portafolio de farmacología-antibióticos

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

CATEDRÁTICO: DR. JORGE ALARCON AVALOS

ESTUDIANTE: CASTRO GARCÍA MARÍA JOSÉ

CURSO: 5TO C

FECHA DE ENTREGA: 05/09/2015

[ S e l e c c i o n e l a f e c h a ]

PORTAFOLIO DE FARMACOLOGÍA I

ANTIBIÓTICOS

FARMACOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES I NFECCIOSAS

La farmacología anti infecciosa se caracteriza por analizar fármacos que han de actuar sobre células distintas de las del paciente, a las que se pretende eliminar en su totalidad. Se trata, pues, de una acción que busca la eliminación del organismo infectante sin que, en lo posible, se lesionen las células infectadas.

La actividad de un fármaco anti infeccioso está definida por su espectro antibacteriano, es decir, el conjunto de agentes patógenos que son afectados por las concentraciones del antibiótico que se pueden alcanzar en el paciente sin causar toxicidad. En el momento actual, la inmensa mayoría de los antibióticos actúan sobre varias bacterias, y, a su vez, numerosas bacterias son afectadas por varios antibióticos. Esto obliga a tener que efectuar una elección para el mejor beneficio del paciente.

Actividad anti infecciosaLos agentes antimicrobianos se comportan de manera diversa:

Mecanismo de acción1. Inhibición de la síntesis de la pared celular, en fases diversas de

la síntesis: -lactámicos, fosfomicina, cicloserina, vancomicina, bacitracina

2. Desorganización de la membrana citoplásmica, lo que conduce a la desintegración celular: polimixinas, anfotericina B y nistatina.

a) Como bactericidas: producen la muerte de los microorganismos responsables del proceso infeccioso. Pertenecen a este grupo los antibióticos -lactámicos, aminoglucósidos, rifampicina, vancomicina, polimixinas, fosfomicina, quinolonas y nitrofurantoínas.

b) Como bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano aunque el microorganismo permanece viable, de forma que, una vez suspendido el antibiótico, puede recuperarse y volver a multiplicarse. La eliminación de las bacterias exige el concurso de las defensas del organismo infectado. Pertenecen a este grupo: tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, lincosaminas, sulfamidas y trimetoprim.

3. c) Inhibición de la síntesis de proteínas, por actuar sobre ribosomas; en la iniciación (subunidad 30 S): tetraciclinas; en la elongación (subunidad 50 S): cloranfenicol, eritromicina y lincosaminas; en ambas, con muerte bacteriana: aminoglucósidos.

Resistencia bacterianaHay grupos bacterianos que no son afectados por un antibiótico, bien porque carecen del sitio de acción del antibiótico o porque es inaccesible. Esta situación se de- fine diciendo que la bacteria es insensible o presenta resistencia natural. Todos los aislamientos de esta bacteria son resistentes a ese antibiótico de forma constante.

La resistencia es cruzada cuando aparece resistencia simultánea a varios antibióticos de un mismo grupo que poseen estructura similar (resistencia cruzada homóloga) o antibióticos que tienen un mecanismo de acción parecido (resistencia cruzada heteróloga) o bien comparten el mismo sistema de transporte. La resistencia cruzada entre dos antibióticos puede ser recíproca, si la resistencia a uno entraña la resistencia a otro, y viceversa, o bien unidireccional si sólo se provoca en un sentido.

Mecanismos generales de resistencia a antibióticos1. Bloqueo del transporte del antibiótico. Se consigue resistencia a la

fosfomicina por pérdida del sistema de transporte del glicerol-fosfato que es el que usa la fosfomicina para alcanzar el interior de la bacteria.

2. Modificación enzimática del antibiótico. El cloranfenicol se inactiva por acetilación catalizada por una cloranfenicol-acetiltransferasa.

3. Expulsión del antibiótico por un mecanismo activo de bombeo. La tetraciclina se expulsa de forma activa del interior de las bacterias resistentes.

4. Modificación del blanco o sitio de acción del anti- biótico. La metilación del ARN23S en una posición específica confiere resistencia al macrólido que no pueden fijarse al ribosoma y producir su efecto inhibitorio.

5. Producción de una enzima alternativa que evita el efecto inhibitorio (bypass). La resistencia a trimetoprima se consigue produciendo una dihidrofolatoreductasa nueva que deja sin efecto la inhibición de la dihidrofolatoreductasa normal de la bacteria

Selección del antibióticoEl aumento progresivo en el número de antibióticos disponibles implica con frecuencia mayor dificultad en su empleo, ya que exige conocer con detalle sus diversos aspectos: actividad antibacteriana, características farmacocinéticas, toxicidad, etc. No es de extrañar, por lo tanto, que en ocasiones se utilicen incorrectamente y que, como consecuencia, disminuya su eficacia terapéutica, se favorezca la aparición de resistencias bacterianas, aumente en los pacientes la incidencia de reacciones adversas, sobre todo las sobreinfecciones, y se incremente el costo de los tratamientos, al utilizar, de forma muchas veces innecesaria y al amparo de una intensa promoción, los antibióticos más recientes.

Identificación etiológicaAntes de iniciar el tratamiento con antibióticos es necesario asegurar la etiología de la fiebre, ya que ésta no es necesariamente signo de infección y, aunque ésta exista, puede ser de etiología no tratable con antibióticos específicos (p. ej., infecciones víricas). Una vez confirmada, se debe investigar el microorganismo responsable por los datos clínicos y, siempre que sea posible, por estudios bacteriológicos. En las infecciones graves, una vez establecido el diagnóstico de aproximación, mientras se esperan los resultados microbiológicos, se iniciará el tratamiento empírico con el antibiótico más eficaz y menos tóxico, valorando la posibilidad de utilizar una asociación de antibióticos cuando se considere necesario en las infecciones de ciertos órganos (v. 6). Ante los resultados del estudio bacteriológico se valorará la posibilidad de cambiar el tratamiento, teniendo en cuenta que dicho cambio sólo debe realizarse cuando la evolución clínica del paciente no sea favorable.

