manual apoio pericia clinica médica

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MINISTRIO DA PREVIDNCIA SOCIAL

Instituto Nacional do Seguro Social

DIRETRIZES DE APOIO DECISO MDICO-PERICIAL EM CLNICA MDICA

Parte I

Verso preliminar para consulta pblica

BRASLIA, outubro/2009

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Crditos Institucionais Valdir Moyses Simo Presidente do INSS Cezar Augusto de Oliveira Diretoria de Sade do Trabalhador Filomena Maria Bastos Gomes Coordenadora Geral de Percias Mdicas EQUIPE TCNICA

Antnio Carlos Estima Marasciulo (Mdico, Gerncia Executiva de Florianpolis/SC Coordenador do Projeto)

Flvia Rangel de S Ribeiro (Mdica, Gerncia Executiva de Niteri/MA)

Gicela Risso Rocha (Mdica, Gerncia Executiva de Porto Alegre, RS)

Lisiane Seguti Ferreira (Mdica, Gerncia Executiva de Braslia/DF)

Mrcia Moreira Gandarela (Mdica, Gerncia Executiva de Petrpolis, RJ)

Miguel Abud Marcelino (Mdico, Gerncia Executiva de Petrpolis, RJ)

Raquel Melchior Roman (Mdica, Gerncia Executiva de Passo Fundo, RS)

Viviane Boque Correa de Alcntara (Mdica, Gerncia Executiva Rio de Janeiro Norte, RJ)

EQUIPE DE APOIO

Deniz Helena Pereira Abreu (DIRSAT)

Maria Dinaura Felix Aires Barreto (DIRSAT)

Ivo Machado de Freitas (DIRSAT)

Rosemere Alves da Silva (DIRSAT)

Estagirios da DIRSAT

Este projeto encontra-se de acordo com as Resolues 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Sade, conforme Parecer Consubstanciado Projeto N. 322/07 do Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos CEP, da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, em 26 de novembro de 2007.

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Apresentao................................................................................................................ 9

Captulo 1: Doenas Endcrinas e Metablicas .......................................................... 10

Cncer de Tireide ..................................................................................................... 10

Consideraes mdico-periciais ............................................................................. 13

Conduta mdico pericial ......................................................................................... 14

Hipotireoidismo .......................................................................................................... 15



Hipertireoidismo......................................................................................................... 19



Tireoidites ................................................................................................................... 23



Diabetes Mellitus ........................................................................................................ 28



Obesidade ................................................................................................................... 37



Desnutrio ................................................................................................................ 41



Referncias bibliogrficas ........................................................................................... 44

Captulo 2: Manifestaes, Doenas e Seqelas de Doenas Relacionadas com o Sistema Nervoso 47

Apresentao.............................................................................................................. 47

Histria e Exame Fsico Neurolgico .......................................................................... 48

Exame da marcha ................................................................................................... 49

Exame da fala ......................................................................................................... 50

Exame das condies mentais ................................................................................ 50

Mini-exame do Estado Mental (Mini Mental)1 ........................................................... 52

Exame dos nervos cranianos .................................................................................. 53

Exame neurolgico motor ...................................................................................... 55

Fraqueza orgnica versus manifestaes no-orgnicas de fraqueza ....................... 57

Exame da sensibilidade .......................................................................................... 58

Exame dos reflexos ................................................................................................. 60

Exame da coordenao .......................................................................................... 61

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Epilepsias .................................................................................................................... 63

Consideraes Mdico-Periciais nas Epilepsias ..................................................... 68

Conduta Mdico Pericial nas Epilepsias ................................................................. 70

Doenas Crebro-Vasculares ...................................................................................... 71


Conduta Mdico-Pericial ........................................................................................ 78

Traumatismo Cranioenceflico (TCE) ......................................................................... 79

Consideraes Mdico-Periciais ............................................................................. 82


Sndromes Paralticas: Doena de Parkinson ............................................................. 84

Consideraes mdico periciais ............................................................................. 88

Conduta Mdico Pericial ........................................................................................ 89

Sndromes Paralticas: Sndrome Ps-Poliomielite ..................................................... 90

Consideraes mdico periciais ............................................................................. 93


Esclerose Mltipla ...................................................................................................... 95

Consideraes mdico-periciais ........................................................................... 100

Conduta mdico pericial ....................................................................................... 101

Mononeuropatias Cranianas: Neuralgia do Trigmeo ............................................. 102

Consideraes mdico periciais ........................................................................... 104


Mononeuropatias Cranianas: Paralisia Facial Perifrica .......................................... 106


Conduta mdico-pericial ...................................................................................... 110

Polineuropatias ........................................................................................................ 111



Leses de Nervos Perifricos .................................................................................... 117



Leses Traumticas da Coluna/Medula ................................................................... 125



Doena de Huntington ............................................................................................. 129



Glossrio ................................................................................................................... 133

Referncias Bibliogrficas......................................................................................... 136

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Captulo 3: Doenas e Agravos Relacionados ao Sistema Digestrio........................ 139

Hepatopatias ............................................................................................................ 139

Hepatites Virais ........................................................................................................ 139

Hepatites Virais Agudas ............................................................................................ 140

Hepatite A ................................................................................................................. 142

Hepatite B ................................................................................................................. 143

Hepatite C ................................................................................................................. 145

Hepatite Delta .......................................................................................................... 146

Co-infeco ........................................................................................................... 146

Super-infeco ...................................................................................................... 146

Hepatite E ................................................................................................................. 148

Consideraes mdico-periciais nas Hepatites Virais Agudas ................................. 149

Conduta mdico-pericial nas hepatites virais agudas .............................................. 150

Hepatites Virais Crnicas .......................................................................................... 151

Hepatite B Crnica .................................................................................................... 151

Consideraes mdico-periciais na Hepatite B Crnica ....................................... 152

Conduta mdico-pericial na Hepatite B Crnica .................................................. 153

Hepatite C Crnica .................................................................................................... 154

Consideraes mdico-periciais na Hepatite C Crnica ....................................... 156

Conduta mdico-pericial na Hepatite C Crnica .................................................. 157

Hepatite Delta Crnica ............................................................................................. 158

Consideraes mdico-periciais na Hepatite Delta Crnica ................................ 159

Conduta mdico-pericial na Hepatite Delta Crnica ............................................ 159

Hepatopatia Alcolica .............................................................................................. 160



Esteatose Heptica e Esteato-hepatite no-alcolicas ............................................ 164



Hepatite Auto-Imune................................................................................................ 166



Cirrose Biliar Primria ............................................................................................... 169



Colangite Esclerosante Primria ............................................................................... 172



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Cirrose Heptica ....................................................................................................... 175



Esquistossomose hepato-esplnica ......................................................................... 182



Leses Nodulares Hepticas Benignas85-88 ............................................................... 186

Hemangioma ............................................................................................................ 186



Hiperplasia Nodular Focal ........................................................................................ 188



Cistos Hepticos ....................................................................................................... 190



Adenoma Hepatocelular .......................................................................................... 191



Cisto Adenoma ......................................................................................................... 193



Tumores Malignos Do Fgado ................................................................................... 194

Hepatocarcinoma 87, 89-91 .......................................................................................... 194



Colangiocarcinoma 87, 90-92 ........................................................................................ 196



Transplante Heptico ............................................................................................... 198



Doena Do Refluxo Gastro-Esofgico (DRGE) .......................................................... 202



Doena cido-Pptica Gastro-Duodenal .................................................................. 205



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Doena Inflamatria Intestinal ................................................................................. 207

Doena de Crohn ...................................................................................................... 207



Retocolite ulcerativa................................................................................................. 212



GLOSSRIO ............................................................................................................... 216

Referncias bibliogrficas ......................................................................................... 217

Captulo 4: Doenas do Sistema Ostreomuscular e do Tecido Conjuntivo ............... 223

Introduo ................................................................................................................ 223

O Teste de Screening GALS1-3 ................................................................................ 224

Doenas Difusas do Tecido Conjuntivo .................................................................... 226

Artrite Reumatide ................................................................................................... 226



Lupus Eritematoso Sistmico ................................................................................... 233



Esclerose Sistmica Progressiva ou Esclerodermia Sistmica .................................. 238



Polimiosite/Dermatomiosite .................................................................................... 242



Doenas Articulares Degenerativas .......................................................................... 245

Osteoartrite: ............................................................................................................. 245



Espondiloartropatias ................................................................................................ 250

Espondilite Anquilosante .......................................................................................... 252



Artrite Reativa e Sndrome de Reiter ....................................................................... 257



Artrite Psoritica....................................................................................................... 260


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Artropatias Enteropticas ........................................................................................ 263



Doena Osteometablica: Gota ............................................................................... 265



Fibromialgia .............................................................................................................. 269



Doena de Paget ....................................................................................................... 274



Osteoporose ............................................................................................................. 278



Glossrio ................................................................................................................... 281

Anexo 4.1: Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)- no biolgicas . 282

Anexo 4.1: Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)- biolgicas ........ 283

Referncias bibliogrficas ......................................................................................... 284

Anexo V: Nota sobre graduao de esforo fsico e capacitao no trabalho ......... 286

Apresentao............................................................................................................ 286

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Apresentao

Com este documento nos aproximamos da concluso da terceira etapa do projeto diretrizes, cujo objetivo principal aprimorar as prticas de percia mdica no mbito da Previdncia Social. Nosso trabalho enfrentou as mesmas dificuldades vivenciadas pelos grupos anteriores, ou seja, desenvolver um texto que contenha informao essencial e pertinente percia mdica que seja de de fcil leitura, que contemple as principais dvidas e problemas encontrados no dia-a-dia pericial e, que as condutas sugeridas estejam respaldadas tcnica e cientificamente.

