Espirometria na Clinica Médica

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

2008

Espirometria - Introdução• Espirometria é o padrão áureo para o diagnóstico da

DPOC• A subutilização leva ao diagnóstico impreciso da DPOC• A utilização generalizada tem sido limitada por:

– Preocupação em relação ao desempenho dos técnicos

– Dificuldade na interpretação dos resultados– Falta de cursos de treinamento locais aprovados– Falta de evidências mostrando benefícios claros

quando a espirometria é incorporada à conduta clínica

O que é espirometria ?

Espirometria é um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima.

Por que realizar uma espirometria?

• Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico definitivo da DPOC

• Confirma a presença de obstrução das vias aéreas• Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas

na DPOC• Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes

que possam não ter ou tenham poucos sintomas• Monitora a progressão da doença na DPOC• Avalia um aspecto da resposta à terapêutica• Avalia prognóstico (VEF1) na DPOC• Avaliação pré-operatória

Espirometria – Usos Adicionais

• Faz o diagnóstico e avalia a gravidade entre uma varieadade de outras condições respiratórias

• Faz a distinção entre obstrução e restrição como causa de dispnéia

• Avalia trabalhadores em ambientes ocupacionais

• Avalia a aptidão para mergulhar

• Realiza avaliação pré-admissional em certas profissões

Tipos de espirômetros

• Espirômetros de campânula: Medem volume; principalmente em unidades de função pulmonar• Espirômetros eletrônicos de mesa: Medem fluxo e volume com apresentação na tela em tempo real• Espirômetros portáteis pequenos :

Baratos e rápidos para usar mas sem impressão de resultados

Espirômetro de medida de volume

Espirômetrode medida de fluxo

Espirômetros eletrônicos de mesa

Pequenos espirômetros portáteis

Padrões de índices espirométricos

• VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo:

O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro

• CVF - Capacidade vital forçada:

O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração

• Relação VEF1/CVF:

A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado

Indices espirométricos adicionais• CV – Capacidade vital: O volume de uma respiração total expirada pelo

paciente do modo mais conveniente para ele e não forçado. Geralmente é um pouco maior que a CVF, particularmente na DPOC

• VEF6 – Volume expiratório forçado em 6 segudos: Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais

fácil para realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu papel no diagnóstico da DPOC permanece sob investigação.

• MEFR – Fluxo do meio da expiração :Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não é útil para diagnóstico da DPOC

Capacidade pulmonar

total

Volume corrente

Volume de reserva inspiratório

Volume de reserva expiratória

Volume residual

Capacidadeinspiratória

Capacidade

vital

Nomenclatura dos volumes pulmonares

Padrões do espirograma

•Normal

•Obstrutivo

•Restritivo

•Misto obstrutivo e restritivo

Espirometria

Valores Normais Previstos

Valores Normais Previstos

Idade

Altura

Sexo

Origem Étnica

Influenciados por:

Critérios para espirometria normal

pós-broncodilatador

•VEF1: % previsto > 80%

•CVF: % previsto > 80%

•VEF1/CVF: > 0,7

Traçado normal mostrando VEF1 e CVF

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

CVF5

1

VEF1 = 4L

CVF = 5L

VEF1/CVF = 0,8Volu

me,

litro

s

Tempo, segundos

ESPIROMETRIA

DOENÇA OBSTRUTIVA

Espirometria: doença obstrutiva

Volu

me,

litro

s

Tempo, segundos

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6

VEF1 = 1,8L

CVF = 3,2L

VEF1/CVF = 0,56

Normal

Obstrutiva

Diagnóstico espirométrico da DPOC

•DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7

•Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente

Teste de reversibilidade com broncodilatador

• Fornece o melhor resultado de VEF1 (e CVF)

• Ajuda a diferenciar DPOC de asma

Deve ser interpretado com história clínica - nem asma nem DPOC são diagnosticadas pela espirometria isoladamente

• Pode ser realizado na primeira visita se o diagnóstico não foi ainda feito

• É melhor planejá-lo antes: teste pré e pós-broncodilatador requer o mínimo de 20 minutos

• Pós-broncodilatador só economiza tempo mas não ajuda confirmar se asma está presente

• Broncodilatadores de curta ação devem ser suspensos por pelo menos 4 horas antes do teste

