manual peof v2014 - 2

Ministrio da Educao

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

PR-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS

Unidade SIASS UFSM Cdigo 20


Pr-Reitoria de Gesto de Pessoas


Servio de Percia Oficial em Sade

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DO SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE

UNIDADE SIASS UFSM

2014

(55) 3220-9228

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PR-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS



PAULO AFONSO BURMANN

REITOR

PAULO BAYARD DIAS GONALVES

VICE-REITOR

NEIVA MARIA CANTARELLI

PR-REITORA DE RECURSOS HUMANOS

LILIANI MATHIAS BRUM

COORDENADORA DO SERVIO DE PERICIA OFICIAL EM SADE

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PR-REITORIA DE GESTO DE PESSOAS


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SIASS

O SIASS - Subsistema Integrado de Ateno Sade do Servidor - tem por objetivo

desenvolver aes conjuntas nos campos de segurana e de sade dos servidores da Administrao

Pblica Federal.

Para desenvolver as atividades de percia oficial, aes de promoo e preveno, de

vigilncia e de acompanhamento da sade dos servidores numa perspectiva multiprofissional,

foram criadas, sob orientao e coordenao do Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto

MPOG, unidades de referncia com vistas a garantir a implementao da poltica de ateno

sade e segurana do trabalho, conforme Decreto n 6.833 de 29 de abril de 2009.

A unidade SIASS UFSM foi inaugurada em 1 de dezembro de 2010, com a publicao

no D.O.U., em maro de 2011, do Acordo de Cooperao Tcnica entre os rgos Universidade

Federal de Santa Maria, UNIPAMPA, INSS, Receita Federal, Instituto Federal Farroupilha,

Policia Rodoviria Federal, Polcia Federal.

Situada na Universidade Federal de Santa Maria UFSM, a unidade atua em trs reas

distintas: sendo, Percia Oficial em Sade, Ateno Sade e Assistncia Social e Ncleo de

Segurana no Trabalho e Sade Ocupacional.

SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE

O Servio de Percia Oficial em Sade fica localizado no campus da UFSM, Prdio 48

PRRH Unidade de Ateno Sade Ocupacional dos Servidores da UFSM Campus

Universitrio Camobi Santa Maria RS, junto com a Coordenadoria de Sade e Qualidade

de Vida do Servidor.

Neste Manual apresentaremos os procedimentos referentes ao mdulo de Percia Oficial em

Sade:

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Sumrio

1. Licena Tratamento de Sade do Prprio Servidor (LTS) mdica ou odontolgica;

2. Licena por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia;

3. Licena por Motivo de Acidente em Servio;

4. Licena Gestante;

5. Atestados Atrasados;

6. Declarao de Comparecimento;

7. Avaliao de Necessidade de Horrio Especial para servidor portador de Deficincia;

8. Percia de Recurso;

9. Trabalho com Restries;

10. Percia Domiciliar e/ou Hospitalar;

11. Avaliao de afastamentos de Alunos

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1. LICENA PARA TRATAMENTO DA PRPRIA SADE

Licena concedida ao servidor para tratamento da prpria sade, a pedido ou de ofcio, com base em percia mdica, sem prejuzo da remunerao a que faz jus.

Requisitos bsicos:

Servidor acometido de enfermidade que exija tratamento e que no lhe permita exercer as atividades do cargo.

Procedimentos:

Atestados at 5 dias contendo: Sero considerados administrativos, devero ser entregues na secretria do SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE, no sendo necessrio agendamento prvio.

CID (Cdigo Internacional de Doenas)

Nmero de dias de afastamento CRM e assinatura legvel do Mdico;

Devero ser entregues at o 5 dia consecutivo do incio do afastamento * Na falta de 1 dos itens relacionados acima, o servidor dever agendar percia pelo telefone: 3220-9228. * Caso o somatrio de afastamentos do servidor nos ltimos 12 meses ultrapasse 14 dias, este dever passar por percia singular.

Atestados Acima de 5 dias:

Dever ser agendada percia pelo telefone: 3220-9228

Informaes Gerais:

1. Para concesso de Licena para Tratamento de Sade por at 120 dias, a avaliao ser feita atravs de percia oficial singular, ou seja, por apenas um mdico ou cirurgio-dentista do setor de assistncia do rgo de pessoal da Autarquia, ou instituio parceira mediante termo de cooperao.

