http://bookmedico.blogspot.com Manual deurgencias cardiovasculares Terc er a e di ci n http://bookmedico.blogspot.com http://bookmedico.blogspot.com InstItutonacIonalde cardIologa IgnacIochvez Manual deurgencias cardiovasculares Tercera edicin MXICO BOGOT BUENOSAIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN J UAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLANDLONDRESMILN MONTREALNUEVADE L HISAN FRANCISCOSINGAPURST. LOUISSIDNEYTORONTO http://bookmedico.blogspot.com Editorsponsor: Javierde Len FragaCorreccinde estilo:Hctor PlanasGonzlezSupervisor de edicin:CamiloHeras MartnezSupervisor de produccin:OlgaSnchezNavarrete NOTA La medi ci naesunaci enci aenconstantedesarroll o.Conformesurj annuevoscono- cimi entos,se requeri rn cambiosde l a teraputi ca. El (los)autor(es)yl osedi toresse hanesforzadopara que los cuadros dedosifi cacinmedi camentosaseanprecisos y acordesconl oest abl ecidoenlafecha depubli caci n.Sinembargo,ante los posi bl es errores humanos y cambios en la medi ci na, nilos edi tores nicual quier otra persona que hayaparti cipadoenlapreparaci n del a obragarant izan quela i nformacincont eni da en ella sea preci saocompleta,tampocosonresponsabl esde errores u omi si ones, ni delosresult adosquecon di chainformacinseobt engan. Convendr arecurriraotras fuentes de datos, por ejempl o, y de manera parti cular, habr que consultar l a hoja infor- mativaqueseadj unt aconcada medi camento,paratenercert eza dequel ainformacin de esta obra es preci say nose han introducidocambi osen l a dosi srecomendada o enl as cont raindi caci ones parasuadmi nistraci n. Est o es departi cul ar import anci acon respectoa frmacosnuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a l os laborat ori os pararecabar informaci n sobre los val ores normal es. MANUAL DE URGENCIASCARDIOVASCULARES Prohibida lareproduccin totalo parcialde esta obra, por cualquiermedio, sin autorizacinescritadel editor. DERECHOSRESERVADOS 2007, respecto a la terceraedicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANAEDITORES,S.A. de C.V. A subsidiaryof TheMcGr aw- Hil lCompani es,Inc. ProlongacinPaseo de la Reforma1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo SantaFe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376,Mxico,D.F. Miembro de la CmaraNacionalde la IndustriaEditorialMexicana,Reg.Nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6231-9 ISBN 10: 970-10-6231-0 123456789009865432107 Impreso en Mxico Printed in Mexico http://bookmedico.blogspot.comEditores fundadores Jos Luis Leiva Pons EfranGaxiola Lpez ArturoMuiz Garca Sergio Njar Lpez Jorge SaucedoMtar http://bookmedico.blogspot.comEditores fundadores http://bookmedico.blogspot.com http://bookmedico.blogspot.com i iiConsejoeditorial CoordinadoresEditoriales dela segundaedicin Ignacio Rodrguez Briones Ex Jefe deMdicosResidentes,INCICH Santiago Raymundo NavaTownsend Ex Jefe deResidentes,INCICH Mayra GuadalupeRodrguez SandovalExResidentedeCardiologaClnica, INCICH Fause Atti DirectorGeneral,INCICH Marco A. Martnez Ros DirectordeAsistencia, INCICH Jos Fernando Guadalajara Boo DirectordeEnseanza,INCICH Sergio Mario Frez Santander Subdirectordela Coordinacin deEnseanza,INCICH Eulo Lupi Herrera SubdirectordeInvestigacinClnica, INCICH Carlos Martnez Snchez Jefe del Servicio dela UnidadCoronariay Urgencias,INCICH Guillermo Fernndez de la Reguera SubdirectordeServicios Auxiliares deDiagnsticoy Tratamiento Jefe del Servicio deTerapia Intensiva Posquirrgica,INCICH Julio Sandoval Zrate Jefe del Servicio deCardioneumologa, INCICH http://bookmedico.blogspot.comConsejoeditorial ii http://bookmedico.blogspot.com i iiConsejoeditorial CoordinadoresEditoriales dela segundaedicin Ignacio Rodrguez Briones Ex Jefe deMdicosResidentes,INCICH Santiago Raymundo NavaTownsend Ex Jefe deResidentes,INCICH Mayra GuadalupeRodrguez SandovalExResidentedeCardiologaClnica, INCICH CoordinadorEditorialdela tercera edicin Ramn Jos Cu Carpio Jefe de MdicosResidentesPeriodo2006-2007,INCICH http://bookmedico.blogspot.comAutores Jess Alonso Snchez MdicoEspecialista enRehabilitacinCardiaca,INCICH Diurticos Jaime Ernesto Angulo Ortiz Subjefe de MdicosResidentes2006-2007,INCICH Accidentevascul ar cerebral deorigen cardigeno Hugo Alexis Antezana Mdicoespecialistaenecocardiografa, INCICH Complicacionesagudas de la endocarditisinfecciosa Rosa Mara vila Ocampo Mdicoespecialistaenecocardiografa, INCICH Elecocardiograma en el servicio de urgencias Luis A. Bojrquez Guerrero Mdico especialista en Curso de Posgradoen Ecocardiografa, INCICH Catter deflotacin pulmonar Ana JuliaBotello Silva Mdicoespecialistaen terapiaintensiva posquirrgica,INCICH Cuidados generales del pacienteposoperado decirug a cardiaca Antonio Chvez Daz ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH V as venosas central es Norma Cern Enrquez ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Intoxicacin por frmacos Fernando Crdova Gmez Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenEcocardiograf a, INCICH Sncope http://bookmedico.blogspot.comAutores ix http://bookmedico.blogspot.com xAut ores Julio A. Crdova Lpez Medicoespecialistaen el Curso dePosgradoenFisiologa Cardio- pulmonar,INCICH Miocarditis Jos ngel Cruz TorresResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Interpretacin de gases art eri al es; t all er degases Ramn Jos Cu Carpio MdicoespecialistaenEcocardiograf a;Mdico especialista enel CursodePosgradoenCuidados Coro- narios; Jefe de MdicosResidentes2006-2007,INCICH Insuficiencia cardiaca aguda, Disfuncin diastlica, Baln intraartico decontrapulsacin Flix Damas de los Santos Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenCardiologaInter- vencionista Subjefe de MdicosResidentes2005-2006,INCICH Arrit mi as en el infarto agudodel miocardio JuanGustavodel ngel Soto ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Sndromes articos agudos Jos Wester del Cid Cano Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradodeElectrofisiologa, INCICH Antiarrtmicos Jos de Jess Fernndez Gallegos Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenRehabilitacin Cardiaca,INCICH Pericardiocentesis AmirGmezLen Mandujano Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenCardiologaGeri- trica, INCICH Maniobras vagales Jaime GonzlezZrate MdicoespecialistaenEcocardiograf a;Jefe de MdicosResidentes2005-2006,INCICH Infarto agudo del miocardio conelevacindel segmentoST; Vasodilatadores http://bookmedico.blogspot.com Aut oresxi Jorge Armando Guarea Casillas MdicoespecialistaenCardiologa,INCICH Ventilacin mecnicano invasiva Alfredo Gutirrez Angulo Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradodeCardiologaInter- vencionista; Subjefe de MdicosResidentes2004-2005,INCICH Angina inest abl e/Inf artodelmi ocardio sin elevacin del segmentoST Gerardo Gutirrez Tovar Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradodeElectrofisiologa, INCICH Disfuncin demarcapaso JuanJos LizardiManzo MdicoespecialistaenCardiologaIntervencionista; Subjefe de MdicosResidentes2003-2004,INCICH Dolor torcico en urgencias JuanManuel Lpez Quijano MdicoespecialistaenEcocardiograf a;Jefe de MdicosResidentes2004-2005,INCICH Tromboemboliapulmonar aguda Vitelio Augusto Mariona Montero ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Disfuncin protsica aguda Bernardo Martnez Arias MdicoespecialistaenCardiologa,INCICH Crculo torcico JulisaMartnez Monter MdicoespecialistaenTerapia Intensiva Posquirrgica,INCICH Inotrpicos Gabriela MelndezRamrez MdicoespecialistaenCursodePosgradoenEcocardiograf a, INCICH Terapia elctrica Emma MargaritaMiranda Mal pica Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenCardiologaInter- vencionista,INCICH Crisi s hipertensiva http://bookmedico.blogspot.com xiiAut ores Jos Luis Morales Velsquez Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenElectrofisiologa, INCICH Ventilacin mecnicainvasiva Agustina MorenoGonzlez MdicoespecialistaenTerapia Intensiva Posquirrgica,INCICH Taponamientocardiaco Eleonora Elizabeth Montenegro MdicoespecialistaenRehabilitacinCardiaca,INCICH Bloqueadoresbeta Faviola Muiz Castillo Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradodeEcocardiograf a, INCICH Trombolticos Sandra YaeNagayHernndez Subjefe de MdicosResidentes2006-2007,INCICH Traumatismo cardiaco Ral Navarrete Gaona Subjefe de MdicosResidentes2006-2007,INCICH Elelectrocardiograma difcil en el infarto del miocardio Sixto Alberto NuoLen Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradodeElectrofisiologa, INCICH Arrit mi as Vctor OchoaPrez ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Intubacinendotraqueal JuanCarlos Osnaya Martnez MdicoespecialistaenCardiologa,INCICH El ect rocardi ograf a esofgica e intracavi taria Rodrigo Antonio Pal Carrin ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Val vul opat as crticas YigalPia Reyna MdicoespecialistaenCardiologaIntervencionista, Subjefe de MdicosResidentes2003-2004,INCICH Edema agudo pulmonar http://bookmedico.blogspot.com Aut oresxii i Jaime PonceGallegos Subjefe de MdicosResidentes2006-2007,INCICH Puncin y catteresarteriales Mizraym Rojas Chvez Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenCardiologaInter- vencionista; Subjefe de MdicosResidentes2005-2006,INCICH Prechoquecardigeno Ricardo RomoEscamilla MdicoespecialistaenRehabilitacinCardiaca,INCICH Antiagregantes plaquetarios Miguel ngel Ruiz Chvez Subjefe de MdicosResidentes2005-2006,INCICH Choquecardigeno ArturoSaldaa Mendoza MdicoespecialistaenCardiologaIntervencionista,INCICH Peri cardi ti s aguda Eufracino Sandoval Rodrguez Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenCardiologaInter- vencionista,INCICH Cateterismo cardiaco en el pacienteagudo Alberto Tejero Langarica MdicoespecialistaenCardiologa,INCICH Antiagregantes plaquetarios EleazarTrejo Garca Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenEcocardiograf a, INCICH Sedantesy analgsicos Luis Jonathan Uribe Gonzlez Mdicoespecialistaen el Curso dePosgradoenCardiologaInter- vencionista; Subjefe de MdicosResidentes2005-2006,INCICH Complicacionesmecnicasdel infarto agudodel miocardio Zuilma YurithVsquez Ortiz ResidentedeterceraodeCardiologaClnica, INCICH Estratif i caci n deri esgo delos sndromes coronarios agudos http://bookmedico.blogspot.com xi Aut ores Regina Viesca Lobatn MdicoespecialistaenEcocardiografaPeditrica,INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Armando Yez Merln MdicoespecialistaenEcocardiograf a,Subjefe de MdicosResidentes2004-2005,INCICH Inf arto agudodel miocardio concompromiso del ventrculo derecho Josu ZamarripaMottu MdicoespecialistaenCardiologaIntervencionista, Subjefe de MdicosResidentes2003-2004.INCICH Reanimacincardiopulmonar Miguel Alejandro Ziga Vega MdicoespecialistaenEcocardiografa,INCICH Vasopresores http://bookmedico.blogspot.com Revisores Fause Atti DirectorGeneraldel INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Francisco Martn Baranda Tovar Mdicoadscritoa Terapia Posquirrgica,INCICH Catter deflotacin pulmonar Rodolfo BarragnGarca Jefe del Servicio deCiruga Cardiotorcica,INCICH Sndromes articos agudos EdgarG. Bautista Bautista Mdicoadscritoal Servicio deCardioneumologa, INCICH Interpretacin de gases art eri al es; t all er degases Eduardo Rafael Bucio