1. MANUAL DE Urgencias Peditricas Gloria Domnguez Ortega Juan Carlos Molina Cabaero Mercedes de la Torre Esp HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NIO JESS. MADRID 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 01

2. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transforma- cin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Repro- grficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra. 2008 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN: 978-84-8473-699-8 Depsito Legal: M-40568-2008 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 02 3. Elena Abad Prez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Elena Agero Snchez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Laura Alonso Garca Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Javier Alonso Hernndez Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Almudena Alonso-Ojembarrena Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Maitane Andin Cataln Mdico residente Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Luisa M. Arrabal Fernndez Pediatra. Seccin de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Antonio Bao Rodrigo Jefe de la Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Andrea Campo Barasoan Servicio de Pediatra. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Julia Cano Fernndez Mdico adjunto de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Vernica Cantarn Extremera Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Elvira Caedo Villarroya Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Carmen Carpio Garca Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Juan Casado Flores Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Mara Luisa Castro Codesal Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Daniel Clemente Garulo Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. AUTORES 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 03 4. David Crespo Marcos Mdico adjunto de la Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Mercedes de la Torre Esp Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Gloria Domnguez Ortega Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Ana Duat Rodrguez Mdico adjunto de la Seccin de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Jose Luis cija Peir Mdico adjunto de la Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Roco Espinosa Gngora Mdico residente de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Paula Fernndez Deschamps Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Patricia Flores Prez Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Isabel Gallardo Fernndez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Juan Jos Garca Peas Mdico adjunto de la Seccin de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Jess Garca Prez Jefe de la Unidad de Pediatra Social. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Alberto Garca-Salido Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M ngeles Garca Teresa Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Teresa Gavela Prez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M Isabel Gonzlez lvarez Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Luis Gonzlez Gutirrez-Solana Mdico adjunto del Seccin de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Gaspar Gonzlez Morn Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 04 5. Marta Gonzlez Vicent Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Unidad de Trasplante Hematopoytico Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Carmen Hernndez Marques Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Isabel Iglesias Bouzas Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Raquel Jimnez Garca Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Ana Jimnez Jimnez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Julin Lara Herguedas Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. lvaro Lassaletta Atienza Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Julin Lirio Casero Mdico adjunto de la Unidad de Pediatra Social. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Alejandra Lpez Guinea Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Laura Lpez Marn Pediatra. Seccin de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Alejandro Lpez Neyra Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Paloma Malillos Gonzlez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M Jos Martn Daz Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Ignacio Martnez Caballero Mdico adjunto del Servicio de Ortopedia y Traumatologa infantil. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Amelia Martnez de Azagra Garde Mdico Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Ana Beln Martnez Zazo Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Gabriel ngel Martos Moreno Mdico adjunto de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Blanca Molina Angulo Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Autores 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 05 6. Juan Carlos Molina Cabaero Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M Teresa Muoz Calvo Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Rosa Ana Muoz Codoceo Mdico adjunto de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Montserrat Nieto Moro Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Juan Carlos Ollero Fresno Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M Jos Prez Garca Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Pilar Prez Olleros Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Esther Prez Surez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Raquel Porto Abad Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Jess Pozo Romn Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Marta Prudencio Garca-Paje Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Diego Puertas Bordallo Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Pilar Quijada Fraile Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Aranzazu Ros Gonzlez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Oscar Rubio Cabezas Mdico adjunto de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M Luz Ruiz-Falc Rojas Mdico adjunto de la Seccin de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Alberto Ruiz Hernndez Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Vernica Sanz Santiago Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 06 7. Autores Ana Serrano Gonzlez Mdico adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Julin Sevilla Navarro Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. M Pilar Storch de Gracia Calvo Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Amalia Tamariz-Martel Moreno Mdico Adjunto. Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Ana I. Usano Carrasco Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Isabel Valverde Garca Mdico residente de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Mercedes Vzquez Martull Jefa de Seccin de Nefrologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Enrique Villalobos Pinto Mdico adjunto del Servicio de Urgencias de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 07 8. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 08 9. CID: coagulacin intravascular diseminada CMV: citomegalovirus CPK: creatinfosfoquinasa DTP: vacuna de la difteria, ttanos y tos ferina EEG: electrocardiograma EDTA: cido etilendiaminotetractico ECG: electroencefalograma ETS: enfermedad de transmisin sexual FC: frecuencia cardiaca FR: frecuencia respiratoria GEA: gastroenteritis aguda GGT: gamma-glutamiltranspeptidasa GOT: transaminasa glutmico oxalactico GPT: transaminasa glutmico piruvatoquinasa h: hora Hb: hemoglobina HIC: hipertensin intracraneal HTA: hipertensin arterial i.m.: intramuscular ITU: infeccin del tracto urinario i.v.: intravenoso LCR: lquido cefalorraqudeo LDH: lactato deshidrogenasa lpm: latidos por minuto min: minuto ORL: otorrinolaringolgico PCR: protena C-reactiva PCT: procalcitonina PDF: productos de degradacin del fibringeno RM: resonancia magntica rpm: respiraciones por minuto Rx: radiografa SatO2: saturacin de oxgeno SNC: sistema nervioso central SSF: suero fisiolgico T: temperatura TA: tensin arterial TC: tomografa axial computarizada TCE: traumatismo crneo-enceflico TP: tiempo de protrombina SIGLAS 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 09 10. TPT: tiempo parcial de tromboplastina VHA: virus de la hepatitis A VHB: virus de la hepatitis B VHC: virus de la hepatitis C VHD: virus de la hepatitis D VHS: virus herpes simple VIH: virus de la inmunodeficiencia humana v.o.: va oral v.r.: va rectal VRS: virus respiratorio sincitial VSG: velocidad de sedimentacin globular UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 010 11. En los ltimos aos la actividad de los pediatras que trabajan en los Servi- cios de Urgencias Peditricos se ha hecho cada vez ms compleja. Los moti- vos de consulta y las enfermedades de los nios que se atienden en estos servicios son muy diversos, y frente a problemas poco importantes tambin se producen situaciones de verdadero riesgo vital para los nios. Todo esto, adems, se encuentra magnificado por el creciente aumento en la demanda asistencial que se ha producido en este tiempo. Por esta razn es funda- mental que los pediatras que desarrollan su actividad en el Servicio de Urgen- cias tengan una formacin slida que les capacite adecuadamente para hacer frente a esta situacin. Hemos querido editar este manual con el fin de contribuir, en la medida de nuestras posibilidades, a que los mdicos que trabajan en urgencias dispon- gan de ms informacin para desarrollar su actividad. Nuestra intencin ha sido escribir un manual que sirva para una consulta rpida en la guardia ante una situacin de urgencia, pero que tambin pueda leerse apacible- mente en una tarde de verano. En este sentido, el formato del libro y la estructura de los temas, desarrollados en dos columnas, permiten obte- ner informacin a golpe de vista, solventar dudas y ayudar en las deci- siones. Aunque el planteamiento de los captulos sea prctico, hemos inten- tado evitar quedarnos slo en la superficie, sin justificar ni explicar la razn de algunas decisiones diagnsticas o teraputicas, buscando informacin basada en la evidencia cientfica. Se ha pretendido partir en cada captulo de los motivos de consulta ms frecuentes, finalizando con una descripcin ms pormenorizada de algunas enfermedades que tienen ms entidad en Pediatra. Finalmente, queremos agradecer a todos los autores su colaboracin y su buen hacer, as como la paciencia y la receptividad ante las sugerencias y correcciones de los editores. El esfuerzo ha sido grande, esperamos que haya merecido la pena. Mercedes de la Torre Gloria Domnguez Ortega Juan Carlos Molina Cabaero PRESENTACIN 1-28 3/9/08 15:39 Pgina 011 12. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 012 13. 1. Coma. Encefalitis 1 Oscar Rubio Cabezas, Raquel Jimnez Garca 2. Hipertensin arterial 19 Aranzazu Ros Gonzlez, Gloria Domnguez Ortega, Mercedes Vzquez Martul 3. Reanimacin cardiopulmonar 31 M Angeles Garca Teresa, Raquel Porto Abad 4. Sepsis 41 Amelia Martnez de Azagra Garde, Isabel Iglesias Bouzas, Ana Jimnez Jimnez 5. Shock 57 Isabel Gallardo Fernndez, Juan Casado Flores 6. Estatus epilptico 71 Montserrat Nieto Moro, Julin Lara Herguedas, Amelia Martnez de Azagra Garde 7. Politrauma. Atencin inicial 85 Ana Serrano Gonzlez, Raquel Jimnez Garca, Ana Jimnez Jimnez 8. Ingestin de cuerpo extrao 99 Roco Espinosa Gngora, Juan Carlos Ollero Fresno 9. Intoxicacin. Generalidades 109 Mercedes de la Torre Esp 10. Intoxicaciones medicamentosas 129 Juan Carlos Molina Cabaero 11. Intoxicaciones no medicamentosas 149 Juan Carlos Molina Cabaero 12. Traumatismo craneoenceflico 165 Raquel Jimnez Garca, Ana Serrano Gonzlez, Arnzazu Ros Gonzlez 13. Taquicardia 177 Amalia Tamariz-Martel Moreno, Antonio Bao Rodrigo 14. Insuficiencia cardiaca 191 Ana I. Usano Carrasco, David Crespo Marcos 15. Lesiones en la piel y tejidos blandos: eccemas e infecciones 207 Teresa Gavela Prez, Gloria Domnguez Ortega 16. Exantemas maculopapulares. Enfermedad de Kawasaki. 231 Urticaria aguda Almudena Alonso-Ojembarrena, Gloria Domnguez Ortega NDICE 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 013 14. 17. Exantemas vesiculosos. Varicela 251 Carmen Hernndez Marques, M Jos Martn Diaz, Mercedes de la Torre Esp 18. Fiebre en pacientes oncolgicos 267 Pilar Prez Olleros, Marta Gonzlez Vicent 19. Hematomas y petequias. Ditesis hemorrgicas 279 lvaro Lassaletta Atienza, Julin Sevilla Navarro 20. Palidez. Anemia 295 Elena Agero Snchez, Gabriel Martos-Moreno 21. Sndrome de lisis tumoral 313 Alberto Ruiz Hernndez, Marta Gonzlez Vicent 22. Dolor abdominal 323 Alberto Garca-Salido, Gloria Domnguez Ortega, Marta Prudencio Garca-Paje 23. Diarrea. Rehidratacin oral 341 Paula Fernndez Deschamps, Elvira Caedo Villarroya 24. Estreimiento 353 M Pilar Storch de Gracia Calvo, Elvira Caedo Villarroya 25. Hematemesis 363 Daniel Clemente Garulo, Rosa Ana Muoz Codoceo 26. Hematoquecia 377 Vernica Sanz Santiago, Rosa Ana Muoz Codoceo 27. Ictericia neonatal 389 Almudena Alonso-Ojembarrena, Julia Cano Fernndez 28. Vmitos 401 Blanca Molina Angulo, Elvira Caedo Villarroya 29. Diabetes mellitus 415 Oscar Rubio Cabezas, Jess Pozo Romn 30. Insuficiencia suprarrenal aguda 433 M Jos Martn Daz, M Teresa Muoz Calvo 31. Errores congnitos del metabolismo. 443 Descompensacin aguda Oscar Rubio Cabezas, Luis Gonzlez Gutirrez-Solana 32. Disuria. Infeccin urinaria 459 Vernica Cantarn Extremera, Mercedes de la Torre Esp 33. Edemas. Sndrome nefrtico 473 Isabel Valverde Garca, Jos Luis cija Peir 34. Escroto agudo 487 Roco Espinosa Gngora, Juan Carlos Ollero Fresno 35. Hematuria. Sndrome nefrtico. Litiasis renal 497 Pilar Quijada Fraile, Jose Luis cija Peir 36. Exantema purpreo con fiebre 513 Mara Luisa Castro Codesal, Mercedes de la Torre Esp 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 014 15. 37. Fiebre y cefalea. Meningitis 527 Maria Jos Martn Daz, Juan Carlos Molina Cabaero 38. Fiebre sin foco 547 Mercedes de la Torre Esp 39. Agitacin 567 Luisa Arrabal Fernndez, Juan Carlos Molina Cabaero 40. Ataxia. Vrtigo 581 Luisa Arrabal Fernndez, Juan Jos Garca Peas 41. Cefalea 597 Laura Lpez Marn, Luis Gonzlez Gutirrez-Solana 42. Convulsin afebril. Convulsin febril 613 Julin Lara Herguedas, Ana Duat Rodrguez 43. Debilidad aguda. Sndrome de Guillain Barr 631 M Luz Ruiz-Falc Rojas, Julin Lara Herguedas 44. Parlisis del nervio facial 649 Paloma Malillos Gonzlez, Gabriel Martos Moreno 45. Cojera 663 Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa, Gaspar Gonzlez Morn 46. Dolor de espalda 677 Alejandro Lpez Neyra, Javier Alonso Hernndez 47. Fiebre y dolor osteoarticular. Infecciones osteoarticulares 691 M Jos Prez Garca, Ignacio Martnez Caballero 48. Dificultad respiratoria alta. Laringitis aguda 705 Ana Beln Martnez Zazo, Enrique Villalobos Pinto 49. Dificultad respiratoria baja. Crisis asmtica. Bronquiolitis 719 Carmen Carpio Garca, M Isabel Gonzlez lvarez, Patricia Flores Prez 50. Dolor de garganta. Infecciones cervicales profundas 737 Carmen Carpio Garca, Mercedes de la Torre Esp 51. Otalgia. Otitis media aguda. Mastoiditis aguda 753 Mercedes de la Torre Esp 52. Fiebre y tos. Neumona 767 Maitane Andin Cataln, Enrique Villalobos Pinto 53. Abuso sexual 781 Julin Lirio Casero, Andrea Campo Barasoan, Jess Garca Prez 54. Maltrato infantil 793 Julin Lirio Casero, Andrea Campo Barasoan, Jess Garca Prez 55. Cianosis 803 Elena Abad Prez, Gabriel Martos Moreno 56. Dolor torcico 813 Maitane Andin Cataln, Juan Carlos Molina Cabaero 57. Episodios aparentemente letales. Sndrome de muerte 825 sbita del lactante M Jos Martn Daz ndice 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 015 16. 58. Ictericia. Fallo heptico agudo 841 Esther Prez Surez, Rosa Ana Muoz Codoceo 59. Masa cervical 857 Laura Alonso Garca, Mercedes de la Torre Esp 60. Sncope 873 Laura Lpez Marn, Juan Jos Garca Peas 61. Urgencias oftalmolgicas 883 Diego Puertas Bordallo 62. Analgesia. Sedacin/analgesia en procedimientos 895 Gloria Domnguez Ortega 63. Deshidratacin. Fluidoterapia intravenosa 913 Juan Carlos Molina Cabaero, Alejandra Lpez Guinea 64. Terapia transfusional 925 Marta Gonzlez Vicent ndice de Materias 933 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 016 17. COMA El trmino coma se utiliza como sinnimo de disminucin del nivel de con- ciencia. La gravedad es variable, desde un estado de confusin hasta la ausencia de respuesta ante cualquier estmulo (coma profundo). No es un motivo de consulta frecuente, sin embargo, es una situacin urgente que precisa una actuacin ordenada para distinguir rpidamente a los pacien- tes que puedan sufrir un deterioro neurolgico progresivo, poner en mar- cha las medidas teraputicas necesarias y evitar la aparicin de secuelas a largo plazo o incluso la muerte. ETIOLOGA Traumatismo craneoenceflico Es una de las causas ms importante de alteracin del nivel de conciencia en la edad peditrica. Coma no traumtico Las causas ms frecuentes de disminucin del nivel de conciencia de causa no traumtica son: Infecciones del Meningitis (bacteriana o tuberculosa), encefalitis, sistema nervioso sepsis, malaria cerebral. central Intoxicaciones Frmacos (barbitricos, opiceos, benzodiacepinas, antiepilpticos, antidepresivos) o drogas (alcohol, marihuana, anfetaminas, cocana, etc). Alteraciones Hiperamoniemia (metabolopatas, hepatopatas), metablicas sndrome de Reye, hiponatremia, hipoglucemia, cetoacidosis diabtica. Hipoxia cerebral Parada cardiorrespiratoria, shock, casi ahogamiento, intoxicacin por monxido de carbono. Convulsiones Status epilptico o estado postcrtico. 1 COMA. ENCEFALITIS1 Oscar Rubio Cabezas, Raquel Jimnez Garca 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 1 18. Otros Hemorragia intracraneal, malformaciones cerebra- les, tumores intracraneales, migraa, invaginacin intestinal, coma psicgeno. ACTUACIN EN URGENCIAS Actuacin inicial urgente Es conveniente que intervengan dos mdicos. El primero se encarga de ase- gurar la funcin cardiorrespiratoria y hacer una valoracin neurolgica rpida. La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABCD. El segundo mdico debe interrogar a los acompaantes del nio para intentar averi- guar la causa (ver anamnesis). Comprobar la Hay que estimular al paciente en busca de respuesta consciencia con pequeas sacudidas, pellizcos, hablando en voz alta. Posicin de La cabeza se debe mantener en posicin neutra. seguridad Si no se puede excluir un traumatismo y existe riesgo de lesin cervical es importante inmovilizar el cuello. Va area, Es prioritario, como siempre, mantener la va area oxigenacin (A, B) abierta y comprobar la ventilacin. En principio, se administrar oxgeno con mascari- lla de alto flujo. La intubacin traqueal est indicada en las siguientes situaciones: Incapacidad para mantener la va area perme- able. Hipoxemia, hipoventilacin. Puntuacin en la escala de Glasgow inferior a 9. Ausencia de reflejo nauseoso y/o farngeo. Signos de herniacin cerebral inminente. Tambin conviene colocar una sonda nasogstrica abierta a una bolsa para evitar la aspiracin en caso de vmito. Circulacin (C) Es necesario canalizar una va venosa perifrica para mantener la estabilidad hemodinmica y extraer las muestras sanguneas necesarias, incluida una deter- minacin rpida de glucemia: En caso de hipoglucemia se administrar un bolo de 1-2 ml/kg de glucosa al 25%. Si no se consi- gue una va venosa se puede poner glucagn i.m. (1/2 ampolla en nios menores de 4 aos o 1 ampolla en mayores de 4 aos). 2 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 2 19. Si existen signos de shock (extremidades fras, mala perfusin perifrica, taquicardia, hipoten- sin) hay que iniciar la reposicin hidroelectrol- tica con suero fisiolgico i.v. (20 ml/kg). Los sue- ros hipotnicos estn contraindicados ya que favo- recen el desarrollo de edema cerebral. Valoracin En esta primera fase hay que valorar el nivel de con- neurolgica (D) ciencia, la postura y el tamao y la reactividad pupi- lar con el objetivo de controlar el riesgo de hernia- cin cerebral. Escala de Glasgow (Tabla I): calibra la profundidad del coma. Debe especificarse la puntuacin total y la correspondiente a cada uno de los apartados (O: respuesta ocular; V: respuesta verbal; M: respuesta motora). Coma. Encefalitis 3 TABLA I. Escala de Glasgow modificada Nios > 5 aos Nios < 5 aos Puntuacin Apertura ocular Espontnea Espontnea 4 En respuesta a la voz En respuesta a la voz 3 En respuesta al dolor En respuesta al dolor 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 Respuesta verbal Orientada Balbuceos, palabras y frases adecuadas, sonre, llora 5 Confusa Palabras inadecuadas, llanto continuo 4 Palabras inapropiadas Llanto y gritos exagerados 3 Sonidos incomprensibles Gruido 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 Respuesta motora Obedece rdenes Movimientos espontneos 6 Localiza el dolor Localiza el dolor 5 Flexin-retirada al dolor Flexin-retirada al dolor 4 Flexin anmala al dolor Flexin anmala al dolor (decorticacin) (decorticacin) 3 Extensin en respuesta Extensin en respuesta al dolor (descerebracin) al dolor (descerebracin) 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 Puntuacin mnima: 3, mxima: 15. