficientes en la leche materna, fibras vegetales y se crean nuevos hbitos con el uso de la cuchara, estimulando el inicio de la masticacin rudimentaria.El momento ideal es entre los cinco meses, cuando ha desaparecido el reflejo de la bsqueda y extrusin, hay menos regurgitacin, ha madurado el reflejo de la deglucin y aparece masticacin rudimentaria. Adems el nio es capaz de sentarse con apoyo lo que facilita la tcnica de introduccin de la cuchara.

CUNDO DEBE AGREGARSE LAS CARNES A LA SOPA?Los diferentes tipos de carnes aportan protenas de ptima calidad y digestibilidad y aporta hierro hemnico de alta biodisponibilidad. Se agrega a la sopa cuando el nio ya la acepta bien.Las carnes que se usan son magras, pollo sin cuero, pavo y pescados magros.

CUNDO SE INTRODUCEN EN LA ALIMENTACION LOS HUEVOS?El huevo ofrece protenas de excelente calidad, pero la clara del huevo es un potente productor de alergia, por lo que se ha postergado su introduccin.Puede darse cocido, duro o molido, aclarando su consistencia con un poco de caldo o leche, Si el nio es muy alrgico, se introduce primero la yema y alrededor de 8 a 9 meses se intenta la clara cocida y en pequea cantidad para probar la tolerancia.

QU OTROS ALIMENTOS SE PUEDEN AGREGAR PARA AUMENTAR LA VARIEDAD?A medida que el nio aprende a comer los slidos es posible agregar otras verduras, que pueden mezclarse con la sopa o bien dar separadamente para que se acostumbre a aceptar distintos sabores y textura. As se puede agregar alcachofas raspadas, esprragos y brcoli cocidos y a los diez meses se puede dar palta cruda en pequea cantidad.

CUNDO SE INTRODUCE LA SEGUNDA COMIDA?Se inicia 2 meses despus de introducir las sopas entre los 6 a 8 meses, dependiendo del grado de crecimiento del nio, la aceptabilidad y la cantidad de la leche materna.La capacidad masticatoria del nio est suficientemente desarrollada a los 8 meses aunque no tenga dientes, para estimularla conviene cambiar la consistencia de los alimentos.

CUNDO PUEDE ADAPTARSE AL NIO A LA COMIDA DE LOS ADULTOS?Desde los 9 meses el nio puede recibir alimentos bien elaborados y de consistencias diferentes como: GUISOS, ENSALADAS O BUDINES DE VERDURA, lo que har ms atractiva la hora de comer.De manera que a los 9 meses el nio puede aceptar la comida familiar ya no es necesario preparar comida especial.

QU ALIMENTOS PROHIBIDOS HAY EN LA ALIMENTACION INFANTIL?En la sopa pur no debe emplearse cebolla ni ajo, que contienen substancias que favorecen el reflujo gastroesofgico. Si el nio es atpico, no deben emplearse alimentos conocidos por su capacidad alergizantes como: TOMATE, PLATANO, LIMON, HUEVO, CERDO, CEREZA, PESCADO, COCOA Y CHOCOLATE.Los cereales de trigo se postergan hasta los 9 meses por alergia al gluten y el chocolate y mariscos hasta los 2 aos.El maz y choclo despus del ao, del mismo modo el cerdo, tocino salchichas.

Un nio sano al que se le ofrece regularmente una comida adecuada, no se alimenta mal, aunque tome muy poca cantidad e incluso algn da no coma nada. Se le debe ofrecer una dieta variada y completa, y segn las edades, las raciones sern de mayor o menor tamao.Cmo podemos valorar si la alimentacin es adecuada? Por ejemplo apuntando, lo que come durante una semana; con este registro, se puede estimar muy bien la diversidad de la dieta. El mismo sistema se puede emplear cuando queramos ampliar la variedad de su dieta.Si no come, no sirve de mucho insistir o castigarle, es mejor emplear una actitud mas neutra, quitndole importancia al hecho de no comer. De la misma forma, tampoco se le debe premiar el que no coma, pues le haramos entender que cundo come nos hace un favor y estamos favoreciendo la manipulacin (el nio premiara a sus padres comiendo y los castigar negndose a abrir la boca, si ellos se lo piden).Hay que tener presente que no es raro que un nio que durante los primeros aos fue inapetente, con el paso de los aos sea un adolescente obeso.

