Dr. Alejandro Paredes C. Residente de Electrofisiología

& Arritmología Cardiaca

- Santiago. Octubre 15. 2015 -

Reunión  Clínica    Electrofisiología  y  Arritmología  

Introducción  •  Maniobra de Valsalva es un tratamiento de primera línea

internacionalmente recomendado y seguro para las TSV.

•  Porcentaje de cardioversión es pocas veces exitoso (5-20%)

•  Uso de fármacos para CVE con efectos molestos para el paciente.

•  Modificaciones para incrementar la fase de retorno venoso y estimulación vagal, incluyendo posición en supino con elevación de las extremidades inferiores después del esfuerzo de Valsalva pudiesen incrementar la efectividad de esta.

Objetivo  Evaluar si una modificación postural a la maniobra de Valsalva podría mejorar la

efectividad en la conversión a RS de las TSV.

Métodos  •  Ensayo clínico randomizado, multicéntrico, con grupo de

control paralelo, en 10 Servicios de Urgencia de Inglaterra.

•  Reclutamiento: entre 11.01.13 y 29.12.14

•  Sospecha TSV à screening para participación à ECG

•  Inclusión: Adultos que consultan en SU por TSV (excluyendo FA/Flutter)

•  Mayores de 18 años que consultan por TSV (taquicardia

regular, angosta con QRS <0.12 seg)

Métodos  •  Excluyeron: paciente inestables con PAS < 90 mm Hg,

aquellos con indicación inmediata de cardioversión, FA/Flutter, sospecha de flutter que requiriese adenosina, contraindicación/imposibilidad para maniobra de Valsalva, tercer trimestre de embarazo o inclusión previa en este estudio.

•  Todos los participantes firmaron consentimiento informado previo.

Randomización y enmascaramiento  •  Randomización 1:1 de pacientes a maniobra de Valsalva estándar

(control) o a maniobra de Valsalva modificada (intervención).

•  Asignación fue independiente , con sistema de sobres numerados y sellados opacos por una unidad clínica de ensayo.

•  Paciente y tratantes clínicos no fueron enmascarados a la asignación.

•  Todos los análisis fueron hechos por investigadores enmascarados a la asignación de tratamiento.

Procedimiento  •  Ambos grupos: estandarización de maniobra a 40 mm Hg por

15 segundos de espiración forzada medido con manómetro.

•  Instrucciones verbales estandarizadas al paciente.

•  Maniobra control = “stay sitting Valsalva”

•  Posición semisentada a 45º en una camilla y posterior al esfuerzo estándar, permanecen en dicha posición por 60 seg antes de reevaluar el ritmo cardiaco con un ECG (3 derivadas).

Procedimiento  •  Maniobra modificada = “lying down with leg lift Valsalva”

•  Posición semisentada a 45º en una camilla e inmediatamente posterior al esfuerzo estándar, se ponen la camilla en decúbito supino y se elevan las extremidades inferiores a 45º por 15 seg. Posterior a esto, vuelven a posición semisentados por 45 seg antes de reevaluar el ritmo cardiaco con un ECG (3 derivadas).

•  Si no le logra la conversión a ritmo sinusal, se invita a pacientes a un nuevo intento de la maniobra asignada.

Maniobra de Valsalva modificada

Procedimiento  •  ECG de 12 derivaciones realizado un minuto posterior a

alcanzar el ritmo sinusal *.

•  Registro de variables demográficas, maniobras/éxito en conversión, efectos adversos.

•  Manejo posterior a la prueba quedó a discreción del médico tratante de acuerdo a guías clínicas.

•  Educación al paciente respecto a realización de maniobra con jeringa de 10 mL al momento del alta.

Objetivos  •  Objetivo primario: presencia de ritmo sinusal un minuto

posterior a la maniobra de Valsalva, confirmado por ECG.

•  Todos los ECG fueron evaluados retrospectivamente por un cardiólogo independiente, enmascarado al tratamiento asignado.

•  Desacuerdos en la interpretación à Electrofisiólogo

•  Confirmación de resultados y datos por comité independiente.