Sitio de la infecciónEs el factor más importante que debe tenerse en cuenta, ya que condiciona no sólo el fármaco indicado sino la dosis y la vía de administración. Se trata, en principio, de conseguir que la concentración del antibiótico en el sitio de la infección alcance como mínimo la CMI adecuada para el germen infectante.

EdadLa edad influye de varias maneras: modificando las características farmacocinéticas del producto o variando la sensibilidad del paciente frente a determinadas acciones tóxicas del antibiótico.

Es preciso tener en cuenta la escasa capacidad metabólica del recién nacido para inactivar el cloranfenicol, por lo que, si se administra a las dosis infantiles habituales, puede desencadenar el síndrome del niño gris. También en el recién nacido las sulfamidas pueden competir con la

bilirrubina en su fijación a la albúmina, desplazarla y provocar hiperbilirrubinemia capaz de ocasionar ictericia nuclear. Las tetraciclinas, debido a su avidez por el tejido óseo y dentario en formación, pueden perturbar el desarrollo y el crecimiento de estas estructuras de modo irreversible; por ello se deben evitar durante el embarazo, ya que pasan la placenta, y durante la infancia

La capacidad metabólica del hígado puede estar disminuida en el anciano, aun cuando no se objetive lesión alguna; se sabe, por ejemplo, que la hepatotoxicidad de la isoniazida aumenta con la edad.

Embarazo y lactanciaPuesto que todos los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria en grado diverso, se debe tener en cuenta su posible acción sobre el feto.

Las penicilinas (con excepción de la ticarcilina), las cefalosporinas y la eritromicina no son teratógenas y pueden usarse en el embarazo

Teóricamente, los aminoglucósidos pueden llegar a lesionar la función auditiva del feto, pero este efecto sólo se ha comprobado en el caso de la estreptomicina administrada a madres con tuberculosis en las que el tratamiento es prolongado.

Aunque todos los antimicrobianos pasan a la leche, la mayoría se encuentra en concentraciones inferiores a las del plasma materno. Puesto que el pH de la leche es más ácido que el del plasma, se concentrarán más los fármacos que se ionicen como bases, lo que ocurre con la eritromicina, el metronidazol, el cotrimoxazol, la lincomicina y la isoniazida. Pero, aunque su concentración sea baja, se debe evitar la presencia en la leche de sulfamidas y ácido nalidíxico por el riesgo de producir hemólisis en lactantes con deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

Función hepáticaEn caso de insuficiencia hepática se debe reducir la dosis de los antibióticos que se eliminan por metabolización en el hígado; tal es el caso del cloranfenicol, los macrólidos y las lincosaminas. La semivida de la rifampicina y de la isoniazida está prolongada también en los pacientes

Acción de los B-lactámicosLa actividad de los B-lactámicos se debe principalmente a la inhibición que producen a partir de la reac- ción de transpeptidación en la fase 4 de la biosíntesis de la mureína (fig. 64-6). La estructura de estos antibióticos, en su anillo B-lactámico, es similar a la del dipéptido D-ala-D-ala que es el sustrato natural reconocido por las transpeptidasas en la reacción de entrecruzamiento de la mureína. Al contrario que ocurre con el sustrato natural, los B-lactámicos se unen a la transglucolasa formando un enlace covalente con una serina de su centro activo, lo que produce la inactivación irreversible de la enzima

Los B-lactámicos, para ser activos, deben acceder a la membrana donde se encuentran las enzimas a las que han de inhibir. Por lo tanto, en la acción de los B-lactámicos hay que considerar, al menos, tres etapas:

a) Acceso de los B-lactámicos a los sitios de acción.

b) Interacción del B-lactámico con sitios específicos de fijación: interacción fármaco-receptor.

c) Consecuencias de esta interacción sobre la bacteria.

a) Acceso a los sitios de acción.

Aparte estas bacterias, que presentan una resistencia natural a los -lactámicos, existen también, entre bacterias potencialmente sensibles, diferencias notables que condicionan la llegada de los B-lactámicos a los sitios de acción.

MECANISMO DE RESISTENCIA DE ACUERDO A LA CLASE DE ANTIMICROBIANO

• Modifica la cantidad de los componentes de la pared celular PBP se encuntra en gram – y +

• Produccion de la betalactamasa• Disminucion de la permeabilidad de ME

• Penetracion de betalactamos atraves de anales de

porinas.

Beta- lactamicos

Inhibicion de β-LACTAMASA• Sulbactam• Tazobactan • Ac. Clabulanico

Penicilinas De las varias penicilinas producidas de modo natural, la bencilpenicilina o penicilina

G es la única que se usa clínicamente. A ella se asociaron la procaína y la benzatina para prolongar su presencia en el organismo, obteniéndose las respectivas suspensiones penicilina G procaína y penicilina G benzatina, que sólo se pueden administrar por vía intramuscular.

Reacciones adversasSon antibióticos muy bien tolerados en general; sin embargo, se han

descrito numerosos efectos secundarios, tanto para las penicilinas como para las cefalosporinas.