Proponga un men para toda la semana. Este men , si el nio tiene mas de 2 aos, ser el mismo que el resto de la familia. El escribirlo evitar que se hagan cambios para adaptarse mas a gustos, en el caso de que no quiera comrselo.Los nios se sienten mejor si se respetan sus rutinas. Les Ayuda a centrarse el comer siempre en los mismos lugares. Si una ves come en la cocina. Otra en el saln y al da siguiente en casa de la abuela, se distrae mucho.Para comer es mejor no distraerlo. Por eso la televisin no debe ser su compaero habitual en la comida. Si durante ese momento proliferan los juegos, cuentos o disfraces, tender a prolongarlo para que dure mas la funcin. Nosotros mismos lo estaremos apartando del objetivo de ese momento del da, que es comer.Cuando le propongamos un men, no tiene por que aceptarlo. Pero si no quiere comer, no debemos ofrecerle un plato alternativoSi el nio tiene una actitud de rechazo hacia el alimento, el que como no depender de que le ofrezcamos, muchos platos distintos, los acabar rechazndolos todos. Le ofreceremos una sola comida y si no quiere, pues no pasa nada. Se queda sin comer y no se le da otro plato distinto, pero sin dramas ni castigos. A un nio sano no le pasa nada si no le insistimos, ni le reimos por no comer. Nuestro papel es ofrecerles de comer no conseguir que coma todo lo que se le pone por delante.

No forzar es la clave para conseguir que los nios vayan a la comida como a una batalla, pero para poder ayudarles es necesario tambin ensearles a comer. Esto se consigue en gran parte por imitacin y evitando que ellos seleccionen la comida, eligiendo siempre las mismas (Hoy hay lentejas, si quieres las tomas y si nolas dejas).CUAL ES EL PAPEL DE LOS MEDICAMENTOS PARA AUMENTAR LAS GANAS DE COMER?Existen medicamentos conocidos como ANTIHISTAMINICOS, que entre otros efectos, provocan habitualmente un aumento del apetito en quien los toma. Este efecto es temporal y disminuye con el uso y el paso de los das. Estos frmacos, al mismo tiempo que pueden aumentar transitoriamente el apetito, dan lugar casi siempre a somnolencia. Salvo en casos muy concretos, no es muy recomendable su uso.

Si tiene duda sobre el estado fsico de su hijo o si aprecia sntomas como diarrea, vmitos o un dolor persistente, en relacin con su prdida de apetito. El Pediatra de su hijo ser quien le ayude a establecer la mejor forma de resolver la situacin.COMO ENFRENTA EL PEDIATRA A UN NIO QUE NO QUIERE COMER?Al evaluar un nio que no quiere comer, en ausencia de enfermedad orgnica evidente, es necesario aclarar si el nio no come cantidades adecuadas en relacin a las recomendaciones para edad, sexo y actividad fsica, o no come todo lo que la madre o persona al cuidado del nio quiere que coma o si es un rechazo selectivo, si est asociado a retraso de crecimiento o a signos de desnutricin. En el caso del menor de 6 meses se debe pensar primero en patologa orgnica por la corta edad.Como segundo paso debe evaluarse las causas que llevaron a un trastorno de la conducta alimentaria, las que son complejas y pueden estar relacionadas con numerosos estmulos tanto internos como externos, siendo estos ltimos generalmente las ms relevantes.

Auto exigencia materna y del ambiente. Adems ante toda una historia de riesgos de desnutricin y enfermedad, el ambiente social y familiar exige que el nio est lo ms gordo posible. De modo que la necesidad de la madre de responder a estas expectativas producen un estado de ansiedad que puede determinar una relacin madre hijo inadecuada.Entre los problemas orgnicos que pueden llevar a un trastorno de la conducta alimentaria hay muchos que presentan una evidente relacin causa efecto, como dao neurolgico, labio leporino, malformaciones congnitas cardiacas o acompaada de insuficiencia cardiaca, etc; sin embargo, hay otras en que esta relacin no est tan clara, como el reflujo gastroesofgico, donde la esofagitis secundaria puede llevar a rechazo alimentario con manifestaciones de dolor; con todo, la mayora de los reflujos no presentan esofagitis marcada, y no todos los reflujos con esofagitis se acompaa de rechazo alimentario.