2. Para concesso de licena por prazo superior a 120 dias, a avaliao ser feita por junta oficial, constituda por grupo de trs mdicos ou de trs cirurgies-dentistas.

3. A percia oficial poder ser dispensada para a concesso de licena para tratamento de sade, desde que essa:

a) no ultrapasse o perodo de cinco dias corridos, situao em que o atestado mdico ser recepcionado administrativamente e registrado no SIAPE;

b) somada a outras licenas para tratamento de sade gozadas nos doze meses anteriores, seja inferior a quinze dias, situao em que o atestado mdico ser recepcionado administrativamente e registrado no SIAPE.

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4. O atestado mdico dever ser apresentado ao SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE, no prazo mximo de cinco dias, contados da data do incio do afastamento do servidor.

5. A no apresentao do atestado no prazo estabelecido, salvo por motivo justificado, caracterizar falta ao servio, nos termos do art. 44, inciso I, da Lei n. 8.112/90.

6. No atestado dever constar a identificao do servidor e do profissional emitente (mdico ou odontlogo), o registro no conselho de classe, o cdigo da Classificao Internacional de Doenas CID ou diagnstico e o tempo provvel de afastamento.

7. Ao servidor assegurado o direito de no autorizar a especificao do diagnstico em seu atestado, hiptese em que dever submeter-se percia oficial, ainda que a licena no exceda o prazo de cinco dias.

8. Por ocasio da avaliao por percia singular ou junta oficial, o servidor dever apresentar ao perito documentos comprobatrios do atendimento ou do tratamento que est em desenvolvimento, onde dever constar o Cdigo Internacional de Doenas CID. Os documentos a serem apresentados podem ser, por exemplo: atestado do mdico ou odontlogo que assistiu o servidor, boletim de atendimento em pronto-socorro, emergncia mdica ou posto de sade, exames laboratoriais e/ou exames de imagens.

9. Quando necessrio, a percia ser realizada na residncia do servidor ou no estabelecimento hospitalar onde este se encontrar internado.

10. A Licena para Tratamento de Sade concedida dentro de 60 dias do trmino de outra da mesma espcie ser considerada como prorrogao.

11. A licena para tratamento da prpria sade ser considerada at o limite de 24 meses, cumulativo ao longo do tempo de servio pblico prestado Unio, em cargo de provimento efetivo.

12. Contar-se- apenas para efeito de aposentadoria e disponibilidade o tempo de licena para tratamento da prpria sade que exceder o prazo de 24 meses citado no item anterior.

13. O servidor que, injustificadamente, recusar-se a submeter-se junta mdica determinada por autoridade competente ter os dias de ausncia computados para fins de abandono de cargo, alm de ser punido disciplinarmente com suspenso de at 15 dias, cessando os efeitos da penalidade uma vez cumprida a determinao.

14. Durante a licena para tratamento da sade, o servidor recebe a remunerao integral, no podendo exercer outra atividade remunerada. Se o fizer, suspende-se a licena e apura-se a sua responsabilidade funcional.

15. A Licena para tratamento de sade por perodo igual ou inferior a 24 meses considerada como de efetivo exerccio para todos os fins e efeitos.

Fundamentos Legais:

1. Lei n. 8.112, de 11/12/90, com alteraes dadas pela Lei n 9.527/97 e pela Lei n 11.907/2009: a) Art. 82; b) Art. 102, inciso VIII, alnea b; c) Art. 130 1 e 2; d) Art. 185, inciso I, alnea d; e)Arts. 202 a 206-A; e

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f) Art. 230. 2. Orientao Normativa DRH/SAF n. 42/91; 3. Orientao Normativa DRH/SAF n. 99/91; 3. Ofcio n. 172/2002-COGLE/SRH/MP, de 26/6/2002. 4. Orientao Normativa n. 2, de 6 de junho de 2005. 5. Decreto n. 7.003, de 9 de novembro de 2009.

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2. Licena por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia

A Licena por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia reservada ao servidor quando por motivo de doena do cnjuge ou companheiro, dos pais, dos filhos, do padrasto ou madrasta ou dependente que viva s suas expensas e conste do seu assentamento funcional, mediante comprovao por percia oficial.

Requisitos Bsicos:

Doena em pessoa da famlia ou dependente que viva s suas expensas e conste de seu assentamento funcional;

Assistncia direta do servidor indispensvel e solicitada no atestado mdico.

