360 - urgencias pediátricas

ÁURGENCIAS PEDIÁTRICAS

Diego López de LaraDiego López de LaraServicio de PediatríaServicio de PediatríaHospital Clínico San CarlosHospital Clínico San Carlos

Consideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previasConsideraciones previas

Fundamental tener en cuenta la edad del Fundamental tener en cuenta la edad del pacientepacientepacientepaciente


InspecciónInspección


Signos guías de gravedad en función del Signos guías de gravedad en función del contextocontextocontextocontexto


Lo más importante es el sentido común


Los lactantes “NO HABLAN”Los lactantes “NO HABLAN”

Los niños pequeños “NEGOCIAN”Los niños pequeños “NEGOCIAN”

Los adolescentes “MIENTEN”Los adolescentes “MIENTEN”

Los padres “NO SABEN INTERPRETAR LO Los padres “NO SABEN INTERPRETAR LO QUE LES OCURRE ASUS HIJOS”QUE LES OCURRE ASUS HIJOS”

El médico “SI NO SABE LO QUE BUSCA NO El médico “SI NO SABE LO QUE BUSCA NO ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA”

M ti d lt f tM ti d lt f tMotivos de consulta frecuentesMotivos de consulta frecuentes

FiebreFiebreFiebre Fiebre

Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria

C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1• MC : : Fiebre y dificultad respiratoria

• APAP

Vacunación correctaNo patologías de baseNo AMC

• EA

Paciente de Paciente de 1 año y medio de edad que acude por cuadro de de edad que acude por cuadro de inicio súbitoinicio súbito de de dificultad respiratoria en el contexto de un en el contexto de un cuadro catarral de 3 días de evolución concuadro catarral de 3 días de evolución con tos seca “seca “perruna””cuadro catarral de 3 días de evolución con cuadro catarral de 3 días de evolución con tos seca seca perruna . . Fiebre de hasta Fiebre de hasta 39,5ºC. No otra sintomatología de interés. No otra sintomatología de interés

C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1EF

Tª: 38 2ºCT : 38,2 C BEG . Sat O2 99%Bien nutrido, perfundido e hidratadoNormocoloreado No cianosis No e antemas No peteq iasNormocoloreado. No cianosis. No exantemas. No petequiasFR: 44 rpm con tiraje sub e intercostal y bamboleo abdominalEstridor inspiratorio importante con el llanto y disminuye en brazos maternosmaternosResto de exploración muy dificultada por llanto intenso

C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1Pregunta…Pregunta…

1.1.--““PosiblePosible epiglotitis, y hay que llevarlo a la UCIepiglotitis, y hay que llevarlo a la UCI--P”P”

2.2.-- “Sospecha de traqueitis bacteriana. Tratamiento ATB i.v e ingreso “Sospecha de traqueitis bacteriana. Tratamiento ATB i.v e ingreso hospitalario”hospitalario”

3.3.-- “El diagnóstico más probable es asma. Tratamiento con “El diagnóstico más probable es asma. Tratamiento con broncodilatadores y corticoterapia oral”broncodilatadores y corticoterapia oral”

44 -- “Soy el R1 creo que es una laringitis pero tengo miedito“Soy el R1 creo que es una laringitis pero tengo miedito4.4.-- Soy el R1, creo que es una laringitis… pero tengo mieditoSoy el R1, creo que es una laringitis… pero tengo miedito

5.5.-- “Exploración exhaustiva de la faringe para descartar epiglotitis”“Exploración exhaustiva de la faringe para descartar epiglotitis”

Llamo al R mayor?Llamo al R mayor?Llamo al jefe?Llamo al jefe?Mantengo la calma, es una laringitis aguda probablemente viral con Taussig de 6, pulsioxímetro, le doy corticoide oral, preparamos nebulización de de 6, pu s o et o, e doy co t co de o a , p epa a os ebu ac ó depulmicort / adrenalina y tranquilizamos a la familia.

C Clí i 1C Clí i 1Caso Clínico 1Caso Clínico 1EF

Tª: 38 2ºCT : 38,2 C BEG . Sat O2 99%Bien nutrido, perfundido e hidratadoNormocoloreado No cianosis No e antemas No peteq iasNormocoloreado. No cianosis. No exantemas. No petequiasFR: 44 rpm con tiraje sub e intercostal y bamboleo abdominalEstridor inspiratorio importante con el llanto y disminuye en brazos maternosmaternosResto de exploración muy dificultada por llanto intenso

Difi lt d i t i ltDifi lt d i t i ltDificultad respiratoria altaDificultad respiratoria alta

LARINGITIS ESTRIDULOSA

LARINGITIS VIRAL

LARINGITIS BACTERIANA EPIGLOTITISESTRIDULOSA VIRAL BACTERIANA

1M-6A 2-6AEDADEDAD 6M6M--3A.3A. 0-3A.

1M 6A. 2 6A.