Penicilinas

El efecto adverso más importante lo constituyen las reacciones de hipersensibilidad de aparición inmediata (2-30 min), acelerada (1-72 horas) o tardías (> 72 horas) y de gravedad variable, desde erupciones cutáneas hasta la reacción anafiláctica inmediata a su inyección. Su incidencia es del 1-5 % incluyendo desde las formas más le- ves hasta las más graves; sin embargo, las reacciones anafilácticas sólo aparecen en el 0,2 % de los pacientes, siendo mortales en el 0,001 % de los casos

Debe evitarse la terapéutica con penicilinas en un paciente realmente alérgico siempre que sea posible, pero si el tratamiento con estos antibióticos es imprescindible, bien por la etiología del proceso o por otros factores (p. ej., durante el embarazo, en el que los B-lactámicos constituyen el grupo de menos riesgo de toxicidad tanto para la madre como para el feto), existe la posibilidad de desensibilizar al paciente mediante la administración oral o subcutánea de cantidades muy pequeñas y crecientes de penicilina con los intervalos recomendados.

Otros efectos adversos que pueden aparecer tras la ad-ministración de penicilinas son:

a) Alteraciones gastrointestinales, sobre todo diarreas, que pueden ser debidas a sobreinfección por bacterias resistentes (incluido Clostridium difficile) y que son más frecuentes con los preparados de amplio espectro o de eliminación biliar importante.

b) Aumento reversible de las transaminasas, más frecuente con oxacilina, nafcilina y carbenicilina, que en general pasa inadvertida.

c) Alteraciones hematológicas: anemia, neutropenia y

Alteraciones de la función de las plaquetas; estas últimas se han descrito más a menudo con las penicilinas con actividad antipseudomonas (carbenicilina y ticarcilina), pero pueden ser producidas también por las restantes penicilinas.

d) Hipopotasemia, sobre todo con los compuestos con mayor contenido en sodio (carbenicilina y ticarcilina). Con las nuevas penicilinas con actividad antipseudomonas, el riesgo de hipopotasemia y sobrecarga de líquidos es menor, puesto que su contenido en sodio es más bajo; sin embargo, no se ha confirmado la importancia clínica de esta diferencia.

e) Nefritis intersticial, más frecuente con meticilinas aunque se ha descrito también con otras penicilinas.

f) Encefalopatía que cursa clínicamente con mioclonías y convulsiones clónicas o tónico-clónicas de extremidades que pueden acompañarse de somnolencia, estupor y coma; se ha visto sobre todo con penicilina G, pero también se ha descrito con otras penicilinas y algunas cefalosporinas cuando alcanzan concentraciones elevadas en LCR; es, por lo tanto, más probable si existe insuficiencia renal

Infecciones respiratorias

a) Neumonía extrahospitalaria. El germen más frecuente es el S. pneumoniae, por lo que el tratamiento de elección es la penicilina G procaína, 600.000 U cada 12 horas, IM durante 5 días, seguida de penicilina oral,

400.000-600.000 U cada 6 horas durante 5 días más. Si no hay respuesta al tratamiento, hay que pensar en la posibilidad de resistencias o en otra etiología. Como alternativa se pueden utilizar cefalosporinas de primera o segunda generación: cefazolina, cefamandol o cefuroxima, que son activas frente a H. influenzae y K. pneumoniae, o bien emplear antibióticos de otros grupos terapéuticos como los macrólidos y las

tetraciclinas que, además, cubren Legionella y Mycoplasma pneumoniae, gérmenes in- sensibles a los -lactámicos.

b) Neumonía intrahospitalaria. Con frecuencia, los gérmenes responsables son P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia y E. coli; en este caso deben administrarse penicilinas antipseudomonas, como carbenicilina, ticarcilina y ureidopenicilinas, o cefalosporinas de tercera generación; en el caso de las Pseudomonas, se recomienda la asociación con aminoglucósidos.

c) Neumonías por aspiración. Es frecuente la existencia de anaerobios, en cuyo caso está indicada la penicilina G; pueden considerarse como alternativa las penicilinas antipseudomonas con o sin inhibidores de B-lactamasas.

d) Bronquitis. En las bronquitis agudas por lo general es suficiente el tratamiento sintomático porque suelen ser de etiología vírica; sin embargo, en las exacerbaciones agudas de una bronquitis crónica puede estar justificada la administración de amoxicilina (500 mg cada

8 horas durante 7-10 días) o como alternativa el cotrimoxazol. Si se sospecha infección por M. pneumoniae, debe tratarse con macrólidos o con tetraciclinas.

Infecciones óseas y articulares

La bacteria responsable más frecuente es S. aureus, por lo que la primera elección recae sobre las penicilinas resistentes a las B-lactamasas: las isoxazolilpenicilinas. Las cefalosporinas de primera generación y, en caso de resistencia, la vancomicina, constituyen alternativas válidas. Si la infección se debe a enterobacterias o Pseudomonas, son útiles las cefalosporinas de tercera generación, especialmente la ceftazidima y la cefsulodina, si bien no hay datos clínicos concluyentes. Como alternativa se pueden utilizar el ciprofloxacino y los carbapenemes.

Infecciones cutáneas y de tejidos blandos

Habitualmente son producidas por S. pyogenes o por S. aureus, por lo que el tratamiento de elección es penicilina G o penicilina oral en la erisipela y la linfangitis estreptocócica o isoxazolilpenicilinas en la celulitis y la forunculosis estafilocócicas. En las infecciones por Bacillus anthracis es de elección la penicilina G procaína, 600.000 U cada 12 horas IM. En las infecciones asociadas a úlceras por decúbito y en las celulitis secundarias a vasculopatías periféricas, en las que hay que considerar la existencia de bacterias Gram negativas y de bacterias anaerobias, puede administrarse cefoxitina, cefmetazol o penicilinas antipseudomonas. En las infecciones secundarias a mordeduras se recomiendan los siguientes antibióticos:

ampicilina en la mordedura de perro y rata, cloxacilina en la de gato y cefoxitina en la humana.

