un cuadro de marasmo, kwashiorkor

8/2/2019 Un Cuadro de Marasmo, Kwashiorkor

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Captulo 12

Malnutricin proteinoenergtica

La malnutricin proteinoenergtica (MPE) en los nios pequeos es en la actualidad el problemanutricional ms importante en casi todos los pases en Asia, Amrica Latina, el Cercano Oriente yfrica. La carencia de energa es la causa principal. No hay cifras mundiales exactas sobre laprevalencia de MPE, pero los clculos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estimanque la frecuencia de MPE en nios menores de cinco aos en los pases en desarrollo hadisminuido progresivamente de 42,6 por ciento en 1975, a 34,6 por ciento en 1995. Sin embargo,en algunas regiones esta disminucin relativa no ha sido tan rpida como el aumento de lapoblacin; por lo tanto en algunas regiones, como frica y el sudeste de Asia, el nmero total denios desnutridos ha aumentado. En realidad, el nmero de nios con peso bajo en el mundoentero aument de 195 millones en 1975 a casi 200 millones a finales de 1994, lo que significaque ms de una tercera parte de la poblacin mundial menor de cinco aos de edad est

desnutrida.

Una falla en el crecimiento es la primera y la ms importante manifestacin de MPE. A menudoes el resultado de consumir muy pocos alimentos ricos en energa, y no es raro que esto se agravea cauda de infecciones. Un nio que tenga carencias en su crecimiento puede ser de menorestatura, o puede estar por debajo del peso de un nio de su edad, o puede ser ms delgado de loque corresponde a su altura.

El marco conceptual descrito en el Captulo 1 sugiere que hay tres condiciones necesarias paraevitar la malnutricin o los problemas de crecimiento: disponibilidad y consumo de alimentosadecuados; buena salud y acceso a servicios mdicos; y una atencin y prcticas alimentarias

adecuadas. Si falta una de ellas, el probable resultado es la MPE.

El trmino malnutricin proteinoenergtica se incorpor a la literatura mdica hace poco tiempo,pero el problema se conoca desde muchos aos atrs. En las primeras publicaciones se le llamcon otros nombres, como desnutricin proteico-energtica y deficiencia proteico-energtica.

El trmino MPE se emplea para describir una gama amplia de condiciones clnicas que van desdemoderadas a graves. En un extremo del espectro, la MPE moderada se manifiesta principalmentepor retardo en el crecimiento fsico de los nios; y en el extremo opuesto, el kwashiorkor(caracterizado por la presencia de edema) y el marasmo nutricional (que se distingue por unaaguda emaciacin); en ambos casos se registran altas tasas de mortalidad.

Durante siglos se ha sabido que la ingesta pobre durante hambrunas y la escasez grave de comidallevan a la prdida de peso y al agotamiento, y, eventualmente a la muerte por inanicin. En ladcada de 1930 Cicely Williams, que trabajaba en Ghana, describi en detalle la condicin quedenomin kwashiorkor (utiliz la palabra ghanesa local que significa la enfermedad del niodesplazado). En la dcada de 1950, el kwashiorkor empez a recibir ms atencin. Confrecuencia se describi como la forma ms importante de malnutricin y se consider que sedeba sobre todo a carencia de protena. Pareca que la solucin era producir ms alimentos ricosen protena y ponerlos a disposicin de los nios en riesgo. Este nfasis en el kwashiorkor y en laprotena llev a una relativa falta de atencin para el marasmo nutricional y sobre el consumoadecuado de alimentos ricos en energa para los nios.


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El punto de vista actual consiste en que buena parte de la MPE se debe a un consumo inadecuadoo a la mala utilizacin de alimentos y energa, no a carencia de un solo nutriente, ni tampoco a lafalta de protena alimentaria. Tambin se acepta cada vez ms que las infecciones contribuyen enforma importante a la MPE. Se sabe ahora que el marasmo nutricional predomina ms que elkwashiorkor. No se sabe por qu un nio puede desarrollar un sndrome en oposicin a otro, y

ahora se acepta que estas dos formas clnicas de MPE constituyen apenas una punta pequea deliceberg. En casi todas las poblaciones estudiadas en pases pobres, la tasa de prevalenciacombinada de kwashiorkor y marasmo nutricional es de 1 a 5 por ciento, mientras que del 30 al70 por ciento de los nios hasta los cinco aos manifiestan lo que ahora se llama MPE leve omoderada, que se diagnostica principalmente con base en mediciones antropomtricas.

CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA

La MPE - no como otras enfermedades nutricionales importantes por carencia - se debe a unafalta de macronutrientes, no a escasez de micronutrientes. Aunque se denomina MPE, se aceptaahora, por lo general, que se debe en muchos casos a una carencia de energa, casi siempre

producida por consumo insuficiente de alimentos. Esta carencia de energa es ms importante yms comn que la carencia de protena. No es raro que se asocie con infecciones y con falta demicronutrientes. El cuidado incorrecto, por ejemplo comidas poco frecuentes, puede desempearun papel importante.

Sin embargo, la causa de la MPE (y de otras enfermedades por carencia que predominan en lospases en desarrollo) no se debe considerar tan slo en trminos de consumo escaso de nutrientes.Para una nutricin satisfactoria, los alimentos y los nutrientes que contienen deben estardisponibles para la familia en cantidad adecuada; se ha de suministrar una cantidad correcta yequilibrada de alimentos y nutrientes a intervalos regulares; el individuo debe tener deseos deconsumir los alimentos; y tener una digestin y una absorcin apropiadas de nutrientes yalimentos; el metabolismo de la persona debe ser razonablemente normal; y no tener trastornosque impidan que las clulas corporales utilicen los nutrientes o que se produzcan prdidasanormales de ellos. Los factores que influyen de modo negativo sobre cualquiera de estosrequisitos pueden ser causas de malnutricin, en particular la MPE. La etiologa, por lo tanto,puede ser compleja. Ciertos factores que contribuyen a la MPE especialmente en el nio pequeo,se relacionan con el husped, el agente (la dieta) y el medio. Las causas subyacentes tambin sepueden clasificar dentro de las relacionadas con la seguridad alimentaria del nio, salud (inclusoprevencin de infecciones y tratamiento adecuado de las enfermedades) y cuidado, que incluyenlas prcticas maternas y familiares, como las que tienen que ver con la frecuencia de laalimentacin, lactancia y destete.

Algunos ejemplos de factores comprometidos en la etiologa de la MPE son:

las necesidades elevadas de energa y protena por kilogramo de peso del nio, respecto alas de los miembros mayores de la familia;

prcticas incorrectas de destete; uso inapropiado de la frmula lctea infantil en vez de la lactancia natural para el nio en

las familias pobres; dietas bsicas que a menudo son de baja densidad energtica (con frecuencia en

cantidades grandes pero poco apetitosas), bajas en contenido de protena y grasa, y que nose dan a los nios con la regularidad necesaria;

poco cuidado de los nios debido, por ejemplo, a restricciones de tiempo para la madre oa ignorancia sobre la calidad y el valor de la lactancia exclusiva;


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disponibilidad poco adecuada de alimentos para la familia debido a pobreza, desigualdadeconmica o falta de suficiente terreno cultivable, y problemas que se relacionan con ladistribucin de los alimentos dentro de la familia;

infecciones (virales, bacterianas y parasitarias) que pueden causar anorexia, reducir elconsumo de alimentos, evitar la absorcin y el aprovechamiento de nutrientes o que

originan prdida de stos; hambruna resultante de sequas, desastres naturales, guerras,desrdenes civiles, etc. (Foto 15).