Reta Mdicoadscritoal Servicio deConsultaExterna, INCICH Puncin y catteresarteriales JuanCaldern Col menero Mdicoadscritoal Servicio deCardiopediatra,INCICH Urgencias en cardiologa peditrica Eduardo Chuquiure Valenzuela Mdicoadscritoal Servicio deTerapia Intensiva Posquirrgica, INCICH Estratif i caci n del ri esgo delos sndromescoronarios agudos Coln Lizalde Luis Mdicoadscritoal Servicio deElectrofisiologa, INCICH Arrit mi as Jorge Eduardo Cosso Hernndez Mdicoadscritoa la ConsultaExterna deCardiologa,INCICH Taponamientocardiaco xhttp://bookmedico.blogspot.com x iRevisores Guering EidLidt Mdicoadscritoal Servicio deHemodinmica, INCICH Trombolticos Sergio Mario Frez Santander Subdirectordela Coordinacin deEnseanza,INCICH El ect rocardi ograf a esofgica e intracavi taria Guillermo Fernndez de la Reguera Jefe dela UnidaddeTerapia Posquirrgica,INCICH Cuidados generales del pacienteposoperado decirug a cardiaca Jorge Gaspar Hernndez Jefe del Servicio deHemodinmica, INCICH Cateterismo cardiaco en el pacienteagudo OctavioGonzlezChon Jefe del Servicio deCardiologa,MdicaSur Baln intraartico decontrapulsacin Jess Antonio GonzlezHermosillo Jefe del Servicio deElectrofisiologa, INCICH Disfuncin demarcapaso Hctor GonzlezPacheco Subjefe del Servicio deUrgenciasy UnidadCoronaria,INCICH Dolor torcico en urgencias; Prechoquecardigeno Jos Fernando Guadalajara Boo DirectordeEnseanza,INCICH Insuficiencia cardiaca aguda; Disfuncin di ast l i ca; Bloqueadores beta Hermes Ilarraza Lomel Jefe del Servicio deRehabilitacinCardiaca,INCICH Elelectrocardiograma difcil en el infarto del miocardio Pedro IturraldeTorresSubjefe del Servicio deElectrofisiologa, INCICH Arrit mi as en el infarto agudodel miocardio Ral Izaguirre vila Jefe del Servicio deHematologa,INCICH Antiagregantes plaquetarios rsulo Jurez Herrera Mdicoadscritoal servicio deUrgenciasy UnidadCoronaria, INCICH Angina inestable/infarto del miocardio sin elevacin del segmentoST http://bookmedico.blogspot.com Revisoresx ii Jorge KuriAlfaro Mdicoadscritoa la ConsultaExterna deCardiologa,INCICH Miocarditis Maricarmen Lac y Niebla J efe del OctavoPiso del Servici o deCardiol oga deAdultos, INCICH Intoxicacin por frmacos Catalina Lomel Estrada Mdicoadscritoal Tercer Piso del Servicio deCardiologadeAdul- tos, INCICH Peri cardi ti s aguda Mauricio Lpez Meneses Mdicoadscritoal SptimoPiso del Servicio deCardiologade Adultos, INCICH Crisi s hipertensiva Enrique Lpez Mora Mdicoadscritoal Servicio deRehabilitacinCardiaca,INCICH Ventilacin mecnicainvasiva y no invasiva Eulo Lupi Herrera SubdirectordeInvestigacinClnica, INCICH Inf arto agudodelmiocardio concompromi sodel ventrculo derecho Manlio F.Mrquez Murillo Mdicoadscritoal Servicio deElectrofisiologa, INCICH Sncope Marco AntonioMartnez Ros DirectorMdico,INCICH Complicacionesmecnicasdel infarto agudodel miocardio Jess OctavioMartnez Reding J efe del Spti mo Piso delServici o deCardiol oga deAdultos, INCICH Val vul opat as crticas Carlos Rodolfo Martnez Snchez Jefe del Servicio deUrgenciasy UnidadCoronaria,INCICH Infarto agudodel miocardioconelevacindel segmento ST Aurelio MndezDomnguez Jefe del Servicio deNeurologa,INCICH Accidentevascul ar cerebral deorigen cardigeno http://bookmedico.blogspot.com x iiiRevisores ArturoMndezOrtiz Mdicoadscritoal Tercer Piso del Servicio deCardiologadeAdul- tos, INCICH Traumatismo cardiaco Celso Agustn MendozaGonzlez Mdicoadscritoal Tercer Piso del Servicio deCardiologadeAdul- tos, INCICH Terapia elctrica Francisco JavierMolina Mndez Jefe del Servicio deAnestesiologaCardiovascular,INCICH Reanimacin cardiopulmonar; V as venosas central es Santiago Raymundo NavaTownsend Mdicoadscritoal Servicio deElectrofisiologa, INCICH Antiarrtmicos Patricio Heriberto Ortiz Fernndez Mdicoadscritodel OctavoPiso del Servicio deCardiologade Adultos, INCICH Pericardiocentesis Gustavo Pasteln Hernndez Jefe del Departamento deFarmacologa,INCICH Inotrpicos Toms Pulido Zamudio Mdicoadscritoal Servicio deCardioneumologa, INCICH Intubacinendotraqueal ngel Romero Crdenas Subjefe del Servicio deEcocardiografa,INCICH Complicacionesagudas de la endocarditisinfecciosa Martn Rosas Peralta Jefe del Tercer Piso del Servicio deCardiologa de Adultos, INCICH Vasodilatadores Gustavo SnchezMiranda Mdicoadscritoa Terapia Intensiva Posquirrgica,INCICH Edema agudo pulmonar; Choquecardigeno Julio Sandoval Zrate Jefe del Servicio deCardioneumologa, INCICH Tromboemboliapulmonar aguda http://bookmedico.blogspot.com Revisoresxi x Xenia Serrano Val dez Mdicoadscritoal Servicio de AnestesiologaCardiovascular, INCICH Sedantesy analgsicos Sergio Trevethan Cravioto Jefe del Servicio dela ConsultaExterna, INCICH Crculo torcico Enrique Vallejo Venegas Mdicoadscritoal Servicio deCardiologaNuclear,INCICH Diurticos Jess VargasBarrn Jefe del Servicio deEcocardiografa,INCICH Elecocardiograma en el servicio de urgencias JuanVerdejo Paris SubdirectordeEspecialidadesMdico-Quirrgicas,INCICH Disfuncin protsica aguda Gerardo Vieyra Herrera Mdicoadscritoal Servicio deUrgenciasy UCC, INCICH Vasopresores Agustn Vil larrealGonzlez Jefe del NovenoPiso del Servicio deCardiologa deAdultos, INCICH Maniobras vagales http://bookmedico.blogspot.com http://bookmedico.blogspot.com Contenido Prlogo a la primera edicinxxv Prlogo a la tercera edicinxxvii PARTEI: Diagnstico y teraputica1 1. Reanimacincardiopulmonar3 Jos u Zamarr ipaMottu 2 .Insufi ci enci acardi acaaguda14 RamnJos Cu Carpio,Jos FernandoGuadalajar a Boo 3. Disfuncin diastlica25 RamnJos Cu Carpio,Jos F. Guadalaj ara Boo 4. Edema agudo de pulmn36 YigalPiaReyna,GustavoSnchez Miranda 5. Dolor torcico en urgencias 50 Juan Jos Lizar diManzo, HctorGonzlezPacheco 6. El electrocardiogramadifcil en el infarto del miocardio66 RalNavarreteGaona,Her mes Ilarraza Lomel 7 .Est rati fi caci ndel ri esgodel oss ndromescoronariosagudos 78 ZuilmaYur it h VsquezOrt iz,Eduardo Chuquiure Valenzuela 8. Tratamiento de la anginainestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST96 Al f r edoGutirrez Angulo, rsuloJurez Herr er a 9. Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST107 Jaime GonzlezZr ate,Carlos RodolfoMart nezSnchez 10. Infarto del ventrculo derecho129 Ar mandoYezMerln,EuloLupi Herr er a 11. Complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio139 LuisJonat han Uribe Gonzlez,MarcoAntonioMartnezRos 12. Sndrome de prechoque cardigeno en sndromes coronarios agudos (SICA)148 HctorGonzlezPacheco,Mizr aymRoj asChvez xxi http://bookmedico.blogspot.com xxiiCont enido 13. Choque cardigeno 156 Miguelngel Ruiz Chvez, GustavoSnchez Miranda 14. Arritmias en el infarto agudo del miocardio165 FlixDamasde losSantos,Pedro IturraldeTorr es15. Valvulopatascrticas178 Rodrigo Antonio PalCarrin,Jess Oct avio MartnezReding 16. Disfuncin protsica aguda 188 VitelioAugusto MarionaMontero, VitelioAugusto MarionaMontero 17. Complicaciones agudas de la endocarditis infecciosa198 HugoAlexisAntezana, ngelRomero Crdenas18. Embolia pulmonar aguda 209 Juan Verdugo Paris, Julio Sandoval Zrate 19. Crisis hipertensiva219 Emma Mar gar it aMirandaMalpica,Mauricio Lpez Meneses 20. Sndromes articos agudos231 Juan Gustavodel ngel Soto, Rodolfo Barragn Garca 21. Pericarditis aguda 244 Arturo SaldaaMendoza,Catalina Lomel Estrada 22. Taponamiento cardiaco 254 AgustinaMoreno Gonzlez,Jor ge CossoHer nndez 23. Traumatismo cardiaco 262 SandraYae NagayHer nndez,Arturo Mndez 24. Miocarditis 270 Julio A.CrdovaLpez, Jor ge Kuri 25. Intoxicacin por frmacos276 Nor maCern Enr quez, Mara del Car menLacyNiebla 26. Evaluacin del sncope en un servicio de urgencias289 FernandoCrdovaGmez, Manlio F. Mrquez Murillo 27. Disfuncin de marcapaso 299 GerardoGutirrez Tovar,Jos AntonioGonzlezHer mosillo 28. Cuidados generales del paciente posoperado de cirugacardiaca 305 AnaJulia Botello Silva, Guiller moFer nndez Dela Reguer a 29. Urgencias en cardiologa peditrica319 ReginaViescaLobat n, Juan CaldernCol men er o 30. Accidente vascularcerebral de origen cardioemblico345 Jaime Er nesto Angulo Ortiz,Aurelio Mndez Domnguez 31. Cateterismo cardiaco en el paciente agudo355 EufracinoSandovalRodrguez,Jor ge Gas par Her nndez 32. Arritmias365 SixtoAlberto Nuo Len, LuisColnLizalde http://bookmedico.blogspot.com Cont enidoxxiii PARTEII: Farmacologa aplicada379 33. Antiarrtmicos381 Jos Wester del CidCano,SantiagoRaymundoNavaTownsend 34. Inotrpicos397 Julis a MartnezMonter, GustavoPastelnHer nndez 35. Vasodilatadores409 Jaime GonzlezZr ate,MartnRos asPer alt a 36. Inotrpicos y aminas vasopresoras416 MiguelAlejandr o ZigaVega, Gerardo VieyraHerr er a 37. Betabloqueadores433 EleonoraElizabeth Montenegro, Jos Fer nandoGuadalaj ara Boo 38. Diurticos440 Jess AlonsoSnchez,Enrique Vallej o Venegas39. Terapia antiplaquetaria 445 Ricar doRomo Escamilla, Al ber t oTej er oLangar ica,RalI zaguirre vila 40. Trombolticos453 FaviolaMuizCastillo,Guering EidLidt 41. Sedantes y analgsicos466 Eleazar Trejo Garca,XeniaSerrano Valds PARTEIII:Procedimientos y maniobras477 42. Asistencia ventilatoriamecnica no invasiva 479 Jor ge A.Guarea Casillas, Enrique Lpez Mora 43. Ventilacinmecnica invasiva 487 Jos LuisMoralesVels quez,Enr ique Lpez Mora 44. Crculo torcico498 BernardoMart nezAr ias , SergioTrevethan Cravioto 45. Electrocardiografaesofgica e intracavitaria 506 Juan CarlosOs nayaMartnez, Sergio M. Frez Santander 46. Maniobrasvagales 514 AmirGmez Len Mandujano, AgustnVillarreal Gonzlez 47.Cat t erdefl ot aci npul monar519 LuisAr mando Bojrquez Guerrer o, Francisco MartnBarandaTovar 48. Terapia elctrica528 Celso Agust nMendozaGonzlez,GabrielaMelndez Ramr ez 49. Baln intraarticode contrapulsacin 537 RamnJos Cu Carpio,Oct avio GonzlezChon 50. Pericardiocentesis549 Jos deJess Fer nndez Gallegos, PatricioH. Ort izFer nndez http://bookmedico.blogspot.com xxi Cont enido 51. Puncin y catteres arteriales555 Jaime Ponce Gallegos,EduardoRafael BucioReta 52. Vas venosas centrales565 Javier MolinaFer nndez, AntonioChvez Daz 53. Intubacin endotraqueal581 VctorOchoa Prez, TomsPulidoZamudio 54. Interpretacin de gases arteriales; taller de gases594 Jos ngel Cr uzTorres, EdgarG.Bautista 55.El ecocardiogramaen el servicio de urgencias 608 Ros a Mara vilaOcampo,Jess VargasBarr n ndice alfabtico619 http://bookmedico.blogspot.comPrlogo a la primera edicin Enabrilde1994elInstitutoNacionaldeCardiologadeMxicocum- pli50 aosdevidafecunda.Este Instituto nosimplehospitalse haconvertidoenuncentrodeasistenciamdicaespecializadadealta calidady, al mismo tiempo, en unlugardonde el enfermo hallaunespa- ciode paz y las manossiempre extendidasde los hombres queatienden susdolencias.Deigualmodo,lainstitucinhadesarrolladosupropia investigacin,quehasabidoparticipartambinconvozpropiaenel conciertouniversaldelasideas,nocomounsimpleeco,yhalogrado conformarunaimportanteescueladeconocimientoscardiolgicos.En es a medida, ha c onsa grado su exis tencia a l a fidelidadcon ellemade escudo:elamorylacienciapuestasalserviciodel corazn,yseguido conabsolutatransparenciasudestino,aquelqueenpalabrasdesufun- dador,IgnacioChvez,lefueimpuestodesde sunacimientoapartirde unaconviccinde vida. Desusenosurgeahoraunanuevapublicacin,esteManualdeur- genciascardiovasculares,quellevaconsigoelatractivodelaoriginalidad,y queesresultadodelvigorosotrabajodenomenosdemediocentenar