COMIENZOCOMIENZO BRUSCOBRUSCO GRADUAL BRUSCO BRUSCO

CLÍNICACLÍNICANO PRODROMOSNO PRODROMOS

CRUP LEVECRUP LEVEFEBRICULACRUP LEVE

FIEBRE ALTACRUP GRAVE

FIEBRE ALTACRUP GRAVE

Difi lt d i t i ltDifi lt d i t i ltDificultad respiratoria altaDificultad respiratoria alta

1 2 3

Cianosis No No SiCianosis No No Si

Auscultación Hipoventilación leve Hipoventilación moderada

Hipoventilación severa

Retracción Leve Moderada Grave

Estridor Leve Moderado Grave o ausente

Nivel de conciencia

Normal o inquieto con el estímulo

Inquieto sin serestimulado

Letárgico

Puntuación dePuntuación de TaussigTaussig: Leve (<5); Leve: Leve (<5); Leve--Moderado (5Moderado (5--6);6);Puntuación de Puntuación de TaussigTaussig: Leve ( 5); Leve: Leve ( 5); Leve Moderado (5Moderado (5 6); 6); Moderado (7Moderado (7--8); Grave (88); Grave (8--12); Muy grave (>12)12); Muy grave (>12)

Laringitis leve (Taussig: < 4)Laringitis leve (Taussig: < 4)

SSF nebulizadoSSF nebulizadoHid t ióHid t ióHidrataciónHidratación

Mejoría NoMejoría :Dexametasona v oDexametasona v.o.

AltaAlta

Laringitis moderada (Taussig: 5 6)Laringitis moderada (Taussig: 5-6)

- SSF nebulizadoSSF nebulizado-- HidrataciónHidratación-- DexametasonaDexametasona v.o.v.o.

Mejoría No Mejoría:INGRESO

- L-adrenalina/ pulmicortL adrenalina/ pulmicorto

- Dexametasona

Alta

Laringitis moderada (Laringitis moderada (TaussigTaussig: 7: 7--8)8)Laringitis moderada (Laringitis moderada (TaussigTaussig: 7: 7 8)8)

- SSF nebulizadoSSF nebulizado-- HidrataciónHidratación-- LL--Adrenalina /Adrenalina /pulmicortpulmicort-- LL--Adrenalina /Adrenalina /pulmicortpulmicort-- DexametasonaDexametasona v.o.v.o.

Mejoría:- Taussig < 4 No Mejoría:No Mejoría:Taussig < 4- > 1 año

jjINGRESOINGRESO

-- LL--adrenalinaadrenalinayyy y

-- DexametasonaDexametasona

AltaAlta

L i iti (L i iti (T iT i 88 12)12)Laringitis grave (Laringitis grave (TaussigTaussig: 8: 8--12)12)

- SSF nebulizado- Hidratación

L Ad li- L-Adrenalina- Dexametasona iv

Mejoría

No Mejoría:INGRESO EN UCI P-INGRESO EN UCI-P

-INTUBACION

Ingreso en la planta

Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2Caso Clínico 2

•• MC: MC: Fiebre y dificultad respiratoriaFiebre y dificultad respiratoria

• AP• AP


EA:Niño de 3 años que acude por cuadro de 3 días de evolución de fiebre (39ºC) y dificultad respiratoria progresiva. Síntomas catarrales. Inapetente.


EF:

Tª 38 2ºC AEG B f ió N l d NTª: 38,2ºC. AEG. Buena perfusión. Normocoloreado. No exantemas. No petequias. FR: 52 rpm con tiraje sub- e intercostal. SatO2: 90% (FiO2 ambiente).AC N lAC: NormalAP: disminución del mv en hemicampo izquierdo, con algún crepitante fino en base izquierdaAbdomen: RHA +. Blando y depresible. Doloroso a la palpación en flanco izquierdo. SN: NormalSN: NormalORL: orofaringe hiperémica


Solicitamos:

A) Una placa de tóraxB) Un sistemático de sangreC) Una placa de abdomenC) Una placa de abdomenD) Una ECO de abdomenE) Le preguntaría al jefe… si estuviera) p g j

• Leucocitos: 8.480(78%N)Bi í i l• Bioquímica: normal

• PCR: 12 mg/dl• Gasometría: pH: 7,43; pCO2: 24; pO2 46; HCO3: 20

Eco:Eco:• derrame pleural izquierdo• colapso pasivo del pulmónco apso pas o de pu ó

Bipedestación


Evolución Drenaje torácicoMejoría clínica y radiológicaAfebril al 3er día

Análisis del líquido pleural pH: 6,5

l 35 /dlglucosa: 35 mg/dlLDH: 9091 UI/L (< 35)proteínas :1,033 g/dlp gcélulas: 98.000/microl. (62% PMNN)Ziehl: negativoCultivo: Streptococcus pneumoniaeCultivo: Streptococcus pneumoniae


NEUMONIA LII con empiemaNEUMONIA LII con empiema

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD:NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD: Diagnóstico

1ª FASE: EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA

SINTOMAS SIGNOSSINTOMAS

Fiebre

Escalofríos

Taquipnea

TaquicardiaEscalofríos

Tos, habitualmente productiva

En lactantes y niños pequeños:

• Aleteo nasal, tiraje, quejido

Disnea

Dolor pleurítico en el niño mayor

Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados

Durante la progresión lobar:niño mayor Durante la progresión lobar: soplo tubárico, hipoventilación