La prematurez o el bajo peso al nacer puede predisponer al nio a desarrollar el marasmonutricional. En las sociedades pobres tambin lo pueden causar el fracaso de la lactancia debido ala separacin o a la muerte de la madre, o la falta o insuficiencia de leche materna, pues lalactancia casi siempre es la nica forma factible en que las madres alimentan a sus bebs enforma adecuada. Una causa subyacente de MPE es todo factor que impide que las madresamamanten a sus nios recin nacidos, cuando viven en hogares donde puede ser difcil opeligrosa la alimentacin con bibern. Por lo tanto, la promocin de frmulas lcteas infantilesas como el apoyo insuficiente a la lactancia natural por parte de los mdicos o de los servicios de

salud, pueden ser factores en la epidemiologa del marasmo. La lactancia exclusiva prolongada,sin que se den otros alimentos despus de los seis meses de edad, puede tambin contribuir a lafalta de crecimiento, a la MPE y eventualmente, al marasmo nutricional.

Creer que el kwashiorkor resulta de una carencia de protena, y que el marasmo nutricional sedebe a falta de energa en los alimentos, es una excesiva simplificacin, porque las causas deambas entidades son complejas. En efecto, hay factores tanto endgenos como exgenos quepueden determinar si un nio desarrolla marasmo nutricional, kwashiorkor o la forma intermediaconocida como kwashiorkor marsmico. En un nio que consume mucho menos alimento delnecesario para suplir a sus necesidades de energa, sta se obtiene a partir de la grasa corporal ydel msculo. Aumenta la gluconeognesis en el hgado y, hay prdida de grasa subcutnea yagotamiento muscular. Se ha sugerido que en estas circunstancias, sobre todo cuando el consumode protena es muy bajo con respecto al consumo de carbohidratos (y si la situacin se agravaquiz por prdidas de nitrgeno a causa de infecciones), se llevan a cabo diversos cambiosmetablicos que pueden contribuir al desarrollo del edema. Se retienen ms sodio y agua, y granparte de sta se acumula fuera del sistema cardiovascular, en los tejidos, y se produce un edemaoculto. El papel verdadero de la infeccin no se ha explicado de modo satisfactorio, pero ciertasinfecciones producen mayor aumento del nitrgeno urinario, que viene de los aminocidos deltejido muscular.

No hay consenso sobre la causa verdadera del edema que es caracterstico del kwashiorkor. Casitodos los investigadores estn de acuerdo en que la carencia de potasio y la retencin de sodio sonimportantes en la patognesis del edema. Hay pruebas en favor del argumento clsico que la

malnutricin edematosa es un signo de consumo inadecuado de protena. Por ejemplo, el edema,el hgado graso y una condicin semejante al kwashiorkor se pueden inducir en cerdos ymandriles con una dieta baja en protena. La evidencia epidemiolgica adems muestra mayorestasas de kwashiorkor en Uganda - donde la dieta bsica es el pltano, que tiene un contenido muybajo de protena - con respecto a las reas vecinas donde el alimento bsico es un cereal.

Recientemente se han propuesto dos teoras nuevas para explicar la causa del kwashiorkor. Laprimera afirma que el kwashiorkor se debe a envenenamiento por aflatoxina. La segunda sostieneque los radicales libres son importantes en la patognesis del sndrome, dado que la mayora delas caractersticas clnicas del kwashiorkor se podran originar en un exceso de radicales libres.Esta teora novedosa, an por demostrar, tambin sugiere que el kwashiorkor, aunque producido

por radicales libres, quiz atacara tan slo a nios con carencia de consumo de alimentos y queestn expuestos a infecciones. Por lo tanto, si se comprueba que esta teora es correcta, apenas


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explicara un mecanismo en la patognesis del kwashiorkor. No cambia el hecho que si se mejorala dieta y si se controlan las infecciones se logra una reduccin importante del kwashiorkor y delmarasmo nutricional. Ni la teora de la aflatoxina ni la de los radicales libres se han demostradode modo experimental, tampoco hay estudios adecuados decisivos para sustentar la hiptesis de lafalta de adaptacin individual como causa de un MPE grave. Sorprende que ninguna

investigacin haya podido probar de modo definitivo ya sea la semejanza o la diferencia en elconsumo alimentario de los nios que desarrollan kwashiorkor con edema y los que muestransignos clnicos de marasmo nutricional sin edema.

Por lo general en los casos de MPE grave hay indicios clnicos y muchas veces comprobacinbioqumica de carencias de micronutrientes, lo que no sorprende si el nio o el adulto consumenuna dieta inadecuada. Tanto en el marasmo nutricional como en el kwashiorkor (y adems en laMPE moderada), los exmenes clnicos o las pruebas bioqumicas, a menudo registran, porejemplo, carencia de vitamina A, anemia nutricional y/o carencia de zinc. Sin embargo, no estcomprobado que alguna carencia de micronutrientes sea la causa principal de la MPE o que por smisma sea responsable del edema en el kwashiorkor.

Sin tener en cuenta qu teora o etiologa demuestre ser la correcta, es posible prevenir la MPE sise mejora la cantidad de alimentos consumidos, si se dan los pasos adecuados para garantizar quelas dietas sean nutricionalmente bien equilibradas y si se controlan las infecciones.

MANIFESTACIONES Y CUADRO CLNICOMPE leve y moderada

La condicin de la MPE a menudo se compara con un iceberg, donde un 20 por ciento es visiblepor encima del agua y casi el 80 por ciento se encuentra sumergido. Las formas graves de MPE -kwashiorkor, marasmo nutricional y kwashiorkor marsmico - son la parte superior expuesta deliceberg, relativamente fciles de identificar por un mdico o un trabajador de salud, tan slo porsus manifestaciones clnicas, que se describen a continuacin. Por otra parte, los nios conmalnutricin moderada o leve a menudo no tienen manifestaciones clnicas claras dedesnutricin; son de menor estatura y/o ms delgados de lo que se esperara para su edad, ypueden tener dficit en el desarrollo psicolgico y quizs otros signos no tan fciles de demostrar.La MPE leve y moderada se diagnostica principalmente basada en la antropometra, en especialusando mediciones de peso y altura y algunas veces con otras mediciones, como la circunferenciadel brazo o el espesor de los pliegues cutneos.

Como se indic en el diagrama del iceberg (Figura 5), la prevalencia de MPE ms visible y seria(kwashiorkor, kwashiorkor marsmico y marasmo nutricional) por lo general est entre el 1 y el 5por ciento, excepto en reas de hambruna. Por el contrario, la malnutricin moderada y levealcanza del 30 al 70 por ciento en muchos pases de frica subsahariana y del sudeste asitico. Enestas reas, slo de 15 a 30 por ciento de los nios entre seis y 60 meses de edad no muestranevidencias de MPE. El diagrama ilustra que los dficit de energa y de protena son parte delproblema, pero que la carencia de energa es la ms importante. Sugiere tambin que la falta deprotena juega un papel muy importante en el kwashiorkor y la carencia energtica en el marasmonutricional.