desusjvenesresidentesencardiologa,mexicanosyextranjeros,e n- cabezadosporlos doctoresGaxiola,Leiva,Muiz,NjarySaucedo.A partirde1994,enocasindelcincuentenariodelInstituto,estosespe- cialistasse dierona la tareade compilarla obra quehoy presentan,que entraajuventudy modernidaden el conocimiento.Sinduda,ofreceal lectorelmaterialque centrelpropsitodesusautores:unmanualde fcilconsultaque tieneporeje los temasfundamentalesdelapatologa cardiovascular,enespecialsudiagnsticoytratamiento,conparticular atencinen las urgenciasyel exclusivo campo de laterapiaintensiva. http://bookmedico.blogspot.comPrlogo a la primera edicin xxhttp://bookmedico.blogspot.com xx iPrlogoala primeraedicin Laobratiene el mritode provenirno slo del estudiosodel tema, sinotambindequienexpresa,enplenajuventud,laexperienciapersonal delovivido.LaresidenciacardiolgicadelInstituto,queexigecomo mnimounaexperienciaacadmicadetresaosdeestudio,requierea suvezunaresidenciahospitalariapreviaenmedicinainternadealme- nosdosaos yde reconocida calidad.Losrequisitos denuestrainstitu- cinparaaceptara un candidatoson muy estrictos, yaquees necesaria una slidapreparacin,ademsde cualidadesdiversas yconocimientos valoradosmedianteun rigurosoexamendeseleccin.Alrevisarlalista deautores,se advierteque la mayoraposee cuando menos cincooseis aos de estudios mdicos de posgrado y se encuentramuy prximaa su certificacindeespecialista. Noobstante,estonobastabaparaquelaobraresultaracabal;des- de el momento de su concepcin,el grupodemostrhonestidadycla- ridadintelectualalaceptarque,ademsdelsaberenciclopdicoyla apasionadapraxisjuvenil,serequeraelaportequeslo puedeofrecer lamadurezenelconocimientoparaqueelmensajemdicofueracom- pleto. Paraello, la estrategiaconsisti ensometer cadacaptulo altamiz del juicioso criterio de nuestros mdicos especialistas de base, todos ellos expertosensucampo,conelrangodeAdjuntos,AdscritosoJefesde ServiciodelInstituto.As,lacombinacindeconocimientoymadurez de36deel los avala,atravsdes uc onse jo,elmensaje cientficoactua- lizadoque los jvenes autoresde este manualofrecen. Paranuestrainstitucin,quenohadejadodeserunaescuelain- ternacionalde irradiacinconstante,pocassatisfaccionesserncompa- rables.DeseamosalManualelxitoquesemerece,notansloporla calidaddelosconocimientos que publica,sinotambinporelejemplo de noble juventudde quienes buscan honrarsu profesin por medio del esfuerzo ylasuperacinpersonales. Dr.IgnacioChvezRi ver a Director General http://bookmedico.blogspot.comPrlogo a la tercera edicin Enesteao,cuandoelInstitutoNacionaldeCardiologacumple29 aosensusactualesinstalaciones,ungrupodiligenteyvaliosodem- dicosresidentesdeesta casadecidi actualizarelManuald eur g e n ci as car- diovasculares.Entiendoqueestaedicindellibropretendeorientaraaquellos mdicosquedeseenaprovecharlaexperienciacadavezmsespeciali- zadadelos avancestecnolgic osycientficosdel asenfe rmedades car- diovascularesque el Instituto prodigaa su personal mdico, en este caso a sus residentes,deseos os deaprendery ahondaren elconocimiento de lospadecimientoscardiolgicosqueatiendenensuquehacerdiario. Percibo comoobjetivode losautoresel deseo de compartirsusconoci- mientosactualizadosyexperienciasafrontadasensulaborycreoque lohacendeunmodoaccesible,tratandodequelajuventudsetrace metasmsambiciosasenlamisinqueaceptaronpor vocacin.Como objetivoadicional,peronomenosimportante,estladecisindelgru- podeinvestigadoresdeapoyar,con losderechos deautorobtenidos,la formacinde los residentes que egresandel Instituto. Paraelhospitalesmotivodeorgulloysatisfaccinqueestegrupo inquietoyjovenprosigalatradicindenuestraescuelainternacionaly que mantengalaorientacinindicadapor nuestros queridosmaestros. Porltimo,auguroqueestaterceraedicinsuperarelxitoobte- nido por laanterior. Dr.FauseAtti Director General http://bookmedico.blogspot.comPrlogo a la tercera edicin xx ii http://bookmedico.blogspot.com http://bookmedico.blogspot.comPARTEI DIAGNSTICO YTERAPUTICA http://bookmedico.blogspot.com http://bookmedico.blogspot.com4Parte I Diagnst icoy t eraput ica cardiopulmonar Jos Zamarr ipaMott u Contenido Parocardiorrespiratorio Reanimacincardiopulmonar enel medioextrahospitalario Reanimacincardiopulmonar enel mediohospitalario Desfibrilacin Frmacos Fibrilacin ventricular o taquicardiaventricular sin pulso Actividad elctrica sin pulso Asistolia PARO CARDIORRESPIRATORIO Elparocardiorrespiratorio(PCR)esladesaparicinsbitadelaacti- vidadcontrctildelcoraznydelaventilacinespontnea.Lacausa mscomnes la fibrilacinventricular/taquicardiaventricularsinpul- sopresentehastaen90%deloscasosenlosprimeros10minutosde evolucin; ms tardees comnquedegenere enasistolia.Otracausaes laactividadelctricasinpulso,lacualdespusdeunosminutospuede degenerarenasistolia. EltratamientodelPCRconstituyelamayorurgenciacardi ovascu- larysuxitodependedeltiempo que setardeen iniciarlasmaniobras de reanimacinbsicayavanzada. Unavezidentificado,esdesumaimportanciaubicarellugaren donde se presenta el mismo,parade esta maneraefectuarel tratamien- to ms adecuado. http://bookmedico.blogspot.com1 Reanimacin 3 http://bookmedico.blogspot.com4Parte I Diagnst icoy t eraput ica REANIMACINCARDIOPULMONARENELMEDIOEXTRAHOSPITALARIO FrenteaunapersonaconunprobablePCRimportaactuardefor ma rpidayordenadaparaestablecereldiagnsticodelmismoyluego proceder con unacadenade acciones crticascomo son: 1.Activacin dels is te mamdico deurgenci a: hacercontactocon unacentraldeatencindeurgenciasparaqueenven a labrevedad posibleunaunidaddeatencinmdicamvilquecuenteconun desfibrilador. 2.Reanimacincardiopulmonarprecoz: seiniciandeinmediato lasmaniobrasdeRCPbsica,quesepuedenrecordarconlasi- guientenemotecnia,que se conoce como ABCDprimario: APermeabilizar la va area.Por mediode la maniobrade ex- tensin del cuello y elevacin del mentn, lo cual libera la base de lalenguayevitaqueocluyalavaarea;encasodequenose reanude laventilacinespontnease continacon B. BVentilacincon presinpositi va. Sesuministrandosven- tilacionesderescatecontcnicabocaabocaoconcualquier aditamentodisponible.Elpasosiguienteconsisteenrevalorarsi el paciente recupera la ventilacinespontnea, y si aun ello no se lograsevaloranlossignoscirculatoriosqueincluyenpalpacin del pulso carotdeo y la presencia de movimientos enextremida- des. En ausenciade circulacinse continacon C. CCir culacin. Sepracticancompresionestorcicassobreeles- ternn, aunaalturade4 cm arribadel apndice xifoides oenel sitio en el que ste se cruce con una lnea horizontalque pase por ambospezones.Lafuerzaaaplicardebeserlasuficientepara deprimir 4 a 5 cm el traxde un adulto y la frecuenciaha de ser de100compresiones porminuto.Estamaniobrasealternacon la deventilacinenunaproporcinde15 compres i ones pordos ventilaciones,locualconstituyeunciclo.Luegodecompletar cuatrociclossevuelvenaevaluarlosdatosdeventilacinycir- culacinespontnea.Encasodereanimacinexitosasecoloca al pacienteenposicin derecuperacin,quefavorece eldrenaj e de lavaareaylaventilacinespontnea. Sinoseconsiguereanimaralpacientesecontinanlasma- niobras citadashastaque llegue el equipo de ayudamdica con el desfibrilador. D Des fibrilacin te mpr ana. Unavezquese cuenteconundes- fibrilador,se suspenden deinmediatolasmaniobrasquese estn http://bookmedico.blogspot.com5 Captul o 1 Reanimacincardiopulmonar realizandoy se evalaelritmo del paciente.En caso de que se en- cuentreenfibrilacinventricularseaplicadesfibrilacinalabre- vedadposible.Desdeestemomentoseinicianlasmaniobrasde reanimacin cardiopulmonaravanzada. 3.Tras ladoinmediato aunmedio hos pitalario: sellevaacaboen unaambulanciacon personal capacitadoparaello. 4.Ingres oalmediohos pitalario: esidealestablecercontactocon elhospitalparacomunicareldiagnsticoyestadodelpaciente,as como paraconfirmarlaaceptacinde ste. REANIMACINCARDIOPULMONAR EN ELMEDIO HOSPITALARIO Enelmediohospitalariosedisponedereasespecficasendondese cuentacon un desfibrilador y unmdulo deparo (carro rojo) integrado contodoslosrecursosnecesariosparalareanimacincardiopulmonar bsicayavanzadayaloscualesseaccedeenmenosdeunminuto, como,porejemplo,elservicio deurgencias,olas unidades decuidados intensivosyrecuperacinquirrgica.Enlasreasdehospitalizacinel accesoalcarrorojoseconsiguedespusdeunosminutos,porloque esimportantedestacarlosmotivosdesurequerimiento,enespecialen caso de fibrilacinventricularo taquicardiaventricularsin pulso. DESFI BRI LACIN Eselempleoteraputicodecorrienteelctricaqueseliberaenforma asincrnicaatravsdelaparedtorcicaconlaintencindeprovocar despolarizacinmiocrdicageneralizadayconellocondicionarque reinicieunaactividadelctricaordenadaquepermitaunaperfusin orgnicasatisfactoria. Esindispensableconoceraldetalle aldesfibrilador disponible para poderusarlodemaneraeficienteencasonecesario.Losprincipales puntosaconocerson:encendidodeldesfibrilador,formadecargarla energa,maneradesincronizarlo,mododeanalizareltrazoycmose liberalaenerga. Pararealizarladesfibrilacinsedebeaplicargelconductorentre laspaletasylapiel,adosardemaneraadecuadalaspaletasconlapiel yevitaralmximomovilizarlasenformaaccidentalalmomentodela descarga;asimismo,hayqueaplicara laspaletasuna presin dealrede- dor de 5 a10 librassobre lapared torcica. http://bookmedico.blogspot.com6Parte I Diagnst icoy t eraput ica Tcnica Sedebenseguirlospasosenformaordenadaparaevitaralmximo accidentesycomplicacionessecundariasalaaplicacindeestatera-putica. 1.Identificarritmode fibrilacinventricularo taquicardiaventricular sin pulso, yno confundirlo con artefactos. 2.Solicitareldesfibrilador. 3.Encender eldesfibrilador. 4.Tomarlaspaletas,colocarunacantidadsuficientedegelacada unayposicionarlassobre el traxdel paciente. 5.En caso necesario, cargarel desfibrilador hastauna energainicial de 200 J,luegode200Ja 300J yparafinalizara360J, si serequiere. Despus deloanteriorserealizaRCPporunminutoyacontinua- cin, si se necesita,se practicaunanuevadescargade 360 J. 6.Cuandoseestlistopararealizarladescarga,antessedaavisoal equipomdico,yparaelloelpropiooperadorvigilaquenadiese encuentre encontactoconel paciente.Es importantequeel opera- dor d las indicaciones de una maneraclara,precisa y con vol ume n devoz suficientepararecibir la atencindetodos los miembros del equipo. 7.Alternarelusodeldesfibriladorconreanimacincardiopulmonar einclusolaadministracindefrmacosvasoactivosyantiarrt mi- cosconlasecuenciasiguiente:ritmo-frmaco-reanimacincardio- pulmonarpararecirculacin-descargadel mismo. 