Antibióticos MacrolídeosOs macrolídeos são antibióticos que se caracterizam pela presença de um anel lactâmico (mas não beta-lactâmico). Todos os macrolídeos têm mecanismo de ação semelhante, com atividade bacteriostática por inibir a síntese protéica bacteriana. Os macrolídeos apresentam atividade contra Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios. Por apresentar concentração intracelular em várias células, como PMN e macrófagos, podem tratar infecções provocadas por patógenos intracelulares.

Representantes: Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina e outros.

Eritromicina. Utilizam-se eritromicina básica, estolato de eritromicina (...). A eritromicina básica ainda é empregada em soluções tópicas no tratamento da acne, em oftalmologia, nas conjuntivites bacterianas, na prevenção das conjuntivites gonocócicas e por clamídia em RNs. Espectro de Ação. A eritromicina, como todos os macrolídeos, tem ação bacteriostática. Também apresenta ação contra espiroquetas (treponemas e leptospiras), ricketsia, campilobacter, micoplasma, ureaplasma (uretrites), legionela, clamidia, gardnerela, actinomicetes e cólera. Apresenta atuação moderada sobre anaeróbios, porém Bacteroides fragilis é resistente. Os Gram-negativos do grupo das enterobactérias e pseudômonas são resistentes à eritromicina. Resistência de S. aureus e S. epidermidis e estreptococos (viridans e pneumoniae) à eritromicina vem sendo observada. Farmacocinética e Metabolismo. A eritromicina é metabolizada no fígado, e sua excreção ocorre por via biliar. Passando ao intestino, é eliminada nas fezes. Na gestação, não se evidenciaram efeitos nocivos para a mãe ou feto com a eritromicina. É excretada pelo leite materno em até 50% dos níveis plasmático. Na gestante, evita-se o estolato pela possibilidade de efeitos adversos para o fígado. Indicações. É a 1° opção da terapêutica específica da coqueluche, difteria, legioneloses e infecções por micoplasma . Excelente eficácia nas infecções genitais e pélvicas (uretrites, colpites, anexites, prostatites) por clamidias e ureaplasma. A eritromicina é indicada nas infecções em que se utiliza a penicilina. É o antibiótico de escolha em pacientes com hipersensibilidade à penicilina. Empregada com bons resultados nas infecções estreptocócicas da faringe, pele e PN pneumocócicas e estreptocócicas. Têm sido indicada na sífilis sem envolvimento neurológico; porém, na sífilis da gestante, não oferece segurança no tratamento da infecção fetal. Utilizada como droga alternativa (alérgicos e penicilina) para profilaxia da MR e endocardite em pacientes que vão se submeter a procedimentos dentais. Interações Medicamentosas e Efeitos Colaterais. Os efeitos colaterais GI são os mais freqüentes. Icterícia colestática e ↑ de enzimas hepáticas têm sido relatadas com o emprego do estolato de eritromicina. Azitromicina. Obtida a partir da eritromicina, também denominado como azalida, para distingui-lo dos demais macrolídeos. Esta variação molecular resultou num antibiótico com ↑ espectro, com níveis teciduais ↑ e mantidos por tempo prolongado.Espectro de Ação. A azitromicina tem ação bacteriostática. O espectro de ação é semelhante ao da eritromicina, diferenciando-se desta por ter espectro mais amplo, principalmente para Gram-negativos. Mesmo nos patógenos onde a eritromicina tem boa atividade, como em moraxela, legionela, neisseria, a azitromicina é melhor, sendo muitas vezes mais ativa contra hemófilos. É ativa contra Gram-positivos e Gram-negativos, assim como contra clamidia, micoplasma, treponemas e micobactérias. Considerada o macrolídeo mais eficaz contra a toxoplasmose, é particularmente ativa contra gardnerela.Farmacocinética e Metabolismo. Deve-se ingeri-la com o estômago vazio, pois o uso concomitante de alimentos e antiácidos ↓ sua biodisponibilidade em 50%, razão pela qual deve-se toma-la 1h antes ou 2h após a refeição.Indicações. A azitromicina é indicada nas infecções respiratórias (OMA, sinusite, faringite, bronquite, PN) e dermatológicas causadas por estreptococos, estafilococos, pneumococos, hemófilos, moraxela, Bordetella pertussis, clamidia, micoplasma e legionela. Apesar da indicação, tem-se relatado ineficácia deste macrolídeo no tratamento das infecções respiratórias. É eficaz contra vários patógenos que causam DSTs como treponema, ureaplasma e gardnerela. Tem indicação promissora no tratamento da toxoplasmose. Interação Medicamentosa e Efeitos Colaterais. Deve-se evitar a administração conjunta com antiácidos pois esta associação ↓ absorção da azitromicina. É uma droga bem-tolerada e os efeitos colaterais são pouco freqüentes, de pequena intensidade e geralmente GI. ClaritromicinaÉ macrolídeo semi-sintético derivado da eritromicina. Como todo macrolídeo, apresenta atividade bacteriostática, tendo seu espectro de ação semelhante ao da eritromicina. Sua potência é maior que a da eritromicina contra pneumococos, estafilococos e estreptococos.Clamidia, moraxela, micoplasma e legionela são particularmente sensíveis à claritromicina. Mostra-se ativa contra N. gonorrhoeae,Bacteroides fragilis e outros anaeróbios. Tem maior ação que a eritromicina contra hemófilos. Age contra Mycobacterium leprae, M. avium - intracellularae, H. pylori e Toxoplasma gondii. Indicações. A claritromicina tem indicação nas infecções das vias aéreas superiores e inferiores. Tem sido usada em faringite, amidalite, sinusite e OMA causadas por estreptococos, pneumococos e hemófilos. Em infecções pulmonares causadas por micoplasma, legionela e clamidia, tem indicação especial. Em infecções dermatológicas, como impetigo, furunculose, celulites e ectima, causadas por estreptococos e estafilococos, tem sido utilizada com bons resultados. Apresenta atividade clínica contra  H. pylori, toxoplasmose e micobacterioses (Mycobacterium avium-intracellularae). No tratamento deMycobacterium leprae, tem apresenta resposta clínica adequada.