El porcentaje de nios clasificados con MPE grave, moderada y leve depende de cmo se definenestos trminos. Las dos formas graves de malnutricin, kwashiorkor y marasmo nutricional,tienen aspectos y caractersticas clnicas muy diferentes, como se ver a continuacin. Por logeneral, se acepta que la caracterstica del kwashiorkor es el edema en moneda, y que la del

marasmo nutricional es el bajo peso. A los nios que tienen edema y un serio bajo peso se lesdiagnostica kwashiorkor marsmico.


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FIGURA 5 Iceberg de la MPE

La clasificacin de MPE denominada Wellcome se ha utilizado ampliamente por ms de 20 aos(vase el Cuadro 19). Tiene la ventaja de la simplicidad, pues se basa slo en dos indicadores, elporcentaje de peso estndar para la edad y la presencia o ausencia de edema. La categora

desnutrido incluye nios que tienen MPE moderada o moderadamente grave pero sin edema ycuyo peso est por encima del 60 por ciento del estndar. Hoy, se considera ms apropiado unpunto de corte con desviaciones estndar (DE) que el porcentaje de peso estndar para la edad,pero no se podra volver a reclasificar a muchos nios.

En las dcadas de 1950 y 1960 el grado de malnutricin casi siempre se bas en el porcentaje depeso estndar para la edad del nio. En Amrica Latina y en otras partes, se us ampliamente laclasificacin de Gmez (Cuadro 20).

CUADRO 19Clasificacin Wellcome: formas graves de malnutricin proteinoenergtica

Porcentaje de peso estndar para la edad Presencia de edema Ausencia de edema

60-80 Kwashiorkor Desnutricin

90

Grado I

(malnutricin leve)

75-89,9

Grado II 60-74,9


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(malnutricin moderada)

Grado IIIa(malnutricin grave)


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Guatemala indican que los adolescentes con crecimiento insuficiente cuando se examinaron en laprimera infancia, eran ms pequeos en estatura, les iba menos bien en el colegio, su estado fsicoera ms pobre y sus puntajes eran ms bajos en las pruebas de desarrollo psicolgico que losnios de las mismas ciudades que tuvieron mejor crecimiento durante la infancia. Estosresultados sugieren las consecuencias a largo plazo de la MPE en los primeros aos de vida.

El propsito de controlar la extensin y gravedad de la MPE mediante gran nmero de estrategiasy distintas acciones es un punto crtico en las polticas y programas nutricionales para la mayorade los pases en desarrollo. La reduccin y prevencin eventual de la malnutricin leve ymoderada, automticamente reducir la malnutricin grave. Por lo tanto, aunque puede sertentador (sobre todo para los mdicos y otros trabajadores de la salud) dar un nfasis mayor alcontrol del marasmo nutricional y del kwashiorkor, los recursos a menudo se emplean mejorcontrolando la MPE leve y moderada, lo que a su vez reducir la MPE grave.

KWASHIORKOR

El kwashiorkor es una de las formas serias de la MPE. Se observa a menudo en nios de uno atres aos de edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Se encuentra en nios que tienen unadieta por lo general baja en energa y protena y tambin en otros nutrientes. A menudo losalimentos suministrados al nio son principalmente carbohidratos; alimentos de mucho volumenque adems no se suministran frecuentemente.

El kwashiorkor es comn que se asocie con enfermedades infecciosas, que, inclusive, lo puedenprecipitar. La diarrea, infecciones respiratorias, sarampin, los ferina, parsitos intestinales yotras entidades clnicas son causas habituales subyacentes de MPE y pueden hacer que los niosdesarrollen el kwashiorkor o el marasmo nutricional. Estas infecciones por lo general producenprdida del apetito, que es una causa importante de la MPE grave. Las infecciones, especialmentelas que se acompaan de fiebre, ocasionan una mayor prdida de nitrgeno en el organismo, queslo se puede reemplazar con una dieta con protenas.

Signos clnicos del kwashiorkor

El kwashiorkor es relativamente fcil de diagnosticar teniendo en cuenta la historia clnica delnio, los sntomas y los signos observados (Figura 6). Las pruebas de laboratorio no sonesenciales pero dan algo de luz. Todos los casos de kwashiorkor presentan edema hasta ciertogrado, fallas en el crecimiento, disminucin de los msculos e infiltracin grasa del hgado. Otrossignos incluyen cambios mentales, anormalidades en el cabello, dermatosis tpica, anemia, ydiarrea, as como carencias de otros micronutrientes (Fotos 16 y 17).

Edema. La acumulacin de lquido en los tejidos hace que se hinchen; en el kwashiorkor estacondicin se encuentra presente casi siempre hasta cierto grado. De modo usual empieza con unaligera hinchazn de los pies y no es raro que se extienda a las piernas. Ms adelante, tambin sehinchan las manos y la cara. Para diagnosticar la presencia de edema el encargado de la atencinde salud presiona con un dedo o el pulgar sobre el tobillo. Si hay presencia de edema, ladepresin que se forma toma unos segundos para volver al nivel de la piel.

Crecimiento deficiente. Siempre hay una carencia en el crecimiento. Si se sabe la edad precisadel nio, se encontrar que es ms pequeo de lo normal y, excepto en casos de edema evidente,tendr menor peso de lo normal (casi siempre de 60 a 80 por ciento del estndar o por debajo de 2DE). Estos signos se pueden enmascarar por el edema o si se ignora la edad del nio.


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FIGURA 6Caractersticas del kwashiorkor

Emaciacin. La emaciacin tambin es tpica, pero puede no descubrirse por el edema. Losbrazos y piernas del nio son delgados debido a la prdida de masa muscular.

Infiltracin grasa del hgado. Siempre se halla en el examen postmortem de casos dekwashiorkor. Puede causar agrandamiento palpable del hgado (hepatomegalia).

Cambios mentales. Los cambios mentales son comunes pero no siempre se perciben. El nio porlo general es aptico con su entorno e irritable cuando se le mueve o molesta. Prefiere permaneceren una misma posicin y casi siempre est triste y no sonre. Es raro que tenga apetito.

Cambios en el cabello. El cabello de los nios asiticos, africanos o latinoamericanos normaleses generalmente de color negro oscuro, de textura gruesa y con un brillo saludable que refleja laluz. En el kwashiorkor, el cabello se vuelve ms sedoso y delgado. El cabello africano pierde suconsistencia apretada. Al mismo tiempo carece de brillo, es opaco y sin vida y puede cambiar sucolor a castao o castao rojizo. Algunas veces se pueden arrancar con facilidad mechonespequeos y casi sin dolor. Al examen con microscopio, el cabello arrancado exhibe cambios en laraz y un dimetro ms estrecho que el cabello normal. La resistencia tensil del cabello tambindisminuye. En Amrica Latina, se han descrito bandas de cabello descolorido como signo delkwashiorkor. Estas lneas de cabello castao rojizo se han denominado signo de banderao signa bandera.


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Cambios en la piel. La dermatosis aparece en algunos pero no en todos los casos de kwashiorkor.Tiende a aparecer primero en las reas de friccin o de presin, como las ingles, detrs de lasrodillas y en el codo. Aparecen parches pigmentados oscuros, que se pueden pelar o descamarcon facilidad. La semejanza de estos parches con pintura seca, quemada por el sol, ha dado origenal trmino dermatosis de pintura en copos. Por debajo de los copos de piel hay reas atrficas

no pigmentadas, que pueden parecer la cicatrizacin de una quemadura.