Constar o nome e o grau de parentesco com o servidor.

Procedimentos:

Atestados at 3 dias contendo: Sero considerados administrativos, devero ser entregues na secretria do SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE, no sendo necessrio agendar Percia.

CID (Cdigo Internacional de Doenas) Nmero de dias de afastamento

CRM e assinatura legvel do Mdico;

Devero ser entregues at o 5 dia consecutivo do incio do afastamento

* Na falta de 1 dos itens relacionados acima, o servidor dever agendar percia pelo telefone: 3220-9228.

* Caso o somatrio de afastamentos do servidor em 12 meses ultrapasse 14 dias, este dever passar por percia;

Atestados Acima de 3 dias:

Dever ser agendada percia pelo telefone: 3220-9228

Informaes Gerais:

1. A Licena por motivo de doena em pessoa da famlia somente ser deferida se a assistncia direta do servidor for indispensvel e no puder ser prestada simultaneamente com o exerccio do cargo, ou mediante compensao de horrio.

2. Para licenas superiores a 3 dias, o servidor far uma entrevista com a assistente social ou psicloga da percia mdica.

3. A licena ser concedida sem prejuzo da remunerao do cargo efetivo at 30 dias, podendo ser prorrogada por igual perodo, mediante parecer da junta oficial; excedendo estes prazos ser concedida sem remunerao, at o prazo mximo de 90 dias.

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4. Contar-se- apenas para fins de aposentadoria e disponibilidade o perodo de licena por motivo de doena em pessoa da famlia com remunerao.

5. A contagem do interstcio ser interrompida nos casos de licena sem remunerao. 6. vedado o exerccio de atividade remunerada durante o perodo de Licena por motivo

de doena em pessoa da famlia. 7. Caso existam indcios de acumulao ilcita, dever "ad imediato" ser aberto processo

disciplinar. 8. Ao servidor em estgio probatrio, o estgio ficar suspenso durante a licena por motivo

de doena em pessoa da famlia e ser retomado a partir do trmino do impedimento. 9. A licena concedida dentro de 60 dias do trmino de outra da mesma espcie ser

considerada como prorrogao. 10. O atestado mdico/odontolgico dever ser apresentado ao SERVIO DE PERCIA

OFICIAL EM SADE no prazo mximo de 5 dias, contados da data do incio do afastamento do servidor.

11. A no apresentao no atestado do prazo mencionado, sem motivo justificado, caracterizar falta ao servio, nos termo do art. 44, inciso I, da Lei n. 8.112/90.

Fundamentos Legais:

1. Lei n. 8.112, de 11/12/90, com redao alterada pela Lei n. 9.527/97 e pela Lei n. 11.907/2009: a) Art. 20, 4 e 5; b) Art. 81, inciso I e os 1 e 3; c) Arts. 82 e 83; d) Art. 103, inciso II. 2. Orientao Normativa DRH/SAF n. 25/90 (D.O.U. 28/12/90); 3. Orientao Normativa DRH/SAF n. 42/91 (D.O.U. de 18/1/91); e 4. Ofcio n. 172/2002-COGLE/SRH/MP de 26/6/2002. 5. Decreto n. 7.003, de 9 de novembro de 2009.

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3. Licena Gestante

A licena gestante destina-se proteo da gravidez, recuperao ps-parto, amamentao e relao do binmio me-filho, a partir do primeiro dia do nono ms de gestao (correspondente a 36 semanas), salvo antecipao por prescrio mdica. A durao do afastamento prevista de 120 dias consecutivos, podendo ser prorrogada por mais 60 dias.

A prorrogao da licena gestante por mais 60 dias ser concedida administrativamente, desde que requerida pela servidora at o final de 30 dias, a contar do dia do parto (pargrafo 1, do artigo 2, do Decreto n 6.690/2008).

Requisitos Bsicos:

Nascimento da criana; e/ou

Solicitao do mdico assistente.

Procedimentos:

Licenas Gestante anterior ao nascimento da criana:

Poder ser solicitada licena gestante, mediante solicitao comprovada do mdico assistente da servidora.

Apresentar atestado do mdico assistente solicitando a licena gestante;

Ligar e agendar percia pelo telefone: 3220-9228.

* Os procedimentos e prazos seguem os critrios de licena para tratamento da prpria sade.