“La existencia de auscultación pulmonar patológica, junto a signos p p g , j gclínicos de dificultad respiratoria y taquipnea en niños febriles, serían los predictores más útiles de neumonía”

NEUMONIASRN 4 sem– 3 m 3 m- 5 años 5 - 9 años 9 - 14 años

NEUMONIAS

Streptococcus grupo B

Gramnegativos

Virus

Gramnegativos

Virus

Streptococcuspneumoniae

Streptococcuspneumoniae

Mycoplasma

Mycoplasma

C.pneumoniae

Listeria monocytogenes

Staphylococcus

C. trachomatis

p

Mycoplasma

C.pneumoniae

y p

C.pneumoniaeStreptococcuspneumoniae

Virusp

H.Influenzae

• Durante los 2 primeros años, los virus son los agentes más frecuentes.

• El neumococo es el patógeno bacteriano más común en menores de 2 años pero al contrarioEl neumococo es el patógeno bacteriano más común, en menores de 2 años pero, al contrario que los virus, mantiene su prevalencia a lo largo de los años

• C. pneumoniae y M. pneumoniae, adquieren importancia a partir de los 3 años

La edad es el mejor indicador del agente etiológico de neumoníaLa edad es el mejor indicador del agente etiológico de neumonía

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD:

2 ª FASE: EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA

Diagnóstico

2 ª FASE: EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA

Test diagnósticos A Primaria Urgencias HospitalTest diagnósticos A. Primaria Urgencias Hospital

Rx de tórax Obligado Obligado Obligado

Mantoux Sugerido Sugerido Obligadog g g

Hemograma Sugerido Sugerido Recomendado

Hemocultivo No Sugerido Recomendado

Gram y cultivo de esputo No Sugerido Recomendado

Cultivo de secreciones nasofaríngeas No No No

A tí b t i N S id R d dAntígenos bacterianos No Sugerido Recomendado

Serología (M pneumoniae) No No Sugerido

Cultivo y antígenos virales No Sugerido Recomendadoy g g

Serología vírica No No Recomendado

NEUMONÍAS: ORIENTACIÓNNEUMONÍAS: ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA

1. VALORACIÓN DE GRAVEDAD: Criterios de ingreso hospitalario

1 Ed d i f i 6 121- Edad inferior a 6-12 meses2- Enfermedades subyacentes3- Signos de gravedad4- Deshidratación, vómitos5- Complicaciones pulmonares

Afección multilobarAfección multilobarDerrame pleuralAbsceso pulmonarNeumotóraxNeumotórax

6- Falta de respuesta al antibiótico oral7- Ambiente familiar desfavorable


2. MEDIDAS GENERALES:

1- Utilización de antipiréticos-analgésicos

2- Asegurar correcta hidratación

3- Administración de oxígeno si SatO2<92%

* No indicada fisioterapia respiratoria ni antitusígenos.


3. TTO ANTIMICROBIANO: EMPIRICO

1- Edad del paciente

2- Datos clínicos y analíticos

3- Patrón epidemiológico localp g

4- Hallazgos radiológicos

5- Resistencias bacterianas

6- Situación vacunal del pacientep


EDAD AMBULATORIO INGRESADOS UCI

1- 3 meses AMPICILINA + CEFOTAXIMA iv

AMPICILINA + CEFOTAXIMA iv

Macrólido vo Macrólido iv

3 meses- 5 años AMOXICILINA voAMOXI-CLAV vo

β LACTÁMICO ivCEFAL 2ª- 3ª G iv

CEFALOS 3ª G iv

CEFAL 2ª- 3ª G vo

5 – 14 años N. Típica:AMOXICILINA voAMOXI CLAV vo

β LACTÁMICO iv o CEFAL 2ª-3ª G iv + CLARITRO o

AZITRO vo

CEFALOS 3ª G iv + ERITROMICINA o

CLARITRO ivAMOXI-CLAV voCEFA 2ª-3ª G vo

N.Atípica:CLARITRO vo

AZITRO

AZITRO vo CLARITRO iv

AZITRO voNo bien clasificada:AMOXICILINA vo +

CLARITRO o AZITRO vo

TTO ANTIMICROBIANO DE NEUMONÍASTTO ANTIMICROBIANO DE NEUMONÍAS

• Penicilinas y cefalosporinas 2ª y 3ª gen. A DOSIS ALTAS son eficaces frente a cepas de neumococo resistentes.

• No deben utilizarse macrólidos como tratamiento empírico de neumonías de supuesta etiología neumocócica.

• DURACIÓN DEL TTO:

• Neumonías no complicadas: 7 – 10 días• Neumonías no complicadas: 7 – 10 días.

• Mycoplasma/Chlamydia: 10-14 días

• S. Aureus: 21 días

• SEGUIMIENTO Y CONTROL: reevaluación clínica a las 48 – 72 horas de iniciar tto.