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 3 20. 4 La mayora de los pacientes en coma profundo tiene hipertensin intracraneal. Lo ms importante en el tratamiento urgente es detectar signos de her- niacin cerebral inminente: Midriasis unilateral fija con o sin hemiparesia con- tralateral. Midriasis bilateral fija. Postura de decorticacin o descerebracin. Deterioro neurolgico progresivo (descenso mayor de 2 puntos en la escala de Glasgow en pacien- tes con una puntuacin inicial < 9). Triada de Cushing (hipertensin, bradicardia, res- piracin irregular). Medidas urgentes ante la aparicin de signos de herniacin cerebral: Incorporacin del cabecero de la cama 30. Intubacin traqueal e hiperventilacin para man- tener la p CO2 entre 30 y 35 mm Hg. Mantenimiento de una tensin arterial ade- cuada con la infusin de lquidos o drogas inotrpicas. Manitol 0,25 g/kg i.v. o suero salino hipertnico (3-5%) 2-5 ml/kg i.v. Sedacin y analgesia y, si es necesario, relajacin muscular. Tambin hay que avisar con urgencia al neuroci- rujano, al intensivista y al radilogo para la rea- lizacin de una TC craneal y la instauracin de las medidas teraputicas necesarias. Monitorizacin de Es bsica la monitorizacin para detectar cualquier constantes cambio significativo: Color, temperatura (el objetivo es evitar tanto la hipotermia como la hipertermia), tiempo de relleno capilar, pulsos perifricos y centrales. Saturacin O2 (pulsioxmetra continua). Frecuencia respiratoria. Frecuencia y ritmo cardaco (ECG continuo). Tensin arterial. Escala de Glasgow y pupilas: Cada 15 minutos si la puntuacin inicial es < 12. Cada hora si est entre 12 y 14. Anamnesis Como se ha comentado con anterioridad, el objetivo es encontrar la causa para aplicar el tratamiento especfico. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 4 21. Antecedentes Personales: lo primero que hay que averiguar es si personales y se trata de un nio sano o, por el contrario, tiene familiares alguna enfermedad que pueda cursar con altera- cin del nivel de conciencia: neurolgica (epilepsia, migraa, portador de derivacin ventrculo-perito- neal), metablica (diabetes, insuficiencia renal, tras- torno congnito del metabolismo), cardiopata con- gnita, hipertensin arterial. En los adolescentes se buscarn antecedentes psi- quitricos (depresin) o de intento de suicidio. Familiares: interesan los antecedentes de enferme- dades neurolgicas o metablicas hereditarias prin- cipalmente. Circunstancias que Dnde estaba?, Qu estaba haciendo?, Con rodean el inicio quin estaba?: sobre todo por la posibilidad de del coma traumatismo, de ingestin de txicos o de intoxica- cin por CO (calentador en el bao). Velocidad de Rpida: las causas ms frecuentes de coma de ins- instauracin tauracin brusca son las lesiones estructurales, los accidentes cerebrovasculares, las convulsiones y los traumatismos craneoenceflicos. Progresiva: las alteraciones metablicas, las infec- ciones del sistema nervioso central y las intoxicacio- nes provocan una disminucin del nivel de concien- cia lenta y progresiva. Antecedente de Coma inmediato: suele producirse por conmocin/ traumatismo contusin cerebral o un hematoma subdural craneal agudo. Intervalo lcido de horas: la alteracin del nivel de conciencia horas despus del traumatismo es caracterstica del hematoma epidural. Intervalo lcido de semanas o meses: es tpico del hematoma subdural crnico. Sntomas previos Recientes (menos de 15 das): Infeccin vrica: la existencia de fiebre, sntomas digestivos o respiratorios, lesiones vesiculosas en la boca o en la piel sugieren el diagnstico de encefalitis o de encefalopata postinfecciosa. Los nios con hipertensin intracraneal, migraa o un trastorno metablico pueden referir cefalea o vmitos los das previos. Antecedentes inmediatos: Si la alteracin del nivel de conciencia se acom- paa de ataxia hay que investigar la posibilidad Coma. Encefalitis 5 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 5 22. de una intoxicacin, de un trastorno metab- lico o de un tumor. Los nios con un accidente cerebrovascular sue- len tener dolor de cabeza y vmitos justo antes o coincidiendo con la alteracin del nivel de con- ciencia. Tambin se suelen quejar de cefalea los pacientes con encefalitis. Ingesta de frmacos Es importante averiguar los medicamentos a los que o drogas el paciente haya podido tener acceso en el domi- cilio y, en los adolescentes, la posibilidad de abuso de drogas. Coma recurrente La existencia de episodios repetidos de coma obliga a descartar errores del metabolismo de los carbohi- dratos, del ciclo de la urea y acidurias orgnicas, principalmente. Exploracin Despus de la estabilizacin inicial del paciente, es importante completar la exploracin fsica. Constantes vitales La alteracin de la tensin arterial, la frecuencia car- diaca o respiratoria y de la temperatura proporciona pistas diagnsticas: Hallazgos Interpretacin Hipotensin arterial y Shock taquicardia Hipotensin arterial y Shock neurognico (lesin medu- bradicardia lar) Hipertensin arterial Encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, hiper- tensin intracraneal, txicos (cocana, simpaticomimticos, ciclosporina, teofilina) Hipertensin arterial, Hipertensin intracraneal (triada bradicardia y respiracin de Cushing) irregular Taquipnea Hipoxia, patologa pulmonar Bradipnea Intoxicacin por opiceos o se- dantes Fiebre Infeccin, tirotoxicosis, status epilptico, hipertermia maligna, golpe de calor 6 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 6 23. Hipotermia Txicos (etanol, antidepresivos tricclicos, sedantes), hipogluce- mia, encefalopata heptica, sepsis, endocrinopatas Olor Los nios con cetoacidosis diabtica (olor a acetona), algunas metabolopatas o insuficiencia heptica tie- nen un olor especial. Piel Son tiles para el diagnstico algunos hallazgos: ictericia (hepatopata), petequias, hematomas (sep- sis, traumatismo, coagulopata), lesiones cutneas (sndromes neurocutneos). Cabeza y cuello Hay que buscar cicatrices de craneotoma previa (hematoma, tumor, hidrocefalia) y palpar la fonta- nela para valorar si est abombada o tensa (hiper- tensin intracraneal y meningitis). La macrocefalia puede ser un indicio de hidrocefalia. La rigidez de nuca con signos menngeos positivos forma parte del cuadro clnico de la meningitis, de la hemorragia subaracnoidea y de la herniacin de las amgdalas cerebelosas. Finalmente, hay que explorar los odos para detec- tar signos de otitis (puede ser el origen de una meningitis), un hemotmpano o una otorrea de LCR caracterstica de las fracturas de la base del cr- neo (el LCR tambin puede salir por la nariz). Fondo de ojo: se puede ver edema de papila en los casos con hipertensin intracraneal crnica o hemorragias retinianas por malos tratos. Auscultacin Los estertores crepitantes se auscultan en pacien- cardiaca y pulmonar tes con infecciones pulmonares o con edema agudo de pulmn. Es importante buscar soplos ya que pueden ser el nico hallazgo de un problema cardiaco: fiebre reu- mtica, rabdomioma de la esclerosis tuberosa, car- diopata congnita, endocarditis. Las enfermedades del corazn pueden provocar embolismos cerebra- les y coma. Abdomen Se puede palpar hepatomegalia en nios con insu- ficiencia heptica, un trastorno metablico cong- nito, una enfermedad de depsito, una infeccin por VIH, etc. Coma. Encefalitis 7 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 7 24. Exploracin Debe evaluarse de nuevo el nivel de conciencia neurolgica (Glasgow), las pupilas y tambin los movimientos oculares y la respuesta motora. Nivel de conciencia: escala de Glasgow modifi- cada (Tabla I). Tamao y reactividad pupilar: el reflejo fotomo- tor es el signo ms til para distinguir entre coma metablico (generalmente normal) y estructural (Figura 1). Tamao y reactividad pupilar a Midriasis Herniacin del uncus, traumatismo arreactiva ocular directo, colirio anticolinr- unilateral gico, convulsiones b Midriasis Compresin bilateral del III par, anoxia arreactiva o isquemia cerebral grave bilateral c Pupilas medias Lesin mesenceflica sin afectacin arreactivas del III par d Miosis arreactiva Intoxicacin por opiceos, lesiones pontinas Movimientos oculares: en los pacientes comatosos sin alteracin de las vas extraoculares la mirada se dirige al frente (conjugada o ligeramente divergente). Primero se observan los movimientos espontneos. Si no los hubiera, debern explorarse los reflejos oculoceflico y oculovestibular (Figura 2). No apa- recen si el nio est despierto. Estn presentes si el mesencfalo, la protuberancia y los nervios oculo- motores estn ntegros. Tambin suelen estar con- servados en los comas txico-metablicos. Movimientos oculares espontneos Desviacin conjugada Convulsiones, lesin estructural de la mirada (hacia el lado afectado en las lesiones hemisfricas, hacia el lado contrario en las lesiones del tronco o del tlamo). Desviacin Parlisis de los pares oculomoto- desconjugada de la res (III, IV, VI). mirada Nistagmo Convulsiones, intoxicacin (feni- tona), lesiones estructurales (ves- tbulo, tronco o cerebelo). 8 a) b) c) d) Figura 1. Alteraciones pupilares en el nio en coma. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 8 25. Movimientos oculares provocados Reflejo oculoceflico La rotacin y flexoextensin brus- (ojos de mueca) ca de la cabeza producen una desviacin conjugada de los ojos en sentido contrario. Est contraindicado si existe sospecha de lesin cervical. Reflejo oculovestibular Hay que descartar la existencia de un tapn de cerumen o una perforacin timpnica. La instilacin de 10 ml de agua fra en el conducto auditivo exter- no, con el paciente incorporado 30, produce una desviacin con- jugada y mantenida (30-120 segundos) de la mirada hacia el lado estimulado. Respuesta motora Movimientos espontneos: temblores, mioclonas, movimientos clnicos o tnicos, distonas. Movimientos provocados: un estmulo doloroso en el arco supraorbitario, el lecho ungueal o el ester- nn provoca una respuesta motora: Coma. Encefalitis 9 Movimientos laterales Tronco intacto Lesin en tronco bajo Fascculo medial longitudinal (bilateral) Estimulacin agua fra Flexoextensin Reflejos oculomotores y oculovestibulares Figura 2. Reflejos oculoceflico y oculovestibular. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 9 26. Respuesta motora Apropiada Localiza el dolor Asimtrica Indica focalidad neurolgica Inapropiada Alerta del compromiso de estructuras vitales Decorticacin Lesin hemisfrica bilate- ral grave Descerebracin Lesin del tronco (peor pronstico) Hipotona Alteracin grave de la intensa sin parte baja del tronco o respuesta al lesin medular dolor Patrn respiratorio. Algunas alteraciones respira- torias pueden ser de ayuda para localizar la lesin. Pruebas complementarias En general, es conveniente hacer un hemograma y un estudio bsico del estado metablico. La solicitud de otras pruebas complementarias se har en funcin de la sospecha diagnstica. Hemograma La hemoglobina puede estar baja si existe un san- grado cerebral. Si se sospecha una infeccin intracraneal las cifras de leucocitos y de neutrfilos totales sirven para estimar el riesgo de infeccin bacteriana. Sin embargo, hay que recordar que cualquier situacin de estrs puede provocar leucocitosis. Tambin se solicitar PCR, PCT y un hemocultivo. 10 Cheyne-Stokes Hiperventilacin neurgena Apnustica Atxica Bulbo Protuberancia Mesencfalo Diencfalo o ganglios basales Ritmos respiratorios anmalos Localizacin Figura 3. Posturas de decorticacin (A) y des- cerebracin (B). 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 10 27. Bioqumica En cualquier paciente con alteracin del nivel de conciencia hay que hacer un estudio bsico del estado metablico: glucemia, urea, creatinina (fun- cin renal), sodio, cloro, potasio (hidratacin, fun- cin suprarrenal) calcio, GPT, albmina (funcin heptica), cetonemia (es esencial si existe hiper- glucemia, hipoglucemia o se sospecha un trastorno metablico congnito), osmolalidad (permite cal- cular la brecha osmolar), calcio y gasometra (valora la ventilacin y la existencia de acidosis metab- lica). Pruebas de Estn alteradas en las coagulopatas congnitas (a coagulacin veces el primer evento es una hemorragia intracra- neal), en la insuficiencia heptica y en los pacientes spticos principalmente. Se pedir tiempo de pro- trombina, tiempo de cefalina y, si se sospecha una sepsis, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno. Perfil metablico Si se piensa que la etiologa pueda ser un trastorno urgente congnito del metabolismo se solicitar: Perfil metablico urgente: adems del estudio metablico bsico se han de determinar el amo- nio, el cido lctico, la CPK y las sustancias reduc- toras en orina. Estudios especficos: antes de iniciar el trata- miento es conveniente extraer muestras de san- gre y orina que se almacenarn para el anlisis posterior en laboratorios especializados (amino- cidos en sangre y orina, acilcarnitinas). Estudio de txicos En los casos con indicios de intoxicacin se puede hacer una prueba de deteccin rpida inmunocro- matogrfica en la orina que puede descubrir diver- sas sustancias: anfetaminas, barbitricos, benzodia- zepinas, etc. En adolescentes tambin est indicada la cuantificacin de la alcoholemia o de la brecha osmolar. Si la sospecha de intoxicacin es firme y las prue- bas anteriores no encuentran ninguna sustancia se extraern muestras (sangre, orina, contenido gs- trico) para estudio de txicos en el Instituto Nacio- nal de Toxicologa. Anlisis de orina El anlisis de orina sirve para detectar cetonuria (tira reactiva), para el anlisis toxicolgico, para estudios metablicos especficos como se ha comentado con Coma. Encefalitis 11 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 11 28. anterioridad y para valorar el sedimento (leucocitu- ria en las infecciones, cristales de oxalato clcico en la intoxicacin por etilenglicol). TC craneal Es obligado en cualquier paciente con alteracin del nivel de conciencia de causa desconocida para bus- car una lesin estructural del sistema nervioso cen- tral. Puncin lumbar La puncin lumbar se debe hacer en pacientes febri- les, despus de la estabilizacin respiratoria y hemo- dinmica y de haber descartado una coagulopa- ta, hipertensin intracraneal o un estatus convul- sivo sutil. Es conveniente que en el estudio bioqumico se cuantifique, adems de la glucosa y de las prote- nas, el cido lctico (se eleva en las enfermedades mitocondriales). Tratamiento Muchas de las medidas teraputicas se inician durante la primera valo- racin del paciente. Posteriormente, se continuar con el tratamiento ini- cial y se comenzar con el especfico para la causa que se haya encon- trado. Control del ABC El objetivo es mantener en todo momento un estado de oxigenacin y hemodinmico adecuado. Puede ser necesario instaurar una infusin continua con drogas inotrpicas. Alteraciones Se ha de controlar el equilibrio hidroelectroltico para hidroelectrolticas, anticiparse y tratar cualquier alteracin que aumente glucemia el edema cerebral: Hiponatremia grave (< 120 mEq/L): se adminis- trarn 1-2 ml/kg de suero salino hipertnico, al 3%. Hipoglucemia: una vez corregida la hipogluce- mia con glucosa i.v. al 25% (1-2 ml/kg/dosis) hay que dejar una infusin continua de glucosa i.v. al 5-10%. Convulsiones Las convulsiones son frecuentes en los pacientes en coma independientemente de la etiologa. A veces son muy sutiles (movimientos labiales, desviacin de la mirada, nistagmo) por lo que ante la duda se ha de comenzar el tratamiento con benzodiaze- pinas y/o difenilhidantona. 12 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 12 29. Coma. Encefalitis 13 Si la causa del coma es un estatus epilptico se seguir la pauta indicada en el captulo correspondiente. Infeccin del sistema Se prescribirn antibiticos de amplio espectro (cefa- nervioso central losporina de 3 generacin) y/o aciclovir i.v. (incluso antes de realizar la puncin lumbar). Intoxicacin Si se sospecha una intoxicacin se pueden utilizar antdotos especficos: Flumazenilo (intoxicacin por benzodiazepinas): la dosis es de 0,01 mg/kg en 30 segundos (dosis mxima: 0,2 mg). Se puede repetir cada minuto hasta que revierta el coma (dosis mxima total acu- mulada en 1 hora: 1-3 mg). No debe utilizarse si existe sospecha de ingestin de antidepresivos tricclicos, ni en pacientes con riesgo de convulsiones. Naloxona (intoxicacin por opiceos pupilas puntiformes): se pueden administrar 1-2 mg de forma repetida cada 2-3 minutos, salvo en el periodo neonatal (0,1 mg/kg), hasta una dosis mxima de 8-10 mg. Lesiones ocupantes La dexametasona i.v. (0,25 mg/kg/6 horas) est indi- de espacio cada para disminuir el edema que se produce alre- dedor de los tumores y de los abscesos cerebrales. El tratamiento definitivo es quirrgico. Derivacin Todos los pacientes deben ser ingresados en el hospital para completar el estudio y vigilar su evolucin. Ingreso en UCI Las principales indicaciones son las siguientes: Respiracin ineficaz, parada cardiorrespiratoria. Inestabilidad hemodinmica, shock. Nios con Glasgow 9 en la primera valoracin. Enfermos con Glasgow entre 10 y 14 cuando no se conozca la causa del coma. Sospecha de hipertensin intracraneal. Si no es posible un control adecuado del paciente en la planta. Ingreso en sala Hay que ingresar en la sala a los nios: Si no hay criterios de ingreso en UCI. Con un Glasgow entre 10 y 14 que se normaliza tras la instauracin del tratamiento etiolgico especfico. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 13 30. 14 COMA ABCD AB Aperturadelavaarea Ventilacinyoxigenacin: Altoflujodeoxgeno Intubacinsiestindicada C Accesovascular: Suerofisiolgico Determinacindeglucemiarpida: SihipoglucemiaGlucosaal25%(1ml/kg) D NiveldeconcienciaGlasgow Postura Tamaoyreaccindepupilas Descartarytratarsignosdeherniacincerebral Exploracinsistmicayneurolgica COMATXICOOMETABLICO Txicos Antdotos Flumazenil Naloxona *Lapuncinlumbarnoesimprescindibleparainiciareltratamiento. EnlospacientesconalteracindelniveldeconcienciaconvienehacerantesunaTCparadescartarunalesinocupantedeespacio. Antibiticodeamplioespectro aciclovir Metablico Tratamientoespecfico COMAESTRUCTURAL,TRAUMTICOO ETIOLOGADESCONOCIDA TCcranealNeurocirugaInfeccin* Algoritmodeactuacindiagnsticayteraputicaencoma. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 14 31. 15 ENCEFALITIS Es una inflamacin del sistema nervioso central, generalmente, de etiolo- ga infecciosa. Los virus son los agentes implicados con ms frecuencia. Es importante distinguir las encefalitis de otras enfermedades que pueden pre- sentar sintomatologa similar, infecciosas (meningitis bacteriana, tuberculosa, malaria cerebral, neurosfilis) o no infecciosas (tumores, vasculitis, enfermeda- des autoinmunes, accidentes cerebrovasculares, reacciones medicamentosas). La incidencia de encefalitis es mayor en nios pequeos. ETIOLOGA Encefalitis primaria Est causada por la invasin directa del sistema ner- vioso central por un agente infeccioso que en la mayora de los casos no se logra identificar. Se afecta sobre todo la sustancia gris. Virus: virus varicela zster, enterovirus, herpes sim- ple (VHS), virus respiratorios, adenovirus, Epstein- Barr, rotavirus. Otros: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneu- moniae, Borrelia burgdorferi. Encefalitis Es secundaria a una respuesta inmunitaria anmala postinfecciosa del husped que se dirige contra distintos antge- nos cerebrales, con afectacin preferente de la sus- tancia blanca (desmielinizacin). Pueden estar impli- cados muchos virus: varicela zster, influenza, Eps- tein Barr, etc. ACTUACIN EN URGENCIAS Anamnesis Las manifestaciones clnicas y la gravedad de las mismas son muy variables. Fiebre, cefalea Suelen ser los primeros sntomas. Sntomas de Constituyen la principal clave diagnstica de la ence- afectacin del falitis: disminucin del nivel de conciencia, trastor- parnquima nos del comportamiento, convulsiones (focales o cerebral generalizadas), signos de focalidad (hemiparesia, ataxia, alteracin de pares craneales). Disminucin del La alteracin del nivel de conciencia puede ser leve nivel de conciencia (mayor somnolencia durante un episodio febril), fluctuante o grave y de instauracin brusca. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 15 32. 