Optamos por dividir o contedo desta diretriz em duas partes, pois a quantidade de informaes tamanha. Esta primeira parte contempla as especialidades mdicas de Endocrinologia, Neurologia, Gastroenterologia e Reumatologia. Em breve encaminharemos para consulta pblica os contedos das especialidades de Cardiologia, Pneumologia e Infectologia

O contedo da diretriz constitudo basicamente de duas partes: a primeira parte, composta pelos quatro primeiros captulos, contm uma reviso aplicada da matria mdica, dividida por enfermidades tal como disposto na 10. Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10). Nesta primeira parte, cada enfermidade definida de acordo com a literatura e so apresentados aspectos relevantes para a prtica mdico-pericial como fatores de risco, caractersticas diagnsticas, aspectos do tratamento, complicaes e prognstico. Alm desses aspectos, acrescentamos dois items de maior importncia para a deciso mdico-pericial, que so os aspectos mdico-periciais e a conduta mdico-pericial. A segunda parte, composta pelos Anexos I a IV, conter os quadros-resumos de apoio deciso mdico-pericial. Estes anexos, em fase de elaborao, no estaro disponveis nesta verso para consulta pblica.

Finalmente, o Anexo V apresenta um quadro de classificao de grau de esforo fsico no trabalho por nvel de capacitao profissional. Este anexo adquire importncia, pois ao longo do texto so constantemente feitas referncias a incapacidades condicionadas a graus de esforos fsicos tpicos de capacitaes profissionais. Recomendamos a leitura da apresentao do Anexo V pgina 285 para a sua correta aplicao caso a caso.

Este trabalho no se encerra aqui, mas trata do incio do processo que visa estimular os mdicos peritos, sociedades de especialidades mdicas, conselhos de medicina e representantes da sociedade civil organizada a colaborarem no seu aperfeioamento. Convidamos assim, para que todos participem ativamente desse processo, lendo e opinando sobre o contedo do texto. Esperamos receber suas consideraes para aprimorar as Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Clnica Mdica e construir um documento que auxilie a todos.

Boa leitura!

GT Clnica Mdica

Instituto Nacional do Seguro Social

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Captulo 1: Doenas Endcrinas e Metablicas

Cncer de Tireide

Termos relacionados

Carcinoma folicular, carcinoma papilfero, carcinoma anaplsico ou indiferenciado carcinoma medular da tireide, linfoma primrio da tireide.

Classificao CID-10

C73

Definio A neoplasia maligna da tireide um tumor que se desenvolve no tecido glandular

tireoidiano, cujo achado inicial se faz pela constatao da presena de um ndulo cervical.

Ndulos tireoidianos so achados comuns, especialmente em mulheres acima dos 40 anos e nas reas com carncia de iodo. Costumam ser classificados de acordo com a Organizao Mundial de Sade em benignos ou malignos. Os de origem benigna so os mais comuns (95%), distribudos em: adenomas foliculares, bcios colides adenomatosos e cistos tireoidianos.

O carcinoma tireoidiano raro (1% de todos os cnceres), apesar de tratar-se da neoplasia endcrina mais freqente1. classificado em 4 tipos principais: folicular, papilfero, medular da tireide (forma familiar ou espordica) e indiferenciado (anaplsico). Os carcinomas folicular e papilfero so tipos diferenciados. O linfoma primrio da tireide bastante raro (cerca de 1% dos cnceres tireoidianos), e por isto no ser abordado neste captulo.

Fatores de risco1 Histria familiar de carcinoma de tireide; Ndulos presentes em indivduos jovens ou de idade avanada e no sexo masculino; Exposio prvia radiao de cabea e pescoo; Ndulo de aparecimento sbito, com crescimento recente; Bcio uninodular; Imagem ecogrfica slida, hipoecica, de contornos imprecisos e com

microcalcificaes; Ndulo frio (hipocaptante) cintilografia; Ndulos de tamanho superior a 10 mm.

Incidncia e prevalncia Os carcinomas diferenciados da tireide correspondem a aproximadamente 90% das

neoplasias malignas desta glndula. O papilfero responde por cerca de 40 a 70% de todos os carcinomas tireoidianos, podendo ocorrer em qualquer faixa etria (embora predomine na faixa dos 30 aos 40 anos). J o carcinoma folicular responsvel por cerca de 20% a 40 % das

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neoplasias malignas da tireide, possuindo maior prevalncia nas reas de deficincia de iodo. Costuma ocorrer em um grupo etrio mais avanado que o papilfero, com pico de incidncia na 5 dcada de vida e freqncia 3 vezes maior em mulheres.

O cncer medular da tireide (CMT) observado em at 35% dos casos, sendo sua forma espordica cerca de 80% mais freqente que a familiar. O CMT apresenta-se igualmente em ambos os sexos, podendo ser encontrado em qualquer faixa etria.

O carcinoma indiferenciado ou anaplsico da tireide o mais raro, respondendo por at 5% dos casos. Costuma ser mais prevalente nas reas de deficincia de iodo e mais freqente nas mulheres e idosos, raramente se manifestando em pessoas com menos de 50 anos2.

Diagnstico

Histria Clnica

Os carcinomas diferenciados da tireide costumam ser assintomticos, na maioria das vezes apresentando-se como achados casuais na forma de ndulos solitrios ou dominantes desta glndula. Entretanto, eventualmente, as primeiras manifestaes da doena podem ser decorrentes de comprometimento metasttico dos linfonodos e, mais raramente, do pulmo e dos ossos3. Manifestaes decorrentes de um crescimento progressivo destes ndulos, evoluindo com a compresso das estruturas adjacentes, tais como rouquido, tosse, disfagia e dispnia, podem ocorrer.

J o CMT pode se apresentar na forma espordica (mais comum) ou familiar, sendo esta ltima associada a neoplasias endcrinas mltiplas. Indivduos portadores de CMT podem apresentar diarria aquosa e flush cutneo, decorrentes da secreo de substncias vasoativas.

O carcinoma indiferenciado ou anaplsico de uma das formas mais agressivas e resistentes de cncer, possui um crescimento extremamente rpido, invaso local precoce e metstases difusas1.

Exame fsico

Os tumores malignos da tireide costumam ser duros e irregulares palpao, alm de aderidos a estruturas adjacentes. O CMT tem localizao nos 2/3 superiores da tireide, onde esto as clulas parafoliculares, acometidas nesta forma de cncer.

importante a palpao dos linfonodos cervicais, pois a linfoadenomegalia poder manifestar-se nos casos mais avanados de carcinoma papilfero, sendo, porm mais rara nos carcinomas foliculares.

A disfonia, decorrente de paralisia de corda vocal, outro achado sugestivo de malignidade.

Exames complementares

Os anticorpos e hormnios tireoidianos encontram-se dentro da normalidade na maioria dos casos de malignidade, embora haja casos de tireoidites crnicas associadas ao desenvolvimento de doena maligna.

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Nveis elevados de calcitonina so caractersticos do CMT, pelo comprometimento das clulas parafoliculares.

Imagens ecogrficas de ndulos maiores que 10 mm, slidos, hipoecicos, de contornos imprecisos e com microcalcificaes, bem como ndulos frios (hipocaptantes) cintilografia autorizao o prximo passo que ser a solicitao da puno aspirativa com agulha fina (PAAF)..

Os achados citolgicos deste exame so divididos de acordo com a celularidade da amostra em: satisfatrios ou insatisfatrios, sendo que estes ltimos no permitiro o diagnstico. Entre os satisfatrios teremos a possibilidade de um dos resultados abaixo:

Benignos (mais comuns) Malignos; Suspeitos ou Indeterminados: apresentam clulas foliculares e clulas de Hrthle,

que podem representar adenomas ou carcinomas, somente diferenciveis pelo exame histopatolgico.