Teste de reversibilidade com broncodilatador

Broncodilatador*

Dose VEF1 antes e após

Salbutamol 200 – 400 µg via espaçador de volume grande

15 minutos

Terbutalino 500 µg via Turbohaler®

15 minutos

Ipratrópio 160 µg** via espaçador

45 minutos* Algumas diretrizes sugerem que broncodilatadores nebulisados podem ser dados mas as doses não são padronizadas. “Não há consenso sobre o fármaco, dose ou modo de administração do broncodilatador no laboratório.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948

** Geralmente 8 puffs de 20 µg

Teste de reversibilidade com broncodilatador

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade

com broncodilatador na

DPOC

Relatório

GOLD (2006)

Preparação •Testes devem ser realizados quando os pacientes estão clinicamente estáveis e livres de infecção respiratória

• Pacientes não devem ter tomado:

broncodilatadores inalados de curta duração nas seis horas anteriores

Broncodilatador de longa duração nas 12 horas anteriores

teofilina de liberação lenta nas 24 horas anteriores

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC

Espirometria

• VEF1 deve ser medido (mínimo duas vezes, com diferença de 5%) antes que um broncodilatador seja dado

• O broncodilatador deve ser dado por inalador de dose medida atraves de um espaçador ou por nebulizador para estar certo que o medicamento foi inalado

• A dose do broncodilatador deve ser selecionada da porção mais alta na curva dose-resposta (...continua)

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC

Espirometria (continuação)

•Possíveis protocolos de doses: 400 µg β2-agonista, ou 80-160 µg anticolinérgico, ou os dois combinados

•VEF1 deve ser medido de novo: 10-15 minutos após um 2-agonista de curta duração 30-45 minutos após a combinação

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC

Resultados

•É considerada significante a concomitância de aumento no VEF1 maior do que 200 ml e 12% acima do VEF1 pré-broncodilatador (valor basal)

•É geralmente útil relatar as alterações absolutas (em ml) assim como a alteração em % do valor basal para estabelecer a melhora no contexto clínico

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC

ESPIROMETRIA

DOENÇA RESTRITIVA

Critérios: doença restritiva

• VEF1: % previsto < 80%

• CVF: % previsto < 80%

• VEF1/CVF: > 0,7

Volu

me,

litro

s

Tempo, segundos

VEF1 = 1,9L

CVF = 2,0L

VEF1/CVF = 0,95

1 2 3 4 5 6

5

4

3

2

1

Espirometria: doença restritiva

Normal

Restritiva

Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto

•VEF1: % previsto < 80%

•CVF: % previsto < 80%

•VEF1 / CVF : < 0,7

Volu

me,

litro

s

Tempo, segundos

Distúrbio restritivo e misto obstrutivo-restritivo são dificeis de diagnosticar pela espirometria somente; testes de função pulmonar

completos são habitualmente necessários (ex. pletismograpia corpórea etc)

VEF1 = 0,5L

CVF = 1,5L

VEF1 / CVF = 0,30

Normal

Obstrutivo - Restritivo

Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto

ESPIROMETRIA

Fluxo Volume

Curva Fluxo Volume

• É padrão na maioria dos espirômetros de mesa

• Fornece mais informação do que a curva volume tempo

• Menos compreendida mas não difícil de interpretar

• Melhor para demonstrar obstrução leve das vias aéreas

Fluxo expiratório

L/seg

Volume (L)

CVF

Fluxo expiratório máximo (PFE)

Fluxo inspiratório

L/seg

VRCPT

Curva Fluxo Volume

Padrões de Curvas Fluxo Volume Obstrutivas e Restritiva

ObstrutivaObstrutiva

grave Restritiva

Volume (L)

F

luxo

ex

pira

tóio

Volume (L) Volume (L)

Padrão Steeple, pico do fluxo expiratório

reduzido, queda rápida

Forma normal, pico do fluxo expiratório

normal, volume reduzido

Pico do fluxo expiratório

reduzido, regiao média da curva

escavada

F

luxo

ex

pira

tóio

F

luxo

ex

pira

tóio

Obstrutiva Restritiva Mista

Tempo Tempo

Tempo

V

olu

me

Vo

lum

e

V

olu

me

Espirometria: PadrõesAnormais

Ascenção lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado para expiração total

Ascenção rápida para platô com volume máximo

reduzido

Ascenção lenta com volume máximo

reduzido; medida de volumes estáticos

pulmonares e PFP completa para

confirmar

SESSÃO PRÁTICA

Realizando a espirometria

Treinamento na Espirometria

• Treinamento é essencial para os técnicos corretamente aprenderem a realização e a interpretação dos resultados

• Teinamento para o desempenho competente da espirometria requer um mínimo de 3 horas