16 Exploracin Adems de las alteraciones neurolgicas otros hallazgos pueden aportar pistas sobre la etiologa. Adenopatas Estn presentes en la enfermedad por araazo de gato (regionales) y los sndromes mononuclesi- cos (laterocervicales o generalizadas) principalmente. Exantema La existencia de un exantema inespecfico o de lesio- nes compatibles con la enfermedad mano-pie-boca o la herpangina plantea el diagnstico de encefa- litis por enterovirus. Son ms frecuentes a finales de verano y en el otoo. Si est implicado el virus varicela zster suele ser evi- dente el exantema vesiculoso o las lesiones residua- les de la varicela. Alteracin de La neuropata craneal (sobre todo VII par) es carac- pares craneales terstica de la enfermedad de Lyme. Signos de focalidad Son ms frecuentes en ciertos tipos de encefalitis como la producida por VHS. Exploracin Debe ser meticulosa para detectar signos de dete- neurolgica rioro neurolgico. Hay que controlar peridicamente el nivel de conciencia (Glasgow). Pruebas complementarias Anlisis de sangre El hemograma y la bioqumica suelen ser general- mente normales. Serologa: aunque no ayuda en el tratamiento ini- cial, la comparacin de la IgG en la fase aguda y en la convalecencia sirve para el diagnstico etiolgico en algunos casos. Es necesaria una segunda mues- tra de suero. Anlisis de LCR Se precisan tres muestras de LCR para estudio cito- qumico, cultivo y anlisis virolgico (reaccin en cadena de la polimerasa, anticuerpos intratecales). Puede ser completamente normal sobre todo durante los primeros das (en la encefalitis herp- tica la participacin menngea es mnima y, en con- secuencia, el estudio citoqumico del LCR a veces es normal). Los hallazgos ms caractersticos son: Pleocitosis (5-200 clulas/L), con predominio mononuclear. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 16 33. Hiperproteinorraquia (generalmente menor de 200 mg/dl). Glucorraquia normal. Hemates en caso de encefalitis por HSV. Cultivo: es obligado el cultivo para bacterias (los cultivos vricos son muy poco sensibles) Deteccin de genoma vrico: se hace con la reac- cin en cadena de la polimerasa (virus herpes, ente- rovirus, Mycoplasma). Proporciona resultados rpi- dos. Anticuerpos intratecales: la produccin intrate- cal de anticuerpos es un indicio de la invasin directa del sistema nervioso central por el agente infeccioso. Se pueden utilizar varios ndices. Es necesario tener muestras de suero y LCR pareadas para calcularlos: IgG en LCR x albmina en suero IgG en suero x albmina en LCR Anticuerpos en LCR Anticuerpos en suero Estudios de imagen Es conveniente hacer una prueba de imagen cra- neal antes de la puncin lumbar. Hay que recordar que se trata de pacientes con alteracin del nivel de conciencia, signos de focalidad, convulsiones. TC: generalmente es normal en las primeras fases de la encefalitis. Las lesiones caractersticas de la encefalitis herptica (zonas hipodensas en las regio- nes frontal y temporal) aparecen a partir del tercer da. Resonancia magntica: es ms sensible que la TC (la afectacin es ms precoz) para detectar las alte- raciones caractersticas de la encefalitis herptica. Tratamiento Los pacientes con sospecha de encefalitis infecciosa deben recibir de forma emprica tratamiento antivrico hasta conocer los resultados de las pruebas complementarias. Aciclovir Disminuye la mortalidad y las secuelas de la ence- falitis herptica y de la encefalitis varicelosa. Dosis: 10-20 mg/kg i.v. cada 8 horas (2-3 semanas). Antibiticos Si existen dudas sobre la etiologa (virus o bacterias) se deben administrar antibiticos hasta que el cul- tivo del LCR excluya una meningitis bacteriana. Coma. Encefalitis 17 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 17 34. Derivacin Ingreso en UCIP Los nios con sospecha de encefalitis deben ser monitorizados y vigilados de cerca por el riesgo de hipertensin intracraneal, convulsiones y sndrome de inadecuada secrecin de ADH. BIBLIOGRAFA 1. Casado J, Serrano A. Coma en pediatra. Diagnstico y tratamiento. Edicio- nes Daz de Santos; 1997. 2. Graham CA. Management of unexplained coma in children. Eur J Emerg Med 2000;7:241-4. 3. James HE. Emergency management of acute coma in children. Am Fam Physician 1993;48:473-8. 4. Jimnez Garca R, Martnez de Azagra A. Disminucin del nivel de concien- cia. Enfoque del nio en coma. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgen- cias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2007.p.461-8. 5. Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;85:303- 12. 6. Koskiniemi M, Korppi M, Mustonen K, Rantala H, Muttilainen M, Herr- gard E, Ukkonen P, Vaheri A. Epidemiology of encephalitis in children. A prospective multicentre study. Eur J Pediatr 1997; 156: 541-5. 7. Lewis P, Glaser CA. Encephalitis. Pediatr Rev 2005; 26: 353-63. 8. Singhi PD, Bansal A, Ramesh S, Khandelwal N, Singhi SC. Predictive value of electroencephalography and computed tomography in childhood non- traumatic coma. Indian J Pediatr 2005;72:475-9. 18 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 18 35. Tensin arterial (TA) Tensin arterial sistlica (TAS) y diastlica (TAD) normal menor que el p90 para la edad, sexo y talla. Tensin arterial Tensin arterial sistlica o diastlica entre el p90 y lmite el p95 para la edad, sexo y talla. Hipertensin Tensin arterial sistlica o diastlica mayor que el p95 para la edad, sexo y talla, medida en tres oca- siones distintas. Hipertensin estadio 1 leve-moderada: valor de la tensin arterial sistlica o diastlica entre el p95 y el p99 + 5 mm Hg para la edad, sexo y talla (Tablas I y II, ver al final del captulo). Hipertensin estadio 2 grave: valor de la ten- sin arterial sistlica o diastlica mayor que el p99 + 5 mm Hg para la edad, sexo y talla (Tablas I y II , ver al final del captulo). Urgencia Hipertensin grave potencialmente lesiva pero sin hipertensiva alteracin actual de un rgano vital. La cefalea y los vmitos son sntomas incluidos en esta categora. Emergencia Hipertensin grave que provoca daos en algn hipertensiva rgano vital: Encefalopata hipertensiva: se produce por un fallo en la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. Fallo cardiaco. Fallo renal. Edema agudo de pulmn. Diseccin de un aneurisma artico. ETIOLOGA Neonatos Trombosis de la arteria renal. Estenosis de la arteria renal. Malformaciones renales congnitas. Coartacin de aorta. 19 HIPERTENSIN ARTERIAL2 Arnzazu Ros Gonzlez, Gloria Domnguez Ortega, Mercedes Vzquez Martul 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 19 36. Primer ao Coartacin de aorta. Estenosis de la arteria renal. Enfermedad del parnquima renal. 1-12 aos Enfermedad del parnquima renal. Estenosis de la arteria renal. Coartacin de aorta. HTA esencial. > 12 aos HTA esencial. Yatrogenia. Enfermedad del parnquima renal. ACTUACIN EN URGENCIAS Actuacin inicial urgente Emergencia Es una situacin con riesgo vital cuya atencin debe hipertensiva iniciarse siguiendo el ABC de la reanimacin cardiopulmonar. El inicio de la medicacin anti- hipertensiva se detalla en el apartado de trata- miento. Deben tratarse simultneamente las convulsiones si se presentan (ver captulo de convulsiones). Anamnesis Antecedentes Se debe preguntar por los antecedentes de enfer- personales medad renal o urolgica, enfermedad cardiovascu- lar, ingestin de frmacos o drogas hipertensivas (vasoconstrictores nasales, corticoides, anticoncep- tivos), enfermedad endocrina (sndrome de Cushing, feocromocitoma) o enfermedad del SNC para orien- tar la causa y el tratamiento. Antecedentes Los antecedentes familiares de HTA esencial o de familiares enfermedades genticas asociadas a hipertensin secundaria (enfermedad poliqustica, neurofibroma- tosis) ayudan en el enfoque diagnstico y terape- tico. Sntomas renales La existencia de edemas, hematuria y oliguria orien- tar el diagnstico hacia una enfermedad del parn- quima renal. Sntomas de La cefalea sin otras alteraciones neurolgicas se con- hipertensin sidera una urgencia hipertensiva. Cuando se intracraneal acompaa de vmitos, alteraciones de la visin y/o 20 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 20 37. Hipertensin arterial 21 sntomas de focalidad neurolgica, se considera una emergencia por encefalopata hipertensiva. Exploracin Medicin de la La forma ms correcta es mediante un esfingoma- tensin arterial nmetro estndar y un fonendoscopio, excepto en neonatos y nios muy pequeos en los que la aus- cultacin es ms difcil. En urgencias est generalizado el uso de los apara- tos automticos, ms rpidos y prcticos. Se deben seguir los siguientes pasos: El nio se pondr en posicin semisentada con la fosa cubital a nivel del corazn. Se colocar un manguito del tamao adecuado: la parte hinchable debe abarcar toda la circunfe- rencia del brazo y 2/3 de la longitud entre el acro- mion y el olcranon. Hay que dejarle 5-10 minutos descansando y lo ms relajado posible. La medicin se realizar en el brazo dominante; en menores de 1 ao en las cuatro extremidades comprobando tambin el pulso. La tensin ele- vada en miembros superiores y normal o baja en los inferiores o la ausencia de pulsos en miem- bros inferiores nos deben hacer sospechar una coartacin de aorta. Hay que realizar, al menos, tres mediciones y ano- tar la ltima. Aspecto general La obesidad central con cara de luna llena har sos- pechar un sndrome de Cushing. Piel Si se observan neurofibromas o manchas caf con leche el origen puede ser una neurofibromatosis. Las estras o el hirsutismo pueden ser signo de enferme- dades endocrinolgicas. Los edemas pueden apare- cer en el contexto de una insuficiencia renal o cardiaca. Abdomen Pueden detectarse masas renales y aumento del tamao de los riones en las malformaciones rena- les congnitas y algunas enfermedades del parn- quima renal y un soplo abdominal en la estenosis de las arterias renales. Es posible palpar una hepa- tomegalia en los casos de fallo cardiaco. Genitales Es necesario descartar genitales ambiguos o signos de virilizacin sospechosos de una hiperplasia adre- nal congnita. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 21 38. 22 Exploracin Es importante valorar la repercusin sobre el sistema neurolgica nervioso central y descartar la encefalopata hiper- tensiva con signos de focalidad neurolgica. Debe incluir un examen del fondo de ojo. Pruebas complementarias La solicitud de pruebas complementarias tiene dos objetivos: Confirmar una sospecha diagnstica. Valorar la repercusin de la hipertensin grave sobre los rganos vitales. Anlisis de sangre Se solicitar hemograma, creatinina, urea, cido rico, equilibrio inico y cido-base. Si est alterada la funcin renal se pueden observar algunas altera- ciones como aumento de urea y creatinina, hiper- potasemia, hiponatremia, acidosis metablica, hiper- fosforemia e hipocalcemia. El hemograma puede ayudarnos a detectar una anemia de enfermedades crnicas. Anlisis de orina Puede mostrar la hematuria o proteinuria propias de la glomerulonefritis. Si se sospecha hiperaldosteronismo hay que cuan- tificar el sodio (Na+), el potasio (K+) y la creatinina (Cr) en sangre y orina para poder calcular los ndi- ces de reabsorcin y excrecin (E Na+ = Na+ orina x Cr plasmtica/Na+ plasmtico x Cr orina < 2%; E K+ = K+ orina x Cr plasmtica /K+ plasmtico x Cr orina < 20%). En el hiperaldosteronismo existe una excrecin de potasio en orina aumentada. Urocultivo Est indicado si hay leucocituria, hematuria y/o bac- teriuria y en los pacientes con antecedentes de pato- loga renal con mayor riesgo de infeccin urinaria (reflujo vsico-ureteral, hidronefrosis). Radiografa Permite medir la silueta cardiaca. La cardiomegalia de trax puede indicar insuficiencia cardiaca. En los campos pulmonares se buscarn signos de edema agudo de pulmn (lneas B de Kerley, infiltrados perihiliares que dejan libres las partes perifricas del pulmn) o derrame pleural que pueden aparecer en la insufi- ciencia renal o cardiaca. ECG Se pueden encontrar signos de hipertrofia ventricu- lar por hipertensin con aumento de la amplitud del QRS y alteraciones de la repolarizacin propias de la isquemia por fallo cardiaco. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 22 39. Tratamiento Tratamiento Sndrome nefrtico: ver captulo de hematuria. etiolgico Feocromocitoma o ingestin de simpaticomi- mticos (cocana): fentolamina intravenosa (0,1 mg/ kg/dosis). Se puede repetir la dosis a los 30 minutos. Hipertensin No precisa tratamiento. Se repetir la medida pasa- estadio 1 (TA entre dos unos minutos para que se tranquilice el nio. el p95 y el p99 + Si contina elevada se derivar a su pediatra de aten- 5 mm Hg) cin primaria para seguimiento. Hipertensin Urgencia hipertensiva: la tensin arterial debe estadio 2 (TA> p99 reducirse lentamente, 1/3 en las primeras 6 horas, + 5 mm Hg) 1/3 en 24 horas y 1/3 en 24-96 horas. Antes de bajar la tensin hay que descartar que haya hipertensin intracraneal. En general se puede tratar con medi- cacin oral. Los frmacos indicados en la urgencia hipertensiva (Tabla III) son: Hidralazina i.v.: es un vasodilatador perifrico arte- rial. Produce taquicardia y retencin de lquidos. Est contraindicada en pacientes con aneurisma dise- cante de aorta, valvulopata reumtica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria. Captopril oral o sublingual: es un inhibidor del enzima convertidora de la angiotensina. Se admi- nistra con precaucin en los casos de hiperten- sin renovascular. Nifedipino sublingual: es un bloqueante de los canales de calcio. Produce como efecto secunda- rio un rash cutneo, cefalea y taquicardia. Puede producir una bajada brusca de la tensin arterial. Tiene un pico-valle muy abrupto. Es de difcil dosi- ficacin. Se debe administrar cada 4 horas. Actual- mente en desuso. Hipertensin arterial 23 TABLA III. Frmacos utilizados en la urgencia hipertensiva Frmaco Dosis Inicio Duracin accin accin Hidralazina i.v. 0,2-0,6 mg/kg 30 min 4 h Captopril v.o. o s.l. < 6 aos: 0,05-0,5 mg/kg > 6 aos: 0,3-2,0 mg/kg 15-30 min 8-12 h Nifedipino s.l. o v.o. 0,25-0,5 mg/kg 15-30 min 6 h Minoxidil v.o. 0,1-0,2 mg/kg 2 h 12 h 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 23 40. Emergencia hipertensiva: primero se realizar la estabilizacin inicial en urgencias. Se debe reducir un 25% en las primeras 8 horas y normalizarla pro- gresivamente en las siguientes 48 horas. Los frma- cos para la emergencia hipertensiva dependen de la situacin del paciente y de la sospecha etiolgica (Tabla IV): Labetalol en infusin continua i.v.: es un anta- gonista beta y alfa. Modo de preparacin de la infusin: se diluir 1 ampolla de 20 ml (100 mg) en 80 ml de suero fisiolgico o glucosado al 5% para que 1 ml = 1 mg. Est contraindicado en pacientes con asma, diabetes insulinodependiente, fenmeno de Raynaud, insuficiencia cardiaca con- gestiva o alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular distintas del bloqueo de primer grado. Nitroprusiato sdico i.v.: es un vasodilatador arteriolar y venoso muy potente. Es muy txico. Requiere monitorizar los niveles de sus metabo- litos tiocianato y cianuro. Puede producir depre- sin medular, hipotiroidismo, alteracin renal y neurolgica. Derivacin Atencin Primaria Hipertensin estadio 1 (p95 < TA < p99 + 5 mm Hg) que contina elevada tras repetir varias veces la medicin. Se derivar a su pediatra de atencin pri- maria para seguimiento. En >5 aos conviene rea- lizar estudio de tensin arterial de 24 horas. Ingreso en sala Los pacientes con una urgencia hipertensiva deben ser ingresados para control, tratamiento y estudio: Control horario de la tensin arterial las primeras horas, despus cada 3-4 horas. Control de la diuresis. 24 TABLA IV. Frmacos utilizados en la emergencia hipertensiva Drogas Dosis inicial Inicio Duracin accin accin Labetalol i.v. 0,25 mg/kg/h 5 min Hasta 24 h Nitroprusiato i.v. 0,5 g/kg/min Instantneo Durante la infusin Diazxido i.v. 3-5 mg/kg Minutos 4-12 h (mx. 150 mg/dosis) Nicardipino i.v. 1-3 g/kg/min 2-5 min 30 min-4 h 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 24 41. Ingreso en UCI Los pacientes con una emergencia hipertensiva deben ingresar en la UCI para control y tratamiento: Requieren monitorizacin continua del ECG y de la tensin arterial (se valorar la colocacin de un catter arterial). Se realizar sondaje vesical para control estricto de diuresis. Hipertensin arterial 25 TABLA I. Niveles de TA para nias segn edad y percentiles de talla Edad, Percentil TAS, mm Hg TAD, mm Hg aos de TA * Percentil de talla Percentil de talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 90th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 2 50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47 90th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51 90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 4 50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54 90th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 5 50th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56 90th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 6 50th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58 90th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 7 50th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59 90th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 8 50th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60 90th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 25 42. 26 TABLA I. Niveles de TA para nias segn edad y percentiles de talla (Continuacin) Edad, Percentil TAS, mm Hg TAD, mm Hg aos de TA * Percentil de talla Percentil de talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 9 50th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61 90th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 95th 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 10 50th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 90th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 11 50th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 90th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 13 50th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 90th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 14 50th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 15 50th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 90th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99th 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 16 50th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 90th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 17 50th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 90th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 *El percentil 90 es 1,28 DS, el 95 es 1,645 DS y el 99 es 2,326 DS sobre la media. Modificado de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 26 43. Hipertensin arterial 27 TABLA II. Niveles de TA para nios segn edad y percentiles de altura Edad, Percentil TAS, mm Hg TAD, mm Hg aos de TA * Percentil de talla Percentil de talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 1 50th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 95th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 2 50th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 95th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 3 50th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 95th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 4 50th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 95th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 5 50th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 95th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 6 50th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 90th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 95th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 7 50th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 90th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 95th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 8 50th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 90th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 95th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 9 50th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 90th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 95th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 10 50th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 95th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 11 50th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 27 44. 28 TABLA II. Niveles de TA para nios segn edad y percentiles de altura (Continuacin) Edad, Percentil TAS, mm Hg TAD, mm Hg aos de TA * Percentil de talla Percentil de talla 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 13 50th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 95th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 14 50th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 95th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 15 50th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 95th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 16 50th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 95th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 17 50th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 95th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 *El percentil 90 es 1,28 DS, el 95 es 1,645 DS y el 99 es 2,326 DS sobre la media. Modificado de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76. 