O Quadro 1.1 apresenta os achados citolgicos mais comuns encontrados na PAAF.

Quadro 1.1: Achados citolgicos mais comuns encontrados na PAAF4

Benignos Malignos Suspeitos

Bcio Colide: colide abundante, clulas (cls) Foliculares pequenas, materiais cstico, macrfagos. Bcio Txico: Pouco colide, sangue abundante, cls foliculares grandes, vacolos marginais. Tireoidite aguda: granulcitos, necrose, material protico. Tiroidite crnica: cls foliculares grandes e oncocticas, numerosos linfcitos, raras cls histiocitrias gigantes. Tiroidite subaguda: cls foliculares pequenas, cls histiocitrias gigantes, linfcitos e macrfagos, cls epiteliides.

Carcinoma papilfero: cls foliculares em papilas, incluses intranucleares, macrfagos, colide viscoso, corpos psamomatosos. Carcinoma anaplsico: granulcitos, cls bizarras, sem componente folicular, mitoses frequentes, fragmentos necrticos. Carcinoma medular: cls parafoliculares em blocos ou isoladas, amilide, necrose e cls inflamatrias, componentes papilares.

Tumores foliculares: grupos de cls foliculares de tamanho igual, pouco colide, sangue abundante.

Tratamento Indica-se tratamento cirrgico nos casos positivos para malignidade ou com resultado

suspeito, onde o diagnstico ser confirmado por meio da anlise histopatolgica.

Uma vez confirmada a presena de malignidade na pea cirrgica, recomenda-se em cada caso:

Papilfero ou folicular (diferenciados): tireoidectomia total ou subtotal, seguida de ablao actnia do tecido remanescente com I131. Posteriormente, indica-se a realizao da pesquisa de corpo inteiro (PCI), tambm com I131, para deteco de

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possveis metstases. Aps tais procedimentos est indicada a terapia substitutiva e supressiva com a levotiroxina5.

Medular: Est indicada a tireoidectomia total, com esvaziamento ganglionar central. No responde ao I131, quimioterapia ou radioterapia.

Indiferenciado: Na maior parte das vezes, este tipo de carcinoma j se apresenta incurvel por ocasio do diagnstico. Tratamento paliativo.

Seguimento dos carcinomas diferenciados:

A realizao de nova PCI para acompanhamento ps-cirrgico do carcinoma diferenciado obedece a protocolos variveis. Mais comumente o mdico assistente far o seguimento de cada caso pelo acompanhamento de dosagens semestrais de tireoglobulina.

Complicaes

As complicaes mais comuns costumam advir da infiltrao ou compresso das estruturas adjacentes tireide e das metstases distncia. Embora tenham ocorrncia rara nos carcinomas diferenciados, as metstases distncia so mais freqentes nos carcinomas foliculares. Costumam acometer pulmes, fgado e ossos. Podem estar presentes em at 20% dos casos de CMT ao diagnstico e em praticamente todos os casos de carcinoma indiferenciado.

Prognstico A tireoidectomia total seguida de ablao actnia adjuvante com I131, oferece ao

paciente um prognstico muito bom, com sobrevida longa, similar populao em geral, em mais de 80% dos casos de carcinomas diferenciados. A abordagem teraputica proporciona uma sobrevida que atinge 93% a 98% e 85% a 92% dos carcinomas papilfero e folicular, respectivamente5.

J o CMT apresenta prognstico mais favorvel em sua forma espordica ficando a familiar dependente das demais neoplasias envolvidas.

O carcinoma indiferenciado tem prognstico extremamente desfavorvel, conferindo uma sobrevida de 2 a 12 meses na maioria dos casos.

Consideraes mdico-periciais

Os carcinomas diferenciados da tireide, em suas fases iniciais, por no conferirem repercusses orgnicas relevantes, podero ser compatveis com praticamente a totalidade das atividades laborativas. O afastamento do trabalho ser necessrio nos casos mais avanados, onde estejam presentes alteraes de estruturas adjacentes (esfago e traquia) ou metstases distncia bem como na vigncia de cirurgia ou de procedimentos teraputicos correlatos.

Aps cirurgia cabvel afastamento laborativo de cerca de 30 a 45 dias para atividades de esforo leve e de cerca de 45 a 60 dias para as atividades de maior esforo. Estes perodos costumam ser suficientes para incluir a realizao ps-operatria da PCI e da terapia ablativa com I131 para os tecidos remanescentes.

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O carcinoma medular da tireide necessita ser avaliado caso a caso. Na forma familiar, ser incapacitante para a maioria das atividades laborativas pela associao a outras neoplasias com comprometimento orgnico bastante extenso. Neste caso est indicado LI. Na forma espordica podero ser encontrados nveis elevados de calcitonina e substncias vasoativas provocando diarria e flush cutneo, que podero inviabilizar a maior parte das atividades laborativas. Neste caso, aps o tratamento cirrgico um prazo mdio de 60 dias de afastamento laborativo ser suficiente para recuperao ps-operatria e normalizao dos nveis hormonais.

Nos casos de CA indiferenciado ou anaplsico, por seu comprometimento agressivo e desfavorvel, recomenda-se afastamento do trabalho imediato com de sugesto de LI.

Conduta mdico pericial

Ausncia de incapacidade (T1) No se aplica, pois independentemente do bom prognstico da enfermidade nos casos diferenciados, o impacto psicolgico do diagnstico no deve ser desprezado.

Data para cessao do benefcio (DCB)

Carcinoma diferenciado, sem complicaes: DCB na data da percia, se no houver procedimento cirrgico previsto no curto prazo.

Entre 30-60 dias, de acordo com atividade laborativa exercida, aps o procedimento cirrgico de carcinomas diferenciados ou medulares na forma espordica.

Entre 90-120 dias nos casos mais avanados de carcinoma diferenciado.

Reabilitao Profissional (RP)

No se aplica

Reviso em dois anos (R2)

No se aplica

Limite indefinido (LI)

Carcinoma indiferenciado ou anaplsico e medular na forma familiar.

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Hipotireoidismo

Termos relacionados:

Mixedema, hipotireoidismo subclnico, insuficincia tireoidiana.

Classificao CID-10:

E03, E03.2, E03.4, E03.5, E03.8, E03.9.

Definio um estado clnico resultante da quantidade insuficiente de hormnios da tireide

para manter a funo orgnica normal, com subseqente lentificao dos processos metablicos6.

O hipotireoidismo pode ser primrio (falncia tireoidiana), secundrio (causa hipofisria) ou tercirio (causa hipotalmica). O hipotireoidismo primrio (HP) responde por cerca de 95% dos casos7.

Fatores de risco Idade acima de 60 anos; Sexo feminino; Bcio, doena nodular tireoidiana; Histria familiar de doena tireoidiana; Histria de radioterapia para cabea e pescoo; Doena auto-imune; Drogas (amiodarona, ltio, tionamidas, alfa-interferon); Baixa ingesto de iodo; Sndrome de Down; Infeco pelo vrus da hepatite C.

Incidncia e prevalncia a desordem mais comum da tireide, mais freqente em mulheres, onde a

prevalncia de 9,4% entre os 35 e 44 anos e 19,1% acima dos 75 anos.

Dentre ao vrios tipos de hipotireoidismo, a Doena de Hashimoto a mais prevalente, com maior incidncia na raa branca e acima dos 50 anos de idade7.

Diagnstico

Histria Clnica

Na maioria das vezes o quadro clnico de instalao insidiosa e a sintomatologia inespecfica ou pobre8. Os principais sinais e sintomas encontram-se listados no Quadro 2.17.

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Quadro 2.1: Manifestaes clnicas do hipotireoidismo

Aparelhos e Sistemas Sintomas Sinais

CARDIOVASCULARES Dispnia, angina, cansao fcil.

Cardiomegalia, hipertenso diastlica, bradicardia, derrame pericrdico, edema de membros inferiores baixas voltagem no ECG.

NEUROLGICO/PSIQUITRICO Cefalia, parestesias, dficits cognitivos, tonturas, depresso, psicoses. Coma mixedematoso (raro e grave).

Hiporreflexia profunda, ataxia cerebelar, surdez neuro-sensorial ou de conduo, diminuio da fora muscular.

DIGESTIVO Anorexia, distenso gasosa, constipao.

Megaclon, acloridria, leo paraltico,ascite.

RESPIRATRIO Dispnia, hipoventilao. Derrame pleural, apnia do sono, obstrutiva.