• A aquisição de um bom desempenho e interpretação na espirometria requer prática, avaliação e revisão

• A realização de espirometria (quem, quando e onde) deve ser adaptada às necessidades e recursos locais

• Treinamento para espirometria deve ser avaliado

Obtenção de Valores Previstos

• Independente do tipo de espirômetro

• Escolha valores que melhor representem a população testada

• Cheque se estão corretos se instalados diretamente no espirômetro

Os pacientes devem descansar 10 minutos

antes de realizarem a espirometria

Suspensão dos Medicamentos

Antes de realizar uma espirometria, suspenda: β2-agonistas de curta duração por 6 horas

β2-agonistas de longa duração por 12 horas

Ipratrópio por 6 horas

Tiotrópio por 24 horas

O ideal é que os pacientes evitem cafeína e fumar cigarro 30 minutos antes de

realizarem a espirometria

Realizando Espirometria - Preparação

1. Explique a finalidade do teste e demonstre o

procedimento

1. Registre a idade, altura e gênero do paciente no espirômetro

2. Anote a hora da última dose de broncodilatador usada

3. Mantenha o paciente sentado confortavelmente

4. Deixe as roupas bem soltas

5. Esvazie a bexiga antes do teste , se necessário

Realizando a Espirometria• Inspire até encher os pulmões totalmente

• Segure a respiração e coloque os lábios em torno de um bocal limpo

• Sopre o ar o mais rápido e com o maior esforço possível. Estimule bastante o paciente !

• Continue a soprar até sentir os pulmões vazios

• Observe o paciente durante o sopro para assegurar que os lábios estão cerrados em torno do bocal

• Cheque para determinar se um traçado adequado foi conseguido

• Repita o procedimento pelo menos duas vezes mais até que idealmente 3 leituras com 100 ml ou 5% entre elas sejam obtidas

Realizando a Espirometria

Três vezes com CVF dentro de 5% or 0,1 litro (100 ml)

Reprodutibilidade – Qualidade dos Resultados

Vo

lum

e, li

tro

s

Tempo, segundos

Espirometria - Possiveis Efeitos Colaterias

• Sensação de tontura cabeça

• Dor de cabeça

• Ficar com o rosto vermelho

• Desmaio: retorno venoso reduzido ou ataque vasovagal (reflexo)

• Incontinência urinária transitória

Espirometria deve ser evitada após recente ataque cardíaco

ou AVC

Espirometria – Controle de Qualidade

• A maioria das causas de inconsistência das curvas é por má técnica do paciente Inspiração sub-ótima Esforço expiratório sub-máximo Retardo na expiração forçadaTempo expiratório curto Vazamento de ar em volta do bocal

• Pacientes devem ser observados e encorajados durante todo o exame

Espirometria – Problemas Comuns

Sopro inadequado ou incompleto

Falta de esforço intenso durante expiração

Início lento no esforço máximo

Lábios não totalmente fechados em volta do bocal

Tosse durante o sopro

Respirar durante o sopro

Fechamento da glote ou obstrução do bocal pela

lingua ou dentes

Postura ruim– inclinando para frente

Manutenção do Equipamento

• A maioria dos espirômetros necessitam calibração periódicas para checar a acuidade

• Calibração é normalmente realizada com uma seringa de 3 litros

• Alguns espirômetros eletrônicos não requerem calibração diária ou semanal

• Boa limpeza do equipamento e controle de anti-infecção são importantes; cheque o manual de instruções

• Espirômetros devem ter manutenção periódica; cheque as recomendações do fabricante

Solucionando problemas

Exemplos -Traçados Inaceitáveis

Traçado Inaceitável – Esforço Ruim

Vo

lum

e, l

itro

s

Tempo, segundos

Pode ser acompanhado por um início lento

Esforço inadequado de

sustentação

Esforço expiratório variávelNormal

Traçado Inaceitável – Para de Soprar Precocemente

Normal

Vo

lum

e, l

itro

s

Tempo, segundos

Traçado Inaceitável– Início Lento

Normal

Vo

lum

e, l

itro

s

Tempo, segundos

Traçado Inaceitável - Tosse

Normal

Vo

lum

e, l

itro

s

Tempo, segundos

Traçado Inaceitável – Respiração Durante o Esforço

Normal

Vo

lum

e, l

itro

s

Tempo, segundos

Algumas Referências Sobre Espirometria

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org

• Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk

• ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338

www.thoracic.org/sections/publications/statements

• National Asthma Council: Spirometry Handbook

www.nationalasthma.org.au