  

GlicopeptídeosOs glicopeptídeos são antibióticos constituídos por grandes estruturas moleculares cíclicas e complexas. Têm como mecanismo de ação sua fixação à membrana citoplasmática das bactérias sensíveis, alterando sua permeabilidade seletiva e interferindo na biossíntese dos peptidoglicanos, constituintes da parede celular. Em virtude do tamanho e complexidade de sua molécula, não atravessam com facilidade a barreira hematoencefálica e são resistentes à enzimas proteolíticas. Por serem substâncias atípicas para a parede intestinal, não são absorvidos VO.Representantes: vancomicina, teicoplanina. 

VancomicinaAge sobre Gram-positivos, gonococos e alguns anaeróbios, porém é especificamente indicada como opção de tratamento de infecções estafilocócicas resistentes aos beta-lactâmicos e demais antibióticos. Constitui também droga de escolha em alérgicos a penicilinas ou em infecções por enterococos e pneumococos resistentes às penicilinas. Por via oral, é uma alternativa na colite pseudomembranosa por C. difficile. Não age contra Gram-negativos, micobactérias e fungos. Resistência a este antibiótico vem sendo observada em Enterococos faecalis,Enterococos faecium, Staphylococcus haemolyticus e Staphylococcus epidermidis. Indicações. As principais indicações são infecções estafilocócicas graves em alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, e infecções causadas por estafilococos resistentes. Portanto, infecções pneumônicas, osteomielites, septicemias, celulites, abscessos, meningoencefalites e endocardites estafilocócicas são as mais preconizadas.Em doentes com endocardites estafilocócicas com próteses intracardíacas, em endocardites por Streptococcus viridans (ou estreptococos ou enterococos) ou outras doenças de evolução bastante grave recomenda-se a associação de vancomicina com rifampicina e aminoglicosídios objetivando efeito sinérgico. Em granulocitopênicos febris, recomenda-se vancomicina associada a cefalosporinas antipseudômonas e aminoglicosídios. Interações Medicamentosas e Efeitos Colaterais. Não se deve aplicá-la IM por produzir irritação e dor no local da aplicação. Um efeito colateral freqüente devido à sua infusão rápida é a Síndrome do homem vermelho (prurido, eritema, congestão, angioedema do pescoço e tórax, choque). No entanto, os efeitos adversos mais importantes são nefrotoxicidade e ototoxicidade, que podem levar à insuficiência renal e à surdez permanente.

 

TetraciclinasAs tetraciclinas constituem grupo de antibióticos de largo espectro. Na prática utilizam-se as tetraciclinas de curta duração (tetraciclina) e as de longa duração (doxiciclina, minociclina). Todas as tetraciclinas têm o mesmo espectro, mecanismo de ação, efeitos colaterais e resistência cruzada.