MUSCULOESQUELTICO Fadiga generalizada, artralgias, mialgias, cibras.

Derrames articulares, sndrome do tnel do carpo, pseudogota.

OFTALMOLGICO Cegueira noturna. Fascies mixedematoso (edema periorbital)

PELE E FNEROS Pele seca, sudorese fria, palidez, cabelos secos, fragilidade ungueal, queda de cabelo.

Edema facial, madarose, pele amarelada.

RENAL E DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS

- Elevao da creatinina, do cido rico e magnsio. Hipocalcemia leve, proteinria leve.

REPRODUTIVO Irregularidades menstruais, anovulao e infertilidade.

Hiperprolactinemia.

OUTRAS ALTERAES METABLICAS

- Anemia leve a moderada, hipoglicemia, dislipidemia.

Exame fsico

Avaliar os sinais descritos no Quadro 1. Observar e palpar tireide (bcio/atrofia).

Achados laboratoriais

Aumento do TSH

T3 e T4 baixos.

Hipoglicemia, anemia e dislipidemia podem estar presentes.

Tratamento Reposio de l-tiroxina (Por exemplo: Puran T4, Euthyrox, Synthroid,), em doses

muito variveis de cerca de 50 a 200 mcg/dia.

Muitas vezes o indivduo em tratamento poder apresentar situaes que requeiram o ajuste da dose habitual, tais como:

Ganho de peso; Doenas do trato gastrointestinal que diminuam a absoro da droga; Uso de medicamentos que alterem o metabolismo da droga; Gravidez.

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Complicaes A complicao mais grave do hipotireoidismo o Mixedema.

O Coma Mixedematoso uma manifestao extrema do estado hipotireideo no tratado e de longa durao, precipitado por condies diversas (frio, infeces, drogas, doenas agudas), representando uma situao clnica incomum e muito grave6. Trata-se de emergncia metablica e cardiovascular.

Prognstico Na maioria dos casos, a reposio hormonal ajustada s necessidades individuais

normalizar o metabolismo e levar a recuperao metablica.

Diagnstico Diferencial

Depresso e outras doenas psiquitricas;

Senilidade;

Climatrio;

Outros distrbios da tireide (hipertireoidismo, bcio difuso ou nodular, tireoidites)

Sndrome do doente eutiroideo.


Raramente h necessidade de afastamento do trabalho para tratamento do hipoteroidismo.

Apenas em casos onde se verifiquem sinais e sintomas incompatveis com a atividade laborativa justifica-se afastamento para incio ou adequao do tratamento.

Nos excepcionais casos de mixedema, por tratar-se de emergncia cardiorepiratria e metablica, observada em percia hospitalar, sugere-se ao perito avaliador estimar um prazo maior dias para a estabilizao clnica do segurado/requerente.

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Ausncia de incapacidade (T1) Indivduos com sintomatologia pobre ou inespecfica, em tratamento.


Entre 30-45 dias, nos casos de sintomatologia mais exuberante, independentemente da atividade laborativa.

Entre 45-60 dias nos casos de mixedema hospitalizados..


No se aplica


No se aplica


No se aplica

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Hipertireoidismo


Tireotoxicose, bcio txico, Doena de Basedow-Graves.

Classificao CID-10:

E05.0, E05.8, E05.9.

Definio O termo hipertireoidismo se aplica s doenas caracterizadas por hiperfuno da

glndula tireide, enquanto o termo tireotoxicose se refere s manifestaes clnicas e bioqumicas do excesso de hormnios a nvel tissular, independente da sua etiologia9.

Trataremos neste captulo da causa mais comum de hipertireoidismo, a doena de Graves (DG), de carter auto-imune, que representa cerca de 80% dos casos10.

Incidncia e prevalncia Estima-se que afete 0,4% a 1% da populao. Incide 5 a 10 vezes mais em mulheres do

que em homens, e mais comumente entre a 2 e 4 dcadas de vida11.

Diagnstico

Histria clnica

Na Doena de Graves observaremos classicamente bcio, tireotoxicose, oftalmopatia (exoftalmia) e ocasionalmente dermatopatia (mixedema pr-tibial). Os sinais e sintomas mais caractersticos se encontram descritos no Quadro 1.3.111.

Exame fsico

O fscies do indivduo com tireotoxicose costuma ser caracterstico, com exoftalmia ou olhar adrenrgico, emagrecimento e bcio. Pode-se encontrar mucosas descoradas, pele mida e quente, taquicardia, taquidispnia, alm de tremores e agitao psicomotora.

comum ampla dissociao entre a presso arterial sistlica e diastlica

Achados laboratoriais

TSH srico usualmente

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QUADRO 3.1: Manifestaes clnicas do hipertireoidismo11

Tratamento

Drogas antitireoidianas: So as Tionamidas (Propiltioracil e Metimazol). Doses de cerca de 20 a 30 mg/da de Metimazol e 200 a 300 mg/dia de Propiltioracil costumam ser suficientes para o atingimento do eutiroidismo. Podem ocorrer efeitos colaterais graves relacionados a doses elevadas destas medicaes, tais como a agranulocitose e a intoxicao heptica. Em caso de baixa resposta ou falha a este tratamento farmacolgico inicial, opta-se pelo uso do iodo radioativo ou da cirurgia. Preconiza-se estender o tratamento ao limite de 12 a 18 meses para tentativa de se alcanar remisso da doena (eutireoidismo bioqumico aps 1 ano de suspenso da droga).

Iodo Radioativo e Cirurgia: A primeira indicao aps falha medicamentosa o uso do Iodo 131 (I131), sendo indicada cirurgia (tireoidectomia parcial) apenas no caso de suspeita de neoplasia, bcios volumosos ou na contra-indicao ao uso do iodo.

Prognstico Praticamente todos os indivduos evoluem com o eutireoidismo dentro de 6 a 12

semanas aps o incio do tratamento.

O tempo de remisso tireoidiana aps o uso do I131 varivel, entretanto espera-se que o eutireoidismo estabelea-se aps 2 a 4 meses de sua administrao12.

Aps a resseco parcial da glndula atinge-se o eutireoidismo em cerca de 20 a 30 dias (meia vida dos hormnios previamente lanados na circulao).


Outras doenas tireoidianas: tireoidites, adenoma txico, hipotireoidismo, CA de tireide;

Mola hidatiforme; Teratoma ovariano; Coriocarcinoma; Tirotropinomas;

SINTOMAS % SINAIS %

Nervosismo Sudorese excessiva Intolerncia ao calor Palpitao Fadiga Emagrecimento apesar da polifagia Dispnia Queixas oculares Edema de membros inferiores Hiperdefecao (sem diarria) Diarria Alteraes menstruais Anorexia Ganho ponderal

99 91 89 89 88 85 75 54 35 33 23 20 09 02

Taquicardia Bcio Tremor de mos Pele quente e mida Sopro sobre a tireide Alteraes oculares Fibrilao atrial Esplenomegalia Ginecomastia Eritema palmar

100 97 97 90 77 71 71 10 10 10 08

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Doenas psiquitricas; Drogas: amiodarona, iodo, ltio.

Complicaes A complicao da Doena de Graves (DG) a Tempestade Tireoidiana, que representa

a exacerbao grave de um estado hipertireoidiano prvio sendo, contudo rara. Diversas situaes clnicas (principalmente infeces), cirrgicas e traumticas podem desencadear este quadro 13.

Outra condio que merece destaque a Oftalmopatia de Graves. Embora no seja uma complicao em si, fazendo parte das manifestaes da DG, uma condio auto-imune da rbita, cujo manejo pode ser de difcil controle, pois os mtodos de preveno e tratamento esto longe do ideal. A doena ocular auto-imune inicia-se em um estgio ativo (inflamatrio) seguido de um estgio inativo (fibrose e alteraes disfuncionais e desfigurantes)12. Sua gravidade deve ser classificada de acordo com a exuberncia dos sinais de inflamao encontrados e o grau disfuncional presente. Os casos mais graves apresentam-se com proptose, edema palpebral e quemose intensos, alm de alterao da acuidade visual, dor e hiperemia importantes. Nestes casos o uso de terapia imunossupressora com glicocorticide em pulsos e radioterapia so necessrios. A cirurgia somente realizada nos casos graves e inativos (no agudos), para descompresso orbitria.


Em nossa prtica diria importante que saibamos o tipo de tratamento a que estar submetido o segurado, pois o tempo de afastamento depender dele.