Infecciones del sistema nervioso

a) Meningitis. Por la necesidad de iniciar el tratamiento precozmente, sin esperar a estudios bacteriológicos muy precisos, es necesario conocer las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis en las distintas edades de la vida. En el período neonatal, los gérmenes más frecuentes son los bacilos gramnegativos, aunque también pueden encontrarse estreptococos del grupo B y Listeria monocytogenes. Por ello, el tratamiento de primera elección, de eficacia de- mostrada, es la ampicilina (100-200 mg/kg/día en 2-4 dosis) asociada a aminoglucósidos. En las meningitis por enterobacterias el tratamiento debe mantenerse durante

20-30 días, mientras que en las producidas por estreptococo del grupo B suelen bastar 10 días. En niños mayores de 3 meses y hasta los 7 años son más frecuentes las meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae, siendo tratadas en la actualidad con cefotaxima o ceftriaxona. Aunque ambas cefalosporinas de tercera generación cubren los tres microorganismos señalados anteriormente y poseen una actividad antibacteriana similar, la cefotaxima alcanza concentraciones eficaces en LCR con mayor rapidez, lo que debe ser valorado, teniendo en cuenta la urgencia del tratamiento.

En niños mayores de 7 años y en adultos las bacterias más frecuentes son el meningococo y el neumococo, siendo tratadas también actualmente con cefotaxima o ceftriaxona. La duración del tratamiento es de 7-10 días en el caso del meningococo y 15 días aproximadamente para el neumococo. En pacientes alérgicos a los -lactámicos, debe utilizarse como alternativa el cloranfenicol, asociado o no a cotrimoxazol. Los antibióticos -lactámicos no se deben utilizar en la profilaxis de la meningitis meningocócica; para ello se deben emplear, y sólo en personas en con- tacto directo con el paciente, rifampicina o minociclina.

b) Absceso cerebral. Las penicilinas están indicadas sólo en los casos en que la etiología más probable sea el estreptococo (abscesos cuyo origen sea una sinusitis) o el estafilococo (en general, postraumáticos). En los estreptocócicos, penicilina G a dosis máximas en los estafilocócicos, penicilinas resistentes a B-lactamasas: nafcilina, 2 g cada 4 horas; cloxacilina, 2 g cada 4 horas; flucloxacilina,

1-2 g cada 4 horas. Algunos autores consideran la cefotaxima fármaco de primera elección, recomendándose asociarla con metronidazol en la

mayoría de los casos. En caso necesario, puede recurrirse a vancomicina y cloranfenicol.

Infecciones urinarias

a) Extrahospitalarias, tracto inferior. En la mayoría de los casos es eficaz la amoxicilina, en dosis única de 3 g o 500 mg cada 8 horas durante 3-5 días. Son también útiles los derivados de la ampicilina cuya semivida es algo más prolongada que la de ésta, aunque suelen ser más caros, pero el aumento en el número de resistencias de enterobacterias (fundamentalmente E. coli) a la ampicilina hace necesario recurrir a otros antibióticos -lactámicos o a antibióticos de otros grupos (cotrimoxazol y quinolonas). En infecciones por bacterias productoras de B-lactamasas puede ser útil la asociación de ampicilina con inhibidores de B-lactamasas, aunque no es imprescindible por existir otras muchas posibilidades.

b) Intrahospitalarias, tracto inferior. Son infecciones multirresistentes en las que está justificada la asociación de ampicilina o amoxicilina con inhibidores de B-lactamasas. También pueden emplearse aquellas cefalosporinas cuya eliminación urinaria en forma activa sea elevada, o las fluorquinolonas.

c) Pielonefritis. Se emplean los mismos antibióticos recién indicados, pero prolongando el tratamiento durante 10-14 días.

Infecciones ginecológicas

En las infecciones del aparato genital femenino (endometritis y enfermedad inflamatoria pélvica), exceptuando las de transmisión sexual, las bacterias más frecuentes son las enterobacterias, algunas especies de estreptococos y bacteroides. Este espectro es bien cubierto por las cefalosporinas cefmetazol, cefoxitina y moxalactam, y por las penicilinas con actividad antipseudomonas. Cualquiera de éstas puede sustituir a la asociación clindamicina aminoglucósidos, que sería de elección en pacientes alérgicas a los B-lactámicos.

Infecciones de transmisión sexual

La penicilina es el antibiótico de elección tanto en la sífilis como en la gonorrea, a pesar del aumento en las resistencias que presentan los gonococos.

En la sífilis primaria y secundaria se debe administrar penicilina G benzatina, 2,4 millones de U IM en dosis única. En caso de hipersensibilidad se puede utilizar doxiciclina (100 mg cada 12 horas por vía oral durante 15 días) o eritromicina (500 mg cada 6 horas durante 15 días). En la sífilis latente o tardía, penicilina G benzatina a las mismas

dosis, 1 vez por semana durante 3 semanas. En la neurosífilis se recomienda comenzar el tratamiento con penicilina G sódica, 12 millones de U/día durante 10 días, seguida de penicilina G benzatina, 2,4 millones de U IM por semana durante 3 semanas.