• MC: Fiebre y dificultad respiratoriaFiebre y dificultad respiratoria

• AP• AP


EA: Niño de 12 meses que acude porque su madre dice que tiene febrícula, come mal y “respira raro, no sé, tiene q , y p , ,muchos mocos y no le veo bien, está decaído”

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Preguntas a hacer…Preguntas a hacer…

“¿Por qué dice usted que el niño respira raro?”“¿Por qué dice usted que el niño respira raro?” C tió lC tió l¿Por qué dice usted que el niño respira raro?¿Por qué dice usted que el niño respira raro?“Tiene mocos, y come mal…”“Tiene mocos, y come mal…”“Las deposiciones son…”“Las deposiciones son…”

Congestión nasalCongestión nasal

Vomita bastanteVomita bastante

Diarrea 3Diarrea 3‐‐4 deposiciones en 24 horas con moco4 deposiciones en 24 horas con moco

Más cacitos en biberónMás cacitos en biberón

33 4 p 44 p 4

LACTANTELACTANTEDECAIDODECAIDODECAIDODECAIDODIARREADIARREABIBERONES CONCENTRADOSBIBERONES CONCENTRADOS

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3EFEF

Peso 9 kg gTª 37, 6 º CTA 80/40 mmHGNo signos externos de dificultad respiratoriag pREG, lengua seca, mucosas enrojecidas, no llora, FANT a punta de dedo, pliegue negativoNormocoloreado, bien nutrido y perfundidoAC: normal. FC 105 lpmAP: ruidos de secrecciones gruesas bilaleralesABD: blando, depresible, no parece doloroso, sin masas ni p pvisceromegalias, RHA aumentadosSN: decaído, aunque responde bien a estímulos. FANT a punta de dedo. Resto de exploración normal

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Diagnóstico más probable…Diagnóstico más probable…

1.1. “¿GEA y deshidratación “¿GEA y deshidratación hiponatrémicahiponatrémica probable + rehidratación oral + probable + rehidratación oral + ¿ y¿ y pp ppprobable alta”probable alta”

2.2. “Sospecha de invaginación intestinal + Ecografía abdominal”“Sospecha de invaginación intestinal + Ecografía abdominal”2.2. Sospecha de invaginación intestinal Ecografía abdominalSospecha de invaginación intestinal Ecografía abdominal

3.3. “GEA y deshidratación “GEA y deshidratación isonatrémicaisonatrémica probable + rehidratación probable + rehidratación i.vi.v tras tras gasometría + probable alta”gasometría + probable alta”gasometría + probable altagasometría + probable alta

4.4. “GEA y deshidratación “GEA y deshidratación hipernatrémicahipernatrémica probable + rehidratación oral + probable + rehidratación oral + probable alta”probable alta”probable altaprobable alta

5.5. “GEA y deshidratación “GEA y deshidratación hipernatrémicahipernatrémica probable + rehidratación probable + rehidratación i.vi.v tras tras gasometría + ingreso probable”gasometría + ingreso probable”gasometría + ingreso probablegasometría + ingreso probable


¿ Que debemos recoger en la historia- exploración en DH?

Estado de hidratación ( Mucosas, Fontanela, lágrimas, piel, perfusión, ojos, sed ...)

TA

FC

Peso previoPeso previo

Diuresis

Caso Clínico 2Caso Clínico 2LEVE MODERADA SEVERA

PERDIDA DE PESO < 5% 5-10% >10%Caso Clínico 2Caso Clínico 2ESTADO GENERAL Aceptable Regular Malo

FONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimidaFONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimida

MUCOSAS Pastosas Secas Muy secas

PLIEGUE Negativo Negativo Positivo

LÁGRIMAS Presentes Escasas Ausentes

TENSIÓN ARTERIAL Normal Disminuida Muy disminuida

PULSO Normal Rápido Rápido y débilPULSO Normal Rápido Rápido y débil

SED Ligera Moderada Intensa

OJOS Normal Hundidos Muy hundidos

RELLENO CAPILAR < 2 seg 2-4 seg, piel fría >4 seg, g g p gacrocianosis

DIURESIS Normal Oliguria Anuria

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Valoración analítica de la deshidrataciónValoración analítica de la deshidratación

Iones en sangreIones en sangreIones en sangreIones en sangre

GasometríaGasometría

CreatininaCreatinina y Urea y Urea

Glucemia Glucemia

S di d iS di d iSedimento de orinaSedimento de orina

Hemograma y bioquímicaHemograma y bioquímicaHemograma y bioquímicaHemograma y bioquímica

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3V l ió líti d l d hid t ióV l ió líti d l d hid t ióValoración analítica de la deshidrataciónValoración analítica de la deshidratación

Iones en sangreIones en sangreNaNa 156156 mEqmEq/L/L K 4 5K 4 5 mEqmEq/L Cl 110/L Cl 110 mEqmEq/L Ca 9 1/L Ca 9 1 mEqmEq/L/LNaNa 156 156 mEqmEq/L/L, K 4,5 , K 4,5 mEqmEq/L, Cl 110 /L, Cl 110 mEqmEq/L, Ca 9,1 /L, Ca 9,1 mEqmEq/L/L

GasometríaGasometríapH 7, 28 pH 7, 28 . pCO2 35. . pCO2 35. HCO3 15 HCO3 15 mEqmEq/L/L