O hipertireodismo com sinais de descompensao clnica ser incapacitante para o trabalho em qualquer atividade. Sugere-se que o prazo fornecido em um quadro inicial seja de 45 a 90 dias para estabilizao clnica. Entende-se por estabilizao clnica a compensao metablica aps o incio do tratamento medicamentoso e que se caracteriza principalmente pela normalizao dos sinais e sintomas de hipertireoidismo, bem como a normalizao dos nveis de T3 e T4, mesmo que o TSH ainda permanea suprimido. Excepcionalmente poder ser necessrio prazo maior, no caso de resposta insuficiente medicao, quando ento ser verificado o aumento da sua dose ou a mudana do tipo de tratamento.

Caso o mdico assistente opte pelo iodo radioativo, estima-se um prazo de 30 a 60 dias para atingir-se a estabilizao clnica. Aps procedimento cirrgico, cerca de 30 a 60 dias de afastamento costumam ser suficientes com fins a normalizao hormonal e a recuperao ps-operatria.

A oftalmopatia de Graves costuma ser de difcil manejo na maioria dos casos. Deve-se avaliar a presena e a gravidade dos sinais flogsiticos (grau de proptose com prejuzo esttico, hiperemia, lacrimejamento, quemose) podendo-se consider-los incapacitantes para qualquer atividade se graves. Nestes casos, poderemos aventar reviso em dois anos aguardando-se o controle da doena aps longo prazo. Caso no haja melhora aps este prazo, sugerir LI.

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Ausncia de incapacidade (T1) Fase de compensao clnica (estabilizao dos sinais e sintomas e nveis normais de T3 e T4)


Entre 45-90 dias na dependncia da intensidade dos sinais e dos sintomas associado atividade laborativa.

Entre 30-60 dias aps iodoterapia ou tireoidectomia

At 180 dias, nos quadros de oftalmopatia de Graves com indicao de corticoterapia, imunossupresso ou cirurgia.


Oftalmopatia de Graves clinicamente compensada com prejuzo esttico evidente e que esteja gerando constrangimento pessoal.


No se aplica.


Oftalmopatia de Graves com sinais inflamatrios importantes ou desfigurantes sem melhora aps tratamento especfico.

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Tireoidites


Tireoidite aguda, tireoidite infecciosa, tireoidite bacteriana ou supurativa, tireoidite subaguda, tireoidite viral, tireoidite de Quervain, tireoidite granulomatosa, tireoidite de clulas gigantes, tireoidite linfoctica, tireoidite indolor, tireoidite ps-parto, tireoidite autoimune, doena de Hashimoto, tireoidite de Riedel.

Classificao CID-10:

E06, E06.0, E06.1, E06.3, E06.4, E06.5, E06.9

Definio As tireoidites consistem em uma srie de doenas correlatas, caracterizadas por um

processo inflamatrio ou infeccioso da tireide. So classificadas de acordo com sua evoluo clnica em agudas, subagudas e crnicas. As tireoidites crnicas so as de origem auto-imune, j vistas em outro captulo, e a Tireoidite de Riedel, extremamente rara.

Outras causas menos comuns de tireoidite so aquelas associadas ao uso de medicaes, radioterapia externa e s doenas granulomatosas, como a sarcoidose, por exemplo.

Neste captulo, abordaremos as tireoidites mais comuns e de maior relevncia em nossa prtica, que so as agudas e subagudas. O Quadro 1.4.1 resume a classificao e aponta os fatores etiolgicos das diferentes tireoidites:

Quadro 4.1: Classificao e etiologia das tireoidites14

Fatores de risco

Tireoidite aguda (TA): imunodepresso. Tireoidites subagudas (TSA): predisposio gentica (associao com antgenos de

histocompatibilidade).

TIPO ETIOLOGIA

Aguda /supurativa/ infecciosa Bacteriana

Subagudas: Granulomatosa ou De Quervain Silenciosa ou linfoctica Ps-parto

Viral Auto-imune Auto-imune

Crnica: Tireoidite de Hashimoto Tireoidite de Riedel

Auto-imune Idioptica

Outras: Induzidas por Drogas Radioterapia externa Doenas granulomatosas

Amiodarona, Ltio, Alfa-interferon. Sarcoidose

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Incidncia e prevalncia

Tireoidite aguda:

Rara. Possui baixa freqncia que se justifica pela forte resistncia da tireide s infeces (glndula encapsulada, com extensa drenagem linftica e alto teor de iodo). Entretanto, sua prevalncia vem aumentando, pela elevao recente do nmero de indivduos imunodeprimidos. Seus agentes etiolgicos mais freqentes so o Streptococcus pyogenes e o Streptococcus pneumoniae14.

Tireoidite subaguda: Mais freqente que a anterior, sendo a granulomatosa (viral) diagnosticada

em at 5 % dos indivduos com doena tireoidiana clnica. mais comum entre a 3 e 5 dcadas de vida e incide 5 vezes mais no sexo feminino, parecendo haver ocorrncia sazonal14.

Tireoidite linfoctica e tireoidite ps-parto:

Podem responder por at 1% de todos os casos de tireotoxicose. A ltima acontece em 3 a 16% das gestaes, podendo recorrer nas gestaes subseqentes15.

Diagnstico

Histria clinica e Exame fsico

Tireoidite aguda:

Dor local intensa, calafrios. Tem incio abrupto e costuma apresentar curso agressivo. Presena de sinais flogsticos em regio cervical, podendo haver formao de abscesso e flutuao (massa cervical unilateral e dolorosa). Estado geral comprometido.

Tireoidites subagudas:

Na fase inicial, encontraremos dor local. Posteriormente, sintomas transitrios de descompensao hormonal, decorrentes da ativao viral ou autoimune da tireide, estaro presentes. Esta descompensao manifesta-se atravs de um ciclo de alteraes hormonais (Quadro 1.4.2), cujos sintomas podem variar de 2 a 4 meses podendo chegar, em alguns casos, a 6 meses de durao15. O tempo mdio de cada fase deste ciclo ser varivel, podendo ocorrer at mesmo a supresso de alguma delas. No haver a formao de abscesso. Palpa-se um bcio difuso ou nodular endurecido, bem definido e bastante sensvel. Outros sinais referentes fase em que se encontra a doena (sinais de tireotoxicose ou hipotiroidismo) podero ser encontrados.

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Quadro 4.2: Ciclo de alteraes hormonais das tireoidites subagudas16

HIPERTIROIDISMO EUTIREOIDISMO HIPOTIREOIDISMO EUTIREOIDISMO

4 a 10 semanas Fase de transio breve. 4 a 8 semanas Retorno funo normal.

Manifestaes especficas:

Origem viral: Dor cervical moderada irradiada para mandbula ou para a regio occipital.

Febre, anorexia, rouquido e disfagia. Mais de 50% dos indivduos tm histria de infeco prvia e recente de vias areas superiores16.

Origem auto-imune:

A tireoidite indolor (silenciosa ou linfoctica), bem como a tireoidite ps-parto, apresentam curso clnico similar de origem viral. Entretanto, a dor rara, e, quando presente, leve. O diferencial da tireoidite ps-parto o fato de estar exclusivamente ligada gestao, podendo acometer mulheres at 1 ano aps o parto ou aborto.

Exames complementares:

Tireodite aguda:

Leucocitose marcada com desvio esquerda; Funo tireoidiana normal; Ausncia de captao de I131 na rea acometida.


Elevao de VHS; Leucometria normal ou levemente aumentada; As alteraes dos nveis hormonais (TSH, T3, T4) e a captao de I131 sero

caractersticas de cada fase. Pode-se encontrar alterao de anticorpos anti-tireoidianos.

Tratamento

Tireoidite aguda:

Drenagem e antibioticoterapia.


Tratamento sintomtico e de suporte na fase inicial. Posteriormente, o tratamento ser direcionado ao estgio da doena. Nos casos leves, a reposio de hormnios tireoidianos e/ou o uso de tionamidas no estar indicado devido transitoriedade de cada fase. J nos casos mais graves, poder ser necessria a introduo de corticoterapia para o tratamento do quadro inflamatrio e o uso de propranolol para o controle dos sintomas de tireotoxicose. A utilizao de l-tiroxina rara, sendo utilizada apenas para os casos de difcil controle17.

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Prognstico O prognstico das tireoidites agudas e subagudas costuma ser bastante favorvel. A

maioria delas tende a se resolver espontaneamente, sem tratamento. Naturalmente, no caso das tireoidites bacterianas no tratadas adequadamente, o curso poder ser insidioso, podendo advir complicaes. Outra possibilidade a destruio macia da glndula nos casos graves, gerando disfuno tireoidiana permanente.


Celulite da regio anterior cervical; Abscesso dental; Esofagite; Infeces sistmicas; Cncer de tireide; Cisto hemorrgico tireoidiano; Doena de Graves; Doena de Hashimoto; Tireoidite de Riedel Bcios atxicos.