En las infecciones por N. gonorrhoeae se recomienda la penicilina G procaína, 4,8 millones de U en dosis única IM, asociada a 1 g de probenecida por vía oral, o amoxicilina, 3 g por vía oral + 1 g de probenecida. Como la probenecida no está comercializada en España en forma independiente y en caso de resistencia o de alergia a las penicilinas se puede utilizar la espectinomicina, 2 g IM en dosis única, o la ceftriaxona, 250 mg IM en dosis única. La posibilidad de que en una uretritis, potencialmente gonocócica, exista Chlamydia trachomatis, no sensible a ningún -lactámico, hace que actualmente se admita el tratamiento con doxiciclina, que también es activa sobre Treponema pallidum.

Infecciones intestinales

Aunque en principio las diarreas no deben tratarse con antibióticos, en las producidas por Shigella, Salmonella o E. coli excepcionalmente puede estar justificada su administración La ampicilina es una alternativa válida, mientras que la amoxicilina no es eficaz en las shigelosis. La actividad del mecilinam o del pivmecilinam sobre salmonelas es mayor que la de la ampicilina o amoxicilina, pudiendo utilizarse incluso en la fiebre tifoidea.

Infecciones de vías biliares

Los gérmenes más frecuentes son enterobacterias, enterococos y, a veces, anaerobios (Clostridium spp.). Por lo tanto, los antibióticos recomendados por alcanzar concentraciones elevadas en bilis en forma activa son el cefamandol, la cefoxitina, el cefotetán, la cefoperazona y la ceftriaxona, a las que se puede asociar un aminoglucósido. Si la infección es producida por Pseudomonas o enterococo, deben administrarse preferentemente penicilinas antipseudomonas, fundamentalmente mezlocilina y piperacilina, y como alternativa los carbapenemes.

Endocarditis bacteriana

Los gérmenes más frecuentes en la población normal son los estreptococos (60-80 %): S. viridans, E. faecalis y, con menor incidencia, otras especies. El segundo lugar lo ocupan los estafilococos (20-30 %): S. aureus y, especialmente cuando existen prótesis valvulares, S. epidermidis. Excepcionalmente se cultivan bacilos gramnegativos, otras bacterias y hongos. En consecuencia, el tratamiento será:

a) Endocarditis estreptocócica: todas las especies bacterianas responsables de este tipo son normalmente muy sensibles a la penicilina G, que se administra a dosis de 2 millones de U cada 4 horas durante 4 semanas, asociada a un aminoglucósido; éste puede ser la estreptomicina (500 mg IM cada 12 horas) o la gentamicina (5 mg/kg/día), que se administrarán durante las primeras

2 semanas de tratamiento.

b) Endocarditis por Enterococcus faecalis: se recomienda ampicilina y gentamicina.

c) Endocarditis por S. aureus: cloxacilina a la dosis de 2 g IV cada 4 horas durante 6 semanas; algunos autores recomiendan asociar gentamicina durante las dos primeras semanas.

En caso de hipersensibilidad o de resistencia bacteriana a la penicilina se debe administrar vancomicina,

500 mg cada 6 horas por vía IV durante 6 semanas.

d) Endocarditis por S. epidermidis: son frecuentes las resistencias a la cloxacilina, por lo que se recomienda vancomicina, durante 6 semanas, a la que puede asociarse gentamicina y/o rifampicina si la endocarditis se desarrolla en pacientes con una prótesis valvular. El riesgo de nefrotoxicidad producida por la asociación de gentamicina y vancomicina será menor si se ajusta la dosificación mediante monitorización de los niveles plasmáticos de ambos antibióticos.

e) Profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes con riesgo (por lesión valvular previa, portadores de prótesis valvular o con otras patologías cardíacas bien definidas), se debe prevenir la endocarditis bacteriana mediante la administración profiláctica de antibióticos según las siguientes pautas: ) en intervenciones odontológicas con riesgo de hemorragia gingival y en las del aparato respiratorio superior: penicilina V, 2 g 1 hora antes de la intervención y 500 mg cada 6 horas durante 24 horas; si los pacientes son alérgicos a la penicilina, eritromicina 1 g por vía oral 1 hora antes de la intervención y 500 mg cada 6 horas durante 24 horas; ) intervenciones o manipulaciones instrumentales del tracto gastrointestinal y genitourinario: ampicilina (2 g IM o IV) más gentamicina (1,5 mg/kg IM o IV) 30 min antes de la intervención y 8 horas después, y ) en manipulaciones de escasa importancia puede ser suficiente la amoxicilina, 3 g por vía oral 1 hora antes y 1,5 g a las 6 horas.

CefalosporinasAntes de entrar en detalles sobre el modo de acción de este grupo de antibióticos, conviene recordar los aspectos básicos de la biología y la síntesis de la mureína.

Estructura de la mureína

La mureína es la única estructura bacteriana con consistencia mecánica apreciable y parece responsable de la forma de las bacterias y de su capacidad de resistir la lisis osmótica. La acumulación de moléculas dentro de una bacteria produce una presión que se estima próxima a las 2 atm (similar a la de un neumático de un coche). La mureína es un polímero de naturaleza glucopeptídica cuya estructura está bastante conservada en todas las bacterias, aunque haya cambios en la composición química y la naturaleza de los monómeros constituyentes. La descripción que se hace a continuación corresponde a la mureína de E. coli, pero los detalles en los que se incide son comunes a todas las bacterias.