Licena Gestante a partir do nascimento da criana:

A partir da 36 semana j pode ser considerado licena gestante, (1 Art. 207 Lei 8112/90).

Ligar e agendar percia pelo telefone: 3220-9228.

Comparecer com os documentos comprovando os registros da criana;

PRORROGAO

Para solicitar prorrogao de licena gestante por mais 60 dias, conforme Decreto nmero 6.690/2008, deve-se:

No ato da solicitao de licena-maternidade, preencher formulrio prprio para prorrogao por mais 60 dias, disponvel no endereo eletrnico www.ufsm.br/pprh;

Caso no seja solicitado no ato, a servidora ter at o final de 30 dias, a contar do parto, para solicitar prorrogao;

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Quem no fizer o pedido de prorrogao no prazo previsto no ter direito a prorrogao da licena;

As servidoras beneficiadas com esta prorrogao de licena no podero exercer nenhuma atividade remunerada durante o afastamento;

Durante o perodo de prorrogao, a criana no poder ser mantida em creche ou organizao similar.

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4. Licena por Acidente em Servio

Acidente em Servio a ocorrncia no programada, resultante do exerccio do trabalho que provoque leso corporal, perturbao funcional ou doena, e que determine morte, perda total ou parcial, permanente ou temporria da capacidade laborativa, incluindo-se o acidente decorrente de agresso sofrida e no provocada pelo servidor no exerccio do cargo e o sofrido no percurso da residncia para o trabalho e vice-versa.

Requisitos Bsicos:

1. Estar em exerccio efetivo no cargo ocupado e ter sofrido danos fsicos ou mentais: a) em consequncia das atribuies do cargo exercido; b) em decorrncia de agresso sofrida e no provocada, no exerccio do cargo; e/ou c) no percurso da residncia para o trabalho e vice-versa.

Procedimentos:

O Servidor dever preencher o Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT) e pegar a assinatura de duas testemunhas e de sua chefia imediata;

Aps o preenchimento da CAT, dever agendar percia mdica pelo telefone: 3220-9228; O prazo para a comunicao do acidente de at 10 dias da ocorrncia; Ser marcada percia com o Mdico do Trabalho do setor de vigilncia e sade do servidor

para realizar o registro do acidente de servio. * Caso haja afastamento do trabalho, necessrio trazer atestado mdico com todos os requisitos solicitados em uma licena de tratamento de sade.

Informaes Gerais:

1. Sempre que houver necessidade de afastamento para tratamento decorrente de leso provocada pelo acidente de trabalho, o atestado mdico correspondente dever ser entregue no SERVIO DE PERCIA OFICIAL EM SADE no prazo mximo de 05 (cinco) dias, contados da data do incio do afastamento do servidor.

2. A no apresentao do atestado no prazo estabelecido, salvo por motivo justificado, caracterizar falta ao servio, nos termos do art. 44, inciso I, da Lei n. 8.112/90.

3. O tratamento do servidor acidentado em servio dever ser promovido por rgo pblico. Na hiptese do rgo pblico de assistncia mdica no dispor de aparelhamento suficiente ao tratamento indicado, poder o servidor ser tratado em instituio particular conta de recursos pblicos.

4. Os afastamentos em virtude de Licena por Acidente em Servio so considerados como de efetivo exerccio e com remunerao integral.

5. tambm considerado como Acidente em Servio o acidente sofrido no local e no horrio de trabalho em conseqncia de:

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a) ato de sabotagem praticado por terceiros; b) ofensa fsica intencional, por motivo de disputa relacionada com o trabalho; c) imprudncia, negligncia ou impercia de terceiros; d) ato de pessoa privada do uso da razo; e) desabamento, inundao, incndio; ou f) outro caso fortuito ou de fora maior.

6. considerado Acidente em Servio o acidente sofrido fora do local e do horrio de trabalho, nas seguintes circunstncias:

a) na execuo de ordem ou na realizao de servio sob autoridade da chefia; b) em viagem a servio, devidamente comprovada, qualquer que seja o meio de

locomoo utilizado, inclusive veculo de propriedade do servidor; ou c) no percurso para o local da refeio ou de volta dele, em intervalo do trabalho.

7. Quando do retorno do servidor, em caso de licena para tratamento de sade consequente de acidente em servio, no estando o mesmo em condies de assumir o seu cargo ou de ser readaptado, ser aposentado por invalidez.