Complicaes De uma maneira geral decorrem da exacerbao dos sintomas de hiper ou

hipotireoidismo.

Nos casos de tireoidites agudas mais graves e/ou no adequadamente tratadas, pode-se encontrar: compresso das vias areas, ruptura do esfago ou da traquia, disseminao da infeco para pescoo ou mediastino e trombose da veia jugular interna17.


As tireoidites subagudas levaro a incapacidade laborativa apenas na fase inicial de alterao hormonal caracterizada por um quadro de hipertireoidismo. Neste caso, um prazo de 45 a 90 dias costuma ser suficiente.

Para as tireoidites agudas, quando o diagnstico e o tratamento forem institudos precocemente, menos de 15 dias de afastamento costumam ser suficientes. J em casos graves, quando da presena de complicaes, o prazo de afastamento poder ser ampliado para cerca de 30 a 45 dias aps o incio do tratamento de base.

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Ausncia de incapacidade (T1) Nas tireoidites agudas sem complicaes ou subagudas sem hipertireoidismo.


Tireoidite aguda com complicaes: entre 30 a 45 dias aps o incio do tratamento de base.

Tireoidites subagudas (fase de hipertireoidismo): entre 45-90 dias.

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Diabetes Mellitus


Diabetes Mellitus Tipo I: diabetes mellitus insulino-dependente, diabetes juvenil.

Diabetes Mellitus Tipo II: diabetes mellitus no insulino-dependente, diabetes mellitus do adulto.

Classificao CID-10:

Diabetes Mellitus Tipo I: E10, E10.1, E10.2, E10.8, E11.1, E11.2, E11.8, E12.1, E12.2, E12.8, E13.1, E13.2, E13.8, E14.1, E14.2, E14.8.

Diabetes Mellitus Tipo II: E11, E11.1, E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8.

Definio O diabetes uma doena crnica caracterizada pelo excesso de glicose no sangue,

podendo evoluir com complicaes oculares, renais, vasculares e neurolgicas, dentre outras18. Esta multiplicidade de alteraes sistmicas pode acarretar prejuzos na qualidade de vida e na capacidade laborativa dos indivduos acometidos, sendo considerado um problema de sade pblica.

Classicamente dividido em dois tipos:

Tipo I ou insulino-dependente (CID-10: E10): ocorre quando o organismo deixa de produzir insulina suficiente.

Tipo II ou no insulino-dependente (CID-10: E11): Resulta da combinao de resistncia insulina e nveis insuficientes da mesma.

Fatores de risco

Histria familiar; Obesidade, sedentarismo; Presena de outras doenas auto-imunes Estresse;

Incidncia e prevalncia Estima-se que 12% da populao brasileira seja portadora de Diabetes Mellitus19.

Na especialidade de endocrinologia o diabetes representou 65% dos benefcios por incapacidade, segundo dados colhidos em cinco gerncias executivas do INSS no perodo 2003-2004.

Diagnstico

Histria clnica:

Os sintomas mais comuns incluem poliria, polidipsia, perda de peso, fadiga, cefalia, cimbras, perda de massa muscular, alteraes visuais, nusea, vmitos, diarria e constipao20.

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Tipo I: Em geral os sintomas so de incio sbito. As complicaes agudas (quadro 1) comumente so a manifestao inicial da doena.

Tipo II: Seu incio costuma ser insidioso. Muitos indivduos so assintomticos ou oligossintomticos. O diagnstico pode ser feito em exames de rotina ou quando o indivduo procura o servio de sade por queixas diversas (infeces recidivantes, alterao visual, emagrecimento, etc.).

O quadro 5.1 resume as manifestaes clnicas do diabetes:

Quadro 5.1: Alteraes clnicas do diabetes.

ALTERAO SINAIS/SINTOMAS CONSIDERAES

Hiperglicemia

Poliria, polidipsia, polifagia, parestesias, viso turva, alteraes geniturinrias, fraqueza, emagrecimento, infeces.

Alteraes transitrias.

Complicaes agudas

Cetoacidose diabtica, estado no-cettico hiperosmolar, hipoglicemia)

Levam internao hospitalar. Ambas podem ocorrer tanto no Tipo I quanto no Tipo II.

Complicaes crnicas

Oculares: catarata, glaucoma, retinopatia, diplopia. Mononeuropatias do III, IV e VI pares cranianos. Poli e mononeuropatias perifricas e autonmicas. Alteraes Vasculares: retinopatia e nefropatia. Manifestaes cutneas.

Ocorrem ao longo dos anos, estando geralmente relacionadas ao tempo de doena.

Exame Fsico:

Os achados variam com a gravidade da instalao da doena.

No exame pericial deve-se buscar sinais de descompensao clnica, tais como alterao do estado nutricional, presena de desidratao e hlito cetnico.

Em relao s complicaes crnicas do diabetes, devemos direcionar o exame para os rgos e sistemas comprometidos e que estejam implicados nas queixas de incapacidade.

Exames complementares:

O diagnstico feito pela glicemia de jejum 126mg/dl em 2 ocasies e/ou glicemia ao acaso ou aps o teste de tolerncia oral glicose 200mg/dl21.

A hipoglicemia (

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Exames relevantes no acompanhamento:

Hemoglobina glicosilada (Hb A1C): reflete a mdia da glicemia durante todo o dia (jejum e ps-prandial), ao longo dos ltimos 60 a 90 dias anteriores realizao do exame. Considera-se bom controle glicmico nveis de A1C at 7%.

Frutosamina srica: reflete a mdia glicmica dos ltimos 30 dias; Parcial de Urina: pode mostrar glicosria (glicemia>180mg/dl) e/ou cetonria.

Tratamento Inicia-se pela mudana de hbitos de vida (plano de dieta, combate ao sedentarismo e

obesidade) e, caso necessrio, institui-se tratamento medicamentoso22.

Ao diabtico tipo II administra-se medicamentos que estimulem a produo de insulina e/ou melhorem sua ao nos tecidos perifricos, citadas a seguir (Quadro 5.2):.

Quadro 5.2: Drogas hipoglicemiantes orais.

1) Secretagogos de insulina: a) Sulfonilurias: clorpropamida (DIABINESE), glibenclamida (DAONIL), glipizida

(MINIDIAB), gliclazida (DIAMICRON) e glimepirida (AMARYL). b) Derivados da Metiglinida (glinidas): repaglinida (GLUCONORM) e nateglinida (STARLIX).

2) Diminuem a resistncia insulnica: a) Biguanidas: metformina (GLIFAGE). b) Tiaglitazonas: pioglitazona (ACTOS) e rosiglitazona (AVANDIA).

3) Inibidores da alfa glicosidase (diminui a absoro intestinal da glicose): a) Acarbose (GLUCOBAY).

Quando no se alcana um bom controle glicmico com uso otimizado dos hipoglicemiantes orais, indica-se a administrao conjunta ou isolada de insulina.

Para o diabtico tipo I preconiza-se a insulina como terapia inicial (quadro 5.3).

Quadro 5.3:Insulinas mais utilizadas.

1) Regular ou simples: de ao rpida. Ex: BIOHULIN-R, HUMULIN-R

2) NPH (Neutral Protamine): de ao lenta. Ex: BIOHULIN-N, HUMULIN-N

3) Outras: ultralenta e misturas.

4) Anlogos da insulina (molculas modificadas em laboratrio). a) Lispro e aspart ao ultra-rpida. Ex: HUMALOG e NOVORAPID b) Glargina/Determir ao ultra-lenta. Ex: LANTUS e LEVEMIR.

Prognstico Depende fundamentalmente do controle adequado da glicemia, do tempo de doena

e da presena de complicaes. Para que a pessoa com diabetes possa ter uma vida ativa (comparativamente aos no diabticos), reduzindo ao mximo o risco de complicaes, necessrio manter a doena sob controle na maior parte do tempo. A sobrevida do diabtico, em relao populao geral, depender da gravidade das complicaes vigentes.

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Complicaes

As complicaes diabticas so de relevncia pela forte associao com fatores geradores de incapacidade laborativa. So elas:

Macroangiopatias (CID-10: E10.5, E11.5). o A doena isqumica do corao (CID-10: I25), a doena cerebrovascular (CID-10:

I67.8) e as doenas vasculares perifricas dos membros inferiores so as trs manifestaes mais importantes da macroangiopatia diabtica. Os diabticos desenvolvem alteraes vasculares mais extensas e mais graves do que os indivduos no diabticos. O diabetes um fator de risco independente para coronariopatia, sendo a doena cardiovascular a principal causa de bito em pacientes diabticos20, 22.