1ra

gene

raci

on

CefadroxiloCefaglicinaCefalexinaCefaloridinaCefalatinaCefertricinaCefazedonaCefroxadinacefradira

2da

gene

raci

ón

CefactorCefamincinaCefonicinaCefoxtinaCefmetazolCefotianCeforaximalotocorbef

3ra

gene

raci

on

CefodizimaCefimeroximaCefaperozonaCefataximaCeftazidimaCeftibuteraCefminoxMoxalactamLactamoxefcefpoctoxima

4ta

gene

raci

ón

CefepimeCefdinirCefpiromacefditotem

DOSIS

USOS CLINICOS

• INFEC. RESPIRATORIAS• INFEC. GINECOLOGICAS• INFEC. SNC• INFEC. GASTROINTESTINALES• PROFILAXIS

AMINOGLUCÓSIDOS Y GLUCOPÉPTIDOS

Aminoglucósidos Los aminoglucósidos constituyen un grupo de anti- bióticos de gran importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, fundamentalmente por su actividad sobre enterobacterias y otras bacterias Gram negativas (especialmente Pseudomonas), que son con frecuencia resistentes a otros antibióticos. El primero que se obtuvo fue la estreptomicina, a partir del Streptomyces griseus. También de diferentes cepas de Streptomyces se obtuvieron la neomicina, la kanamicina, la tobramicina y la paromomicina, mientras que la gentamicina y la sisomicina fueron aisladas de diferentes especies del gé- nero Micromonospora. La amikacina y la dibekacina son derivados obtenidos por modificaciones químicas de la molécula de la kanamicina, y la netilmicina es un derivado semisintético de la sisomicina.

Mecanismo de acción

Actividad antibacterianaAunque el espectro de actividad es semejante para todo el grupo, existen diferencias importantes de sensibilidad debidas fundamentalmente al grado de susceptibilidad de cada antibiótico a los diferentes mecanismos de resistencia. Las CMI para los diferentes aminoglucósidos se indican en la tabla 65-2. Son anti- bióticos muy activos sobre bacilos gramnegativos aerobios; de ellos merece la pena destacar la P. aeruginosa puesto que, aunque en la actualidad existen otros anti- bióticos de actividad similar (p. ej., penicilinas antipseudomonas y ceftazidima), los aminoglucósidos continúan siendo imprescindibles en el

Son bactericidas, si inhobicion es irreversible de la sintesis proteica, se ligan a los receptores de subunidad 30s del roibosoma la sintesis

de proteina ribosomal es inhibida por ags en 3 formas

Interfieren en complejo de

de la formacion de

peptidos

Inducen lectura errónea del código de la plantilla del

mRNA

causan rupturas de polisomas

transformanando en monosomas no funcionales

tratamiento de infecciones graves por esta bacteria, siendo necesaria con frecuencia la asociación con alguno de los -lactámicos anteriormente citados.

La actividad de kanamicina es inferior a la de gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina, por lo que normalmente no se utiliza en infecciones sistémicas. La sisomicina y la dibekacina poseen una actividad y un espectro semejantes a los restantes aminoglucósidos. La elección de aminoglucósido debe decidirse teniendo en cuenta el índice de resistencias a nivel local, valorando los datos bacteriológicos y farmacológicos de forma individual.

La estreptomicina es el aminoglucósido más activo sobre Mycobacterium tuberculosis, por lo que se ha restringido su uso clínico en infecciones por bacilos Gram negativos sensibles a los restantes aminoglucósidos y más resistentes en muchas ocasiones a la estreptomicina, resistencia causada por el amplio uso de este antibiótico tras su introducción en clínica en la década de los cuarenta. Sin embargo, actualmente parece que se haya producido un aumento en la susceptibilidad bacteriana a la estreptomicina en algunos países. La amikacina es la más activa sobre Mycobacterium avium intracellulare y otras micobacterias atípicas.

Características farmacocinéticasTras la administración IM se alcanzan concentraciones similares a las conseguidas por vía IV, pero el pico máximo se produce a los 60 min de la administración IM y a los 30 de la IV.

REACCIONES ADVERSAS.

Ototoxicidad

Disfuncion vestivular y auditivo irreversible

Estreptomicina gentamicina y tobramicina

Nefrotoxicidad

Mas nefrotoxica es neumicina y menos

nefrotoxica estreptemicina

Bloqueo Neuromuscular

Paralisis flacida progresiva, poco

frecuente

TETRACICLINA

Se conocen tres grandes antibióticos: Cloritetraciclina, Oxitetraciclina y Tetraciclina; entre sus derivados semisinteticos están la metaciclina, doxiciclina y minociclina

Espectro Antimicrobiano

Son agentes bacteriostáticos, su espectro de acción es muy amplio e incluye a bacterias grampositivas y gramnegativas, Mycoplasma, Rickettsias, Chlamydia, Brucella, Ureaplama, algunas micobacterias atípicas y amebas.

Mecanismo de Acción

Las tetraciclinas penetran a la célula microbiana por medio de difusión pasiva y transporte activo. Se ligan a la subunidad 30S ribosomal en una posición que bloquea la unión del aminoácido RNAt al sitio aceptor en el complejo RNAm-ribosoma

Resistencia

La resistencia principalmente suele transmitirse por plásmidos que son transmitidos por transducción o conjugación.

Farmacocinética

Las tetraciclinas se absorben adecuada pero incompletamente en el tracto intestinal. No deben administrarse con productos lácteos, hidróxido de aluminio, bicarbonato de odio o sales de calcio. Se distribuyen en todos los tejidos debido a su liposolubilidad, su unión a las proteínas plasmáticas varía en cada una de las tetraciclinas. Todas se metabolizan en el hígado. Su excreción principalmente es renal.