8.Mientrasexistaritmodefibrilacinventricularesimportantecon- tinuarconlaterapiaelctrica,quesesuspende unavezqueseob- tiene ritmode perfusin o sobrevieneasistolia. FRMACOS Vasopresores Se recurre a ellos en cualquier situacin de PCR.Su funcin consiste en producir un aumento en la vasoconstriccinperifrica y con ello unare- distribucindel flujo haciarganoscentrales como coraznycerebro.Laadrenalinaeselfrmacodeeleccinporladisponibilidaddel mismo;ladosis esde1 mgIVcada3 a5 min en formacontinuahasta que se obtengaritmode perfusin. La dosis no tiene lmites. http://bookmedico.blogspot.com7 Captul o 1 Reanimacincardiopulmonar Lavasopresinaendosisaltasactacomounvasopresorperifrico similaralaadrenalina;ladosisesde40UIintravenosasenunasola administracin,que tiene unavidamedia de 20 minutos. Antiarrtmicos Se emplean pararevertirel potencialarritmgenodel miocardio y para preservarel ritmode perfusin unavezque se recupera. Elmsusadopordisponibilidadeslalidocanaadosisde1a1.5 mg/kgde pesoenbolo; sepuede usarunsegundobolode 0.5mg/ kg depeso. En caso deque hayarespuesta positiva,sedejaunainfusina dosis de 1 a4mg/ min con el fin de que no hayaunanuevafibrilacin ventricular. Otro frmaco disponible es la amiodaronaadosisinicial de 300mg enboloyunsegundobolode150mg;encasoderespuestafavorable se instalaunainfusin continuacuyadosis es de 150 mgen 10 minutos, 360 mgen seis horas y540 mgen 18 horas. Otrosfrmacos Unavezqueseestablezcaeldiagnsticodiferencialseusanfrmacos dirigidos acorregirlacausaespecfica de laarritmia. Se puede emplear sulfato de magnesio en caso de sospecha de hipo- magnesemiaocuandosepresentetaquicardiaventricularpoli mrf ica sin pulso. La dosis es de 1 gen bolo. Otro productoquese utilizacuando se diagnosticaacidosismetab- lica, hiperpotasemia o intoxicacinpor algunos frmacos es el bicarbona- to de sodio. Su uso es controversialen caso de paro cardiacoprolongado. En general,la dosis iniciales de 1 meq/kgde peso en bolo y despus una infusin cuyo clculo se basaen el dficit de bicarbonato. FIBRILACINVENTRICULAROTAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Ambassonarritmiasdeorigenventricularqueprovocanparocardio- pulmonar y que sl oresponde nal uso de terapiaelctrica enmodalidad dedesfibrilacin. Cuando a travsde la monitorizacindel pacientese percibedesde suiniciouncuadrodefibrilacinventricularoeldesfibriladorseen- cuentradisponible alladodelenfermoysediagnosticaestaarritmia, http://bookmedico.blogspot.com8Parte I Diagnst icoy t eraput ica con elmismoseprocedearealizardeinmediatoladesfibrilacintem- pranaprescindiendodelospasosinicialesdelABCDprimariohasta laletraDconlasanaintencindeahorrarelmayortiempoposible parala aplicacindela terapiaelctrica(cuadro1-1). Elmotivodeesta modificacinenlaatencindelpacienteesqueporcadaminutoque seretrasalaaplicacindelaterapiaelctricasepierde10%deposibi- lidadesdequeelpacienterecupereelritmodeperfusin,porlocual resultadesumovalorquesi secuentaconundesfibriladoralladodel pacienteyseefectaeldiagnsticoprecozseapliqueladesfibrilacin con lamayorpremuraen las siguientesdosis: 200 julios (J), 300 J y360 J o el equivalente,si se tratade un desfibrilador bifsico. Encasodequeelpacienteseencuentreenunreahospitalaria enlaqueeldesfibriladornoseencuentredisponibledeinmediato,se procedeconelABCDprimarioenelordenquesedescribecontoda oportunidaden el cuadro1-1. UnavezquesecompletaelABCDprimario,incluidaladesfibri-lacininicialconlaseriedecargasprogresivasde200,300 y360 J, se realizaunavaloracinsecundariaparaimplementarlareanimacin cardiopulmonaravanzada,estoes,medianteunABCDsecundario(cua- dro 1-1): A.Va areas eguradef initiva: demaneraideal,conintubacin bucotraqueal.B. Ventilacinef ectiva: queseconfirmaporoximetradepulsoy auscultacindecampospulmonaresquecompruebelaadecuada entraday salida de aire; en este momento tambin se procede a la fijacin definitiva del instrumento que asegure lapermeabilidad de la varea. C.Circulacin:seestableceunacceso venoso perifrico,de prefe- renciaquesoportelainfusindegrandesvolmenes,atravsde la cual se administranlos frmacos que resultan necesarios para la reanimacin.Se instalaalpacientemonitorizacinelectrocardiogrfica,de oximetra de pulso y medicin de presin arterial.Unavezque seidentifiqueel ritmodel pacientese decide el frmaco ms til, que se indica de manera precisa en cuanto a pre- sentacin, dosis,vay forma de administracin(cuadro 1-1) . D.Diagns ticodif erencial: se iniciauna secuenciade diagnsticos diferencialesparaestablecerlacausadelaarritmiaylasposibles medidas para revertirla.http://bookmedico.blogspot.com9 Captul o 1 Reanimacincardiopulmonar Cuadro 1-1.Tratamientodela fibrilacin ventricular otaquicardiaventricular sin pulso ABCD PRIMARIO Verifi ca rrespuest a delpacient e Ac tiva relsi st emamdicodeurgenci a Pedi r undesfibr iladorA. Va area: permeabilizar la va area B.Ventilacin: brindarvent ilacionesconpresinposit iva C.Ci r cul ac i n:aplicar100compresi ones t orcicasporminut o D. Desf i bri l a ci n :desfibrilarenforma precoz adosisprogresivasde200,200 a300y 360J(oel equivalent e conmarcapasobifsico) VALORAR EL RITMO DESP USDE LAPRIMERASERIE DE DESCARGAS Y,EN CASO DE PERSISTIRLAARRITMIA, COMENZAR EL: ABCD S ECUNDARIO A. Va area: inst alarundisposit ivoqueasegurela va enformadefinit iva, de maneraidealcnulaendot raquealB.Ventilacin: a) confirmarla posicindela cnulaendot raqueal;b) asegurareldisposit ivo,fijar la cnula;c) confirmarquela oxigenacinsea efect ivaa travsdeloxmetrodepulso C.Ci r cul ac i n:a) est ablecerunacceso venosoperifrico;b) monitorizaral pacient e paraident ificarrit mo;c) administ rarlos frmacosadecuados D. Diagnsticodiferencial VASOPRESORES Adrenalina: 1mgIVcada3a5min o Vasopresina: 40UI IVendosi snica DESFIBRILACIN Con360J,unasolaaplicacin ANTIARRTMICOS Amiodarona(clase IIb):300mgIVenbolo,parafibrilacin vent ricularo t aquicardiavent ricularsin pulsorecurrent es Lidocana (clase indeterminada):1mg/kgdepesoIVenbol o Sulfato demagnesio:1gIVdosisnica,encasodehipomagnesemia DESFIBRILACIN Con360J,unasolaaplicacinhttp://bookmedico.blogspot.com10Parte I Diagnst icoy t eraput ica ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO Esla presencia deunaactividadelctricasemiorganizadaquese puede detectaratravsdeunmonitorperoquenogeneraondadelpulsoy por tantono perfunde los tejidos. Cuandoseestableceestediagnsticosedebeiniciarconreanima-cincardiopulmonarbsicayavanzadamediantelosprotocolosde ABCD primarioysecundario. Sedebesealarqueeneldiagnsticodiferencialesdegrantras- cendenciaestablecerlacausaqueprovocaestaalteracin,yaqueuna vezqueseproporcioneeltratamientoadecuadosehaderecuperarla perfusintisularyconellolareanimacindelpaciente(cuadro1-2). Convienesubrayarquesiestonoserealizaconpremuraelenfermo puedemanifestarunaasistoliay deseras se vuelvems difcil lareani- macinexitosa. Lacausamscomneslahipovolemiaseguidadehipoxia;otras causas se recuerdanpor la nemotecnia de las 5 H y las 5 T, que se men- cionanen el cuadro1-2. Enestecasoelnicofrmacoindicadocomovasopresoresla adrenalina,condosisde1mgcada3a5minutos;encasosenque laactividadelctricasepresenteconbradicardia,seindicaelusode atropinaadosisde1mgcada3minutoshastaunmximodetres dosis (cuadro1-3). En esta entidadladesfibrilacin no tiene cabida(cuadro1-3). ASISTOLIA Porlogeneralrepresentaunritmofinalenlaevolucindelpacien- tecuyodiagnsticoseestableceporlapresenciadelalneaplana enelmonitor,lacualdebeconfirmarseenalmenosdosderivaciones electrocardiogrficas.Sepuedepresentarinmediatamentedespus de Cuadro 1-2.Causas deactividad elctricasin pulso Hipovolemia Tablet as(i nt oxicacin) HipoxiaTaponamient ocar di aco Hiperohipopot asemi aT rombosis coronar ia Hi drogeniones (acidosis) T romboemboli a pulmonar Hipot ermia Tensin (neumot raxa) http://bookmedico.blogspot.com11 Captul o 1 Reanimacincardiopulmonar Cuadro 1-3.Tratamientodela actividad elctricasin pulso AB CDPRIMARIO Verifi ca rrespuest a delpacient e Ac tiva relsi st emamdicodeurgenci a Pedi r undesfibr iladorA. Va area: permeabilizar la va area B.Ventilacin: brindarvent ilacionesconpresinposit iva C.Ci r cul ac i n:aplicar100compresi ones t orcicasporminut o D. Desf i bri l a ci n :noest indicada AB CD SECUNDARIO A. Va area: inst alarundisposit ivoqueasegurela va enformadefinit iva, de maneraidealunacnulaendot raquealB.Ventilacin:a)confirmarlaposicindelacnulaendot raqueal ;b)ase- gurareldisposit ivo,fijar lacnula;c)confirmarquelaoxigenacinsea efect ivamediant e el oxmetrodepulso C.Ci r cul ac i n:a) est ablecerunacceso venosoperifrico;b) monitorizaral pacient e paraident ificarrit mo;c) administ rarlos frmacosadecuados D. Diagnsticodiferencial FRMACOS Adrenalina: 1 mgIVcada3a5minut os Atropina:1mgcada3a5minut os,sloencasodequeelrit modela act ividadelct ricasin pulsosealento;mximo,tresdosis cualquierclasedeurgenciacardiovascularymuestraescasarespuestaa lasmaniobrasde reanimacincardiopulmonaryaquemenos de 5%de los pacienteslograegresardel hospital. Eltratamientosellevaacaboconlasmaniobrasdereanimacin cardiopulmonardelosABCDprimarioysecundariosinusodedesfi- brilacin. Estindicadoelempleodeadrenalinayatropinaenlaformaya descrita,ademsdeunmarcapasotranscutneotransitorioparaesta- blecerperfusintisular.Silamismaseconsigue,luegoseimplantaun marcapasodefinitivocon tratamientofinal. Engeneral,laactividadelctricasinpulsoespremonitoriadela asistolia,porloque sedebetratardecorregirlacausaque ocasionael trastornoaunqueelenfermoseencuentreenasistolia.Cuandoenun pacientesehaceeldiagnsticodeasistoliaesrecomendablerealizar maniobrasde reanimacincardiopulmonarpor un espacio de 10 minu- http://bookmedico.blogspot.com12Parte I Diagnst icoy t eraput ica Cuadro 1-4.Tratamientodela asistolia AB CDPRIMARIO Verifi ca rrespuest a delpacient e Ac tiva relsi st emamdicodeurgenci a Pedi r undesfibr iladorA. Va area: permeabilizar la va area B.Ventilacin: brindarvent ilacionesconpresinposit iva C.Ci r cul ac i n:a) aplicar100compresiones t orcicasporminuto;b)verificar queseaunaasist oliaver dadera D. Desf i bri l a ci n :desfibrilarconpremuraadosisprogresivasde200,200a 300y 360J(oel equivalent e enmarcapasobifsico) AB CD SECUNDARIO A. Va area: inst alarundisposit ivoqueasegurela va enformadefinit iva, de maneraidealunacnulaendot raquealB.Ventilacin: a) confirmarla posicindela cnulaendot raqueal;b) asegurareldisposit ivo,fijar la cnula;c) confirmarquela oxigenacinsea efect ivamediant e unoxmetrodelpulso C.Ci r cul ac i n:a) est ablecerunacceso venosoperifrico;b)monit orizar al pacient e paraident ificarel rit mo;c) verificar queseaunaasist olia verdadera; d)administrarlos frmacosadecuados D. Diagnsticodiferencial CONSI DE RARUNMARCA PAS OTR ANS CUT NE ODES DEE LINICIO FRMACOS Adrenalina: 1 mgIVcada3a5min Atropina:1mgcada3a5min;mximo,tresdosis tos desdeel momentodepresentacindelamisma,exceptosi setrata dehipotermianocorregida;extenderlasmaniobraspormayortiempo quedaacriteriode los reanimadores(cuadro 1-4). LECTURASRECOMENDADAS 1.Guidelines2000forcardiopulmonary resuscitationandemergencycar di ovascular care.Circulation2000;102(Suppl). 2.ACLS, Provider manual2000. http://bookmedico.blogspot.com13 Captul o 1 Reanimacincardiopulmonar 3.Manualparainstructoresde apoyovitalcardiopulmonaravanzado.AmericanHeart Association 2002. (Edicin en espaol.) 4.Instructors ManualBasic Life Support.American Heart Association 2001. 5.BraunwaldE. Heartdisease. 6th edition. Philadelphia,WB Saunders 2000. 6.Topol EJ. Textbook of cardiovascularmedicine. Second edition. Philadelphia, Lippin- cott Williams & Wi l ki ns2002. 