Fundamentos Legais:

1. Parecer CGR n. L-145, de 27/5/77 (D.O.U. 26/7/77). 2. Arts. 102, inciso VIII, alnea "d", Art. 188 e 211 a 214 da Lei n. 8.112, de 3. 11/12/90 (D.O.U. 12/12/90). 4. Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social aprovado pelo Decreto 5. n.3.048, de 6/5/99 (D.O.U. 7/5/99). 6. Orientao Normativa n. 2, de 6 de junho de 2005.

Decreto n. 7.003, de 9 de novembro de 2009

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5. RESSARCIMENTO DE DESPESAS POR ACIDENTE DE SERVIO

o ressarcimento das despesas incorridas pelo servidor proveniente de acidente em servio

indesejado ou inesperado em relao ao momento da ocorrncia, relacionados, mediata ou

imediatamente, com as atribuies do cargo e ou funo exercida, podendo causar, ainda, danos

materiais e econmicos organizao. (Art. 4, inciso I do Anexo Portaria SRH/MP n 3/2010).

REQUISITOS BSICOS

1. O servidor dever estar em efetivo exerccio do cargo ou funo;

2. O servidor dever ter sofrido agresso no provocada por ele no exerccio do cargo;

3. Sofrer acidente ocorrido no percurso da residncia para o trabalho ou vice-versa;

4. O Tratamento que o servidor necessite, no esteja disponvel no Servio Pblico.

REQUISITOS PARA RESSARCIMENTO DAS DESPESAS EFETUADAS COM:

Registro do Acidente de Servio atravs do preenchimento da Comunicao de Acidente em

Trabalho e agendamento no servio de Pericia Mdica no prazo de at 5 (cinco) dias quando

necessitar de afastamento do trabalho ou 10 (dez) dias quando no necessitar de afastamento.

(Art. 214 da Lei n 8.112/90).

Abertura de processo solicitando o ressarcimento das despesas e comprovao das mesmas atravs

da anexao de:

a) Nota Fiscal ou recibo, no caso de no ser possvel emisso daquela, ambos sendo

legveis, com NOME, DATA, CARIMBO E ASSINATURA DO EMITENTE;

b) Receita Mdica emitida pelo mdico que est acompanhando o tratamento; e,

c) Nota Fiscal da farmcia legvel, com a medicao idntica a prescrita pelo mdico

assistente.

OBSERVAES:

O servidor acidentado em servio que necessite de tratamento especializado, que no exista em

instituio pblica, poder ser tratado em instituio privada, conta de recursos pblicos, desde

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que constatada a necessidade por junta oficial em sade. (Art. 213 da Lei n 8.112/90 e Manual

de Percia Oficial em Sade do Servidor Pblico Federal de 2010).

O tratamento recomendado por junta mdica oficial constitui medida de exceo e somente ser

admissvel quando inexistirem meios e recursos adequados em instituio pblica. (Art. 213,

nico da Lei n 8.112/90).

LEGISLAO BSICA

1. Artigo 102, inciso VIII, alnea d, artigo 205 e artigos 211 a 214 da Lei n 8.112, de

11/12/90 (DOU 12/12/90).

2. Portaria SRH/MP n 797, de 22/03/2010 (DOU 23/03/2010).

3. Manual de Percia Oficial em Sade do Servidor Pblico de 2010.

4. Portaria Normativa SRH/MP n 3, de 07/05/2010 (DOU de 10/05/2010).

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6. Atestados Atrasados

O Decreto n 7.003/2009, publicado em 09/11/2009, estabelece que os atestados mdicos para serem considerados afastamentos para tratamento de sade dos servidores ou de seus familiares, conforme tratados nos itens 1 e 2 deste manual, devem ser comunicados ao Servio de Pericia Oficial em Sade em at 5 dias do inicio de seu afastamento.

A comunicao ao Servio de Pericia Oficial em sade poder ser realizada por meio do telefone 3220-9228 ou de forma presencial.

Atestados fora de prazo sero avaliados pela equipe do srico de Pericia Oficial em Sade, para isso, o servidor dever comparecer na unidade, preencher o formulrio com justificando o porqu do atraso.

7. Declarao de Consulta Mdica

O comparecimento em uma consulta de sade no gera licena e dever ser comprovado por meio da declarao de comparecimento emitida pelo profissional assistente.