Objetivos  •  Objetivos secundarios: –  Uso de adenosina –  Uso de cualquier tratamiento de emergencia para tratar

TSV (incluyendo adenosina) –  Necesidad y razón para hospitalizar al paciente –  Duración y espera de los pacientes en Urgencias –  Eventos adversos

Análisis estadístico  •  Para cálculo de tamaño muestral, se asumió un 15% de

efectividad de la maniobra en TSV.

•  Estimación de 186 pacientes por grupo y 22 meses de reclutamiento en 10 centros.

•  Se contempló la conversión espontánea entre randomización e intervención (5%) al igual que pacientes con taquicardias no elegibles (ej: flutter auricular).

•  No hubo cruce entre los grupos, salvo en caso de error (analizados según ITT).

Resultados  •  214 pacientes por grupo, analizados según intención de tratar •  Cardioversión espontánea antes de intervención

–  4% en grupo control y 6% en grupo intervención

•  Pacientes que se mantuvieron en TSV después de un 1er intento de maniobra y repitieron maniobra –  179 en grupo control y 131 en grupo intervención

•  Maniobra bien realizada según objetivo de presión y duración –  84% en grupo control y 86% en grupo intervención

Resultados   •  No hubo cruce de tratamiento entre grupos.

•  37 pacientes (17%) del grupo control alcanzaron RS comparados con 93 pacientes (43%) en el grupo intervención. –  OR ajustado: 3.7 (IC 95%, 2.3-5.8; p<0.0001)

•  No se registraron eventos adversos serios durante el estudio.

Discusión  •  Modificación de la maniobra de Valsalva, es simple, gratis y

bien tolerada, siendo altamente eficaz, volviendo más de 40% de los pacientes a ritmo sinusal en comparación con el 17% con la maniobra estándar.

•  Esto resultó en una reducción sustancial del número de pacientes que necesitan otros tratamientos de emergencia, en particular la adenosina.

•  Menos pacientes tratados con la maniobra de Valsalva modificada necesitaron un tratamiento adicional del servicio de urgencias.

Conclusiones  •  No se identificó ninguna desventaja con el uso de la técnica

de maniobra de Valsalva modificada.

•  La técnica podría evitar que muchos pacientes sean tratados con drogas o incluso que busquen atención médica.

•  Los médicos que se encuentran con esta patología deben considerar el aprendizaje de la técnica y la enseñanza a los pacientes después de un primer episodio de taquicardia supraventricular

Maniobra de VALSALVA  

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MANIOBRA DE VALSALVA •  Espiración forzada, manteniendo nariz y

boca cerradas, cerrando cuerdas vocales y glotis.

•  Aumento de la presión intratorácica e

intraabdominal –  Disminución de la FC (efecto vagal) –  Disminución del retorno venoso à

precarga –  Aumento de la presión venosa.

•  Utilidad: –  Soplos: se reducen en intensidad, excepto

dos: miocardiopatía hipertrófica y prolapso mitral (intensifican) àS 65% - E 95%

–  Arritmias: TPSV àaumento de tono vagal –  Otros: aumento de PIC

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1142106

SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO COMPENSACIÓN

Antonio María Valsalva (1666-1723) •  Nacido en Imola, Italia.

•  “Era científica” à Método Científico

•  Discípulo de Marcello Malpighi (anatomista) en la Universidad de Bolonia

•  1687 Médico y filósofo:”Sulla superioritá delle dottrine sperimentali”

•  Epidemia de Peste àInspector Público de Salud

•  Maestro de Anatomía y Ciencias •  Intención inicial era crear una forma de

expulsar cuerpos extraños desde el oído y mejorar la hipoacusia. Rev Méd Chile 2006; 134: 1065-1068

Antonio María Valsalva •  Descripción de la anatomía, fisiología y patología

del oído.

•  Primero en establecer la división del oído en sus segmentos externo, medio e interno.

•  Anatomía: –  Senos de Valsalva o senos aórticos –  Ligamentos de Valsalva o ligamentos auriculares –  Músculos de Valsalva o músculo del tragus –  Antro de Valsalva o antro mastoideo

•  Cirugía: –  Manejo de aneurismas –  Importancia de nefrectomía –  Invento de instrumentos quirúrgicos

•  Otros: ORL, OFT, Psiquiatría

•  Maestro de Giovanni Battista Morgagni. •  02.02.1723: Fallece producto de un ACV

Dr. Alejandro Paredes C. Residente de Electrofisiología

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