7.IturraldeP.Arritmiascardiacas.2aedicin.Mxico,McGraw-Hill Interamer icana Editores 2002. http://bookmedico.blogspot.com 2 Insuficiencia cardiaca aguda RamnJos Cu Car pio Jos FernandoGuadalaj ar a Boo Contenido Fisiopatologa y presentacin clnica de la insuficiencia cardiacaaguda Descompensacin agudadela insuficienciacardiacacrnica Tratamiento dela insuficiencia cardiacaaguda Terapia vasodilatadora Terapia inotrpicapositiva Terapia vasopresora Terapia diurt ica Combinacin deterapiafarmacolgica Abordajegeneralenel tratamiento dela insuficienciacardiaca aguda INTRODUCCIN Lainsuficienciacardiacaaguda(ICA)esunsndromecomplejoque resultadeunadisfuncinventricularsistlicaque,conmayorfrecuen- cia,causalaisquemiaoinfartodelmiocardio.Laenfermedadarterial coronariaeslacausamsfrecuentedeinsuficienciacardiacaagudaen Mxico,seguidaenfrecuenciadeotras etiologaspotencialescomoval- vulopatasagudas,embolismo pulmonarymiocarditisaguda(cuadro 2-1). El tratamientode la ICA requiere unarpidaidentificacinde los mecanismos desencadenantes,ascomo untratamientoespecfico diri- 14 http://bookmedico.blogspot.com15 Captul o 2 Insuficienciacardiacaaguda Cuadro 2-1.Causas frecuentesdeinsuficienciacardiaca aguda Isquemiamiocrdicaoi nfart o Compl icaciones mecnicas deli nfart o:a)Insuficienciamitral aguda(rot uraodisfuncindelmsculopapilar) b)Rot uradelt abiqueint ervent ricularc)Rot uradela paredlibredelVIy t aponami ent o car di aco Disfuncinvalvular aguda(art icaomitral) Hipert ensin art erialdedi f ci l cont rol Miocardit isaguda Taquicar dias incesant es Embolismopulmonaragudo Descompensacin agudadela insuficienciacar diacacrnicaodeuna miocar diopat a gidoarevertirelestadofisiopatolgicoanormalqueseprecipita.Por tanto,laICArepresentaunaverdaderaurgenciamdicaqueponeen peligro la vidadel enfermo y si no se realizanun diagnsticooportuno y eltratamientoapropiadoenunperiodorazonableladescompensacin cardiacase tornairreversible,ocasionaunchoquecardigenoprogresi- vo, insuficienciaorgnicamltiple ylamuerte. La complejidadde la ICA y la diversidaddelas causaspotenciales hacen difcilprecisar una definicin,aunque enlaprcticaclnicasta suelereconocersecuandolossntomassedesarrollandentrodehoras adas en pacientessin antecedentescardi ovasculares. ElAmericanCollegeofCardiology(ACC)ylaAmericanHeartAssociat ion (AHA)clasificanlapresentacindelaICAdentrodetresgruposclni- cos: edema agudo de pulmn cardigeno, choque cardigeno y descom- pensacinagudadelainsuficienciacardiacacrnica.Lasestrategiasde tratamientodifieren paraestos grupos, pero engeneralla evaluacin,el diagnsticoyel tratamientorpidos son imperativos. FISIOPATOLOGAY PRESENTACINCLNICA DE LAINSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Demanerahabitual,laICAocurrecomoresultadoocomplicacinde unacoronariopata,valvulopata o,demaneramenos comn,deuna http://bookmedico.blogspot.com16Parte I Diagnst icoy t eraput ica enfermedadmiocrdicaprimariacomolamiocarditis.Unaexacerba- cinagudadeunainsuficienciacardiacacrnica(ICC)omiocardio- patatambinpuedemanifestarsecomounedemaagudodepulmn ochoquecardigeno.LamayoradepacientesconICApresentauna lesinoisquemiamiocrdicasignificativaquecondicionanungrado sustancialdedisfuncinregionalyglobaldelafuncinsistlicadel ventrculoizquierdo,loqueconduceaundeterioroprogresivodelos parmetroshemodinmicoscentralesconelevacindelas presiones de llenadodelventrculoizquierdoyunareduccinvariabledelvol ume n sistlico ygastocardiaco,con lasubsiguienteinsuficienciacirculatoria. Debidoaque enotrassecciones deestemanualseabundaren el diagnsticoytratamientodeledemapulmonaragudoyelchoquecar- digeno,eltemadeestecaptuloselimitaaldiagnsticoytratamiento de ladescompensacin agudade lainsuficienciacardiacacrnica. DES COMPENSACI NAGUDA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACACRNICA La descompensacin aguday eldeterioro clnicodepacientes conICC conocidarepresentanunestadofisiopatolgicodiferenteenrelacin coneldelospacientessindisfuncinventricularizquierdaprevia.Es- tospacientespadecenunamarcadareduccinenlafuncinsistlica ventricularizquierdaenformabasal,quizsecundariaaunalesin miocrdicasignificativaprevia.Enalrededorde50%deloscasos,la enfermedaddesencadenanteeslaisquemia;elrestosereparteentre unavariedadde causas, como una valvulopatao la hipertensinarterial sistmica delargaevolucin. Lamayorpartedeloscasosdeinsuficien- ciacardiacacrnicanoisqumicaseconsideraidioptica.Demanera tpica,lospacientesconICCseencuentranbajoalgunacombinacin deterapiaoral(IECA,bloqueadoresbeta,antagonistasdelaaldoste- rona,vasodilatadores,diurticos,digoxina)conelobjetodemantener unaestabilidadyadecuadacapacidadfuncional.Sinembargo,peseal tratamiento,estospacientesporlogeneralpresentansntomasligeros amoderadosdecongestinvenosasistmicaopulmonarquedenotan unasobrecargahdrica,inclusoensuestadocompensado.Enestosca- sos,debidoaladilatacinventricularizquierda,elestrsdelapare d ventricularsueleencontrarseelevadoascomolosmecanismosneuro- hormonalescompensatoriosactivados(cuadro 2-2) encontraste conlos pacientes sindisfuncinventricularprevia,enquienesla ICAsobrevie- ne tras sufrir un dao agudo al miocardio. Antes del hecho precipitante, http://bookmedico.blogspot.com17 Captul o 2 Insuficienciacardiacaaguda Cuadro 2-2. Diferencias entre la insuficienciacardiaca aguda(ICA), la insuficienciacardiaca crnica(ICC) agudizada y la insuficienciacardiaca estable(ICE) ICAICC agudizadaICC estable Gravedadde s ntomas Graves Graves Ligeros amoder ados EdemapulmonarFrecuent e Frecuent e Ra ro EdemaperifricoRaroFrecuent e Frecuent e Ganancia depeso Ninguna Marcada Frecuent e VCTSin cambios oli gero increment o Muy increment ado Increment adoCardiomegaliaRaraUsual Comn FuncinsistlicaBaja onormal Muybaja Baja Est rsparietal ElevadoMuyelevado El evado ActivacinSNSMarcado Marcado Ligerament eact ivado ActivacinSRAAAgudament e act ivado Marcado Ligerament eact ivado Isquemia agudaComn Ocasional Ra ro ReversibilidadComn Ocasional Ocasional VCT:volumen corporaltotal;SNS: sistemanerviososimptico;SR AA:sistemarenina-angiotensina- aldosterona. engeneral,estospacientespresentanuncorazndetamaonormal, volumencorporaltotalnormalynomuestrandatosquecomprueben laactivacinneurohormonal basal. Tratamiento dela insuficienciacardiaca aguda LosobjetivosdeltratamientofarmacolgicodelaICAsonelalivio rpidodelossntomas,revertirelestadohemodinmico,preservarel flujosanguneomiocrdicoyenergtico,yestabilizaralpacientepara unafuturaevaluacindiagnsticayteraputica.Laterapiaintravenosa agudasedirigeamejorarelfuncionamientoventricularatravsdelos determinantesmayoresdedichafuncin,comoprecargaventricular, poscargaycontractilidadmiocrdicas.Elapoyofarmacolgicointrave- noso agudosirveapenascomopuenteparauntratamientomsdefini- tivo(revascularizacinmiocrdica,reemplazo valvular,etc.). http://bookmedico.blogspot.com18Parte I Diagnst icoy t eraput ica Terapia vasodilatadora Nitroglicerina. Esmuyefectivaparaeltratamientoprecozdelainsu- ficienciacardiacaaguda.Losprincipalesefectoshemodinmicosdelos nitratossoninducirunareduccindelvolumenydelaspresionesde llenadoventricularalincrementarlacapacitanciavenosapormedio delavenodilatacin.Al actuardesplazan el volumensanguneocentrala los vasosde capacitanciavenosa, con lo cual causanuna disminucin de la congestin pulmonar,conla consecuentemejoradrsticade la disnea queacompaaalaICAylaelevacindelapresindiastlicafinaldel ventrculoizquierdo.Estaaccinvasodilatadoraesmediadaatravs de la relajacindel msculo liso vascularpor laactivacinintracelulardel GMPcclico. Noobstante,peseaque estosagentesse consideransobre todo venodilatadores,lasdosis altasdenitratosproducendilatacinarte- rial y por tantodisminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y de la poscargaventricular. Los nitratosson de suma efectividaden el tratamientourgentede la insuficienciacardiacaaguda,edemapulmonaragudoyenladescom- pensacinagudadelainsuficienciacardiacacrnica.Lanitroglicerina (NTG)intravenosa(IV)eslapreparacindeusomscomn,pesea quelastabletassublingualesyelaerosolbucolingualpuedenutilizarse hastaquelapreparacinintravenosaestdisponibleparasuinfusin. Los nitratossublingualesexhiben un iniciodeaccinrpido (3 a 6 min) ypuedenadministrarseen0.4a0.8mg/dosiscada5a10minutos, segnseanecesarioparadisminuirlagravedaddeladisneaylapre- sindiastlicafinaldelVI,enparticularsiladisfuncinmiocrdica essecundariaaisquemiaoinfarto.Unadosisde0.4mgdetabletas sublingualescada4a5minutosequivalenenformaaproximadaa1.5 g/kg/ minde infusin continua.La NTG IV se iniciade maneratpica aunadosisde0.2g/kg/ min,peroesposibleincrementarconceleri- dadladosisencantidadesde0.1a0.2g/kg/ mi nhastamejorarlos sntomasdecongestinpulmonar,disminuirlasresistenciasvasculares sistmicas(RVS)y la presin diastlicafinaldelVI.Comose menciona antes,lacapacidaddelosnitratosparaaumentarelvolumensistlico (VS)yel gastocardiaco(GC)atravsdeladisminucin delaposcarga ventriculardependedeladosisyporlogeneralrequiereunadosisIV inicialde almenos 0.4 g/ kg/ min. Nitroprus iatode sodio (NTP).ElNTPesunpoderosovasodilatador venosoyarterialconpotentespropiedadesreductorasdelaposcarga ventricular.Sueleser elagentequese utilizaconmayorfrecuenciaen http://bookmedico.blogspot.com19 Captul o 2 Insuficienciacardiacaaguda eltratamientourgentedelaICA,enparticularcuandoserequieredis- minuirconceleridadlasRVS.Lassituacionesclnicasmscomunes enlascualesseencuentraindicadosonlascomplicacionesmecnicas delinfartocomolainsuficienciamitralagudasecundariaadisfuncin oroturadelmsculopapilar,comunicacininterventricularylainsu- ficienciaarticaaguda.ElNTPrelajaelmsculolisoarterialyvenoso pormediodelaproduccindexidontrico,elcualestimulaalGMP cclico y produce la relajacinvascular.A semejanza de la NTG, el NTP causareduccin delaprecargaaldisminuireltonovenosoyaumentar lacapacitanciavenosa,conelconcomitantedesplazamientodevolu- mensanguneocentralhacialaperiferia.Asimismo,elNTPejerceun rpidoypoderosoefectosobrelaposcarga ventricular, elcualcondi- cionasuefectoadversomscomnyserioenlaICA,lahipotensin sistmica.Alrespecto,sedebeobservarparticularprecaucincuando seiniciaNTPIVenpacientescon isquemiaoinfartoylapresinarte- rialsistlicaesmenorde100mmHg.Unincrementoenlafrecuencia cardiacadurantelainfusinesunsignoominosoydemanerausual presagiahipotensin. Terapia inotrpicapositiva Dobutamina. Este frmacoestimulalos receptores betacardiacospara aumentarelmonofosfatocclicodeadenosina(AMPc) ygenerarasla sealliberadoradelcalcioalmacenadoenlosdepsitosintracelulares yabrirmsloscanalesdelcalcioparaaumentarelingresodelmismo alasclulasmiocrdicas.Elaumentoenlasconcentracionescelulares decalcioactasobrelasprotenascontrctilesdelmiocardioyprodu- ceunefectoinotrpicopositivo.Sibienengeneralladobutaminaes efectivaparatratarlossntomasdedescompensacin,susaccionesse vinculana problemasquepueden comprometeranmsla hemodin- mica,comoelaumentodelconsumodeoxgenomiocrdico(MVO2), el mayorriesgode arritmiasylaaparicinde taquifilaxis(tolerancia)y dependencia. Milrinon a. Losinhibidoresdelafosfodiesterasa(PDE),sobret odo milrinona,tambinseutilizanparaeltratamientodelainsuficiencia cardiacadescompensada. Lamilrinonaaumentalos valoresde AMPc, unsegundomensajerointracelular,alinhibirlaenzimaqueparticipa enlahidrlisisdelmismo;elaumentodelAMPcresultanteproduce incremento del calcio intracelularconlos consiguientes efectos inotr- picos cardiacos,similares alos de los agonistasadrenrgicosbeta.Los http://bookmedico.blogspot.com20Parte I Diagnst icoy t eraput ica inhibidoresdelaPDEtambinproducenefectosvasodilatadores.Sin embargo,comosucedecondobutamina,laselevadasconcentracio- nesdecalciointracelularlimitanlautilidaddeestefrmaco.Apesar desueficaciainotrpicapositiva,enalgunospacientespuedecausar taquicardia,arritmiasytolerancia.Comparadocondobutamina,la milrinonaproduceunamayorreduccinenlapresindiast licaven- tricularizquierdayRVS,peromuestraunincrementoequivalentedel gastocardiaco.Noobstante,paralamismareduccindelaRVS,la milrinonaproduceunmayorincrementoenelndicedetrabajodel