Espectro de Ação. As tetraciclinas têm ação bacteriostática, inibindo a síntese protéica. Pela boa difusão no interior das células, são antibióticos de ótima ação contra bactérias intracelulares.São indicadas para as infecções por ricketsia, clamidia, borrelia, micoplasma, campilobacter, ureaplasma e legionela. São eficazes no tratamento de febre maculosa, tifo epidêmico, febre Q. Atuam na psitacose, linfogranuloma venéreo (clamidias), PN atípicas (micoplasma). Também são usadas na brucelose, tularemia, bartonelose, actinomicose, febres recorrentes, cólera, donovanose. São indicadas para alérgicos à penicilina e portadores de gonorréia. As tetraciclinas podem ser utilizadas em infecções causadas por estreptococos do grupo A, estafilococos, pneumococos, Gram-positivos e Gram-negativos e espiroquetoses, apesar de não serem antibióticos de 1° escolha nessas situações. Também podem ser utilizadas como 2° opção no tratamento de malária por P. falciparum e na amebíase, por E. histolytica.

Farmacocinética e Metabolismo. É na farmacocinética que as tetraciclinas apresentam suas diferenças. Sua absorção é prejudicada quando ingerida com leite, hidróxido de alumínio, Ca, Mg e Fe. As tetraciclinas também são eliminadas no leite em quantidade correspondente a 20-90% da concentração do plasma. Apesar disto, não se contra-indica a amamentação pois, quando em contato com o Ca do leite, formam complexos insolúveis que não são absorvidos VO.

Indicações. As tetraciclinas são indicadas para riquetsioses e micoplasma. São usadas nas infecções por clamidia (psitacose, linfogranuloma venéreo, tracoma). As tetraciclinas, especialmente a doxiciclina e minociclina, têm sido utilizadas no tratamento da acne, pois apresentam ótima ação sobre Corynebacterium acnes. Também têm sido empregadas em brucelose, cólera, peste e uretrites não-gonocócicas. Outras indicações: ITUs, bronquites, DIP, prostatite, como opção para alérgicos à penicilina. Interações Medicamentosas e Efeitos Colaterais. Antiácidos contendo Ca, Mg ou Al, sulfato ferroso, cimetidina e bicarbonato de sódio ↓ absorção VO das tetraciclinas. São relacionadas a superinfecções do trato digestivo, com diarréia por crescimento excessivo ou colite pseudomembranosa por C. difficile. Reações cutâneas de hipersensibilidade, como lesões eritematosas, maculopapulares e fotossensibilidade, podem ocorrer.  Não se deve usa-las em gestantes, pois causam deformidades ósseas e dentárias no feto. Infiltração gordurosa do fígado, levando ao coma hepático e à morte é referida. É desaconselhável o uso em crianças ↓ 8 anos por provocar escurecimentos nos dentes, podendo ser associado à hipoplasia do esmalte. O escurecimento permanente não ocorre nos adultos.

Representantes: Tetraciclina, Doxiciclina, Doziciclina, Minociclina

QuinolonasAs quinolonas são classificadas como de 1° geração: ação sobre enterobactérias, sem atividade antipseudomonas ou Gram-positivos, com uso limitado ao trato urinário. As de 2° geração ampliam o espectro contra pseudomonas, com atividade limitada para os tratos urinário e intestinal. Quinolonas de 3° geração atuam contra Gram-negativos (incluindo pseudomonas) e estafilococos, estendendo sua atuação para tratamentos sistêmicos. Com o advento das quinolonas de 4° geração, amplia-se o espectro de ação também para estreptococos hemolíticos, pneumococos e anaeróbios.

Mecanismo de Ação e Resistência. As quinolonas possuem atividade bactericida, inibindo a ação das subunidades A da DNA-girase, enzima responsável pela divisão da dupla cadeia do DNA cromossômico.Espectro de Ação e Farmacocinética. As quinolonas são ativas contra enterobactérias, neissérias (gonococo e meningococo) e hemófilos. Com exceção das quinolonas de 1° geração, as demais são ativas contra pseudomonas, com destaque para a ciprofloxacina. Em relação aos Gram-positivos, as quinolonas fluoradas agem contra estafilococos, inclusive nos meticilinorresistentes, em concentrações mais elevadas. Contra estreptococos e a maioria dos anaeróbios, as quinolonas de 3° e 4° gerações mostram-se mais efetivas. A esparfloxacina, ofloxacina e a ciprofloxacina vêm demonstrando eficácia no tratamento das micobacterioses atípicas e TB.Efeitos Colaterais. Os efeitos colaterais relacionam-se com o trato GI; trato urinário (disúria, nefrite intersticial, cristalúria e ↑ creatinina); trato cardiovascular (taquicardia, hipotensão); pele (fotossensibilidade, rash cutâneo, urticária); SNC (sonolência, ansiedade, convulsões) e alterações hepáticas (↑ transaminases). Um dos efeitos colaterais que têm limitado o uso das fluorquinolonas em crianças é a observação de artropatia em animais jovens.Potenciais Indicações em Pediatria:

Infecções recorrentes ou crônicas por pseudomonas na fibrose cística;

ITU por germes multirresistentes;

otite média crônica supurativa com duração ↑ 6 semanas(pseudômonas);

infecções do SNC, como ventriculites e meningites por Gram-negativos;

infecções em pacientes imunocomprometidos granulocitopênicos;

infecção neonatal, nas situações de falência terapêutica em infecções graves (sepse, meningite, abscesso cerebral, PN hospitalares) por Gram-negativos;

infecções GI: nas infecções por cepas multirresistentes de salmonela, shigela, cólera e E. coli enterotoxigênica;

infecções osteoarticulares, nos casos de osteomielites subagudas ou crônicas, com a possibilidade de terapia oral prolongada;

profilaxia para contactantes de meningite por meningococo ou hemófilos tipo B;

CefalosporinasOs primeiros estudos sobre as cefalosporinas datam de 1948, quando um fungo, Cephalosporium acremonium, foi isolado no mar próximo a uma saída de esgoto, na costa da Sardenha. As cefalosporinas atualmente disponíveis são compostos semi-sintéticos derivados de um dos três antibióticos isolados do caldo de cultura desse fungo, a cefalosporina C.Estrutura. Assim como as penicilinas, as cefalosporinas pertencem família dos beta-lactâmicos, antibióticos que têm em comum um anel beta-lactâmicoMecanismo de ação. As cefalosporinas estão entre os agente antimicrobianos que inibem a síntese da parede celular bacteriana. Como se sabe, a integridade da parede celular essencial para o crescimento e

desenvolvimento bacteriano. Tanto as bactérias Gram-positivas quanto as Gram-negativas apresentam na parede bacteriana camadas de uma substância chamada peptidoglicano.O mecanismo principal de inibição da síntese da parede bacteriana ocorre no nível da reação da transpeptidase, durante a fase final da biossíntese do peptidoglicano. Alvos adicionais de ação, tanto de penicilinas como de cefalosporinas, são as chamadas "protenas ligadoras de penicilinas" (PLPs). O mecanismo de ação ao nível de cada PLP varia, incluindo a alteração em relação forma da bactéria e formação de septo durante a divisão bacteriana. Sabe-se que as bactérias possuem diversas PLPs, com diferentes graus de afinidade para os vários antibióticos beta-lactâmicos.

Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinasA resistência das cefalosporinas pode ocorrer por:

diferenças estruturais intrínsecas nas PLPs que são alvos dessas drogas;

desenvolvimento de PLPs com menor afinidade pelo antimicrobiano;

destruição enzimática do anel betalactâmico por enzimas betalactamases.

Este, aliás, é o principal mecanismo de resistência às cefalosporinas. Tanto bactérias Gram-positivas quanto Gram-negativas são capazes de produzir tais enzimas em diferentes graus. Do mesmo modo, as diversas cefalosporinas existentes apresentam suscetibilidade variada às diferentes betalactamases. Vale lembrar que nenhuma cefalosporina exibe atividade adequada contra os seguintes microrganismos: Streptococcus pneumoniae penicilinorresistente, Staphylococcus aureus meticilinorresistente, Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente, outros estafilococos coagulase-negativos, Enterococcus, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Acinetobacter e Candida albicans.Classificação. A forma mais utilizada para classificar as cefalosporinas é aquela em que os diversos compostos são agrupados em gerações. Essa classificação baseia-se na cronologia da introdução das drogas no mercado e na sua atividade antibacteriana. As cefalosporinas de primeira geração apresentam boa atividade contra bactérias Gram-positivas e ao muito menos expressiva contra os germes Gram-negativos. Exceção feita ao enterococo, Staphylococcus aureus meticilinorresistente e Staphylococcus epidermidis, a maioria dos cocos Gram-positivos suscetível a elas.