Anemia. Casi todos los casos tienen algn grado de anemia debido a la falta de la protena que senecesita para producir clulas sanguneas. La anemia se puede complicar por carencia de hierro,malaria, uncinariasis, etc.

Diarrea. Las heces por lo comn son sueltas y con partculas de alimentos no digeridos. Algunasveces tienen olor desagradable o son semilquidas o teidas con sangre.

Cara de luna. Las mejillas pueden parecer hinchadas ya sea con tejido graso o lquido, y dar laapariencia caracterstica que se conoce como cara de luna.

Signos de otras carencias. En el kwashiorkor por lo general se puede palpar algo de grasasubcutnea y la cantidad ofrece una indicacin del grado de carencia de energa. Los cambios enla boca y los labios, caractersticos de la falta de vitamina B son comunes. Se puede observar laxerosis o la xeroftalma resultante de la falta de vitamina A. Tambin se pueden presentarcarencias de zinc y de otros micronutrientes.

Diagnstico diferencial

Nefrosis. El edema es tambin una caracterstica de la nefrosis, que se puede confundir con elkwashiorkor. En la nefrosis, sin embargo, la orina contiene mucha albmina, as como cilindros y

clulas. En el kwashiorkor, por lo general slo hay trazas de albmina. Si se encuentra dermatosisen copos de pintura u otros signos de kwashiorkor, se establece el diagnstico. No es raroobservar ascitis en la nefrosis, pero slo rara vez en el kwashiorkor. En la mayora de los pasesen desarrollo el kwashiorkor es una causa mucho ms comn de edema que la nefrosis.

Anemia grave por uncinariasis. El edema se puede deber slo a esta causa. En los niospequeos, el kwashiorkor tambin se encuentra e menudo presente. En la anemia causada poruncinarias no hay cambios en la piel distintos a la palidez. En todos los casos hay que examinar lamateria fecal.

Disentera crnica. En esta enfermedad el edema no es una caracterstica.

Pelagra. La pelagra es rara en nios pequeos. Las lesiones de la piel son algunas vecessemejantes a las del kwashiorkor, pero en la pelagra tienden a presentarse en reas expuestas a laluz solar (no en las ingles, por ejemplo). No es raro que se acompae con diarrea y prdida depeso, pero sin edema o cambios en el cabello.

MARASMO NUTRICIONAL

En la mayora de los pases el marasmo, la otra forma grave de MPE, predomina ahora muchoms que el kwashiorkor. En el marasmo, la principal carencia es de alimentos en general, y por lotanto, tambin de energa. Puede suceder a cualquier edad, sobre todo hasta alrededor de tres aosy medio, pero en contraste con el kwashiorkor, es ms comn durante el primer ao de vida. Elmarasmo nutricional es en realidad una forma de hambre, y las posibles causas subyacentes son


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numerosas. Por cualquier razn, el nio no recibe cantidad suficiente de leche materna o decualquier alimento alternativo.

CUADRO 21Comparacin de las caractersticas del kwashiorkor y el marasmo

Caracterstica Kwashiorkor Marasmo

Insuficiente crecimiento Presente Presente

Emaciacin Presente Presente, notorio

Edema Presente (algunas veces leve) Ausente

Cambios en el cabello Comn Menos comn

Cambios mentales Muy comn Raros

Dermatosis, copos de pintura Comn No ocurre

Apetito Pobre Bueno

Anemia Grave (algunas veces) Presente, menos grave

Grasa subcutnea Reducida pero presente Ausente

Rostro Puede ser edematoso Macilento, cara de mono

Infiltracin grasa del hgado Presente Ausente

Quizs las causas precipitantes ms importantes del marasmo son las infecciones y enfermedadesparasitarias de la infancia. Estas incluyen sarampin, los ferina, diarrea, malaria, y otras debidas aparsitos. Las infecciones crnicas como la tuberculosis pueden tambin llevar al marasmo. Otrascausas comunes del marasmo son el parto prematuro, la deficiencia mental y las molestiasdigestivas, como malabsorcin o vmito. Una causa muy comn es tambin la interrupcintemprana de la lactancia.

Caractersticas clnicas del marasmo nutricional

Las caractersticas principales del kwashiorkor y el marasmo nutricional se comparan en elCuadro 21. A continuacin se describen los principales signos de marasmo (Fotos 18 y 19).

Crecimiento deficiente.En todos los casos el nio no crece en forma adecuada. Si se conoce laedad, el peso ser muy bajo segn los estndares normales (por debajo de 60 por ciento o -3 DEdel estndar). En los casos graves la prdida muscular es obvia: las costillas sobresalen; elestmago, en contraste con el resto del cuerpo, puede ser protuberante; la cara tiene unacaracterstica simiesca (como un mono); y las extremidades inferiores son muy delgadas. El nioparece ser slo piel y huesos. Un caso avanzado de la enfermedad es inconfundible, y una vez quese ve, jams se olvida.

Emaciacin. Los msculos siempre se encuentran muy disminuidos. Hay poca grasa subcutnea,si es que queda algo. La piel cuelga en arrugas, sobre todo alrededor de las nalgas y los muslos.Cuando se toma la piel entre el ndice y el pulgar se nota la ausencia de la capa habitual de tejidoadiposo.

Estado de alerta. Los nios con marasmo raramente son desinteresados como los que sufrenkwashiorkor. Los ojos profundamente hundidos les dan una apariencia bastante despierta.Tambin se puede manifestar en modo menos infeliz e irritable.

Apetito. El nio por lo general tiene buen apetito. En realidad, como cualquier individuohambriento, el nio puede ser voraz. Los nios con marasmo a menudo se chupan las manos


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violentamente o la ropa o cualquier otra cosa a su alcance. Algunas veces emiten sonidos desuccin.

Anorexia. Algunos nios son anorxicos.

Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una caracterstica constante de laenfermedad. La diarrea de naturaleza infecciosa, como ya se mencion, puede comnmente habersido un factor precipitante.

Anemia. Casi siempre se encuentra anemia.

Ulceraciones en la piel. Puede haber lceras por presin, pero por lo general estn sobre lasprominencias seas, no en reas de friccin. En contraste con el kwashiorkor, no existe edema yen el marasmo no hay dermatosis en copos de pintura.

Cambios del cabello. Puede haber cambios semejantes a los del kwashiorkor. Es ms comn un

cambio en la textura que en el color.

Deshidratacin. Aunque por s misma no es una caracterstica de la enfermedad, es comn que ladeshidratacin acompae al marasmo; como resultado de una fuerte diarrea (y algunas veces delvmito).

KWASHIORKOR MARSMICO

A los nios con caractersticas de marasmo nutricional y kwashiorkor se les clasifica comokwashiorkor marsmico. Segn la clasificacin de Wellcome (vase ms arriba) se da estediagnstico a todo nio con malnutricin grave que tiene edema y un peso por debajo de 60 por

ciento de lo esperado para la edad. Los nios con kwashiorkor marsmico tienen todas lascaractersticas del marasmo nutricional, incluso emaciacin grave, falta de grasa subcutnea,crecimiento deficiente, y adems del edema, que siempre se encuentra, pueden tener tambinalgunas de las caractersticas del kwashiorkor ya descritas. Asimismo puede ocasionar cambiosen la piel, por ejemplo, dermatosis en copos de pintura; cambios del cabello, cambios mentales yhepatomegalia. Muchos de estos nios presentan diarrea.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Los exmenes de laboratorio tienen una utilidad limitada para el diagnstico o la evaluacin de laMPE. Se utilizan algunas pruebas bioqumicas que dan resultados diferentes en los nios con

kwashiorkor y con marasmo nutricional que en los nios normales o en los que tienen MPEmoderada.