ventrculoizquierdoqueelNTP,enelcualreflejasupropiedadino- trpicaadicional. Levos imendn.Laeficaciadelevosimendnesatribuibleasudoble mecanismodeaccin:sensibilizacindelmiocardioalcalcioyabertu- radeloscanalesdelpotasiovascularessensiblesalATP.Estefrmaco aumentalacontraccindelasmiofibrillasporincrementodesusensi- bilidadalcalcioynoporqueaumentelosvaloresintracelularesdeeste catin;adems,suusonoserelacionaconaumentodelademanda deoxgeno,conarritmiassignificativas,conisquemianicontoleran- cia,efectosquepuedenpresentarseconlosagentesmstradicionales eneltratamientodelaICCdescompensada.Y comolavasodilatacin mediadaporlevosimendntienelugartantoenelsectorarterialcomo venoso,producereduccionesbalanceadasdelaprecargaylaposcarga. Seutilizaporvaintravenosayestindicadocomotratamientodecor- toplazo enpacientescondescompensacin hemodinmicarefractarios altratamientoconvencionalcondiurticos,inhibidoresdelaenzima conversoradeangiotensina(IECA)ybloqueadoresadrenrgicosbeta. La dosis recomendada en los diferentes estudios son dosis de ataquede 12a24 g/kginfundidaen 10 minutos,seguidadeunainfusincon- tinuade0.1 g/kg/ min conaumentosprogresivossegnlarespuesta clnicayhemodinmicahasta0.2g/kg/ min.Laduracinrecomen- dadaparasuinfusinesde24 horas,yaque seobservapersistenciade suefectohasta48a72horasdespusdesuinterrupcindebidoaun metabolitoactivo. Terapia vasopresora Noradren alina. Lanoradrenalinaesunpotenteagonistaadrenrgico alfa,perotambindenotapropiedadesagonistasbeta-1ligeras.Empe- ro, no seutilizacomoinotrpico debidoaque suefectopredominante es el incrementoenlaposcarga.De inicio,lanoradrenalinapuede in- http://bookmedico.blogspot.com21 Captul o 2 Insuficienciacardiacaaguda fundirse a dosis de 0.02 a 0.04 g/kg/ min y la dosis se puede aumentar cada10 a 15 minutos hastaquela respuesta enla presin arterialseala deseada.Lapresinarterialquedebeconsiderarse comoidealmnima aceptableeslaquemantieneunaadecuadaperfusincoronariayas evitarserios efectos adversos. La dopaminao dobutaminase puede usar encombinacinparadisminuirladosis denoradrenalina.Laprincipal indicacinse presenta cuandolasRVSestn bajasy el GC se encuentra bajoo limtrofe. Terapia diurtica SeencuentraindicadaenladescompensacinagudadelaICC,as comoeneledemapulmonaragudodeorigencardigeno;seutilizan predominantementediurticosdeasacomolafurosemidaybumetani- da.El objetivodesuusoesdisminuirelexcesodeaguapulmonarme- diantelanatriuresisydiuresisconreduccinsubsiguientedelvol u me n intravascular. Sinembargo,debeutilizarseconprecaucinyconjuicio enlaICAsecundariaainfartoagudodelmiocardiodebidoaqueel volumenlquidocorporaltotale intravascularsuele ser normal. La diu- resis excesivapuede causarhipotensinconprogresin de la isquemiay mayorcompromiso de la perfusin coronaria.La dosis efectivade furo- semidaintravenosaesvariable,peroengeneralseencuentraenrangos de20 a40 mgenpacientesquenoseencontrabanenterapiadiurtica previay tienen una buena funcinrenal. No obstante,por otrolado, los pacientes conICCdescompensadasuelen presentarretencinhdricay requierendosis mayores. Slo enpacientes congransobrecargahdrica yresistenciaalos diurticosse recomiendasuinfusinaraznde5a 20mg/hora. Combinacindeterapia farmacolgica Elusodevariosagentesparaatenderlainsuficienciacardiacaaguda encierravariasventajassobreunsolo agente.Laadministracinsi mul- tneadedobutaminayunvasodilatadorcomoNTGoNTPaumenta elvolumensistlicoydisminuyelaspresionesdellenadoventricular conmsefectividadquecadaagenteporseparado.Estacombinacin resultadeparticularutilidadeneltratamientodelchoquecardigeno secundario a una complicacin mecnicacomo CIV o roturade msculo papilar.Asimismo,confrecuenciaseasistealanecesidaddeutilizar agentesvasopresorescomonoradrenalinaparaaumentarlapresinar- terialsistmicadebidoalempleodeagentesinodilatadorescomolos http://bookmedico.blogspot.com22Parte I Diagnst icoy t eraput ica inhibidoresdelaPDEysensibilizadoresalcalcio.Lacombinacinde variosinotrpicos,dobutaminay milrinona,conmecanismosdeaccin diferentespuedesernecesariaenlospacientescon choquecardigeno refractario. Abordaje general en eltratamiento dela insuficienciacardiaca aguda Elfactorprimarioparaladecisinteraputicainicialeslapresin arterialsistmica.Debidoaquelapresinarterialesvariable,secon- sideraqueunapresinarterialsistlicamenorde85a80mmHgse clasificacomohipot ensinsignificat ivacuandoseencuentraacompaada designosdehipoperfusinsistmicatalescomodisfuncinrenaly deterioroneurolgico.Cuandoestasituacinclnicasepresenta,la presinart erialsedebeincrementaralabrevedadavaloresenlos cualeslaperfusinmiocrdicanoestenriesgo.Porlogenerallas metashemodinmicasconsistenenincrementarelndicecardiaco a 2.2L/min,disminuirlapresincapilarpulmonar(PCP)a 20 mmHg(15omenos enICC),mant enerunaRVSentre1 000 y1200 dinas/s/cm5,ydisminuirlapresinauricularderechaa7mmHgo menos(a excepcin delinfartodelventrculoderechoyelembolismo pulmonar).Cuandolahipotensinsistmicaes significativa,laterapia vasopresoraestindicada(dopamina5g/kg/min);silarespuesta esinsatisfact oriaseagregaotrovasopresorcomonoradrenalinaova- sopresina.EnlaICCdescompensadacongastocardiacobajo,pero presinarterialsist micaaceptable,eltratamient osepuedeiniciar conunagentevasodilatadordeltipodelNTP(disminuirposcarga)paraaumentarel volumensist lico yreducirlaregurgitacinvalvular. Anteuninsuficienteincremento del gastocardiacose debe agregarun inotrpicocomodobutamina,milrinonaolevosimendn.Sielgasto cardiacoreflejaunincrementosuficienteconelvasodilatadorNTP perolaspresionesdellenadoventricularpersist enelevadas,sepuede agregarNTGparadisminuiranmslaprecarga,siempreycuando lapresinarteriallopermita.SielgastocardiacoylaPCPnoexpe- rimentanuncambioaceptable,sedebeconsiderarlaopcindecam- biaro agregarmilrinonao levosimendn(fig.2-1). Engeneralse debeindividualizaracadapacienteparainstituirla mejorterapiaqueloestabiliceclnicayhemodinmicamente,parasu posteriortratamientodefinitivo(revascularizacin,cambiovalvular, etc.). http://bookmedico.blogspot.com 23 Captulo 2 Insuficiencia cardiaca aguda INSUFICIENCIACARDIACAAGUDA Presinarterialacept ableMonitorizacin hemodinmica Presinart erial inacept ablement ebaja GC PCP, RVSGC, PCP Nitroprusiat oy/oNTG1,dopamina o 2, noradrenalina o 3, vasopresina InadecuadoPCPInadecuado GCInadecuado GC, PCPSin cambios Aadir NTG y/oNTP Di uresis Aadir dobut amina Di uresis Milrinonasi fal l ala dobut amina Considerarlevosimendn Aadir dobut amina Di uresis Agregarmilrinona Considerarlevosimendn Aadir dobut amina y/o combinacin deinot rpicos Prepararal pacient e para BIAC GC PCP, RVSGC PCP,RVSInadecuado GCSin cambios Considerardosisbajasdedopamina parainsuficienciarenal Aument operidicoenlas necesidades deNTG Diurt icosIV,si senecesit an Para conseguirun resultadopt imosenecesit an numerosas pruebast eraput icas BIAC: baln intraarticode contrapulsacin. BIAC Evaluacin dela historiaenbusca delesionesreparables Fig. 2-1. Algoritmo teraputico de la insuficiencia cardiacaaguda. http://bookmedico.blogspot.com24Parte I Diagnst icoy t eraput ica LECTURASRECOMENDADAS 1.TamargoJ, Lpez-Sendn J. Bas es y evidencias clnicas de los efectos de los nuevos tra- tamientos farmacolgicos en la insuficiencia cardiaca. Rev Es p Cardiol 2004;57(5):447- 464. 2.SegoviaJ, Alonso L, Pereira Ry Silva L. Etiologay evaluacin diagnsticaen la insu-ficiencia cardiaca.RevEsp Cardiol2004;57(3):250-259. 3.MoiseyevV,PoderP,AndrejevsN, RudaM,Golikov A,etal. Safetyandefficacyofa novelcalciumsensitizer,levosimendan,inpatientswithleftventricularfailure dueto an acutemyocardial infarction.A randomized, placebo-controlled, double-blindstudy (RUSSLAN). Eur Heart J 2002;23:1422-1432. 4.SlawskyM,ColucciW,GottliebS,GreenbergB,HaeussleinE,HareJ,etal.Acute hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients withsevere heart failur e. Circulation2000;102:2222-2227. 5.HassCJ,YoungJB.Heartfailureandtransplantation. Acuteheartfailuremanage- ment.En:Topol(ed.). Textbookof cardiovascular medicine.2ndEd.Philadelphia, Lippincott Williams and Wi l ki ns, 2002:1845. 6.TheTaskForceon Acute HeartFailureof the European Society ofCardiology.Gui- delines on the diagnosis and treatment ofacute heartfailure-fulltext.ESCGuidelines 2005. 7.Aprobadoporla Sociedad Europea deMedicinaIntensiva(ESICM).Guas deprct i- ca clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiacaaguda.Versi n resumida.Grupode Trabajosobre laInsuficienciaCardiaca AgudadelaSociedad Europea de Cardiologa.RevEsp Cardiol2005;58(4):389-429. http://bookmedico.blogspot.com 3 Disfuncindiastlica RamnJos Cu Car pio Jos F. Guadalaj ar aBo o Contenido Fisiologa Diagnstico Tratamiento INTRODUCCIN Lafuncincardiacasebasaensucapacidadderecibirsangreabaj a presinduranteladistoleyexpulsarlaaaltapresindurantelasstole, hacialosgrandesvasos,paraproducirungastocardiacoquesatisfaga lasdemandas metablicasdel organismo.La capacidaddel ventrculode llenarse antepresiones bajases un proces o complejo que depende de mu- chos factoresentrelos cualesdestacanel volumen sanguneo,lapr es i nart erial, la frecuencia cardiaca, laed ady las propiedades intrnsecasdelventrculoizquierdo.Ladisfuncindiastlicapodradefinirsecomolacondicinenla cuallapresindellenadoseencuentraaumentadaparamantenerun gastocardiaconormal. FISIOLOG A Lasstoleventriculartienetresfases:ladecontraccinisovolumtrica, elperiodoexpulsivoyelperiododerelajacinisovolumtrica(fig.3-1). Estaltimafaseconstituyelatransicinentreelfinaldelasstole yel 25 http://bookmedico.blogspot.com26Parte I Diagnst icoy t eraput ica iniciodeladistoleyseextiendedesdeelcierredelavlvulaartica hastalaaberturadelavlvulamitral;esunprocesoactivoquecomo talconsumeenergayportantoformapartedelasstole.Duranteeste periodo, la presin intraventriculardisminuye conrapidez antes del ini- cio del llenado ventricular.Luego, entonces, esta ltimafase de la sstole ventricularesdevitalimportanciaparalafuncindiastlica.As,la dist olecomienzacuandoseiniciaelllenadoventricular,quesedivideentres fases. La primeraes la fas ed ellenado rpido,la cual comienza conla aber- turadelavlvulamitral,aldisminuirlapresinintraventricularpor debajodel valordela presin auricular(fase desuccin). En la segunda fase, o dediast asis, laspresiones de ambas cavidadesizquierdas son iguales yelventrculorecibe tanslo unapequeacantidaddesangre(fase de llenadolento,fig.3-2). Parafinalizar,lafasede contraccinauricular depen- de,comosunombreloindica,delaumentoenelllenadoylapresin por lacontraccinauricular. 