Grande parte dos anaeróbios encontrados na cavidade oral também sensível, mas Bacteroides fragilis resistente. As cefalosporinas de segunda geracao têm maior atividade contra microrganismos Gram-negativos, embora bem menos intensa que a apresentada pelas cefalosporinas de terceira geração. Alguns representantes deste subgrupo são ativos contra B. fragilis: o caso da cefoxitina. Já as cefalosporinas de terceira geração geralmente são menos ativas contra germes Gram-positivos, se comparadas às cefalosporinas de primeira geração. Contudo, são bem mais eficazes contra germes da famlia Enterobacteriaceae, incluindo as cepas produtoras de betalactamase. Alguns destes agentes (ceftazidima e cefoperazona) são também ativos contra Pseudomonas aeruginosa, embora menos ativos que os outros agentes deste mesmo subgrupo contra cocos Gram-positivos. As cefalosporinas de quarta geração têm espectro aumentado de ação quando comparadas às de terceira geração. Apresentam, além disso, maior estabilidade diante da hidrólise mediada por beta-lactamases transmitidas por plasmídios ou cromossomos. A seguir, serão descritas as cefalosporinas de cada uma das gerações que têm ou podem ter um uso na prática pediátrica.

Cefalosporinas

Geração Droga

1ªCefalexinaCefalotina

2ª

CefaclorCefoxitina

CefuroximaCefuroxima

3ª

CefotaximaCeftriaxonaCeftazidimaCefetamet

4ª Cefepima

Primeira Geração

Cefalexina: disponível para administração por via oral. Tem espectro antimicrobiano semelhante ao das outras cefalosporinas de primeira geração, especialmente a cefalotina. Os picos de concentração plasmática obtidos são suficientes para permitir a inibição de grande parte dos patógenos Gram-positivos e negativos sensíveis à cefalotina. A quantidade da droga excretada na urina em sua forma ativa corresponde a 70-100% da dose administrada.

Cefalotina: disponível somente para administração parenteral, mas deve ser aplicada somente por via intravenosa, j que pode causar dor se aplicada por via intramuscular. Tem meia-vida curta (30 a 40 minutos) e, por no ter penetração em líquido cefalorraquidiano (LCR), no deve ser utilizada no tratamento de meningites.

Segunda GeraçãoCefaclor: utilizada por via oral, mais ativa do que as cefalosporinas de primeira geração contra H. influenzae e Moraxella catarrhalis, embora certas cepas produtoras de beta-lactamases possam ser resistentes.

Cefoxitina: trata-se de cefamicina produzida por Streptomyces lactamdurans, utilizada por via parenteral. Resistente a algumas betalactamases produzidas por bacilos Gram negativos. Embora seja mais ativa do que a cefalotina contra alguns microrganismos Gram-negativos, tem menor atividade do que esta contra bactérias Gram-positivas. Eficaz contra gonorréia causada por Neisseria produtora de penicilinase. Seu grande mérito consiste na atividade mais intensa contra anaeróbios, em especial Bacteroides fragilis, quando comparada a outros agentes de primeira, segunda ou terceira gerações (embora o moxalactam também atue contra B. fragilis, pode causar sangramentos, razão por que no rotineiramente utilizado na prática clinica). Em vista disso, a cefoxitina especialmente indicada para o tratamento de certas infecções por anaeróbios em cavidade abdominal e em abscessos de pulmão.

Cefuroxima: tem meia-vida de 1,7 hora e pode ser administrada a cada 8 horas por via parenteral. As concentrações no líquor são aproximadamente 10% das atingidas no plasma, tratando-se de droga eficaz (embora de eficácia inferior da ceftriaxona) para terapia de meningite por H. influenzae (incluindo cepas resistentes ampicilina), N. meningitidis e S. pneumoniae. Há também a cefuroxima axetila, éster derivado da cefuroxima, para administração por via oral. Sua absorção por via oral de 30% a 50% da dose, após o que a droga hidrolisada para cefuroxima. No entanto, as concentrações plasmáticas resultantes são variáveis.

Terceira GeraçãoCefotaxima: altamente resistente a várias betalactamases bacterianas e possui boa atividade contra muitos aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos. Sua atividade contra B. fragilis reduzida se comparada de agentes como a clindamicina e o metronidazol. Sua meia-vida plasmática de 1 hora, devendo ser administrada a cada 6 a 8 horas em casos de infecções graves. Eficaz no tratamento da meningite por H. influenzae, S. pneumoniae sensíveis penicilina e N. meningitidis.

Ceftriaxona: sua atividade in vitro é bastante similar da cefotaxima. Sua extensa meia-vida de 8 horas possibilita ser administrada a cada 12 ou 24 horas para pacientes com meningite, e a cada 24 horas para outras infecções. Ocorre excreção de 50% da droga na urina, sendo o restante eliminado por secreção biliar. Entretanto, tal característica de excreção biliar contra-indica seu uso no período neonatal, em especial em recém-nascidos prematuros e/ou com hiperbilirrubinemia.