Farmacopatologia

En el tracto gastrointestinal: Nauseas, vómitos, dolor epigástrico, diarrea y colitis pseudomembranosa. Fototoxicidad Trastornos Hepáticos Trastornos Renales El uso de tetraciclinas vencidas producen el Síndrome de Fanconi. Pigmentación grisácea en tejidos calcificados que han absorbido tetraciclina un mayor ejemplo los dientes. Tromboflebitis Superinfecciones

Usos clínicosSon fármacos de primera elección en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, clamidias y rickettsias. Suelen utilizarse en la tularemia y peste. Son efectivas en el tratamiento del Acné pero a corto plazo.

Dosis y vías de administración.

DOSI PRESENTACIONES

SOXITETRACICLINA

(Terramicina)*

Oral o I.M.

250-500 mg c. 6hs.

Cápsulas 250 mg Ampollas 250-500 mg

TETRACICLINA

(Ambramicina)*

Oral 250-500 mg c. 6hs. IM, IV 250-500 mg c/12 h.

Cápsulas 250 mg Ampollas 250-500 mg

ROUTETRACICLINA IM. 150-350 mg c. 8hs. IV. 350-700 mg c. 12hs.

Amp. IM. 150-350 mg Amp. IV. 350-700 mg

DOXICICLINA

(Vibramicina)*

(Supramycina)*

Oral 100-200 mg c/12-24hs.

Cápsulas 100 mg

Tab. 100-200 mg

MINOCICLINA Oral 100 mg c. 12-24hs.

Cápsulas 50-100 mg

ANFENOLES

El cloranfenicol es un antibiótico producido a partir del Streptomyces Venezuelae.

Clasificación

A partir de la obtención del cloranfenicol se ha elaborado el tianfenicol.


El cloranfenicol es bacteriostático, tiene un amplio espectro de acción incluyendo microorganismos gramnegativos, grampositivos y rickettsias, su acción es reversible al retirar el medicamento.


El cloranfenicol inhibe la síntesis proteica uniéndose en forma reversible a la subunidad 50 S ribosomal bacteriana, cerca del sitio de acción de los antibióticos macrólidos y clindamicina a los que inhibe competitivamente.

Resistencia

La resistencia de los gramnegativos está mediada por plásmidos adquiridos por conjugación, con la producción de la enzima cloranfenicol acetil transferasa que destruye al medicamento.

FarmacocinéticaCloranfenicol Tianfenicol

Biodisponibilidad 75-90% 75-90%Pico Sérico 10-20mg/L

(1g OR)

5-10mg/L

(1g IV)

5mg/L

(500mg OR)

Vida media 3-4h 3hFijación Proteica 60% ˂10%Volumen de Distribución

0.5-2L/kg 0.48 L/kg

Metabolismo Hepático 90%

No

Eliminación Renal 10%

Inactivo 90%

Renal 100%

Farmacopatologia

Toxicidad Idiosincrática: Provoca anemia aplásica. Toxicidad Dosis-Dependiente: Es mayor ante la presencia de ascitis o ictericia. Hemolisis: En pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato.

Dosis y vías de administración.Antibióticos Grupo Dosis Interval Vía

oCloranfenicol

Adultos

Niños

I. Renal

I. Hepática.

0.5-1g (50mg/kg/día)

50-75mg/kg/día

Sin cambios

Disminuir dosis al 50%

6h

6h

OR -IV

OR-IV

Tianfenicol Adultos

Niños

I. Renal

FG 50˂80

FG10-50

FG˂10

I. Hepática

0.5-1g

25-50mg/kg/día

2g

1g

0.5g

No modificaciones

8h

8h

24h

24h

24h

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

OR-IV

MACRÓLIDOS

La sustancia de mayor importancia es la Eritromicinas, y a partir de ésta se han derivado los demás macrólidos. Existen dos generaciones de macrólidos:

Primera generación: Eritromicina Oleandomicina Carbamicina Espiromicina Josamicina Miocamicina

Segunda generación:

Pero si se usan en dosis altas y en bacterias de crecimiento adquieren

un carácter bactericida.

Se activa frente a los gérmenes Gram (+), escasa actividad Gram (-).

Inhiben la síntesis proteica

Ligándose de forma reversible al dominio v del ARN Ribosomico 23S a al sitio P de la subunidad 50S del

ribosoma.

Azitromicina Diritromicin Claritromicina Rokytromicina Roxitromicina

Resistencia

1. Impermeabilidad de la pared bacteriana como ocurre con enterobacterias y S. epidermidis.2. Mutación cromosómica inducible en el sitio ribosomal de unión del antibiótico que induce pérdida de afinidad de los macrólidos; esta forma de resistencia está mediada por plásmidos3. Hidrólisis de la Eritromicina por esterasas y fosforilasas presentes en enterobacterias. La resistencia es generalmente cruzada entre todos los macrólidos.

LINCOSAMIDAS

Comprenden dos antibióticos: Lincomicina y Clindamicina.


Tienen un espectro de acción semejante a la Eritromicina, de modo que los gérmenes grampositivos sensibles a ella lo son también a la clindamicina, los gramnegativos aerobios no sensibles y los resistentes como enterococos tienen la misma conducta frente a esta sustancia

Mecanismo de AcciónEs bacteriostática, inhiben la síntesis proteica, ligándose a la subunidad 50S del ribosoma.

Farmacocinética

La absorción oral de la clindamicina es buena, el 75% de la dosis pasa a sangre y es independiente de los alimentos. Se une a proteínas plasmáticas en 80% en tanto que la Lincomicina un 25%; su vida media corta es de 2.5h; es ampliamente metabolizada en el hígado y su excreción es renal.

Farmacopatologia

Diarrea Colitis Pseudomembranosa.

Usos Clínicos

La clindamicina es particularmente útil en el tratamiento de infecciones por gérmenes anaerobios, asociada a un aminoglucósidos.