1 2 3 4 5 6 7 Sstole Distole 1, tiempo de contraccinisovolumtrica;2, periodo expulsivo; 3, relajacinisovolumtrica;4, periodo de succin; 5, llenado ventricularrpido;6, diastasis;7, contraccinauricular. Fig.3-1.Ciclo cardiaco. http://bookmedico.blogspot.com27 Captul o 3 Disfuncindiast lica Distensibilidad(DV/DP) B Vent rculo rgido 100 4 25 A Normal 100 14 7 40 35 30 Presin 25 diast lica delVI 20 (mmHg) 15 10 5 0 50 100 150 200 Vol (ml ) A, el cambio de volumen (V) de 50 a 150 cc (ingreso 100 cc), cambia la presin (P) de 3 a 10 mmHg(7 mmHg). B, en el ventrculorgido(poco distensible),el mismo cambio de vol u me n (100 cc) aumentaexageradamentelapresin (Pde 25mmHg), lo que significaque Btiene menos distensibilidad(4) que A (14). Fig.3-2.Distensibilidad (V/P) . Variosparmetrosfisiolgicosinteractanen ladistoleventricular (cuadro3-1).Entrestos,losmsdeterminantessonlarelajacinyla dist ensibilidadventriculares as como lacontraccinauricular. A.Relajacin ventricular.Larelajacinde lasfibrasmusculares cardiacases una propiedad activaque emplea energa en forma de ATP. Dicha energase requiereparatransferirde vueltalos iones deCa++ delcitoplasma alretculosarcoplsmicoyde esamanera reactivarel efecto inhibitorio del complejo troponina-tropomiosina as como per mitir,al mis mo tiempo, la disociacin de los f ilamentosde actinaymiosina.El efecto de larelajacinde lasfibrasmuscu- larescardiacasresultaenundes censo sbitodelapresinenel ventrculoizquierdo.Lavelocidadalaquedisminuyelapresindur ante el per i od oder el aj a ci ni s ovol u mt r i car ef l ej aenf or madi r ect alavel oci dadd ehttp://bookmedico.blogspot.com28Parte I Diagnst icoy t eraput ica Cuadro 3-1.Factoresquecontribuyen enla distole Relajacinvent ricular Dist ensibili dadvent ricular Cont ract ilidadauricularPrecarga(presiny volumendellenado) Poscarga(presinart erial,estrspariet al) Dist ensibili dadper icr dica Int erdependenci avent ricularPresinint rat orcica Frecuenciacar diaca Int ervalodeconduccin elct ricaauriculovent ricular(int ervaloPR) Conducci n elct ricaint ravent ricular(QRS) r el aj aci ndelasf ibr asmus culares .Estavelocidadpuedemedirsecon tcnicasinvasivasysuele definirse como lavelocidadde descenso mxima( )dP/dto como el tiempo de laconstante derelaj acin isovolumtrica(Tau).Variosestudioshandemostradoqueenel ventrculoizquierdo,demaneranormal, el pexo puntaserelaj a con ms rapidezy antes que los segmentos medios y basales, l oquecausaunefectosuccionante.Estasuccinsehacuantificadoporme- dios invasivosquedemuestranunadiferenciaapicobasalde 1a3 mmHg.Esimportantereconocerque larelajacinisovolumtrica guardarelacin directacon lacontractilidady es uno de los deter- minantesms importantes de la presin diastlica intraventricular.B. Distensibilidad ventricular.Puede definirse como lacapaci- dad cardiacapara dejarse dilatar en distole por el volumen s angu- neo que ingresa al corazn y se puede cuantificaral medir en forma simultnea el volumen que ingresa al ventrculoy el cambio de pre- sin que generadentrode lacavidadventricular;a mayorcambio de presin dentro del ventrculo por el ingreso del mismo volumen sanguneo el corazn es menos distensible.Desde el punto de vista fisiolgico la distensibilidad se puede representar con la frmula: Cambiode volumen Vol/ Pres Cambiode presin Enlafigura3-2se ejemplificacon nmeros larelacinvolu- men/presinque en la distole caracterizaunadistensibilidadnor- mal,encomparacincon uncoraznque presentadistensibilidad disminuida.Cabeagregar queladis tensibilidades unafuncin http://bookmedico.blogspot.com29 Captul o 3 Disfuncindiast lica recprocadelarigidez, esdecir queuncoraznmuydistensible es poco rgidoy,por el contrario,uncoraznmuy rgido espoco distensible. En lafase de llenado rpido, elllenado ventricularde- pende sobre todo de la distensibilidad ventricular;as, un ventrculo distensible escapazde recibirmayorvolumensanguneo sinmos- traruna elevacin significativade la presin,mientras que en uno pocodistensible(rgido)lapresinintraventricularaumenta con rapidez al exponerse a un volumen ventricularmenor. C. Contraccin auricular.La funcinauricularizquierdadepen- dedesuprecarga,poscargaycontractilidad.Laprecar gaauricular (volumenauricularalfinalde lafase dellenadoventricular rpi- do) afectaen forma directa a la fuerza decontraccinauricularde acuerdocon la leydeStar ling:el volumendetermina el estiramiento delasfibrasmusculares,elcual,asuvez,deter minademanera directael acortamientoy,portanto,el volumende expulsinau- ricular.En pacientescon relajacinventricularlentao incompleta debidoaelevacindelafrecuenciacardiacaoabloqueoAVde primergrado,elvolumendeprecarga auricularaumenta,loque conllevaunvolumende expulsin auricularmayor.Estemecanis- mo permitemantener elgastocardiacoen pacientesconalteracio- nes de la relajacin ventricular,sobre todo durante el ejercicio.Por tanto,laaparicindefibrilacinauricularpuedecondicionaruna disminucin del gastocardiacoylaaparicinde sntomasconges- tivosen es tos sujetos. Ladistens ibilidadventricularconst ituyelaposcar ga delaaur culaizquier da.La contraccin auriculares inefectiva cuando ladistensibilidadventricularestreducidadebido aque partedel volumen deexpulsinauricularregurgitaal noexistirvlvulasen las venas pulmonares. Varios factores que afectan lacontractilidad ventricular,como la sobrecargacrnica de volumeny presin, pue- dendeigualformaafectarlacontr actilidadaur icular .Lospacientes condisfuncindiastlicapuedenpresentarvariosgradosdealte- raciones en una o variasde estas propiedades, as como manifestar sntomasque oscilanentreunaligeradisneade esfuerzo o edema pulmonar y perifrico. DIAGNSTICO Eldiagnsticodedisfuncindiastlicarequiereunanlisisintegraldel interrogatorio,elexamenfsicoylosresultados devariaspruebasdiag- nsticas. http://bookmedico.blogspot.com30Parte I Diagnst icoy t eraput ica Presentacinclnica.De30a40%delospacientesconsignosy sntomas de congestin venosa sistmica, pulmonaro de ambaspresen- tafuncinsistlicaventricularizquierdanormal,estoes,lossntomas sedebenadisfuncindiast licaaislada.Laprevalenciadeladisfuncin diastlicaen la poblacin depende dela edad y dela presencia deotras enfermedades.Ladisfuncindiastlicacausaunamortalidadde1.3% anualyde 18%acinco aos (cuadro 3-2). A.Signos y sntomas. Los sntomas de la disfuncin diastlicason indiferenciablesde los deladisfuncinsistlicayel msprecozy frecuente suele ser la disnea de esfuerzo con reduccin de tolerancia al ejercicio.B.Examen fsico. Se pueden encontrar signos de conges tin venos a sistmica y pulmonar, por ejemplo,estertores pulmonares, hepato- megalia,edema, pltora yugulary un cuarto ruido a la aus cultacin cardiacadelpex.Cuandoseexcluyecardiomegalia,esteltimo signo sugiere el diagnstico de disfuncin dias tlica.C. ECG.La alteracinelectrocardiogrficams comn de disfuncin diastlica es la hipertrofiaventr icularizquier da,pero se pueden observar datossugestivosde isquemiamiocrdicao bien crecimientos auri- culares, como sucede en la miocardiopatares trictiva.D.Radiografa detrax. No existen signos especficos y la primera manifestacin radiolgica es lahipertensinvenosacapilar pulmonar, que coincidecon unasiluetacardiacadetamaonormal(ICT 3-12 h< 3 h* Tromblisis Traslado inmediat o Fallida Exitosa ICP disponible< 24h ICP nodisponible< 24h Isquemiaantesdel egresoh ICP primaria ICP derescat e ICP postromblisis ICP guiadapor isquemia *Sila t romblisisest cont raindicada oel pacient e seconsideradealt oriesgo,selo debetrasladardeinmediat oaun cent roconICP. Fig. 31-1. Flujogramade tratamiento del infartoagudodelmiocardio conelevacindelsegmentoST( I MEST).ICP:intervencincor onaria percutnea. seencontrunareduccinimportanteenlospuntosfinalesdemor- talidadyreinfarto(PAMI:5.1vs. 12%;Zwolle:0vs. 12.5%),ascomo enhemorragiaintracraneal(0vs. 2%).Elestudioaleatoriomsgrande quesecentrencompararestasdosestrategiasesel GUSTOIIb,que incluy1138pacientes conIAMquerecibiranACTPprimariacontra t-PAacelerada;los resultadosreflejaronunbeneficio importanteconla primeraestrategiaenlos puntosfinalesprimariosde muerte,reinfarto http://bookmedico.blogspot.com358Parte I Diagnst icoy t eraput ica o accidentevascularcerebral (AVC) (9.6 vs. 13.7%,p5 0.03). Unmeta- anlisispublicado enel2003 por Grinesy colaboradores analiz23es- tudios aleatorios,con un totalde7 739 pacientes que recibieronACTP primariaotromblisis; estosresultados demostraronun beneficiodela ACTP primariaenladisminucin demuerte (9.3vs. 7%)acorto plazo (4-6semanas), reinfartono fatal(6.8vs. 2.5%)oAVC(2vs. 1%),bene- ficioqueseextendienelseguimientoalargoplazo(6-18meses). Se havisto quelas mujeres y los pacientesdeedad avanzadatienenmayor beneficio con ICP primariaque con tromblisis. IntervencIn coronarIapercutnea (Icp)prImarIa LaICP primariasedefinecomolaintervencindelvasodondesesus- citalaobstruccinquecondicionaelsndromecoronarioagudo(SCA) dentrodelasprimeras12horasdeiniciodeldolorprecordialuotros equivalentes,sinhaber recibidoterapiatrombolticauotraterapia adyuvante. Los principales estudios en demostrar un gradode evidenciatipo A paraICP primariafueron el PAMI, GUSTOIIb, C-PORT,PRAGUE- 1,PRAGUE-2yDANAMI-2.ElestudioDANAMI-2fueelprimero endemostrarunareduccinsignificativaenelpuntofinalprimariode muerte,reinfartoyAVCa30dasconICPprimaria.ElestudioPRA- GUE-2fuedetenidode maneraprematuraal encontrarunincremento en lamortalidadde 2.5 veces mayoren el grupode tromblisis tratado . 3horasdespus de iniciadoslos sntomas.Enlos pacientesaleatori- zados. 3horasdespus deiniciadoslossntomas,lamortalidaddel grupo de tromblisis alcanz15.3%comparado con6%enel grupo de ICP (p, 0.02). Los pacientes tratadosdentro de las primeras tres horas no mostrarondiferencias en mortalidadentre ambosgr upos. Dentrodelasprimerastreshorasdeiniciadoeldolorprecordial,latromblisisesunaalternativaviable,talcomoloindicanlosestudios PRAGUE-2,STOPAMI1y 2,MITRAyMIR,ascomoelCAPTIM. Porlo tanto,dentro delas primeras tres horas deinicio deldolorprecor- dial, ambas estrategiasde reperfusin parecen ser igualde efectivas en re- ducir el tamaodel infarto y la mortalidad.La razn principal por la cual se pudiera preferir la ICP primariasobre tromblisis aun en lasprimeras tres horas de iniciadoel dolor precordial es la prevencin deAVC. LasguasdelaACC/AHAsugeran90minutoscomotiempo mximopuerta-balnparaICPprimaria.Pese aello,los excelentesre- sultadosobservadosencercade3000pacientesdelos estudiosStent http://bookmedico.blogspot.comcaptul o 31Cat et eri smo cardiaco enel pacient e agudo 359 PAMIyCADILLACenuntiempopuerta-balndehasta2horasen sujetossinchoquecardigenodeterminaronquelasguasrevisadasdel ACC/AHAsugieranahoraunaventanadetiempopuerta-balnde60 a120 minutos de que el pacientese presente con un IAM. Lacolocacindeendofrulas(stents)enICP primariahasidocom- paradaconangioplastiaprimariaconbalnen9estudios;noseob- servarondiferenciasenlamortalidad(3.0 vs. 2.8%)oreinfarto(1.8 vs. 2.1%).No obstante,los eventoscardiacosadversos mayores (ECAM) se redujeron en elgrupodeendofrulas debido a unareduccin en latasa de revascularizacindel vasotratado. Loshallazgosenlaliteraturainformanquecomparadasconlas endofrulasconvencionalesdemetal,lasliberadorasdemedicamentos nosevinculanconunincrementoenelriesgocuandoseusanenICP primariapor IAM.Lapermeabilidaddel vasotratadoposprocedimien- to,biomarcadoresylaincidenciadeacontecimientosadversosacorto plazo fueron similares en pacientes que recibieron endofrulas liberado- rasdesirulimusorapamicinacomparadasconlasendofrulasdeslo metal.Lossucesosa30dasdemuerte,reinfartoorevascularizacin fueronde7.5 contra10.4%,respectivamente(p=0.4).Unestudiopu- blicado en 2002 sugiere que la colocacin de endofrula directaen IAM evolucionacon mejor resolucindelaelevacindelsegmentoST.Tres estudioshandocumentadolautilidaddelasendofrulasenpacientes conIAMconelevacin del segmento ST: Zwolle, StentPAMI y CADI- LLAC, por lo que se consideraindicacintipo IA. IntervencIn coronarIapercutnea facIlItada La ICP facilitadase define como la intervencinplaneadadentro de las primeras 12 horas de inicio del dolor precordial o sntomas equivalentes pocodespusdeadministrarmedicamentosparadisolvereltrombo,como puenteal retraso entre el