Microangiopatias (CID-10: E10.3, E11.3.). o So alteraes microvasculares que ocorrem em todo o organismo, com

repercusses clnicas observadas principalmente na retina e nos rins. So elas:

Retinopatia Diabtica (CID-10: E11.3, E13.3, E14.3, H36.0) o a expresso ocular da microangiopatia. Encontra-se entre as principais causas de

cegueira no mundo. Ao lado da nefropatia e da neuropatia, ela participa da trade de complicaes que incapacitam os indivduos. A presena da retinopatia diabtica (RD) est intimamente ligada ao tempo de evoluo do diabetes. Poderemos encontrar algum grau de retinopatia aps 5 anos de doena no diabtico tipo I e, na ocasio do diagnstico, no tipo II. Aps 20 anos de doena, quase todos os diabticos tipo I e mais de 60% dos diabticos tipo II tero desenvolvido essa complicao23.

Vrias classificaes tm sido propostas. Didaticamente, o esquema abaixo caracteriza a evoluo da RD23:

a) Retinopatia no-proliferativa (ou edematosa): alguns microaneurismas e dilataes capilares, hemorragias e exsudatos.

b) Retinopatia pr-proliferativa: zonas de no-perfuso localizadas, sem neovasos, podendo evoluir para numerosos exsudatos em flocos de algodo e hemorragias em chama de vela.

c) Retinopatia proliferativa: neovasos pr-retinianos e/ou pr-papilares que podem complicar para hemorragias intravtreas, traes sobre a retina, neovascularizao da ris e glaucoma neovascular.

Nefropatia Diabtica (CID-10: E10.2, E11.2, E13.2, E14.2) o a principal causa de doena renal crnica terminal24. O acometimento glomerular

inicia-se, habitualmente, depois de 5 a 10 anos da doena, com incidncia maior aps 15 anos em ambos os tipos de diabetes25. Classicamente, a nefropatia diabtica (ND) dividida em cinco estgios, conforme descrito no quadro 5.4:

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QUADRO 5.4: Classificao da Nefropatia diabtica

Estgio Clearance de creatinina

(ml/min/1,73m2

rea corporal)

Albuminria (mg/dia)

Presso arterial Tempo transcorrido (anos)

Rim hiperfuncionante Normal (80 a 100) Ausente Normal No momento do diagnstico

Latncia clnica Normal (80 a 100) Ausente Normal ou acima da normalidade

5 a 15

Nefropatia incipiente Baixo (50 a 79). 30-300 Elevada 10 a 15

Nefropatia clnica Muito baixo (inferior a 50)

>300mg Elevada 15 a 20

Insuficincia renal avanada

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QUADRO 5.5: Principais formas clnicas da neuropatia diabtica22

CLASSIFICAO FORMAS CLNICAS

SINAIS/ SINTOMAS EVOLUO CONSIDERAES

Polineuropatia simtrica e distal (CID G63. 2)

- Distrbios sensitivo-motores; - Mal perfurante plantar/ - Artropatia de Charcot.

- Dor importante (mais noturna) - Reduo da sensibilidade em pododctilos, - Parestesias, sensao de picadas, - Hipo/hiperestesia, - Fraqueza muscular, - Diminuio de reflexos, - Alteraes trficas musculares, - Deformidades.

- Incio insidioso, - Evoluo progressiva, - Comprometimento sensitivo inicial e motor tardio, - Localizao em extremidades: em bota ou em luva.

-A eletroneuromio-grafia (ENMG) pode estar inalterada em fases inicias ou apresentar alteraes em fase subclnica

Neuropatias focais (CID G59. 0)

Mononeuropatia; Neurites por compresso.

- Relacionados com a topografia: dor, parestesias, atrofias musculares, dficit motor.

Mononeuropa-tia: pode ter incio sbito e geralmente assimtrico.

Neuropatia autonmica (CID G99. 0)

- Sistemas cardiovascular, gastrointestinal, genitourinrio. - Sudomotora; - Pupilar; - Ausncia da percepo da hipoglicemia.

- Dor anginosa atpica, - IAM silencioso, - Hipotenso postural, - Taquicardia sinusal fixa; - Gastroparesia; - Bexiga neurognica, - Disfuno sexual; - Hiper-sudorese, - Anidrose palmar; - Dificuldade para enxergar noite.

O ressecamento da pele das extremidades inferiores um dos primeiros sinais da disfuno autonmica.

P diabtico: o a designao dada para os transtornos que ocorrem na pele e na estrutura

osteoarticular do p de diabticos, resultante de alteraes vascular e neurolgica, levando ulcerao, infeco e gangrena. uma das complicaes mais devastadoras do DM, sendo responsvel por 50 a 70% das amputaes no-traumticas, 15 vezes mais freqentes entre indivduos diabticos, alm de responder por 50% das internaes hospitalares27.

Identificao do p diabtico:

Clnica

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necessrio que sejam identificadas as caractersticas clnicas do p diabtico quanto presena de neuropatia e arteriopatia, que podem se apresentar de forma isolada ou mista. As principais alteraes so22:

P neuroptico: hipoestesia, ausncia de reflexos tendinosos, hipotrofia de interosseos dorsais, dedos em garra, em martelo, queda de arco plantar medial, protuso de cabeas metatrsicas, pele seca, calosidades, rachaduras, pe aquecido, vasodilatao dorsal, alteraes articulares (Charcot), ulcerao plantar.

P isqumico: Pele fria, fina e brilhante, cianose, atrofia de subcutneo, rarefao de pelos, unhas atrficas, rubor postural, palidez a elevao, ausncia de pulsos podais, enchimento capilar superior a 10s, claudicao intermitente, dor em repouso, gangrena, ulcerao de calcanhar, laterais do p.

Alm dos sinais clnicos descritos no quadro acima, algumas manobras podem nos ajudar a identificar o p diabtico20:

AVALIAO BIOMECNICA: solicitar ao segurado/requerente que caminhe nas pontas dos ps, nos calcanhares e levante-se da posio ajoelhada. Serve para identificar fraqueza dos flexores dorsais, plantares e quadrceps, respectivamente.

ANLISE DOS CALADOS: o desgaste assimtrico da sola e deformidades nas laterais e na parte superior dos calados indicativo da falta de apoio plantgrado do p e deformidades dos dedos.

lcera plantar diabtica o lceras costumam estar presentes em ps diabticos devido s alteraes de

sensibilidade, vasculares e motoras j descritas. A avaliao da lcera deve contemplar sua localizao, seu tamanho, sua profundidade e a presena de infeco secundria.


O diabetes somente ser gerador de incapacidade laborativa quando:

-Ocorrer descompensao significativa da glicemia (hiper ou hipoglicemia) ou

-Presena de complicaes graves.

A maior parte dos diabticos, apesar de apresentarem nveis glicmicos elevados, consegue se habituar realizao de suas atividades cotidianas sem alteraes. Neste contexto, entende-se por descompensao significativa da glicemia, nvel extremamente elevado de glicemia (habitualmente superiores a 350mg/dl), ou crises frequentes de hipoglicemia (< 50 mg/dl), ambos ligados presena de sinais e sintomas clssicos. Nestes casos, haver incapacidade laborativa para atividades que requeiram esforo fsico intenso, e/ou riscos para si ou para terceiros. O prazo mdio estimado para o restabelecimento dos nveis glicmicos e retorno ao trabalho, em um indivduo com boa aderncia ao tratamento, ser de 30-60 dias no mximo.

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Em relao s complicaes diabticas teremos:

Na retinopatia diabtica observaremos que raramente estaro presentes queixas visuais, mesmo na presena de leses proliferativas ou edema de mcula clinicamente significativo. Perda de viso costuma manifestar-se apenas com o desenvolvimento de maculopatia ou complicaes da retinopatia proliferativa (hemorragia vtrea ou pr-retiniana e descolamento de retina). Nestes casos, o tratamento da retinopatia (fotocoagulao ou panfotocoagulao) raramente resultar na melhora da viso perdida, sendo indicada mais comumente com fins a evitar-se a progresso da mesma28. No se justifica afastamento laborativo pela fotocoagulao em si, sendo este um procedimento relativamente simples sem maiores intercorrncias.

Queixas visuais no diabtico sem retinopatia proliferativa ou maculopatia podem estar ligadas hiperglicemia (queixa de viso turva), catarata ou ao glaucoma.