Essa declarao de comparecimento deve ser tratada como justificativa de afastamento, ficando a critrio da chefia imediata do servidor a sua compensao de horrio, conforme a legislao em vigor (pargrafo nico do art. 44 da Lei n. 8.112/1990).

8. Percia de Recurso

Conforme artigos 106, 107 e 108 da Lei n 8.112/90, o servidor possui o direito de solicitar uma pericia de recurso sempre que discordar do parecer pericial. Para isso o servidor dever preencher o formulrio de solicitao de pericia de recursos junto ao Servio de Pericia Oficial em Sade num prazo inferior a 30 dias da pericia realizada.

No formulrio o servidor dever justificar o motivo de discordncia do resultado, e assim que entregue nova avaliao ser marcada para o servidor com uma equipe diferente daquela que realizou o primeiro procedimento, para emisso de novo parecer.

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9. Solicitao de Percia Domiciliar/Hospitalar

O servio de pericia oficial em sade disponibiliza para seus servidores, sempre que houver a impossibilidade de deslocamento do mesmo, as percias domiciliares/hospitalares. Para solicitao deste tipo de pericia necessrio que o servidor ou responsvel preencha o formulrio de solicitao e entregue junto ao servio de Percia Oficial em Sade.

As solicitaes so avaliadas pela assistente social da unidade, que realizar o contato para a marcao da percia.

10. Avaliao de Necessidades de Horrio Especial

Conforme a lei 8.112/90, art 98 2 (servidores portadores de deficincias) 3 (Servidores com familiar ou dependente portador de deficincia) podem solicitar a realizao de horrio especial. Para realizao da avaliao pelo Servio de Pericia oficial em sade necessrio que os servidores preencham os devidos formulrios, anexem comprovaes das limitaes e abram um processo, o qual ser encaminhado ao Servio de Pericia Oficial em Sade que conforme disponibilidade de horrios realizar a marcao da avaliao e informar o servidor.

11. Retorno ao Trabalho com Restries

Ao servidor portador de restries no ambiente de trabalho facultado a solicitao de retorno ao trabalho com restries, para que o mesmo seja oficializado pela administrao pblica faz-se necessrio que o mesmo solicite junto ao seu mdico assistente um atestado que esclarea suas restries, preencha o formulrio especifico e abra um processo administrativo.

O servio de Percia Oficial em sade ao receber o processo realizar a marcao da avaliao do servidor para verificar as restries e dar os devidos encaminhamentos.

12. Avaliao de Afastamentos de Alunos

Para a realizao da avaliao de afastamentos de alunos da instituio necessrio que o coordenador do curso do respectivo aluno, abra um processo com a solicitao de avaliao, o atestado mdico e as informaes de contato do aluno.

Ao receber o processo o servio de pericia oficial em sade realizar a avaliao do processo e dar os encaminhamentos necessrios.

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13.Informaes Gerais:

Os formulrios da Percia Mdica encontram-se disponveis no endereo eletrnico www.ufsm.br/prrh em formulrios;

O agendamento de percias mdicas pelo telefone 3220-9228;

A solicitao de percia domiciliar ou hospitalar ser previamente avaliada pela Assistente Social;

O horrio de funcionamento do setor de percia mdica das 8h s 12h e das 13h s 17h;

14.Formulrios:

A seguir so apresentados os formulrios utilizados nos procedimentos do Servio de Pericia Oficial em Sade, os mesmos tambm so encontrados no endereo eletrnico http://coral.ufsm.br/progep/pericia_medica.php.

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REQUERIMENTO

Eu ___________________________________________, Siape n _____________,

venho requerer a avaliao do meu atestado abaixo descrito, entregue fora do prazo legal.

Setor: ______________________________ Data do atestado: _____/_____/_____

Data da solicitao: _____/_____/________

Tipo de licena:

( ) LTS

( ) LTS familiar

( ) LAS

( ) Licena Gestante

Justificativa:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________

Nestes termos,

Pede deferimento.