Los trastornos alimentarios pueden ser secundarios a un manejo inadecuado por parte de ella, a veces desde la poca de lactancia, pero ms frecuentemente se da durante las etapas psicolgicas del nio de separacin o individualizacin, desde los 6 meses a los 3 aos de edad. De esta edad el nio debe ir adquiriendo una independencia en su alimentacin, proceso que a veces la madre no est muy dispuesta a aceptar, generando tensiones con el nio y rechazo alimentario. En la evaluacin del rol materno es necesario indagar si hay trastornos serios de la personalidad (depresiones, personalidades caticas) o familiares (violencia intrafamiliar, dificultades conyugales).Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgnica y sin compromiso nutricional severo, se sugiere como primeras medidas tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar, aclarando que el nio no est desnutrido y el manejo debe ser enfocado fundamentalmente a reeducar hbitos de alimentacin que se han alterado , para lo cual se debe , de acuerdo con la edad del paciente, ordenar horarios de alimentacin y evitar colaciones, separar comidas entre 4 y 6 horas, de manera que permitan que el nio sienta deseos de comer antes de la prxima comida.

El control antropomtrico y de refuerzo de indicaciones debe ser peridico. Uno de los enfoques ms frecuentes frente a un nio que no come es solicitar exmenes de laboratorio, entre los que se incluye frecuentemente HEMOGRAMA, EXAMEN DE ORINA Y PARASITOLOGICO SERIADO DE DEPOSICIONES.Los parsitos podran tener asociacin con anorexia asociado a prdida de nutrientes que son plenamente detectables clnicamente (diarrea aguda o crnica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo.Los parsitos ms frecuentemente encontrados en la poblacin peditrica , la GIARDIA LAMBLIA los OXYUROS los ASCARIS y las AMEBAS, son agentes poco probables causantes de anorexia en ausencia de diarrea o compromiso sistmico.

El tratamiento con medicamentos, no debe indicarse, ya que su uso tiene poco fundamento.La CARNITINA es parte de diversos preparados medicamentosos estimulantes del apetito, no es indispensable para el ser humano, pues es sintetizado por el organismo.Tradicionalmente se ha usado vitaminas como estimulante del apetito, basados en percepciones de los tiempos en que la desnutricin grave era de gran prevalencia, SE APORTABAN VITAMINAS Y MINERALES. Se han estudiado el efecto de la mayora de las vitaminas sobre l de las vitaminas A,D,K,E C, FOLATO, RIBHOFLAVINA, B6, B12; existe una asociacin con desnutricin del dficit severo de PIRIDOXINA (beriberi), y tambin una asociacin con anorexia del dficit severo de CIDO NICOTINICO PELAGRA.Nuestra realidad actual es de un mnimo riesgo de deficiencia nutricional de vitaminas, a menos que se trate de enfermedades con mala absorcin, prdidas aumentadas de vitaminas (sndrome de mala absorcin) o requerimientos aumentados (prematurez).El ZINC y el COBRE SON IMPORTANTES como estmulo del crecimiento en el lactante pequeo y desnutrido.

En resumen, el trastorno de la conducta alimentaria es un motivo de consulta mdica frecuente, que si no se acompaa de signos clnicos de enfermedad, la mayora TIENE SU CAUSA EN DIFICULTADES EN LA Relacin MADRE HIJO. Ofrecer pautas de manejo individualizadas, que permitan reeducar tanto a la familia como al nio, en relacin a la conducta frente a la alimentacin, debe ser la primera medida a efectuar por el pediatra. Si este manejo no da resultados positivos se debe pedir la intervencin de un psiclogo o psiquiatra, segn corresponda. Se come por necesidad, no por obligacin. El hambre, que es la normal demanda del alimento, es diferente al apetito que es el normal deseo de satisfacer el gusto. La conducta alimenticia necesita una gua y nadie mejor que la madre para valorar este hecho de gran importancia en el crecimiento fsico y emocional del hijo.

La hora de la comida debe ser agradable y necesaria para el nio, evitar que se condicione al castigo si no concluye el plato.Ayude al nio ante la percepcin de la comida, srvale en el plato ms grande la misma cantidad de comida a modo que perciba poca comida dentro de su plato.Puede motivarle el poner la mesa, dejar que el mismo se sirva, y que decida y tenga autonoma sobre sus gustos alimentarios.Siempre que puedas permtale que coma con los padres para que se apropie de los hbitos alimenticios de su familia, asimilando la conducta y modelos de sta.Permitirle escoger su men puede influir en el xito o fracaso de su alimentacin.No permitirle complacencias y exquisiteces. Eso slo ubicara a Ud. y a su hijo dentro de otro problema. La hora de la comida tiene un lugar, un tiempo y un fin claro y necesario.

*