Dosis y vías de administración

GLUCOPEPTIDOS

Son antibióticos naturales y comprenden tres tipos: Vancomicina, Teicoplamina y Dalbavancina.

Estructura Química

Los glucopéptidos tienen como estructura básica un heptapéptido en el cual destacan dos azúcares: glucosa y vancosamina, dos unidades hidroxiclorotirosina y tres sistemas fenilglicina.

Mecanismo de Acción.

Los glucopéptidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo la biosíntesis del mayor polímero estructural de la pared bacteriana, el péptidoglucano, fijándose a los péptidos que contienen D- alanil-D-alanina a nivel del extremo carboxílico libre.

Espectro antimicrobiano

Tienen una actividad antibacteriana predominantemente en contra de cocos grampositivos como:S.pyogenes, S. agalactiae, Enterococos, S. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, S. viridans, Peptococcus y Peptostreptococcus

Resistencia

La resistencia a la Vancomicina es rara.

FarmacocinéticaVancomicina

Teicoplanina

Pico Sérico 25-40 mg/L 21mg/LVida media 6h ˂70hFijación Proteica

10-50% 90%

Volumen de Distribución

0.47-0.84 L/kg

0.8-1.6 L/kg

Metabolismo

Hepático escaso

Hepático˂5%

Eliminación Renal 90% Renal 90%

Farmacopatologia

Nefrotoxicidad Ototoxicidad Rash en cara, cuello y tórax: Síndrome “el hombre rojo” Tromboflebitis Leucopenia reversible

Usos clínicos

1. Infecciones por S. aureus resistente a meticilina. En especial en sepsis, endocarditis, neumonía, celulitis etc. Se recomienda combinarla a rifampicina o aminoglucósidos.2. Infecciones por S. epidermidis resistente a meticilina.3. Infecciones por S. pneumoniae resistente a la penicilina. En neumonía y en meningitis.

4. Infecciones por C. difficile. En casos de diarrea, enterocolitis o colitis pseudomembranosa, se recomienda la formulación oral de Vancomicina.5. Infecciones en neutropénicos. En las que se sospecha la presencia de gérmenes grampositivos resistentes.6. En infecciones por Estreptococos o Enterococos resistentes a [3-lactámicos en pacientes alérgicos a la penicilina.7. Como terapia empírica en infecciones graves y severas en las que se presuma la presencia de gérmenes grampositivos multirresistentes.

Dosis, preparados y vías de administraciónVancomicina se recomienda administrarla por la ruta IV, y últimamente se ha descubierto que la perfusión continua alcanza niveles más altos y más estables en sangre. Teicoplanina se puede administrar también por vía IM diaria. Sólo vancomicina presenta una formulación oral.

QUINOLONAS

Se consideran los siguientes grupos:


Las quinolonas de primera generación tienen un espectro reducido que se limita a las bacterias aeróbicas gram negativas.

Las fluroquinolonas tienen un espectro mas amplio y actúan contra Salmonella, Shigella, Neisseria, H. influenza, Legionella, Branhamanella catarralis, Gardanerella vaginalis, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni e incluso Pseudomona aeruginosa.

Las quinolonas de tercera y cuarta generación: Trovafloxacina, Gatifloxacina, Sitafloxacina, tienen mayor actividad y amplían su espectro sobre gérmenes anaerobios.


Las quinolonas afectan tanto a las subunidades A como B de la girasa del DNA, de modo que bajo su presencia varias roturas (incisiones) del filamento quedan sin repararse y algunos supergiros no se reducen de volumen o no se insertan al corazón del RNA. . En los gérmenes gram negativos actúa la topoisomerasa II y en los gram negativos la IV.

Resistencia Bacteriana

Mutación cromosómica espontanea. Sobre todo en gérmenes como Klebsiella, Pseudomona o Enterobacter.

Farmacopatologia.1. Nauseas2. Cefaleas3. mareos.

Usos Clínicos

Dosis y vías de administraciónDROGAS DOSIS PRESENTACIONES

ACIDO NALIDIXICO Oral 500 mg-1 g c/6h.

Tab 500mg.,lgSusp. 250 mg/5 ml.

ACIDO OXOLINICO Oral 750 mg c/12h.

Tab. 750 mg

ACIDO PIPEMIDICO

Oral 400-800mgc/12h.

Cáp. 400 mg

CINOXACINA Oral 500 mg c/12 h.

Cáp. 500 mg

CIPROFLOXACINA Oral 250-750 mg c/12 h. IV 200-400 mg c/12 h.

Tab. 250, 500,750 mg Amp. 200 mg/20 ml.

ENOXACINA Oral 400 mg c/d

Tab. 200, 400 mg

GATIFLOXACINA Oral o IV. 400 mg c/24 h.

Tab. 200,400 mgVials200,400 mg.

LOMEFLOXACIN A Oral 200-400 mg. c/12 h.

Tab. 400 mg

MOXIFLOXACINA Oral 400 mg QD.

Tab. 400 mg.

NORFLOXACINA Oral 400 mg Tab. 400 mg.

Infecciones de vías urinarias

Infecciones respiratorias

Infecciones gastrointestinales

Infecciones de piel y tejidos

blandos

Enfermedades de transmisión

sexual.

c/12 h.OFLOXACINA Oral 200-

400mgc/12 h.

Tab. 200,300,400 mg

PEFLOXACINA Oral 400-800mgc/12 h.

Tab. 400 mg

TROVAFLOXACINA

Oral e I V.200 mg c/24 h.

Tab. 100,200 mgVials200,300 mg

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