Cefodizima: de uso parenteral, tem atividade equivalente da ceftazidima e da ceftriaxona contra diversos agentes Gram-negativos. Contudo, no mais eficaz que a penicilina contra cepas de S. pneumoniae penicilino resistentes. Pode ser administrada a cada 24 horas e bem tolerada mesmo em casos de insuficiência renal leve a moderada. Porém, ainda não está liberada para uso em pacientes pediátricos.

Quarta GeraçãoCefepima: no tratamento de pacientes pediátricos com infecção adquirida na comunidade ou, sobretudo em hospitais, a cefepima assegura uma configuração antibiótica com outras vantagens principais:

a) rápida penetração na membrana externa das bactérias Gram-negativas,b) alta potência bactericida contra agentes Gram-negativos e Gram-positivos e c) excelente tolerabilidade tanto por via IM como por via IV.

Por ser estável diante de diversas beta-lactamases, ativa contra muitas enterobactérias que se mostram resistente a outras cefalosporinas.

Cefpiroma: de administração parenteral, tem espectro de atividade semelhante da cefepima. Entretanto, mais ativa que essa mencionada cefalosporina de quarta geração contra S. pneumoniae e menos ativa contra germes Gram-negativos, em especial P. aeruginosa. Até o momento não está disponível para uso em Pediatria. Indicações BásicasDe maneira geral, as cefalosporinas constituem um grupo de antibióticos com amplo espectro de ação, fato que, aliado baixa incidência de reações adversas, predispõe a um uso por vezes abusivo de tais drogas. Entretanto, sua administração deve ser criteriosa já que:

São drogas de preço elevado; Para muitas indicações há similares eficazes e com espectro de ação mais restrito, o que diminui o risco de desenvolvimento de resistência bacteriana.

Assim, em situações como:

Faringoamigdalite estreptocócica do grupo A: a droga de escolha ainda é a penicilina. As cefalosporinas (cefalexina, cefaclor, cefadroxila, cefuroxima axetila, cefprozil e cefpodoxima) constituem opção de segunda escolha (por exemplo, em casãos de alergia à penicilina). Estudos controlados não comprovam a superioridade do tratamento com as cefalosporinas, se comparado ao tratamento com a penicilina.

Otite média aguda: a droga de escolha ainda é a amoxicilina isolada, reservando-se sua associação com ácido clavulânico e cefalosporinas orais para casos refratários, principalmente os causados por bactérias produtoras de beta-lactamases. As cefalosporinas orais parecem pouco eficazes no tratamento da otite média aguda por S. pneumoniae com sensibilidade intermediária ou resistentes à penicilina.

Pneumonia de tratamento ambulatorial: a droga de primeira escolha em lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes ainda é a penicilina.

Celulites da face sem porta de entrada em crianças abaixo de 5 anos: em casos não complicados, a terapia inicial pode ser a ampicilina, assãociada ou não ao cloranfenicol. Uma segunda opção seria o uso de cefaclor ou de cefuroxima.

Celulite com porta de entrada: tanto a oxacilina quanto a cefalotina são boas opções para o início da terapia parenteral. Quando o paciente já puder receber medicação por via oral, a cefalexina será uma boa alternativa.

Meningite no período neonatal: recomenda-se o uso de ampicilina associada à gentamicina. Como alternativa, pode-se utilizar a assãociação de gentamicina à cefotaxima.

Contudo, há algumas situações em que o uso de cefalosporinas impe-se como primeira escolha. Entre elas, podemos citar:

Meningite além do período neonatal: recomenda-se o uso da ceftriaxona isoladamente. Em casos de suspeita de S. pneumoniae penicilinorresistente, deve-se associar a vancomicina.

Meningite e outras infecções graves por Pseudomonas: o tratamento de escolha é a ceftazidima associada a um aminoglicosídeo.

Infecções graves com isolamento de Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia ou Serratia: as cefalosporinas de terceira e quarta gerações têm indicação, associadas ou não a um aminoglicosídeo.

Infecções com a presença de germes anaeróbios: utiliza-se geralmente uma associação de antibióticos, sendo a cefoxitina ideal na cobertura de agentes anaeróbios.

Terapia antimicrobiana para pacientes neutropênicos: recomenda-se o uso de uma cefalosporina de terceira geração associada a um aminoglicosídeo. Para pacientes selecionados, outra opção seria o uso isolado de uma cefalosporina de terceira geração com atividade contra Pseudomonas, no casão, a ceftazidima.

