copil has v2014 30.10.2014

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I I HÔPITAL PRIVÉ SAINTE MARIE COPIL QUALITÉ : PRÉPARATION DE LA DÉMARCHE HAS V2014

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Health & Medicine


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HÔPITAL PRIVÉ SAINTE MARIECOPIL QUALITÉ :

PRÉPARATION DE LA

DÉMARCHE HAS V2014

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SOMMAIRE

EVOLUTIONS HAS V2014

APPROCHE PROCESSUS HPSM - HAS

CARTOGRAPHIE DES RISQUES

METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES

AUDIT PROCESSUS & PATIENT TRACEUR

GROUPE DE TRAVAIL

PLANIFICATION

COMMUNICATION

GESTION DOCUMENTAIRES

RESTITUTION AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08/10

COPIL – 30/10/20142

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EVOLUTION V2014 HAS

3 COPIL – 30/10/2014

MANUEL• Très peu d’évolution• Exigences/critères identiques• Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) identiques• Auto-évaluation non obligatoire• APPROCHE par PROCESSUS 13 prioritaires

ACQUIS V2010 CONSOLIDÉS

NIVEAU D’EXIGENCE RENFORCÉ

IMPORTANCE DES INDICATEURS RENFORCÉ

AUDIT PAR PROCESSUS

AUDIT DU PATIENT TRACEUR• selon PEC types• Audit des équipes médicales et soignantes• Au lit des patients

