Sergio José Nicoletti

Medicina Pericial Baseada em Evidências:

paradigmas, dificuldades e limitações

1

AGENDA

Certificação de Doenças

Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do

conhecimento

Contexto geral da prática

médica pericial

MBE em Pericias Médicas:

dificuldades limitações

2

o Direito na história

1776 nós, o povo...

1789 todos iguais aos olhos da lei...

1948 direitos humanos...

.

1988 direitos sociais... saúde direito de todos dever do Estado...

Absolutismo

reconhecer direitos tem consequências...

.

boom das pericias médicas

4

a dificuldade para conceituar Saúde

• saúde é “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”.

OMS, 1948

5

Saúde é uma idéia em busca de substância

saúde é “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”

Sob os efeitos da culpa elicitada pela 2ª guerra mundial, a OMS inventou o Nirvana e chamou-o de Saúde... Almeida Filho N Conceito de saúde: ponto cego da epidemiologia? Rev.Bras. Epidemiologia (2000); 3(1-3): 4-20.

6

Saúde é um direito em busca de objeto

Saúde é direito de todos e dever do Estado... Art. 196

... os constituintes de 1988 inscreveram na CF, que é obrigação do Estado nos levar, a todos, para lá...

Sob os efeitos da culpa elicitada pela 2ª guerra mundial, a OMS criou o Nirvana e...

7

Modificado de Nigel Paneth Categorization and classification of health states http://www.pitt.edu/~super4/lecture/lec8031/001.htm

expressões dos “estados” de saúde

1.Morte2.Doença3.Incapacidade4.Destituição5.Disfunção6.Desconforto7.Insatisfação8.Vida

Doença

Distúrbio

Desadaptação“Não

Doença”

8

SEMIOLOGIA (MÉDICA)- SINAIS QUE COMUNICAM EVENTOS SOBRE A VIDA...

FraturasEntorses

Neoplasias

9

Semiologia: significado e materialidade Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacionalexpressões dos “estados” de saúde

Vias de EstímuloVisual

AuditivaTactil

CognitivaMotoraAfetiva

representação de saúde que uso em pericia médica e em ortopedia ocupacional (1)

Doença(Disease)

Mal-estar(Illness)

Sinais e Sintomas+Patologia(Biomedicina)

Desadaptação+Intolerância(Sickness)

10

Representação de saúde que uso em pericia médica e ortopedia ocupacional(2)

Doença(Disease)

Mal-estar(Illness)

Sinais e Sintomas associados a alteração morfológica

Desadaptação+Intolerância(Sickness)

Método ExploratórioApropriado

Método ExploratórioApropriado

Método Exploratório Apropriado

Onde está o reclamante/paciente? MBE

11

Medicina Integrativa??

Contexto: síntese

Acesso a Justiça como novidade popular históricaIdealização da saúde inserida na norma legalDespreocupação do legislador quanto à operação judicial do direito à saúdeComplexidade da Saúde/DoençaComplexidade da JustiçaM

UD

AN

ÇA

S S

OC

IAIS

PR

ÁTI

CA

PE

RIC

IAL

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MP

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12

AGENDA

13

Certificação de Doenças

Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do

conhecimento

Contexto geral da prática

médica pericial

MBE em Pericias Médicas:

dificuldades limitações

Doença como constructo social

Um doença só é socialmente reconhecido como tal, quando um médico, correta ou erroneamente, atestar que se trata de doença.

No momento em que isso ocorre, o cidadão ou cidadã, cujo direito ao“estado de completo bem estar físico, mental e social” está inscrito na CF, se torna doente perante a sociedade e, com isso, merecedor(a) de atenção judicial relacionada com sua saúde e doença 14

Certificação de Doenças

Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball, Editors (2015) http://www.nap.edu/21794

“O processo de certificação de doenças envolve complexa rede interprofissional...”

“... O erro de diagnóstico é frequente, mas nem sempre é originado por erro humano... muitas vezes suas causas são localizadas no sistema de saúde...”

15

Causas mais frequentes de ausência no trabalho- USA 2007

34% “mal estar”, indisposição

13% distresse

13% mentalidade “eu mereço”

18% interesses pessoais

22% interesses familiares

Causas conhecidas de absenteismo passiveis de receber certificação equivocada de doença

16

Ind. Mat.Ind. Med

Ind. Equip.Energia,águaAlimentosServiçosTerceiros

Mat.Consumo

Prof. Liberais

Ambulatórios

Clínicas

Hospitais

Prestadores Serviços Compradores

SUS

S.Suplementar

R$ ~158 bilhões/ano

Insumos

Reguladores

Empresas

Contexto do erro sistêmico de diagnóstico e tratamento: cadeia produtiva da saúde

??? 17EscolasMédicas

“...a maior parte dos casos de lombalgia aguda

associada ao trabalho corresponde a distúrbios

inespecíficos”...