CreatininaCreatinina 0,8; Urea 15 0,8; Urea 15

Glucemia 75 mg/dlGlucemia 75 mg/dlGlucemia 75 mg/dlGlucemia 75 mg/dl

Sedimento de orina normalSedimento de orina normal

SS: 11.000 leucocitos (55% SS: 11.000 leucocitos (55% NtNt, 35% , 35% LnLn). ). HbHb 15 mg/dl, 15 mg/dl, HctoHcto 50.50. PLQ: 175000BQ: PCR: 2,5; resto normal

Caso Clínico 2Caso Clínico 2LEVE MODERADA SEVERA

PERDIDA DE PESO < 5% 5-10% >10%Caso Clínico 2Caso Clínico 2ESTADO GENERAL Aceptable Regular Malo

FONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimidaFONTANELA ANTERIOR Normotensa Deprimida Muy deprimida

MUCOSAS Pastosas Secas Muy secas

PLIEGUE Negativo Negativo Positivo

LÁGRIMAS Presentes Escasas Ausentes

TENSIÓN ARTERIAL Normal Disminuida Muy disminuida

PULSO Normal Rápido Rápido y débilPULSO Normal Rápido Rápido y débil

SED Ligera Moderada Intensa

OJOS Normal Hundidos Muy hundidos

RELLENO CAPILAR < 2 seg 2-4 seg, piel fría >4 seg, g g p gacrocianosis

DIURESIS Normal Oliguria Anuria

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3D hid t i l i ióDeshidrataciones leves: reposición v.oDeshidrataciones mod-graves: reposición i.v

Cualidad del suero en función los ionesSi Na > 150 mEq/L: 4/5 1/5Si Na 130-150 mEq/L: 2/3 1/3Si Na 120-130 mEq/L: ½ ½Si Na < 120 mEq/L: 1/3 2/3

Peso reciente: Peso actual X 100 / 100 - % DH

Necesidades basales de líquidos en 24 horas0-10 kg = 100 x Kg0 10 kg 100 x Kg10-20 = 50 cc x Kg Regla de Hollyday-Segar> 20 kg = 20 cc x Kg

Déficit en cc / 24hLiquidos totales = NB + Déficit en cc

Déficit en cc / 24hPeso previo en gr x % pérdida de peso /100DH leve (40-50 cc/kg) = NB ½DH mod (50-100 cc/kg) = NBDH grave (>100 cc/kg) = 2 NB

Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3Caso Clínico 3R ió d l d hid ió 48 2 hRecuperación de la deshidratación en 48-72 hTipo de suero Glucosalino 4/5 1/5Velocidad:

0-12 h: NB + 25% déficit12-24 h: NB + 25% déficit28-48 h: NB + 50% déficit

Peso = 9 x 100 / 100 - 10 = 10Kg. (Peso reciente: Peso actual X 100 / 100 - % DH)

NB = 10 x 100 = 1000 ccNB 10 x 100 1000 ccDéficit = 1000 cc

Suero glucosalino 4/5 1/5 500 cc 0-12 h: 500cc + 250 cc = 62,5 cc/hClK 10 cc 12-24 h: 500 + 250 cc = 62,5 cc/hGluconato Cálcico 5 cc 24-48 h : 1000 + 500 cc = 62,5 cc/h, /


MC: Fiebre y dificultad respiratoriaAP:AP: - Bronquitis espásticas de repetición, “asma infeccioso”- No AMC- Vacunación según calendario

EA: Niño de 3 años y medio que acude a urgencias por presentar fiebre de hasta 38,3º C de 24 horas de evolución. No síntomas catarrales. No rechazo de alimentación. No vómitos. No diarrea. No cambios características de orina. Únicamente refiere discreta “sensación de fatiga, como siempre”


EF

BEG. Sat O2 91%Bien N, P e H. No exantemas ni petequias. Normocoloreada. Microadenopatías laterocervicales. Di t t i Ti j b t l lDiscreta taquipnea. Tiraje subcostal leveACP: Rítmico. Sin soplos. Sibilancias espiratorias.ABD: RHA+. Blando y depresible. No doloroso. No masas ni megaliasmegalias.SN: No meníngeos ni rigidez de nuca. No focalidad neurológicaORL: Otoscopia bilateral: normal. Orofaringe: normal


Actitud

1. Gasometría + analítica

2. Sólo gasometría X3. Gasometría + Beta 2 agonistas nebulizados

X4. Gasometría + analítica + Beta 2 agonistas nebulizados

5. Beta 2 agonistas nebulizadosg

Gasometría capilar: pH: 7 37; pCO2: 32; HCO3: 24Gasometría capilar: pH: 7,37; pCO2: 32; HCO3: 24

Tratamiento de la crisis asmática en urgenciasTratamiento de la crisis asmática en urgenciasConsideraciones generales

El tratamiento debe ser precoz y enérgico:p y g

Corregir hipoxemia

R ti b t ió l fl j éRevertir obstrucción al flujo aéreo

Especial cuidado con los lactantes y niños pequeños

Atención a los pacientes con “asma de riesgo vital”