A presena de acuidade visual (AV) inferior a 20/60 em ambos os olhos com a melhor correo (viso subnormal) indicar incapacidade para atividades que requeiram boa viso para seu pleno desenvolvimento ou que impliquem riscos. Nestes casos indica-se mudana de funo ou LI se inelegvel. Em situaes de cegueira legal comprovada contra-indicada sendo sugerido LI. a maioria das atividades estar

Em relao a nefropatia diabtica , para atividades que requeiram grau de esforo intenso, a incapacidade se estabelecer a partir da presena de nefropatia clnica (clearance de creatinina inferior a 50). Nestes casos, a mudana de funo ou LI se inelegvel estaro indicadas.

Na presena de neuropatia diabtica (ND), uma vez confirmado seu diagnstico e sendo constatada alterao incapacitante para determinada atividade, deve-se lembrar que em geral estas alteraes so irreversveis. O tratamento visar apenas a melhora da sintomatologia e a preveno de sua evoluo. Portanto, as concesses de prazos (DCB) para alvio sintomtico somente sero cabveis quando o retorno atividade laboral de origem for vivel. Neste caso, DCB de 60 a 90 dias costuma ser suficiente. Caso contrrio, isto , atividades que requeiram ortostatismo prolongado, deambulaes freqentes, carregamento de peso e esforo fsico dos membros inferiores, bem como atividades que demandem equilbrio (alteraes da propriocepo), o retorno ao trabalho ser desaconselhvel, sugerindo-se o encaminhamento precoce para a Reabilitao Profissional ou, se inelegvel, a indicao de limite indefinido.

No p diabtico, necessrio enfatizar que embora existam manobras semiolgicas e sinais radiolgicos teis, deve-se valorizar principalmente o exame clnico (ectoscpico) do p, associado gravidade dos achados e atividade laboral desenvolvida. A presena de lcera costuma ser incapacitante para a maioria das atividades laborais. Os prazos de concesso de benefcio so variveis (60 a 120 dias), dependendo da gravidade da leso.

O Conselho Federal de Medicina, atravs da Associao Brasileira de Medicina do Trfego, elaborou diretrizes com objetivo de definir uma orientao de como devem ser avaliados os diabticos que pretendam se habilitar como motoristas de veculos automotores, bem como identificar os fatores associados potencialmente capazes de afetar a segurana ao dirigir. Abaixo seguem resumidas as orientaes principais deste trabalho29.

Estaro inaptos temporariamente:

Condutores que apresentaram episdios de hipoglicemias graves nos ltimos 12 meses, sobretudo naqueles que exercem atividade remunerada na direo do veculo;

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Estaro inaptos definitivamente:

- Motoristas diabticos portadores de microangiopatia, macroangiopatia e/ou neuropatia graves e irreversveis.


Ausncia de incapacidade (T1) Diabetes clinicamente compensada. Presena de complicaes diabticas no

incapacitantes de acordo com o tipo de atividade (vide consideraes periciais)


Entre 30-60 dias para estabilizao clinica e adequao de nveis glicmicos nos casos com hiperglicemia significativa (> 300mg/dl) associada elevao da hemoglobina glicosilada (>7%) realizados nos ltimos 30 dias.

Entre 60-90 dias para incio de tratamento ou ajuste medicamentoso dos casos de descompensao das complicaes quando o retorno funo de origem for vivel.

Entre 60-120 dias nos casos particulares de lceras diabticas.


Casos elegveis de: Diabetes de difcil controle glicmico e

metablico nas atividades que impliquem em risco para si ou para terceiros.

Retinopatia diabtica associada perda visual definitivamente incapacitante para a funo de origem.

Nefropatia clnica para atividades de esforo moderado.

Nefropatia em fase incipiente para atividades de esforo fsico intenso.

Neuropatia diabtica em atividades de esforo moderado a intenso, bem como atividades que exijam movimentos repetitivos sobre membros inferiores, ortostatismo prolongado, exposio ao frio e/ou vibraes, deambulao freqente e adequada propriocepo e equilbrio.


Casos de insuficincia renal grave em dilise com possibilidade de transplante renal.

Casos de amputao de p diabtico para aguardo e adaptao de prteses.


Casos com complicao grave e/ou inelegveis a Reabilitao Profissional.

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Obesidade

Termos relacionados

Adiposidade, sobrepeso, transtorno do peso.

Classificao CID-10

E66.0, E66.1, E66.8, E66.9.

Definio Define-se a obesidade como o acmulo excessivo de gordura em tal magnitude que

compromete a sade. Resulta de um desequilbrio crnico entre a ingesto e o gasto energtico, levando ao aumento no armazenamento de energia em forma de lipdeos30.

Na origem da obesidade existem caractersticas genticas, psicossociais, culturais, nutricionais e metablicas que lhe conferem um carter multifatorial31. Embora envolva estressores interpessoais e sociais, a obesidade no classificada como um transtorno psiquitrico. Apesar da obviedade da afirmao, ela se faz necessria, dado que a obesidade foi, por muito tempo, compreendida como uma manifestao somtica de um conflito psicolgico subjacente. Sintomas de estresse, tais como ansiedade, depresso, nervosismo, e o hbito de se alimentar quando problemas emocionais esto presentes, so comuns em indivduos com sobrepeso ou obesidade e podem tanto ser conseqncia como causa da mesma32. Atualmente, ela considerada como doena crnica, pela forte associao e risco de desenvolvimento de outras patologias crnicas, tidas como co-morbidades (Quadro 1.6.1).

Fatores de risco

Fatores genticos; Fatores ambientais; Sedentarismo Depresso e outros comprometimentos psicolgicos31.

Incidncia e prevalncia

No Brasil, segundo dados da Pesquisa Nacional em Sade e Nutrio33, cerca de 27% dos homens e 38% das mulheres apresentam sobrepeso ou obesidade. Esta prevalncia tende a aumentar com a idade, atingindo seu valor mximo na faixa etria entre 45 e 54 anos, na qual 37% dos homens e 55% das mulheres apresentam excesso de peso34.

Diagnstico

Histria Clnica

As queixas mais comuns so: cansao fcil, dispnia, dores em joelhos, depresso, alm das relacionadas s repercusses orgnicas, listadas no Quadro 6.1.

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Quadro 6.1: Repercusses da obesidade nos diferentes aparelhos e sistemas34

Aparelhos e sistemas Repercusses

Cardiovascular Hipertenso arterial, coronariopatias, insuficincia cardaca, AVC.

Endcrino Dislipidemias, hiperinsulinemia, diabetes.

Respiratrio Apnia do sono, hipoventilao alveolar.

Locomotor Osteoartrite.

Gastrointestinal Colelitase, maior risco de cncer digestivo (clon, vescula).

Genitourinario Alteraes menstruais, maior risco de cncer de prstata, mama e tero.

Exame fsico

importante direcion-lo s possveis repercusses clnicas, incluindo a mensurao do peso e da altura com fins de classificar o grau de obesidade.

A classificao diagnstica da obesidade importante por permitir a quantificao de risco para o desenvolvimento das co-morbidades. Para realizar esta classificao so usualmente utilizadas as medidas antropomtricas de peso e altura alm da avaliao da distribuio de gordura no organismo30. Outra medida utilizada o ndice de Massa Corporal (IMC). Ela a medida adotada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e baseia-se no clculo do peso, em kg, dividido pela altura, em metros, ao quadrado (IMC = peso/altura2). Pode-se ento relacionar o IMC ao risco de desenvolvimento de co-morbidades, como se v no Quadro 6.2.

Quadro 6.2: Classificao da obesidade de acordo com o IMC e risco para comorbidades30.

Classificao IMC (kg/m2) Risco

Baixo peso Igual ou inferior 18,5 Risco aumentado para outros problemas clnicos

Peso normal Entre 18,6 e 24,9 -

Sobrepeso Entre 25,0 e 29,9 Discreto

Obesidade Superior a 30,0

Obesidade Grau I Entre 30,1 e 34,9 Risco moderado

Obesidade Grau II Entre 35,0 e 39,9 Risco aumentado ou grave

Obesidade Grau III (obesidade mrbida) *

Superior 40,0 Muito aumentado ou muito grave.

*O termo obesidade mrbida se aplica aos indivduos que estejam 100% ou mais acima do seu peso ideal, ou pelo menos 45,5Kg acima deste, ou que tenham um IMC 40 Kg/m2. Estes indivduos tm risco de morte pelo menos 2 vezes maior que a populao geral35.

Exames complementares

Os achados de imagem e laboratoriais variam caso a caso e esto intimamente relacionados s complicaes desenvolvidas pelos indivduos. Freqentemente teremos alteraes tais como: resistncia insulnica, hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, alteraes eletrocardiogrficas e esteatose heptica.

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Tratamento Inclui dietoterapia, exerccios fsicos e, se necessrio, introduo de medicamentos e

psicoterapia. A cirurgia baritrica indi

manual apoio pericia clinica médica

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