Certificação de doenças: qualidade da produção

1995

A literatura internacional de boa qualidade vem informando, há muito tempo, que...

18

Problems in sickness certification of patients: a qualitative study on view of 26 physicians in Sweden.

KNORRING M; SUNDBERG L;LOFGREN A;ALEXANDERSON K. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2008; 26: 22-8)

Certificação de doenças: qualidade da produção

19

Dificuldades paralidar com sintomasdifíceis de interpretar

Problemas Sociais e Administrativos

Problemas da Rede Atendimento

Problemas da Empresa

Falhas de Supervisão e

Gestão

Comunicação com o médico do sistema de saúde

Não reconhecimento de distúrbios e de desadaptação

Politicas e Leis

Medicalização de problemas não-médicos

Confiabilidade dados de saúde

Registros de saúde obsoletos

Mudanças no mercado de

trabalho

Comunicação com a Prev. Social

Atitudes do empregado e da gerencia

Falhas éticas/morais

Falhas na incorporação de tecnologia médica

Fontes de erros no diagnóstico médico

20

Certificação de doença: SINTESE

Saúde e Doença são entidades complexas, de difícil tradução, fora do contexto assistencial

A certificação de doenças, feita pela emissão de atestado médico, tem falhas largamente discutidas no contexto médico científico internacionalEstas falhas podem ocorrer por erro humano e por falhas sistêmicasNa prática médico pericial judicial, análise da qualidade do diagnóstico de doença e do tratamento retratados nos autos, representam a oportunidade mais visível e apropriada para a prática da MBE 21

AGENDA

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Certificação de Doenças

Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do

conhecimento

Contexto geral da prática

médica pericial

MBE em Pericias Médicas:

dificuldades limitações

“define-se perícia médico-legal como um conjunto de procedimentos médicos e técnicos que tem como

finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da Justiça ou como um ato pelo qual a

autoridade procura conhecer por meios técnicos e científicos, a existência ou não de certos

acontecimentos, capazes de interferir na decisão de uma questão judiciária ligada à vida ou à saúde do

homem ou que com ele tenha relação"Genival Veloso de França "Medicina Legal", 7ª ed.,

Editora Guanabara Koogan, 2004, p. 12.

Perícia Médica

23

1. Busca e armazenamento de fatos médicos retratados nos Autos e em outras fontes de provas;

2. Integração das informações sobre os fatos apurados, de forma a construir cenário hipotético consistente com a realidade relacionada com doença fundamentadora, sua causa e suas consequências;

3. Diligencia e observação de normas lógicas para a condução do trabalho pericial e para a apresentação das conclusões médicas ao Juizo

O valor da pericia médica, se materializa no método da apuração dos fatos...

24

Medicina Baseada em Evidências

Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and What It is not. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf

Medicina Baseada em Evidência designa o uso prudente eexplícito da melhor evidência externa atual disponível, paratomar decisões sobre cuidados médicos de pacientesindividuais, integrada com a experiência clínica do médicoresponsável pelo tratamento SACKETT DL et als BMJ(1996)

O QUE É….

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Medicina Baseada em Evidências

O QUE NÃO É….

Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and what It is not. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-

0009.pdf

1. “Receita de cozinha”;2. Substituto para a experiência clínica do médico com a

doença a ser tratada;3. Guia para cortes administrativos de custo de

tratamentos;4. Restrita a controles clínicos randomizados e nem a

metanalises;

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MBE não é uma novidade

LIND e o combate ao escorbuto:Usando Medicina Baseada em Evidencia, no século XVIII

Museu da Medicina- Associação Paulista de Medicina- 2002

27

MBE em Pericia Médica: Evidências de que?

O diagnóstico que fundamenta a Inicial é confiável?

O estado de saúde atual do reclamante condiz com o que é esperado para o diagnóstico estabelecido e o curso do tratamento corretamente realizado?

28

MBE em Pericia Médica: Evidências para que?