¡Ojo!, asma de riesgoTratamiento con corticoides sistémicosIngreso previo en UCIH it li ió i it i l últiHospitalización o visita a urgencias en el último mesAumento empleo de broncodilatadores en el último mes2 ó más hospitalizaciones por asma en el último año2 ó más hospitalizaciones por asma en el último añoHistoria de mal cumplimiento del tratamientoNegación de la enfermedadAmbiente socio-familiar desfavorableCardiopatía o neumopatía crónica asociadas¡Cuidado! Con lactantes y niños pequeños¡Cuidado! Con lactantes y niños pequeños

Tratamiento de la crisis asmática en urgencias

Puntos Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis


Puntos Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No <30 <120 Buena simétrica No

1 Fi l i ió Subcostal 31 45 120 R l i ét i Sí

• Crisis leve: 1-3 puntos• Crisis moderada: 4-7 puntos

1 Final espiración intercostal 31-45 >120 Regular, simétrica Sí

2 Toda espiración(1) + supraclav+ aleteo nasal

46-60 - Muy disminuida -

Inspiración y (2) + intercostal

• Crisis grave: 8-14 puntos

3 Inspiración y espiración

(2) + intercostal+ supraesternal

> 60 - Tórax silente -

Escala clínica de Wood-Downes. Modificada por FerresFerres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988, I(suppl):306

Leve Moderada Grave Fallo respiratorio

Disnea Al andar Al hablar En reposo

Habla Normal Frases cortas Palabras

Nivel de conciencia Normal Agitado Muy agitadoConfuso/somnoliento

FR (resp/min) Aumentada Muy aumentada Muy aumentada

M. accesorios No Sí Sí Mov.paradójico

Sibilancias Leves (final espiración) Espiratorias Espiración e

inspiración Ausentes

FC (l/min) <100 100 -120 >120 Bradicardia

PEF >80% 60-80% <60% <60%

Sat.O2 >95% 91-95% <90%

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

T t i t d l i i áti iTratamiento de la crisis asmática en urgencias

Manejo inicial:

1. 1. Administración de oxígeno

2. 2. Broncodilatadoresß2 adrenérgicosß2-adrenérgicosBromuro de ipratropio

3. Corticoides


Tratamiento Leve Moderada Grave

Oxígeno Probablemente no Monitor Sat.O2 Gases arteriales

ß2 agonistas 0 01 0 03 ml/kg cada 20 0 03 ml/kg cada 20 0 03 0 06 ml/kg (max ß2-agonistas nebulizados

0.01-0.03 ml/kg cada 20 min, 3 dosis

0.03 ml/kg cada 20 minutos, 3 dosis

0.03-0.06 ml/kg (max 1 ml) cada 20 minutos

ß2 en cámara 2 puffs cada 20 minutos, 3 dosis

4-8 puffs cada 20 minutos, 3 dosis Posible uso3 dos s m nutos, 3 dos s

Bromuro de ipratropio No necesario Opcional (250

mcg/dosis)Sí, añadido a salbutam/terbutalin

Prednisona oral: 1-2 Metilprednisolona ivCorticoides Según repuesta al beta2 Prednisona oral: 1-2 mg/kg/día (3-7 días)

Metilprednisolona iv1mg/kg cada 6 horas

Ingreso Probablemente no Probable Sí-considerar UCI

Tratamiento de la crisis asmática en rgencias

Criterios de ingreso


Criterios de ingresoFalta de respuesta adecuada al tratamiento

Mejoría clínica no satisfactoriaSaturación de oxígeno <93%Saturación de oxígeno 93%PEF< 60%

Tener en cuenta...Duración y gravedad de los síntomasRespuesta y gravedad de crisis anterioresRespuesta y gravedad de crisis anterioresLactanteProblemas socialesob e as soc a esDistancia del domicilio

Evaluación inicial:Evaluación inicial:- Historia, exploración física Buena respuesta:

Continuar tratamiento domiciliario:- Beta-2 agonistas inhalados en pMDI:

2 inhalaciones a demandaTratamiento inicial- Oxigenoterapia: Saturación de O2> 95%- Beta-2 agonistas inhalados: salbutamol

- Crisis leve:

2 inhalaciones a demanda

* pMDI + cámara: 2 puffs / 20´- Crisis moderada y grave:

* pMDI + cámara: 4-8 puffs cada 20´* Nebulización: 0.03 cc/kg cada 20´

- Plantear corticoide sistémico: 1 dosis (1-2 mg/kg)

Respuesta incompleta: Buena respuesta: tto domiciliarioRespuesta incompleta:- Beta-2 agonistas inhalados cada 1-2 h- Bromuro de ipratropio (nebulización): 250 mcg/1-2 h- Corticoide sistémico: 1 dosis (1-2 mg/kg)

Buena respuesta: tto domiciliario- Beta-2 agonistas inhalados en pMDI:

2 inhalaciones a demanda- Corticoide oral: 3-7 díasCorticoide oral: 3 7 días

Respuesta incompleta o mala: INGRESO HOSPITALARIO- Oxígenoterapia si es necesario- Beta-2 agonistas inhalados (en nebulización) cada 1-4 h hasta mejoría- Corticoide sistémico- Bromuro de ipratropio (en nebulización) : 250 mcg/1-2 horas hasta mejoría

Caso Clínico 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5MC: Fiebre y dificultad respiratoriaAP:

Embarazo controladoEmbarazo controladoParto eutócicoNo AMCNo patologías de base

EA: Lactante de 25 días de edad que acude a urgencias por un cuadroLactante de 25 días de edad que acude a urgencias por un cuadro de 24h de evolución de fiebre de hasta 38,2ºC asociada a rechazo parcial de tomas y “periodos en los que el niño respira deprisa, luego para y vuelve a hacerlo otra vez” No síntomas catarralesluego para, y vuelve a hacerlo otra vez . No síntomas catarrales. Ha presentado 2 vómitos. No diarrea. No otra sintomatología de interés.