En el kwashiorkor hay una reduccin en las protenas totales del suero y sobre todo de la fraccinalbmina. En el marasmo nutricional la reduccin es en general mucho menos marcada. Amenudo, debido a las infecciones, la globulina srica es normal o incluso elevada. La albminasrica cae a niveles bajos o muy bajos tan slo en el kwashiorkor clnicamente evidente. Losniveles de albmina srica no son tiles para predecir el desarrollo inminente de kwashiorkor encasos moderados de MPE. Sin embargo, cuanto ms grave sea el kwashiorkor, la albmina sricaser ms baja, pero los niveles de albmina srica no son tiles para evaluar la MPE menos grave.

Existe un acuerdo general en que las concentraciones de albmina srica por debajo de 3 g/dl sonbajas y que cifras inferiores a 2,5 g/dl son muy graves (vase el Cuadro 22). Se ha sugerido


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tambin que los niveles de albmina srica por debajo de 2,8 g/dl se deben considerar anormalese indican un riesgo muy grande.

La determinacin de albmina srica es relativamente fcil y econmica de realizar, y adiferencia de otras pruebas bioqumicas que se mencionan a continuacin, se puede hacer en

laboratorios modestos de muchos pases en desarrollo.

Los niveles de otras dos protenas sricas, prealbmina y transferrina srica, son tambin deutilidad y fciles de determinar. Los niveles de ambas se reducen en el kwashiorkor y pueden sertiles para juzgar su gravedad. El estado del hierro tambin afecta los niveles de transferrinasrica, lo que disminuye su utilidad como indicadora de kwashiorkor.

Los niveles de protena ligada al retinol (PLR), que es la protena que transporta el retinol,tambin tienden a ser reducidos en el kwashiorkor y en menor grado en el marasmo nutricional.Otras enfermedades, como la enfermedad heptica, las carencias de vitamina A y zinc y elhipertiroidismo, pueden asimismo afectar los niveles de PFR.

CUADRO 22Niveles de albmina srica en nios malnutridos

Concentracin (g/dl) Interpretacin

3,5 Normal

3-3,4 Subnormal

2,5-2,9 Baja

2,5 Patolgica

Fuente. Alleyne et al., 1977.

Otras pruebas bioqumicas que se han utilizado o que se recomiendan para diagnosticar o evaluarla MPE tienen una utilidad limitada. Estas incluyen pruebas para determinar:

niveles de insulina srica en ayunas, son altos en el kwashiorkor y bajos en el marasmo; la relacin entre los aminocidos sricos esenciales y los no esenciales, es baja en el

kwashiorkor pero no afecta mucho en el marasmo nutricional; niveles urinarios de hidroxiprolina y creatinina, si son bajos pueden indicar carencias

actuales de crecimiento y marasmo nutricional.

Estas pruebas no son especficas y la mayora no se pueden hacer en los laboratorios de hospitales

comunes.

TRATAMIENTO DE LA MPE GRAVEHospitalizacin

Si es posible, a todos los nios con kwashiorkor grave, marasmo nutricional o kwashiorkormarsmico, se los deben hospitalizar en compaa de la madre. Al nio se le debe realizar unaevaluacin clnica completa, que incluya un examen cuidadoso para detectar cualquier infecciny en especial buscar alguna infeccin respiratoria como neumona o tuberculosis. Se deben hacerexmenes de materia fecal, orina y sangre (para hemoglobina y parsitos de malaria) y medir elpeso y la talla del nio.


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Muchas veces no es posible el tratamiento hospitalario. En tal caso, se requiere la mejor atencinmdica disponible que se pueda dar en un centro de salud, dispensario u otra institucin de salud.Si el nio an se alimenta con leche materna, debe continuarse la lactancia.

Alimentacin. El tratamiento generalmente se basa en leche en polvo descremada (LPD). [1]La

LPD se puede reconstituir fcilmente en el hospital agregando una cucharadita de LPD a 25 ml deagua hervida, mezclando completamente. El nio debe recibir 150 ml de esta mezcla porkilogramo de peso corporal por da, suministrada en 6 comidas, a intervalos de aproximadamentecuatro horas. Por ejemplo, un nio de 5 kilos debe recibir 5 x 150 ml por da = 750 ml por da,dividido en seis comidas = 125 ml por comida. Cada comida debe prepararse agregando cincocucharaditas de LPD en 125 ml de agua.

La mezcla de leche se debe dar al nio en una taza o con cuchara. Si es difcil alimentarlo contaza o cuchara - lo que puede suceder si el nio no tiene apetito y no es capaz de colaborar, o si elnio est enfermo de gravedad - es mejor suministrar la misma mezcla a travs de una sondagstrica. El tubo debe ser de polietileno, tener alrededor de 50 cm de longitud y un dimetro

interno de 1 mm. Se pasa por una fosa nasal hasta el estmago. El extremo exterior se debeasegurar a la mejilla, ya sea con cinta pegante o con pasta de xido de zinc. La sonda se puededejar durante cinco das en forma segura. La mezcla de leche se suministra mejor por goteocontinuo, como para una transfusin. Como alternativa, la mezcla se puede administrarintermitentemente con una jeringa grande y una aguja que se adapte al tubo. La mezcla de lechese suministra con intervalos de cuatro horas. Antes y despus de cada comida se deben inyectar 5ml de agua tibia, previamente hervida, a travs del tubo para evitar que se obstruya.

Existen mezclas mejores que la simple LPD. Todas se pueden administrar exactamente en lamisma forma (con cuchara, taza o sonda gstrica). La mayora de estas mezclas contienen unaceite vegetal (por ejemplo, aceite de ssamo, aceite de semilla de algodn), casena (protenapura de leche), leche en polvo descremada y azcar. Los aceites vegetales aumentan el contenidoenergtico y la densidad energtica de la mezcla y parece que se toleran mejor que la grasa de laleche sin descremar. La casena aumenta el costo de la mezcla, pero como casi siempre sirve parareducir la estada en el hospital, el dinero est bien invertido. Una buena frmula y fcil derecordar para la mezcla es azcar/casena/aceite/leche (ACAL): una parte de azcar, una parte decasena, una parte de aceite y una parte de LPD, ms agua para hacer 20 partes. La mezcla secaACAL se puede conservar hasta un mes en una lata sellada. Para preparar una comida, se colocala cantidad que se desee de la mezcla en una taza para medir y se agrega agua hasta el nivelcorrecto. Al revolver, o mejor an, si se agita con rapidez, se obtiene una mezcla uniforme. Comocon la mezcla LPD sola, se debe administrar 150 ml de la mezcla ACAL lquida por kilogramo depeso corporal por da; un nio de 5 kg debe recibir 750 ml por da en seis comidas de 125 ml,cada una de ellas se prepara al aadir cinco cucharaditas de la mezcla ACAL a 125 ml de agua

hervida. Una porcin de 30 ml en forma lquida suministra alrededor de 28 kcal, 1 g de protena y12 mg de potasio.