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 28 45. Hipertensin arterial Asintomtico Sinafectacinderganosvitales Sinriesgodelesinderganosvitales URGENCIAHIPERTENSIVA Riesgodelesinderganosvitales EMERGENCIAHIPERTENSIVA Daodealgnrganovital PRUEBASCOMPLEMENTARIAS Hemograma,bioqumica, anlisisdeorina,Rxtrax,ECG Normal ALTA HTA Considerarpruebas complementariasen funcindelaHclnica Perododedescanso de15-30minutos Repetirlamedicacin ATENCINPRIMARIA A,B,C PRUEBASCOMPLEMENTARIAS Hemograma,bioqumica, anlisisdeorina,Rxtrax,ECG IngresoenUCI Monitorizacin:ECG, TA Labetaloli.v. Glomerulonefritis Feocromocitoma o ingestindesimpaticomimticos Ingresoensala Restriccindelquidos Furosemidai.v. Ingresoensala Fentolaminai.v. Otrascausas Ingresoensala Hidralazinai.v. HTAGRAVE Estadio2 (TA>p99+5mmHg) HTALEVE-MODERADA Estadio1 (P95 2 DS para la edad o necesidad de ventilacin mecnica (salvo debido a anestesia o a enfermedad neuromuscular). N de leucocitos en sangre: Elevados o disminuidos para la edad (en ausencia de tratamiento quimio- terpico) o ms de 10 % de formas inmaduras. Para el diagnstico de SIRS tienen que cumplirse al menos dos criterios, uno de los cuales debe ser la temperatura anormal o la alteracin en el recuento leucocitario. En la Tabla I figuran los valores normales de las variables ante- riores en funcin de la edad. Infeccin: se trata de un sndrome clnico producido por grmenes que son aislados por cultivo, tincin, o test de la reaccin en cadena de la polime- rasa, en lugares habitualmente estriles. Sepsis grave: es un cuadro sptico que cursa con disfuncin cardiovascu- lar o bien asociado a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), o a disfuncin de dos o ms rganos (pulmones, riones, hgado o sistema hematolgico); ver Tabla II. Shock sptico: es una sepsis que cursa con disfuncin cardiovascular a pesar de la administracin de 40 ml/kg de suero isotnico en una hora, o bien existe la necesidad de administrar inotrpicos. 41 SEPSIS4 Amelia Martnez de Azagra Garde, Isabel Iglesias Bouzas, Ana Jimnez Jimnez 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 41 58. ETIOLOGA La causa ms frecuente de sepsis es la infeccin bacteriana, aunque otros grmenes como los virus y los hongos tambin pueden originar cuadros spticos. Los grmenes implicados dependern de factores como: la edad, lugar de adquisicin, estado inmunolgico, puerta de entrada o foco infec- cioso asociado y situaciones de riesgo especficas. Factores de riesgo asociados a la sepsis Inmunosupresin congnita o adquirida: inmunodeficiencias congni- tas, pacientes oncolgicos, trasplantados, enfermedad por el VIH, tra- tamiento crnico con corticoides, asplenia. Enfermedades crnicas: fibrosis qustica, malnutricin, sndrome nefrtico. Malformaciones urinarias: estenosis pieloureteral grave, reflujo vesicou- reteral. Alteracin en la integridad de la piel: quemados. Prdida de la barrera intestinal: enterocolitis, gastroenteritis por grme- nes enteroinvasivos. Procedimientos y tcnicas invasivas: portadores de catteres centrales, sonda vesical, vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal. Contactos cercanos con infecciones transmisibles: enfermedad menin- goccica en la familia. Segn la edad Cuanto ms pequeo es el nio mayor es el riesgo de sepsis y de que sta sea ms grave. Respecto a la edad, existen dos picos de mxima inciden- cia, alrededor del ao de vida y en la adolescencia. La causa ms frecuente y grave de sepsis de origen extrahospitalario, fuera del periodo neonatal, es la infeccin por Neisseria meningitidis del serotipo B. En la siguiente Tabla figuran los grmenes ms frecuentes en funcin de la edad. 42 TABLA I. Valores normales de las variables que definen el SIRS en funcin de la edad Edad Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia Leucocitos Presin arterial Taquicardia Bradicardia respiratoria x 103/ mm3 sistlica (rpm) (mmHg) < 1 semana >180 < 100 > 50 > 34 < 65 1 semana-1mes > 180 < 100 > 40 > 19,5 < 5 < 75 1mes- 1 ao > 180 < 90 > 34 > 17,5 < 5 < 100 2-5 aos > 140 NA > 22 > 15,5 < 6 < 94 6-12 aos > 130 NA > 18 > 13,5 < 4,5 < 105 13-18 aos > 110 NA > 14 > 11 < 4,5 < 117 NA: No aplicable 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 42 59. Grmenes frecuentes Grmenes menos frecuentes Recin nacidos S. agalactiae S. aureus E. coli Klebsiella spp Listeria monocytogenes Virus (herpes virus, citomegalovirus, adenovirus) Lactantes 1-3 meses Grmenes del periodo S. aureus neonatal Salmonella enteritidis S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis Nios > 3 meses N. meningitidis E. coli S. pneumoniae S. aureus S. pyogenes Salmonella enteritidis Segn la puerta de entrada y las situaciones de riesgo ACTUACIN EN URGENCIAS Actuacin inicial urgente La sepsis es una emergencia mdica. La primera medida ser iniciar la pauta de actuacin ABCD para la atencin al nio grave. Una vez estabilizado el paciente se tratarn el cuadro infeccioso, la disfuncin sistmica y las posibles complica- ciones. Cuanto antes se adopten estas medidas mejor ser el pronstico. Sepsis 43 Puerta de entrada Germen A. Respiratorio S. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae A. Urinario E. coli, Klebsiella pneumo- niae, Enterobacter spp, P. mirabilis, P. aeruginosa Piel y mucosas S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis SNC N. meningitidis, S. pneumoniae Abdomen E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella Osteo-articular S. aureus Situacin de riesgo Germen Neutropenia S. viridans, S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumo- niae, Candida, Aspergillus y virus respiratorios Sndrome nefrtico S. pneumoniae Fibrosis qustica P. aeruginosa Anemia de clulas S. pneumoniae, falciformes o Salmonella asplenia Portador de catter S. aureus, S. epidermidis, central enterococos, bacterias Gram-, Cndida spp Portador de sonda E. coli, P. aeruginosa, vesical Cndida Nutricin parenteral S. epidermidis, Candida spp, S. aureus 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 43 60. 1 fase: estabilizacin SOPORTE RESPIRATORIO Oxigenacin Siempre deber administrarse oxgeno; el objetivo es mantener una adecuada oxigenacin cerebral y de los rganos vitales. El mtodo de oxigenacin depender de la situa- cin clnica. Una gua es intentar mantener la satu- racin arterial de oxgeno por encima del 95%. Ini- cialmente puede empezarse con gafas nasales, si la oxigenacin no fuera adecuada, se utilizar una mascarilla con bolsa-reservorio. La intubacin endo- traqueal ser necesaria en aquellos pacientes que presenten hipoxemia a pesar de las medidas ante- riores, hipoventilacin, alteracin del nivel de con- ciencia o shock persistente. SOPORTE CARDIOVASCULAR Expansin con El objetivo es restablecer el estado del volumen cir- fluidos culatorio y tratar el dficit de lquidos que existe en estos pacientes. Canalizacin intravenosa: debern canali- zarse al menos dos vas perifricas para la expansin con fluidos. Si el paciente est en fase de shock, puede ser necesario el acceso a una va intrasea. Si la situacin clnica per- siste, se canalizar, en cuanto sea posible, una va venosa central. Tipo de fluidos: la expansin inicial se realizar con cristaloides isotnicos: suero salino fisiol- gico o Ringer-lactato. Tambin pueden utilizarse coloides: seroalbmina, hidroxietilalmidn. El bicarbonato 1/6 M slo se utilizar si existe aci- dosis metablica grave. Volumen de lquidos: cantidad inicial: 20 ml/kg de peso. Este volumen se deber repetir hasta que la tensin arterial se normalice, siempre que no exista un fallo cardiaco. Frecuentemente se requerirn 60 ml/kg, pero algunos pacientes pue- den precisar hasta 150-200 ml/kg. Drogas vasoactivas Se recomienda iniciar tratamiento con estas drogas tras la expansin con fluidos, aunque en algunos pacientes que presenten hipotensin grave y riesgo inminente de parada cardiorrespiratoria ser nece- sario iniciar precozmente la administracin de dro- gas inotrpicas. 44 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 44 61. Tipo de drogas y dosis: dopamina: 5-20 g/kg/ min. Si persiste la hipotensin: adrenalina (shock fro): 0,05-0,3 g/kg/min o noradrenalina (shock caliente): 0,05-2 g/kg/min. Correccin de las La hipocalcemia que se presenta frecuentemente en alteraciones estos nios slo deber corregirse si el calcio inico metablicas es inferior a 0,8 mmol/L; en estos casos se adminis- trar cloruro clcico 0,2 ml/kg. Adems, se evitar la hipo o hiperglucemia. MONITORIZACIN Mientras se realizan los pasos anteriores, se debern monitorizar los siguien- tes parmetros de forma continua hasta que el paciente alcance la estabi- lidad hemodinmica: Constantes y funciones vitales Frecuencia cardiaca Temperatura Frecuencia respiratoria Diuresis Tensin arterial Perfusin perifrica Sat O2 por pulsioximetra Nivel de conciencia Tamao y reactividad pupilar Signos de sobrecarga de volumen/fracaso hemodinmico Crepitantes pulmonares. Ritmo de galope Sibilancias Hepatomegalia Criterios de mejora de la FC nivel de conciencia de la TA de la diuresis (>1 ml/kg/h) perfusin perifrica (relleno capilar < 2 seg) 2 fase: tratamiento antibitico El tratamiento antibitico se administrar lo ms precozmente posible (ver apartado de tratamiento). Previamente habr que haber recogido mues- tras para el estudio microbiolgico, pero estas medidas no debern retra- sar el tratamiento antibitico. Sepsis 45 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 45 62. 46 ACTUACIN EN URGENCIAS TRAS LA FASE DE ESTABILIZACIN Anamnesis Si es posible deber ser realizada por otra persona distinta de la que est atendiendo al nio. Antecedentes Deber preguntarse sobre los antecedentes perso- previos/factores nales o factores de riesgo que puedan orientar sobre de riesgo el tipo de infeccin y ayuden a la eleccin del tra- tamiento antibitico. Periodo neonatal: fiebre intraparto, bolsa rota > 24 horas, lquido amnitico turbio o ftido, corioamnionitis, colonizacin vaginal de la madre por estreptococos del grupo B, prematuridad, bajo peso, ingreso en unidades de cuidados inten- sivos, tratamiento antibitico previo. Lactantes y nios mayores: antecedentes de hospitalizacin, tratamiento antibitico previo o actual, intervenciones quirrgicas, enfermedades infecciosas previas, asistencia a guardera/cole- gio, contacto con enfermos, enfermedad crnica. Estado vacunal Vacunas contra meningococo C y el S. pneumoniae. Temperatura y Se deber preguntar por el tiempo que lleva el nio estado general con fiebre. En general, la mayora de los cuadros de sepsis no hospitalarios son procesos de corta evo- lucin. Los lactantes pueden manifestar decaimiento, letar- gia, irritabilidad, rechazo del alimento o pausas de apnea. Los nios mayores suelen referir escalofros, cefa- lea, artralgias, mialgias y sntomas ms especficos en relacin con el foco infeccioso asociado. Sntomas indicativos En los nios no hospitalizados el foco originario del foco infeccioso de la sepsis suele localizarse en las vas respirato- rias altas (orofaringe y odo medio). Menos fre- cuente es que la sepsis se desarrolle a partir de una infeccin de la piel (celulitis), enfermedades del aparato digestivo (enterocolitis), infecciones de las