primer contactomdico y la realizacin de ICP. LaICPfacilitadaseestudienpequeossubgruposdelestudio PRAGUE-1y SPEED. La administracindemediadosis det-PAantes de la ICP muestra un incremento en el flujo TIMI 3 a la llegadaal labo- ratoriodehemodinamia,aunquesindemostrarseunbeneficioclnico relevante(estudioPACT).EnelestudioBRAVE,laadministracinde mediadosisdereteplasamsabciximabosloabciximabnoprodujo diferencias entreambosgruposenlareduccin deltamaodelinfarto. Aunque el concepto de dosis bajade tromboltico combinado con cl opi- http://bookmedico.blogspot.com360Parte I Diagnst icoy t eraput ica dogrel e inhibidores de la GP IIb/IIIaantes de la realizacinde ICP con endofrularesultainteresante,losestudiospracticadosnode muestran beneficioeinclusosehaobservadoquepuedenproducirdao( mayor riesgodehematomasysangradosmayorescomoAVChe morrgico). Los resultadosdel estudioASSENT-4 y FINESSE podran aportarma- yor informacinal respecto, perohastaelmomento noexiste evidencia paralarecomendacin de ICP facilitadacontrombol t i cos. EnloquerespectaalaICPfacilitadaconinhibidoresdelaGP IIb/IIIa,elestudioADMIRAL,enelqueseadministrabciximaben lasaladeurgenciasoenlaambulancia,mostrquelosenfermosque recibieronlamedicacinantestuvieronmejorpronsticoqueaquellos alosque selesadministrdespus.Enel estudioON-TIMEseutiliz tirofibnprehospitalariooenellaboratoriodehemodinamia,sinde- mostrardiferenciaentreambosgrupos,yaunquelosestudiosTIGER- PA y BRIDGING sugierenque laadministracintempranade tirofibn oabciximabmejoralaevolucinangiogrfica,yaunqueunmetaanli- sisde6estudiosaleatoriosdeadministracintempranadeinhibidores deGPIIb/IIIaaparentanmejorarlapermeabilidadcoronariaenIAM contendenciafavorabledelaevolucinclnica,laevidenciaactualno permiterecomendarlautilizacindeinhibidoresdeGPIIb/IIIapara lafacilitacindeICPprimariacomoestrategiaparamejorarlaevol u- cin clnicaen el IAM. LasguasdelACC/AHAconsideranquelaICPfacilitadapuede llevarse a cabo como estrategiade reperfusin enpacientes de alto riesgo cuandolaICPnoestdisponibledemanerainmediatayelriesgode hemorragiaes bajo (clase IIb), y mencionan el riesgo de incrementarlas complicacioneshemorrgicas,enespecialenpacientesmayoresde75 aos, ademsdeincrementarloscostos,sinclaraevidenciaenelbe ne- ficio de esta modalidadteraputica. angIoplastIade rescate Se define como angioplastiade rescatealaICP de laarteriacoronaria que permaneceocluidaapesar de la terapiatrombolticadentro de las 12horas dehaberiniciadosta.Sesospechatromblisisfallidacuando persiste eldolorprecordialylaelevacindelsegmentoSTluego de45 a60minutosdeiniciarlaadministracindelagentetromboltico.Un estudio dela ClevelandClinicinvestigel valordela ICP derescate luego de tromblisis falliday encontr una reduccin enel punto finalprima- rio de 6 contra17%(muerte o insuficienciacardiacagrave)en el grupo http://bookmedico.blogspot.comcaptul o 31Cat et eri smo cardiaco enel pacient e agudo 361 aleatorizadoa ICPde rescate comparado conel grupo conservador(as- pirina,heparinayvasodilatadorescoronarios).Unmetaanlisisdelos estudios RESCUEI,RESCUEII y otros sugiere un beneficio de la ICP derescate.EnelestudioMERLIN,laICPderescatenomejorlaso- brevidaa 30 das, pero s la sobrevida libre de eventos debido sobre todo a queredujola necesidadde revascularizacinsubsecuente.Adems, el estudioREACTindicaque laICP derescateessuperior sisecompara conlarepeticindelatromblisisodeltratamientoconservadorenel pacienteconICPfallida.Lasguasdel ACC/AHAconsideranindica- cin clase I a la angioplastiade rescate en pacientes menores de 75 aos quedesarrollanchoque cardigenodentro delas primeras36 horasde IAM y que son candidatos a revascularizacin.En este tipo de pacientes puede realizarsedentro de las 18 horas de instalado el choque, as como en pacientes con insuficiencia cardiacagraveo edema pulmonar (Killip 3)dentrodelas12 horasdeiniciadalasintomatologadeIAM,yclase IIa enpacientes delas mismascaractersticasperomayoresde75 aos, as comoapacientesconinestabilidadhemodinmicaoelctricaocon sntomas persistentes de isquemia. Un hecho crtico en la angioplastiade rescate es la ventanade tiem- po en la que se debe realizar;establecer el inicio como el fin de esta ven- tanaentraadilemasclnicos.Porun lado, est demostradoquelatasa depermeabilidadydelflujoTIMI3aconsecuenciadelatromblisis seincrementadentro delas 24 horas; porotro lado, existe evidenciade unamejorevolucinentremstempranosealarestauracindelflujo coronario.Adems,eltiempopuerta-balntambinhasidotomado en cuenta,porloque, si seplaneallevaraICP derescate,esta decisin debe tomarse dentro de los 90 minutos de haber iniciadola tromblisis. En el otroextremo de la ventana,aunque se ha establecido un lmite de tiempode6a8horasparalaterapiadereperfusin,larecanalizacin tardadelvasopuedebeneficiar al pacientehastalas 24 horas dehaber iniciadola sintomatologay aundespus deestetiempo (teora delvaso abierto). Icpen choquecardIgeno El choquecardigenoesunestado clnicodehipoperfusinque seca- racterizaporunapresin arterialsistlica, 90mmHgyunapresin capilarpulmonar. 20mmHgo unndicecardiaco, 1.8 L/min/m2 enausenciadedeshidratacin.Enesteescenariose hademostradoque laICP puede salvarvidasydebe considerarse en etapastempranas. http://bookmedico.blogspot.com362Parte I Diagnst icoy t eraput ica Estudios observacionales apoyanel valor de la ICP en pacientes que desarrollanchoque cardigenoenhorastempranasdelIAM.En eles- tudioSHOCKse observunadivergenciaenlas curvasde mortalidad, tantoque alos6 meses y1 aoexistiunareduccin importanteenla mortalidadenelgrupoderevascularizacindeemergencia(63 vs.50% y70vs. 55%,respectivamente),enespecialenpacientesmenoresde75 aos.LaICPenpacientesconchoquecardigenosecaracterizapor dos diferencias encomparacinconpacientesinfartadossinchoque:la ventanausualmente recomendadade12 horas despus del inicio delos sntomasesmayorysedebeconsiderarconfirmezalaICPmultivaso (adiferenciadelaICP primariaenpacientesnocomplicados enque la ICP multivasonohademostradosuperioridadeinclusopuedellevara mayorriesgo decomplicaciones y ECAM,porloque slo se recomie n-da tratarel vaso obstruido). Las recomendacionesdelas guaseuropeas paraICP laconsideranclase I aunen pacientesmayoresde 75 aos. InhIbIcIn plaquetarIa Existeevidenciaabundantedehiperactividadplaquetariaenpacientes conIAM.Laadministracindeaspirina,laprincipalantagonistapla- quetariautilizadaen IAM,ha demostradouna reduccinen lamortali- dad yen el riesgo de reinfartotempranoe isquemia recurrente. AunquenofuerondiseadosparaICP,losestudiosCLARITYy COMMI T/CCS-2demostraronquelacombinacindeaspirina1 clopidogreleramsefectivaenIAMconelevacindelsegmentoST quelaaspirinasola.EnlaICPprimariaenIAMsedebeadministrar depreferencia,adems dela aspirina,unacargamnimade600mgde clopidogrel. Inhibidores dela GP IIb/IIIaenICPprimaria ComparadoconSICAsinelevacindelsegmentoST,eltirofibnyla eptifibatidenohansidotanestudiadosenpacientesconIAMyeleva- cin delsegmento ST. Elabciximabhasido evaluadoencinco estudios controladosaleatorios(RAPPORT,ISAR-2,CADILLAC,ADMIRAL yACE)encombinacinconICPprimaria.Unmetaanlisisreciente concluy queel abciximabcomo terapiaadyuvantede laICPreducela mortalidad,revascularizacindelvasotratadoyECAMa6mesesdel IAM.Losbeneficiosalargoplazodelabciximabdurantelaimplanta- cinde endofrulasenpacientesconIAMrequierenmayorinvestiga- http://bookmedico.blogspot.comcaptul o 31Cat et eri smo cardiaco enel pacient e agudo 363 Cuadro 31-1.Caractersticas de pacientesconAI/I MSEST enriesgo altoderpida progresina infarto delmiocardioomuertequedeben sometersea angiografa coronaria dentrodelas 48horas siguientes 1.Anginarecurr ent e enreposo 2.Cambiosdinmicosdelsegment oST: a.Depresin delsegment oST$ 0.1mV, o b. Elevacin t ransit oria(, 30min) delsegment oST$ 0.1mV 3.Elevacin delos valoresdet roponinaI, t roponina ToCK-MB 4.Inest abilidadhemodinmi ca 5.Arrit mias mayores(t aquicardiavent ricular,fibrilacin vent ricular) 6.Anginaposinfart o 7.Diabet esmellit us cin;esporelloquelasguaseuropeasdeICPlorecomiendancomo clase IIa. IndIcacIones para Icpen sndromes coronarIos agudos sIn elevacIn delsegmento st Laimportanciadeestratificarpacientesconanginainestableoinfarto sinelevacindelsegmentoSTengruposdealtoriesgocomparadoscon losde bajoriesgosedebeaque slo sehaobservadoun clarobe- neficiodeangiografatempranaconposibilidad deICP enlosgrupos de altoriesgo. Lascaractersticasdelos pacientesenriesgo altoderpidaprogre- sin ainfartodelmiocardioomuerte que debensometerse aangiogra- facoronariadentro de las 48 horas se muestranen el cuadro31-1. LECTURASRECOMENDADAS 1.AntmanEM,Anbe DT,Alpert JS,etal. ACC/AHAGuidelines for themanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction.Circulation2004;110:588-636. 2.Tcheng JE.Primary angioplastyin acute myocardialinfarction.1aed. USA,Human Press, 2002. 3.Silber S, Alberson P, Avils FF, CamiciPC, et al. Guidelines for percutaneous coronar y interventions ofthe European Society ofCardiology.Eur Heart J 2005;26:804-847. 4.BrodieBR,Stuckey TD, MuncyDB,etal.Importance oftimetoreperfusioninpa-tientswithacutemyocardialinfarctionwithandwithoutcardiogenicshocktreated withprimaryangioplasty.Circulation2000;102(Suppl II):II-386 (abstract). http://bookmedico.blogspot.com364Parte I Diagnst icoy t eraput ica 5.KeeleyEC,BouraJA,GrinesCL.Primary angioplasty versusintravenousthrom- bolytictherapyfor acute myocardialinfarction: aquantitative review of23randomi- zed trials.Lancet2003;361:13-20. 6.StoneGW, GrinesCL,CoxDA,GarciaE,etal,fortheCADILLACinvestigator s. Comparisonofangioplastywithstenting,withorwithoutabciximab,inacutemyo- cardial infarction.N EnglJ Med 2002;346:957- 966. 7.MontalescotG,BorentainM,PayotL,ColletJP,ThomasD.Earlyvslateadminis- trationofglycoproteinIIb/IIIainhibitorsinprimarypercutaneouscoronaryinter- vention ofacuteST-segmentelevation myocardialinfarction: a meta-analysis.JAMA 2004;292:362-366. 8.EllisSG, Da Silva ER, SpauldingCM,NobuyoshiM,Wei n er B, Talley JD. Reviewof immediateangioplastyafterfibrinolytictherapyforacutemyocardialinfarction:insi- ghtsfromtheRESCUEI,RESCUEII, and other contemporary clinicalexperiences. Am HeartJ 2000;139:1046-1053. 9.Webb JG,LoweAM,SanbornTA, WhiteHD, Sleeper LA, CarereRG,etal.Percu- taneouscoronary interventionfor cardiogenicshockinthe SHOCKtrial.JAmColl Cardiol2003;42:1380-1386. http://bookmedico.blogspot.com 32 Arritmias Si xt oAl b er t oNu oL enLuisColn Lizalde Contenido Trastornos dela formacin del impulso Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Marcapaso migratorio Pausao paro sinusal Trastornos dela conduccin Bloqueos sinoauriculares Bloqueoauriculoventricularde segundogrado Bloqueo auriculoventricularde gradoavanzado Bloqueoauriculoventricularde tercergradoadquirido Taquicardias supraventriculares Taquicardia auricular Flter auricular Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricularporreentrada nodalAV Taquicardia porreentrada AV Otrasarritmias Taquicardia dela uninauriculoventricular Taquicardias ventriculares Taquicardia helicoidal (torsades depointes) Fibrilacin ventricular Ritmo deescapeidioventricular 365 http://bookmedico.blogspot.com366Parte I Diagnst icoy t eraput ica Seconsideracomoarritmiaatodaalteracindelritmosinusal normal, una situacin que se ve con suma frecuenciaen los servicios de urgencia hospitalario