Rehidratacin. Los nios con kwashiorkor o marasmo nutricional que presentan diarrea grave odiarrea con vmito pueden estar deshidratados. La alimentacin endovenosa no se requiere amenos que el vmito sea grave o que el nio se niegue a recibir lquidos orales. La rehidratacinse debe hacer mediante una solucin estndar para rehidratacin oral (SRO), como se describe enel tratamiento de la diarrea (vase el Captulo 37). Para los nios gravemente desnutridos, la SROmucho ms diluida en muchos casos tiene ciertas ventajas teraputicas. Por lo tanto, si se utilizanlos paquetes estndar de SRO, a los que normalmente se les agrega un litro de agua hervida, enun caso serio se puede combinar un paquete con 1,5 litro de agua.
http://www.fao.org/DOCREP/006/W0073S/w0073s0g.htm#fn1http://www.fao.org/DOCREP/006/W0073S/w0073s0g.htm#fn1http://www.fao.org/DOCREP/006/W0073S/w0073s0g.htm#fn1http://www.fao.org/DOCREP/006/W0073S/w0073s0g.htm#fn1


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Tratamiento de la hipotermia. Inclusive en reas tropicales, por la noche a menudo latemperatura desciende bastante en las salas de los hospitales y en otros lugares. Los niosgravemente desnutridos tienen dificultad para mantener su temperatura y pueden fcilmentedesarrollar una temperatura corporal por debajo de lo normal, lo que se denomina hipotermia. Lahipotermia que no se trata es causa de muerte en nios desnutridos. En su casa el nio puede

haberse mantenido caliente al dormir en la cama con la madre, o al tener las ventanas cerradas.En la sala del hospital el nio puede dormir solo y el personal mantener las ventanas abiertas. Sila temperatura del nio est por debajo de 36C, se debe hacer esfuerzos por calentarlo, medianteatuendo apropiado y ropa de cama abrigada, y asegurarse de que la sala tenga un calor adecuado.Algunas veces se utilizan botellas de agua caliente en la cama. La temperatura del nio se debevigilar con regularidad.

Medicamentos. Aunque conviene establecer procedimientos estandarizados para tratar elkwashiorkor y el marasmo nutricional en cualquier hospital o centro de salud, sin embargo, sedebe manejar cada caso de acuerdo con sus caractersticas propias. No hay dos nios connecesidades idnticas.

Las infecciones son tan comunes en los nios gravemente desnutridos que los antibiticos serecomiendan casi siempre de rutina. La penicilina benzatina por inyeccin intramuscular, 1milln de unidades diarias, en dosis fraccionadas durante cinco das, se utiliza a menudo para estetratamiento. Tambin se puede suministrar ampicilina, 250 mg en tabletas cuatro veces al da oamoxicilina 125 mg tres veces al da por va oral. La gentamicina y el cloranfenicol son opcionesalternativas pero se utilizan con menos frecuencia.

En reas endmicas de malaria es recomendable un agente antimalrico, por ejemplo, mediatableta (125 mg) de cloroquina diariamente durante tres das, y luego una tableta semanal. Encasos graves y cuando hay presencia de vmito, la cloroquina se debe suministrar en inyecciones.

Si la anemia es muy grave se debe tratar mediante transfusin sangunea y luego continuar conuna compuesto de sulfato ferroso o tabletas que se suministran tres veces por da.

Si un examen de materia fecal revela la presencia de uncinaria, scaris u otros parsitosintestinales, entonces hay que dar un medicamento antihelmntico como abendazol despus que lacondicin general del nio haya mejorado.

No es raro que los nios gravemente desnutridos tengan tuberculosis, es necesario examinarlapara descubrirla. Si se encuentra, hay que aplicar el tratamiento especfico.

Recuperacin

En el esquema teraputico descrito anteriormente, un nio con kwashiorkor grave casi siempreempieza a perder edema durante los primeros tres a siete das, con la consecuente prdida depeso. Durante este perodo, la diarrea debe mejorar o cesar, el nio debe estar ms alegre y alerta,y las lesiones de la piel empiezan a desaparecer.

Cuando se controla la diarrea, el edema desaparece y el apetito regresa, conviene suspender laalimentacin por sonda si se ha utilizado este mtodo. Se puede continuar con ACAL o la mezclanica de LPD dando el alimento con taza y cuchara, o en taza. No se debe utilizar el bibern. Si elnio todava tiene anemia, se debe iniciar un tratamiento con hierro por va oral y dar mediatableta (125 mg) de cloroquina semanalmente.


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Los nios con marasmo nutricional grave pueden consumir gran cantidad de energa y el aumentode peso ser bastante rpido. Sin embargo, el tiempo que necesitan estar hospitalizados o para surecuperacin total, puede ser mayor que para los nios con kwashiorkor.

En ambas situaciones, mientras sigue la mejora, casi siempre durante la segunda semana en la

clnica, el enfermo aumenta de peso. Mientras se contina la alimentacin con leche, se introduceen forma gradual una dieta mixta, dirigida a suministrar la cantidad de energa, protena,minerales y vitaminas que el nio necesita.

Para que no haya recadas, es importante que la madre o la persona que cuida al nio participe ensu alimentacin durante esta etapa. Se les debe informar sobre todo lo que se le aporta al nio ypor qu. Su cooperacin y apoyo a este rgimen es mucho ms probable, si la dieta del nio en elhospital se basa sobre todo en productos de consumo comn en el hogar y que son accesibles a lafamilia. Esto no se puede hacer en todos los casos en un hospital grande, pero la dieta se debebasar, por lo menos, en alimentos disponibles en la localidad. Por ejemplo, en una regin dondeel maz es la base de la alimentacin, el nio debera recibir papilla de maz con LPD. A un nio

de mayor edad se le puede agregar man molido dos veces al da, o si se prefiere, de acuerdo conla costumbre, man tostado. Asimismo se le pueden proporcionar unas cuantas cucharadas depapaya madura, mango, naranja u otra fruta, y una a dos veces al da, pequeas porciones dehortalizas verdes y frjoles, pescado o carne bien picados, lo mismo que consume la madre.Tambin se pueden dar alimentos ricos en protenas (por ejemplo, frjoles, arvejas, man, carne,leche agria o huevos). Si hay disponibilidad de huevos y la costumbre permite su consumo, se lepuede dar un huevo hervido o revuelto, sera conveniente que la madre observe cuando seprepara. Alternativamente, tambin se puede agregar un huevo crudo a la papilla a punto dehervir. Los alimentos ricos en protena de origen animal son a menudo relativamente costosos.Estos no son esenciales; una buena mezcla de cereales, legumbres y hortalizas sirve para elmismo propsito. Si no hay disponibilidad de alimentos que contengan cantidades adecuadas devitaminas, entonces se debe usar una mezcla de vitaminas, debido a que la LPD y las mezclas deACAL no son ricas en vitaminas.

La dieta anterior basada en maz es slo un ejemplo. Si la dieta de la regin se basa en arroz otrigo, stos se pueden utilizar en vez del maz. Si el alimento bsico es el pltano o la yuca,entonces es importante suministrar suplementos ricos en protenas.

Una vez que se ha dado de alta, o si se trata de un caso moderado de kwashiorkor atendido en lacasa y no en el hospital, si es factible se debe vigilar la salud del nio en una consulta externa oen un centro de salud. Es mucho mejor si estos casos se pueden atender separados de otrosenfermos (por ejemplo, una tarde en particular o una sesin de puericultura o de vigilancia delcrecimiento) para evitar el tumulto de los horarios de consulta externa. Es importante contar con

un ambiente tranquilo y que el personal de salud tenga tiempo para explicarle a la madre lospuntos esenciales a fin de asegurarse que entienda lo que se espera de ella. No tiene valorentregar tan slo una bolsa de leche en polvo u otro suplemento, o simplemente pesar al nio, sindarle a la madre un consejo sencillo pero que sea de utilidad.