Efeitos ColateraisAs reações de hipersensibilidade s cefalosporinas constituem o efeito colateral mais comum. Embora reações imediatas como anafilaxia, broncoespasmo e urticária possam ocorrer, são observados com maior freqüência os exantemas maculopapulares, habitualmente após diversos dias de terapia. Pode ou não haver febre e eosinofilia concomitantes.Ante a semelhança de estrutura química de penicilinas e cefalosporinas, pode-se observar reação alérgica cruzada entre essas duas classes de antimicrobianos. Embora estudos imunológicos tenham demonstrado reatividade cruzada s cefalosporinas em até 20% dos pacientes alérgicos a penicilina, estudos clínicos indicam freqüência bem inferior de tais reações, ou seja, na faixa de 1%. Não há teste cutâneo que possa predizer se um paciente manifestar reações alérgicas às cefalosporinas, razão pela qual pacientes com histórico de reação leve à penicilina ou que ocorreu há muito tempo parecem apresentar baixo risco de reação Às cefalosporinas. Contudo, a administração destes antibióticos a pessoas com histórico de reação grave, imediata e recente penicilina deve ser realizada com o máximo cuidado, recomendando-se sempre que possível, evitá-la.

CarbapenensOs carbapenens constituem uma nova classe de beta-lactâmicos. Ex.: Imipenem e Meropenem. Os ATBs carbapenêmicos possuem atividade bactericida de amplo espectro e melhor estabilidade diante das beta-lactamases, o que os diferencia dos outros beta-lactâmicos. Ligam-se às proteínas fixadoras de penicilina presentes na parede bacteriana, provocando a lise osmótica da bactéria. Os carbapenêmicos são mais

resistentes à hidrólise pela maioria das beta-lactamases. No entanto, algumas cepas de Pseudomonas cepacia, Aeromonas hydrophila, legionela e bacteróides têm-se mostrado resistentes.

Espectro de Ação e Farmacocinética. Esse grupo de ATBs possui amplo espectro, agindo contra Gram-positivos e Gram-negativos, aeróbios e anaeróbios, principalmente em infecções hospitalares. Têm sido o grupo de escolha para as infecções por Acinetobacter baumannü, pseudomonas, campilobacter e bacteróides. Enterobactérias como E. coli, klebsiela, salmonela, proteus e citrobacter também são eliminadas por tais ATBs, mesmo sendo produtoras de beta-lactamases. O mesmo ocorre com outros Gram-negativas como o hemófilos, Neisseria gonorrhoeae e N. meninggitidis. Em relação aos Gram-positivas, agem sãobre estreptococos (S. pyogenes, S. agalactiae e S. pneumoniae), inclusive cepas resistentes à penicilina. São ativos contra estafilococos coagulase-negativos e positivos, com exceção de S. aureus meticilino resistentes.

Efeitos Colaterais. Reações alérgicas com rash cutâneo, prurido, febre, reação anafilática e reação cruzada à penicilina podem ocorrer como com qualquer outro beta-lactâmico. O imipenem relaciona-se com maior neurotoxicidade e convulsões em 1% dos pacientes, em lactentes e idosãos.Indicações Clínicas A principal indicação dos ATBs desse grupo são infecções hospitalares graves, com falência terapêutica a outras drogas decorrente de resistência bacteriana. Assim, podem-se utilizá-los em infecções PO, principalmente intra-abdominais, septicemias hospitalares, meningites, PN, ITUs, como monoterapia em pacientes neutropênicos febris e, atualmente, para infecções hospitalares por acinetobacter multirresistente.

MonobactâmicosOs monobactâmicos pertencem também aos beta-lactâmicos. O aztreonam é o único monobactâmico disponível no Brasil. O aztreonam é bactericida, agindo na síntese da parede celular. Os monobactâmicos são altamente resistentes à inativação por beta-lactamases, tendo sua principal indicação nas falências terapêuticas com cefalosporinas de 3° geração, nas infecções por Gram-negativos. Espectro de Ação e FarmacocinéticaO aztreonam é ativo contra a maioria das enterobactérias, como E.coli, klebsiela, proteus, morganela, salmonela e providencia. Sua atividade contra pseudomonas é ↓ que a das cefalosporinas de 3° geração e carbapenêmicos. Hemófilo, meningococo e gonococo também são sensíveis ao ATB.Efeitos ColateraisReações de hipersensibilidade como rash cutâneo, febre, prurido e eosinofilia são observadas em 1% dos pacientes. Com menor freqüência são relatados: distúrbios GI; alterações metabólicas, com ↑ transaminases, ↑ fosfatase alcalina e alterações hematológicas, com plaquetopenia, leucopenia e ↓ TAP.O aztreonam destaca-se por ser isento de nefrotoxicidade e ototoxicidade, podendo ter preferência, em alguns casos, sãobre os aminoglicosídios.Indicações ClínicasA indicação do aztreonam limita-se às infecções causadas por Gram-negativos, especialmente para os multirresistentes e indutores de beta-lactamases. Este ATB não deve ser considerado como 1° escolha, reservando seu uso para falências terapêuticas, principalmente para infecções hospitalares. Nas infecções graves de etiologia desconhecida, deve-se utilizar a droga em assãociação com outros ATBs para cobertura de Gram-positivos e/ou anaeróbios. A droga tem se mostrado eficaz nas infecções sistêmicas como sepse, PN, ITUs, infecções intra-abdominais cirúrgicas e MBAs por Gram-negativos.