C Clí i 5C Clí i 5Caso Clínico 5Caso Clínico 5

EF:Tª: 37 8ºC BEG Ligera palidez cutánea Cutis reticular NoT : 37,8 C. BEG. Ligera palidez cutánea. Cutis reticular. No exantemas. No petequias. FR: 36 rpm, sin otros signos externos de distrés.ACP: NormalAbdomen: NormalSN: Irritable calma en brazos FANT de 3 cmSN: Irritable, calma en brazos. FANT de 3 cm. ORL: intensa hiperemia orofaríngea


Ya está…

1. Tenemos foco, ATB por ser un RN y alta2 Por si acaso le hago una analítica + PCR + hemocultivos2. Por si acaso le hago una analítica + PCR + hemocultivos…3. Rx de tórax + analítica para valorar gravedad a pesar de que tenemos foco4. Analítica + PCR + hemocultivos + S. orina por sondaje5. Lo mismo pero S. orina por bolsa


S.sangre: Leu: 4200 (N: 84%; L: 12%; M: 3%); Hb: 12,2gr/dl; PLQ: 175000BQ: PCR: 4,6; resto normalS.orina (recogido por sondaje vesical): piuria y bacteriuria


ACTITUD:

1. Tto ATB con amoxicilina-clavúlanico vo durante 7 díasT ATB i ili l úl i d 14 dí2. Tto ATB con amoxicilina-clavúlanico vo durante 14 días

3. Ingreso sin tto hasta resultados de urocultivo4 Ingreso con tto ATB iv hasta resultados de urocultivo4. Ingreso con tto ATB iv hasta resultados de urocultivo5. Llamar al jefe, vamos a hacer una punción lumbar

LCR: sin alteracionesHemocultivo: pendienteUrocultivo: pendientepCultivo LCR: pendiente

Menores de 3 mesesMenores de 3 meses

Causa más frecuente son virusMayor riesgo de IBPS (neonato)Síntomas y signos inespecíficosSíntomas y signos inespecíficosOtras causas: hipoglucemia, deshidratación, f. Concentradas

1.- Anamnesis:* Antecedentes personales (perinatales y postnatales)* Enfermedades y antibioterapia previa* Enfermedades y antibioterapia previa* Signos y síntomas referidos por los padres

2.- Observación:

“Aspecto general” en brazos SUBJETIVO

Escala YIOS

Esfuerzo respiratorioSin alteración. Vigoroso 1C i l d d 3Compromiso leve-moderado 3Distrés respiratorio grave, fallo respiratorio 5

Perfusión periféricaRosado, extremidades calientes 1Moteado, extremidades frías 3,Pálido, shock 5

AfectividadAfectividadSonríe y/o no irritable 1Irritable consolable 3Irritable no consolable 5Irritable no consolable 5

Menores de 3 meses

3.- Exploración física completa: Búsqueda de focosp p q

4 - Pruebas complementarias:4. Pruebas complementarias:

- Hemograma: Recuento e I C/SHemocultivo- Hemocultivo

- Si fiebre > 12 h: PCR- Procalcitonina…

O i ( i lti )

SIEMPRE- Orina (siempre urocultivo)- Coprocultivo si diarrea- Rx torax si Leuc >15000 y/o fiebre > 2-3 días

TRATAMIENTOTRATAMIENTOAspecto Séptico

No Aspecto Séptico

PL CriteriosBajo Riesgo

< 1 mes 1-3 meses NO SÍ 1 mes

Meningitis< 1 mes

PL1-3 meses

AMPI +GENTA

AMPI +CEFOTA

PL

INGRESO yobservación

ALTA y Revisión 24 h

CRITERIOS BAJO RIESGO (ROCHESTER)CRITERIOS BAJO RIESGO (ROCHESTER)

1 B A G l1.- Buen Aspecto General2.- Lactante previamente sano:

- RNAT- No antibioterapia neonatal ni posteriormente- No tratado de HiperBl inexplicada- No hospitalizaciones previasNo hospitalizaciones previas- No enfermedades crónicas o de base- No hospitalización más tiempo que la madre

3 - No evidencia de infección de piel tejs blandos osteoarticular3.- No evidencia de infección de piel, tejs blandos, osteoarticularu oído4.- Valores de laboratorio

Leuc 5000 15000/mm3 C li TODOS- Leuc 5000-15000/mm3- Cayados < 1500/mm3- <10 leuc/c en SO