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4

EVOLUTION V2014 HAS

COPIL – 30/10/2014

EPP DPC

• Obligatoires sur les processus prioritaires

RMM

COMITÉ DES VIGILANCES

IMPORTANCE DE LA PLACE DES

REPRÉSENTANTS DES USAGERS

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APPROCHE PROCESSUS

5 COPIL – 30/10/2014

Beso

ins &

dem

an

des d

u p

ati

en

t

Sati

sfa

cti

on

du

pati

en

t

Processus Cœur Métier

Processus Stratégie & Management

Processus Support

Pcs 02 –Gestion de crise

Pcs 03 -Q-GDR

Pcs 01 - Projets Stratégiques

Pcs 04 -Hygiène

Pcs 06 –Maintenance &

Logistique

Pcs 09 –Ressources Financières

Pcs 07 –Ressources Humaines

Pcs 05 –SIH

Pcs 08 –PUI

Pcs 14 – Plateaux Techniques

Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire

Pcs 11 –Prise en charge Patient à son entrée

Pcs 18 –Préparation de la

sortie du

patient

Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC

Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire

Pcs 15 – Parcours Médecine

Pcs 16 – Parcours Soins non programmés

Pcs 17 – PEC Dialyse

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COPIL – 30/10/20146

13 PROCESSUS HASB

eso

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t

Sati

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pati

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t

Processus Cœur Métier

Processus Stratégie & Management

Processus Support

Pcs 02 –Gestion de crise

Pcs 03 -Q-GDR

Pcs 01 - Projets Stratégiques

Pcs 04 -Hygiène

Pcs 06 –Maintenance &

Logistique

Pcs 09 –Ressources Financières

Pcs 07 –Ressources Humaines

Pcs 05 –SIH

Pcs 08 –PUI

Pcs 14 – Plateaux Techniques

Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire

Pcs 11 –Prise en charge Patient à son entrée

Pcs 18 –Préparation de la

sortie du

patient

Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC

Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire

Pcs 15 – Parcours Médecine

Pcs 16 – Parcours Soins non programmés

Pcs 17 – PEC Dialyse

Douleur

DPA-DPI

Droits du patient

PEC et droits du patient en fin de vie

Identification

PEC Médicame

nteuse

Parcours Patient

Urgences et soins non programmés

PEC Plateaux techniques

Qualité de Vie au Travail

Risque infectieux

SIH

PEC secteurs à risques

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7 COPIL – 30/10/2014

AUDIT PATIENT TRACEUR : 6 PARCOURSB

eso

ins &

dem

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des d

u p

ati

en

t

Sati

sfa

cti

on

du

pati

en

t

Processus Cœur Métier

Processus Stratégie & Management

Processus Support

Pcs 02 –Gestion de crise

Pcs 03 -Q-GDR

Pcs 01 - Projets Stratégiques

Pcs 04 -Hygiène

Pcs 06 –Maintenance &

Logistique

Pcs 09 –Ressources Financières

Pcs 07 –Ressources Humaines

Pcs 05 –SIH

Pcs 08 –PUI

HOSPITALISATION COMPLETE CHIRURGIE PROGRAMMEE

HOSPITALISATION DE JOUR CHIRURGIE PROGRAMMEE

HOSPITALISATION COMPLETE MEDECINE

CANCEROLOGIE

SOINS NON PROGRAMMES UROLOGIE

DIALYSE

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COPIL – 30/10/20148

METHODOLOGIE CARTOGRAPHIE DES RISQUES

OBJECTIFS

• Avoir conscience des dangers• Anticiper les risques• Maitriser des risques• Développer la culture sécurité• Amélioration continue (roue de Deming)• Communiquer à tous, à tous les niveaux

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COPIL – 30/10/20149

METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES

MÉTHODOLOGIE : 4 PHASES

Lister les risques (chronologie du processus, du parcours patient, ….) Coter tous les risques (méthode HAS) Hiérarchiser les criticités Définir le plan d’amélioration Mesurer la pertinence des actions

PDCA Réévaluer Hiérarchiser les criticités Définir le plan d’amélioration Mesurer la pertinence des actions……

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COPIL – 30/10/201410

METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES

SYSTÈME DE COTATION

Imposé par la HAS (Compte Qualité)

Fréquence de 1 à 4 Gravité de 1 à 4 Criticité F x G = Criticité

Niveau de maitrise de 1 à 4

Grille de maturité définie par HAS

1 : Optimisé

2 : Maitrisé

3 : Défini

4 : fonctionnement de base

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I

PPrévoir

DMettreen œuvre

A Agir

C Evaluer

Définition de la politique :- Identification des besoins/analyse des risques.- Identification des objectifs d’amélioration.- Identification des mesures de traitement de risques.=

Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces.

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle.

Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…

Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité).

Evaluation du fonctionnement du processus

Mise en place des actions d'amélioration. Communication sur les résultats.

AUDIT DE PROCESSUS

Définition de la politique :- Identification des besoins/analyse des risques.- Identification des objectifs d’amélioration.- Identification des mesures de traitement de risques.=

Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces.

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle.

Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…

Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité).

Evaluation du fonctionnement du processus

Mise en place des actions d'amélioration. Communication sur les résultats.

COPIL – 30/10/201411

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12 COPIL – 30/10/2014

AUDIT DU PATIENT TRACEUR

POUR 6 TYPES DE PRISE EN CHARGE

ETUDE DU DOSSIER PATIENT

Sélection de 2-3 patients (la veille)

Accord du patient et/ou de ses proches

AUDITER EN SERVICE Equipe médicale et soignante toutes les étapes (accueil, TTT, bloc, hygiène, transmissions, préparation de la sortie, ….) Importance du travail en équipe

(PACTE – déploiement 2015) au lit du patient (10 – 15 mn)

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I

13 COPIL – 30/10/2014

GROUPES DE TRAVAIL

1 CARTOGRAPHIE DES RISQUES / PROCESSUS

1 GROUPE D’ÉVALUATION / PROCESSUS

ENTRE 3 ET 6 RÉUNIONS / GROUPE (1H 30)

REPRÉSENTATIF :

– des types de Pec– des fonctions– du corps médical présidents de comités– de l’encadrement / CODIR

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14 COPIL – 30/10/2014

PROCESSUS « NON PRIORITAIRES »

SUR S1-2015

PROCESSUS STRUCTURÉS

Direction, QGDR (COVIR, Cellule de Crise, ACRES, RETEX, CSTH, …), Finances, Logistiques, sécurité, …

MISE À JOUR DE LA DOCUMENTATION

VERIFICATION DES ÉLÉMENTS DE PREUVES

PLAN D’AMELIORATION (AVEC OU SANS UNE

CARTOGRAHIE DES RISQUES)