Antibiótico betalactâmico: Classificaçãoantibioticos beta-lactâmicos é uma classe ampla de antibióticos, que incluem a penicilina e seus derivados, que possuem agente antibiótico, o núcleo beta-lactâmico em sua estrutura molecular. É o mais usado grupo de antibióticos.Embora não sejam antibióticos verdadeiros, os inibidores de β-lactamase são muitas vezes incluídos nesse grupo.Existem quatro subclasses de beta-lactâmicos usados no tratamento de infecções:

Os penicilínicos, que são os derivados semi-sintéticos da penicilina, como penicilina V, penicilina G, amoxicilina e ampicilina;

Os cefalosporínicos de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª gerações, sendo entre os betalactâmicos os que maior número de moléculas semi-sintéticas disponibilizam para tratamento, inclusive de infecções hospitalares e também comunitárias;

Os carbapenêmicos como o Imipenem, o Meropenem, o Ertapenem e o Panipenem; O clavulanato, com mínimo espectro de atividade, mas usado como inativador de betalactamase,

enzima produzida por bactérias para resistirem à ação dos antibióticos betalactâmicos.

Inibidores de beta-lactamases

        Logo após o advento da penicilina, as bactérias já mostraram mecanismos de resistência mediados pela produção de beta-lactamases. Essas são enzimas presentes em bactérias dotadas de plasmídeos. Os plasmídeos que transportam genes de beta-lactamases podem ser transferidos para diferentes cepas ou espécies, facilitando a disseminação da resistência aos ATBs.        As beta-lactamases ocorrem em uma grande variedade de microrganismos, incluindo Gram-positivos. O mecanismo de ação das beta-lactamases é a hidrólise do anel beta-lactâmico, com a perda da atividade da droga.        Apesar do desenvolvimento de novos b-lactâmicos, continuou-se à procura de substâncias que pudessem resistir à ação das beta-lactamases através da inativação ou inibição da produção dessas enzimas, pesquisando-se ainda a possibilidade de associação desses inibidores com um ATB b-lactâmico para preservar sua atividade.        Os 3 inibidores atualmente em uso clínico encontram-se associados com b-lactâmicos: ácido clavulânico; sulbactam e o tazobactam. 

Ácido Clavulânico        O ácido clavulânico é um ATB constituído por um anel b -lactâmico. Apesar do amplo espectro contra Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios, sua atividade é ↓ . No entanto, quando associado com a amoxicilina ou à ticarcilina, é capaz de ↓ o CIM desses ATBs, com boa atividade contra produtores de beta-lactamases mediadas por plasmídeos, como no  S. aureus e S. epidermidis, nas bactérias do trato respiratório, como hemófilo e moraxela, em algumas enterobactérias como E. coli e klebsiela, gonococo e bacteroides.        Germes produtores de beta-lactamases mediadas por cromossomos, como pseudomonas, serratia, enterobacter, acinetobacter, algumas cepas de E. coli, S. aureus e S. epidermidismeticilinorresistentes, são habitualmente resistentes a este ATB.

SulbactamApresenta pouca atividade ATB e o mesmo mecanismo de ação do ácido clavulânico, funcionando como um inibidor b -lactâmico do tipo suicida e irreversível. O sulbactam é um inibidor menos potente que o ácido clavulânico.Sua atividade clínica depende da associação com b -lactâmicos, resgatando a atividade dessas drogas contra determinados produtores de b -lactamase. Atualmente encontra-se comercializado em associação com a ampicilina.

TazobactamTazobactam é um composto que inibe a ação de beta-lactamases bacterianas.  Ele amplia o espectro de ação da piperacilina, tornando eficaz contra organismos que expressam beta-lactamases e, normalmente, degradam piperacilina. Tazobactam de sódio é um derivado do núcleo da penicilina é um ácido penicilânico sulfona.