5 l / h

Cumplir TODOSlos criterios

- < 5 leuc/c en heces

ÓCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

1.- Domicilio lejos del hospital o imposibilidad para acceso rápido2.- Imposibilidad de control pediátrico en 12-24 horas2. Imposibilidad de control pediátrico en 12 24 horas (posibilidad de citar en hospital) 3.- Imposibilidad de contacto telefónico hospital-padres (cultivos positivos)(cultivos positivos)4.- Imposibilidad de observación domiciliaria(padres poco fiables)5 Angustia familiar5.- Angustia familiar6.- Malas condiciones socio-familiares7.- Rechazo de la alimentación8 f ó8.- Enfermedad crónica subyacente

> 3 años 3 años

FIEBRE SIN FOCOFIEBRE SIN FOCO

< 3 días> 3 días

MEGMEG

BEG

HemogramaHemocultivoPCR

Valorar ingreso:- REG/MEG- > 7 díasBEGPCR

UrocultivoRx torax¿Punción Lumbar? Observación

- > 7 días

¿Punción Lumbar? domiciliaria y antitérmicos

Protocolo FOD

INGRESOValorar tto


MC: Fiebre y dificultad respiratoriaAP:AP: No enfermedades de baseNo AMCVacunación según calendario

EA: Niña de 6 años que acude a urgencias por presentar febrícula de hasta 37,4º C de una horas de evolución y sensación de fatiga, que es progresiva. La madre dice que no está bien… g q p g q“lleva todo el día vomitando y con dolor de tripa”


EF:

Tª 37 2ºC REG I i d d hid t ió ( j h didTª: 37,2ºC. REG. Impresiona de deshidratación (ojos hundidos, lengua pastosa, frialdad cutánea)Pálida. No exantemas. No petequias. FR 35 t ti jFR: 35 rpm, pero no parece tener tiraje. SatO2: 95% (FiO2 ambiente).AC: NormalAP: MVC, ruidos de secrecciones gruesas bilateralesAbdomen: Ligeramente doloroso a la palpación generalizadaORL: orofaringe hiperémica con punteado blanquecino amigdalarSN: Glasgow de 15, pero decaída, irritable. Sin signos meníngeos, ni rigidez de nuca ni focalidad neurológica


El R1 piensa…

Voy poniéndole un goteo estándar (DH)Le pido una gasometría (REG + dificultad respiratoria)L i d V t li ( h id íLe voy poniendo un Ventolin (me ha parecido oír una sibilancia)Este paciente no me mola nada…pLlamo a mi R mayor


Mientras baja el R4…

Le dices a la madre que le vas poniendo un goteo porque su hija está deshidratada

Ella dice… “pues no será porque no bebe agua, lleva días así”

¿Hemos preguntado por la diuresis?

H h iHace mucho pis…


Niña de 6 años con dolor abdominal, vómitos, signos de deshidratación, con taquipnea, poliuria…, q p , p

Gasometría

pH 7,08; pCO2 25 ; HCO3 8 mEq/L. Na 135. K 4. Cl 100

ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA


Glucemia capilar

550 mg /dl550 mg /dl

Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética

Cetoacidosis diabetica

Es complicación de DMIDTrastorno metabólico en la infancia que más frecuentemente precisa ingreso en UCIPp gPrimera causa de hospitalización y de muerte en niño diabético.Forma presentación frecuente.

DEFINICIONDEFINICION

Glucemia superior a 300 mg/dl con glucosuriaglucosuriaCetonemia y cetonuriaAcidosis metabólica con pH < 7,30 y HCO3 < 15 meq/lDatos clínicos según el caso

PATOGENIAPATOGENIA

DÉFICIT DE INSULINAAumento de neoglucogénesis glucogenolisisAumento de neoglucogénesis, glucogenolisis, proteolisis, lipolisis.

Hormonas contrarreguladorasGlucagón aumenta la producción de cuerpos cetónicos.

C t id i di b tiCetoacidosis diabetica

HIPEROSMOLARIDAD HiperglucemiaHiperglucemia

Deplección de Na, K, Ca, Mg y P

Acidosis metabólica con GAP altoC erpos cetónicosCuerpos cetónicosConsumo de HCO3

CLINICASíntomas cardinales

Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de pesoAli t tó iAliento cetósicoRespiración acidótica o de KussmaulDisminución del nivel de concienciaDisminución del nivel de concienciaSignos variables de deshidrataciónSignos de inestabilidad hemodinámica en los casos másSignos de inestabilidad hemodinámica en los casos más graves , choqueFactor desencadenante

Ojo con edema cerebral

Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaI UCIP?Ingreso en UCIP?

Soporte vitalSoporte vital

Monitorización ( Fc ECG FR saturación T A diuresisMonitorización ( Fc, ECG, FR, saturación, T.A,diuresis, Glasgow, pupilas

Analítica:hemograma , urea , creatinina , glucemia , Na , K , Cl , Ca , gasometría labstix en orinagasometría , labstix en orina.Horaria durante las dos primeras horas.Después depende de la gravedad y evolución.p p g y

Fases del tratamientoFases del tratamiento

Etapa 1Shock y/o deshidratación + electrolitosRecuperación del eq. ácido baseCorrección de la hiperglucemia con perfusión de insulina regularregular

Etapa 2 : Insulina rápida subcutáneaInsulina rápida subcutánea.Alimentación oral

GRACIASGRACIAS

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