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15 COPIL – 30/10/2014

PLANIFICATION

PLANNING GENERAL

PLANNING PAR PROCESSUS

Novem

bre

Décem

bre

Janvie

r

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juille

t

Août

Septe

mbre

Octo

bre

Novem

bre

Analyse des risques sur les 13 processus prioritaires cartographie

des risques

- Plan d'Actions associés- en lien avec l'Audit de risques GDS- réévaluation

Com

pte

QU

ALITE

04

/0

5/

20

15

Poursuite des plans d'actions

Audit B

lanc

Poursuite des plans d'actions

AU

DIT

de C

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ficati

on

01

/1

1/

20

15

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COMMUNICATION

AUX MÉDECINS MENSUELLEMENT

AUX EQUIPES

principes de la démarche périodiquement : sur les bonnes pratiques, les ACRES, RETEX,… Etat d’avancement de la préparation HAS et plans d’amélioration

AUX PARTENAIRES

labo, imagerie, Alpabio, Sita ….

COPIL – 30/10/2014

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17

GESTION DOCUMENTAIRE

MISE EN PLACE D’UN OUTIL INFORMATIQUE

COHÉRENCE AVEC LA CARTOGRAPHIE DES

PROCESSUS HPSM-HAS

MISE À JOUR

FORMATION DE TOUS

COPIL – 30/10/2014

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18 COPIL – 30/10/2014

AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08 OCTOBRE 2014

Mgnt

stratégique

Mgnt

QGDR

Risques

Infectieux

Droits du

patient

PEC Douleu

r

PEC Fin de

vie

Gestion

dossier patient

Identitfication du

patient

PEC Médicamente

use

Soins non

programmés

PEC Bloc

opératoire

Gestion des

SI

Gestion des

RH

P

D

C

A

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I

19 COPIL – 30/10/2014

PATIENT TRACEUR : CHIRURGIE

POINTS FORTS :1. La parfaite compréhension du parcours de soins : temps préopératoire, passage au bloc, retour en

service.2. L’anticipation de son transfert en SSR.

ECARTS :1. Présence d’un dossier infirmier informatisé et de prescriptions de soins médicales informatisées

et d’un dossier médical papier contenant les prescriptions médicales.2. Recopiage du traitement personnel du patient de l’ordonnance du patient sur le support de

prescriptions administration sans validation du praticien.3. Clarifier vos règles de gestion de la prémédication.4. Pas de prescriptions relais des antibiotiques.5. Pas d’identification des poches à l’aide d’une étiquette patient.

COMMENTAIRES DU PATIENT :1. « La bouffe est dégueulasse ».2. La gestion de son insuline (stagyg) avec contradiction entre le premier anesthésiste et le second

anesthésique sur l’arrêt en préopératoire. Finalement pas pris.3. « L’art et la manière » d’expliquer le retrait du traitement personnel qui peut être amélioré.

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20 COPIL – 30/10/2014

PATIENT TRACEUR : MEDECINE

ACTIONS D’AMELIORATION :

1. Supprimer la retranscription des prescriptions médicales (= Non certification).2. Ne pas mélanger les prescriptions médicamenteuses et non médicamenteuses, et systématiser la

signature des prescripteurs sur ces différentes prescriptions (kiné…).3. Systématiser la traçabilité de la recherche B/R et du consentement du patient.4. Tracer la vérification de l’identité patient et la pose du bracelet dans le dossier.5. Formaliser le projet de soins personnalisé et en prévoir la validation par le patient.6. Tracer le retrait et la restitution du traitement personnel.7. Tracer le suivi IMC (IPAQSS).8. Veiller à mieux renseigner la fiche de surveillance de traitement anti-thrombolique (AVK).9. Veiller à l’exhaustivité de la traçabilité de l’ensemble des informations données au patient et à son

entourage.10. Tracer la remise du GIP.11. Systématiser l’argumentation et la signature des demandes d’examens.

COMMENTAIRES DU PATIENT :

1. « Je les aime », en parlant des infirmières.2. « Excellent relationnel » de l’ensemble des médecins.

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21 COPIL – 30/10/2014