El aumento satisfactorio de peso es un buen indicador de progreso. El nio se debe pesar en cadavisita y marcar el peso en un cuadro grfico de crecimiento, a fin de que tanto la madre como eltrabajador de salud visualicen la mejora.

El tratamiento de los pacientes en la consulta externa se debe basar en el suministro de unsuplemento diettico apropiado, pero en la mayora de los casos es mejor que el suplemento sea

parte de la alimentacin. A la madre se le debe mostrar una cucharita y decirle cuntas por da,segn su peso, se le debe dar al nio. Muchos suplementos, y en especial la LPD, se suministran


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mejor si se agregan a les alimentos habituales del nio (como la papilla de cereal) en vez de haceruna preparacin aparte. Se debe preguntar a la madre cuntas veces alimenta al nio en el cursodel da. Si lo alimenta slo a la hora en que come la familia y sta apenas tiene dos comidasdiarias, entonces se le debe ensear a la madre que es necesario dar dos comidas adicionales alnio.

Si es factible y hay instalaciones adecuadas, la mezcla ACAL se puede utilizar para el tratamientode pacientes ambulatorios. Es mejor entregarla ya lista en bolsas de polietileno selladas.

PRONSTICO

Casi todas las muertes de nios hospitalizados por kwashiorkor o marasmo nutricional tienenlugar durante los tres primeros das despus de la admisin. Las tasas de mortalidad dependen demuchos factores, que incluyen la gravedad de la enfermedad del nio en el momento del ingresoy de lo pertinente del tratamiento instaurado. En algunas sociedades los nios enfermos se llevanmuy tarde al hospital cuando estn casi moribundos. En esta situacin las tasas de mortalidad son

altas.La causa y la gravedad de la enfermedad determinan el pronstico. Un nio con marasmo grave ylos pulmones muy afectados por la tuberculosis, obviamente tiene mal pronstico. Lasposibilidades de un nio con marasmo leve y sin ningn otro tipo de infeccin son mejores. Larespuesta al tratamiento quiz es ms lenta en el marasmo que en el kwashiorkor.

Con frecuencia, es difcil saber lo que conviene hacer cuando el nio se ha recuperado, sobre todosi es menor de un ao de edad. Puede que el nio no tenga madre o que sta se encuentreenferma, o que la leche materna sea insuficiente o que carezca de ella. Es imprescindible lainstruccin y la educacin nutricional de la persona responsable del nio. Si a ste lo ha trado elpadre, entonces algn pariente femenino debe estar unos cuantos das en el hospital antes que sele d de alta al nio. Esta persona debe recibir instrucciones sobre cmo alimentarlo con cucharao taza y se le debe indicar que no alimente al nio con bibern, a no ser que tenga menos de tresmeses de edad. El mejor procedimiento es en general suministrarle una papilla poco espesa hechaa partir del alimento bsico local, ms dos cucharaditas de LPD (o algn otro suplemento rico enprotenas) y dos cucharaditas de aceite por kg de peso corporal diariamente. Si el nio tiene msde seis meses de edad, se deben dar instrucciones sobre los otros componentes que se han deincluir en la dieta. Se debe informar a la madre o a la persona responsable sobre la necesidad devisitar cada semana el hospital o centro de salud, si la familia vive suficientemente cerca (en unradio de 10 km) o a intervalos mensuales si la distancia es mayor. En cada una de las visitas se ledebe entregar un suplemento apropiado que debe durarle un poco ms que el espacio entre lasvisitas. El nio puede recibir otros alimentos, como se mencion en el Captulo 6 a propsito dela alimentacin infantil.

Es esencial que la dieta suministre energa y protena suficientes. En general, 120 kcal y 3 g deprotena por kg de peso corporal por da, son bastantes para un tratamiento a largo plazo. Por lotanto, un nio de 10 kg de peso debe recibir aproximadamente 1 200 kcal y 30 g de protena porda. Debe anotarse que un nio con marasmo, durante la primera fase de la recuperacin, es capazde consumir y utilizar 150 a 200 kcal y 4 a 5 g de protena por kg de peso corporal diariamente.

MALNUTRICIN PROTEINOENERGTICA EN ADULTOSKwashiorkor del adulto

No hay dudas que un desorden debido sobre todo a la falta de energa existe tambin en adultos;es ms comn en comunidades que sufren de escasez crnica de protena. El paciente tiene peso


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muy bajo para su estatura (a menos que tenga edema grave), los msculos estn disminuidos y lagrasa subcutnea reducida. Son comunes los cambios mentales: el enfermo por lo general no seinteresa por nada y parece estar en un mundo de ensueo. Es difcil atraer su atencin y tambindifcil mantenerla, hay fallas en el apetito y el individuo es muy dbil.

Casi siempre se puede evidenciar algn grado de edema, que puede ocultar la prdida de peso, laprdida de masa muscular y la falta de grasa subcutnea. El edema es ms comn en las piernas yen los varones tambin en el escroto, pero puede afectar cualquier parte del cuerpo. No es raroque la cara est hinchada. Esta condicin se ha denominado edema de hambre debido a quetiene lugar donde hay inanicin resultante de hambrunas u otras causas. Se inform que fuecomn en las hambrunas de Indonesia y Papua Nueva Guinea.

A menudo aparece diarrea ftida. El abdomen est ligeramente distendido, y a la palpacin losrganos se pueden sentir con facilidad a travs de la delgada pared abdominal. Durante lapalpacin casi siempre se perciben borborigmos en el abdomen, y se pueden sentir movimientosperistlticos con la punta de los dedos. No es raro que los pacientes adultos con kwashiorkor

consideren su estado fsico consecuencia del trastorno abdominal. Por este motivo, algunas vecesutilizan purgantes fuertes, basados en hierbas o productos de marca, y enemas picantes antes de iral hospital, lo que puede en gran parte agravar la situacin.

A menudo hay cambios en el cabello y la piel est seca y escamosa con apariencia de pavimentoerrtico, especialmente sobre la tibia. Es comn la hinchazn de ambas partidas y al palparlasmuestran consistencia firme y elstica.

Casi siempre se presenta anemia que puede ser grave. La presin arterial es baja. Por lo general,slo hay huellas de albmina en la orina.

El edema tambin se puede deber a la anemia grave. En los adultos con MPE existe menos disneaque en la anemia y generalmente no hay cardiomegalia. Otras caractersticas como los cambiosdel cabello y la inflamacin de las partidas son comunes en la MPE de adultos pero no en laanemia. Sin embargo, los dos estados se relacionan ntimamente.

Marasmo nutricional en adultos

En contraste con el kwashiorkor de los adultos o el edema causado por hambruna que son pocopredominantes, el equivalente del marasmo nutricional en los adultos es muy comn. Las cincocausas principales son las siguientes.