O diagnóstico que fundamenta a Inicial é confiável... informa o Juiz sobre o mérito do fato médico alegado como causa de pedir

O estado de saúde atual do reclamante condiz com o que é esperado para o diagnóstico estabelecido e o curso do tratamento corretamente realizado... Informa o Juiz sobre as consequências clínicas do fato médico constatado e, eventualmente, a que se deve desfecho terapêutico

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MBE em pericial médica: métrica para avaliar a qualidade da evidência

Exame da Morbidade Registrada• Qualidade do diagnóstico de doença• Qualidade do tratamento recebido pelo Autor

Exame Médico Pericial• Constatação de dano atual

ex. fisicoex. complementar

• Verossimilhança da causa alegada

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Doença? definição caso no processoconfiabilidade diagnóstico

CASO 1

31

Lesão Manguito

Caso 1

definição caso no processoconfiabilidade do diagnóstico

1. Masculino, 45 anos, 6 anos contrato trabalho2. Montador de componentes3. Dor nos ombros/diagnóstico Lesão Manguito4. Alega incapacidade para a ocupação habitual5. Atribui ao trabalho a doença diagnosticada6. Diagnóstico RM “Tendinopatia”, “Bursite” e

“Lesão Insercional m. Supraespinhal”7. Evidencia Clínica na Inicial: “Teste de Neer+”

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a Doença alegada

Fisiopatologia não elucidadaTeorias: vascularapoptosepinçamento subacromial

Único fator etiológico comprovado:idade acima 35-40 anos

Lesão Manguito experiência do perito com a doençaconfiabilidade do diagnóstico

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Confiabilidade do exame por RM/US CASO 1

definição casoconfiabilidade ?

+

Reliability shoulder ultrasonography Revisões sistemáticasEstudos clínicos

Magnetic resonance imaging arthrography and ultraso-nography for assessing rotator cuff tears in peoplewith shoulder pain for whomsurgery is being consideredLenza M e cols. Unifesp SP

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Results 5 of 46 Results 3 of 3

Confiabilidade diagnóstica US/RM CASO 1

definição casoconfiabilidade -

+

Conclusões dos autores:

1. MRI, MRA and US têm acurácia boa para detecção de lesão completado manguito rotador;

2. No entanto, tanto a MRI quanto o US têm sensibilidade insuficientepara detectar lesões parciais, sendo o US pior que a MRI;

3. A força das evidências para a comparação dos três recursos testadosé limitada porque os estudos foram feitos em grupos pequenos e continham falhas metodológicas importantes;

4. Faz-se necessário novos estudos com desenhos metodológicosadequados…

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Relembrando conceitos importantes

O QUE NÃO É…. MBE!!!

Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and What It is not. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf

1. “Receita de cozinha”;2. Substituto da experiência clínica do médico com a

doença a ser tratada;3. Guia para cortes administrativos de custo de

tratamentos;4. Restrita a controles clínicos randomizados e nem a

metanalises;

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Confiabilidade diagnóstica: teste de Neer CASO 1

definição casoconfiabilidade -

+

Sensibilidade=97%Especificidade=0%Eficácia=67%

Nicoletti e Albertoni (1993)

Centro Cochrane (2013)Não foram encontradas publicações com qualidade suficiente para determinar a confiabilidade do teste

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Valor da experiência do perito com a doença alegada CASO 1

Exame Físico Pericial: a simples inspeção é suficiente para constatar que a hipotrofia muscular localizada no ombro esquerdo do reclamante, indiscutivelmente, não é do tipo que se encontra nas lesões do manguito rotador

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Valor da experiência do perito com a doença alegada CASO 1

Exame Físico: Teste de Neer

Positivo quando a dor desaparece, após injeção subacromial de lidocaina

(Neer CS Shoulder Reconstruction-1990); Rockwood CA-1987

comunicação pessoal)

39

http://www.emedx.com/emedx/clinician_education/clinician_education_modules/images/shoulder_images/subacromial_injection_lido

caine.jpg

NOTA: Durante a pericia médica, esta etapa do exame médico, fundamental para a validação e a confiabilidade do

teste não foi realizada

Exame Físico Pericial: doença (não diagnosticada) do reclamante

CAPSULITE ADESIVA

Valor da experiência com a doença alegada: identificação de erro diagnóstico

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Capsulite Adesiva2 tipos: idiopática

secundária: diabetescâncerdistúrbios Tireóide...

Teoria etiológica: reação autoimune

Diagnóstico: 1. Evolução2. Limitação3. Alterações recesso

inferior

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https://www.google.com.br/search?q=capsulite+adesiva&biw=1366&bih=651&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwiByuqbyrrJAhXOmJAKHZyBCesQ_AUIB

ygC#imgrc=V061qZpyQho7jM%3A

Assistente Técnico: contesta o conteúdo do laudo pericial:a) baseado em MBE- nem a RM, nem o exame fisico

usados para diagnostico são confiáveis

b) baseado na experiência com a doença:i. Diferenças fisiopatológicas e clínicas entre