vas respiratoria bajas (neumona) o infecciones uri- narias. En este sentido es importante preguntar sobre los sntomas y signos indicativos de infeccin en los dis- tintos sistemas del organismo: tos, mucosidad, otal- gia, supuracin de odos (infecciones respiratorias, 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 46 63. otitis media), vmitos, diarrea (infeccin gastroin- testinal), disuria, mal olor de la orina (infecciones urinarias). Exploracin La exploracin clnica deber ser exhaustiva con dos objetivos: 1) determi- nar la gravedad de la sepsis y 2) buscar signos que permitan localizar el foco infeccioso asociado. Alteraciones de la La fiebre (temperatura rectal/sublingual > 38C) es temperatura la manifestacin ms frecuente de infeccin, aun- que en los recin nacidos y en los lactantes peque- os puede estar ausente, e incluso puede existir hipotermia. Deber medirse la temperatura central (habitual- mente rectal), que es 0,5-1C superior a la axilar. En los nios mayores puede utilizarse la temperatura sublingual. Afectacin del Es el dato ms importante; de forma caracterstica estado general los nios con sepsis impresionan del mal estado general, con mal color de piel, mala perfusin y decaimiento. El grado de afectacin orientar sobre la gravedad del proceso. Para evitar la apreciacin subjetiva, es importante la utilizacin de escalas validadas: YIOS para lactantes menores de 3 meses, YALE para nios mayores; ver captulo de Fiebre sin foco. Manifestaciones En la fase precoz la piel puede estar caliente y seca, cutneas reflejando un estado hiperdinmico. Sin embargo, esta fase puede pasar desapercibida y aparecer los signos de vasoconstriccin y mala perfusin perif- rica como palidez, cutis reticular, frialdad de extre- midades y enlentecimiento del relleno capilar (> 3 segundos). En casos de sepsis grave el paciente puede pre- sentar cianosis central y perifrica. Los nios con sepsis meningoccica, inicialmente suelen presentar un exantema moteado formado por mculas aisladas, que en ocasiones no es ade- cuadamente valorado. Posteriormente aparecern las petequias que pueden evolucionar a equimosis de distinto grado en funcin del tiempo de evolu- cin y de la respuesta individual. La infeccin por neumococo o estreptococo del grupo A tambin puede cursar con un exantema petequial. Sepsis 47 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 47 64. Es importante preguntar sobre la cronologa de la aparicin de las lesiones en la piel para intentar cono- cer el tiempo de evolucin de la enfermedad. Las infecciones virales tambin pueden cursar con petequias, pero suelen ser puntiformes y en gene- ral no se acompaan de afectacin del estado gene- ral. La localizacin de las petequias en el tronco y en las extremidades inferiores aumenta la proba- bilidad de infeccin meningoccica. La ictericia es frecuente en los neonatos y en los lac- tantes pequeos, especialmente en las infecciones por E. coli. Sistema respiratorio Es frecuente la taquipnea como respuesta a la aci- dosis metablica, aunque en estadios ms avan- zados existir bradipnea, respiracin superficial y parada respiratoria. En los recin nacidos y en los lactantes pequeos las pausas de apnea pueden ser una de las prime- ras manifestaciones de sepsis. La auscultacin frecuentemente es normal. Si el foco infeccioso es pulmonar, pueden escucharse crepi- tantes o existir hipoventilacin. La auscultacin de crepitantes generalizados o sibilancias tras la expan- sin de volumen es un signo sugestivo de edema agudo de pulmn. Sistema Inicialmente puede haber taquicardia con pulsos sal- cardiovascular tones y tensin arterial normal, aunque con aumento de la diferencia entre la tensin arterial sistlica y diastlica (estado hiperdinmico). Si la sepsis progresa hacia shock sptico, la taqui- cardia se acompaar de signos de bajo gasto car- diaco: pulsos dbiles, vasoconstriccin perifrica, hipotensin, oliguria y alteracin del nivel de con- ciencia. El ritmo de galope, la hepatomegalia y el edema agudo de pulmn son signos de insuficiencia car- diaca. Manifestaciones La distensin abdominal y el leo paraltico pue- abdominales den ser signos inespecficos de sepsis, especialmente en los recin nacidos y en los lactantes pequeos. Tambin es frecuente la hepatoesplenomegalia. Sin embargo, si el abdomen est duro y distendido, con dolor y signos de irritacin peritoneal deber sospecharse un foco abdominal como posible foco de la sepsis. 48 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 48 65. Exploracin Deber valorarse el decaimiento, la disminucin del neurolgica nivel de conciencia y la irritabilidad como signos de hipoperfusin cerebral. Se explorarn los signos menngeos, la motilidad espontnea, la respuesta a las rdenes, los reflejos, el tono y la fuerza muscular, la reactividad pupilar y los pares craneales, para valorar infeccin del SNC. Otros signos de La exploracin deber completarse con el examen localizacin del del resto de los sistemas, ORL (otitis, mastoiditis), foco infeccioso osteoarticular (artritis sptica, osteomielitis), renal (pielonefritis). Pruebas complementarias Hemograma Leucocitos y frmula: habitualmente existe leuco- citosis y aumento de las formas inmaduras, pero tambin puede ser normal el recuento de leucoci- tos e incluso existir leucopenia, siendo sta un signo de mal pronstico. Otros datos de infeccin bac- teriana grave son la presencia de vacuolas citoplas- mticas o granulacin txica de los neutrfilos. Plaquetas: la sepsis grave cursa con trombocitope- nia por consumo y secuestro vascular. Serie roja: aunque inicialmente puede ser normal, frecuentemente se observa disminucin de las cifras de hemoglobina. Pruebas de En la sepsis es frecuente que se desarrolle precoz- coagulacin mente un cuadro de coagulacin intravascular dise- (T. Protrombina, minada, que se expresar con disminucin de la acti- T. Cefalina, vidad de la protrombina, alargamiento del tiempo Fibrinogeno, PDF) de cefalina, disminucin del fibringeno y presen- cia de productos de degradacin del fibringeno. Marcadores de Protena C reactiva (PCR): es un reactante de fase infeccin aguda que comienza a elevarse a las 6 horas del ini- cio de la lesin tisular y alcanza su mximo a las 48 horas. Valores superiores a 8 mg/dl son indicativos de infeccin bacteriana. En el shock sptico la ausen- cia de elevacin de la PCR tiene mal pronstico. La determinacin seriada de la PCR permite moni- torizar la respuesta al tratamiento, siendo su des- censo indicacin de eficacia teraputica. Procalcitonina (PCT): es un marcador de infeccin que se eleva rpidamente en la sepsis bacteriana grave. Su precocidad, sensibilidad y especificidad para la deteccin de infeccin bacteriana son mayo- Sepsis 49 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 49 66. res que en la PCR. Se eleva a las 2-4 horas del ini- cio del proceso y alcanza el mximo a las 6-12 horas. Su valor normal es menor de 0,5 ng/ml. Cifras entre 0,5 y 2 ng/ml indican infeccin bacteriana locali- zada y valores por encima de 2 ng/ml, y ms espe- cficamente por encima de 10 ng/ml son indicado- res de sepsis. Los niveles de la procalcitonina se corre- lacionan con la gravedad de la infeccin y su des- censo, en respuesta al tratamiento, es ms precoz que el de la PCR. En los recin nacidos se produce una elevacin fisio- lgica de la procalcitonina, pero despus de los tres das de vida la elevacin de sta (> 2 ng/ml) tiene una alta especificidad para el diagnstico de sepsis. pH, gasometra/ Inicialmente se produce acidosis metablica con cido lctico cido lctico elevado por alteracin de la perfusin tisular. La pCO2 puede estar disminuida por la taquip- nea compensatoria de la acidosis metablica, pero en la sepsis grave o en estadios avanzados con dis- minucin del nivel de conciencia, puede haber aci- dosis mixta. La pO2 como determinante de hipoxe- mia slo se valorar si la muestra es arterial. Niveles en sangre Frecuentemente se observa hiperglucemia, que se de glucosa, sodio, ha correlacionado con peor pronstico. En el periodo cloro, calcio, fsforo, neonatal y en los lactantes pequeos puede haber magnesio, protenas hipoglucemia. totales y albmina La hipocalcemia (calcio inico < 0,8 mmol/L) y la hiperpotasemia (potasio > 5 mEq/L) se correlacio- nan con mayor mortalidad. Funcin renal y Funcin renal: urea, creatinina, cido rico, iones y funcin heptica sedimento en orina. Funcin heptica: GOT, GPT, GGT, bilirrubina, amoniaco. Puede existir disfuncin de estos rganos debido a la hipoperfusin. Identificacin del Hemocultivo: se realizarn al menos dos hemocul- foco infeccioso tivos para incrementar la sensibilidad. El volumen de sangre deber ser suficiente para que tenga un mayor rendimiento (neonatos: 1-2 ml, lactantes 2- 3 ml, nios mayores 3,5 ml, adolescentes 10-14 ml). Si se sospecha sepsis por catter ser necesario reco- ger hemocultivos pareados de cada una de las luces del catter y de sangre perifrica. Adems, se har cultivo de la puerta de entrada y de la punta del catter si ste se retira. 50 1-28 1/9/08 13:32 Pgina 50 67. Examen de orina/urocultivo: para el cultivo, la orina deber recogerse por el mtodo ms estril posible (puncin suprapbica o sonda). Examen del LCR: la puncin lumbar estar indi- cada en aquellos pacientes con signos de sepsis sin evidencia de otro foco infeccioso. Tambin deber realizarse cuando exista un exantema sos- pechoso de meningococemia o manifestaciones clnicas neurolgicas (signos menngeos, convul- siones agrupadas, alteracin del nivel de concien- cia). La puncin lumbar deber posponerse si el paciente tiene alteracin grave del estado general, alteracin hemodinmica o coagulopata significativa (sin por ello retrasar la administracin de antibiticos). En el LCR se realizar estudio citoqumico, Gram, determinacin de antgenos bacterianos y cultivo. Otros exmenes microbiolgicos: dependiendo del foco infeccioso se recogern muestras para Gram, y cultivos (lesiones cutneas, lquido sinovial). En la sepsis meningoccica puede realizarse una biopsia de las lesiones, donde puede visualizarse el meningococo, o detectarse mediante la reaccin en cadena de la polimerasa a partir de esta muestra, siendo sta prueba muy sensible. Radiografa de trax: se deber realizar cuando existan manifestaciones clnicas de infeccin respi- ratoria (dificultad respiratoria, tos, ruidos patol- gicos en la auscultacin pulmonar). Ecografa abdominal: estar indicada cuando se sospeche un foco infeccioso abdominal. Si existen signos de peritonitis primaria, deber realizarse una paracentesis diagnstica guiada por ecografa que confirme el diagnstico. TRATAMIENTO ANTIBITICO Deber inst