Falta de alimentos. Cualquier nio mayor o persona adulta cuya dieta sea muy deficiente enenerga desarrollar signos casi exactamente iguales a los del marasmo nutricional, y si laenfermedad progresa puede con frecuencia llegar a ser fatal. En el caso de las hambrunas, lacondicin se puede denominar inanicin (vase el Captulo 24). Las hambrunas y la ausenciagrave de alimentos como consecuencia de guerra, disturbios civiles o desastres naturales (sequas,inundaciones y terremotos), pueden ocasionar marasmo nutricional en los nios y un estadosimilar en los adultos, que ocasiona prdida de peso, emaciacin, diarrea, infecciones, etc.

Infecciones. La segunda causa principal de emaciacin grave o de MPE grave en los adultos sonlas infecciones, sobre todo las infecciones crnicas no tratadas o que son intratables. De stas, lams comn ahora es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que resulta de lainfeccin con el virus humano de inmunodeficiencia (VHI). A medida que la enfermedadprogresa se produce una gran prdida de peso y emaciacin grave. Como se mencion en elCaptulo 3, en Uganda se le ha dado al SIDA el nombre enfermedad del enflaquecimiento


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debido a la delgadez de sus vctimas. La tuberculosis avanzada y muchas otras infeccionescrnicas de largo plazo tambin ocasionan emaciacin y prdida de peso.

Malabsorcin. Varios estados de malabsorcin ocasionan MPE en adultos y nios. Estasenfermedades, algunas hereditarias, son el resultado de la incapacidad del cuerpo para digerir o

absorber ciertos alimentos o nutrientes. Ejemplos son la fibrosis cstica, la enfermedad celaca yel esprue del adulto.

Neoplasias. Otra causa de emaciacin en personas de cualquier edad son los procesos malignos ocncer de cualquier rgano, una vez que progresa hasta un estado intratable por reseccinquirrgica. La caquexia es una caracterstica de muchos cnceres avanzados.

Desrdenes alimentarios. Varios trastornos en la alimentacin ocasionan prdida de peso queconduce al equivalente de la MPE. La que se describe con ms amplitud es la anorexia nerviosa,que es ms frecuente en mujeres que en varones, en adolescentes o adultos jvenes que enpersonas de mayor edad, y en sociedades ricas que en las pobres. Otras condiciones psicolgicas

pueden tambin ocasionar un consumo deficiente de alimentos y llevar a la MPE.

Tratamiento

El tratamiento de la MPE en adultos incluye el manejo de la causa subyacente de la enfermedad yla terapia relacionada con la alimentacin y la rehabilitacin, cuando tal causa lo permita. Por lotanto, infecciones como la tuberculosis o la amibiasis crnica, necesitan una conducta especficaque cuando es efectiva eliminar el origen de la prdida de peso y la emaciacin. Por el contrario,el tratamiento curativo no es aplicable en casos avanzados de SIDA o de cncer.

El tratamiento diettico para la MPE del adulto se debe basar en principios semejantes a los

descritos para el manejo de la MPE grave en nios, incluyendo los que se recuperan dekwashiorkor o marasmo. La alimentacin de emergencia y la rehabilitacin de las vctimas dehambruna (descritas en Captulo 24) se aplica tambin en la MPE de los adultos.

PREVENCIN Y CONTROL DE LA MPE

La prevencin de la MPE es un reto enorme en Asia, frica y el continente americano. Es muchoms difcil de controlar, que por ejemplo los trastornos por carencia de yodo (TCY) y la carenciade vitamina A, debido a las causas subyacentes y bsicas que, como se mencion antes, son amenudo numerosas y complejas, y porque no existe una sola estrategia sencilla, universal yeconmica, que pueda aplicarse en todas partes para reducir la prevalencia o gravedad de la MPE.

La Parte V de este libro incluye varias estrategias para reducir la prevalencia de la MPE. Sesugieren polticas y programas apropiadas de nutricin, y en captulos separados se trata, porejemplo la forma de mejorar la seguridad alimentaria, cmo proteger y promover la buena salud,y las prcticas correctas para garantizar una buena nutricin. Estos captulos proporcionan guassobre cmo tratar las tres causas subyacentes de la malnutricin: alimentacin, salud y cuidadosinadecuados, que en el Captulo 1 se incluyen en el marco conceptual de referencia para lamalnutricin. Otros captulos en la Parte V discuten soluciones de aspectos particulares delproblema, incluyendo el mejoramiento de la calidad y seguridad de los alimentos, la promocinde dietas apropiadas y estilos de vida saludable, distintas formas de obtener alimentos eincorporacin de objetivos nutricionales en las polticas y programas de desarrollo. La Parte V, ensu totalidad, da nfasis a mejorar la calidad de vida de las personas, de modo especial a losesfuerzos para reducir la pobreza, mejorar la alimentacin y difundir la buena salud. Esfundamental intensificar el consumo de energa de las personas expuestas al riesgo de la MPE.


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A finales de la dcada de 1950 y durante la de 1960 se pens que buena parte de la MPE se debaprincipalmente al poco consumo de protena. Entonces se dio gran nfasis a los alimentos ricos enprotena como una solucin importante al enorme problema de la malnutricin en el mundo. Estaestrategia, poco apropiada, desvi la atencin de la necesidad primordial que es el consumoadecuado de alimentos por parte de los nios. Ahora se da mucho menos nfasis a los alimentos

con alto contenido proteico para el destete como tambin a los esfuerzos de educacin nutricionalpara asegurar un mayor consumo de carne, pescado y huevos, ya que ambas situaciones estneconmicamente fuera del alcance de muchas familias que tienen nios con MPE.

La protena es un nutriente esencial, pero la MPE se asocia ms a menudo con fallas en elconsumo alimentario que con deficiencia en la ingestin de protena. En general, cuando lasdietas basadas en cereales de uso comn cumplen con las necesidades energticas, tambincumplen con las necesidades de protena, sobre todo si la dieta adems suministra algunascantidades de legumbres y hortalizas. Es necesario prestar atencin al aumento de la ingestin dealimentos y a la reduccin de las infecciones.

Se requieren grandes esfuerzos para proteger y promover la lactancia y el destete apropiados;para que los nios menores de un ao incrementen el consumo de cereales, legumbres y otrosalimentos para el destete producidos localmente; para prevenir y controlar las enfermedadesinfecciosas y parasitarias; para aumentar la frecuencia de las comidas de los nios y, donde seaposible, estimular un consumo mayor de aceite, grasa y otros productos que reducen el volumen yaumentan la densidad energtica de los alimentos que reciben los nios expuestos a riesgo. Esprobable que estas medidas tengan ms impacto si se acompaan de un control del crecimiento,vacunaciones, terapia de rehidratacin oral para la diarrea, manejo precoz y preciso deenfermedades comunes, desparasitacin peridica y atencin a las causas subyacentes de la MPE,como la pobreza y la desigualdad. Algunas de estas medidas se pueden llevar a cabo como partede la atencin primaria de salud. Los lectores que planifiquen estrategias para controlar la MPEdeben consultar la Parte V de esta publicacin.

FOTO 15

Marasmo nutricional con emaciacin extrema en un nio de Rotterdam, Holanda, durante la

segunda guerra mundial


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FOTO 16

Un nio con kwashiorkor muestra dermatosis del muslo, brazo y espalda; el edema de piernasy cara encubre la emaciacin y la falta de crecimiento

FOTO 17Edema, cambios en la piel y una lcera cerca del codo que se ven en el kwashiorkor

FOTO 18Un nio colombiano con marasmo nutricional


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FOTO 19Evidente prdida de grasa subcutnea en un nio con marasmo nutricional de las filipinas

un cuadro de marasmo, kwashiorkor

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