“tendinopatia” e “capsulite adesiva”;ii. Erros na execução e na interpretação do teste de Neer iii. Capsulite adesiva tem etiologia não associada com o

trabalho

Desfecho pericial CASO 1

42

Doença? definição casotransformação de risco em dano

Paradigmas da análise individual sobre dano/doença CASO 2

• Masculino, 41 anos, Instrução 2º grau completo;Operador de máquinas; contrato de trabalho há 08 anos; Risco ergonômico moderado para dor lombar

• Queixa na Inicial: dor lombar e outros sintomas inespecíficos

• 32 diagnósticos clínicos diferentes• 22 exames complementares entre ENMG, RM e US• 02 cirurgias ortopédicas (ineficazes)

• 2004- Síndrome do Túnel do Carpo• 2009- Transtornos de discos lombares e de outros discos

intervertebrais com radiculopatia (G55.1*)

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Doença? definição casoo risco se materializou como dano?

Paradigmas da análise individual sobre dano/doença

44

Caso 2

Não há dano, logo: o risco ocupacional não se transformou em dano;A indicação terapêutica é questionável;O desfecho clínico se deve ao tratamento realizado e não ao trabalho.

diagnósticoconduta cirúrgicaFalhas

AGENDA

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Certificação de Doenças

Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do

conhecimento

Contexto geral da prática

médica pericial

MBE em Pericias Médicas:

dificuldades limitações

MBE dificuldades e limitações

MBE é um instrumento auxiliar para tomadas de decisão sobre diagnóstico e tratamento, em contexto assistencial;

MBE pode e deve ser utilizada em pericias médicas, para dar força às conclusões da pericia quanto à qualidade do diagnóstico e do tratamento, bem como em relação à provável interferência que ambos exerceram, positiva ou negativamente, sobre o estado de saúde atual do periciando.

47

QUALIDADE da prática médica é o paradigma MBE

48

MBE e Pericias Médicas: dificuldades e limitações

Limites Qualidade dos estudosExperiência com a doençaNaturezas distintas dos

objetos médicos e judiciais

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MBE e Pericias Médicas: dificuldades e limitações

1. necessidade do perito ter experiência assistencial com a doença que fundamenta a razão de pedir;

2. saber como qualificar e onde encontrar as melhores evidências clínicas disponíveis;

3. compreender em que parte do trabalho pericial a MBE de boa qualidade auxilia a comunicação médico-juizo;

4. compreender que os métodos de investigação do Juiz estão afastados da biologia médica, sendo fortemente embasados na hermenêutica e na lógica do direito, razão pela qual o conteúdo e a estrutura do texto pericial devem ser adequados para estes tipos de abordagem investigativa;

5. não é raro que o uso da MBE imponha ao perito a obrigação moral de apontar para o Juiz fatos que ficaram encobertos nos autos, notadamente os erros relacionados com diagnósticos e tratamentos recebidos pelo Autor

50

MBE em Perícia Médica: dificuldades e limitações

1. Capeletti M; Garth B (trad. Ellen Gracie Northfleet) Acesso à Justiça. Disponivel em https://www.academia.edu/6522484/MAURO_CAPPELLETTI_ACESSO_%C3%80_JUSTI%C3%87A

Copiado em 06/09/20152. Sampaio da Cruz G O problema do nexo causal na responsabilidade civil.

Ed. Renovar, Rio de Janeiro, 2005.388 pp.3. Almeida Filho N O que é saúde? Ed. Fiocruz, Rio de Janeiro, 2011.156pp.4. Lock M; Nguyen V-K An Anthropology of Biomedicine. Ed. Wiley-

Blackwell, USA. 2010.516pp.5. Hadler NM Occupational musculoskeletal disorders. Ed Lippincott Williams

& Wilkins. North Carolina, USA. 1999. 433 pp.6. Shorter E From paralysis to fatigue. Ed Free Press. New York, USA.

1992.419 pp.7. Damasio A O Erro de Descartes. Ed. Companhia das Letras. !996. 336 pp.8. Braga EB (Coord e cols.) Pericia Médica. Conselho Federal de Medicina e

Conselho Regional de Medicina de Goiás. 2012. 510 pp9. Nicoletti SJ; Couto HA Pontos Fundamentais da Abordagem Médica dos

DORT. In Couto HA; Nicoletti SJ; Lech O Gerenciando a LER e os DORT nos tempos atuais. Ed. Ergo, Belo Horizonte. 2007. Cap.4. pp 129-222 51

Leitura complementar

Sergio José Nicoletti

Medicina Pericial Baseada em Evidências:

paradigmas, dificuldades e limitações

Obrigado

sergionicoletti@uol.com.br52

https://br.linkedin.com/in/sergiojosenicoletti