___________________

Assinatura do Servidor

( ) Deferido

( ) Indeferido conforme Artigo 4, 4 do Decreto n 7.003, de 09 de novembro de 2009 e

Art. 6, 2 da Orientao Normativa n 03 de 23 de fevereiro de 2010. O atestado dever ser

apresentado unidade competente do rgo ou entidade no prazo mximo de cinco dias contados da

data do incio do afastamento do servidor

_____________________

Mdico Perito

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REQUERIMENTO DE PERCIA PARA AVALIAO DA

NECESSIDADE DE HORRIO ESPECIAL PARA SERVIDOR COM FAMILIAR OU DEPENDENTE PORTADOR DE DEFICINCIA

Nome: ____________________________________________________________

SIAPE: ___________________ Setor: ______________________________

Telefone para contato: ________________________________________________

Nome do familiar: ________________________________________________

Grau de Parentesco: ____________________ Data de Nascimento:__________

Justificativa:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________

Assinatura do requerente

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REQUERIMENTO DE PERCIA PARA AVALIAO DA

NECESSIDADE DE HORRIO ESPECIAL PARA SERVIDOR PORTADOR DE DEFICIENCIA

Nome: ____________________________________________________________

SIAPE: ___________________ Setor: ______________________________


Justificativa:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________


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REQUERIMENTO DE PERCIA DE RECURSO

Eu, ___________________________________________________________

Matrcula n _________________, venho por meio deste, solicitar Reconsiderao e

Recurso da deciso pericial por meio de:

( ) Percia Oficial Singular ( ) Junta Oficial

Justificativa:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Base Legal:

Conforme artigos 106, 107 e 108 da Lei n 8.112/1990.

Nestes termos,

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________


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Requerimento para Tratamento de Servidor Acidentado custa de Recursos Pblicos.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

______________________________


Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

Nome: __________________________________________________________________

Siape:

___________________________

Setor:

_______________________

Tratamento Solicitado: Justificativa:

Para Utilizao dos Peritos Deferido Indeferido Recomendaes:

____________________________________ Mdico (a) Perito (a):

Ministrio da Educao




24

REQUERIMENTO RESSARCIMENTO DE DESPESAS POR ACIDENTE DE SERVIO

Nome: ____________________________________________________________

SIAPE: ___________________ CPF: ______________________________


Banco: _________ Agncia: _____________ Conta: _______________

Justificativa:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_______________________________________

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________


Ministrio da Educao




25

REQUERIMENTO

Eu, ___________________________________________________________

Matrcula Siape n _____________, venho por meio deste, requerer a prorrogao da

minha Licena Gestante, baseada no 1, Artigo 2 do Decreto n 6.690 de 11 de

Dezembro de 2008 e Artigo 2 da Lei n 11.770 de 09 de Setembro de 2008.

Nestes termos,

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________


De acordo:

Ministrio da Educao




26

REQUERIMENTO

Eu, ___________________________________________________________

Matrcula Siape n _____________, venho por meio deste, requerer a abertura de

processo administrativo para avaliao em percia mdica, para fins de retorno ao

trabalho com restries atestadas pelo mdico assistente na data de ___/__/____,

conforme atestado e exames em anexo.

Nestes termos,

Pede deferimento.

Santa Maria, _____ de ______________ de _______.

_____________________


Ministrio da Educao




27

SOLICITAO DE PERCIA DOMICILIAR E/OU HOSPITALAR

NOME DO SERVIDOR: _________________________________________________. SIAPE:________________. CARGO:______________________________________. ENDEREO:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

TELEFONE PARA CONTATO: ___________________________________________. DADOS PARA ANLISE: DATA INICIAL DO ATESTADO: _____/____/_________. NMERO DE DIAS DE AFASTAMENTO: _______ DIAS. DESCREVA PROBLEMTICA/DIAGNSTICO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ JUSTIFICATIVA PARA REALIZAO DA PERCIA SOLICITADA: ( ) DIFICULDADE DE LOCOMOO/DESLOCAMENTO ( ) INTERNAO HOSPITALAR ( ) INTERNAO DOMICILIAR NOME DO SOLICITANTE: ______________________________________________

________________________________

ASSINATURA DO SOLICITANTE

SANTA MARIA, _____ DE _________________ DE ________.

PARECER PSICOSSOCIAL: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____/_____/__________ ______________________________________ PSICOSSOCIAL

28

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DA UNIDADE SIASS UFSM Ano 2014

Criao: Marcelo Schuster

Coordenadora do Servio de Percia Oficial em Sade

Dr Liliani Mathias Brum

Telefone: (55) 3220-9228

manual peof v2014 - 2

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